RU2798308C1 - Способ периоперационной комбинированной анальгезии при декомпрессивно-стабилизирующих операциях на грудном или поясничном отделе позвоночника - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и нейрохирургии, и может быть использовано для обезболивания до, во время и после декомпрессивно-стабилизирующих операций на грудном и поясничном отделах позвоночника при травматических и дегенеративных изменениях. Способ включает выполнение на фоне медикаментозного сна до начала операции болюсного двустороннего межфасциального блока мышц, выпрямляющих позвоночник, интраоперационную установку катетеров, болюсное введение через установленные катетеры лекарственной смеси в послеоперационном периоде. Болюсный двусторонний межфасциальный блок мышц, выпрямляющих позвоночник, выполняют на уровне 2 сегмента выше зоны операции. Осуществляют введение иглы в каудальном направлении под углом 45° в направлении поперечного отростка, при касании ее кончика поверхности поперечного отростка позвонка в межфасциальное пространство вводят болюсно 20 мл 0,375% раствора ропивакаина с 4 мг дексаметазона. Межфасциальные катетеры под мышцу, выпрямляющую позвоночник, устанавливают после ушивания операционной раны с обеих сторон. В послеоперационном периоде в каждый катетер выполняют болюсное введение 20 мл 0,2% раствора ропивакаина с 2 мг дексаметазона через 6 часов после операции, затем каждые 12 часов после первого введения в течение двух суток после операции. Способ обеспечивает адекватное обезболивание за счет воздействия на разные механизмы формирования болевого синдрома. 2 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и нейрохирургии, и может быть использовано для обезболивания до, во время и после декомпрессивно-стабилизирующих операций на грудном и поясничном отделах позвоночника при травматических и дегенеративных изменениях.

Проблема купирования болевого синдрома в периоперационном периоде при спинальных нейрохирургических вмешательствах сохраняет свою актуальность из-за повышения количества операций, расширения спектра и разнообразия хирургических методик. Несмотря на множество имеющихся способов обезболивания, сочетание различных методик и применение многокомпонентных лекарственных схем для купирования многоуровневого болевого синдрома, удовлетворенность пациентов противоболевой защитой остается низкой, в большом числе случаев (до 30%) приводит к развитию синдрома хронической боли.

Известен способ, заключающийся в выполнении эпидуральной анестезии на грудном или поясничном уровне на 2 межпозвонковых промежутка выше верхнего края предполагаемого разреза, и введением в установленный эпидурально, катетер во время операции 10-15 мл 0,75-1% раствора ропивакаина и послеоперационной анальгезии 0,2% раствором (р-ром) ропивакаина методом постоянной инфузии через перфузор со скоростью 2-6 мл в час (Cоленкова А.В., Лубнин А.Ю., Коновалов Н.А., и соавт. Послеоперационная продленная эпидуральная анальгезия при спинальных нейрохирургических вмешательствах. Часть I. Анализ эффективности и безопасности применения продленной эпидуральной анальгезии в сравнении с традиционными схемами послеоперационного обезболивания при спинальных нейрохирургических вмешательствах. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(3): 174. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-172-177).

Однако известный способ, обеспечивая прерывание болевой импульсации на уровне задних рогов спинного мозга, не влияет на уровень тканевых медиаторов воспаления, вызывающих прямое повреждение нервных волокон и отек тканей в зоне операционного повреждения - наиболее значимых факторов формирования послеоперационной боли. Эпидуральная блокада часто приводит к развитию значимых гемодинамических эффектов, прежде всего гипотонии и брадикардии, обусловленных введением значимой дозы местного анестетика.

Прототипом к предполагаемому изобретению является способ послеоперационной анальгезии с использованием продленной болюсной двусторонней блокады мышцы, выпрямляющей позвоночник при операциях на пояснично-крестцовом отделе (Melvin JP, Schrot RJ, Chu GM, Chin KJ. Low thoracic erector spinae plane block for perioperative analgesia in lumbosacral spine surgery: a case series. Can J Anaesth. 2018 Sep; 65(9):1057-1065. English. doi: 10.1007/s12630-018-1145-8. Epub 2018 Apr 27. PMID: 29704223).

Известный способ заключается в том, что на фоне медикаментозного сна, в операционной, пациенту устанавливают межфасциальный катетер под мышцу, выпрямляющую позвоночник, с обеих сторон до начала хирургического разреза и вводят нагрузочную дозу 20 мл 0,5% раствора (р-ра) ропивакаина в сочетании с 2 мг дексаметазона. Ведение обезболивания в периоперационный период происходит с использованием схемы мультимодальной анальгезии, включающей ацетамифен, магния сульфат, дексмедетомидин, габапентин, а также инфильтрацию раны раствором 0,25% бупивакаина с добавлением 0,5 мкг адреналина. В послеоперационном периоде проводят болюсное введение 0,2% раствора ропивакаина по 10 мл в каждый межфасциальный катетер с интервалом в 90 минут во время бодрствования и каждые 3 часа во время сна.

К основным недостаткам известного способа относятся риски повреждения и непреднамеренного удаления межфасциальных катетеров во время операции, возможность миграции катетеров при изменении плана и объема операции. Указанные клинические случаи описывают применение межфасциальной анестезии при операциях на пояснично-крестцовом отделе позвоночника. При вмешательствах на грудном отделе позвоночника, следует учитывать значительно меньшее расстояние между сегментами, в этом случае место установки межфасциальных катетеров захватывает область операционного поля, что затрудняет работу хирургической бригады.

Одновременно, для купирования послеоперационного болевого синдрома применяют несколько препаратов с разными механизмами антиноцицептивного действия, метод инфильтрации краев раны местным анестетиком. Использование дексаметазона как адъюванта местного анестетика однократно перед операцией не обеспечивает адекватную послеоперационную защиту. Применение после операции местного анестетика без дексаметазона вызывает развитие кратковременной блокады, не воздействует на факторы развития отека тканей в зоне операции, что приводит к значимому увеличению частоты болюсов местного анестетика и назначению дополнительных анальгетиков. Это приводит к значимой медикаментозной нагрузке на пациента в периоперационный период, повышает риск развития нежелательных эффектов от применяемых препаратов, ухудшает самочувствие после операции.

Задача предполагаемого изобретения - усовершенствования способа.

Технический результат способа - купирование образования факторов индуцирования тканевого воспалительного ответа, уменьшение медикаментозной нагрузки на пациента в периоперационный период, профилактика интра- и послеоперационных осложнений, создание оптимальных условий для ранней активизации пациента в послеоперационный период.

Технический результат достигается тем, что на фоне медикаментозного сна до начала операции, выполняют болюсный двусторонний межфасциальный блок мышц, выпрямляющей позвоночник (Erector spinae plane block, ESPB) 20 мл 0, 375% р-ра ропивакаина с 4 мг дексаметазона, на уровне 2 сегмента выше зоны операции, после ушивания операционной раны с обеих сторон устанавливают межфасциальные катетеры под мышцу, выпрямляющую позвоночник, болюсное введение 20 мл 0,2% р-ра ропивакаина с 2 мг дексаметазона выполняют в каждый катетер через 6 часов после операции, затем каждые 12 часов после первого введения в течение двух суток после операции.

Способ комбинированной регионарной анестезии осуществляют следующим образом:

После достижения медикаментозного сна и выполнения интубации трахеи на фоне основной анестезии и ИВЛ (искусственная вентиляция легких) в положении пациента на животе на 2 сегмента выше уровня предполагаемого оперативного вмешательства проводят двусторонний ультразвук-ассистированный межфасциальный блок мышцы, выпрямляющей позвоночник (ESP-блок). Межфасциальную анестезию выполняют после ультразвуковой идентификации поперечного отростка выбранного позвонка и мышцы, выпрямляющей позвоночник. После введения иглы в каудальном направлении под углом 45° в направлении поперечного отростка, и касании ее кончика поверхности поперечного отростка позвонка, в межфасциальное пространство вводят болюсно 20 мл 0,375% р-ра ропивакаина с 4 мг дексаметазона. Данную манипуляцию также выполняют с противоположной стороны. После ушивания операционной раны на выбранном ранее уровне (2 сегмента выше зоны операции) под контролем УЗИ-навигации, через иглу, введенную в направлении поперечного отростка выбранного позвонка в межфасциальное пространство мышц выпрямляющих позвоночник, устанавливают катетер, на глубину 3 см каудально. Данную процедуру также выполняют с противоположной стороны. Установленные катетеры фиксируют на коже асептической повязкой. Пациента пробуждают и экстубируют в операционной. Через 6 часов после окончания операции в межфасциальные катетеры вводят по 20 мл 0,2% раствора ропивакаина с 2 мг дексаметазона. Последующие введения лекарственной смеси в каждый катетер проводят через 12 часов после первого введения, затем каждые 12 часов в течение 2 суток после операции. После последнего введения катетеры удаляют.

Способ комбинированной регионарной анальгезии в периоперационном периоде при декомпрессивно-стабилизирующих операциях на грудном и поясничном отделе позвоночника позволяет обеспечивать адекватное обезболивания за счет воздействия на разные механизмы формирования болевого синдрома, соответствует принципам предупреждающей анальгезии. Выполнение регионарной блокады местным анестетиком с дексаметазоном до оперативного вмешательства позволяет уменьшить интенсивность проявления послеоперационного болевого синдрома, способствует снижению интра- и послеоперационного использования опиоидов и сильнодействующих обезболивающих препаратов. Использование дексаметазона как адъюванта местного анестетика увеличивает длительность блокады, что позволяет уменьшить кратность повторного введения анестетика и снижение разовой болюсной дозы и избежать токсических и гемодинамических реакций на его введение.

Клинический пример 1.

Пациентка: М., 53 года, вес - 92 кг, рост - 165 см.

Диагноз: Спондилолистез, стеноз L4-5.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 2 ст., риск 2. Варикозная болезнь вен нижних конечностей, НК 0-1 ст.

Операция: Микродискэктомия, гемиламинэктомия, поясничный косой межтеловой спондилодез переднего поясничного отдела L4-L5, транспедикулярная фиксация позвоночника на уровне L3-S1.

В операционной проведена индукция анестезии с использованием пропофола (2,5 мг/кг), фентанила (1,5 мг/кг), рокурония (0,6 мг/кг). Выполнена эндотрахеальная интубация трубкой №7, налажена искусственная вентиляция легких аппаратом Drager в режиме SIMV с ДО-410 мл, ЧД-14 в мин, FiO2-50%. Пациентка уложена в операционное положение на животе. Произведен расчет позвонков в поясничном отделе позвоночника, определен уровень выполнения блокады - L1, данный уровень промаркирован. Выполнена асептическая обработка места выполнения блокады 0,5% р-ром спиртового хлоргексидина.

Ультразвук-ассистированная межфасциальная блокада мышцы, выпрямляющей позвоночник выполнена с использованием портативного УЗ-аппарата «SonoSite NanoMaxx» с линейным датчиком SonoSite M-Turbo HFL 50 x (15-6 MHz), изолированной иглой B|Braun «Stimuplex A120».

После определения остистого отростка L-1 позвонка, УЗ-датчик установили на 3 см справа от оси позвоночника параллельно срединной линии для визуализации поперечного отростка L-1 позвонка. Затем, изолированную иглу B|Braun «Stimuplex A120» , провели по верхнему краю УЗ-датчика в каудальном направлении под углом 45° в направлении поперечного отростка. При достижении кончиком иглы поперечного отростка L1 позвонка выполнено пробное введение 1 мл 0,375% раствора ропивакаина, для идентификации правильного расположения иглы и визуального контроля распространения местного анестетика в глубине мышцы выпрямляющей позвоночник. Убедившись в корректном расположении иглы, ввели 20 мл 0,375% р-ра ропивакаина с 4 мг дексаметазона с проведением аспирационной пробы через каждые 5 мл раствора. На экране УЗИ-монитора отмечено распространение местного анестетика в виде гипоэхогенной полосы между поперечным отростком и мышцей, выпрямляющей позвоночник на 2 сегмента краниально и 4 сегмента каудально. Затем, на уровне L-1, таким же способом, выполнена блокада мышцы, выпрямляющей позвоночник с левой стороны. Для поддержания анестезии применялся севофлуран (0,9-1,0 МАК), для миорелаксации используется рокуроний (0,2 мг/кг/час). Длительность операции 2 ч 50 мин. Введения наркотических анальгетиков во время операции не потребовалось. Гемодинамические показатели во время операции стабильные, АДс - 90-95 мм рт.ст., ЧСС 62- 72 в мин. После ушивания операционной раны на уровне L1 позвонка с обеих сторон, под УЗИ-сопровождением, в межфасциальное пространство мышцы, выпрямляющей позвоночник, установлены катетеры для продленной анестезии в послеоперационный период. Для этого, по нижнему краю УЗ-датчика, установленного на 2 см справа от срединной линии параллельно оси позвоночника, в каудальном направлении выполнен вкол иглой из набора для эпидуральной анестезии (B|Braun «Perifix 20G»). После соприкосновения кончика иглы с поверхностью поперечного отростка L1 позвонка в межфасциальное пространство мышцы через иглу проведен катетер из комплекта для эпидуральной анестезии (B|Braun «Perifix 20G»), под УЗИ-визуализацией установлен в каудальном направлении на глубину 3 см. Катетер фиксирован на коже асептической наклейкой. Аналогичная манипуляция установки межфасциального катетера проведена с левой стороны. Пробуждение пациентки в операционной, экстубирована, переведена в палату в сознании. Через 6 часов после окончания операции, пациентка жалоб на боли не предъявляет, оценка болевого синдрома по ВАШ-0-1. В оба катетера последовательно введено по 20 мл 0,2% р-ра ропивакаина с 2 мг дексаметазона. На вторые и третьи сутки послеоперационного периода введение лекарственной смеси 20 мл 0,2% р-ра ропивакаина с 2 мг дексаметазона выполнено 3-кратно, каждые 12 часов от первого введения. В послеоперационном периоде интенсивность болевого синдрома в покое и при движении по шкале ВАШ более 2-3 баллов не отмечалась. Пациентка была активна, нарушения чувствительности в нижних конечностях не было, двигательная активность достаточная, походка уверенная. В послеоперационный период тошноты и рвоты не отмечалось, гемодинамические показатели за время наблюдения стабильные. Дополнительного введения наркотических и сильнодействующих обезболивающих препаратов не требовалось. Катетеры удалены утром третьего дня после операции, сразу после последнего введения лекарственной смеси. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 3 сутки.

Клинический пример №2.

Пациентка: Щ., 36 лет, вес 72 кг, рост 167 см.

Диагноз: Нестабильный компрессионно-оскольчатый неосложненный перелом позвонка Т10.

Сопутствующие заболевания: Хронический гастродуоденит, ст. ремиссии.

Операция: декомпрессионно-стабилизирующее вмешательство на уровне Т10, транспедикулярная фиксация позвоночника на уровне Т9-Т11.

В операционной проведена индукция анестезии с использованием пропофола (2,0 мг/кг), фентанила (1,5 мг/кг), рокурония (0,6 мг/кг). Выполнена эндотрахеальная интубация трубкой №7, налажена искусственная вентиляция легких аппаратом Drager в режиме SIMV с ДО-390 мл, ЧД-14 в мин, FiO2-50%. Пациентка уложена в операционное положение на животе. Произведен расчет позвонков в грудном отделе позвоночника, определен уровень выполнения блокады – Т7, данный уровень промаркирован. Выполнена асептическая обработка места выполнения блокады 0,5% р-ром спиртового хлоргексидина.

Ультразвук-ассистированная межфасциальная блокада мышцы, выпрямляющей позвоночник выполнена с использованием портативного УЗ-аппарата «SonoSite NanoMaxx» с линейным датчиком SonoSite M-Turbo HFL 50 x (15-6 MHz), изолированной иглой B|Braun «Stimuplex A120».

После определения остистого отростка Т7 позвонка, УЗ-датчик установили на 2 см справа от оси позвоночника параллельно срединной линии для визуализации поперечного отростка Т7 позвонка.

Затем, в направлении поперечного отростка, иглу B|Braun «Stimuplex A120», провели по верхнему краю УЗ-датчика в каудальном направлении под углом 35-40°. При достижении кончиком иглы поперечного отростка Т7 позвонка выполнено пробное введение 1 мл 0,375% раствора ропивакаина, для идентификации правильного расположения иглы и визуального контроля распространения местного анестетика в глубине мышцы выпрямляющей позвоночник. Убедившись в корректном расположении иглы, ввели 20 мл 0,375% р-ра ропивакаина с 4 мг дексаметазона. На экране УЗИ-монитора отмечено распространение местного анестетика в виде гипоэхогенной полосы между поперечным отростком и мышцей, выпрямляющей позвоночник на 2 сегмента краниально и 5 сегментов каудально. Затем, на уровне Т7, таким же способом, выполнена блокада мышцы, выпрямляющей позвоночник с левой стороны.

Для поддержания анестезии применялся севофлуран (1,0-1,2 МАК), для миорелаксации использовался рокуроний (0,2 мг/кг/час). Длительность операции 1ч 20 мин. Введения наркотических анальгетиков во время операции не потребовалось. Гемодинамические показатели во время операции стабильные, АДс - 90-94 мм рт.ст., ЧСС 60- 68 в мин.

После ушивания операционной раны на уровне Т7 позвонка с обеих сторон, под УЗИ-сопровождением, в межфасциальное пространство мышцы выпрямляющей позвоночник, установлены катетеры для продленной анестезии в послеоперационном периоде.

Для этого, по нижнему краю УЗ-датчика, установленного на 2 см справа от срединной линии параллельно оси позвоночника, в каудальном направлении выполнен вкол иглой из набора для эпидуральной анестезии (B|Braun «Perifix 20G»). После соприкосновения кончика иглы с поверхностью поперечного отростка Т7 позвонка в межфасциальное пространство мышцы через иглу проведен катетер из комплекта для эпидуральной анестезии (B|Braun «Perifix 20G»), под УЗИ-визуализацией установлен в каудальном направлении на глубину 2,5 см. Катетер фиксирован на коже асептической наклейкой. Аналогичная манипуляция установки межфасциального катетера проведена с левой стороны. Пробуждение пациентки в операционной, экстубирована, переведена в палату в сознании. Через 6 часов после окончания операции, пациентка жалоб на боли не предъявляет, оценка болевого синдрома по ВАШ-0-1. В оба катетера последовательно введено по 20 мл 0,2% р-ра ропивакаина с 2 мг дексаметазона. На вторые и третьи сутки послеоперационного периода введение лекарственной смеси выполнено 3-кратно, каждые 12 часов от первого введения. В послеоперационном периоде интенсивность болевого синдрома в покое и при движении по шкале ВАШ более 2-3 баллов не отмечалась. Пациентка была активна, нарушения чувствительности в нижних конечностях не было, двигательная активность достаточная, походка уверенная. В послеоперационный период тошноты и рвоты не отмечалось, гемодинамические показатели за время наблюдения стабильные. Дополнительного введения наркотических и сильнодействующих обезболивающих препаратов не требовалось. Катетеры удалены утром на третий день после операции, сразу после последнего введения лекарственной смеси. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 5 сутки.

Claims (1)

1. Способ периоперационной комбинированной анальгезии при декомпрессивно-стабилизирующих операциях на грудном или поясничном отделе позвоночника, включающий выполнение на фоне медикаментозного сна до начала операции болюсного двустороннего межфасциального блока мышц, выпрямляющих позвоночник, интраоперационную установку катетеров, болюсное введение через установленные катетеры лекарственной смеси в послеоперационном периоде, отличающийся тем, что болюсный двусторонний межфасциальный блок мышц, выпрямляющих позвоночник, выполняют на уровне 2 сегмента выше зоны операции, осуществляют введение иглы в каудальном направлении под углом 45° в направлении поперечного отростка, при касании ее кончика поверхности поперечного отростка позвонка в межфасциальное пространство вводят болюсно 20 мл 0,375% раствора ропивакаина с 4 мг дексаметазона, межфасциальные катетеры под мышцу, выпрямляющую позвоночник, устанавливают после ушивания операционной раны с обеих сторон, в послеоперационном периоде в каждый катетер выполняют болюсное введение 20 мл 0,2% раствора ропивакаина с 2 мг дексаметазона через 6 часов после операции, затем каждые 12 часов после первого введения в течение двух суток после операции.