RU2804594C1 - Способ формирования трансанального низкого колоректального анастомоза при хирургическом лечении больных раком прямой кишки - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, хирургии, колопроктологии. Проводят мобилизацию прямой кишки до мышц тазового дна с высоким пересечением нижних брыжеечных сосудов, мобилизацию сигмовидной кишки и селезеночного изгиба ободочной кишки. В анальный канал устанавливают циркулярный анальный дилятатор и визуализируют опухоль прямой кишки. Отступя от опухоли дистальнее не менее 1 см, формируют кисетный шов. На уровне 1,5-2,0 см от анального кольца, верхнего края m.puborectalis, выполняют циркулярное пересечение прямой кишки. Выполняют минилапаротомию в левой мезогастральной области. Извлекают прямую кишку с опухолью, ободочную кишку пересекают на границе нисходящей и сигмовидной кишки. Культю толстой кишки низводят в анальный канал. Культю прямой кишки прошивают фиксирующими швами на 12, 3, 6, 9 часах по условному циферблату, через все слои четырьмя нитями толщиной 4/0 и берут нити на москитные зажимы. Культю толстой кишки проводят через анус, отсекают степлерный шов. Ободочную кишку прошивают на 12, 3, 6, 9 часах по условному циферблату, соответствующими нитями на прямой кишке. Узловые швы поэтапно затягивают, после чего, в каждом из соответствующих промежутков между первыми фиксирующими швами 12-3, 3-6, 6-9, 9-12 формируют по 2 основных узловых шва через все слои толстой и прямой кишки. В левой мезогастральной области формируют превентивную трансверзостому. Способ прост в выполнении, позволяет сократить время операции, сформировать анастомоз, отвечающий условиям герметичности, надежности, прецизионности, снизить частоту послеоперационных осложнений, сократить период послеоперационного восстановления, риски смертности от послеоперационных осложнений, увеличить проведение органосохраняющих оперативных вмешательств до 100% и улучшить качество жизни. 1 з.п. ф-лы, 2 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии и хирургии, и касается способа хирургического лечения рака прямой кишки.

За последние годы в России отмечается тенденция к увеличению заболеваемости раком прямой кишки. Современная стратегия лечения рака прямой кишки включает мультидисциплинарный подход, включающий комбинированные и комплексные методы лечения. Однако хирургический способ лечения рака прямой кишки остается основным (Meyerhardt J, Saunders М. Colorectal Cancer: Dana-Farber Cancer Institute Handbook. 2009, p. 77).

Хирургической метод лечения рака прямой кишки средне- и верхнеампулярного отделов включает в себя выполнение тотальной мезоректумэктомии с формированием низкого колоректального анастомоза. Известен способ формирования анастомоза с помощью циркулярных сшивающих аппаратов. (Oprescu С, Beuran М, Nicolau АЕ, Negoi I, Venter MD, Morteanu S, Oprescu-Macovei AM. Anastomotic dehiscence (AD) in colorectal cancer surgery: mechanical anastomosis versus manual anastomosis. J Med Life. 2012 Dec 15; 5(4):444-51. Epub 2012 Dec 25. PM1D: 23346248; PMCID: PMC3539850). После пересечения проксимального конца кишки выполняется формирование кисетного шва на культю, устанавливается головка циркулярного сшивающего аппарата. Пересечение дистального конца кишки выполняется, как правило, линейными режущими аппаратами. В дистальную культю прямой кишки заводится циркулярный аппарат, интраабдоминально соединяется с головкой аппарата. Аппарат выполняет пересечение внутренних частей культей, таким образом формируя просвет кишки, с одномоментным прошиванием стенок низводимой кишки и культи прямой кишки. При удалении аппарата формируются, так называемые, «кишечные кольца».

Недостатком данного способа является риск осложнений, включающих в себя несостоятельность колоректального анастомоза, кровотечения и свищи, которые непосредственно влияют на качество жизни, а также ассоциируются с частотой возникновения рецидивов и худшими онкологическими результатами, выше риск выполнения повторных операций и послеоперационная летальность. (Fingerhut A, Elhadad A, Hay JM, Lacaine F, Flamant Y. Intraperitoneal colorectal anastomosis: hand-sewn versus circular staples. A controlled clinical trial. French Associations for Surgical Research. Surgery. 1994 Sep; 116(3):484-90. PMID: 8079178).

Известен способ формирования анастомоза компрессионным способом с использованием никелид-титановых имплантатов (другое название устройства - TiNi «скрепка»). (Slesser АА, Pellino G, Shariq О, Cocker D, Kontovounisios С, Rasheed S, Tekkis PP. Compression versus hand-sewn and stapled anastomosis in colorectal surgery: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Tech Coloproctol. 2016 Oct;20(10):667-76. doi: 10.1007/s10l51-016-1521-8. Epub 2016 Aug 23. PMID: 27554096). Компрессионное устройство, ранее охлажденное до +4°С, с разведенными браншами вводится через два прокола в просветы соединяемых культей кишки. При нагревании устройство принимает первоначальный вид, вследствие компрессии ткань между «окнами» некротизируется, формируя просвет, само устройство на 6-7 сутки выводится из просвета кишки естественным способом. Недостатком данного способа формирования анастомоза является высокий риск миграции имплантата, возникновении кишечной непроходимости и повреждении кишечной стенки.

Наиболее близким к заявляемому способу является способ формирования анастомоза при трансансанальной ТМЭ (другое название способа ТаТМЭ). (Atallah S, Martin-Perez В, Albert М, deBeche-Adams Т, Nassif G, Hunter L, Larach S. Transanal minimally invasive surgery for total mesorectal excision (TAMIS-TME): results and experience with the first 20 patients undergoing curative-intent rectal cancer surgery at a single institution. Tech Coloproctol. 2014 May;18(5):473-80. doi: 10.1007/s10151-013-1095-7. Epub 2013 Nov 23. PMID: 24272607) - прототип. После выполнения абдоминального этапа операции, включающего мобилизацию сигмовидной кишки с пересечением нижних брыжеечных сосудов и сигмовидной кишки, трансанально устанавливают гибкую платформу для ТаТМЕ, с помощью которой выполняют этап тотальной мезоректумэктомии и пересечения кишки под визуальным контролем. Далее между прямой и низводимой кишкой формируют однорядный анастомоз. Данный способ является методом выбора при формировании анастомозов с целью преследования органосохранного лечения, следовательно, улучшения качества жизни пациентов. Снижается риск периоперационных осложнений, особенно у пациентов с ожирением и функциональными ограничениями, такими, как анатомически узкий мужской таз.

Недостатком данного способа является высокий риск развития местных рецидивов, риск ятрогенного повреждения уретры. Также очевидным недостатком метода является отсутствие адекватной мобилизации культи прямой кишки, что негативно сказывается на надежности анастомоза.

Задачей изобретения является достижение формирования анастомоза, отвечающего условиям герметичности, надежности, прецизионности, снижение частоты послеоперационных осложнений.

Технический результат при реализации заявляемого способа заключатся в простоте выполнения, возможности сокращения времени операции, достижении формирования анастомоза, отвечающего условиям герметичности, надежности, прецизионности, снижении частоты послеоперационных осложнений, сокращении периода послеоперационного восстановления, рисков смертности от послеоперационных осложнений, увеличении органосохраняющих оперативных вмешательств до 100% и улучшения качества жизни.

Поставленная задача решается тем, что предложен способ формирования ручного колоректального анастомоза трансанально. Способ формирования ручного колоректального анастомоза при хирургическом лечении больных раком прямой кишки включает выполнение межкишечного соустья трансанально.

Способ выполняют следующим образом.

Резекционный этап операции включает рутинную методику тотальной мезеректумэктомии, дополненную мобилизацией шейки прямой кишки, а именно: мобилизацией прямой кишки до мышц тазового дна (m.puborectalis) с высоким пересечением нижних брыжеечных сосудов, мобилизацию сигмовидной кишки и полную мобилизации селезеночного изгиба ободочной кишки. Далее изменяют положение больного на операционном столе, ноги, установленные на специальные ножные подставки, разводятся под углом более 60 градусов, сгибаются в тазобедренном и коленном суставах на угол в 45 градусов. Нижняя кромка операционного стола проходит на уровне S3 позвонка, таким образом, создаются оптимальные условия доступа к анатомическим структурам анального канала. Выполняют дивульсию ануса, устанавливают ретрактор «Lone Star» и происходит фиксация анального края крючками к ретрактору, обеспечивающая пролапс ануса. Далее в анальный канал устанавливают циркулярный анальный дилятатор, который фиксируют к прианальной коже узловыми швами. Визуализируют опухоль прямой кишки. Отступя от опухоли, дистальнее не менее 1 см, формируют кисетный шов, защищающий операционное поле от опухолевого и бактериального обсеменения. Далее на уровне 1,5-2,0 см от анального кольца (верхнего края m.puborectalis) выполняют циркулярное пересечение прямой кишки. Выполняют минилапаротомию в левой мезогастральной области. Устанавливают латексное кольцо «Dextrus» для отграничения тканей передней брюшной стенки, извлекают прямую кишку с опухолью, ободочную кишку пересекают на границе нисходящей и сигмовидной кишки. Малый таз дренируют через контрапертуру со стороны промежности, культю толстой кишки низводят в анальный канал. Культю прямой кишки прошивают фиксирующими швами на 12, 3, 6, 9 часах по условному циферблату, через все слои четырьмя нитями толщеной 4,0. Швы не затягивают, берут на москитные зажимы. Культю толстой кишки проводят через анус, отсекают степлерный шов, оценивают кровоснабжение. Ободочную кишку прошивают на 12, 3, 6, 9 часах по условному циферблату, соответствующими нитями на прямой кишке. Данные узловые швы поэтапно затягивают. После этого в каждом из соответствующих (12-3, 3-6, 6-9, 9-12) промежутков между первыми фиксирующими швами, формируют по 2 основных узловых шва через все слои толстой и прямой кишки. После возобновления карбоксиперитонеума, оценивают герметичность швов, при необходимости формируют дополнительные узловые швы. После обработки анастомоза растворами антисептиков ретрактор удаляют. В левой мезогастральной области формируют превентивную трансверзостому.

Примеры заявляемого способа

Пример 1

Больная Б., 31 год.

Клинический диагноз: Рак прямой кишки на 9 см cT3cN1cM0 (ycT3cN1cM0) IIIBcт. Гистологический диагноз: умеренно-дифференцированная аденокарцинома. При комплексном обследовании в марте 2020 г. диагностирована опухоль среднеампулярного отдела прямой кишки, размером до 54 мм, инфильтрирующая серозный слой стенки кишки, наличие опухолевых депозитов в мезоректальной клетчатке. Проведено 4 курса неоадъювантной ПХТ по схеме FOLFOXIRI. По результатам контрольных исследований положительный эффект достигнут не был. Было принято решение о проведении лучевой терапии. Суммарная очаговая доза предоперационного облучения составила 25 Гр. В период реализация эффекта лечения (8-12 недель) проведена ПХТ по схеме СарОх, всего 4 курса. Через 8 недель после завершения ХЛТ проведено контрольное обследование. По данным МРТ фиброз представляет около 50% от остаточной опухолевой ткани (TRG-3). Далее выполнена брюшно-анальная резекция прямой кишки с формированием ручного однорядного сигморектоанастомоза. Гистологическое заключение послеоперационного материала: pT2N0, TRG-3, циркулярный край резекции - более 10 мм. В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. За период наблюдения (36 месяцев) признаков прогрессирования заболевания не выявлено.

Пример 2

Пациент И. 64 г.

Клинический диагноз: Рак прямой кишки на 6 см сТ3bN1bМ0 (ycT3aN1aM0) IIIB ст. CRM+. Гистологический диагноз - высокодифференцированная аденокарцинома. При комплексном обследовании в 2020 г. диагностирована опухоль среднеампулярного отдела прямой кишки, размером до 67 мм, инфильтрирующая кишечную стенку в пределах мезоректальной клетчатки, 2 увеличенных лимфоузла мезоректальной клетчатки. Суммарная очаговая доза предоперационного облучения составила 25 Гр. В период реализация эффекта лечения (8-12 недель) проведена ПХТ по схеме СарОх, всего 4 курса. Через 8 недель после завершения ХЛТ проведено контрольное обследование. Достигнут положительный эффект от проведенной терапии, CRM-. Далее выполнена брюшно-анальная резекция прямой кишки с формированием ручного однорядного сигморектоанастомоза. Гистологическое заключение послеоперационного материала: pT3N0, TRG-4, циркулярный край резекции 11 мм. В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. За период наблюдения (36 месяцев) признаков прогрессирования заболевания не выявлено.

Лечение по заявляемому способу проведено у 30 больных. За время наблюдения у двух пациенток зафиксировано возникновение в раннем послеоперационном периоде мочеполовых расстройств, клинически значимой несостоятельности анастомоза и других осложнений не было выявлено, рецидивов не наблюдается.

Claims (2)

1. Способ формирования трансанального низкого колоректального анастомоза при хирургическом лечении больных раком прямой кишки включающий выполнение тотальной мезеректумэктомии на резекционном этапе, отличающийся тем, что дополнительно проводят мобилизацию прямой кишки до мышц тазового дна с высоким пересечением нижних брыжеечных сосудов, мобилизацию сигмовидной кишки и селезеночного изгиба ободочной кишки; далее изменяют положение больного на операционном столе: ноги, установленные на ножные подставки, разводят под углом более 60 градусов, сгибают в тазобедренном и коленном суставах на угол в 45 градусов, нижняя кромка операционного стола проходит на уровне S3 позвонка; выполняют дивульсию ануса, устанавливают ретрактор и фиксируют анальный край крючками к ретрактору; далее в анальный канал устанавливают циркулярный анальный дилятатор, который фиксируют к прианальной коже узловыми швами, визуализируют опухоль прямой кишки; затем, отступя от опухоли дистальнее не менее 1 см, формируют кисетный шов, далее на уровне 1,5-2,0 см от анального кольца, верхнего края m.puborectalis, выполняют циркулярное пересечение прямой кишки, выполняют минилапаротомию в левой мезогастральной области и устанавливают латексное кольцо; извлекают прямую кишку с опухолью, ободочную кишку пересекают на границе нисходящей и сигмовидной кишки; малый таз дренируют через контрапертуру со стороны промежности, культю толстой кишки низводят в анальный канал; культю прямой кишки прошивают фиксирующими швами на 12, 3, 6, 9 часах по условному циферблату, через все слои четырьмя нитями толщиной 4/0 и берут нити на москитные зажимы; культю толстой кишки проводят через анус, отсекают степлерный шов, оценивают кровоснабжение; ободочную кишку прошивают на 12, 3, 6, 9 часах по условному циферблату, соответствующими нитями на прямой кишке; узловые швы поэтапно затягивают, после чего, в каждом из соответствующих промежутков между первыми фиксирующими швами 12-3, 3-6, 6-9, 9-12 формируют по 2 основных узловых шва через все слои толстой и прямой кишки; оценивают герметичность швов, после обработки анастомоза растворами антисептиков ретрактор удаляют, в левой мезогастральной области формируют превентивную трансверзостому.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при необходимости после оценки герметичности анастомоза накладывают дополнительные узловые швы.