RU2801499C1 - Способ реконструкции эпителиального слоя роговицы у пациентов с двусторонним синдромом лимбальной недостаточности с использованием низкоэнергетического фемтосекундного лазера - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Осуществляют реконструкцию эпителиального слоя роговицы у пациентов с синдромом лимбальной недостаточности. Проводят перитомию конъюнктивы на 360 градусов, отслаивая ее на 5-10 мм от лимба, иссечение фиброваскулярного паннуса с поверхности роговицы пораженного глаза. Затем осуществляют фиксацию вакуумного кольца с головкой фемтосекундного лазера. Далее производят сканирование роговицы с помощью встроенного в рукоятку лазера оптической когерентной томографии, уточняют места расположения, глубину и конфигурацию разрезов. Затем активируют лазер и выполняют 8-10 тангенциально или радиально расположенных роговичных туннелей. Далее производят имплантацию трансплантатов в полученные туннели с последующим наложением амниотической мембраны и ее фиксацией швами за пределами лимба. У пациентов с двусторонним СЛН в качестве аутотрасплантата используют прямоугольный фрагмент слизистой с губы или щеки длиной 5-10 мм, шириной 2-3 мм и толщиной 0,5 мм. Длина вертикальной части каждого туннеля составляет 1,0 мм, длина наклонной части - 300-1000 мкм, глубина туннеля - 250-500 мкм. При формировании каждого туннеля лазером сначала производят вертикальный рез, перпендикулярный поверхности роговицы, а затем наклонный рез под углом 10-15 градусов к плоскости, параллельной выровненной поверхности роговицы. Способ позволяет снизить число интраоперационных осложнений, восстановить эпителиальный слой роговицы, снизить субъективные жалобы, инвалидизацию и повысить качество жизни пациента. 3 пр., 1 ил.

Description

Изобретение относится к медицине, а более конкретно к офтальмологии, и может быть использовано в лечении пациентов с двусторонним синдромом лимбальной недостаточности (СЛН), а именно при образовании полного или частичного фиброваскулярного паннуса вследствие ожогов, травм, воспалительных заболеваний или аутоиммунных поражений роговицы.

Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ восстановления эпителиального слоя роговицы при одностороннем СЛН с применением низкоэнергетического фемтосекундного лазера (ФСЛ), при котором на поверхности роговицы с СЛН выполняют поверхностное иссечение фиброваскулярной ткани, затем фиксацию вакуумного кольца с головкой ФСЛ, далее производят сканирование роговицы с помощью встроенного в рукоятку лазера оптической когерентной томографии (ОКТ), уточняют места расположения, глубину и конфигурацию разрезов. Затем активируют лазер и выполняют тангенциально или радиально расположенные роговичные туннели. Длина туннеля составляет 1,0 мм, ширина - 0,5 мм, общее количество туннелей 8-10. Глубина туннеля составляет 200-330 мкм. Далее, дезактивируют вакуум и плавно отсоединяют головку лазера с вакуумным кольцом от роговицы. Из глаза-реципиента выкраивают лоскут лимба прямоугольной формы размерами 1-1,5 мм в ширину и 2,0-2,5 мм в длину и разделяют его на 8-10 фрагментов. В каждый из сформированных туннелей помещают по одному фрагменту лимба. На поверхность роговицы накладывают амниотическую мембрану (AM) и фиксируют ее. Устанавливают мягкую контактную линзу (МКЛ) на AM сроком на 2 недели (патент РФ на изобретение №2769068).

Недостатком данного способа является то, что описанная выше методика подходит для пациентов с односторонним СЛН, когда имеется здоровой глаз-донор, из которого можно извлечь лимбальные эпителиальные стволовые клетки и пересадить на пораженный глаз реципиента. В случае двухстороннего поражения глаз источником эпителиальных клеток может служить гомологичный эпителий слизистой с губы или щеки.

Задачей изобретения является создание эффективного и безопасного способа реконструкции эпителия у пациентов с двусторонним СЛН с использованием низкоэнергетического ФСЛ.

Получаемый при этом технический результат состоит в снижении числа интраоперационных осложнений, восстановлении эпителиального слоя роговицы (ре-эпителизация), снижении субъективных жалоб, инвалидизации и повышении качества жизни пациента.

Технический результат достигается тем, что перед операцией проводят ретробульбарную анестезию глаза, далее производят обработку операционного поля глаза 0,5% раствором хлоргексидина или 5% раствором повидон-йода трижды. После обработки операционное поле накрывают стерильной операционной пеленкой. Ресницы изолируют самоклеящимися полимерными пленками. Устанавливают векорасширитель и производят инъекцию лидокаина (2%) под конъюнктиву по окружности лимба, затем с помощью ножниц производят перитомию конъюнктивы на 360 градусов, отслаивая ее к периферии на расстоянии 5-8 мм от лимба. Конъюнктиву освобождают от подлежащих спаек, подшивают к склере узловыми швами (викрил 8-0). Затем производят удаление фиброваскулярного паннуса роговицы при помощи офтальмологических ножниц и расслаивателя, далее выполняют шлифовку роговицы при помощи микробора с насадкой в виде шара диаметром 2,5 мм с алмазным напылением. Далее выполняют фиксацию вакуумного кольца к поверхности глаза и присоединяют к нему головку ФСЛ. В ходе этого поверхность роговицы выравнивается в горизонтальной плоскости по всей площади аппланации, диаметр которой составляет от 9 до 10 мм. После чего производят сканирование роговицы с помощью встроенного в рукоятку лазера ОКТ, уточняют места расположения, глубину и конфигурацию разрезов. Туннели в количестве 8-10 штук располагаются на равном расстоянии друг от друга по окружности диаметром от 8,0 до 9,5 мм соосно центру роговицы. Длина вертикальной части туннеля такая же как длина разреза и составляет 1,0 мм, наклонная часть может варьироваться от 300 до 1000 мкм. Ориентацию туннеля можно менять с помощью встроенного программного обеспечения, то есть они могут быть ориентированы как тангенциально, так и радиально (в диапазоне 0-90 градусов). Глубина туннеля составляет 250-500 мкм. При формирования каждого туннеля лазером сначала производится вертикальный рез, перпендикулярный поверхности роговицы, а затем наклонный рез, под углом 10-15 градусов к плоскости, параллельной выровненной поверхности роговицы. После активации лазерной системы, формируются роговичные туннели в соответствии с описанным выше паттерном. Время работы лазера составляет 30-50 секунд. Далее дезактивируют вакуум и плавно отсоединяют головку лазера с вакуумным кольцом от глаза пациента.

На следующем этапе производят забор лоскута слизистой с нижней губы или со щеки. Выполняют обработку губ, ротовой полости и окружающих тканей, бетадином (5%) дважды. Накладывают операционную стерильную салфетку для изоляции операционного поля. Устанавливают окончатый зажим и с его помощью выворачивают слизистую нижней губы или щеки кнаружи. Производят инъекцию лидокаина (2%) в подслизистый слой, затем с помощью стерильного лезвия производят иссечение прямоугольного лоскута слизистой длиной 5-10 мм, шириной 2-3 мм и толщиной 0,5 мм. Лоскут переносят на подложку и разделяют на 8-10 фрагментов металлическим лезвием. На раневую поверхность слизистой губы накладывают швы, удаляют окончатый зажим. В каждый из сформированных туннелей помещают по одному фрагменту слизистой. На роговицу сверху накладывают амниотическую мембрану (AM) и подшивают ее к склере круговым обвивным или узловыми швами (викрил 8-0). Сверху AM накладывают мягкую контактную линзу (МКЛ) на 14 дней. Проводят инъекции р-ров гентамицина и дексаметазона под конъюнктиву. Удаляют векорасширитель. Накладывают монокулярную асептическую повязку.

Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь. Этап формирования туннелей является одним из наиболее ответственных в ходе операции, так как в них будут имплантированы фрагменты слизистой. Применение ФСЛ позволяет точно формировать туннели с возможностью их четкого позиционирования и дозирования глубины, это в свою очередь снижает риски перфорации роговицы в сравнении с мануальной техникой формирования туннелей. Из-за отсутствия здорового глаза-донора, забор стволовых клеток невозможен ввиду двустороннего поражения роговицы. Гомологичный эпителий слизистой губы или щеки является альтернативным аналогом, содержащим стволовые эпителиоподобные клетки, благодаря чему обеспечивает реэпителизацию роговицы в короткие сроки. Способ поясняется фигурой, на которой изображена роговица с туннелями, вид сбоку.

Позицией 1 обозначена роговица, 2 - вертикальный разрез, 3 - наклонная часть туннеля.

Способ поясняется следующими клиническими примерами.

Пример 1

Пациентка В., 56 лет, диагноз: OU Последствие химического ожога, васкуляризированное бельмо роговицы, двухсторонний полный СЛН. При обследовании: Vis OS 0,2; Vis OD счет пальцев у лица, не корригирует.ОКТ роговицы: OS - нерегулярный истонченный эпителий, фиброваскулярная ткань по всей периферии роговицы. OD - отсутствие эпителия, тотальная конъюнктивализация роговицы, фиброзные помутнения стромы, участки отсутствия палисад Вогта, уплотнение роговицы в парацентральной части до 950 мкм, с участками истончения по периферии. Минимальная толщина 400 мкм на 8-х часах.

Была проведена операция пересадки фрагментов эпителия слизистой с нижней губы, на пораженный глаз с СЛН с применением низкоэнергетического фемтосекундного лазера LDV Z8 согласно изобретению, при этом выполняют фиксацию вакуумного кольца на поверхности глаза и присоединяют к нему головку ФСЛ. В ходе этого поверхность роговицы выравнивается по всей площади аппланации диаметром 9 мм. Количество туннелей 8. Ориентацию туннеля тангенциальная. Глубина туннеля 250 мкм. Угол косого реза 10 градусов, длина наклонной части туннеля 300 мкм. Далее дезактивируют вакуум и плавно отсоединяют головку лазера с вакуумным кольцом от роговицы. С нижней губы пациента выкраивают лоскут слизистой прямоугольной формы длинной 5 мм, шириной 2 мм, толщиной 0,5 мм и разделяют его на 8 фрагментов. В каждый из сформированных туннелей помещают по одному фрагменту слизистой. С целью более длительного сохранения AM, покрывающей переднюю поверхность роговицы, дополнительно на глаз установлена МКЛ. Пациентку наблюдали в течение 7 дней в стационаре.

Спустя 2 недели МКЛ снята, амниотическая мембрана полностью лизирована в области роговицы, частично сохранена в области лимба по всей окружности. Эпителизация полная, эпителий рыхлый.

Спустя 12 месяцев отмечали уменьшение поверхностной неоваскуляризации, образование стойкого эпителиального покрова и увеличение прозрачности роговицы на OD.

Пример 2

Пациент В., 54 года, диагноз: OU Последствия химического ожога роговицы (васкуляризированное бельмо), двухсторонний полный СЛН.

При обследовании: Vis OS 0,1 н/к. Vis OD 0,08.

ОКТ роговицы: OS нерегулярный истонченный эпителий, фиброзные изменения стромы, толщина паннуса неравномерна 30 мкм в центральная части 15 мкм, строма имеет участки гиперрефлективности, в зоне лимба отсутствие палисад Вогта.

OD-OS нерегулярный истонченный эпителий, фиброзные изменения стромы, толщина паннуса 150 мкм в центральной части роговицы, строма имеет участки гиперрефлективности, в зоне лимба отсутствие палисад Вогта. Была проведена операция пересадки фрагментов эпителия слизистой со щеки, на пораженный глаз с СЛН с применением низкоэнергетического фемтосекундного лазера LDV Z8 согласно изобретению, при этом выполняют фиксацию вакуумного кольца на поверхности глаза и присоединяют к нему головку фемтосекундного лазера. В ходе этого поверхность роговицы выравнивается по всей площади аппланации диаметром 10 мм. Количество туннелей 9. Ориентацию туннеля радиальная. Глубина туннеля 350 мкм. Угол косого реза 15 градусов, длина наклонной части туннеля 700 мкм. Далее дезактивируют вакуум и плавно отсоединяют головку лазера с вакуумным кольцом от роговицы. С нижней губы пациента выкраивают лоскут слизистой прямоугольной формы длиной 7 мм, шириной 3 мм, толщиной 0,5 мм и разделяют его на 9 фрагментов. В каждый из сформированных туннелей помещают по одному фрагменту слизистой. С целью более длительного сохранения амниотической мембраны, покрывающей переднюю поверхность роговицы, дополнительно на глаз установлена МКЛ. Пациентку наблюдали в течение 7 дней в стационаре.

Спустя 2 недели МКЛ снята, амниотическая мембрана полностью лизирована в области роговицы, частично сохранена в области лимба по всей окружности. Эпителизация полная, эпителий рыхлый. Спустя 12 месяцев отмечали уменьшение поверхностной неоваскуляризации, образование стойкого эпителиального покрова и увеличение прозрачности роговицы на OD.

Пример 3

Пациент С., 38 года, диагноз: OU Дегенерация роговицы, последствие перенесенного кератита (васкуляризированное бельмо), двухсторонний неполный СЛН.

При обследовании: Vis OS 0,4 н/к. Vis OD 0,01.

ОКТ роговицы: OS нерегулярный истонченный эпителий, фиброзные изменения стромы, толщина паннуса неравномерна 30 мкм в центральная части роговицы интактна, строма имеет участки гиперрефлективности, в зоне лимба отсутствие палисад Вогта.

OD - нерегулярный истонченный эпителий, фиброзные изменения стромы, толщина паннуса 150 мкм в центральной части роговицы, строма имеет участки гиперрефлективности, в зоне лимба отсутствие палисад Вогта. Была проведена операция пересадки фрагментов эпителия слизистой с нижней губы, на пораженный глаз с СЛН с применением низкоэнергетического фемтосекундного лазера LDV Z8 согласно изобретению, при этом выполняют фиксацию вакуумного кольца на поверхности глаза и присоединяют к нему головку фемтосекундного лазера. В ходе этого поверхность роговицы выравнивается по всей площади аппланации диаметром 10 мм. Количество туннелей 10. Ориентацию туннеля радиальная. Глубина туннеля 500 мкм. Угол косого реза 10 градусов, длина наклонной части туннеля 1000 мкм. Далее дезактивируют вакуум и плавно отсоединяют головку лазера с вакуумным кольцом от роговицы. С нижней губы пациента выкраивают лоскут слизистой прямоугольной формы длиной 10 мм, шириной 3 мм, толщиной 0,5 мм и разделяют его на 10 фрагментов В каждый из сформированных туннелей помещают по одному фрагменту слизистой. С целью более длительного сохранения амниотической мембраны, покрывающей переднюю поверхность роговицы, дополнительно на глаз установлена МКЛ.

Пациентку наблюдали в течение 7 дней в стационаре. Спустя 2 недели МКЛ снята, амниотическая мембрана полностью лизирована в области роговицы, частично сохранена в области лимба по всей окружности. Эпителизация полная, эпителий рыхлый.

Спустя 12 месяцев отмечали уменьшение поверхностной неоваскуляризации, образование стойкого эпителиального покрова и увеличение прозрачности роговицы на OD.

Claims (1)

1. Способ реконструкции эпителиального слоя роговицы у пациентов с синдромом лимбальной недостаточности, включающий перитомию конъюнктивы на 360 градусов, отслаивая ее на 5-10 мм от лимба, иссечение фиброваскулярного паннуса с поверхности роговицы пораженного глаза, затем фиксацию вакуумного кольца с головкой фемтосекундного лазера, далее производят сканирование роговицы с помощью встроенного в рукоятку лазера оптической когерентной томографии, уточняют места расположения, глубину и конфигурацию разрезов, затем активируют лазер и выполняют 8-10 тангенциально или радиально расположенных роговичных туннелей, далее производят имплантацию трансплантатов в полученные туннели с последующим наложением амниотической мембраны и ее фиксацией швами за пределами лимба, отличающийся тем, что у пациентов с двусторонним СЛН в качестве аутотрасплантата используют прямоугольный фрагмент слизистой с губы или щеки длиной 5-10 мм, шириной 2-3 мм и толщиной 0,5 мм; длина вертикальной части каждого туннеля составляет 1,0 мм, длина наклонной части - 300-1000 мкм, глубина туннеля - 250-500 мкм; при формировании каждого туннеля лазером сначала производят вертикальный рез, перпендикулярный поверхности роговицы, а затем наклонный рез под углом 10-15 градусов к плоскости, параллельной выровненной поверхности роговицы.