RU2803280C1 - Способ комбинации продлённой высокой спинальной и эндотрахеальной анестезии импортозамещающими препаратами с субнаркотическими дозами кетамина при операциях на верхнем этаже брюшной полости - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии, и может быть использовано для проведения продленной высокой спинальной и эндотрахеальной анестезий импортозамещающими препаратами с субнаркотическими дозами кетамина при операциях на верхнем этаже брюшной полости. После местной анестезии, срединным доступом производят пункцию и катетеризацию спинального пространства на уровне L4-L5 с использованием набора для продленной спинальной анестезии. Катетер проводят в краниальном направлении на 3 см. Осуществляют введение в катетер изобарического раствора препарата блоккос в начальной дозе 20 мг с дальнейшей пролонгацией введения препарата в половинной дозе и регуляцией контроля блокады наклоном головного конца стола до 45-60°. Затем проводят однократное внутривенное введение кетамина в субнаркотической дозе, фентанила 2 мкг/кг и миорелаксанта тракриума 0,5 мг/кг, с последующей интубацией трахеи и выполнением эндотрахеальной анестезии путем ингаляции фторотана 2,0%. В послеоперационном периоде проводят упреждающую анальгезию путем повторного введения препарата блоккос в половинной дозировке в спинальный катетер. При этом субнаркотическая доза кетамина составляет 0,7 мг/кг. Способ обеспечивает полную сегментарную блокаду и релаксацию мышц в зоне операции, стабильность показателей центральной гемодинамики во время хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде, упреждающую послеоперационную анальгезию, а также раннее пробуждение и экстубацию больного на операционном столе за счет введения в катетер местного анестетика, со снижением доз наркотических анальгетиков в интраоперационном периоде, а также сочетания высокой спинальной анестезии и эндотрахеальной анестезии. 1 з.п. ф-лы, 1 пр.

Description

Предполагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к анестезиологии, и может быть использовано в качестве сочетанного анестезиологического пособия при операциях на верхнем этаже брюшной полости и в послеоперационном периоде.

Наиболее близким к предлагаемому по технической сущности является предложенный нами способ комбинированной продленной высокой спинальной и эндотрахеальной анестезий при операциях на верхнем этаже брюшной полости (патент РФ RU 2706 230 от 15.11.2019), включающий выполнение ВСА (высокой спинальной анестезии) больному в положении лежа на боку, после местной анестезии, срединным доступом пункции и катетеризации спинального пространства на уровне L4-L5 с использованием набора для продленной спинальной анестезии, при котором катетер проводится в краниальном направлении на 3 см с введением в него изобарического раствора маркаина (препарат групп компаний «АстраЗенека», Франция) в начальной дозе 20 мг с дальнейшей пролонгацией введения препарата и регуляцией контроля блокады наклоном головного конца стола до 45-60° с дальнейшей индукцией в анестезию внутривенным введением пропофола (препарат фирмы Б.БраунМельзунген АГ, Германия) 2-3 мг/кг с последующей интубацией трахеи после введения фентанила 2 мкг/кг и миорелаксанта тракриума 0,5 мг/кг, с последующим выполнением эндотрахеальной анестезии с ингаляцией севофлуран 1-1,5% (препарат фирмы «ЭйсикаКуинборо Лимитед», Великобритания) позволяющий пролонгировать анальгетический эффект в послеоперационном периоде путем повторного введения анестетика в половинной дозировке в спинальный катетер. Недостатком данного способа является необходимость применения больших доз анестетиков и анальгетиков, что может спровоцировать ряд неблагоприятных проявлений в виде сердечнососудистой недостаточности, легочных дисфункций и тромбоэмболических осложнений. Кроме того, заявленный способ снижает дозы местного анестетика и анальгетиков - может использоваться так же как упреждающая анальгезия в послеоперационном периоде для профилактики ХПБС (хронического послеоперационного болевого синдрома).

Задачей заявляемого изобретения является разработка комбинированного способаимпортозамещающими препаратами, заключающегося в предварительном выполнении продленной высокой спинальной анестезии с развитием высокого нейромышечного блока и в последующем выполнении эндотрахеальной анестезии фторотаном, кетамином и фентанилом, позволяющей выполнить качественное и продолжительное по времени обезболивание при операциях на верхнем этаже брюшной полости. При этом достигается раннее пробуждение и экстубация больного - на операционном столе, снижается риск осложнений и достигается качественное послеоперационное обезболивание путем введения в катетер местного анестетика, со снижением доз наркотических анальгетиков в интраоперационном периоде.

Способ осуществляется следующим образом. Перед выполнением эндотрахеальной анестезии в положении больного лежа на боку, после местной анестезии, срединным доступом производится пункция, а затем и катетеризация спинального пространства на уровне L4-L5, с использованием набора для продленной спинальной анестезии. При этом катетер проводится в краниальном направлении на 3 см с введением в него изобарического раствора препарата БлоккоС (препарат ЗАО «ФармФирма «Сотекс», Москва, Россия) в начальной дозе 20 мг, с дальнейшей пролонгацией введения препарата и регуляцией контроля блокады наклоном головного конца стола до 45-60° с последующей индукцией в анестезию однократным внутривенным введением кетамина (препарат Московского эндокринного завода, Россия) в субнаркотической дозе (0,7 мг/кг), с последующей интубацией трахеи после введения фентанила (2 мкг/кг) (препарат Московского эндокринного завода, Россия) и миорелаксанта тракриума (0,5 мг/кг).

При удлинении времени операции и появлении признаков восстановления моторной и болевой чувствительности в спинальный катетер повторно вводят анестетик в половинной дозе от начальной с барботированием ликвора. Поддержание анестезии осуществляется эндотрахеальной ингаляцией фторотана 2,0 об % (препарат Алтайский хим.промим.Верещагина, Россия). При этом пробуждение и экстубацию пациента проводят уже на операционном столе. Далее в послеоперационном периоде, оценив неврологический статус, в течение трех суток «по требованию» в спинальный катетер вводится анестетик блоккос в дозировке половинной от начальной с барботированием ликвора и в строгом соблюдении постельного режима в течение 24 часов с приподнятым головным концом кровати на 30-45°. Через трое суток катетер удаляем. В раннем послеоперационном периоде для профилактики осложнений пациент находится на строгом постельном режиме в течение 48 часов с приподнятым головным концом кровати на 30-45°.

Сочетание высокой спинальной анестезии и эндотрахеальной анестезий позволяет расширить время и область хирургического вмешательства, приводит к снижению доз анестетиков и анальгетиков. Комбинация двух видов анестезии упреждает так называемый «синдром присутствия больного на операции», позволяя пациенту избежать тягостных впечатлений. Сочетание анестезий позволяет поддержать эндотрахеальный наркоз на поверхностном уровне (III₁) длительное время, исключая необходимость углубления стадии наркоза для получения достаточной миорелаксации и анестезии - обезболивание осуществляться за счет введения анестетика в спинальный катетер. Поверхностный уровень эндотрахеальной анестезии позволяет обеспечить раннее пробуждение и экстубацию больного на операционном столе: не требуется наблюдения в условиях реанимационного отделения и позволяет поместить пациента в послеоперационную палату. Продленная высокая спинальная анестезия в послеоперационном периоде обеспечивает качественное обезболивание, позволяет проводить упреждающую анальгезию без использования наркотических анальгетиков.

Предлагаемый способ поясняется клиническим примером. Больной Ч. 48 лет поступил в экстренном порядке в стационар с жалобами на ноющие боли в правой подвздошной области, самостоятельно принимал «некст», с переменным положительным эффектом, со временем боли усилились, в связи с ухудшением общего самочувствия обратился в поликлинику, направлен в п/п ЧУЗ КБ «РЖД-медицина» г. Улан-Удэ, осмотрен хирургом.

Из анамнеза выяснено что пациент рос и развивался соответственно возрасту и полу. Вирусный гепатит, tbc, вен. заболевания пациент отрицает. Ранее оперирован (21.06.18 г.) - ЛХЭ. Гемотрансфузий и травм не было. Хронические заболевания отрицает. Аллергоанамнез - спокойный. Эпидимеологический анамнез - благополучный.

После проведения клинического и лабораторного, УЗИ обследования, проведения инфузионно-коррегирующей терапии и динамического наблюдения больной был взят в операционную.

В операционной больному выполнена катетеризация спинального пространства на уровне L4-L5 с использованием набора для продленной спинальной анестезии. Проведена высокая спинальная анестезия по методике описанной выше с последующей индукцией в анестезию внутривенным введением кетамина (0,7-1 мг/кг) и интубацией трахеи после введения фентанила (2 мкг/кг) и миорелаксанта тракриума (0,5 мг/кг) с поддержанием анестезии ингаляцией фторотана 2,0 об %. После обработки поля С4 трижды выполнена лапаротомия по Волковичу, при осмотре в правой повдздошной ямке плотный инфильтрат состоящий из купола слепой кишки, червеобразного отростка, при этом слепая кишка интимно впаяна к париетальной брюшине в области крыла подвздошной кишки. При разделение инфильтрата в стенке купола слепой кишки пальпируется каменистой плотности образование, взята цитограмма, (опухолевых клеток не обнаружено). Червеобразный отросток визуализируется только у основания, верхушка интимно впаяна к инфильтрату, не выводится. Ситуация консультирована с заведующим хирургичекого отделения. Рекомендовано выполнить ССЛ с целью тщательной ревизии. Лапаротомная рана ушита послойно.

ССЛ. В брюшной полости скудный серозный выпот. При ревизии печень не увеличена, обычного цвета и консистенции, видимых глазом и пальпаторно метастазов не определяется. Желудок обычных размеров и формы. Тонкая и толстая кишка не раздуты. Увеличенных брыжеечных, парааортальных лимфоузлов, лимфоузлов в воротах печени достоверно не определяется. Слепая кишка отделена от париетальной брюшины, пальпаторно в области купола определяется опухоль размером 4*3 см. каменистой плотности, неподвижная. Решено выполнить гемиколэктомию. Восходящая ободочная кишка в в/3, подвздошная кишка проксимальнееилеоцекального угла на 15 см взяты на держалки, произведена мобилизация правой половины толстой кишки с пересечением и перевязкой брыжейки на зажимах. Проксимально и дистально мобилизованная кишка с опухолью пересечена поперечно с наложением швов аппаратом УО - 60, удалена, заглушенные концы дополнительно погружены в кисетные швы. Произведено наложение илеотрансверзоанастомоза «конец в бок» двумя рядами швов, анастомоз пропускает два поперечных пальца. «Окно» в брыжейке ушито отдельными узловыми швами. Через отдельный прокол в правой боковой области в малый таз установлена ПВХ трубка 0,8 см. Контроль гемостаза - сухо, инородных тел. Послойно швы на рану. Асептическая наклейка. Время оперативного вмешательства составило 2 часа 50 минут. А время анестезиологического пособия - 3 часа. Инфузионно-коррегирующая терапия проводилась в периферическую вену со средней скоростью 22,7 мл/ мин и составила 4100 мл. Из них: кристаллоиды - 2500 мл, глюкозированные растворы - 1000 мл, коллоиды (ГЭК) - 500 мл. Высокая скорость введения растворов и объем инфузионной терапии был обусловлен электролитными потерями на фоне основного заболевания. Гемодинамические перепады по гипотоническому типу отмечались на начальном этапе оперативного вмешательства во время развития и формирования нейро-мышечного блока со снижением общего периферического сопротивления сосудов с последующим перераспределением внутрисосудистого объема жидкости со снижением тонуса емкостных и резистивных сосудов. В дальнейшем гемодинамика протекала по нормотоническому типу на фоне адекватной внутрисосудистой скорости введения растворов. Интраоперационно введены антибиотические препараты: цефтриаксон - 2 грамма и метронидазол - 100 мл. После операции больной переведен в палату реанимационного отделения для динамического наблюдения - экстубация через 10 минут: при полном восстановлении сознания и мышечного тонуса.

Таким образом, предлагаемый способ комбинированного обезболивания на импортозамещающих препаратах, сочетающий предварительно выполнение продленной высокой спинальной и эндотрахеальной анестезий на основе анестетика блоккос, кетамина, фентанила и фторотана при операциях на верхнем этаже брюшной полости позволяет выполнить качественное и продолжительное по времени обезболивание и упреждающую анальгезии. Достоинством предлагаемого способа является раннее пробуждение и экстубация пациента на операционном столе, стабильность показателей центральной гемодинамики, снижение риска осложнений, пролонгированность анестезии и анальгезии со снижением доз в интраоперационном и послеоперационном периодах наркотических анальгетиков, за счет сочетания анестезий различных способов импортозамещающими препаратами.

Claims (2)

1. Способ комбинации продленной высокой спинальной и эндотрахеальной анестезий импортозамещающими препаратами с субнаркотическими дозами кетамина при операциях на верхнем этаже брюшной полости, включающий выполнение высокой спинальной анестезии (ВСА) больному в положении лежа на боку; после местной анестезии, срединным доступом производят пункцию и катетеризацию спинального пространства на уровне L4-L5 с использованием набора для продленной спинальной анестезии, катетер проводят в краниальном направлении на 3 см, осуществляют введение в катетер изобарического раствора препарата блоккос в начальной дозе 20 мг с дальнейшей пролонгацией введения препарата в половинной дозе и регуляцией контроля блокады наклоном головного конца стола до 45-60°; затем проводят однократное внутривенное введение кетамина в субнаркотической дозе, фентанила 2 мкг/кг и миорелаксанта тракриума 0,5 мг/кг, с последующей интубацией трахеи и выполнением эндотрахеальной анестезии путем ингаляции фторотана 2,0%; в послеоперационном периоде проводят упреждающую анальгезию путем повторного введения препарата блоккос в половинной дозировке в спинальный катетер.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что субнаркотическая доза кетамина составляет 0,7 мг/кг.