RU2803278C1 - Способ комбинации продлённой высокой спинальной и эндотрахеальной анестезии на основе закиси азота импортозамещающими препаратами с субнаркотическими дозами кетамина при операциях на верхнем этаже брюшной полости - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии, и может быть использовано для проведения продленной высокой спинальной (ВСА) и эндотрахеальной анестезии. ВСА проводят больному в положении лежа на боку пункцией и катетеризацией спинального пространства на уровне L4-L5 с использованием набора для продленной спинальной анестезии. Катетер проводят в краниальном направлении на 3 см с введением в него изобарического раствора бупивакаина в начальной дозе 20 мг с дальнейшей пролонгацией введения препарата и регуляцией контроля блокады наклоном головного конца стола до 45-60°. Осуществляют индукцию в анестезию однократным внутривенным введением кетамина и последующей интубацией трахеи после введения фентанила и миорелаксанта тракриума с дальнейшей эндотрахеальной анестезией с ингаляцией закиси азота. Способ обеспечивает ранее пробуждение и экстубацию больного на операционном столе, снижает риск осложнений, связанных с нестабильной центральной гемодинамикой во время операции, и позволяет достичь качественного послеоперационного обезболивания путем введения в катетер местного анестетика, со снижением доз наркотических анальгетиков в интраоперационном периоде за счет совокупности приемов заявленного изобретения. 2 пр.

Description

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к анестезиологии, и может быть использовано в качестве сочетанного анестезиологического пособия при операциях на верхнем этаже брюшной полости и в послеоперационном периоде.

Известен предложенный нами способ продленной высокой спинальной анестезии (патент РФ RU 2668793 от 05.10.2018), позволяющий выполнять продолжительные по времени хирургические вмешательства, а также пролонгировать анальгетический эффект в послеоперационном периоде, который заключается в том, что после местного обезболивания пункции и катетеризации субарахноидального пространства на уровне LIV-LV проводим катетер краниально на 3 см. В установленный катетер вводим изобарический раствор маркаина в начальной дозе 20 мг с барботированием ликвора в объеме до 10 мл в течение 1 минуты. Изменяя положение операционного стола (наклон головного конца стола) регулируем развитие блока. В послеоперационном периоде в катетер вводим анестетик по «требованию», что вызывает пролонгацию анальгетического эффекта.

Недостатком данного способа является низкий уровень миорелаксации при выполнении обширных, длительных оперативных вмешательствах на органах брюшной полости, а также «синдром присутствия больного на операции», что может негативно отразиться на состоянии больного.

Наиболее близким к предлагаемому по технической сущности является предложенный нами способ комбинированной продленной высокой спинальной и эндотрахеальной анестезий при операциях на верхнем этаже брюшной полости (патент РФ RU 2706230 от 15.11.2019), включающий выполнение ВСА (высокой спинальной анестезии) больному в положении лежа на боку, после местной анестезии, срединным доступом пункции и катетеризации спинального пространства на уровне L4-L5 с использованием набора для продленной спинальной анестезии, при котором катетер проводится в краниальном направлении на 3 см с введением в него изобарического раствора маркаина (препарат групп компаний АстраЗенека, Франция) в начальной дозе 20 мг с дальнейшей пролонгацией введения препарата и регуляцией контроля блокады наклоном головного конца стола до 45-60° с дальнейшей индукцией в анестезию внутривенным введением пропофола (препарат фирмы Б.Браун Мельзунген АГ, Германия) 2-3 мг/кг с последующей интубацией трахеи после введения фентанила 2 мкг/кг и миорелаксанта тракриума 0,5 мг/кг, с последующим выполнением эндотрахеальной анестезии с ингаляцией севофлюрана (препарат фирмы Эйсика Куинборо Лимитед, Великобритания) 1-1,5%, позволяющий пролонгировать анальгетический эффект в послеоперационном периоде путем повторного введения анестетика в половинной дозировке в спинальный катетер. Недостатком данного способа является необходимость применения больших доз анестетиков и анальгетиков, что может спровоцировать ряд неблагоприятных проявлений в виде сердечнососудистой недостаточности, легочных дисфункций и тромбоэмболических осложнений. Кроме того, заявленный способ снижает дозы местного анестетика и анальгетиков - может использоваться так же как упреждающая анальгезия в послеоперационном периоде для профилактики ХПБС (хронического послеоперационного болевого синдрома).

Задачей заявляемого изобретения является разработка комбинированного способа, импортозамещающими препаратами, заключающегося в предварительном выполнении продленной высокой спинальной анестезии с развитием высокого нейромышечного блока и в последующем выполнении эндотрахеальной анестезии закисью азота, кетамином и фентанилом, позволяющей выполнить качественное и продолжительное по времени обезболивание при операциях на верхнем этаже брюшной полости. При этом достигается раннее пробуждение и экстубация больного - на операционном столе, снижается риск осложнений и достигается качественное послеоперационное обезболивание путем введения в катетер местного анестетика, со снижением доз наркотических анальгетиков в интраоперационном периоде.

Способ осуществляется следующим образом. Перед выполнением эндотрахеальной анестезии в положении больного лежа на боку, после местной анестезии, срединным доступом производится пункция, а затем и катетеризация спинального пространства на уровне L4-L5, с использованием набора для продленной спинальной анестезии. При этом катетер проводится в краниальном направлении на 3 см с введением в него изобарического раствора бупивакаина-бинергия (препарат Армавирской биофабрики ФКП, Россия) в начальной дозе 20 мг, с дальнейшей пролонгацией введения препарата и регуляцией контроля блокады наклоном головного конца стола до 45-60° с последующей индукцией в анестезию однократным внутривенным введением кетамина (препарат Московского эндокринного завода, Россия) в субнаркотической дозе (0,7 мг/кг), с последующей интубацией трахеи после введения фентанила (препарат Московского эндокринного завода, Россия) (2 мкг/кг) и миорелаксанта тракриума (0,5 мг/кг).

При удлинении времени операции и появлении признаков восстановления моторной и болевой чувствительности в спинальный катетер повторно вводят анестетик в половинной дозе от начальной с барботированием ликвора. Поддержание анестезии осуществляется эндотрахеальной ингаляцией закисью азота (ТД «МедГазСервис», г. Череповец, Россия) в соотношении к кислороду 2:1. При этом пробуждение и экстубацию пациента проводят уже на операционном столе. Далее в послеоперационном периоде, оценив неврологический статус, в течение трех суток «по требованию» в спинальный катетер вводится анестетик бупивакаина в дозировке половинной от начальной с барботированием ликвора и в строгом соблюдении постельного режима в течение 24 часов с приподнятым головным концом кровати на 30-45°. Через трое суток катетер удаляем. В раннем послеоперационном периоде для профилактики осложнений пациент находится на строгом постельном режиме в течение 48 часов с приподнятым головным концом кровати на 30-45°.

Сочетание высокой спинальной анестезии и эндотрахеальной анестезий позволяет расширить область и время хирургического вмешательства, приводит к уменьшению доз анестетиков и анальгетиков. Комбинация двух видов анестезии упреждает так называемый «синдром присутствия больного на операции», позволяя пациенту избежать тягостных впечатлений. Сочетание анестезий позволяет поддержать эндотрахеальный наркоз на поверхностном уровне (III₁) длительное время, исключая необходимость углубления стадии наркоза для получения достаточной миорелаксации и качественной анестезии. Обезболивание осуществляться за счет введения анестетика в спинальный катетер. Поверхностный уровень эндотрахеальной анестезии позволяет обеспечить раннее пробуждение и экстубацию больного - на операционном столе: не требуется наблюдения в условиях реанимационного отделения и позволяет поместить пациента в послеоперационную палату. Продленная высокая спинальная анестезия в послеоперационном периоде обеспечивает качественное обезболивание, проводить упреждающую анальгезия не прибегая к использованию наркотических анальгетиков.

Предлагаемый способ поясняется клиническими примерами.

1) Больной С. 29 лет поступил в экстренном порядке в стационар с клиникой острой кишечной непроходимости. Из анамнеза выяснено, что ранее он был оперирован по поводу аппендицита, язвенной болезни ДПК, спаечной кишечной непроходимости. После проведения клинического и лабораторного, рентгенологического обследования, проведения инфузионно-коррегирующей терапии и динамического наблюдения больной был взят в операционную. До начала оперативного вмешательства установлен назогастральный зонд - выделилось 1000 мл застойного отделяемого с желчью.

В операционной больному выполнена катетеризация спинального пространства на уровне L4-L5 с использованием набора для продленной спинальной анестезии. Проведена высокая спинальная анестезия по методике описанной выше с последующей индукцией в анестезию внутривенным введением кетамина (0,7 мг/кг) и интубацией трахеи после введения фентанила (2 мкг/кг) и миорелаксанта тракриума (0,5 мг/кг) с поддержанием анестезии ингаляцией закисью азота в соотношении к кислороду 2:1. Больному выполнена средне-срединная лапаротомия по «старому» послеоперационному рубцу. В брюшной полости отмечается выраженный спаечный процесс. Большой сальник и петли тонкой кишки припаяны по всему послеоперационному рубцу, в правой подвздошной области и малом тазу на расстоянии 60-70 см от илеоцекального угла отмечаются 2 шнуровидные спайки, которые рассечены. В брюшной полости имеется серозный выпот светло-красного цвета до 500 мл, выполнено рассечение спаек, блокада корня брыжейки тонкой кишки раствором новокаина 0,5% -60 мл. Произведено рассечение связки Трейца, низведение кишки. Попытка назоинтестенальной интубации безуспешна ввиду выраженного спаечного процесса в верхних отделах живота.

Интраоперационно по назогастральному зонду - выделилось 1500 мл застойного тонкокишечного отделяемого. Инфузионно-коррегирующая терапия проводилась в периферическую вену со средней скоростью 27,6 мл/ мин и составила 5100 мл. Из них: кристаллоиды - 3000 мл, глюкозированные растворы - 500, коллоиды - 500 мл. Высокая скорость введения растворов и большой объем инфузионной терапии была обусловлена значительными электролитными потерями на фоне основного заболевания. Гемодинамические перепады по гипотоническому типу отмечались на начальном этапе оперативного вмешательства во время развития и формирования нейромышечного блока со снижением общего периферического сопротивления сосудов с последующим перераспределением внутрисосудистого объема жидкости со снижением тонуса емкостных и резистивных сосудов. В дальнейшем гемодинамика протекала по нормотоническому типу на фоне адекватной внутрисосудистой скорости введения растворов. Интраоперационно больному введены антибиотические препараты: цефтриаксон 2 грамма и метрогил 100 мл. Время оперативного вмешательства составило 3 часа 05 минут. После окончании операции - пробуждение и экстубация на операционном столе, больной переведен в общую палату хирургического отделения.

2) Больной Д. 62 года поступил в экстренном порядке в стационар с диагнозом: острый панкреатит. Из анамнеза выяснено, что ранее он был оперирован по поводу Cr. желудка (2011 г.), находится на диспансерном учете по б. Бехтерева более 20 лет. На ФГДС: смешанный рефлюкс, гастрит культи желудка. Анастомозит. Состояние после резекции желудка по Б-2. После проведения динамического наблюдения, проведения клинического и лабораторного, рентгенологического обследования, проведения инфузионно-коррегирующей терапии больной был взят в операционную - при нарастающих явлениях кишечной непроходимости. Премедикации с использованием наркотических анальгетиков (промедол). В операционной больному выполнена катетеризация спинального пространства на уровне L4-L5 с использованием набора для продленной спинальной анестезии и проведена высокая спинальная анестезия (ВСА) с последующей индукцией в анестезию однократным внутривенным введением кетамина (0,7 мг/кг) и интубацией трахеи после введения фентанила (2 мкг/кг) и миорелаксанта тракриума (0,5 мг/кг) с поддержанием анестезии ингаляцией закисью азота в соотношении к кислороду 2:1. Больному выполнена с/с лапаротомия по старому послеоперационному рубцу. В брюшной полости спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости, по послеоперационному рубцу, серозный светло-желтый выпот до 300 мл. Раздута тощая кишка до 5,0 см в диаметре, гиперемирована до 80 см подвздошной кишки от илеоцекального угла, толстая кишка спавшаяся. Имеется обтурирующая просвет тонкой кишки плоскостная спайка от послеоперационного рубца до брыжейки кишки. Рассечена. Назоинтестинальная интубация - удалено 1,0 литр застойного кишечного содержимого. Видимых метастазов не определяется. Санация брюшной полости до чистых вод. Контроль гемостаза. Сухо! Послойно швы на рану. Дренаж в малый таз. Асептическая повязка.

Инфузионно-коррегирующая терапия проводилась в периферическую вену со средней скоростью 34,4 мл/ мин и составила 3100 мл. Из них: кристаллоиды - 2500 мл, коллоиды - 500 мл. Высокая скорость введения растворов и большой объем инфузионной терапии была обусловлена значительными электролитными потерями на фоне основного заболевания. Гемодинамические перепады во время оперативного вмешательства не отмечались. Гемодинамика протекала по нормотоническому типу на фоне адекватной внутрисосудистой скорости введения растворов. Интраоперационно больному введены антибиотический препарат: метрогил 100 мл. Время оперативного вмешательства составило 1 час 30 минут. После операции больной переведен в общую палату хирургического отделения.

Таким образом, предлагаемый способ комбинированного обезболивания на импортозамещающих препаратах, сочетающий выполнение предварительно продленной высокой спинальной и эндотрахеальной анестезий на основе анестетика бупивакаина, кетамина, фентанила и закиси азота при операциях на верхнем этаже брюшной полости позволяет выполнить качественное и продолжительное по времени обезболивание с упреждающей анальгезией в послеоперационном периоде. Достоинством предлагаемого способа является раннее пробуждение и экстубация пациента (на операционном столе), стабильность показателей центральной гемодинамики, снижение риска осложнений, пролонгированность анестезии и анальгезии со снижением доз наркотических анальгетиков, за счет сочетания различных способов анестезий импортозамещающими препаратами.

Claims (1)

1. Способ комбинации продленной высокой спинальной и эндотрахеальной анестезии на основе закиси азота импортозамещающими препаратами с субнаркотическими дозами кетамина, включающий выполнение высокой спинальной анестезии (ВСА) больному в положении лежа на боку, после местной анестезии, срединным доступом пункции и катетеризации спинального пространства на уровне L4-L5 с использованием набора для продленной спинальной анестезии, при котором катетер проводится в краниальном направлении на 3 см с введением в него изобарического раствора бупивакаина в начальной дозе 20 мг с дальнейшей пролонгацией введения препарата и регуляцией контроля блокады наклоном головного конца стола до 45-60° с индукцией в анестезию однократным внутривенным введением кетамина в субнаркотической дозе 0,7 мг/кг и интубацией трахеи после введения фентанила 2 мкг/кг и миорелаксанта тракриума 0,5 мг/кг, с последующим выполнением эндотрахеальной анестезии закисью азота.