RU2662903C1

RU2662903C1 - Method of step-by-step chromovitrectomy at deep proliferative diabetic retinopathy by using vitreocontrast suspension

Info

Publication number: RU2662903C1
Application number: RU2017135293A
Authority: RU
Inventors: Наталья Михайловна Кислицына; Сергей Викторович Новиков; Светлана Валерьевна Колесник; Антон Игоревич Колесник; Мария Павловна Веселкова
Priority date: 2017-10-05
Filing date: 2017-10-05
Publication date: 2018-07-31

Abstract

FIELD: medicine.SUBSTANCE: invention relates to medicine, specifically to ophthalmology. Surgical treatment of proliferative diabetic retinopathy comprises three-port transciliary vitrectomy, discission of Vitreoschisis layers, epiretinal schwart (ES) and epiretinal membranes (ERM), membrane peeling with subsequent endolaser coagulation of retina and tamponade of vitreal cavity with a gas-air mixture. And after transciliary vitrectomy, 0.1 ml of the Vitreocontrast suspension are injected into the vitreous humor by using a 25 G cannula inserted into the vitreous humor cavity and directed to the macula zone. Discration of Vitreoschism layers, ES and ERM are performed over the macula area with endovitreal scissors, starting from the center towards the periphery. Multiple layer-by-layer contrasting is carried out by introducing a Vitreocontrast suspension and discration of these layers until the internal limiting membrane (ILM) is visualized. After that, membrane peeling of the ILM is carried out. Discission of remaining Vitreoschisis layers, ES and ERM is further performed, for this purpose, the guillotine endovitreal scissors area rests against the surface of the retina in the macula area and the scissors are moved towards the periphery, entering paramaculously under the ERM and ES, and trey are cut into 3–10 sectors, starting from the center. Free fragments of ERM and ES, facing the vitreous humor side, are further removed with vitreotom while maintaining the adhesion of the base of ERM and ES to the retina at its periphery. Surgery is completed with endolaser coagulation of the retina and a tamponade of the vitreal cavity with a gas-air mixture.EFFECT: method increases the visual function of the eye by reducing postoperative complications such as bleeding from the cleavage on the retina, traction retina detachment caused by incomplete removal of epiretinal membranes (ERM), epiretinal schwart (ES), vitreoschisis.1 cl, 2 ex

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии и может быть использовано при хирургическом лечении далеко зашедшей стадии пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР).The invention relates to medicine, namely to ophthalmology and can be used in the surgical treatment of the advanced stage of proliferative diabetic retinopathy (PDR).

В настоящее время при лечении поздних осложнений ПДР, таких как выраженная фиброваскулярная пролиферация, образование эпиретинальных шварт (ЭШ) и эпиретинальных мембран (ЭРМ), осложненных тракционной отслойкой сетчатки различной распространенности, «золотым стандартом» является проведение закрытой трехпортовой витрэктомии. Однако хирургическое вмешательство не всегда является эффективным в связи с часто имеющимися необратимыми изменениями сетчатки и высоким риском операционных и послеоперационных осложнений.Currently, in the treatment of late complications of PDD, such as severe fibrovascular proliferation, the formation of epiretinal shvart (ES) and epiretinal membranes (ERM), complicated by traction detachment of the retina of various prevalence, the "gold standard" is a closed three-port vitrectomy. However, surgical intervention is not always effective due to the frequent irreversible changes in the retina and the high risk of surgical and postoperative complications.

Известен способ хирургического лечения пролиферативной ПДР путемA known method of surgical treatment of proliferative PDD by

удаления эпиретинальных мембраноподобных структур (ЭМС), к которым относят ЭШ, ЭРМ и витреошизис (расслоение патологически уплотненного стекловидного тела). (Thomas Н. Williamson - «Vitreoretinal surgery», Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2008, p. 127). При этом устанавливают три порта 25G в нижненаружном сегменте - для ирригации, верхненаружном - для витреотома, верхневнутреннем - для эндоосветителя, вводят инструменты в полость глаза и проводят удаление волокон стекловидного тела (СТ) при помощи витреотома. Затем вводят канюлю с красителем и производят окрашивание ЭРМ и ЭШ. После этого приподнимают участок мембраноподобной структуры эндовитреальным микроножом над поверхностью сетчатки, и с помощью эндовитреального пинцета удаляют мембраноподобные структуры с поверхности макулы.removal of epiretinal membrane-like structures (EMC), which include ES, ERM and vitreoschisis (stratification of a pathologically compacted vitreous body). (Thomas N. Williamson - Vitreoretinal Surgery, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2008, p. 127). At the same time, three 25G ports are installed in the lower outer segment for irrigation, the upper outer one for the vitreotome, the upper inner segment for the endolighter, instruments are inserted into the eye cavity and vitreous fiber (CT) fibers are removed using the vitreotome. Then a cannula with a dye is introduced and staining of the ERM and ES is performed. After that, a portion of the membrane-like structure is lifted by the endovitreal micro-knife above the surface of the retina, and membrane-like structures are removed from the surface of the macula with the help of endovitreal tweezers.

Однако данный способ имеет ряд существенных недостатков. Использование эндовитреального пинцета с тонкими и острыми кромками бранш травмирует поверхность макулы и вызывает появление точечных интра- и преретинальных кровоизлияний в местах плотной фиксации мембраноподобных структур к поверхности сетчатки, что увеличивает время восстановления физиологических процессов в сетчатке макулярной области, время восстановления зрительных функций. Дискретность манипуляций при удалении мембраноподобных структур не позволяет быстро и эффективно полностью удалить все ЭМС. Окрашивание плохо визуализируемых ЭМС красителями оказывает токсический эффект на высокодифференцированный нервный аппарат сетчатки, нарушает метаболизм и химические процессы, происходящие в сетчатке.However, this method has several significant disadvantages. The use of endovitreal tweezers with thin and sharp edges of the jaw injures the surface of the macula and causes the appearance of pinpoint intra- and preretinal hemorrhages in places of tight fixation of membrane-like structures to the surface of the retina, which increases the recovery time of physiological processes in the retina of the macular region, the recovery time of visual functions. Discreteness of manipulations when removing membrane-like structures does not allow quickly and efficiently completely remove all EMC. Staining of poorly visualized EMC dyes has a toxic effect on the highly differentiated nerve apparatus of the retina, disrupts the metabolism and chemical processes in the retina.

Также известна методика удаления ЭМС в хирургии ПДР, заключающийся в установке трех портов, введении световода и инструментов, проведении витрэктомии, отслаивании участка эпиретинальной мембраны (ЭРМ), отгибании его, разрезании и удалении его витреотомом, удалении ЭРМ при помощи витреотома. При этом подводят под ретинальную поверхность ЭРМ наружную поверхность наконечника витреотома, наконечник витреотома перемещают вдоль вперед на 2-3 мм по ретинальной поверхности ЭРМ к противоположному краю ЭРМ, затем назад на 1-2 мм, увеличивая площадь отслаиваемой ретинальной поверхности ЭРМ, начинают таким образом формирование прямолинейного тоннеля; в режиме вакуума осуществляют фиксацию верхней стенки тоннеля ЭРМ в окне витреотома и подтягивание ЭРМ вверх, затем снижают уровень вакуума до нуля и снова перемещают наконечник витреотома вперед до формирования тоннеля длиной 4-5 мм; подводят наконечник витреотома под наружную границу тоннеля, окно наконечника витреотома приводят в соприкосновение с верхней стенкой тоннеля, затем в режиме резания наконечник витреотома продвигают вдоль тоннеля в ЭРМ, разделяя ЭРМ на два равных лоскута, далее направляют кровотечение из новообразованного сосуда, располагающегося вблизи макулярной области, покрытой соединительно-тканными перемычками и мембраноподобными структурами, в сторону макулы, поворачивая глазное яблоко относительно плоскости хирургического воздействия с помощью, введенных в полость глаза витреотома и световода, до полного ее покрытия кровью, достигают полной ретракции кровяного сгустка через 15-30 с, далее возвращают глазное яблоко в исходное положение, затем наконечник витреотома подводят под край кровяного сгустка и осуществляют его подтягивание и аспирацию в режиме вакуума 300-400 мм рт.ст., удаляя сгусток крови с подлежащими соединительно-тканными перемычками и мембраноподобными структурами. Данный способ требует от хирурга высоких мануальных навыков, опыта, при этом воздействие витреотома является сравнительно травматичным для ЭРМ, что выражается в высокой кровоточивости из поврежденных питающих сосудов эпиретинальных мембран и шварт. Также в ряде случаев при сахарном диабете вследствие изменения реологических свойств крови происходит быстрая контракция свежего кровоизлияния и плотная адгезия образованного сгустка крови к сетчатке в области макулы, что может сделать невозможным аспирацию крови с поверхности сетчатки и привести к низким функциональным результатам операции.Also known is the technique for removing EMC in PDR surgery, which consists of installing three ports, introducing a fiber and instruments, performing a vitrectomy, peeling a section of the epiretinal membrane (ERM), bending it, cutting and removing it with a vitreotome, and removing an ERM using a vitreotome. In this case, the outer surface of the vitreotome tip is brought under the retinal surface of the ERM, the vitreotome tip is moved forward 2-3 mm along the retinal surface of the ERM to the opposite edge of the ERM, then back by 1-2 mm, increasing the area of the exfoliated retinal surface of the ERM, thus starting to form straight tunnel; in the vacuum mode, the upper wall of the ERM tunnel is fixed in the window of the vitreotome and the ERM is pulled up, then the vacuum level is reduced to zero and the tip of the vitreotome is again moved forward until the tunnel forms 4-5 mm long; the vitreotome tip is brought under the outer border of the tunnel, the vitreotome tip window is brought into contact with the upper wall of the tunnel, then in cutting mode the vitreotome tip is moved along the tunnel into the ERM, dividing the ERM into two equal flaps, then bleeding from the newly formed vessel located near the macular region is directed covered with connective tissue jumpers and membrane-like structures, towards the macula, turning the eyeball relative to the plane of the surgical intervention with By the power of the vitreotome and the fiber inserted into the eye cavity, until it is completely covered with blood, the blood clot is completely refracted after 15-30 seconds, then the eyeball is returned to its original position, then the tip of the vitreotome is brought under the edge of the blood clot and it is pulled and aspirated. a vacuum mode of 300-400 mm Hg, removing a blood clot with underlying connective tissue jumpers and membrane-like structures. This method requires the surgeon to have high manual skills and experience, while the effect of the vitreotome is relatively traumatic for the ERM, which is manifested in high bleeding from damaged supply vessels of the epiretinal membranes and the mooring. Also, in a number of cases in diabetes mellitus, due to changes in the rheological properties of blood, there is a quick contraction of fresh hemorrhage and tight adhesion of the formed blood clot to the retina in the macula, which may make it impossible to aspirate blood from the surface of the retina and lead to low functional results of the operation.

Также предложен способ хирургического лечения отечно-геморрагических форм диабетической ретинопатии (Субанбаева З.К. Хирургическое лечение отечно-геморрагических форм диабетической ретинопатии (с применением перфторорганических соединений): Дисс.…канд. мед. наук. - М., 1997. - С. 63-70), включающий витрэктомию с удалением задней гиалоидной мембраны, тампонаду витреальной полости перфторорганическим соединением (ПФОС) и эндолазерную коагуляцию сетчатки. Впоследствии данный способ был дополнен (Патент РФ №2253422). При предложенном способе после проведения витрэктомии дополнительно удаляют внутреннюю пограничную мембрану, ПФОС удаляют и замещают на физраствор или силиконовое масло, после герметизации глазного яблока и восстановления внутриглазного давления в субтеноновом пространстве формируют туннель, в который вводят имплантат из эластичного полимерного материала, покрытого гидрогелевым материалом, в форме плоской прямоугольной пластины с одним закругленным концом и с размещенной в нем плоской вставкой из магнитного материала, при этом дистальный конец имплантата с магнитной вставкой располагают экстрасклерально в зоне проекции отека центральной области сетчатки, проксимальный конец подшивают к склере в экваториальной области, через 3-5 недель имплантат удаляют, в случае замещения ПФОС на силиконовое масло, силиконовое масло удаляют через 10 месяцев после его введения в витреальную полость.Also proposed is a method of surgical treatment of edematous hemorrhagic forms of diabetic retinopathy (Subanbaeva Z.K. Surgical treatment of edematous hemorrhagic forms of diabetic retinopathy (using perfluororganic compounds): Diss. ... candidate of medical sciences. - M., 1997. - S. 63-70), including vitrectomy with removal of the posterior hyaloid membrane, tamponade of the vitreal cavity with a perfluororganic compound (PFOS) and endolaser retinal coagulation. Subsequently, this method was supplemented (RF Patent No. 2253422). With the proposed method, after performing a vitrectomy, the inner border membrane is additionally removed, PFOS is removed and replaced with saline or silicone oil, after sealing the eyeball and restoring intraocular pressure in the subtenon space, a tunnel is formed into which an implant is introduced from an elastic polymer material coated with a hydrogel material into the shape of a flat rectangular plate with one rounded end and with a flat insert of magnetic material placed in it, while the total end of the implant with a magnetic insert is placed extrasclerally in the projection zone of the edema of the central region of the retina, the proximal end is sutured to the sclera in the equatorial region, after 3-5 weeks the implant is removed, if PFOS is replaced by silicone oil, silicone oil is removed 10 months after its introduction into the vitreous cavity.

Данный способ сопряжен с повторными хирургическими вмешательствами, введение ПФОС может приводить к повышению внутриглазного давления, а введение в субтеноново пространство имплантата требует высокой квалификации хирурга и повышает стоимость вмешательства. Введение силиконового масла на срок до 10 месяцев ускоряет катарактогенез и снижает остроту зрения пациента.This method involves repeated surgical interventions, the introduction of PFOS can lead to an increase in intraocular pressure, and the introduction of an implant into the subtenon space requires a highly skilled surgeon and increases the cost of the intervention. The introduction of silicone oil for up to 10 months accelerates cataractogenesis and reduces the visual acuity of the patient.

Ближайшим аналогом является способ хирургического лечения осложненной формы пролиферативной диабетической ретинопатии, описанный в статье (Шкворченко Д.О., Каштан О.В., Осокин И.Г., Русановская А.В., Белоусова Е.В. Поэтапная хромовитрэктомия при осложненной форме пролиферативной диабетической ретинопатии // Актуальные проблемы офтальмологии 2013: Сб. научн. работ под ред. проф. Б.Э. Малюгина. - М., 2013. - 209 с.). Согласно описанному способу, выполняют трехпортовую трансцилиарную витрэктомию со швартэктомией и мембранопилингом, при этом после визуализации «ложной» задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ), образованной швартами и эпиретинальными мембранами, а также слоями витреошизиса, выполняют ее дисцизию эндовитреальными ножницами, затем проводят интракавитальное введение раствора трипанового синего. Это позволяет усилить визуализацию «ложной» ЗОСТ, глубины полости витреошизиса и витреоретинальных шварт. После удаления внутренней стенки витреошизиса и швартэктомии формируют свободный лоскут задних кортикальных слоев стекловидного тела, и затем удаляют с помощью вакуумной аспирации. Затем выполняют контрастирование эпиретинальных мембран раствором трипанового синего (ТС) в макулярной области и мембранопилинг эндовитреальным пинцетом. Таким образом, особенностью способа является тщательное удаление преретинальных структур путем их многократного контрастирования ТС. После максимально полного удаления эпиретинальных структур выполняли эндолазерокоагуляцию сетчатки и тампонаду витреальной полости газовоздушной смесью.The closest analogue is the method of surgical treatment of the complicated form of proliferative diabetic retinopathy described in the article (Shkvorchenko D.O., Kashtan O.V., Osokin I.G., Rusanovskaya A.V., Belousova E.V. Phased chromovitrectomy with complicated form proliferative diabetic retinopathy // Actual problems of ophthalmology 2013: Collection of scientific works under the editorship of professor B.E. Malyugin. - M., 2013. - 209 p.). According to the described method, a three-port transcillary vitrectomy with a schwartectomy and membrane peeling is performed, and after visualization of the “false” posterior vitreous detachment (ZOS) formed by the moorings and epiretinal membranes, as well as layers of the vitreous schizis, it is administered with endovital dissection and intravitreal dissection; trypan blue. This allows you to enhance the visualization of "false" ZOSTA, the depth of the vitreoschisis cavity and vitreoretinal moorings. After removal of the inner wall of vitreoschisis and a schwectectomy, a free flap of the posterior cortical layers of the vitreous body is formed, and then removed by vacuum aspiration. Then, the epiretinal membranes are contrasted with a solution of trypan blue (TS) in the macular region and membrane peeling with endovitreal tweezers. Thus, a feature of the method is the careful removal of preretinal structures by repeatedly contrasting the TS. After the most complete removal of the epiretinal structures, endolaserocoagulation of the retina and tamponade of the vitreal cavity with an air-gas mixture were performed.

Недостаток способа заключается в том, что при выполнении данного способа используется краситель ТС. По данным литературы, данный краситель может проявлять токсическое действие в отношении клеток нейроэпителия сетчатки, также согласно результатам морфологических исследований ТС во всех концентрациях вызывал апоптоз клеток пигментного эпителия сетчатки в экспериментах на животных, при этом с увеличением времени инкубации количество поврежденных клеток увеличивалось. Отмечено токсическое действие на структуры глазного яблока, проявляющееся в виде снижения биоэлектрической активности сетчатки в течение всего периода наблюдения и дезорганизации ее слоев при введении раствора ТС в полость СТ.The disadvantage of this method is that when performing this method uses the dye TC. According to the literature, this dye can exhibit toxic effects on retinal neuroepithelial cells; according to the results of morphological studies, TS in all concentrations caused apoptosis of retinal pigment epithelial cells in animal experiments, while the number of damaged cells increased with an increase in incubation time. A toxic effect on the structures of the eyeball was noted, manifested in the form of a decrease in the bioelectric activity of the retina during the entire observation period and the disorganization of its layers when the TS solution was introduced into the ST cavity.

Поскольку ТС является истинным красителем, он проникает в поврежденные клетки ЭРМ, неизбирательно диффундирует между волокнами стекловидного тела и внутренней пограничной мембраны (ВПМ), обеспечивает их нежно-голубую окраску. При далеко зашедших стадиях диабетической ретинопатии неизбежно возникновение кровотечений из новообразованных сосудов сетчатки и ЭРМ. На фоне свежих и старых кровоизлияний окраска ТС не может обеспечить достаточную контрастность ЭРМ, ЭШ, слоев витреошизиса, что может привести к их неполному удалению и неудовлетворительному результату хирургии. При этом процесс введения красителя между слоями данных структур с помощью канюли сопряжен с высоким риском ятрогенного повреждения сетчатки и внутриглазных структур. В ближайшем аналоге не уточняется локализация начала отделения и удаления ЭШ, ЭРМ и слоев витреошизиса, что может привести к началу их удаления не в плоскости поверхности сетчатки, а в плоскости одного из слоев витреошизиса, что может иметь негативное влияние для результата хирургического вмешательства.Since TS is a true dye, it penetrates into damaged ERM cells, diffuses indiscriminately between the fibers of the vitreous body and the inner border membrane (VPM), and ensures their pale blue color. With advanced stages of diabetic retinopathy, bleeding from the newly formed vessels of the retina and ERM is inevitable. Against the background of fresh and old hemorrhages, the color of the vehicle cannot provide sufficient contrast for the ERM, ES, vitreoschisis layers, which can lead to their incomplete removal and unsatisfactory result of the surgery. The process of introducing dye between the layers of these structures using a cannula is associated with a high risk of iatrogenic damage to the retina and intraocular structures. The closest analogue does not specify the localization of the beginning of separation and removal of ES, ERM and layers of the vitreoschisis, which can lead to the beginning of their removal not in the plane of the surface of the retina, but in the plane of one of the layers of the vitreoschisis, which may have a negative effect on the result of surgical intervention.

Задачей изобретения является создание способа хирургического лечения далекозашедшей стадии пролиферативной диабетической ретинопатии, позволяющего максимально полно удалить ЭРМ, ЭШ и патологически измененные слои СТ, образующие многослойную структуру (витреошизис).The objective of the invention is to provide a method for surgical treatment of the advanced stage of proliferative diabetic retinopathy, which allows to remove as much as possible the ERM, ES and pathologically altered layers of CT, forming a multilayer structure (vitreoschisis).

Техническим результатом является повышение зрительных функций за счет снижения послеоперационных осложнений, таких как кровотечение из шварт на поверхности сетчатки, тракционной отслойки сетчатки, вызванной неполным удалением ЭРМ, ЭШ, витреошизиса.The technical result is an increase in visual functions by reducing postoperative complications, such as bleeding from a mooring line on the surface of the retina, tractional detachment of the retina caused by incomplete removal of the ERM, ES, vitreoschisis.

Технический результат достигается тем, что устанавливают три порта 25G через плоскую часть цилиарного тела в нижненаружном сегменте - для ирригации, верхненаружном - для введения инструментов, верхневнутреннем - для эндоосветителя. При помощи витреотома выполняют срединную витрэктомию, при возможности циркулярно отсекают ЭМС, распространяющиеся от зоны сосудистых аркад к периферии сетчатки. Далее с помощью канюли 25G, введенной в полость СТ и направленной на зону макулы вводят 0,1 мл суспензии «Витреоконтраст» с целью визуализации волокон СТ, слоев витреошизиса, ЭШ и ЭРМ. За счет высокого удельного веса частицы суспензии «Витреоконтраст» стабильно оседают на поверхности ЭРМ, ЭШ и волокон СТ и не «смываются» под действием ирригационных потоков, что позволяет добиться максимально полного удаления контрастированных структур даже при продолжительных по времени манипуляциях в витреальной полости. После введения суспензии при помощи гильотинных эндовитреальных ножниц проводят рассечение контрастированного слоя витреошизиса над макулярной зоной. Отгибают края рассеченного слоя, при возможности удаляют данный слой до границ сосудистых аркад при помощи витреотома или эндовитреального пинцета. Далее повторно с помощью канюли 25G, введенной в полость СТ и направленной на зону макулы, в СТ вводят 0,1 мл суспензии «Витреоконтраст», после чего контрастируется следующий, нижележащий слой витреошизиса. Также проводят рассечение и удаление данного слоя. Таким образом, проводят многократное послойное контрастирование и удаление слоев витреошизиса, ЭШ и ЭРМ до момента визуализации ВПМ над макулой. Затем ВПМ удаляют при помощи эндовитреального прямого пинцета.The technical result is achieved by installing three 25G ports through the flat part of the ciliary body in the lower outer segment for irrigation, the upper outer for introducing instruments, and the upper inner for the endo-lighter. Using a vitreotome, a median vitrectomy is performed, if possible, EMCs circulating from the zone of the vascular arcades to the periphery of the retina are cut off circularly. Then, using a 25G cannula inserted into the CT cavity and directed to the macula zone, 0.1 ml of Vitreocontrast suspension is injected in order to visualize the CT fibers, vitreoschisis layers, ES and ERM. Due to the high specific gravity, the particles of the Vitreocontrast suspension stably settle on the surface of the ERM, ES and CT fibers and do not “wash off” under the influence of irrigation flows, which allows to achieve the most complete removal of the contrasted structures even during prolonged manipulations in the vitreous cavity. After introducing the suspension with the help of guillotine endovitreal scissors, a contrasted layer of vitreoschisis is dissected over the macular zone. The edges of the dissected layer are folded, if possible, this layer is removed to the borders of the vascular arcades using a vitreotome or endovitreal tweezers. Then, repeatedly using a 25G cannula inserted into the CT cavity and directed to the macula zone, 0.1 ml of Vitreocontrast suspension is injected into the CT, after which the next underlying layer of vitreoschisis is contrasted. They also dissect and remove this layer. Thus, multiple layer-by-layer contrasting and removal of layers of vitreoschisis, ES and ERM is carried out until the visualization of VPM over the macula. Then, the VPM is removed using endovitreal straight forceps.

Далее поверхность сетчатки принимают за исходную плоскость для выполнения рассечения ЭШ, ЭРМ и витреошизиса от центра в сторону периферии. Площадкой гильотинных эндовитреальных ножниц упираются в поверхность сетчатки в макулярной зоне и продвигают ножницы в сторону периферии, где парамакулярно заходят под ЭРМ, ЭШ и витреошизис и разрезают данные структуры в направлении от центра. Данную манипуляцию повторяют последовательно, выполняя сквозные радиальные разрезы ЭРШ, ЭШ и витреошизиса, формируя таким образом от 3 до 10 секторов данных структур в зависимости от выраженности пролиферации на глазном дне. После рассечения данных структур в связи с прекращением тракционного воздействия на сетчатку интраоперационно происходит медленное расправление сетчатки, что визуально может быть отмечено по увеличению расстояния между оставшимися прикрепленными к периферии сетчатки фрагментами ЭРМ и ЭШ. Далее удаляют их свободные, обращенные в сторону полости СТ края, сохраняя их прикрепление к поверхности сетчатки на периферии, с целью профилактики массивного кровотечения из питающих сосудов. После максимально полного удаления данных структур выполняют эндолазерокоагуляцию сетчатки и тампонаду витреальной полости газо-воздушной смесью. Предложенный способ иллюстрируется следующим примером.Further, the surface of the retina is taken as the initial plane to perform dissection of ES, ERM and vitreoschisis from the center to the periphery. The site of the guillotine endovitreal scissors abuts against the surface of the retina in the macular zone and advances the scissors towards the periphery, where they come under the ERM, ES and vitreousis paramacularly and cut these structures in the direction from the center. This manipulation is repeated sequentially, through end-to-end radial sections of the ESR, ES and vitreoushesis, thus forming from 3 to 10 sectors of these structures depending on the severity of proliferation in the fundus. After dissection of these structures, in connection with the termination of the traction action on the retina, the retina undergoes a slow expansion of the retina, which can be visually observed by increasing the distance between the remaining ERM and ES fragments attached to the retinal periphery. Then they are removed free, facing the side of the CT cavity edge, while maintaining their attachment to the surface of the retina at the periphery, in order to prevent massive bleeding from the supply vessels. After the most complete removal of these structures, endolaserocoagulation of the retina and tamponade of the vitreous cavity with a gas-air mixture are performed. The proposed method is illustrated by the following example.

Пример 1.Example 1

Пациентка К. 28 лет. Сахарный диабет 1 типа в течение 10 лет, получает инсулин. Диагноз: OS Пролиферативная диабетическая ретинопатия, далеко зашедшая стадия, тракционная отслойка сетчатки (до 2,1 мм выше диска зрительного нерва по данным ультразвукового сканирования), частичный организовавшийся гемофтальм.Patient K., 28 years old. Type 1 diabetes for 10 years, receives insulin. Diagnosis: OS Proliferative diabetic retinopathy, a far advanced stage, tractional retinal detachment (up to 2.1 mm above the optic nerve disc according to ultrasound scanning), partial organized hemophthalmus.

Острота зрения 0,01. Внутриглазное давление 14 мм. рт.ст.Visual acuity of 0.01. Intraocular pressure is 14 mm. Hg

Операция проводилась под местной и проводниковой анестезией с дополнительным внутривенным введением обезболивающих и седативных препаратов.The operation was performed under local and conduction anesthesia with additional intravenous administration of painkillers and sedatives.

Проводимое хирургическое лечение: В 4,0 мм от лимба устанавливали порты 25G в проекции 3, 9 и 7 часов, устанавливали канюлю для подачи инфузионного раствора. При постоянном давлении ирригационного раствора 34 мм рт.ст. проводили срединную витрэктомию, удаление организовавшихся кровоизлияний в полость СТ и отсечение ЭРМ и ЭШ к периферии от сосудистых аркад. После витрэктомии визуализировались выраженные ЭШ и ЭРМ, расположенные по ходу сосудистых аркад, формирующие структуру в форме кольца, к центру от них в области макулы структуры сетчатки не визуализировались, поскольку были скрыты за плотными слоями витреошизиса, ЭРМ и ЭШ. Используя канюлю 25G, в витреальную полость вводили контрастирующую композицию «Витреоконтраст» (ООО «Научно-экспериментальное производство «Микрохирургия глаза», Москва, Бескудниковский бульвар. 59А»). Канюлю вводили через порт для витрэктомии в полость СТ при выключенной подаче инфузионного раствора, проводили к центральной области сетчатки, месту проекции макулы. После контрастирования визуализировался полупрозрачный слой расслоения патологически измененного и уплотненного СТ (витреошизис), так называемая «ложная ЗОСТ». При помощи гильотинных эндовитреальных ножниц рассекали данный слой в направлении от центра к периферии, отгибали края рассеченного слоя, удаляли его до границ сосудистых аркад при помощи витреотома. Далее повторно с помощью канюли 25G, направленной на зону макулы вводили 0,1 мл суспензии «Витреоконтраст», после чего контрастировался следующий, нижележащий слой витреошизиса. Так многократно проводили контрастирование и удаление слоев ЭРМ, ЭШ и витреошизиса, после чего была визуализирована ВПМ, ее удаляли прямым эндовитреальным пинцетом для профилактики эпимакулярного фиброза в послеоперационном периоде. Далее гильотинными эндовитреальными ножницами заходили под ЭРМ, ЭШ со стороны макулы, направляли режущий край инструмента в сторону периферии и разрезали данные мембраны в направлении от центра. Данную манипуляцию повторяли, таким образом выполняя сквозные радиальные надрезы ЭРМ, ЭШ и витреошизиса, разделив данные структуры на 3 сектора. После рассечения указанных структур их свободные, обращенные в полость СТ, края удаляли с сохранением мест прикрепления к сетчатке на периферии с целью профилактики массивного кровотечения из питающих сосудов. После максимально полного удаления преретинальных структур выполняли эндолазерокоагуляцию сетчатки и тампонаду витреальной полости газовоздушной смесью.Conducted surgical treatment: At 4.0 mm from the limb, 25G ports were installed in the projection of 3, 9 and 7 hours, a cannula was installed to supply the infusion solution. At constant pressure of the irrigation solution 34 mmHg performed median vitrectomy, removal of organized hemorrhages in the CT cavity, and cut-off of ERM and ES to the periphery of the vascular arcades. After vitrectomy, pronounced ES and ERM were visualized, located along the vascular arcades, forming a ring-shaped structure, and the retinal structures were not visualized to the center of them in the macula area, since they were hidden behind dense layers of vitreoschisis, ERM and ES. Using a 25G cannula, a contrasting composition Vitreocontrast was introduced into the vitreous cavity (Scientific-Experimental Production Microsurgery of the Eye LLC, Moscow, Beskudnikovsky Boulevard. 59A). The cannula was introduced through the port for vitrectomy into the CT cavity with the infusion solution turned off, and was conducted to the central region of the retina, the projection site of the macula. After contrasting, a semitransparent layer of stratification of a pathologically altered and densified CT (vitreoushesis), the so-called “false ZOST”, was visualized. Using the guillotine endovitreal scissors, this layer was dissected in the direction from the center to the periphery, the edges of the dissected layer were bent, and it was removed to the borders of the vascular arcades using a vitreotome. Then, again using a 25G cannula, aimed at the macula area, 0.1 ml of Vitreocontrast suspension was injected, after which the next, underlying layer of vitreoschisis was contrasted. So, we repeatedly contrasted and removed the layers of ERM, ES and vitreoschisis, after which VPM was visualized, it was removed with direct endovitreal forceps for the prevention of epimacular fibrosis in the postoperative period. Next, guillotine endovitreal scissors came under the ERM, ES from the side of the macula, directed the cutting edge of the instrument towards the periphery and cut these membranes in the direction from the center. This manipulation was repeated, thus making through radial cuts of the ERM, ES and vitreousis, dividing these structures into 3 sectors. After the dissection of these structures, their free faces turned into the CT cavity, the edges were removed while maintaining attachment points to the retina at the periphery in order to prevent massive bleeding from the supply vessels. After the most complete removal of the preretinal structures, endolaserocoagulation of the retina and tamponade of the vitreal cavity with an air-gas mixture were performed.

Пациент был выписан на амбулаторное лечение на 2 день после операции. При контрольном осмотре через 1 месяц: острота зрения 0,2. Внутриглазное давление 17 мм. рт.ст. Сетчатка прилежит.The patient was discharged for outpatient treatment 2 days after surgery. At the control examination after 1 month: visual acuity 0.2. Intraocular pressure 17 mm. Hg The retina is adjacent.

Пример 2.Example 2

Пациент В. 58 лет. Сахарный диабет 2 типа в течение 10 лет, получает инсулин. Диагноз: OD Пролиферативная диабетическая ретинопатия, далеко зашедшая стадия, тракционная отслойка сетчатки (до 2,8 мм выше диска зрительного нерва по данным ультразвукового сканирования). Острота зрения 0,03. Внутриглазное давление 16 мм. рт.ст. Операция проводилась аналогично примеру 1, при этом ЭРМ, ЭШ и витреошизис разделяли на 10 секторов, учитывая выраженность пролиферативного процесса.Patient B., 58 years old. Type 2 diabetes for 10 years, receives insulin. Diagnosis: OD Proliferative diabetic retinopathy, advanced stage, traction retinal detachment (up to 2.8 mm above the optic nerve disc according to ultrasound scanning). Visual acuity of 0.03. Intraocular pressure 16 mm. Hg The operation was carried out analogously to example 1, while the ERM, ES and vitreousis were divided into 10 sectors, given the severity of the proliferative process.

Способ позволяет максимально полно и бережно удалить ЭРМ, ЭШ и патологически измененные слои СТ (витреошизис), за счет чего снижает вероятность интраоперационных кровотечений и послеоперационного фиброза.The method allows you to fully and carefully remove ERM, ES and pathologically altered layers of CT (vitreoschisis), thereby reducing the likelihood of intraoperative bleeding and postoperative fibrosis.

Claims

A method for the surgical treatment of proliferative diabetic retinopathy, including a three-port transciliary transrectomy, dyscision of the layers of vitreoschisis, epiretinal shvart (ES) and epiretinal membranes (ERM), membrane peeling followed by retinal endolasero-coagulation with vitreous tartar gas mixture, which differs with vitreous duct gas in the presence of vitreous cavity, 25 G injected into the vitreous cavity (CT) and directed to the macula area, 0.1 ml of Vitreocontrast suspension is injected into the CT, discrete The layers of vitreoschisis, ES and ERM over the macula with endovitreal scissors, starting from the center towards the periphery, are subjected to multiple layer-by-layer contrasting by introducing the Vitreocontrast suspension and dyscision of these layers until the visualization of the inner border membrane (VPM), after which VPM membrane peeling is performed Then, the remaining layers of vitreoschisis, ESH and ERM are discisized, for which the guillotine endovitreal scissors rest against the surface of the retina in the region of the macula and advance the scissors into side of the periphery, going paramacularly under the ERM and ES, and cut them into 3-10 sectors, starting from the center, then the free fragments of the ERM and ES facing the CT are removed using a vitreotome, while maintaining the adhesion of the base of the ERM and ES to the retina on its periphery, and end the operation with endolaserocoagulation of the retina and tamponade of the vitreous cavity with a gas-air mixture.