RU2798714C2 - Способ открытого хирургического лечения ложной аневризмы зоны реконструкции после каротидной эндартерэктомии - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. Производят одновременное выделение общей сонной артерии (ОСА), наружной сонной артерии (НСА), внутренней сонной артерии (ВСА) и ложной аневризмы. Большую подкожную вену (БПВ) выделяют на 7 см и извлекают ее из раны на выделенную длину. Удаляют полулунные клапаны. НСА, ОСА, ВСА пережимают сосудистыми зажимами на 30 минут и удаляют ложную аневризму, локализующуюся в зоне общей, внутренней и наружной сонных артерий. Затем выполняют анастомозы по типу «конец-в-конец» между проксимальным концом БПВ и НСА, затем между дистальным концом БПВ и ВСА. Посередине БПВ в стенке, прилегающей к просвету ОСА, вырезают артериотомное отверстие диаметром 1 см. После чего удаляют сосудистый зажим с НСА на 3 секунды, с последующим удалением сосудистого зажима с ВСА также на 3 секунды. Далее выполняют анастомоз по типу «конец-в-бок» между ОСА и артериотомным отверстием в БПВ, после этого удаляют сосудистые зажимы с НСА и далее - с ОСА, затем сосудистый зажим удаляют с ВСА. Способ обеспечивает снижение риска интраоперационного ишемического инсульта и ишемического инсульта в условиях окклюзии или рестеноза ипсилатеральной ВСА в отдаленном послеоперационном периоде за счет сокращения времени пережатия артерий и сохранения кровотока по НСА. 1 табл., 4 пр.

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно сердечно-сосудистой хирургии и может использоваться для открытого хирургического лечения ложной аневризмы зоны реконструкции после каротидной эндартерэктомии (КЭЭ).

КЭЭ – операция выбора для хирургического лечения пациентов с гемодинамически значимым стенозом внутренней сонной артерии (ВСА) [1]. Ложная аневризма зоны реконструкции – редкое осложнение отдаленного периода, частота которого не достигает 1% [2]. При развитии последнего появляется риск формирования ишемического инсульта за счет дистальной эмболии пристеночными тромботическими массами, находящимися в просвете ложной аневризмы [2]. Поэтому при выявлении данного осложнения необходимо проведение оперативного лечения с удалением аневризмы и пластикой зоны реконструкции [3, 4, 5].

Известны несколько способов открытого хирургического лечения ложной аневризмы зоны реконструкции после КЭЭ. Казанцев А.Н. с соавторами предложил выполнять артериотомию стенки ложной аневризмы, удалять из ее просвета пристеночные тромботические массы [3]. Затем иссекать края ложной аневризмы в пределах здорового сосуда и закрывать отверстие артериотомии путем имплантации заплаты из ксеноперикарда [3].

Однако данный способ имеет недостаток. Заплата из ксеноперикарда является инородным материалом. Реакция организма может привести к выраженному воспалительному ответу в зоне имплантации заплаты, пристеночному тромбозу и гиперплазии неоинтимы, что будет сопровождаться рестенозом ВСА и потребует проведение повторной операции [6]. К тому же заплаты из ксеноперикарда подвержены кальцинозу, что может спровоцировать развитие рестеноза ВСА и также потребует выполнение повторной операции [7].

Другой способ был описан Фокиным А.А. с соавторами. Авторы предложили удалять ложную аневризму, лигировать наружную сонную артерию (НСА) и протезировать ВСА синтетическим протезом, выполняя два анастомоза по типу «конец-в-конец» между дистальным концом протеза и ВСА, а также между проксимальным концом протеза и общей сонной артерией (ОСА).

Однако данный способ имеет недостатки. Во-первых, применение синтетического протеза для протезирования ВСА часто сопровождается развитием рестеноза ВСА, что вызывается гиперплазией неоинтимы, как реакцией организма на инородный материал – сам протез [8]. Такое состояние может стать показанием для повторной операции. Во-вторых, НСА имеет важные коллатерали с интракраниальными артериями. И лигирование последней исключает дополнительную гемодинамическую поддержку головного мозга, что может привести к ишемическому инсульту в условиях окклюзии ипсилатеральной ВСА [9].

В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности нами выбран способ открытого хирургического лечения ложной аневризмы зоны реконструкции после каротидной эндартерэктомии, описанный Лысенко А.В. с соавторами [5]. Авторы выделяют ОСА, НСА, ВСА и ложную аневризму. Пережимают артерии на 50 мин., удаляют ложную аневризму, лигируют НСА. Далее выделяют от сафено-феморального соустья БПВ пациента, перевязывают ее притоки, извлекают БПВ из раны. Затем протезируют ВСА БПВ пациента, выполняя два анастомоза по типу «конец-в-конец» между проксимальным концом БПВ и ОСА, а также между дистальным концом БПВ и ВСА [5].

Недостатком способа, выбранного в качестве прототипа, является:

• поэтапное, а не одновременное выделение артерий, аневризмы, а затем БПВ, требующее пережатия артерий на длительное время, а именно на 50 минут, может привести к развитию интраоперационного ишемического инсульта;

• лигирование НСА исключает дополнительную гемодинамическую поддержку головного мозга, что может привести к ишемическому инсульту в условиях окклюзии или рестеноза ипсилатеральной ВСА в отдаленном послеоперационном периоде;

Задачей изобретения является снижение риска интраоперационного ишемического инсульта, а также развития ишемического инсульта в условиях окклюзии или рестеноза ипсилатеральной ВСА в отдаленном послеоперационном периоде.

Техническим результатом, на достижение которого направлено создание данного изобретения, является:

• сокращение времени пережатия НСА, ОСА, ВСА.

• исключение лигирования НСА, что обеспечит сохранение кровотока по НСА, создавая дополнительную гемодинамическую поддержку головного мозга за счет коллатералей между НСА и интракраниальными артериями.

Технический результат изобретения достигается тем, что

способ открытого хирургического лечения ложной аневризмы зоны реконструкции после КЭЭ заключается в том, что БПВ пациента выделяют от сафено-феморального соустья с одновременным выделением ОСА, НСА, ВСА и ложной аневризмы, при этом БПВ пациента выделяют на 7 см и извлекают ее из раны на выделенную длину. После извлечения БПВ пациента из раны её выворачивают и удаляют полулунные клапаны с последующим введением в проксимальный конец БПВ металлической канюли, через которую с помощью шприца вводят физиологический раствор натрия хлорида комнатной температуры с нефракционированным гепарином, имитируя кровоток, визуализируя притоки БПВ, причем физиологический раствор натрия хлорида получают добавлением 5000 ЕД нефракционированного гепарина к 200 мл физиологического раствора. После этого перевязывают притоки БПВ, затем помещают БПВ в аналогичный физиологический раствор, указанный выше. Затем НСА, ОСА, ВСА пережимают сосудистыми зажимами на 30 минут, после этого удаляют ложную аневризму с последующим извлечением БПВ из вышеуказанного физиологического раствора натрия хлорида комнатной температуры с нефракционированным гепарином и выполнением анастомозов по типу «конец-в-конец» между проксимальным концом БПВ и НСА, затем между дистальным концом БПВ и ВСА. Затем посередине БПВ, в стенке, прилегающей к просвету ОСА, вырезают артериотомное отверстие диаметром 1 см. После чего удаляют сосудистый зажим с НСА на 3 секунды, с последующим удалением сосудистого зажима с ВСА также на 3 секунды, создавая тем самым ретроградные кровотоки для промывания БПВ. Далее выполняют анастомоз по типу «конец-в-бок» между ОСА и артериотомным отверстием в БПВ. После этого удаляют сосудистые зажимы с НСА и далее - с ОСА, создавая тем самым антеградный кровоток из ОСА в НСА, затем сосудистый зажим удаляют с ВСА, создавая тем самым антеградный кровоток из ОСА во ВСА.

Способ осуществляется следующим образом:

Выделяют ОСА, ВСА, НСА и ложную аневризму. Одновременно с этим выделяют БПВ от сафено-феморального соустья на 7 см. Пока один хирург выделяет ОСА, НСА, ВСА, аневризму, другой хирург выделяет и подготавливает БПВ. Далее проксимальный и дистальный концы БПВ перевязывают, пересекают. Затем БПВ извлекают из раны на выделенную длину и выворачивают, иссекая полулунные клапаны сосудистыми ножницами.

После этого в проксимальный конец БПВ вводят металлическую канюлю, через которую с помощью шприца вводят физиологический раствор натрия хлорида комнатной температуры с нефракционированным гепарином, имитируя кровоток, визуализируя притоки БПВ, причем физиологический раствор натрия хлорида получают добавлением 5000 ЕД нефракционированного гепарина к 200 мл физиологического раствора. После этого перевязывают притоки БПВ, затем помещают БПВ в аналогичный физиологический раствор, указанный выше.

Затем НСА, ОСА, ВСА пережимают сосудистыми зажимами на 30 минут. Скальпелем производят артериотомию ложной аневризмы. Сосудистыми ножницами выполняют удаление ложной аневризмы. Далее БПВ извлекают из вышеуказанного физиологического раствора натрия хлорида комнатной температуры с не фракционированным гепарином, и выполняют анастомозы по типу «конец-в-конец» между проксимальным концом БПВ и НСА, затем между дистальным концом БПВ и ВСА.

После этого посередине БПВ, в стенке, прилегающей к просвету ОСА, вырезают артериотомное отверстие диаметром 1 см. После чего удаляют сосудистый зажим с НСА на 3 секунды, с последующим удалением сосудистого зажима с ВСА также на 3 секунды, создавая тем самым ретроградные кровотоки для промывания БПВ. Далее выполняют анастомоз по типу «конец-в-бок» между ОСА и артериотомным отверстием в БПВ. После этого удаляют сосудистый зажим с НСА и далее с ОСА, создавая тем самым антеградный кровоток из ОСА в НСА, затем сосудистый зажим удаляют с ВСА, создавая тем самым антеградный кровоток из ОСА во ВСА.

Отличительные существенные признаки и причинно-следственная связь между ними и достигаемым результатом:

• Выделение ОСА, НСА, ВСА, БПВ и ложной аневризмы осуществляют одновременно.

Пока один хирург выделяет ОСА, НСА, ВСА, ложную аневризму, другой хирург выделяет и подготавливает БПВ. Одновременность выполнения данных действий создает возможность для пережатия артерий только на 30 минут, что, по сравнению с прототипом, сокращает время пережатия артерий на 20 минут, снижая тем самым риск интраоперационного ишемического инсульта.

• БПВ выделяют на 7 см, и извлекают ее из раны на выделенную длину.

7 см достаточно для формирования анастомозов с артериями без натяжения БПВ и ее извитости.

• Затем извлеченную БПВ выворачивают и удаляют полулунные клапаны.

Выворачивают БПВ для простоты удаления полулунных каналов, которые являются препятствием для удовлетворительного кровотока из ОСА в ВСА.

• После чего НСА, ОСА, ВСА пережимают сосудистыми зажимами, на 30 мин и удаляют после этого ложную аневризму.

Пережатие артерий необходимо для того, чтобы при удалении ложной аневризмы не развилось кровотечение.

Сокращение времени пережатия артерий до 30 минут (в прототипе - 50 мин) стало возможным за счет одновременного выделения ОСА, НСА, ВСА, БПВ и ложной аневризмы, сокращая тем самым время отсутствия поступления крови по ипсилатеральной ВСА и НСА в головной мозг, что снижает риск развития интраоперационного ишемического инсульта.

• С последующим выполнением анастомозов по типу «конец-в-конец» между проксимальным концом БПВ и НСА, затем между дистальным концом БПВ и ВСА.

Это необходимо для того, чтобы создать максимально физиологический путь крови из ОСА в НСА и из ОСА во ВСА.

• Затем посередине БПВ, в стенке, прилегающей к просвету ОСА, вырезают артериотомное отверстие диаметром 1 см.

Данная локализация артериотомного отверстия и его диаметр будет соответствовать диаметру просвета и локализации просвета ОСА, что создаст необходимые условия для выполнения анастомоза между ОСА и артериотомным просветом.

• После чего удаляют сосудистый зажим с НСА на 3 секунды, с последующим удалением сосудистого зажима с ВСА также на 3 секунды, создавая тем самым ретроградные кровотоки для промывания БПВ.

• Далее выполняют анастомоз по типу «конец-в-бок» между ОСА и артериотомным отверстием в БПВ.

Это необходимо для того, чтобы антеградный кровоток равномерно и без препятствий поступал в БПВ, а далее в НСА и во ВСА.

• После этого удаляют сосудистые зажимы с НСА и далее - с ОСА, создавая тем самым антеградный кровоток из ОСА в НСА, затем сосудистый зажим удаляют с ВСА, создавая тем самым антеградный кровоток из ОСА во ВСА.

Таким образом, совокупность существенных отличительных признаков является новой и обеспечивает достижение технического результата и выполнение задачи изобретения.

Приводим клинические примеры:

Пример 1. Пациент Г., 61 год.

Выполнено открытое хирургическое лечение ложной аневризмы зоны реконструкции после КЭЭ, согласно заявленному способу. Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациент выписан из учреждения на 7 сутки после операции. Через 6 месяцев после вмешательства больной был вызван в клинику для контрольного цветного дуплексного сканирования (ЦДС) зоны реконструкции. По данным обследования ОСА, ВСА, НСА проходимы, данных за рестеноз не выявлено. Развития интраоперационного ишемического инсульта, а также ишемического инсульта в условиях окклюзии или рестеноза ипсилатеральной ВСА в отдаленном послеоперационном периоде у данного больного не наблюдалось.

Пример 2 (способ прототип). Пациент Л., 66 лет.

Выполнено открытое хирургическое лечение ложной аневризмы зоны реконструкции после КЭЭ, согласно способу прототипу. Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациент выписан из учреждения на 7 сутки после операции. Через 1 месяц после операции пациент поступает в учреждение в экстренном порядке с клинической картиной ишемического инсульта. По данным ЦДС ВСА в зоне реконструкции тромбирована, ретроградного заполнения ВСА не наблюдается, коллатеральное кровоснабжение интракраниальных артерий из ипсилатеральной НСА отсутствует.

Пример 3 (способ аналог). Пациент Д., 72 года.

Выполнено открытое хирургическое лечение ложной аневризмы зоны реконструкции после КЭЭ, согласно способу аналогу, описанному Казанцевым А.Н. Пациент выписан из учреждения на 7 сутки после операции. Через 6 месяцев после вмешательства больной был вызван в клинику для контрольного ЦДС зоны реконструкции. По данным обследования визуализирован гемодинамически значимый рестеноз ВСА, требующий проведения повторной операции.

Пример 4 (способ аналог). Пациент А., 67 лет.

Выполнено открытое хирургическое лечение ложной аневризмы зоны реконструкции после КЭЭ, согласно способу аналогу, описанному Фокиным А.А. Пациент выписан из учреждения на 7 сутки после операции. Через 6 месяцев после вмешательства больной был вызван в клинику для контрольного ЦДС зоны реконструкции. По данным обследования визуализирован гемодинамически значимый рестеноз ВСА в месте анастомоза между протезом и ВСА, требующий проведения повторной операции.

За период с 11.09.2010 по 1.11.2021 гг.  выполнено 135 открытых операции по поводу ложной аневризмы зоны реконструкции после КЭЭ.

В зависимости от способа хирургического лечения было сформировано 4 группы:

В 1 группу вошло 36 пациентов, которым применялся заявленный способ.

Во 2 группу вошло 29 пациентов, которым применялся способ, описанный Казанцевым А.Н. (способ аналог).

В 3 группу вошло 33 пациента, которым применялся способ, описанный Фокиным А.А. с соавт. (способ аналог).

В 4 группу вошло 37 пациентов, которым применялся способ прототип.

Статистический анализ выполнялся при помощи теста хи-квадрат Пирсона. Различия оценивались, как значимые, при р<0,05.

Все осложнения в отдаленном периоде были выявлены во 2, 3, 4 группах, Интраоперационный инсульт выявлен в 4 группе (таблица 1).

Таблица 1

Осложнения, выявленные после открытого хирургического лечения ложной аневризмы зоны реконструкции после КЭЭ.

Показатель	Группа 1	Группа 2	Группа 3	Группа 4
	n = 36	n = 29	n = 33	n = 37
Окклюзия ипсилатеральной ВСА, n (%)	0	8 (27,6)	10 (30,3)	9 (24,3)	0,005
Ишемический инсульт, обусловленный окклюзией или рестенозом ипсилатеральной ВСА в отдаленном послеоперационном периоде, n (%)	0	13 (44,8)	21 (63,6)	22 (59,4)	< 0,0001
Интраоперационный ишемический инсульт, n (%)	0	0	0	5 (13,5)	0,003

Данные таблицы 1 убедительно демонстрируют, что в группе 1, состоящей из 36 человек, в которой апробировался заявляемый способ, осложнений в госпитальном периоде в виде интраоперационного ишемического инсульта не наблюдалось; в отдаленном послеоперационном периоде осложнений в виде окклюзии ипсилатеральной ВСА и ишемического инсульта, обусловленного окклюзией или рестенозом ипсилатеральной ВСА, тоже не наблюдалось.

В группе 4 (способ прототип), состоящей из 37 человек, осложнение в виде окклюзии ипсилатеральной ВСА наблюдалась у 9 пациентов, что составляет 24,3%. Ишемический инсульт, обусловленный окклюзией или рестенозом ипсилатеральной ВСА наблюдалось у 22 пациентов, что составляет 59%. Интраоперационный ишемический инсульт наблюдался у 5 пациентов, что составляет 13,5%.

В группе 2 (аналог) из 29 пациентов у 8 наблюдалась окклюзия ипсилатеральной ВСА, что составляет 27,6%, а ишемический инсульт, обусловленный окклюзией или рестенозом ипсилатеральной ВСА, наблюдался у 13 пациентов, что составляет 44,8%.

В группе 3 (аналог) из 33 пациентов у 10 наблюдалась окклюзия ВСА, что составляет 30,3%, а ишемический инсульт, обусловленный окклюзией или рестенозом ипсилатеральной ВСА, наблюдался у 21 пациента, что составляет 63,6%.

Таким образом, заявляемый способ открытого хирургического лечения ложной аневризмы зоны реконструкции после КЭЭ позволяет, по сравнению с прототипом:

• сократить время пережатия артерий на 20 минут, что снижает риск интраоперационного ишемического инсульта;

• исключить лигирование НСА, что обеспечивает сохранение кровотока по НСА, создавая дополнительную гемодинамическую поддержку головного мозга за счет коллатералей между НСА и интракраниальными артериями, что снижает риск развития ишемического инсульта в условиях окклюзии или рестеноза ипсилатеральной ВСА в отдаленном послеоперационном периоде.

Список литературы:

1. Покровский А.В., Белоярцев Д.Ф. Значение каротидной эндартерэктомии в предупреждении ишемических повреждений головного мозга // Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова.- 2015. - Т. 115. № 9-2. - С. 4-14.

2. Никитина Т.Г., Кочуркова Е.Г., Петросян К.В., Алекян Б.Г. Применение стент-графта для коррекции ложной аневризмы внутренней сонной артерии // Креативная кардиология. - 2015. - № 1. - С. 66-69.

3. Казанцев А.Н., Бурков Н.Н., Лидер Р.Ю., Астафурова О.Э. Резекция аневризмы общей сонной артерии у пациента спустя шесть лет после каротидной эндартерэктомии // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2019. - № 9. - С. 86-89.

4. Фокин А.А., Владимирский В.В., Серажитдинов А.Ш., Бабкин Е.В.

Хирургическое лечение ложной послеоперационной аневризмы внутренней сонной артерии // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2009. - № 1. - С. 89-92.

5. Лысенко А.В., Белов Ю.В., Катков А.И., Комаров Р.Н., Стоногин А.В. Хирургическое лечение ложной аневризмы внутренней сонной артерии после каротидной эндартерэктомии // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2016. - № 7. - С. 80-84.

6. Казанцев А.Н., Богомолова А.В., Бурков Н.Н., Баяндин М.С., Грищенко Е.В., Гусельникова Ю.И., Лидер Р.Ю., Миронов А.В. Морфология рестеноза после классической каротидной эндартерэктомии с применением заплаты из диэпоксиобработанного ксеноперикарда // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2020. - Т. 13. № 1. - С. 68-71.

7. Миронов А.В., Антонова Л.В. Тканеинженерная заплата для реконструкции сосудистой стенки, модифицированная сосудистым эндотелиальным фактором роста // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. - 2021. - Т. 10. № S2. - С. 152.

8. Казанцев А.Н., Черных К.П., Кравчук В.Н., Виноградов Р.А., Абдуллаев А.Д., Повторейко А.В., Чернявский М.А., Хубулава Г. Г. Протяженное поражение внутренней сонной артерии: каротиднвя аутотрансплантация, формирование новой бифуркации или протезирование? // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2021. - Т. 27. № 3. - С. 96-103.

9. Шатравка А.В., Сокуренко Г.Ю., Акифьева О.Д., Суворов С.А., Ханталин И.А., Юзвинкевич С.А. Результаты хирургического лечения окклюзионного поражения внутренней сонной артерии при стенозирующем поражении общей или наружной сонной артерии // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. - 2013. - Т. 14. № 5. С. - 48-57.

Claims (1)

1. Способ открытого хирургического лечения ложной аневризмы зоны реконструкции после кародитной эндартерэктомии (КЭЭ), включающий выделение от сафено-феморального соустья большой подкожной вены (БПВ) пациента с выделением общей сонной артерии (ОСА), наружной сонной артерии (НСА), внутренней сонной артерии (ВСА) и ложной аневризмы, извлечение БПВ из раны, удаление ложной аневризмы, выполнение анастомоза между дистальным концом БПВ и ВСА, отличающийся тем, что выделение ОСА, НСА, ВСА, БПВ и ложной аневризмы осуществляют одновременно, при этом БПВ выделяют на 7 см и извлекают ее из раны на выделенную длину, затем извлеченную БПВ выворачивают и удаляют полулунные клапаны, затем в проксимальный конец БПВ помещают металлическую канюлю, через которую с помощью шприца вводят раствор комнатной температуры, полученный добавлением 5000 ЕД нефракционированного гепарина к 200 мл физиологического раствора натрия хлорида, имитируя кровоток, визуализируют притоки БПВ и перевязывают их, затем помещают БПВ в аналогичный раствор, указанный выше, после чего НСА, ОСА, ВСА пережимают сосудистыми зажимами на 30 минут и удаляют ложную аневризму, локализующуюся в зоне общей, внутренней и наружной сонных артерий, затем извлекают БПВ из раствора с последующим выполнением анастомозов по типу «конец-в-конец» между проксимальным концом БПВ и НСА, затем между дистальным концом БПВ и ВСА; затем посередине БПВ в стенке, прилегающей к просвету ОСА, вырезают артериотомное отверстие диаметром 1 см, после чего удаляют сосудистый зажим с НСА на 3 секунды, с последующим удалением сосудистого зажима с ВСА также на 3 секунды, далее выполняют анастомоз по типу «конец-в-бок» между ОСА и артериотомным отверстием в БПВ, после этого удаляют сосудистые зажимы с НСА и далее - с ОСА, затем сосудистый зажим удаляют с ВСА.