RU2805159C1

RU2805159C1 - Method for forming intrastromal pocket for implantation of keratoprosthesis using optical coherence tomography of anterior segment of eye and viscoelastic

Info

Publication number: RU2805159C1
Application number: RU2023106335A
Authority: RU
Inventors: Андрей Владимирович Головин; Валерия Романовна Шолохова; Анна Алексеевна Трошина
Filing date: 2023-03-17
Publication date: 2023-10-17

Abstract

FIELD: medicine; ophthalmology.

SUBSTANCE: intrastromal pocket (ISP) is formed for implantation of the keratoprosthesis, the area where the ISP is located is marked, and the keratoprosthesis support plate is implanted into the ISP. Coagulation of newly formed vessels of the vascular cataract is carried out in the projection of cutting out the ISP. The keratoprosthesis is placed on the vascular thorn of the cornea, centered, and the ISP zone is marked around it using a medical marker. Next, an incision is made in the temporal area of the ISP markings, corresponding to the dimensions of the selected keratoprosthesis model, then, using a delamination device under the control of intraoperative optical coherence tomography (iOCT), the vascular lesion is dissected 3 mm from the incision site towards the nasal area of the ISP markings. After that, a cohesive viscoelastic is injected into the dissected area of the vascular thorn, which divides the vascular thorn into the upper and lower walls, creating a cavity between them. Next, the vascular thorn continues to be dissected and the ISP is formed under iOCT control, and as the cohesive viscoelastic comes out of the ISP in the area of the incision, it is additionally introduced into the ISP. After cutting out the ISP, the keratoprosthesis support plate is implanted and the keratoprosthesis implantation area is sutured with interrupted sutures.

EFFECT: method allows to control the depth of manipulation with instruments in the thickness of the vascular cataract, which reduces the risk of protrusions of the keratoprosthesis.

1 cl, 1 ex

Description

Изобретение относится к медицине, а более конкретно к офтальмологии, и может быть использовано для наиболее щадящего механического выкраивания интрастромального кармана (ИСК) для кератопротеза при его формировании в толще сосудистого бельма.The invention relates to medicine, and more specifically to ophthalmology, and can be used for the most gentle mechanical cutting out of an intrastromal pocket (ISP) for a keratoprosthesis when it is formed in the thickness of a vascular lesion.

Известен способ кератопротезирования осложненных сосудистых бельм 4-5 категории, при котором производится имплантация кератопротеза Федорова-Зуева интраламеллярно в толщу сосудистого бельма на 2/3 роговицы (https://eyepress.ru/article.aspx?43005).There is a known method for keratoprosthetics of complicated vascular cataracts of category 4-5, in which the Fedorov-Zuev keratoprosthesis is implanted intralamellarly into the thickness of the vascular cataract on 2/3 of the cornea (https://eyepress.ru/article.aspx?43005).

Однако данный способ формирования ИСК донорской роговицы имеет ряд недостатков. В частности, в ходе расслаивания глубоких слоев стромы ввиду невозможности оценить расположение инструментов при выкраивании ИСК высок риск перфорации, что затрудняет или делает невозможным последующую имплантацию опорной пластины кератопротеза.However, this method of forming ASCs from a donor cornea has a number of disadvantages. In particular, during the dissection of the deep stroma layers, due to the impossibility of assessing the location of the instruments when cutting out the ISC, the risk of perforation is high, which complicates or makes the subsequent implantation of the keratoprosthesis support plate difficult or impossible.

Современным и инновационным этапом в эволюции хирургии роговицы послужило внедрение в практику интраоперационной оптической когерентной томографии (иОКТ), которая имеет перспективы для решения вышеперечисленных проблем. Она позволяет обеспечить оптимальную визуализацию всех слоев сосудистого бельма при формировании ИСК, что увеличивает безопасность хирургии.A modern and innovative stage in the evolution of corneal surgery was the introduction into practice of intraoperative optical coherence tomography (iOCT), which has prospects for solving the above problems. It allows for optimal visualization of all layers of the vascular wall during the formation of ASC, which increases the safety of surgery.

Ближайшим аналогом является способ формирования интрастромального кармана для имплантации кератопротеза с использованием фемтосекундного лазера (Патент РФ 2644850).The closest analogue is a method for forming an intrastromal pocket for implantation of a keratoprosthesis using a femtosecond laser (RF Patent 2644850).

Способ заключается в том, что донорскую роговицу (ДР) помещают на искусственную переднюю камеру (ИПК), после закрытия механизма ИПК ее наполняют средой для консервирования роговицы до состояния нормотонии роговицы. После выполнения центрации и достижения оптимальной компрессии ДР проводят фемтодиссекцию роговицы, формируя ИСК, а затем входной тоннель в него, соответствующий имплантируемой опорной части кератопротеза. При этом глубина формирования ИСК составляет 600 мкм, наружный диаметр ИСК - 8,2 мм, внутренний диаметр ИСК - 8,0 мм, ширина интрастромального тоннеля - 5,7 мм, угол плоскости формирования интрастромального тоннеля по отношению к плоскости ИСК - 90 градусов.The method is that the donor cornea (DR) is placed on an artificial anterior chamber (AAC), after closing the IAC mechanism, it is filled with a medium for preserving the cornea until the cornea is normotonic. After centration is performed and optimal compression of the DR is achieved, femtodissection of the cornea is performed, forming an ISC, and then an entrance tunnel into it, corresponding to the implanted supporting part of the keratoprosthesis. In this case, the depth of formation of the ISC is 600 μm, the outer diameter of the ISC is 8.2 mm, the internal diameter of the ISC is 8.0 mm, the width of the intrastromal tunnel is 5.7 mm, the angle of the plane of formation of the intrastromal tunnel relative to the plane of the ISC is 90 degrees.

Одним из недостатков указанного способа является то, что формирование ИСК выполняют при помощи фемтосекундного лазера, используя заранее заданные параметры, что не всегда обеспечивает формирование равномерного по глубине и правильного по форме ИСК. Частым осложнением является недорезание ДР при выкраивании ИСК, а также наличие остаточных перемычек по всей окружности ИСК. Устранение данных осложнений требует проведения дополнительных хирургических манипуляций, что увеличивает риск травмы ткани роговицы и развитие возможной перфорации. Также одним из недостатков данного способа является невозможность использования фемтосекундного лазера для выкраивания ИСК в толще сосудистого бельма, так как параметры лазера работают только в прозрачных средах. Также недостатком фемтосекундного лазера является отсутствие его в большинстве лечебных учреждений и высокая стоимость расходных материалов для фемтосекундного сопровождения хирургии.One of the disadvantages of this method is that the formation of an ISC is performed using a femtosecond laser using preset parameters, which does not always ensure the formation of an ISC that is uniform in depth and correct in shape. A frequent complication is undercutting of the DR when cutting out the ISK, as well as the presence of residual jumpers along the entire circumference of the ISK. Elimination of these complications requires additional surgical procedures, which increases the risk of injury to the corneal tissue and the development of possible perforation. Also, one of the disadvantages of this method is the impossibility of using a femtosecond laser to cut out ASCs in the thickness of a vascular lesion, since the laser parameters only work in transparent media. Another disadvantage of the femtosecond laser is its absence in most medical institutions and the high cost of consumables for femtosecond surgery support.

Задачей изобретения является создание способа формирования ИСК под контролем иОКТ и дополнительным расслаиванием слоев сосудистого бельма с помощью вискоэластика для оптимизации профиля ИСК и его глубины, что позволит уменьшить риск перфорации роговицы.The objective of the invention is to create a method for forming an ISC under the control of iOCT and additional delamination of the layers of the vascular thorn using viscoelastic to optimize the profile of the ISC and its depth, which will reduce the risk of corneal perforation.

Техническим результатом, достигаемым при использовании изобретения, является возможность контролировать глубину манипуляций инструментами в толще сосудистого бельма, что обеспечивает минимальный риск перфорации глубоких слоев роговицы и может снизить риск протрузии кератопротеза.The technical result achieved by using the invention is the ability to control the depth of manipulation with instruments in the thickness of the vascular cataract, which ensures minimal risk of perforation of the deep layers of the cornea and can reduce the risk of protrusion of the keratoprosthesis.

Технический результат достигается тем, что согласно изобретению, производят коагуляцию новообразованных сосудов бельма в проекции выкраивания ИСК, чтобы уменьшить кровотечение из сосудов в момент расслаивания бельма. Далее проводят разметку зоны расположения ИСК с помощью медицинского маркера - эти метки позволят ориентироваться при выкраивании ИСК и создать оптимальную площадь ИСК, куда в дальнейшем будет имплантирован кератопротез. Далее производят разрез скальпелем, при этом размер должен соответствовать параметрам выбранной модели кератопротеза. Далее выполняют механическую диссекцию сосудистого бельма с использованием расслаивателя, формируя ИСК. При этом под контролем иОКТ переднего отрезка в ходе формирования ИСК в него вводят когезивный вискоэластик, который за счет своих свойств позволяет точно визуализировать профиль ИСК, благодаря расслаиванию сосудистого бельма на две четко отделяемые стенки: верхнюю и нижнюю и полость между ними, тем самым обеспечивая более четкие, топографически ориентированные хирургические манипуляции, позволяющие осуществить формирование ИСК на оптимальной глубине, соответствующей 2/3 толщины роговицы. Вследствие этого уменьшается риск ятрогенной перфорации инструментами сосудистого бельма роговицы, за счет возможности оценить глубину залегания инструментария в ИСК из-за его объемности. Без использования вискоэластика иОКТ не всегда способна распознать глубину залегания инструментов в толще сосудистого бельма. При введении в ИСК когезивного вискоэластика создается полость ИСК, иОКТ распознает эту полость и позволяет контролировать глубину выкраивания ИСК, а учитывая, что каждое бельмо обладает различными параметрами толщины на всем его протяжении, можно менять глубину ИСК индивидуально. Благодаря тому, что когезивный вискоэластик достаточно вязкий, он создает объем и не позволяет схлопываться верхней и нижней стенкам ИСК.The technical result is achieved by the fact that, according to the invention, coagulation of newly formed vessels of the cataract is carried out in the projection of cutting out the ISC in order to reduce bleeding from the vessels at the time of delamination of the cataract. Next, the area where the ISC is located is marked using a medical marker - these marks will allow you to navigate when cutting out the ISC and create the optimal area of the ISC where the keratoprosthesis will be implanted in the future. Next, an incision is made with a scalpel, and the size must correspond to the parameters of the selected keratoprosthesis model. Next, mechanical dissection of the vascular lesion is performed using a delaminator, forming an ISC. In this case, under the control of iOCT of the anterior segment during the formation of the ISC, a cohesive viscoelastic is introduced into it, which, due to its properties, allows you to accurately visualize the profile of the ISC, due to the stratification of the vascular wall into two clearly separated walls: the upper and lower and the cavity between them, thereby providing more clear, topographically oriented surgical manipulations that allow the formation of ISCs at an optimal depth corresponding to 2/3 of the thickness of the cornea. As a result, the risk of iatrogenic perforation of the vascular cataract of the cornea with instruments is reduced, due to the ability to assess the depth of the instrumentation in the ISC due to its volume. Without the use of viscoelastic, iOCT is not always able to recognize the depth of placement of instruments in the thickness of the vascular wall. When cohesive viscoelastic is introduced into the ISC, an ISC cavity is created, iOCT recognizes this cavity and allows you to control the depth of the ISC cutting, and given that each cataract has different thickness parameters along its entire length, you can change the depth of the ISC individually. Due to the fact that cohesive viscoelastic is quite viscous, it creates volume and does not allow the upper and lower walls of the ISK to collapse.

Способ осуществляют следующим образом.The method is carried out as follows.

Операция проводят под операционным микроскопом с функцией иОКТ. Первым этапом производят коагуляцию новообразованных сосудов васкуляризированного бельма в проекции выкраивания ИСК с использованием коагулятора. Далее кератопротез помещают на сосудистое бельмо роговицы, центрируют и вокруг него проводят разметку с помощью медицинского маркера зоны расположения ИСК.The operation is performed under an operating microscope with iOCT function. The first stage involves coagulation of newly formed vessels of the vascularized cataract in the projection of cutting out the ISC using a coagulator. Next, the keratoprosthesis is placed on the vascular thorn of the cornea, centered and marked around it using a medical marker for the area where the ASC is located.

Вторым этапом, производят разрез роговицы скальпелем в височной зоне разметки ИСК, размером, соответствующим параметрам выбранной модели кератопротеза. Используя расслаиватель под контролем иОКТ начинают проводить механическое расслаивание сосудистого бельма. При расслаивании ИСК на 3 мм от места разреза в расслоенный участок сосудистого бельма вводят когезивный вискоэластик и продолжают расслаивать сосудистое бельмо с формированием ИСК, по мере выхождения вискоэластика из ИСК в области разреза для более щадящего расслаивания производят его повторное введение. В результате чего на иОКТ визуализируется профиль расслаиваемого ИСК, тем самым обеспечивая более четкие, топографически ориентированные хирургические манипуляции, позволяющие осуществить формирование ИСК на оптимальной глубине, соответствующей 2/3 толщины роговицы. Благодаря введению вискоэластика на протяжении всех манипуляций при выкраивании ИСК на иОКТ визуализируются не только слои сосудистого бельма, но и образуется четкое объемная полость между верхней и нижней стенками ИСК, что соответствует 2/3 толщины сосудистого бельма.In the second stage, an incision is made in the cornea with a scalpel in the temporal zone of the ISC marking, with a size corresponding to the parameters of the selected keratoprosthesis model. Using a delamination device under iOCT control, mechanical dissection of the vascular lesion begins. When the ISC is delaminated 3 mm from the incision site, a cohesive viscoelastic is introduced into the dissected area of the vascular leukoma and the vascular leukoma is continued to be separated with the formation of the ISC; as the viscoelastic leaves the ISC in the incision area, it is reintroduced for a more gentle delamination. As a result, the profile of the exfoliated ISC is visualized on iOCT, thereby providing clearer, topographically oriented surgical manipulations that allow ISC formation at the optimal depth, corresponding to 2/3 of the corneal thickness. Thanks to the introduction of viscoelastic throughout all manipulations when cutting out the ISC, not only the layers of the vascular leukoma are visualized on iOCT, but also a clear volumetric cavity is formed between the upper and lower walls of the ISC, which corresponds to 2/3 of the thickness of the vascular leukoma.

Третьим этапом, после формирования ИСК по намеченным маркером точкам, проводят имплантацию опорной части кератопротеза в сформированный ИСК, область разреза фиксируют узловыми швами.The third stage, after forming the ISC at the points indicated by the marker, implants the supporting part of the keratoprosthesis into the formed ISC, and the incision area is fixed with interrupted sutures.

Существенные отличия данного способа:Significant differences of this method:

Использование иОКТ переднего отрезка глаза позволяет четко определять глубину и дозировать равномерность формирования ИСК для кератопротеза;The use of iOCT of the anterior segment of the eye makes it possible to clearly determine the depth and dose the uniformity of the formation of the ISC for the keratoprosthesis;

Введение вискоэластика в полость ИСК обеспечивает возможность визуализации его профиля, что позволяет проводить более четкие, топографически ориентированные хирургические манипуляции; Способ позволяет визуализировать профиль расслаивания ИСК у пациентов с сосудистыми бельмами роговицы. Предлагаемый способ поясняется следующим примером. The introduction of viscoelastic into the ISC cavity makes it possible to visualize its profile, which allows for clearer, topographically oriented surgical manipulations; The method makes it possible to visualize the profile of ISC delamination in patients with vascular corneal cataracts. The proposed method is illustrated by the following example.

Пациентка А, 62 года. Диагноз: OU Сосудистое бельмо роговицы. Исход химического ожога. OD Субатрофия глазного яблокаPatient A, 62 years old. Diagnosis: OU Vascular cataract of the cornea. The outcome of a chemical burn. OD Subatrophy of the eyeball

Из анамнеза известно, что 2 года назад у пациента случился ожог уксусной кислотой.From the anamnesis it is known that 2 years ago the patient suffered a burn with acetic acid.

При биомикроскопии визуализируется васкуляризированное бельмо роговицы. Глубжележащие среды не офтальмоскопируются.Biomicroscopy visualizes a vascularized corneal cataract. Deep-lying environments are not ophthalmoscopically.

Острота зрения: OD - Visus=1/∞ proectia lucis incerta; OS - 1/∞ proectia lucis certaVisual acuity: OD - Visus=1/∞ proectia lucis incerta; OS - 1/∞ projectia lucis certa

При оптической когерентной томографии (ОКТ) переднего отрезка левого глаза минимальная толщина роговицы в центре составила 897 мкм.Optical coherence tomography (OCT) of the anterior segment of the left eye revealed a minimum central corneal thickness of 897 µm.

По данным ЭФИ выявлено наличие грубых изменений правого глаза и незначительные изменения левого глаза.According to EFI data, the presence of gross changes in the right eye and minor changes in the left eye were revealed.

По данным В-сканирования: левого глаза оболочки прилежат, деструкция стекловидного тела; правого глаза тотальная отслойка сетчатки, деструкция стекловидного тела.According to B-scan data: the membranes of the left eye are adjacent, destruction of the vitreous body; of the right eye, total retinal detachment, destruction of the vitreous.

Учитывая больший потенциал зрительных функций левого глаза, а также наличие минимальной толщины роговицы 897 мкм было принято решение о проведении кератопротезирования с имплантацией кератопротеза в толщу сосудистого бельма с формированием ИСК согласно предложенному способу.Taking into account the greater potential of visual functions of the left eye, as well as the presence of a minimum corneal thickness of 897 μm, a decision was made to perform keratoprosthesis with implantation of a keratoprosthesis into the thickness of the vascular leukoma with the formation of an ISC according to the proposed method.

Течение раннего послеоперационного периода происходило без осложнений. В первые дни были отмечены умеренный отек, гиперемия, состоятельные роговичные швы. Глубжележащие среды за флеромThe early postoperative period occurred without complications. In the first days, moderate swelling, hyperemia, and well-developed corneal sutures were noted. Deep-lying environments behind the flare

При выписке из стационара на 7-е сутки: глаз спокойный, швы состоятельные. По данным ОКТ переднего отрезка кератопротез располагается в ИСК, центрирован.Upon discharge from the hospital on the 7th day: the eye is calm, the sutures are intact. According to OCT data of the anterior segment, the keratoprosthesis is located in the ISC and centered.

При осмотре пациента через 3 месяца глаз спокойный, швы состоятельные.When examining the patient after 3 months, the eye is calm, the sutures are intact.

Через 6 месяцев при осмотре глаз спокойный. По данным ОКТ кератопротез располагается в ИСК на 2/3 глубины бельма, центрирован. Учитывая отсутствие протрузии кератопротеза, его правильное центральное положение, рекомендовано проведение второго этапа кератопротезирования, целью которого является имплантация оптической части кератопротеза.After 6 months, when examined, the eye is calm. According to OCT data, the keratoprosthesis is located in the ISC at 2/3 of the depth of the cataract, centered. Considering the absence of protrusion of the keratoprosthesis and its correct central position, it is recommended to carry out the second stage of keratoprosthesis, the purpose of which is the implantation of the optical part of the keratoprosthesis.

Предложенный способ был использован в 9 клинических случаях; в каждом из них удалось добиться равномерного выполнения ИСК и оптимальной глубины залегания кератопротеза. Интра - и послеоперационные осложнения, связанные с перфорацией глубоких слоев роговицы и протрузией кератопротеза, отсутствовали.The proposed method was used in 9 clinical cases; In each of them, it was possible to achieve uniform performance of the ISC and the optimal depth of the keratoprosthesis. There were no intra- and postoperative complications associated with perforation of the deep layers of the cornea and protrusion of the keratoprosthesis.

Claims

A method for forming an intrastromal pocket (IPC) for implantation of a keratoprosthesis, including marking the area where the ISC is located and implanting a keratoprosthesis support plate into the ISC, characterized in that the newly formed vessels of the vascular cataract are coagulated in the projection of the ISC cutting out, the keratoprosthesis is placed on the vascular cataract of the cornea, centered around it The ISC zone is marked using a medical marker, then an incision is made in the temporal area of the ISC marking, corresponding to the dimensions of the selected keratoprosthesis model, then, using a delaminator under the control of intraoperative optical coherence tomography (iOCT), the vascular lesion is dissected 3 mm from the incision site in the direction to the nasal area of the ISC marking, after which a cohesive viscoelastic is introduced into the dissected area of the vascular thorn, which divides the vascular thorn into the upper and lower walls, creating a cavity between them, after which they continue to stratify the vascular thorn and form the ISC under the control of iOCT, and as the cohesive viscoelastic from the ISC in the area of the incision is additionally introduced into the ISC; After cutting out the ISC, the keratoprosthesis support plate is implanted and the keratoprosthesis implantation area is sutured with interrupted sutures.