RU2802997C1 - Способ прогнозирования скрытой неэффективности лечения артериальной гипертонии в зимний период у пациентов 40 лет и старше - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, терапии, общей врачебной практике и неврологии и может быть использовано для прогнозирования скрытой неэффективности лечения артериальной гипертонии (АГ) в зимний период у пациентов 40 лет и старше с достигнутым на антигипертензивной терапии целевым клиническим и амбулаторным артериальным давлением (АД) в летний период. Для этого во время врачебного приема летом проводят суточное мониторирование (СМАД), оценивают возраст, факт курения, уровни систолического АД (САД) в ортостазе и усредненного за 24 ч САД в аорте. Каждому показателю присваивают определенное количество баллов в соответствии с разработанной бальной оценкой. Затем рассчитывают по математической формуле значение показателя КИПААДЗ - коэффициента изолированного повышения амбулаторного АД зимой. При значении КИПААДЗ более -1,7, прогнозируют у пациента скрытую неэффективность лечения АГ в зимний период. При значении КИПААДЗ менее или равном -1,7, прогнозируют отсутствие скрытой неэффективности лечения АГ в зимний период. Изобретение позволяет до наступления зимнего периода прогнозировать у пациентов, достигших в результате лечения целевых показателей и клинического, и амбулаторного АД в другой сезон, скрытую неэффективность лечения АГ, и заранее формировать группы пациентов для планирования проведение СМАД зимой с целью уточнения эффективности антигипертензивной терапии, а также более эффективного управления риском сердечно-сосудистых осложнений. 4 пр.

Description

Профилактика таких осложнений артериальной гипертонии (АГ), как инфаркт миокарда, мозговой инсульт и других, является главной целью лечения АГ. У больных АГ, получающих антигипертензивную терапию (АГТ), риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО) значительно ниже при достижении и долгосрочном удержании целевых показателей и клинического, и амбулаторного артериального давления (АД). При этом известно, что существуют сезонные колебания как уровня АД, так и частоты ССО. Например, частота инфаркта миокарда, мозгового инсульта, острой сердечной недостаточности зимой выше, чем летом [Hajat S, Chalabi Z, Wilkinson P, Erens B, Jones L, Mays N. Public health vulnerability to wintertime weather: time-series regression and episode analyses of national mortality and morbidity databases to inform the Cold Weather Plan for England. Public Health. 2016. https://doi.org/10.1016/j.puhe.2015.12.015 Feb 8. pii: S0033-3506 (16) 00003-2. Mohammad MA, Koul S, Rylance R, et al. Association of weather with day-to-day in-cidence of myocardial infarction: a SWEDEHEART Nationwide Observational Study. JAMA Cardiol. 2018; 3 (11): 1081-9. DOI: 10.1001/jamacardio.2018.3466]. Кроме того, результаты крупных исследований, включая работы авторов изобретения, показали, что уровень клинического и амбулаторного АД выше зимой, в том числе у больных АГ, получающих АГТ [М.И. Смирнова, В.М. Горбунов, Д.А. Волков и соавт. Сезонные изменения гемодинамических параметров у больных с контролируемой артериальной гипертонией и высоким нормальным артериальным давлением в двух регионах Российской Федерации с различными климатическими характеристиками. Часть 3. Основные результаты исследования 1630 пациентов. Профилактическая медицина 2015, 6: 78-86. doi: 10.17116/profmed201518678-86]. При этом повышение АД зимой считают одной из причин более высокой частоты ССО в зимний период по сравнению с другими сезонами. Факторами, связанными с повышением АД, независимо от сезона, могут быть возраст, пол, курение, ожирение, жесткость артерий и другие [Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2020; 25 (3): 3786. doi: 10.15829/1560-4071-2020-3-3786].

Отдельную проблему представляет изолированное повышение амбулаторного АД у некоторых пациентов, которое диагностируется только при применении самоконтроля АД или суточного мониторирования (СМАД), т.к. клиническое АД при таком фенотипе АГ остается в пределах пороговых значений. Этот фенотип АД называют скрытой или маскированной АГ у пациентов, не получающих АГТ, и скрытой неэффективностью лечения АГ (скрытой неэффективностью АГТ) у пациентов, получающих медикаментозную терапию. Данный фенотип АД требует своевременной диагностики, поскольку ассоциирован с риском ССО, сопоставимым с риском при устойчивой АГ (когда повышено и клиническое, и амбулаторное АД) [Coccina F, Pierdomenico М, Cuccurullo С, Pizzicannella J, Madonna R, Trubiani O, Cipollone F, Pierdomenico SD. Prognostic value of masked uncontrolled hypertension defined by different ambulatory blood pressure criteria. Am J Hypertens 2020; 33: 726-733.].

Известны некоторые подходы для выявления скрытой неэффективности лечения АГ, в том числе разработанные авторами данного изобретения:

- Способ выявления скрытой неэффективности лечения артериальной гипертонии у пациентов с достигнутым целевым клиническим артериальным давлением (Смирнова М.И., Горбунов В.М., Кошеляевская Я.Н., Деев А.Д., Бойцов С.А., Драпкина О.М., регистрационный номер патента на изобретение 2659642, дата регистрации 03.07.2018),

- Способ диагностики скрытой артериальной гипертонии (Смирнова М.И., Кошеляевская Я.Н., Горбунов В.М., Деев А.Д., Бойцов С.А., Драпкина О.М., регистрационный номер патента на изобретение 2673646, дата регистрации 28.11.2018),

- Оценка показаний к СМАД для диагностики скрытой артериальной гипертонии (Горбунов В.М., Смирнова М.И., Деев А.Д., Кошеляевская Я.Н., Белова Е.Н., регистрационный номер свидетельства на ПЭВМ 2019618310, дата регистрации 27.06.2019) и другие.

Однако ни один из данных подходов не дает возможности индивидуального прогнозирования возможного неблагоприятного изолированного повышения амбулаторного АД зимой у больного, получающего в летний период эффективную АГТ (скрытой неэффективности лечения АГ), т.е. имеющего уровень и клинического, и амбулаторного АД летом в пределах целевых значений, соответственно у практического врача нет простого инструмента для выделения среди пациентов, получающих эффективную АГТ в летний период, нуждающихся в оценке амбулаторного АД именно зимой и совершенствовании профилактики факторов риска АГ и ССО. Это связано с тем, что факторы, ассоциированные с таким «уходом» от эффективности АГТ в зимний период, ранее детально не анализировались. Следовательно, у практического врача отсутствует удобный способ дифференцированного определения показаний для контроля амбулаторного АД с помощью СМАД зимой у тех больных, у которых на фоне проводимой АГТ имеются целевые значения и клинического, и амбулаторного АД в летний период. Этот факт, а также более высокий риск ССО в зимний период, особенно недооцениваемый при изолированном повышении только амбулаторного АД (когда клиническое АД имеет целевой уровень), важность дифференцированного подхода к назначению СМАД пациентам, получающим АГТ, послужили поводом для разработки предлагаемого изобретения.

Технический результат заявленного изобретения - выявление на рутинном приеме вне зимнего сезона, в летний период, у больного АГ с целевыми значениями и клинического, и амбулаторного АД (по данным СМАД) высокой вероятности прогностически неблагоприятного повышения в зимний период амбулаторного АД - одного из видов скрытой неэффективности лечения АГ и, соответственно, повышенного риска ССО.

Предлагаемое изобретение позволяет на основании совокупной оценки в летний период нескольких характеристик больного с целевыми значениями клинического и амбулаторного АД на фоне регулярной АГТ, а также результатов анализа систолического АД (САД) в аорте прогнозировать наличие скрытой неэффективности лечения АГ зимой. Способ позволяет уточнить показания к проведению СМАД зимой с целью определения вероятного повышения амбулаторного АД, потребность в коррекции медикаментозной и немедикаментозной профилактики АГ. Предлагаемое изобретение позволяет дополнительно управлять риском ССО у больных АГ, достигших в результате лечения целевых значений и клинического, и амбулаторного АД летом, но имеющих вероятность ухудшения эффективности АГТ в зимний период. При этом прогнозирование повышения амбулаторного АД зимой с помощью данного изобретения осуществляется заблаговременно, в летний период, что позволяет заранее усилить немедикаментозную профилактику АГ, улучшить контроль АД и предупредить снижение эффективности АГТ в виде повышения амбулаторного АД зимой, поскольку представленная модель включает и модифицируемый фактор риска, ассоциированный с данным феноменом, - курение.

Способ прогнозирования изолированного повышения зимой амбулаторного АД у пациентов с гипертонической болезнью и целевыми показателями клинического и амбулаторного АД летом позволяет дифференцированно подходить к назначению СМАД таким больным, заблаговременно уточнять потребность в индивидуальных мероприятиях по профилактике АГ. Кроме того, изобретение позволяет с вероятностью 84,8% определять летом группы пациентов с АГ, у которых зимой так же, как и летом, и клиническое, и амбулаторное АД будет оставаться в диапазоне целевых значений.

Изобретение основано на отборе из базы данных НМИЦ ТПМ Минздрава России пациентов с целевым клиническим АД как зимой, так и летом, а также амбулаторным АД по данным СМАД (24 ч, дневным и ночным) меньше пороговых значений летом, т.е. летом у всех отобранных пациентов АГ полностью контролировалась. Таким критериям соответствовало 114 пациентов базы данных, средний возраст составил 52,3±9,7 лет (от 40 до 77 лет), 33,3% мужчин. Все пациенты принимали регулярную АГТ 2 недели или более. При этом у 56 (49,1%) пациентов было повышенное зимой амбулаторное АД по данным СМАД (основная группа), а у 58 (50,9%) пациентов - нормальные показатели СМАД в оба сезона (контрольная группа).

При сравнении групп были выявлены достоверные различия по трем ключевым признакам: возраст, курение, уровень САД в аорте и САД в ортостазе (р 0,001, <0,0001, 0,001 и 0,008, соответственно). Затем был проведен многофакторный анализ (специфичность - 84,5%, чувствительность - 80,4%), на основании которого была составлена представленная в изобретении формула и определено пороговое значение коэффициента изолированного повышения амбулаторного АД зимой (КИПААДЗ; р<0,0001, чувствительность 72,1%, специфичность 84,8%).

Изобретение выполняется следующим образом.

Во время приема больного с целевым уровнем клинического АД и нормальными показателями 24-часового амбулаторного АД по данным СМАД в летний период оценивается возраст пациента, осуществляется сбор анамнеза о факте курения (в настоящее время или в прошлом), измеряется САД в ортостазе через 1 минуту после вставания из положения сидя после измерения клинического АД. Кроме того, из результатов анализа данных СМАД, оборудование и программное обеспечение которого позволяют оценить АД в аорте (например, аппарата БиПиЛАБ), учитывается усредненный за 24 ч показатель САД в аорте.

Затем врач вычисляет КИПААДЗ путем оценки указанных характеристик пациента и их подстановки в оригинальную математическую формулу.

Математическая формула для вычисления КИПААДЗ:

КИПААДЗ=-17,532+1,422×САДорт+0,137×САДао24+3,099×К+1,974×В, где:

САДорт - систолическое АД в ортостазе, которое измерено в положении пациента стоя через 1 минуту после вставания из положения сидя после измерения клинического АД,

САДао24 - усредненное за 24 часа систолическое АД в аорте, рассчитанное на основании результатов СМАД,

К - факт регулярного курения в настоящее время или в прошлом,

В - возраст пациента.

САДорт - оценивают как 0, если значение меньше 124 мм рт.ст., и как 1, если равно 124 мм рт.ст. или больше.

САДао24 - фактическое значение усредненного за 24 часа показателя САД в аорте, в мм рт.ст.,

К - оценивают как 1, если пациент курит или курил в прошлом, и как 0, если не курит и никогда не был курильщиком,

В - оценивают как 0, если возраст меньше 50 лет, и как 1, если пациенту 50 лет и больше.

Если расчетное значение КИПААДЗ>-1,7, то с вероятностью 72,1% у пациента зимой будет повышение амбулаторного АД и скрытая неэффективность лечения АГ, более высокий риск ССО. Необходимо в зимний период провести СМАД с целью определения значений амбулаторного АД, а также для уточнения потребности в совершенствовании АГТ и усилении немедикаментозной коррекции факторов риска, которые проводят в случае выявления изолированного повышения амбулаторного АД. Кроме того, при повышенном расчетном значении КИПААДЗ профилактические мероприятия в отношении модифицируемых факторов риска (курения, массы тела и других) должны проводиться особенно тщательно, не дожидаясь зимы и результатов СМАД в зимний период. Если расчетное значение КИПААДЗ<-1,7, с вероятностью 84,8% у пациента зимой будет сохраняться целевой уровень амбулаторного АД.

Данную формулу можно ввести для автоматического расчета вероятности скрытой неэффективности лечения АГ в электронную медицинскую карту больных АГ.

Заявленное изобретение характеризуется следующими клиническими примерами:

Пример 1. Пациентка А. 43 года, не курит, получает регулярную АГТ с хорошим контролем летом клинического (111/61 мм рт.ст.) и амбулаторного АД - по результатам СМАД нормотония в дневные и ночные часы (106/71 мм рт.ст. и 101/62 мм рт.ст., соответственно), усредненное за 24 часа САД в аорте 96,0 мм рт.ст.; САД в ортостазе на приеме составило 112 мм рт.ст. В математическую формулу изобретения были подставлены следующие значения параметров:

САДорт - 0, т.к. 112 мм рт.ст <124 мм рт.ст.,

САДао24 - 96 мм рт.ст.,

К - 0, т.к. пациентка не курит и никогда не курила,

В - 0, т.к. 43 года<50 лет.

КИПААДЗ=-17,532+1,422×0+0,137×96+3,099×0+1,974×0=-4,38

В связи с тем, что КИПААДЗ меньше -1,7, то назначение СМАД зимой не целесообразно. Для контроля АГТ и проверки подхода зимой было измерено клиническое АД и проведено СМАД. Клиническое АД составило 107/70 мм рт.ст. Среднесуточное АД оказалось 96 и 68 мм рт.ст. (в пределах пороговых значений 130 и 80 мм рт.ст.), среднедневное АД 99 и 72 мм рт.ст. (в пределах пороговых значений 135 и 85 мм рт.ст.), средненочное АД 88 и 59 мм рт.ст. (в пределах пороговых значений 120 и 70 мм рт.ст.). Таким образом, у пациентки сохранялся хороший контроль и клинического, и амбулаторного АД зимой, СМАД можно было не проводить и продолжать контролировать АД с помощью клинических измерений и самоконтроля.

Пример 2. Пациент Б. 41 год, не курит, получает регулярную АГТ с хорошим контролем летом клинического (104/60 мм рт.ст.) и амбулаторного АД - по результатам СМАД нормотония в дневные и ночные часы (109/69 мм рт.ст. и 87/55 мм рт.ст., соответственно), усредненное за 24 часа САД в аорте - 96,4 мм рт.ст.; САД в ортостазе на приеме составило 98 мм рт.ст. В математическую формулу изобретения были подставлены следующие значения параметров:

САДорт. - 0, т.к. 98 мм рт.ст.<124 мм рт.ст.,

САДао24 - 96 мм рт.ст.,

К - 0, т.к. пациент не курит и никогда не курил,

В - 0, т.к. 41 год <50 лет,

КИПААДЗ=-17,532+1,422×0+0,137×96+3,099×0+1,974×0=-4,32

В связи с тем, что КИПААДЗ меньше -1,7, то назначение СМАД зимой не целесообразно. Для контроля АГТ и проверки подхода зимой было измерено клиническое АД и проведено СМАД. Клиническое АД составило 121/73 мм рт.ст. Среднесуточное АД оказалось 113 и 71 мм рт.ст. (в пределах пороговых значений 130 и 80 мм рт.ст.), среднедневное АД 115 и 73 мм рт.ст. (в пределах пороговых значений 135 и 85 мм рт.ст.), средненочное АД 107 и 67 мм рт.ст. (в пределах пороговых значений 120 и 70 мм рт.ст.). Таким образом, у пациента сохранялся хороший контроль и клинического, и амбулаторного АД зимой.

Пример 3. Пациентка В. 51 год, курит, получает регулярную АГТ с хорошим контролем летом клинического (105/69 мм рт.ст.) и амбулаторного АД - по результатам СМАД нормотония в дневные и ночные часы (112/79 мм рт.ст. и 104/70 мм рт.ст., соответственно), усредненное за 24 часа САД в аорте - 103 мм рт.ст.; САД в ортостазе на приеме составило 110 мм рт.ст. В математическую формулу изобретения были подставлены следующие значения параметров:

САДорт. - 0, т.к. 110 мм рт.ст.<124 мм рт.ст.,

САДао24 - 103 мм рт.ст.,

К - 1, т.к. пациентка курит,

В - 1, т.к. 51 год >50 лет,

КИПААДЗ=-17,532+1,422×0+0,137×103+3,099×1+1,974×1=-1,42. В связи с тем, что КИПААДЗ больше -1,7, то пациентке рекомендовано назначение СМАД зимой, а также профилактические мероприятия в отношении модифицируемых факторов риска (например, направление к специалисту по профилактике курения). Для контроля АГТ зимой было измерено клиническое АД и проведено СМАД. Клиническое АД составило 105/69 мм рт.ст. Среднесуточное АД оказалось 125 и 74 мм рт.ст. (в пределах пороговых значений 130 и 80 мм рт.ст.), среднедневное АД 126 и 75 мм рт.ст. (в пределах пороговых значений 135 и 85 мм рт.ст.), однако средненочное АД было 122 и 71 мм рт.ст. при удовлетворительном качестве сна, т.е. выше пороговых значений 120 и 70 мм рт.ст. Таким образом, у пациентки при хорошем контроле клинического АД выявлена скрытая неэффективность лечения АГ с изолированным повышением амбулаторного АД зимой в ночные часы, что может повышать риск ССО и требует коррекции АГТ, повторных попыток отказа от курения и оценки других модифицируемых факторов риска.

Пример 4. Пациент Г. 40 лет, курит, получает регулярную АГТ с хорошим контролем летом клинического (134/64 мм рт.ст.) и амбулаторного АД - по результатам СМАД нормотония в дневные и ночные часы (132/70 мм рт.ст. и 115/55 мм рт.ст., соответственно), усредненное за 24 часа САД в аорте - 114 мм рт.ст.; САД в ортостазе на приеме составило 145 мм рт.ст. В математическую формулу изобретения были подставлены следующие значения параметров:

САДорт. - 1, т.к. 145 мм рт.ст.>124 мм рт.ст.,

САДао24 - 114 мм рт.ст.,

К - 1, т.к. пациент курит,

В - 0, т.к. 40 лет<50 лет.

КИПААДЗ=-17,532+1,422×1+0,137×114+3,099×1+1,974×40=4,64

В связи с тем, что КИПААДЗ больше -1,7, то пациенту назначено СМАД зимой, а также рекомендованы профилактические мероприятия в отношении модифицируемых факторов риска (например, направление к специалисту по профилактике курения). Для контроля АГТ зимой было измерено клиническое АД и проведено СМАД. Клиническое АД составило 137/75 мм рт.ст., т.е. было в пределах целевого уровня. Среднесуточное АД оказалось 140 и 92 мм рт.ст. (выше пороговых значений 130 и 80 мм рт.ст.), среднедневное АД 146 и 95 мм рт.ст. (выше пороговых значений 135 и 85 мм рт.ст.), средненочное АД 115 и 73 мм рт.ст. при удовлетворительном качестве сна, также - выше пороговых значений (120 и 70 мм рт.ст.), но только по уровню диастолического АД. Таким образом, у пациента с контролируемым клиническим АД выявлена скрытая неэффективность лечения АГ с повышением амбулаторного АД зимой как в дневные, так и в ночные часы, что может повышать риск ССО и требует коррекции АГТ, повторных попыток отказа от курения, повторной оценки и профилактики всех актуальных модифицируемых факторов риска, включая направление пациента на консультацию сомнолога (повышено диастолическое АД ночью) и диетолога (ИМТ 32 кг/м²).

Таким образом, заявленный способ позволяет летом заблаговременно определить вероятность повышения амбулаторного АД и скрытой неэффективности лечения АГ у пациентов в зимний период, осуществить медикаментозную и немедикаментозную профилактику АГ, уточнить показания к проведению СМАД. Предлагаемое изобретение позволяет дополнительно управлять риском ССО у больных АГ, достигших в результате лечения целевых значений и клинического, и амбулаторного АД летом, но имеющих вероятность ухудшения эффективности АГТ в зимний период.

Claims (11)

1. Способ прогнозирования скрытой неэффективности лечения артериальной гипертонии (АГ) в зимний период у пациентов 40 лет и старше с достигнутым на антигипертензивной терапии целевым клиническим и амбулаторным артериальным давлением (АД) в летний период, заключающийся в том, что на приеме у врача летом измеряют АД в ортостазе через 1 минуту после вставания пациента из положения сидя, учитывают возраст больного, факт курения в прошлом и в настоящее время, проводят суточное мониторирование АД (СМАД) с функцией оценки АД в аорте, определяют среднесуточное значение систолического АД в аорте и вычисляют коэффициент вероятности изолированного повышения амбулаторного АД в зимний период (КИПААДЗ) по математической формуле:
2. КИПААДЗ=-17,532+1,422×САДорт+0,137×САДао24+3,099×К+1,974×В, где:
3. САДорт - систолическое АД в ортостазе, которое измерено в положении пациента стоя через 1 минуту после вставания из положения сидя после измерения клинического АД,
4. САДао24 - усредненное за 24 часа систолическое АД в аорте, рассчитанное на основании результатов СМАД,
5. К - факт регулярного курения в настоящее время или в прошлом,
6. В - возраст пациента,
7. САДорт оценивают как 0, если значение меньше 124 мм рт.ст., и как 1, если равно 124 мм рт.ст. или больше,
8. САДао24 оценивают как фактическое значение усредненного за 24 часа показателя систолического АД в аорте, в мм рт.ст. на основании результатов СМАД,
9. К оценивают как 1, если пациент курит или регулярно курил в прошлом, но бросил курить, и как 0, если не курит и никогда не был курильщиком,
10. В оценивают как 0, если возраст пациента меньше 50 лет, но 40 лет или больше, и как 1, если пациенту 50 лет и больше,
11. и при расчетном значении КИПААДЗ более -1,7 прогнозируют у пациента скрытую неэффективность лечения АГ в зимний период, а при значении коэффициента менее или равном -1,7 прогнозируют отсутствие вероятности повышения амбулаторного АД зимой.