RU2785494C1 - Method for thrombolysis in circulatory disorders of the eyeball and the retrobulbar space (variants) - Google Patents
Method for thrombolysis in circulatory disorders of the eyeball and the retrobulbar space (variants) Download PDFInfo
- Publication number
- RU2785494C1 RU2785494C1 RU2021126931A RU2021126931A RU2785494C1 RU 2785494 C1 RU2785494 C1 RU 2785494C1 RU 2021126931 A RU2021126931 A RU 2021126931A RU 2021126931 A RU2021126931 A RU 2021126931A RU 2785494 C1 RU2785494 C1 RU 2785494C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- eyeball
- thrombolysis
- chymotrypsin
- electrophoresis
- lidase
- Prior art date
Links
- 230000002537 thrombolytic Effects 0.000 title claims abstract description 42
- 201000010099 disease Diseases 0.000 title claims abstract description 27
- 238000001962 electrophoresis Methods 0.000 claims abstract description 56
- 108090000317 Chymotrypsin Proteins 0.000 claims abstract description 42
- 229960002376 chymotrypsin Drugs 0.000 claims abstract description 42
- 102000004190 Enzymes Human genes 0.000 claims abstract description 39
- 108090000790 Enzymes Proteins 0.000 claims abstract description 39
- 108010065073 lidase Proteins 0.000 claims abstract description 36
- 210000004369 Blood Anatomy 0.000 claims abstract description 27
- 239000008280 blood Substances 0.000 claims abstract description 27
- 229940088598 Enzyme Drugs 0.000 claims abstract description 24
- 210000001519 tissues Anatomy 0.000 claims abstract description 20
- 238000002360 preparation method Methods 0.000 claims abstract description 18
- 210000004204 Blood Vessels Anatomy 0.000 claims abstract description 17
- 229940079919 digestives Enzyme preparations Drugs 0.000 claims abstract description 11
- 210000004279 Orbit Anatomy 0.000 claims abstract description 10
- 230000001154 acute Effects 0.000 claims description 15
- 230000017531 blood circulation Effects 0.000 abstract description 36
- 239000003814 drug Substances 0.000 abstract description 21
- -1 gemase Proteins 0.000 abstract description 9
- 239000000126 substance Substances 0.000 abstract description 6
- 230000002792 vascular Effects 0.000 abstract description 6
- 230000000694 effects Effects 0.000 abstract description 5
- 230000004807 localization Effects 0.000 abstract description 4
- 238000011084 recovery Methods 0.000 abstract 1
- 239000000243 solution Substances 0.000 description 28
- 210000001957 Retinal Vein Anatomy 0.000 description 22
- IAZDPXIOMUYVGZ-UHFFFAOYSA-N dimethylsulphoxide Chemical compound CS(C)=O IAZDPXIOMUYVGZ-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 20
- 238000000034 method Methods 0.000 description 18
- 230000035807 sensation Effects 0.000 description 18
- 210000001525 Retina Anatomy 0.000 description 17
- 229940079593 drugs Drugs 0.000 description 16
- 229940110715 ENZYMES FOR TREATMENT OF WOUNDS AND ULCERS Drugs 0.000 description 15
- 229940114721 Enzymes FOR DISORDERS OF THE MUSCULO-SKELETAL SYSTEM Drugs 0.000 description 15
- 229940093738 Enzymes for ALIMENTARY TRACT AND METABOLISM Drugs 0.000 description 15
- 229940019336 antithrombotic Enzymes Drugs 0.000 description 15
- 229940020899 hematological Enzymes Drugs 0.000 description 15
- 239000000203 mixture Substances 0.000 description 15
- 229940083249 peripheral vasodilators Enzymes Drugs 0.000 description 15
- 230000004304 visual acuity Effects 0.000 description 14
- 206010018987 Haemorrhage Diseases 0.000 description 12
- 208000007536 Thrombosis Diseases 0.000 description 12
- 239000012224 working solution Substances 0.000 description 12
- 230000004382 visual function Effects 0.000 description 11
- 210000003462 Veins Anatomy 0.000 description 10
- 230000004438 eyesight Effects 0.000 description 10
- 230000001225 therapeutic Effects 0.000 description 10
- 229950003499 FIBRIN Drugs 0.000 description 9
- BWGVNKXGVNDBDI-UHFFFAOYSA-N Fibrin Chemical compound CNC(=O)CNC(=O)CN BWGVNKXGVNDBDI-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 9
- 102000009123 Fibrin Human genes 0.000 description 9
- 108010073385 Fibrin Proteins 0.000 description 9
- 210000001636 Ophthalmic Artery Anatomy 0.000 description 8
- 229930002945 all-trans-retinaldehyde Natural products 0.000 description 8
- 230000004087 circulation Effects 0.000 description 8
- 238000003745 diagnosis Methods 0.000 description 8
- 230000002207 retinal Effects 0.000 description 8
- 235000020945 retinal Nutrition 0.000 description 8
- 239000011604 retinal Substances 0.000 description 8
- 229960002897 Heparin Drugs 0.000 description 7
- 230000015572 biosynthetic process Effects 0.000 description 7
- 229920000669 heparin Polymers 0.000 description 7
- 230000001965 increased Effects 0.000 description 7
- 102000004169 proteins and genes Human genes 0.000 description 7
- 108090000623 proteins and genes Proteins 0.000 description 7
- 210000001367 Arteries Anatomy 0.000 description 6
- 235000019749 Dry matter Nutrition 0.000 description 6
- ZFGMDIBRIDKWMY-PASTXAENSA-N Heparin Chemical compound CC(O)=N[C@@H]1[C@@H](O)[C@H](O)[C@@H](COS(O)(=O)=O)O[C@@H]1O[C@@H]1[C@@H](C(O)=O)O[C@@H](O[C@H]2[C@@H]([C@@H](OS(O)(=O)=O)[C@@H](O[C@@H]3[C@@H](OC(O)[C@H](OS(O)(=O)=O)[C@H]3O)C(O)=O)O[C@@H]2O)CS(O)(=O)=O)[C@H](O)[C@H]1O ZFGMDIBRIDKWMY-PASTXAENSA-N 0.000 description 6
- 108091005771 Peptidases Proteins 0.000 description 6
- 102000035443 Peptidases Human genes 0.000 description 6
- 208000003251 Pruritus Diseases 0.000 description 6
- 206010038886 Retinal oedema Diseases 0.000 description 6
- 239000003708 ampul Substances 0.000 description 6
- 230000003247 decreasing Effects 0.000 description 6
- 239000012153 distilled water Substances 0.000 description 6
- 201000011195 retinal edema Diseases 0.000 description 6
- UREBDLICKHMUKA-CXSFZGCWSA-N Dexamethasone Chemical compound C1CC2=CC(=O)C=C[C@]2(C)[C@]2(F)[C@@H]1[C@@H]1C[C@@H](C)[C@@](C(=O)CO)(O)[C@@]1(C)C[C@@H]2O UREBDLICKHMUKA-CXSFZGCWSA-N 0.000 description 5
- 102000013566 Plasminogen Human genes 0.000 description 5
- 108010051456 Plasminogen Proteins 0.000 description 5
- 229940024999 Proteolytic enzymes for treatment of wounds and ulcers Drugs 0.000 description 5
- 108090000631 Trypsin Proteins 0.000 description 5
- 102000004142 Trypsin Human genes 0.000 description 5
- 238000006243 chemical reaction Methods 0.000 description 5
- 238000005755 formation reaction Methods 0.000 description 5
- 201000010230 macular retinal edema Diseases 0.000 description 5
- 239000012528 membrane Substances 0.000 description 5
- 230000002265 prevention Effects 0.000 description 5
- 238000002560 therapeutic procedure Methods 0.000 description 5
- 229960001322 trypsin Drugs 0.000 description 5
- 239000012588 trypsin Substances 0.000 description 5
- HVYWMOMLDIMFJA-DPAQBDIFSA-N (3β)-Cholest-5-en-3-ol Chemical compound C1C=C2C[C@@H](O)CC[C@]2(C)[C@@H]2[C@@H]1[C@@H]1CC[C@H]([C@H](C)CCCC(C)C)[C@@]1(C)CC2 HVYWMOMLDIMFJA-DPAQBDIFSA-N 0.000 description 4
- 206010008190 Cerebrovascular accident Diseases 0.000 description 4
- 208000009745 Eye Disease Diseases 0.000 description 4
- 206010030113 Oedema Diseases 0.000 description 4
- 210000001328 Optic Nerve Anatomy 0.000 description 4
- 230000002429 anti-coagulation Effects 0.000 description 4
- 239000003146 anticoagulant agent Substances 0.000 description 4
- 201000004569 blindness Diseases 0.000 description 4
- 201000001084 cerebrovascular disease Diseases 0.000 description 4
- 239000003795 chemical substances by application Substances 0.000 description 4
- 239000003527 fibrinolytic agent Substances 0.000 description 4
- 230000000414 obstructive Effects 0.000 description 4
- 230000004380 optic nerve Effects 0.000 description 4
- 238000006213 oxygenation reaction Methods 0.000 description 4
- 239000002245 particle Substances 0.000 description 4
- 230000001575 pathological Effects 0.000 description 4
- 238000003325 tomography Methods 0.000 description 4
- 230000000007 visual effect Effects 0.000 description 4
- 229960003957 Dexamethasone Drugs 0.000 description 3
- 210000004276 Hyalin Anatomy 0.000 description 3
- 208000001344 Macular Edema Diseases 0.000 description 3
- 206010025415 Macular oedema Diseases 0.000 description 3
- 229940012957 Plasmin Drugs 0.000 description 3
- 210000001927 Retinal Artery Anatomy 0.000 description 3
- 210000001210 Retinal Vessels Anatomy 0.000 description 3
- 206010038867 Retinal haemorrhage Diseases 0.000 description 3
- 229960001138 acetylsalicylic acid Drugs 0.000 description 3
- 238000002583 angiography Methods 0.000 description 3
- BSYNRYMUTXBXSQ-UHFFFAOYSA-N aspirin Chemical compound CC(=O)OC1=CC=CC=C1C(O)=O BSYNRYMUTXBXSQ-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 3
- 230000036770 blood supply Effects 0.000 description 3
- 230000002349 favourable Effects 0.000 description 3
- 239000000835 fiber Substances 0.000 description 3
- GNBHRKFJIUUOQI-UHFFFAOYSA-N fluorescein Chemical compound O1C(=O)C2=CC=CC=C2C21C1=CC=C(O)C=C1OC1=CC(O)=CC=C21 GNBHRKFJIUUOQI-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 3
- 238000009533 lab test Methods 0.000 description 3
- 230000003287 optical Effects 0.000 description 3
- 230000035699 permeability Effects 0.000 description 3
- 238000000554 physical therapy Methods 0.000 description 3
- 230000000896 plasminic Effects 0.000 description 3
- 230000002829 reduced Effects 0.000 description 3
- 230000001603 reducing Effects 0.000 description 3
- 230000004393 visual impairment Effects 0.000 description 3
- 210000002565 Arterioles Anatomy 0.000 description 2
- 210000000601 Blood Cells Anatomy 0.000 description 2
- 210000001772 Blood Platelets Anatomy 0.000 description 2
- 229940107161 Cholesterol Drugs 0.000 description 2
- 210000003161 Choroid Anatomy 0.000 description 2
- 210000000795 Conjunctiva Anatomy 0.000 description 2
- 210000002808 Connective Tissue Anatomy 0.000 description 2
- 210000004087 Cornea Anatomy 0.000 description 2
- 210000000416 Exudates and Transudates Anatomy 0.000 description 2
- 102000001974 Hyaluronidase Human genes 0.000 description 2
- 108010074224 Hyaluronoglucosaminidase Proteins 0.000 description 2
- 206010061255 Ischaemia Diseases 0.000 description 2
- FFEARJCKVFRZRR-BYPYZUCNSA-N L-methionine Chemical compound CSCC[C@H](N)C(O)=O FFEARJCKVFRZRR-BYPYZUCNSA-N 0.000 description 2
- 210000003141 Lower Extremity Anatomy 0.000 description 2
- 206010052143 Ocular discomfort Diseases 0.000 description 2
- 229940083224 Ozurdex Drugs 0.000 description 2
- 210000002381 Plasma Anatomy 0.000 description 2
- 206010038908 Retinal vein thrombosis Diseases 0.000 description 2
- 206010039729 Scotoma Diseases 0.000 description 2
- 229940116507 URINE TEST DRUGS Drugs 0.000 description 2
- 229960005356 Urokinase Drugs 0.000 description 2
- 108090000435 Urokinase-type plasminogen activator Proteins 0.000 description 2
- 102000003990 Urokinase-type plasminogen activator Human genes 0.000 description 2
- 206010047571 Visual impairment Diseases 0.000 description 2
- 230000023555 blood coagulation Effects 0.000 description 2
- 238000009530 blood pressure measurement Methods 0.000 description 2
- 238000009534 blood test Methods 0.000 description 2
- 235000012000 cholesterol Nutrition 0.000 description 2
- 238000009535 clinical urine test Methods 0.000 description 2
- 230000015271 coagulation Effects 0.000 description 2
- 230000009089 cytolysis Effects 0.000 description 2
- 238000004090 dissolution Methods 0.000 description 2
- 238000002651 drug therapy Methods 0.000 description 2
- 238000003379 elimination reaction Methods 0.000 description 2
- 230000002708 enhancing Effects 0.000 description 2
- 229920002674 hyaluronan Polymers 0.000 description 2
- 229960003160 hyaluronic acid Drugs 0.000 description 2
- 229960002773 hyaluronidase Drugs 0.000 description 2
- 238000011005 laboratory method Methods 0.000 description 2
- 230000003902 lesions Effects 0.000 description 2
- 150000002632 lipids Chemical class 0.000 description 2
- 230000002934 lysing Effects 0.000 description 2
- 230000001338 necrotic Effects 0.000 description 2
- 238000002577 ophthalmoscopy Methods 0.000 description 2
- 230000035479 physiological effects, processes and functions Effects 0.000 description 2
- 102000004196 processed proteins & peptides Human genes 0.000 description 2
- 108090000765 processed proteins & peptides Proteins 0.000 description 2
- 230000002797 proteolythic Effects 0.000 description 2
- 108010073863 saruplase Proteins 0.000 description 2
- 239000000758 substrate Substances 0.000 description 2
- 201000010874 syndrome Diseases 0.000 description 2
- MSWZFWKMSRAUBD-IVMDWMLBSA-N 2-amino-2-deoxy-D-glucopyranose Chemical compound N[C@H]1C(O)O[C@H](CO)[C@@H](O)[C@@H]1O MSWZFWKMSRAUBD-IVMDWMLBSA-N 0.000 description 1
- 229940044614 Acetylglucosamine Drugs 0.000 description 1
- 206010059837 Adhesion Diseases 0.000 description 1
- 229960003556 Aminophylline Drugs 0.000 description 1
- FQPFAHBPWDRTLU-UHFFFAOYSA-N Aminophylline Chemical compound NCCN.O=C1N(C)C(=O)N(C)C2=C1NC=N2.O=C1N(C)C(=O)N(C)C2=C1NC=N2 FQPFAHBPWDRTLU-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 206010002329 Aneurysm Diseases 0.000 description 1
- 210000001742 Aqueous Humor Anatomy 0.000 description 1
- 206010003694 Atrophy Diseases 0.000 description 1
- 210000000170 Cell Membrane Anatomy 0.000 description 1
- 210000003169 Central Nervous System Anatomy 0.000 description 1
- 206010009802 Coagulopathy Diseases 0.000 description 1
- 206010011044 Corneal scar Diseases 0.000 description 1
- QIVBCDIJIAJPQS-SECBINFHSA-N D-tryptophane Chemical compound C1=CC=C2C(C[C@@H](N)C(O)=O)=CNC2=C1 QIVBCDIJIAJPQS-SECBINFHSA-N 0.000 description 1
- 208000005189 Embolism Diseases 0.000 description 1
- 206010014665 Endocarditis Diseases 0.000 description 1
- 206010014801 Endophthalmitis Diseases 0.000 description 1
- 210000003743 Erythrocytes Anatomy 0.000 description 1
- 229940051306 Eylea Drugs 0.000 description 1
- 210000001035 Gastrointestinal Tract Anatomy 0.000 description 1
- 229960002442 Glucosamine Drugs 0.000 description 1
- 229940097043 Glucuronic Acid Drugs 0.000 description 1
- 229920002683 Glycosaminoglycan Polymers 0.000 description 1
- 102000004157 Hydrolases Human genes 0.000 description 1
- 108090000604 Hydrolases Proteins 0.000 description 1
- 208000008356 Hyphema Diseases 0.000 description 1
- 206010061218 Inflammation Diseases 0.000 description 1
- 206010022114 Injury Diseases 0.000 description 1
- 231100000601 Intoxication Toxicity 0.000 description 1
- 206010023332 Keratitis Diseases 0.000 description 1
- COLNVLDHVKWLRT-QMMMGPOBSA-N L-phenylalanine Chemical compound OC(=O)[C@@H](N)CC1=CC=CC=C1 COLNVLDHVKWLRT-QMMMGPOBSA-N 0.000 description 1
- OUYCCCASQSFEME-QMMMGPOBSA-N L-tyrosine Chemical compound OC(=O)[C@@H](N)CC1=CC=C(O)C=C1 OUYCCCASQSFEME-QMMMGPOBSA-N 0.000 description 1
- 241000227653 Lycopersicon Species 0.000 description 1
- 235000007688 Lycopersicon esculentum Nutrition 0.000 description 1
- 210000001365 Lymphatic Vessels Anatomy 0.000 description 1
- OVRNDRQMDRJTHS-FMDGEEDCSA-N N-Acetylglucosamine Chemical compound CC(=O)N[C@H]1[C@H](O)O[C@H](CO)[C@@H](O)[C@@H]1O OVRNDRQMDRJTHS-FMDGEEDCSA-N 0.000 description 1
- 229950006780 N-Acetylglucosamine Drugs 0.000 description 1
- 206010029113 Neovascularisation Diseases 0.000 description 1
- 210000000440 Neutrophils Anatomy 0.000 description 1
- 210000003733 Optic Disk Anatomy 0.000 description 1
- 206010033546 Pallor Diseases 0.000 description 1
- 229940066734 Peptide Hydrolases Drugs 0.000 description 1
- 239000001888 Peptone Substances 0.000 description 1
- 108010080698 Peptones Proteins 0.000 description 1
- 229940066779 Peptones Drugs 0.000 description 1
- 206010062585 Peripheral arterial occlusive disease Diseases 0.000 description 1
- 229960005190 Phenylalanine Drugs 0.000 description 1
- 108010001014 Plasminogen Activators Proteins 0.000 description 1
- 102000001938 Plasminogen Activators Human genes 0.000 description 1
- 208000005374 Poisoning Diseases 0.000 description 1
- MFDFERRIHVXMIY-UHFFFAOYSA-N Procaine Chemical compound CCN(CC)CCOC(=O)C1=CC=C(N)C=C1 MFDFERRIHVXMIY-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 240000002799 Prunus avium Species 0.000 description 1
- 210000001747 Pupil Anatomy 0.000 description 1
- 229960003876 Ranibizumab Drugs 0.000 description 1
- 108010062724 Ranibizumab Proteins 0.000 description 1
- 208000004644 Retinal Vein Occlusion Diseases 0.000 description 1
- 206010038923 Retinopathy Diseases 0.000 description 1
- 206010038932 Retinopathy Diseases 0.000 description 1
- 206010039580 Scar Diseases 0.000 description 1
- 210000003786 Sclera Anatomy 0.000 description 1
- 229960000278 Theophylline Drugs 0.000 description 1
- 206010053649 Vascular rupture Diseases 0.000 description 1
- 206010047555 Visual field defect Diseases 0.000 description 1
- 210000004127 Vitreous Body Anatomy 0.000 description 1
- 230000001133 acceleration Effects 0.000 description 1
- 239000002253 acid Substances 0.000 description 1
- 239000004480 active ingredient Substances 0.000 description 1
- 230000004520 agglutination Effects 0.000 description 1
- 230000024126 agglutination involved in conjugation with cellular fusion Effects 0.000 description 1
- 150000001413 amino acids Chemical class 0.000 description 1
- 210000003484 anatomy Anatomy 0.000 description 1
- 239000004037 angiogenesis inhibitor Substances 0.000 description 1
- 229940121369 angiogenesis inhibitors Drugs 0.000 description 1
- 230000003110 anti-inflammatory Effects 0.000 description 1
- 239000002260 anti-inflammatory agent Substances 0.000 description 1
- 229940121363 anti-inflammatory agents Drugs 0.000 description 1
- 230000000111 anti-oxidant Effects 0.000 description 1
- 239000003963 antioxidant agent Substances 0.000 description 1
- 235000006708 antioxidants Nutrition 0.000 description 1
- 230000000740 bleeding Effects 0.000 description 1
- 231100000319 bleeding Toxicity 0.000 description 1
- 230000015556 catabolic process Effects 0.000 description 1
- 210000004027 cells Anatomy 0.000 description 1
- 230000001413 cellular Effects 0.000 description 1
- 201000005667 central retinal vein occlusion Diseases 0.000 description 1
- 235000019693 cherries Nutrition 0.000 description 1
- 201000004709 chorioretinitis Diseases 0.000 description 1
- 230000035602 clotting Effects 0.000 description 1
- 238000005345 coagulation Methods 0.000 description 1
- 239000000470 constituent Substances 0.000 description 1
- 238000009548 contrast radiography Methods 0.000 description 1
- 230000000875 corresponding Effects 0.000 description 1
- 230000004452 decreased vision Effects 0.000 description 1
- 230000003412 degenerative Effects 0.000 description 1
- 230000001419 dependent Effects 0.000 description 1
- 239000008151 electrolyte solution Substances 0.000 description 1
- 230000002255 enzymatic Effects 0.000 description 1
- 230000003480 fibrinolytic Effects 0.000 description 1
- 239000012530 fluid Substances 0.000 description 1
- 230000002008 hemorrhagic Effects 0.000 description 1
- 230000001771 impaired Effects 0.000 description 1
- 230000002757 inflammatory Effects 0.000 description 1
- 230000004054 inflammatory process Effects 0.000 description 1
- 239000003112 inhibitor Substances 0.000 description 1
- 230000002401 inhibitory effect Effects 0.000 description 1
- 230000000977 initiatory Effects 0.000 description 1
- 239000007924 injection Substances 0.000 description 1
- 230000003993 interaction Effects 0.000 description 1
- 230000035987 intoxication Effects 0.000 description 1
- 231100000566 intoxication Toxicity 0.000 description 1
- 238000001990 intravenous administration Methods 0.000 description 1
- 230000002427 irreversible Effects 0.000 description 1
- 230000000302 ischemic Effects 0.000 description 1
- 238000002647 laser therapy Methods 0.000 description 1
- 230000000670 limiting Effects 0.000 description 1
- 231100000864 loss of vision Toxicity 0.000 description 1
- 239000000463 material Substances 0.000 description 1
- 238000002406 microsurgery Methods 0.000 description 1
- 239000011259 mixed solution Substances 0.000 description 1
- 230000001590 oxidative Effects 0.000 description 1
- 231100000915 pathological change Toxicity 0.000 description 1
- 230000036285 pathological change Effects 0.000 description 1
- 230000035515 penetration Effects 0.000 description 1
- 235000019319 peptone Nutrition 0.000 description 1
- 230000000737 periodic Effects 0.000 description 1
- 230000002093 peripheral Effects 0.000 description 1
- 230000005043 peripheral vision Effects 0.000 description 1
- 230000003285 pharmacodynamic Effects 0.000 description 1
- 229920000642 polymer Polymers 0.000 description 1
- 230000002980 postoperative Effects 0.000 description 1
- 230000003449 preventive Effects 0.000 description 1
- 229960004919 procaine Drugs 0.000 description 1
- 238000004393 prognosis Methods 0.000 description 1
- 230000002035 prolonged Effects 0.000 description 1
- 230000001179 pupillary Effects 0.000 description 1
- 201000007737 retinal degeneration Diseases 0.000 description 1
- 230000004258 retinal degeneration Effects 0.000 description 1
- 201000001365 retinal ischemia Diseases 0.000 description 1
- 231100000241 scar Toxicity 0.000 description 1
- 230000037387 scars Effects 0.000 description 1
- 238000000926 separation method Methods 0.000 description 1
- 230000035939 shock Effects 0.000 description 1
- MAKUBRYLFHZREJ-JWBQXVCJSA-M sodium;(2S,3S,4R,5R,6R)-3-[(2S,3R,5S,6R)-3-acetamido-5-hydroxy-6-(hydroxymethyl)oxan-2-yl]oxy-4,5,6-trihydroxyoxane-2-carboxylate Chemical compound [Na+].CC(=O)N[C@@H]1C[C@H](O)[C@@H](CO)O[C@H]1O[C@@H]1[C@@H](C([O-])=O)O[C@@H](O)[C@H](O)[C@H]1O MAKUBRYLFHZREJ-JWBQXVCJSA-M 0.000 description 1
- 239000002904 solvent Substances 0.000 description 1
- 239000004575 stone Substances 0.000 description 1
- 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 description 1
- 230000002522 swelling Effects 0.000 description 1
- 238000007910 systemic administration Methods 0.000 description 1
- 229960000103 thrombolytic agents Drugs 0.000 description 1
- 230000001732 thrombotic Effects 0.000 description 1
- 230000001131 transforming Effects 0.000 description 1
- 238000002604 ultrasonography Methods 0.000 description 1
- 230000000261 vasodilator Effects 0.000 description 1
- 239000003071 vasodilator agent Substances 0.000 description 1
- 230000016776 visual perception Effects 0.000 description 1
- AEMOLEFTQBMNLQ-QIUUJYRFSA-N β-D-glucuronic acid Chemical compound O[C@@H]1O[C@H](C(O)=O)[C@@H](O)[C@H](O)[C@H]1O AEMOLEFTQBMNLQ-QIUUJYRFSA-N 0.000 description 1
Abstract
Description
Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии и может быть использовано для лечения и профилактики нарушения кровообращения в глазном яблоке и ретробульбарном пространстве.The invention relates to medicine, namely to ophthalmology, and can be used for the treatment and prevention of circulatory disorders in the eyeball and retrobulbar space.
Тромбоз - патологический процесс, при котором сгусток крови перекрывает кровоток в сосуде. В офтальмологии чаще всего тромбы закупоривают верхние ответвления центральных вен сетчатки (сокращенно ЦВС). Такое состояние именуется в офтальмологии периферической окклюзией. Клиническая картина при тромбозе вен сетчатки глаза зависит от стадии заболевания и локализации сгустка крови. Так, на первой стадии, именуемой претромбозом, симптомы незаметны, хотя скорость кровотока в сетчатке уже снижена. Единственным признаком болезни становится периодическое кратковременное затуманивание поля зрения. На второй стадии, когда подвижный тромб закупоривает сосуд, туман перед глазами становится более плотным и не исчезает. Третья стадия сопровождается посттромботическими изменениями и постепенным восстановлением остроты зрения.Thrombosis is a pathological process in which a blood clot blocks the blood flow in a vessel. In ophthalmology, thrombi most often clog the upper branches of the central retinal veins (abbreviated CVR). This condition is referred to in ophthalmology as peripheral occlusion. The clinical picture of retinal vein thrombosis depends on the stage of the disease and the location of the blood clot. So, in the first stage, called prethrombosis, the symptoms are invisible, although the speed of blood flow in the retina is already reduced. Periodic short-term blurring of the field of vision becomes the only sign of the disease. At the second stage, when a mobile thrombus clogs the vessel, the fog before the eyes becomes denser and does not disappear. The third stage is accompanied by post-thrombotic changes and gradual restoration of visual acuity.
Более чем в 60% случаев тромбируется не сама ЦВС, а одна из ее крупных ветвей. Главным и обязательным условием благоприятного прогноза является немедленное начало ответных терапевтических мероприятий при начинающемся тромбозе, а еще лучше - в претромботической фазе.In more than 60% of cases, it is not the CVD itself that is thrombosed, but one of its large branches. The main and obligatory condition for a favorable prognosis is the immediate initiation of response therapeutic measures with incipient thrombosis, and even better - in the pre-thrombotic phase.
Для постановки диагноза используются дополнительные методы обследования: флуоресцентная ангиография, оптическая когерентная томография сетчатки, лабораторные методы: общие анализы крови, мочи, сахар крови, коагулограмма, время свертывания крови, холестерин, липиды, белковые фракции, измерение артериального давления, ЭКГ, консультация терапевта, кардиолога, невропатолога, эндокринолога по показаниям. А 1Амо лечение направлено на восстановление кровотока в тромбированной вене; уменьшение отека сетчатки; рассасывание кровоизлияний; улучшение трофики сетчатки. Лечение должно быть начато сразу же после постановки диагноза.For diagnosis, additional examination methods are used: fluorescein angiography, optical coherence tomography of the retina, laboratory methods: general blood tests, urine tests, blood sugar, coagulogram, blood clotting time, cholesterol, lipids, protein fractions, blood pressure measurement, ECG, therapist's consultation, cardiologist, neuropathologist, endocrinologist according to indications. A1Amo treatment is aimed at restoring blood flow in a thrombosed vein; reduction of retinal edema; resorption of hemorrhages; improvement of retinal trophism. Treatment should be started immediately after diagnosis.
Одной из важнейших задач остается прекращение неоваскуляризации и обусловленных ею кровоизлияний. Необходимое диагностические обследование включает: осмотр глазного дна, контрастную рентгенографию сосудов сетчатки, лабораторные анализы. Визометрия при окклюзии обнаруживает резкое снижение остроты зрения, которое может варьироваться от 0,02-0,1 и до 0. Степень снижения зрения, находится в прямой зависимости от уровня окклюзии, а также величины участка ишемии. При проведении периметрии выявляются дефекты периферического зрения - скотомы (секторальные или центральные, которые соответствую зоне ишемии сетчатки), а также концентрическое сужение поля зрения. Биомикроскопия дает возможность составить предварительное заключение о степени окклюзии. При этом, неполную окклюзию определяет афферентный зрачковый дефект (т.н. зрачок Маркуса-Гунна); тотальную окклюзию - реакция на свет, которая отсутствует либо резко снижена.One of the most important tasks is to stop neovascularization and the hemorrhages caused by it. Necessary diagnostic examination includes: examination of the fundus, contrast radiography of retinal vessels, laboratory tests. Visometry during occlusion reveals a sharp decrease in visual acuity, which can vary from 0.02-0.1 to 0. The degree of visual impairment is directly dependent on the level of occlusion, as well as the size of the ischemic area. Perimetry reveals defects in peripheral vision - scotomas (sectoral or central, which correspond to the zone of retinal ischemia), as well as concentric narrowing of the field of view. Biomicroscopy makes it possible to draw a preliminary conclusion about the degree of occlusion. At the same time, incomplete occlusion is determined by an afferent pupillary defect (the so-called pupil of Marcus-Gunn); total occlusion - a reaction to light that is absent or sharply reduced.
При визуальном осмотре глазного дна при офтальмоскопии выявляется отек, потеря прозрачности, бледность сетчатки и ДЗН. Особо выделяется на этом фоне центральная ямка макулярной области, имеющая яркую окраску, так как сохранено хориоидальное кровоснабжение (синдром «вишневой косточки»). Ретинальные артериолы сужены, имею неравномерный размер. В первые дни развития окклюзии в них иногда просматриваются эмболы.A visual examination of the fundus during ophthalmoscopy reveals edema, loss of transparency, pallor of the retina and optic disc. The central fossa of the macular region stands out against this background, which has a bright color, since the choroidal blood supply is preserved (the “cherry stone” syndrome). Retinal arterioles are narrowed, have an uneven size. In the first days of the development of occlusion, emboli are sometimes visible in them.
Проведение флюоресцентной ангиографии, уточняет локализацию тромба или эмбола, устанавливает степень блокировки сосуда. При этом рентгенографическими признаками окклюзии является замедление кровотока или его сегментарный характер в ретинальных артериолах, а также симптом «обрыва сосудов», при непроходимости ветвей ЦВС.Conducting fluorescein angiography, clarifies the localization of a thrombus or embolus, establishes the degree of vessel blockage. At the same time, radiographic signs of occlusion are a slowdown in blood flow or its segmental nature in the retinal arterioles, as well as a symptom of "vascular rupture", with obstruction of the branches of the CVS.
Уточняющую диагностику при закупорке центральной артерии сетчатки проводят посредством выполнения УЗДГ сосудов глаза, оптической когерентной томографии, лазерной сканирующей томографии сетчатой оболочки и тонометрии.Clarifying diagnosis in case of blockage of the central retinal artery is carried out by performing ultrasound examination of the vessels of the eye, optical coherence tomography, laser scanning tomography of the retina and tonometry.
При тромбозе ЦАС, необходимо применение тромболитических средств и антикоагулянтов, внутривенные инфузии декстрантов, зондирование через надглазничную артерию ветвей глазной артерии.With thrombosis of the CAS, it is necessary to use thrombolytic agents and anticoagulants, intravenous infusions of dextrants, probing through the supraorbital artery of the branches of the ophthalmic artery.
Любой тип окклюзии центральной артерий требует приема антиоксидантов, выполнение местных ретробульбарных и парабульбарных инъекций сосудорасширяющих препаратов, инстилляций b-адреноблокаторов. Одновременно должна начаться корригирующая терапия сопутствующей системной патологии.Any type of occlusion of the central arteries requires the use of antioxidants, the implementation of local retrobulbar and parabulbar injections of vasodilators, instillations of b-blockers. At the same time, corrective therapy for concomitant systemic pathology should begin.
В настоящее время в патанатомии описаны четыре вида тромбов: белый, красный, слоистый (смешанный), гиалиновый. Они имеют различия по строению и составу.Currently, four types of blood clots are described in pathology: white, red, layered (mixed), hyaline. They differ in structure and composition.
- белый: этот вид тромба еще называют серый, агглютинационный, конглютинационный, т.к. в нем преобладают агрегаты слившихся форменных элементов крови, образуется медленно при быстром токе крови, в частности в артериях, между трабекулами внутренней поверхности сердца, на створках клапанов при эндокардите. Состав: тромбоциты, волокна фибрина, нейтрофилы.- white: this type of thrombus is also called gray, agglutination, conglutination, because aggregates of fused blood cells predominate in it, it is formed slowly with a fast blood flow, in particular in the arteries, between the trabeculae of the inner surface of the heart, on the valve cusps in endocarditis. Composition: platelets, fibrin fibers, neutrophils.
- красный: образуется при быстром свертывании кровяного столба и медленном токе крови. Это обычно обтурационная форма и встречается в венах. Состав: тромбоциты, волокна фибрина, эритроциты.- red: formed with rapid clotting of the blood column and slow blood flow. It is usually an obstructive form and occurs in veins. Composition: platelets, fibrin fibers, erythrocytes.
- смешанный: имеется сочетание клеточного состава, как белого, так и красного тромба. Образуется в артериях, венах, аневризмах артерий и сердца.- mixed: there is a combination of cellular composition, both white and red thrombus. Formed in arteries, veins, aneurysms of arteries and heart.
- гиалиновый: обычно множественные и формируются только в сосудах микроциркуляторного русла при шоке, ожоговой болезни, тяжелых травмах, ДВС-синдроме, тяжелой интоксикации. В их состав входят преципитированные белки плазмы и агглютинированные форменные элементы крови.- hyaline: usually multiple and formed only in the vessels of the microvasculature in case of shock, burn disease, severe trauma, DIC, severe intoxication. They include precipitated plasma proteins and agglutinated blood cells.
В каждом клиническом случае распознать особенности тромба, вызывающего нарушение кровообращения сложно. Этим обусловлена необходимость проведения перечисленных диагностических мероприятий с тем, чтобы определить тип тромба и назначить соответствующее его свойствам лечение для устранения закупорки сосуда путем растворения тромба.In each clinical case, it is difficult to recognize the features of a thrombus that causes circulatory disorders. This is the reason for the need to carry out the listed diagnostic measures in order to determine the type of thrombus and prescribe a treatment corresponding to its properties to eliminate blockage of the vessel by dissolving the thrombus.
Для устранения закупорки сосудов в структуре глаза используются различные ферменты (например, лидаза, гемаза, химотрипсин), которые вводятся безболезненно в структуру глаза через применение ванночкового электрофореза, позволяющего пролонгированный эффект лекарства за счет создания депо при сохранности нормальной структуры тканей при введении лекарства и медленного высвобождения средства в кровоток при медленном выведении лекарства из организма. При этом обеспечивается снижение эффективной терапевтической дозы и возможность доставить лекарство в активированной форме в нужную область организма (Ванночковый электрофорез. Необходимый аппарат для гальванизации Поток-1, Поток БР, ЭЛФОР, АГН-32 и другие; Ванночки глазные: ванночка глазная полимерная для лечения методом электрофореза - ВГЭ-01 «МП». Производитель - ООО «Медицинские приборы», Россия 390005, г. Рязань, ул. Семена Середы, д. 29).To eliminate blockage of blood vessels in the structure of the eye, various enzymes are used (for example, lidase, hemase, chymotrypsin), which are introduced painlessly into the structure of the eye through the use of bath electrophoresis, which allows a prolonged effect of the drug by creating a depot while maintaining the normal tissue structure when the drug is administered and slow release funds into the bloodstream with the slow removal of the drug from the body. This ensures a reduction in the effective therapeutic dose and the ability to deliver the drug in an activated form to the desired area of the body (Tray electrophoresis. The necessary apparatus for galvanization Potok-1, Potok BR, ELFOR, AGN-32 and others; Eye baths: eye polymer bath for treatment with the method electrophoresis - VGE-01 "MP" Manufacturer - LLC "Medical devices", Russia 390005, Ryazan, Semyon Seredy st., 29).
Сочетание действия электрического тока и лекарства позволяет значительно снизить дозу медицинского препарата, поскольку даже невысокие концентрации вещества обладают терапевтическим эффектом. Электрический ток позволяет увеличить активность препарата, вводимого при помощи электрофореза, что позволяет применять более низкие дозировки.The combination of the action of an electric current and a drug can significantly reduce the dose of a medical preparation, since even low concentrations of a substance have a therapeutic effect. Electric current allows you to increase the activity of the drug administered by electrophoresis, which allows you to use lower dosages.
Для проведения электрофореза следует знать, что все медикаменты применяемые с целью улучшения кровоснабжения сетчатки и зрительного нерва, особенно при дегенеративных процессах будут наиболее эффективны при введении их в электрофорезе вместе с димексидом. Димексид - неводный поляризующий растворитель - диметил сульфоксид (ДМСО), который хорошо проникает через клеточные мембраны и обладает выраженными транспортирующими свойствами, а также имеет способность усиливать действие многих лекарств. Данный препарат применяется в офтальмологии как противовоспалительное средство в виде инсталляций 10-30% раствора.For electrophoresis, you should know that all medications used to improve the blood supply to the retina and optic nerve, especially in degenerative processes, will be most effective when administered in electrophoresis along with dimexide. Dimexide is a non-aqueous polarizing solvent - dimethyl sulfoxide (DMSO), which penetrates well through cell membranes and has pronounced transporting properties, and also has the ability to enhance the effect of many drugs. This drug is used in ophthalmology as an anti-inflammatory agent in the form of installations of a 10-30% solution.
В офтальмологии наиболее часто применяют протеолитические ферменты - трипсин и химотрипсин - в режиме ванночкового электрофореза на открытый глаз (статья «Применение химотрипсина и трипсина при лечении заболеваний глаз», авторы: Е.Г. Жабоедова, О.Г. Пархоменко, кафедра глазных болезней НМУ им. А.А. Богомольца, 27.03.2015, ж. «Общетерапевтический номер», №102 сентябрь). При этом используется 0,5% концентрация трипсина или 2,5 мг химотрипсина на ванночку. Длительность процедуры - 10-20 минут, курс лечения - 15-20 процедур, который рекомендуется повторять с интервалом 1-2 месяца (Бедило В.Я. «Офтальмологический журнал» за 1966, №2, стр. 120).In ophthalmology, proteolytic enzymes - trypsin and chymotrypsin - are most often used in the bath electrophoresis mode on the open eye (article "The use of chymotrypsin and trypsin in the treatment of eye diseases", authors: E.G. Zhaboedova, O.G. Parkhomenko, Department of Eye Diseases of the NMU named after A. A. Bogomolets, 03/27/2015, journal “General Therapeutic Issue”, No. 102 September). This uses a 0.5% concentration of trypsin or 2.5 mg of chymotrypsin per bath. The duration of the procedure is 10-20 minutes, the course of treatment is 15-20 procedures, which is recommended to be repeated at intervals of 1-2 months (Bedilo V.Ya. "Ophthalmological Journal" for 1966, No. 2, p. 120).
В офтальмологической практике химотрипсин и трипсин являются препаратами выбора при многих заболеваниях, а именно - иридоциютитах, гифемах, эндофтальмитах, хориоретинитах, ретинальных геморрагиях, дегенерации сетчатки и атрофиях зрительного нерва. Протеолитические ферменты получили широкое применение в этой области медицины, так как именно в офтальмологии образование спаек и шварт, небольшие кровоизлияния могут приводить к тяжелым последствиям, вплоть до потери зрения.In ophthalmic practice, chymotrypsin and trypsin are the drugs of choice for many diseases, namely, iridocyutitis, hyphema, endophthalmitis, chorioretinitis, retinal hemorrhages, retinal degeneration, and optic nerve atrophy. Proteolytic enzymes are widely used in this field of medicine, since it is in ophthalmology that the formation of adhesions and mooring, small hemorrhages can lead to serious consequences, up to loss of vision.
Так, из RU 2271838, A61N 1/32, A61K 38/43, A61K 31/095, A61F 9/00, опубл. 20.03.2006 г., известно, что больным с поствоспалительными заболеваниями, постоперационными, посттравматическими осложнениями глаз наряду с основным медикаментозным лечением назначают ванночковый электрофорез протеолитического фермента (например, коллализин 50 КЕ, лидаза 32 ед.), разведенного в 5 мл 5% раствора димексида. Вводят на область глаза с анода, постепенно увеличивая силу тока от 0,3 до 1,0 мА и продолжительность процедуры от 8 до 15 минут. Курс лечения 10-15 дней.So, from RU 2271838, A61N 1/32, A61K 38/43, A61K 31/095, A61F 9/00, publ. 03/20/2006, it is known that patients with post-inflammatory diseases, post-operative, post-traumatic eye complications, along with the main drug treatment, are prescribed bath electrophoresis of a proteolytic enzyme (for example, collalisin 50 KE, lidase 32 units), diluted in 5 ml of a 5% solution of dimexide . Enter on the eye area from the anode, gradually increasing the current from 0.3 to 1.0 mA and the duration of the procedure from 8 to 15 minutes. The course of treatment is 10-15 days.
Известный способ позволяет обеспечить:The known method allows to provide:
- способность создания высокой терапевтической концентрации протеолитических ферментов (белки, пептид-гидролазы, ферменты класса гидролаз, расщепляющие пептидные связи между аминокислотами в белках и пептидах) в тканях глаза за счет использования ванночковой методики электрофореза (Черикчи Л.Е. Физиотерапия в офтальмологии. - Киев, 1979, с. 4; Сосин И.Н. Буявых А.Г. Физическая терапия глазных болезней. - Симферополь, Таврия. - 1998, с. 12) и димексида в малых концентрациях, обладающего выраженными транспортирующими свойствами;- the ability to create a high therapeutic concentration of proteolytic enzymes (proteins, peptide hydrolases, enzymes of the hydrolase class that cleave peptide bonds between amino acids in proteins and peptides) in eye tissues through the use of a bath electrophoresis technique (Cherikchi L.E. Physiotherapy in ophthalmology. - Kiev , 1979, p. 4; Sosin I. N. Buyavykh A. G. Physical therapy of eye diseases. - Simferopol, Tavria. - 1998, p. 12) and dimexide in low concentrations, which has pronounced transporting properties;
- усиление действия протеолитических ферментов и проникновение их внутрь клетки за счет совместного введения с 5% раствором димексида (Улащик B.C. Новые методы и методики физической терапии. - Минск, «Беларусь», 1986, с. 86; Патологическая физиология (учебник). Под ред. Зайко Н.Н., Бьщя Ю.В. - Киев «Логос», 1996, с. 141;- enhancing the action of proteolytic enzymes and their penetration into the cell due to the joint introduction with a 5% solution of dimexide (Ulashchik V.C. New methods and methods of physical therapy. - Minsk, Belarus, 1986, p. 86; Pathological physiology (textbook). Ed. Zaiko N.N., Byshchya Y.V. - Kiev "Logos", 1996, p. 141;
- отсутствие воспалительной реакции в тканях глаза, возникающей при введении ферментов методом электрофореза (Сосин И.Н., Буявых А.Г. Физическая терапия глазных болезней. - Симферополь, Таврия. - 1998, с. 19) за счет применения димексида.- the absence of an inflammatory reaction in the tissues of the eye that occurs when enzymes are administered by electrophoresis (Sosin I.N., Buyavykh A.G. Physical therapy of eye diseases. - Simferopol, Tavria. - 1998, p. 19) due to the use of dimexide.
Это решение принято в качестве прототипа для заявленных объектов.This decision was made as a prototype for the declared objects.
Однако, как следует из официальных данных, для лечения больных (по примерам, приведенным в патенте), необходимо проведение 12-15 сеансов продолжительность процедуры от 8 до 15 минут в день процедуры прежде, чем проявились признаки улучшения картины глаза и проявилось восстановление зрение (как пример, острота зрения возросла с 0.09 до 0.4).However, as follows from official data, for the treatment of patients (according to the examples given in the patent), it is necessary to conduct 12-15 sessions, the duration of the procedure is from 8 to 15 minutes per day of the procedure, before signs of improvement in the eye picture appear and vision is restored (as For example, visual acuity increased from 0.09 to 0.4).
Данный способ позволяет разрешить проблему с тромбом, но это занимает много времени.This method allows you to solve the problem with a thrombus, but it takes a long time.
Настоящее изобретение решает задачу по растворению в кровеносной системе глазного яблока или ретробульбарного пространства формирующихся и или сформированных тромбов разного строения вне зависимости от их локализации в кровеносной системе.The present invention solves the problem of dissolving in the circulatory system of the eyeball or retrobulbar space emerging and or formed thrombi of various structures, regardless of their localization in the circulatory system.
Настоящее изобретение направлено на достижение технического результата, заключающегося в сокращении времени восстановления кровотока в сосуде за счет лизиса тромба внутри сосудистого русла в глазном яблоке и ретробульбарном пространстве без определения типа тромба и его локализации.The present invention is aimed at achieving a technical result, which consists in reducing the time of restoration of blood flow in the vessel due to the lysis of a thrombus inside the vascular bed in the eyeball and retrobulbar space without determining the type of thrombus and its localization.
Указанный технический результат для первого способа достигается тем, что в способе проведения тромболиза при нарушениях кровообращения в глазном яблоке и ретробульбарном пространстве, заключающемся в том, что посредством ванночкового электрофореза вводят в ткани глазного яблока и ретробульбарного пространства ферментный препарат для растворения формирующихся и сформированных тромбов в кровеносных сосудах глазного яблока и орбиты, в качестве ферментного препарата используют лидазу, гемазу и химотрипсин, которые вводят с временными интервалами не менее чем 1 час в сутки.The specified technical result for the first method is achieved by the fact that in the method of carrying out thrombolysis in case of circulatory disorders in the eyeball and retrobulbar space, which consists in the fact that by means of bath electrophoresis, an enzyme preparation is introduced into the tissues of the eyeball and retrobulbar space to dissolve emerging and formed blood clots in the blood vessels. vessels of the eyeball and orbit, as an enzyme preparation, lidase, hemazu and chymotrypsin are used, which are administered at time intervals of at least 1 hour per day.
Указанный технический результат для второго способа достигается тем, что в способе проведения тромболиза при нарушениях кровообращения в глазном яблоке и ретробульбарном пространстве, заключающемся в том, что посредством ванночкового электрофореза при остром периоде вводят в ткани глазного яблока и ретробульбарного пространства ферментный препарат для растворения формирующихся и сформированных тромбов в кровеносных сосудах глазного яблока и орбиты, а в качестве ферментного препарата используют лидазу, гемазу и химотрипсин, при этом в первые сутки методом ванночкового электрофореза с интервалом в 1 час поочередно вводят каждый из указанных ферментных препаратов, далее 1 раз в сутки с чередованием вводят лидазу и гемазу, а химотрипсин этим же методом вводят через 5-6 дней.The specified technical result for the second method is achieved by the fact that in the method of carrying out thrombolysis in case of circulatory disorders in the eyeball and retrobulbar space, which consists in the fact that by means of bath electrophoresis during an acute period, an enzyme preparation is introduced into the tissues of the eyeball and retrobulbar space to dissolve the emerging and formed blood clots in the blood vessels of the eyeball and orbit, and as an enzyme preparation, lidase, hemazu and chymotrypsin are used, while on the first day, each of these enzyme preparations is administered alternately by the method of bath electrophoresis with an interval of 1 hour, then 1 time per day with alternation is administered lidase and hemazu, and chymotrypsin by the same method is administered after 5-6 days.
Указанный технический результат для третьего способа достигается тем, что в способе проведения тромболиза при нарушениях кровообращения в глазном яблоке и ретробульбарном пространстве, заключающемся в том, что посредством ванночкового электрофореза при проведении профилактического тромболизиса вводят в ткани глазного яблока и ретробульбарного пространства ферментный препарат для растворения формирующихся и сформированных тромбов в кровеносных сосудах глазного яблока и орбиты, в качестве ферментного препарата используют лидазу, гемазу и химотрипсин, которые поочередно вводятся методом ванночкового электрофореза 1 раз в сутки.The specified technical result for the third method is achieved by the fact that in the method of carrying out thrombolysis in case of circulatory disorders in the eyeball and retrobulbar space, which consists in the fact that by means of bath electrophoresis, during prophylactic thrombolysis, an enzyme preparation is introduced into the tissues of the eyeball and retrobulbar space to dissolve the emerging and formed blood clots in the blood vessels of the eyeball and orbit, as an enzyme preparation, lidase, hemase and chymotrypsin are used, which are alternately administered by the method of bath electrophoresis 1 time per day.
Указанные признаки являются существенными и взаимосвязаны с образованием устойчивой совокупности существенных признаков, достаточной для получения требуемого технического результата.These features are essential and are interconnected with the formation of a stable set of essential features sufficient to obtain the desired technical result.
Согласно настоящего изобретения рассматривается новый способ проведения тромболиза при нарушениях кровообращения в глазном яблоке и ретробульбарном пространстве при остром периоде или при проведении профилактического тромболизиса за счет ввода в кровеносную систему посредством ванночкового электрофореза нескольких ферментов с различной фармакодинамикой по отношению к природе строения тромба того или иного типа.According to the present invention, a new method of thrombolysis is considered in case of circulatory disorders in the eyeball and retrobulbar space during an acute period or during prophylactic thrombolysis by introducing into the circulatory system several enzymes with different pharmacodynamics in relation to the nature of the structure of a thrombus of one type or another.
Способ основан на введении в ткани глазного яблока и ретробульбарного пространства за счет использования метода ванночкового электрофореза (с применением раствора димексида) нескольких видов ферментов с заданными временными интервалами введения в зависимости от клинической ситуации для растворения формирующихся и сформированных тромбов в кровеносных сосудах глазного яблока и орбиты с целью сохранения или восстановления необходимого кровообращения и ликвидации ишемии в тканях глазного яблока и орбиты.The method is based on the introduction into the tissues of the eyeball and retrobulbar space by using the method of bath electrophoresis (using a dimexide solution) of several types of enzymes at specified time intervals of administration, depending on the clinical situation, to dissolve emerging and formed blood clots in the blood vessels of the eyeball and orbit with the purpose of maintaining or restoring the necessary blood circulation and eliminating ischemia in the tissues of the eyeball and orbit.
В общем виде заявленный способ проведения тромболиза при нарушениях кровообращения в глазном яблоке и ретробульбарном пространстве заключаюется в том, что посредством ванночкового электрофореза вводят в ткани глазного яблока и ретробульбарного пространства ферментный препарат для растворения формирующихся и сформированных тромбов в кровеносных сосудах глазного яблока и орбиты. Этот алгоритм является общим для двух заявленных способов.In general terms, the claimed method of carrying out thrombolysis in case of circulatory disorders in the eyeball and retrobulbar space consists in the fact that, by means of bath electrophoresis, an enzyme preparation is introduced into the tissues of the eyeball and retrobulbar space to dissolve emerging and formed blood clots in the blood vessels of the eyeball and orbit. This algorithm is common to the two claimed methods.
Для всех заявленных способов в качестве ферментного препарата используют лидазу, гемазу и химотрипсин, которые вводят с временными интервалами не менее чем 1 час в сутки.For all the claimed methods, lidase, hemase and chymotrypsin are used as an enzyme preparation, which are administered at time intervals of at least 1 hour per day.
Особенностью одного способа является то, что он используется при остром периоде. Согласно этого способа в первые сутки методом ванночкового электрофореза с интервалом в 1 час поочередно вводят каждый из указанных ферментных препаратов (лидазу, гемазу и химотрипсин), далее 1 раз в сутки с чередованием вводят лидазу и гемазу, а химотрипсин этим же методом вводят через 5-6 дней.A feature of one method is that it is used in an acute period. According to this method, on the first day, each of the indicated enzyme preparations (lidase, hemase and chymotrypsin) is alternately administered by the method of bath electrophoresis with an interval of 1 hour, then lidase and hemase are administered alternately once a day, and chymotrypsin is administered by the same method after 5- 6 days.
Особенностью другого способа является то, что он используется при проведении профилактического тромболизиса. Согласно этого способа ферментные компоненты (лидаза, гем аза и химотрипсин) поочередно вводятся методом ванночкового электрофореза 1 раз в сутки.A feature of another method is that it is used in prophylactic thrombolysis. According to this method, the enzyme components (lidase, hemease and chymotrypsin) are alternately introduced by the method of bath electrophoresis 1 time per day.
Ферменты применяются в терапевтических рекомендованных дозах.Enzymes are used in therapeutic recommended doses.
Результативность каждого из способов оценивается на основании данных по уменьшению до нормы диаметра центральной вены сетчатки и ее ветвей, исчезновению крупных кровоизлияний на сетчатке и по повышению линейной скорости кровотока в глазной артерии. Показателем эффективности является повышение остроты зрения.The effectiveness of each of the methods is evaluated on the basis of data on a decrease in the diameter of the central retinal vein and its branches to normal, the disappearance of large retinal hemorrhages and an increase in the linear velocity of blood flow in the ophthalmic artery. An indicator of effectiveness is an increase in visual acuity.
Применение лекарственного электрофореза при помощи глазной ванночки имеет свои предрасполагающие физиологические особенности: конъюнктива и роговица - идеальные мембраны; внутриглазная жидкость - раствор электролита; электрический ток идет по кровеносным и лимфатическим сосудам, а так же по периневральным оболочкам. Молекулы ферментов проходят через роговицу и конъюнктиву, беспрепятственно двигаются внутри глазного яблока и насыщают все среды и оболочки, исключая склеру, в том числе попадают во внутриглазные кровеносные сосуды и сосуды ретробульбарного пространства. Создается концентрация лечебных ферментов в кровеносных сосудах глазного яблока и ретробульбарного пространства достаточная для растворения в них тромбов, но недостаточная для системы общего кровообращения. Поэтому тромболизис происходит только в сосудах глазного яблока и ретробульбарного пространства и не может вызывать осложнения общего характера - кровотечения желудочно-кишечного тракта или центральной нервной системы.The use of drug electrophoresis using an eye bath has its own predisposing physiological features: the conjunctiva and cornea are ideal membranes; intraocular fluid - electrolyte solution; electric current flows through the blood and lymphatic vessels, as well as through the perineural membranes. Enzyme molecules pass through the cornea and conjunctiva, move freely inside the eyeball and saturate all media and membranes, excluding the sclera, including entering the intraocular blood vessels and vessels of the retrobulbar space. The concentration of therapeutic enzymes in the blood vessels of the eyeball and retrobulbar space is created, sufficient to dissolve blood clots in them, but insufficient for the general circulatory system. Therefore, thrombolysis occurs only in the vessels of the eyeball and retrobulbar space and cannot cause general complications - bleeding of the gastrointestinal tract or the central nervous system.
Произвести диагностику составляющих субстратов тромба практически невозможно. В патанатомии описаны 4 вида тромбов: белый, красный, слоистый (смешанный), гиалиновый. Они имеют различия по строению и составу. В каждом клиническом случае распознать особенности тромба, вызывающего нарушение кровообращения сложно. Поэтому предлагается одновременное упорядоченное использование нескольких ферментов, растворяющих разные волокна и химические вещества. Это расширяет возможность растворение тромбов с разными субстратами. Для целей растворения тромбов авторами используются ферментные препараты: лидаза, гемаза, химотрипсин, которые позволяют эффективно растворять практически все тромбы.It is almost impossible to diagnose the constituent substrates of a thrombus. In pathological anatomy, 4 types of blood clots are described: white, red, layered (mixed), hyaline. They differ in structure and composition. In each clinical case, it is difficult to recognize the features of a thrombus that causes circulatory disorders. Therefore, the simultaneous ordered use of several enzymes that dissolve different fibers and chemicals is proposed. This expands the possibility of dissolution of thrombi with different substrates. For the purpose of dissolving blood clots, the authors use enzyme preparations: lidase, hemase, chymotrypsin, which can effectively dissolve almost all blood clots.
Лекарственное ферментное средство Лидаза (производства АО «НПО «Микроген» или ООО «САМСОН-МЕД») применяется в офтальмологии с целью повышения тканевой и сосудистой проницаемости, уменьшения отечности, уплощения рубцов. Назначается при кровоизлияниях в глаз, рубцах роговицы, кератитах, ретинопатиях. Содержит активное вещнество гиалуронидаза. Ферментный препарат расщепляет основной компонент межуточного вещества соединительной ткани - гиалуроновую кислоту (мукополисахарид в состав которого входят ацетилглюкозамин и глюкуроновая кислота является цементирующим веществом соединительной ткани) уменьшает ее вязкость повышает тканевую и сосудистую проницаемость, облегчает движение жидкостей в межтканевых пространствах. Гиалуронидаза вызывает распад гиалуроновой кислоты до глюкозамина и глюкуровой кислоты и тем самым уменьшает ее вязкость.Lidaza (manufactured by NPO Microgen JSC or SAMSON-MED LLC) is used in ophthalmology to increase tissue and vascular permeability, reduce swelling, and flatten scars. It is prescribed for hemorrhages in the eye, corneal scars, keratitis, retinopathy. Contains the active ingredient hyaluronidase. The enzyme preparation breaks down the main component of the interstitial substance of the connective tissue - hyaluronic acid (mucopolysaccharide which includes acetylglucosamine and glucuronic acid is a cementing substance of the connective tissue), reduces its viscosity, increases tissue and vascular permeability, facilitates the movement of fluids in interstitial spaces. Hyaluronidase causes the breakdown of hyaluronic acid to glucosamine and glucuric acid and thereby reduces its viscosity.
Гемаза является фибринолитичским средством урокиназного типа, со свойством растворять фибриновые сгустки. Действующее вещество - проурокиназа. Представляет собой фибринолитик - рекомбинантный активатор плазминогена урокиназного типа. Представляет собой рекомбинантную проурокиназу (РПУ) и катализирует превращение плазминогена в плазмин, который способен лизировать фибриновые сгустки. Специфичность действия РПУ основана на том, что она преимущественно активирует фибринсвязанный плазминоген, имеющий иную конформацию по сравнению с циркулирующим в кровотоке плазминогеном, в плазмин, и в области фибринового сгустка не чувствительна к специфическим ингибиторам, присутствующими в плазме крови. Одноцепочечная молекула РПУ под воздействием плазмина превращается в двухцепочечную молекулу, которая в отличие от одноцепочной проформы значительно более активна в отношении фибринсвязанного плазминогена. Образуется «цепная реакция» взаимодействия РПУ с фибринсвязанным плазминогеном, в результате которой фибриновый сгусток разрушается.Gemaza is a fibrinolytic agent of the urokinase type, with the ability to dissolve fibrin clots. The active substance is prourokinase. It is a fibrinolytic - a recombinant plasminogen activator of the urokinase type. It is a recombinant prourokinase (RPU) and catalyzes the conversion of plasminogen into plasmin, which is able to lyse fibrin clots. The specificity of the action of RPU is based on the fact that it predominantly activates fibrin-bound plasminogen, which has a different conformation compared to circulating plasminogen in the bloodstream, into plasmin, and in the region of the fibrin clot is not sensitive to specific inhibitors present in blood plasma. Under the influence of plasmin, a single-stranded RPU molecule is converted into a double-stranded molecule, which, unlike the single-stranded proform, is much more active against fibrin-bound plasminogen. A "chain reaction" of RPU interaction with fibrin-bound plasminogen is formed, as a result of which the fibrin clot is destroyed.
Химотрипсин гидролизует белки и пептоны с образованием относительно низкомолекулярных пептидов, расщепляет связи, образованные остатками, ароматических аминокислот (тирозин, триптофан, фенилаланин, метионин). В медицинской практике применение химотрипсина основано на специфической особенности расщеплять некротизированные ткани и фибринозные образования, разжижать вязкие секреты, экссудаты и сгустки крови.Chymotrypsin hydrolyzes proteins and peptones with the formation of relatively low molecular weight peptides, cleaves bonds formed by residues of aromatic amino acids (tyrosine, tryptophan, phenylalanine, methionine). In medical practice, the use of chymotrypsin is based on the specific feature of splitting necrotic tissues and fibrinous formations, thinning viscous secrets, exudates and blood clots.
Особенностью всех трех ферментных средств является то, что при смешивании они не взаимодействуют между собой, окислительные реакции отсутствуют. В смешанном растворе каждое средство реализует свою функцию самостоятельно, независимо от функциональности других средств в растворе. По отношению к здоровым тканям ферменты неактивны и безопасны при применении их в рекомендованных терапевтических дозах. В отношении применения химотрипсина рекомендованная дозировка его использования при ванночковом электрофорезе введения в глазную структуру протеолитических ферментов рекромендованная дозировка представлена в ст. «Применение химотрипсина и трипсина при лечении заболеваний глаз», авторы: Е.Г. Жабоедова, О.Г. Пархоменко, кафедра глазных болезней НМУ им. А.А. Богомольца, 27.03.2015, №102 сентябрь - Общетерапевтический номер». При лечении тромбозов центральной вены сетчатки, острой непроходимости центральной артерии сетчатки Химотрипсин вводятся субконъюнктивально по 0.2 мл 5% раствора, приготовленного на 1% растворе прокаина, 1-2 раза в неделю (см. инструкцию к применению этого препарата). Так же дозировки прописаны в инструкциях ко всем ферментным препаратам, используемым согласно настоящего изобретения.A feature of all three enzymatic agents is that when mixed they do not interact with each other, there are no oxidative reactions. In a mixed solution, each agent performs its function independently, regardless of the functionality of other agents in the solution. In relation to healthy tissues, enzymes are inactive and are safe when used in recommended therapeutic doses. With regard to the use of chymotrypsin, the recommended dosage for its use in bath electrophoresis of the introduction of proteolytic enzymes into the ocular structure, the recommended dosage is presented in Art. "The use of chymotrypsin and trypsin in the treatment of eye diseases", authors: E.G. Zhaboedova, O.G. Parkhomenko, Department of Ophthalmology, National Medical University. A.A. Bogomolets, 03/27/2015, No. 102 September - General therapeutic number. In the treatment of thrombosis of the central retinal vein, acute obstruction of the central retinal artery, chymotrypsin is administered subconjunctivally in 0.2 ml of a 5% solution prepared in a 1% solution of procaine, 1-2 times a week (see instructions for use of this drug). The dosages are also prescribed in the instructions for all enzyme preparations used according to the present invention.
Суть заявленного изобретения заключается не в точности выбора дозировок для каждого фермента, а в том, что выявлена новая особенность, позволяющая использовать минимизированные дозировки за счет применения ванночкового электрофореза, который позволяет максимально эффективно использовать этих минимизированные дозировки. И это при условии, что введен новый алгоритм использования ферментных препаратов: комбинация ферментов при последовательном их введении или при одновременном их введении в структуру глаза. Именно эта новая комбинация ввода ферментных препаратов позволяет исключить длительные исследования больного в части уточнения типа тромба и обеспечить разрушение тромба без уточнения его типа в кратчайшие сроки.The essence of the claimed invention is not in the accuracy of the choice of dosages for each enzyme, but in the fact that a new feature has been identified that allows the use of minimized dosages through the use of bath electrophoresis, which allows the most efficient use of these minimized dosages. And this is provided that a new algorithm for the use of enzyme preparations has been introduced: a combination of enzymes with their sequential introduction or with their simultaneous introduction into the structure of the eye. It is this new combination of enzyme preparations that makes it possible to exclude long-term studies of the patient in terms of clarifying the type of thrombus and to ensure the destruction of the thrombus without specifying its type in the shortest possible time.
Тромбоз вен сетчатки - это острое состояние, при котором нарушается отток крови по центральной вене сетчатки или одной из ее ветвей. При заболевании обычно один глаз начинает хуже видеть. Это происходит безболезненно и внезапно: за несколько часов, реже - дней. От того, насколько снизился кровоток, зависит степень ухудшения зрения: от небольшой до полной слепоты. При этом могут искажаться предметы и линии, а также появляться темное пятно - скотома. Но, как правило, пациенты обращаются уже за неотложной помощью, когда зрение внезапно резко снизилось (Brown D.М., Campochiaro P.A., Singh R.P. Et al. Ranibizumab for macular edema following central retinal vein occlusion: six-month primary end point results of a phase III study // Ophthalmology. - 2010. - №6. - P. 1124-1133).Retinal vein thrombosis is an acute condition in which the outflow of blood through the central retinal vein or one of its branches is disturbed. With a disease, one eye usually begins to see worse. This happens painlessly and suddenly: in a few hours, less often - days. The degree of visual impairment depends on how much the blood flow has decreased: from slight to complete blindness. In this case, objects and lines can be distorted, as well as a dark spot - scotoma. But, as a rule, patients are already seeking emergency help when vision suddenly decreased sharply (Brown D.M., Campochiaro P.A., Singh R.P. Et al. Ranibizumab for macular edema following central retinal vein occlusion: six-month primary end point results of a phase III study // Ophthalmology. - 2010. - No. 6. - P. 1124-1133).
Для постановки диагноза традиционно используют следующие методы исследования:The following research methods are traditionally used to make a diagnosis:
- визометрия - может быть острота зрения от нормы до счета пальцев,- visometry - there may be visual acuity from normal to counting fingers,
- периметрия - возможно выпадение части поля зрения,- perimetry - loss of part of the field of view is possible,
- биомикроскопия - возможно помутнение стекловидного тела,- biomicroscopy - clouding of the vitreous body is possible,
- офтальмоскопия, в том числе осмотр с линзой Гольдмана: на глазном дне - синдром «раздавленного помидора» - штрихообразные кровоизлияния на всей или на части сетчатки, ее отек, вены расширены и извиты,- ophthalmoscopy, including examination with a Goldmann lens: on the fundus - "crushed tomato" syndrome - dashed hemorrhages on the entire or part of the retina, its edema, veins are dilated and tortuous,
Так же для постановки окончательного диагноза используются дополнительные методы обследования: флуоресцентная ангиография, оптическая когерентная томография сетчатки, лабораторные методы: общие анализы крови, мочи, сахар крови, коагулограмма, время свертывания крови, холестерин, липиды, белковые фракции, измерение артериального давления, ЭКГ, консультация терапевта, кардиолога, невропатолога, эндокринолога по показаниям.Also, additional examination methods are used to make the final diagnosis: fluorescein angiography, optical coherence tomography of the retina, laboratory methods: general blood tests, urine tests, blood sugar, coagulogram, blood clotting time, cholesterol, lipids, protein fractions, blood pressure measurement, ECG, consultation of a therapist, cardiologist, neuropathologist, endocrinologist according to indications.
В ситуациях, когда при первом обращении пациента офтальмолог по внешним признакам и исследовании сетчатки устанавливает факт нарушения кровотока, главной задачей становится разрушение тромба в короткие сроки с целью восстановления кровотока и исключения перехода стадии претромбоза в стадию тромбоза центральной вены сетчатки или ее ветвей. Патологическое состояние полной непроходимости какого-либо протока или сосуда, по сути, представляет собой катастрофу из-за скорости ее развития и тяжести последствий.In situations where, at the first visit of the patient, an ophthalmologist establishes the fact of a violation of blood flow by external signs and examination of the retina, the main task is to destroy the thrombus in a short time in order to restore blood flow and exclude the transition from the stage of prethrombosis to the stage of thrombosis of the central retinal vein or its branches. The pathological condition of complete obstruction of any duct or vessel, in fact, is a catastrophe due to the speed of its development and the severity of the consequences.
В этой ситуации от восстановления кровотока прямо зависит само зрение пациента и возможность видеть. Поэтому, зная природу происхождения и строения всех типов тромбов и механизм их разрушения в вене или в сосуде, достаточно ввести в структуру глаза набор ферментных препаратов в терапевтически рекомендуемых дозах, что будет достаточно, что по крайне мере один из введенных ферментов разрушит тромб. Это особенно важно для оказания помощи пациентам в условиях, не оснащенных современным медицинским оборудованием, которое рекомендуют использовать для исследования глаза и поиска тромба и определения его типа.In this situation, the very vision of the patient and the ability to see directly depend on the restoration of blood flow. Therefore, knowing the nature of the origin and structure of all types of blood clots and the mechanism of their destruction in a vein or in a vessel, it is enough to introduce a set of enzyme preparations into the eye structure in therapeutically recommended doses, which will be enough for at least one of the introduced enzymes to destroy the blood clot. This is especially important for helping patients in conditions that are not equipped with modern medical equipment, which is recommended for examining the eye and searching for a blood clot and determining its type.
Лидаза и гемаза, как правило, в офтальмологии применяются для разрушения тромбов в ЦВС, то есть в сосудах с достаточно большим проходным диаметром. Действие этих ферментных препаратов, как фибринолитических средств, заключается в воздействии на сгусток (тромб) для его разрушения и растворения. Попавший в вену тромб закупоривает ее только тогда, когда его размер соответствует поперечному размеру проходного сечения вены или кровеносного сосуда. При воздействии на сгусток лидазы и/или гемазы происходит расщепление сгустка, заключающееся в его постепенном расслоении ми разрушении, отделении фрагментов меньших размеров. В результате, как итоговый показатель, тромб устраняется и выводится по кровеносным сосудам, а закупоренная вена или сосуд возвращаются в исходное состояние. Однако, в реальности, кровеносная структура глаза - это не только центральные вены сетчатки (ЦВС), но и ее ответвления в виде сосудов с небольшими поперечными диаметрами. При растворении тромба часть его мелких фрагментов расходятся по мелким кровеносным сосудам и при совпадении поперечных размеров образуют тромбы вне ЦВС.Lidaza and hemase, as a rule, are used in ophthalmology to destroy blood clots in the CVA, that is, in vessels with a sufficiently large passage diameter. The action of these enzyme preparations, as fibrinolytic agents, is to act on the clot (thrombus) for its destruction and dissolution. A blood clot that enters a vein clogs it only when its size corresponds to the transverse size of the passage section of the vein or blood vessel. When the clot is exposed to lidase and/or hemase, the clot splits, which consists in its gradual stratification and destruction, separation of smaller fragments. As a result, as a final indicator, the thrombus is eliminated and excreted through the blood vessels, and the clogged vein or vessel returns to its original state. However, in reality, the circulatory structure of the eye is not only the central retinal veins (CRV), but also its branches in the form of vessels with small transverse diameters. When a thrombus dissolves, some of its small fragments diverge into small blood vessels and, if their transverse dimensions match, form thrombi outside the CVA.
Об этом явлении подробно указано в ст. «Отдаленная клиническая эффективность консервативного и лазерного лечения тромбоза ветвей центральной вены сетчатки», авторы Худяков А.Ю., Сорокин Е.Л., Помыткина Н.В., Лебедев Я.Б., Кравченко И.З., ж. «Офтальмохирургия», №12, 2012 г. (Хабаровский филиал «НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ).This phenomenon is detailed in Art. "Long-term clinical efficacy of conservative and laser treatment of thrombosis of the branches of the central retinal vein", authors Khudyakov A.Yu., Sorokin E.L., Pomytkina N.V., Lebedev Ya.B., Kravchenko I.Z., Zh. "Ophthalmosurgery", No. 12, 2012 (Khabarovsk branch of the NMIC IRTC "Eye Microsurgery" named after academician S.N. Fedorov "of the Ministry of Health of the Russian Federation).
Согласно сведениям из этой статьи, значительно преобладают поражения ветвей ЦВС, которые составляют 67,2-85,0%. Проводимая медикаментозная и лазерная терапия тромбоза ветвей ЦВС позволила повысить зрительные функции на 0,1-0-4 непосредственно после курса лечения лишь в 52,8% глаз. В отдаленные сроки в 66,2% глаз развились тяжелые ретинальные (патологические изменения сосудов сетчатки глаза невоспалительного характера, приводящие к нарушению кровоснабжения в ее ткани и возникновению дистрофических процессов) и геморрагические осложнения, приведшие к необратимому снижению зрения. Таким образом, по данным авторов статьи, структура тромбозов ЦВС была преимущественно представлена поражениями ее ветвей - 79%. Несмотря на проведение современного консервативного и лазерного лечения, у значительной части пациентов с тромбозами ветвей ЦВС (67,4%) в отдаленном периоде развились тяжелые ретинальные осложнения, явившиеся причиной неустранимого и выраженного снижения зрительных функций. Учитывая этот неутешительный факт, по нашему мнению, необходимо исходно выделять в структуре пациентов с тромбозами ветвей ЦВС группу высокого риска ретинальных осложнений. Для их профилактики целесообразно уже на ранних этапах развития острой сосудистой катастрофы выполнять витрэктомию с удалением ЗГМ (задняя гиалоидная мембрана), пилингом внутренней пограничной мембраны сетчатки. Тем самым возможно создание благоприятных условий для ускорения ре канализации вены, повышения перфузии сосудов и оксигенации сетчатки и устранения провоцирующих факторов развития неоваскулярных осложнений.According to the information from this article, the lesions of the CVD branches significantly predominate, which account for 67.2-85.0%. Conducted drug and laser therapy for thrombosis of the branches of the CVD allowed to increase visual functions by 0.1-0-4 immediately after the course of treatment in only 52.8% of the eyes. In the long term, 66.2% of the eyes developed severe retinal (pathological changes in the vessels of the retina of a non-inflammatory nature, leading to impaired blood supply to its tissue and the occurrence of dystrophic processes) and hemorrhagic complications, which led to an irreversible decrease in vision. Thus, according to the authors of the article, the structure of CVD thrombosis was mainly represented by lesions of its branches - 79%. Despite modern conservative and laser treatment, a significant proportion of patients with thrombosis of the CVD branches (67.4%) developed severe retinal complications in the long-term period, which caused an unrecoverable and pronounced decrease in visual functions. Given this disappointing fact, in our opinion, it is necessary to initially distinguish a group of high risk of retinal complications in the structure of patients with thrombosis of the CVD branches. For their prevention, it is advisable to perform vitrectomy with removal of the posterior hyaloid membrane and peeling of the inner limiting membrane of the retina already at the early stages of the development of an acute vascular catastrophe. Thus, it is possible to create favorable conditions for accelerating vein recanalization, increasing vascular perfusion and retinal oxygenation, and eliminating provoking factors for the development of neovascular complications.
Материал в данной статье прямо указывает на то, что после устранения тромба в ЦВС (независимо каким методом: консервативной медикаментозной терапией или лазерным лечением) достаточно часто наступает период воспаления мелких сосудов - ответвлений от ЦВС, провоцирующих процессы, нарушающие зрение.The material in this article directly indicates that after the elimination of a thrombus in the CVA (regardless of which method: conservative drug therapy or laser treatment), a period of inflammation of small vessels quite often sets in - branches from the CVA that provoke processes that impair vision.
Поэтому важным, согласно настоящего изобретенеия, использоватиь такой ферментный препарат, как химотрипсин - протеолитическое средство белковой природы, оказывает противовоспалительное действие, при местном применении расщепляет некротизированные ткани и фибринозные образования; разжижает вязкий секрет, экссудат; сгустки крови.Therefore, it is important, according to the present invention, to use such an enzyme preparation as chymotrypsin, a proteolytic agent of a protein nature, which has an anti-inflammatory effect, when applied topically, it splits necrotic tissues and fibrinous formations; liquefies a viscous secret, exudate; blood clots.
Химотрипсин используется в остром периоде как заключительная терапия остатков частиц фрагментов тромба, разошедшихся по мелким сосудам. Это средство повышает текучесть и при этом расщепляет фрагменты мелких сгустков в сосудах. Повышая текучесть среды, создаются благоприятные условия, чтобы расщепленные частицы ушли из мелких сосудов по главному кровотоку.Chymotrypsin is used in the acute period as the final therapy for the remnants of particles of thrombus fragments dispersed in small vessels. This tool increases fluidity and at the same time splits fragments of small clots in the vessels. By increasing the fluidity of the medium, favorable conditions are created for the split particles to leave the small vessels along the main bloodstream.
Особенностью заявленных способов является то, что все три ферментных препарата поступают в структуру глаза либо одновременно, либо с временным интервалом по очереди. Поэтому в кровеносной структуре глаза происходят несколько процессов, независимых по своему характеру и природе. На сгусток (тромб) воздействуют два разных по природе механизма разрушения ткани тромба (лидаза и гемаза). Поэтому тромб находится одновременно под воздействием двух процессов: размягчения и разрушения и расщепления и трансформации. При этом в кровотоке устанавливается режим малой вязкости (химотрипсин) среды, обеспечивающий ускорение кровотока и быстрый вывод по главным каналам фрагментов и частиц разрушенного тромба без распространения этих частиц в периферийные сосуды I (ВС. Такая комбинаторика действия ферментов позволяет сильно и значительно ускорить процесс разблокировки закупоренных сосудов. В данном случае имеет место ярко выраженная синергия процесса ликвидации тромба методом его лизиса при использовании уменьшенных доз препаратов за счет ввода их приемом ванном ко во го электрофореза.A feature of the claimed methods is that all three enzyme preparations enter the structure of the eye either simultaneously or with a time interval in turn. Therefore, several processes occur in the circulatory structure of the eye, independent in their nature and character. The clot (thrombus) is affected by two different mechanisms of destruction of the thrombus tissue (lidase and hemase). Therefore, the thrombus is simultaneously under the influence of two processes: softening and destruction and splitting and transformation. At the same time, a regime of low viscosity (chymotrypsin) of the medium is established in the bloodstream, which ensures the acceleration of blood flow and the rapid removal of fragments and particles of a destroyed thrombus through the main channels without spreading these particles into peripheral vessels I (BC. Such combinatorics of the action of enzymes makes it possible to greatly and significantly speed up the process of unblocking clogged In this case, there is a pronounced synergy of the process of eliminating a thrombus by its lysis using reduced doses of drugs due to their administration by bath electrophoresis.
Авторами разработаны основные способы проведения тромболиза при нарушениях кровообращения в глазном яблоке и ретробульбарном пространстве.The authors have developed the main methods of thrombolysis in case of circulatory disorders in the eyeball and retrobulbar space.
Первый применяется в остром периоде. При проведении тромболизиса в остром периоде введение ферментов (лидаза, гемаза, химотрипсин) методом лекарственного электрофореза производится с интервалом 1 час в первые сутки, далее 1 раз в сутки чередуются лидаза и гемаза, а химотрипсин вводится через 5-6 дней. Время устранения тромба и возврата зрения в сторону его повышения - примерно 4 суток.The first is used in the acute period. During thrombolysis in the acute period, the introduction of enzymes (lidase, hemase, chymotrypsin) by the method of drug electrophoresis is performed at intervals of 1 hour on the first day, then lidase and hemase alternate once a day, and chymotrypsin is administered after 5-6 days. The time for the elimination of the thrombus and the return of vision in the direction of its increase is approximately 4 days.
Второй способ применяется при проведении профилактического тромболизиса. В этом случае в рамках предупреждения или предположительной угрозы образования тромба все ферменты вводятся по очереди 1 раз в сутки. Длительность приема определяется клиническим заключением.The second method is used during prophylactic thrombolysis. In this case, as part of the prevention or presumptive threat of thrombus formation, all enzymes are administered in turn once a day. The duration of admission is determined by the clinical conclusion.
Базовым действием для всех способов является то. что все три фермента - лидаза, гемаза, химотрипсин - в указанной последовательности в первые сутки вводятся по очереди с интервалом 1 час. Выбор времени в 1 час обусловлен временем выхода фермента на номинальную эффективность воздействия на сгусток. Так. в отношении лидаза начало реакции наступает где-то через 5 мин. и выходит на номинал в пределах 20-30 мин. К началу ввода следующего фермента - гемаза - сгусток уже начал подвергаться деструкции и в сгустке проявляются расщепления. Поэтому ввод гемазы приводит к ее воздействию на начавшийся расщепляться сгусток, что ускоряет его распад. Ввод химотрипсин проводится в тот момент, когда начинают образовываться отделенные фрагменты.The basic action for all methods is that. that all three enzymes - lidase, hemase, chymotrypsin - in the indicated sequence on the first day are administered in turn with an interval of 1 hour. The choice of time at 1 hour is determined by the time it takes for the enzyme to reach its nominal efficiency of action on the clot. So. in relation to lidase, the onset of the reaction occurs after about 5 minutes. and reaches the nominal within 20-30 minutes. By the beginning of the introduction of the next enzyme - hemase - the clot has already begun to undergo destruction and splits appear in the clot. Therefore, the introduction of hemase leads to its effect on the clot that has begun to split, which accelerates its decay. The introduction of chymotrypsin is carried out at the moment when separated fragments begin to form.
Порядок ввода ферментов: лидаза, гемаза, химотрипсин, определен экспериментально.The order of enzyme introduction: lidase, hemase, chymotrypsin, was determined experimentally.
Ниже приводятся примеры проведения локального тромболизиса при нарушении венозного кровообращения в глазном яблоке и ретробульбарном пространстве (острый период).Below are examples of local thrombolysis in violation of venous circulation in the eyeball and retrobulbar space (acute period).
При обращении пациента через 1-3 дня от появления симптомов (незначительное снижение зрительных функций) и без признаков отека макулярной зоны сетчатки, назначается комплексная терапия в день обращения:When a patient contacts after 1-3 days from the onset of symptoms (a slight decrease in visual functions) and without signs of macular retinal edema, complex therapy is prescribed on the day of treatment:
1. Инсталляции р-ра дексаметазона 6 раз в день.1. Installations of dexamethasone solution 6 times a day.
2. Эуфиллин 2,4% - 5-10 ml в/в (или 24%-0,5-1,0 ml в/м).2. Eufillin 2.4% - 5-10 ml IV (or 24% -0.5-1.0 ml IV).
3. Гепарин 10000 ЕД в/м через 0,5-1 ч после эуфиллина.3. Heparin 10,000 U/m 0.5-1 hour after aminophylline.
4. Локальный тромболизиса через 1 час после введения гепарина (лидаза, гемаза, химотрипсин методом электрофореза с интервалом через 1 час).4. Local thrombolysis 1 hour after the administration of heparin (lidase, hemase, chymotrypsin by electrophoresis with an interval of 1 hour).
5. Назначение лабораторных исследований. Далее проводится лечение по схеме:5. Appointment of laboratory tests. Further treatment is carried out according to the scheme:
1. Инсталляции р-ра дексаметазона.1. Installations of dexamethasone solution.
2. Гепарин (под контролем коагулограммы)2. Heparin (under the control of coagulogram)
3. Продолжение тромболизиса (офтальмоскопический контроль, доплер)3. Continuation of thrombolysis (ophthalmoscopic control, doppler)
4. Антикоагулянты (ацетилсалициловая кислота).4. Anticoagulants (acetylsalicylic acid).
5. Гипербарическая оксигенация.5. Hyperbaric oxygenation.
При обращении пациента через 3-7 дней от появления симптомов (выраженным снижением зрительных функций) и при наличии отека макулярной зоны сетчатки, назначается комплексная терапия в день обращения:When a patient contacts after 3-7 days from the onset of symptoms (a pronounced decrease in visual functions) and in the presence of edema of the macular zone of the retina, complex therapy is prescribed on the day of treatment:
1. Введение озурдекса в витреальную полость.1. Introduction of ozurdex into the vitreal cavity.
2. Гепарин 10000 ЕД в/м.2. Heparin 10,000 U/m.
3. Антикоагулянты (ацетилсалициловая кислота).3. Anticoagulants (acetylsalicylic acid).
5. Гипербарическая океигенация.5. Hyperbaric oxygenation.
Далее проводится лечение по схеме:Further treatment is carried out according to the scheme:
1. Локальный тромболизис.1. Local thrombolysis.
2. Гепарин (под контролем коагулограммы).2. Heparin (under the control of the coagulogram).
3. Антикоагулянты (ацетилсалициловая кислота).3. Anticoagulants (acetylsalicylic acid).
5. Гипербарическая океигенация.5. Hyperbaric oxygenation.
Процедура проведения локального тромболизиса заключается в следующем.The procedure for local thrombolysis is as follows.
1. Начинают через 1 час после введения гепарина (10000 ЕД в/м).1. Begin 1 hour after the administration of heparin (10,000 IU/m).
Введение лидазы методом электрофореза:The introduction of lidase by electrophoresis:
- разводят сухое вещество ампулы (или флакона) «лидазы» (64 ЕД) 2,0 мл дистилированной воды и набирают из нее в отдельный шприц 1,0 мл (32 ЕД);- dilute the dry matter of the ampoule (or vial) of "lidase" (64 IU) with 2.0 ml of distilled water and draw 1.0 ml (32 IU) from it into a separate syringe;
- готовят 10% р-р ДМСО;- prepare 10% solution of DMSO;
- смешивают 1,0 мл р-ра лидазы (32 ЕД) и 1,0 мл раствора ДМСО, получая «рабочий раствор» для проведения электрофореза;- mix 1.0 ml of lidase solution (32 IU) and 1.0 ml of DMSO solution, obtaining a "working solution" for electrophoresis;
- «рабочим раствором» наполняется ванночка, предварительно установленная на глаз пациента;- "working solution" is filled with a bath, previously installed on the patient's eye;
- аппарат для электрофореза выводится на рабочий режим и начинается плавное увеличение силы тока дискретно через каждые 10 сек с 0,02 мА до появления у пациента ощущения «легкого покалывания» с последующим уменьшением на 0,02 мА (при отсутствии ощущений у пациента максимальная сила тока не рекомендуется превышать 1,5 мА);- the electrophoresis apparatus is put into operating mode and a gradual increase in current strength begins discretely every 10 seconds from 0.02 mA until the patient has a “slight tingling” sensation, followed by a decrease by 0.02 mA (in the absence of sensations in the patient, the maximum current strength not recommended to exceed 1.5 mA);
- электрофорез проводится 10 мин при отсутствии у пациента неприятных ощущений и менее при появлении последних (сильное «покалывание», «зуд) и пр.);- electrophoresis is carried out for 10 minutes in the absence of unpleasant sensations in the patient and less when the latter appear (strong "tingling", "itching", etc.);
- выход из лечебного режима производится постепенно с уменьшением силы тока до 0 и последующего выхода аппарата из рабочего режима и снятия ванночки.- the exit from the treatment mode is carried out gradually with a decrease in current strength to 0 and the subsequent exit of the device from the operating mode and removal of the bath.
II. Начинают через I час после электрофореза с лидазой.II. Start 1 hour after electrophoresis with lidase.
Введение гемазы методом электрофореза:The introduction of hemase by electrophoresis:
- разводят сухое вещество ампулы «гемазы» (5000 ME) 1,0 мл дистиллированной воды и набирают из нее в отдельный шприц 1,0 мл (5000 ME);- dilute the dry matter of the "hemase" ampoule (5000 IU) with 1.0 ml of distilled water and draw 1.0 ml (5000 IU) from it into a separate syringe;
- готовят 10% раствор ДМСО;- prepare 10% DMSO solution;
- смешивают 1,0 мл раствора гемазы (5000 ME) и 1,0 мл раствора ДМСО, получая «рабочий раствор» для проведения электрофореза;- mix 1.0 ml of hemase solution (5000 ME) and 1.0 ml of DMSO solution, obtaining a "working solution" for electrophoresis;
- «рабочим раствором» наполняется ванночка, предварительно установленная на глаз пациента;- "working solution" is filled with a bath, previously installed on the patient's eye;
- аппарат для электрофореза вьшодится на рабочий режим и начинается плавное увеличение силы тока дискретно через каждые 10 сек с 0,02 мА до появления у пациента ощущения «легкого покалывания» с последующим уменьшением на 0,02 мА (при отсутствии ощущений у пациента максимальная сила тока не рекомендуется превышать 1,5 мА);- the electrophoresis apparatus enters the operating mode and a gradual increase in current strength begins discretely every 10 seconds from 0.02 mA until the patient has a “slight tingling” sensation, followed by a decrease by 0.02 mA (in the absence of sensations in the patient, the maximum current strength not recommended to exceed 1.5 mA);
- электрофорез проводится 10 мин при отсутствии у пациента неприятных ощущений и менее при появлении последних (сильное «покалывание», «зуд) и пр.);- electrophoresis is carried out for 10 minutes in the absence of unpleasant sensations in the patient and less when the latter appear (strong "tingling", "itching", etc.);
- выход из лечебного режима производится постепенно с уменьшением силы тока до 0 и последующего выхода аппарата из рабочего режима и снятия ванночки.- the exit from the treatment mode is carried out gradually with a decrease in current strength to 0 and the subsequent exit of the device from the operating mode and removal of the bath.
III. Начинают через 1 час после введения гемазы.III. Begin 1 hour after the administration of hemase.
Введение химотрипсина методом электрофореза:The introduction of chymotrypsin by electrophoresis:
- разводят сухое вещество ампулы (или флакона) «химотрипсина» (10 мг) 2,0 мл дистилированной воды и набирают из нее в отдельный шприц 1,0 мл (5 мг); готовят 10% раствор ДМСО;- dilute the dry matter of the ampoule (or vial) of "chymotrypsin" (10 mg) with 2.0 ml of distilled water and draw 1.0 ml (5 mg) from it into a separate syringe; prepare 10% DMSO solution;
- смешивают 1,0 мл раствора химотрипсина (5 мг) и 1,0 мл раствора ДМСО, получая «рабочий раствор» для проведения электрофореза;- mix 1.0 ml of chymotrypsin solution (5 mg) and 1.0 ml of DMSO solution, obtaining a "working solution" for electrophoresis;
- «рабочим раствором» наполняется ванночка, предварительно установленная на глаз пациента;- "working solution" is filled with a bath, previously installed on the patient's eye;
- аппарат для электрофореза выводится на рабочий режим и начинается плавное увеличение силы тока дискретно через каждые 10 сек с 0,02 мА до появления у пациента ощущения «легкого покадывания» с последующим уменьшением на 0,02 мА (при отсутствии ощущений у пациента максимальная сила тока не рекомендуется превышать 1,5 мА);- the electrophoresis apparatus is put into operating mode and a smooth increase in current strength begins discretely every 10 seconds from 0.02 mA until the patient has a feeling of "light shaking" with a subsequent decrease by 0.02 mA (if the patient does not feel the maximum current strength not recommended to exceed 1.5 mA);
- электрофорез проводится 10 мин при отсутствии у пациента неприятных ощущений и менее при появлении последних (сильное «покалывание», «зуд) и пр.);- electrophoresis is carried out for 10 minutes in the absence of unpleasant sensations in the patient and less when the latter appear (strong "tingling", "itching", etc.);
- выход из лечебного режима производится постепенно с уменьшением силы тока до 0 и последующего выхода аппарата из рабочего режима и снятия ванночки.- the exit from the treatment mode is carried out gradually with a decrease in current strength to 0 and the subsequent exit of the device from the operating mode and removal of the bath.
Контролем эффективности являются:Performance controls are:
- исчезновение «прерывистости» кровотока по сосудам при осмотре глазного дна;- disappearance of "discontinuity" of blood flow through the vessels during examination of the fundus;
- восстановление соотношения диаметров вен и артерий на глазном дне;- restoration of the ratio of the diameters of veins and arteries in the fundus;
- увеличение линейной скорости кровотока в центральной артерии сетчатки до уровня парного глаза.- an increase in the linear velocity of blood flow in the central retinal artery to the level of the fellow eye.
При необходимости введение лидазы, гемазы повторяют повторно через день чередуя (1 день вводится лидаза, 2 день - гемаза), повторное введение химотрипсина через 5-6 дней.If necessary, the introduction of lidase, hemases is repeated again every other day, alternating (1 day, lidase is administered, 2 days - hemase), repeated administration of chymotrypsin after 5-6 days.
Пример 1. Больная О. Обратилась с жалобами на снижение зрительных функций правого глаза. 1 неделю назад почувствовала изменение зрительных функций и обратилась в ближайшую глазную клинику где был диагносцирован тромбоз центральной вены сетчатки, острота зрения была 1,0, лечение предложено не было. Через 3 дня зрение начало снижаться и был диагносцирован отек сетчатки в макулярной зоне и было рекомендовано обратиться в другую клинику для проведения лазерного лечения. О. Обратилась в нашу клинику с остротой зрения 0,3 н/к, сразу по обращении ей в полость стекловидного тела был инъецирован озурдекс. В течении 7 дней шла положительная динамика с купированием макулярного отека и восстановлением зрительных функций до 0,6. Но диаметр центральной вены сетчатки и ее ветвей не уменьшался. На 8 день снова резко ухудшилось зрение до 0,1 и выявлен рецидив макулярного отека. Было произведено введение в полость стекловидного тела эйлеа. При доплеровском сканировании выявлено резкое снижение линейной скорости кровотока в правой глазничной артерии. Это было расценено как отсутствие реканализации затромбированного сосуда и начата процедура локального тромболизиса системы кровеносных сосудов глазного яблока и ретробульбарного пространства путем системного введения ферментов (лидаза, гемаза, химотрипсин) методом лекарственного электрофореза.Example 1. Patient O. complained of a decrease in the visual functions of the right eye. 1 week ago, she felt a change in visual functions and went to the nearest eye clinic where thrombosis of the central retinal vein was diagnosed, visual acuity was 1.0, no treatment was offered. After 3 days, vision began to decline and retinal edema in the macular zone was diagnosed and it was recommended to go to another clinic for laser treatment. A. She came to our clinic with a visual acuity of 0.3 n/a, immediately after her visit, Ozurdex was injected into the vitreous cavity. Within 7 days there was a positive trend with the relief of macular edema and the restoration of visual functions up to 0.6. But the diameter of the central retinal vein and its branches did not decrease. On the 8th day, the vision deteriorated sharply to 0.1 again and a recurrence of macular edema was detected. Eylea was introduced into the vitreous cavity. Doppler scanning revealed a sharp decrease in the linear velocity of blood flow in the right ophthalmic artery. This was regarded as the absence of recanalization of the thrombosed vessel and the procedure of local thrombolysis of the system of blood vessels of the eyeball and retrobulbar space was started by systemic administration of enzymes (lidase, hemase, chymotrypsin) by the method of drug electrophoresis.
На 4 день проведения тромболизиса уменьшился до нормы диаметр центральной вены сетчатки и ее ветвей и исчезли крупные кровоизлияния на сетчатке, линейная скорость кровотока в глазной артерии справа увеличилась. Острота зрения повысилась до 0,7. Это расценивалось нами как успешная реканализация тромба с восстановлением кровообращения в сетчатке, а следовательно и гарантией от рецидива отека сетчатки.On the 4th day of thrombolysis, the diameter of the central retinal vein and its branches decreased to normal, and large retinal hemorrhages disappeared, the linear blood flow velocity in the ophthalmic artery on the right increased. Visual acuity increased to 0.7. This was regarded by us as a successful recanalization of the thrombus with the restoration of blood circulation in the retina, and therefore a guarantee against the recurrence of retinal edema.
Пример 2. Пациент М. (63 лет) обратился в клинику с жалобами на незначительные изменения зрительного восприятия действительности (не смог точно описать ощущения) на правом глазу, которые начались в день накануне обращения. При обследовании острота зрения правого глаза 1,0. При осмотре глазного дна выявлено расширение диаметра верхней ветви центральной вены сетчатки, прерывистый ток кровотока около диска зрительного нерва, множество мелких и средних кровоизлияний в слои сетчатки по ходу венозного ствола. При доплероскопии выявлено снижение линейной скорости кровотока в глазничной артерии справа, по сравнению с парным глазом на 70%. При проведении ОКТ центральной зоны сетчатки признаков отека не выявлено. Поставлен диагноз острого нарушения кровообращения в верхней ветви центральной вены сетчатки. Лечение проводилось по разработанному нами алгоритму с применением локального тромболизиса.Example 2. Patient M. (63 years old) came to the clinic with complaints of minor changes in the visual perception of reality (he could not accurately describe the sensations) in the right eye, which began on the day before the visit. When examining visual acuity of the right eye 1.0. Examination of the fundus revealed an expansion of the diameter of the upper branch of the central retinal vein, intermittent blood flow near the optic disc, many small and medium hemorrhages in the retinal layers along the venous trunk. Doppleroscopy revealed a decrease in the linear velocity of blood flow in the ophthalmic artery on the right, compared with the fellow eye by 70%. OCT of the central zone of the retina showed no signs of edema. A diagnosis of acute circulatory disorders in the upper branch of the central retinal vein was made. The treatment was carried out according to the algorithm developed by us with the use of local thrombolysis.
На следующий день после лечения зона «разрыва» кровотока исчезла, диаметр верхней ветви центральной вены сетчатки уменьшился. По данным доплерографии дисбаланс линейной скорости кровотока с парным глазом сохранялся до 40%.The next day after the treatment, the area of "rupture" of the blood flow disappeared, the diameter of the upper branch of the central retinal vein decreased. According to Dopplerography, the imbalance of the linear velocity of blood flow with the fellow eye remained up to 40%.
Далее продолжили проведение локального тромболизиса по разработанной нами схеме в течении 3 дней. Через 4 дня после проведенного лечения зрительный дискомфорт перестал беспокоить пациента. Соотношение диаметров сосудов сетчатки восстановилось до нормы, мелкие кровоизлияния рассосались. По данным доплерографии баланс линейной скорости кровообращения восстановился.Further, local thrombolysis was continued according to the scheme developed by us for 3 days. 4 days after the treatment, visual discomfort ceased to bother the patient. The ratio of the diameters of the retinal vessels recovered to normal, small hemorrhages resolved. According to Dopplerography, the balance of the linear velocity of blood circulation was restored.
Пример 3. Пациент П (74 лет) обратился в клинику с жалобами на снижение зрения правого глаза, которые началось 2 дня назад резко с постепенным нарастанием. При обследовании острота зрения правого глаза 0,4 н/к. При осмотре глазного дна выявлено расширение диаметров ветвей центральной вены сетчатки вплоть до входа сосуда в зрительный нерв, около диска зрительного нерва и его поверхности несколько мелких и средних кровоизлияний. Выраженный отек сетчатки вокруг диска зрительного нерва. При доплероскопии выявлено снижение линейной скорости кровотока в глазничной артерии справа, по сравнению с парным глазом на 60%. Поставлен диагноз острого нарушения кровообращения в центральной вене сетчатки ниже места вхождения в зрительный нерв. Лечение проводилось по разработанному нами алгоритму с применением локального тромболизиса. От введения лечебных препаратов внутрь глаза пациент категорически отказался.Example 3. Patient P (74 years old) came to the clinic with complaints of decreased vision in the right eye, which began 2 days ago abruptly with a gradual increase. On examination, visual acuity of the right eye was 0.4 n/k. When examining the fundus, an expansion of the diameters of the branches of the central retinal vein was revealed up to the entrance of the vessel into the optic nerve, several small and medium hemorrhages near the optic nerve head and its surface. Severe retinal edema around the optic disc. Doppleroscopy revealed a decrease in the linear velocity of blood flow in the ophthalmic artery on the right, compared with the fellow eye by 60%. A diagnosis of acute circulatory disorders in the central retinal vein below the entry into the optic nerve was made. The treatment was carried out according to the algorithm developed by us with the use of local thrombolysis. The patient categorically refused to administer drugs into the eye.
На следующий день после лечения диаметр ветвей центральной вены сетчатки уменьшился. По данным доплерографии дисбаланс линейной скорости кровообращения сохранялся до 50%.The next day after treatment, the diameter of the branches of the central retinal vein decreased. According to Dopplerography, the imbalance in the linear velocity of blood circulation remained up to 50%.
Далее продолжили проведение локального тромболизиса по разработанной нами схеме в течении 3 дней. Через 4 дня после проведенного лечения острота зрения поднялась до 0,7. Соотношение диаметров сосудов сетчатки восстановилось до нормы, мелкие кровоизлияния рассосались, явления отека сетчатки вокруг диска зрительного нерва уменьшились. По данным доплерографии баланс линейной скорости кровообращения восстановился.Further, local thrombolysis was continued according to the scheme developed by us for 3 days. 4 days after the treatment, visual acuity rose to 0.7. The ratio of the diameters of the retinal vessels recovered to normal, small hemorrhages resolved, the phenomena of retinal edema around the optic disc decreased. According to Dopplerography, the balance of the linear velocity of blood circulation was restored.
Еще через 7 дня лечения исчезли все кровоизлияния и явления отека сетчатки. Картина глазного дна правого глаза не отличалась от парного глаза, зрительные функции сохраняли стабильность.After another 7 days of treatment, all hemorrhages and retinal edema disappeared. The picture of the fundus of the right eye did not differ from the fellow eye, visual functions remained stable.
Пример 4. Пациент С. (59 лет) обратился в клинику с жалобами на выпадение части поля зрения левого глаза. Около 1 месяца назад ему была проведена операция на нижних конечностях. Через 3 дня после операции появилось ощущение изменения зрения на левом глазу. Пациент был осмотрен офтальмологом и рекомендовано динамическое наблюдение без назначения лечения. После проведения необходимых лечебных мероприятий на нижних конечностях и выписки из стационара, пациент обратился в глазную клинику и ему стали парабульбарно вводить раствор дексаметазона. Восстановления зрительных функций не последовало. Пациент обратился в нашу клинику. При обследовании острота зрения левого глаза 1,0. В поле зрения левого глаза секторальное выпадение. При осмотре глазного дна выявлено расширение диаметров ветвей центральной вены сетчатки повышение ее извитости. У пациента на руках были снимки глазного дна, полученные через 1 день после появления зрительного дискомфота, которые соответствовали полученным нами данным. При доплероскопии не выявлено снижение линейной скорости кровотока в глазничной слева справа, по сравнению с парным глазом. Поставлен диагноз нарушения кровообращения в системе венозного кровообращения глаза и ретробульбарного пространства. Лечение проводилось по разработанному нами алгоритму с применением локального тромболизиса.Example 4. Patient S. (59 years old) came to the clinic with complaints of loss of part of the visual field of the left eye. About 1 month ago, he underwent surgery on his lower extremities. 3 days after the operation, there was a sensation of a change in vision in the left eye. The patient was examined by an ophthalmologist and dynamic observation without treatment was recommended. After carrying out the necessary therapeutic measures on the lower extremities and discharge from the hospital, the patient went to the eye clinic and began to parabulbarly inject a solution of dexamethasone. Restoration of visual functions did not follow. The patient came to our clinic. When examining visual acuity of the left eye 1.0. Sectoral prolapse in the field of view of the left eye. Examination of the fundus revealed an expansion of the diameters of the branches of the central retinal vein, an increase in its tortuosity. The patient had fundus images on his hands, obtained 1 day after the onset of visual discomfort, which corresponded to our data. Doppleroscopy did not reveal a decrease in the linear velocity of blood flow in the orbital left to right, compared with the fellow eye. A diagnosis of circulatory disorders in the venous circulation system of the eye and retrobulbar space was made. The treatment was carried out according to the algorithm developed by us with the use of local thrombolysis.
Через 3 дня после лечения диаметр ветвей центральной вены сетчатки восстановился до нормы (сравнение с правым глазом). Острота зрения и поля зрения не изменились.3 days after treatment, the diameter of the branches of the central retinal vein recovered to normal (comparison with the right eye). Visual acuity and visual fields did not change.
Ситуация и полученные результаты интерпретируются нами как:The situation and the results obtained are interpreted by us as:
- в течении 1 месяца со дня нарушения кровообращения сформировались коллатерали, что способствовало восстановлению общей линейной скорости кровотока;- within 1 month from the date of circulatory disorders, collaterals formed, which contributed to the restoration of the overall linear velocity of blood flow;
- после проведения тромболизиса естественное кровообращение восстановилось и вены сетчатки приобрели обычный диаметр и форму;- after thrombolysis, the natural circulation was restored and the retinal veins acquired their normal diameter and shape;
- учитывая длительность интервала нарушения кровообращения, испытавшая ишемизацию нервная ткань после воостановления кровообращения свои функции не восстановила, поэтому дефект поля зрения остался без изменения.- taking into account the duration of the interval of circulatory disorders, the nervous tissue that experienced ischemia did not restore its functions after the restoration of blood circulation, so the visual field defect remained unchanged.
Ниже приводятся примеры проведения локального тромболизиса при профилактике венозного кровообращения в глазном яблоке и ретробульбарном пространстве. По данным Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей офтальмологов» (Ю.С. Астахов и С.Н. Тульцева 2017 г., «Окклюзия вен сетчатки») рецидив нарушения венозного кровообращения наблюдается у 1% пациентов в течение 1 года наблюдения и у 2% в течении последующих 4 лет, а нарушение венозного кровообращения парного глаза наблюдается в 12% в течении последующих 5 лет. Поэтому вопрос мониторинга и эффективной профилактики сохраняет актуальность.Below are examples of local thrombolysis in the prevention of venous circulation in the eyeball and retrobulbar space. According to the All-Russian public organization "Association of Ophthalmologists" (Yu.S. Astakhov and S.N. Tultseva 2017, "Occlusion of the retinal veins"), relapse of venous circulation disorders is observed in 1% of patients during 1 year of observation and in 2% over the next 4 years, and a violation of the venous circulation of the fellow eye is observed in 12% over the next 5 years. Therefore, the issue of monitoring and effective prevention remains relevant.
Профилактический тромболизис целесообразно проводить через 3 и через 6 месяцев после лечения тромбоза, а далее проводить мониторинг каждые 3-6 месяцев с проведением следующих процедур:It is advisable to carry out prophylactic thrombolysis 3 and 6 months after thrombosis treatment, and then monitor every 3-6 months with the following procedures:
- визуальный контроль кровообращения сетчатки;- visual control of blood circulation in the retina;
- ангтиографический контроль сосудов сетчатки и хориоидеи;- angiographic control of the vessels of the retina and choroid;
- доплерография глазной артерии (линейная скорость кровотока).- Dopplerography of the ophthalmic artery (linear blood flow velocity).
При наличии в анамнезе отека макулярной зоны сетчатки, рекомендуется за 3 дня до проведения тромболизиса, введение в витреальную полость глаза ингтбитора ангиогенеза (анти-VEGF терапия).If there is a history of macular retinal edema, it is recommended 3 days before thrombolysis, the introduction of an angiogenesis inhibitor (anti-VEGF therapy) into the vitreal cavity of the eye.
Перед проведение профилактического тромболизиса рекомендуются подготовительные мероприятия:Before carrying out prophylactic thrombolysis, preparatory measures are recommended:
- Гепарин 10000 ЕД в/м (1-14 часов до начала тромболизиса);- Heparin 10,000 IU i / m (1-14 hours before the start of thrombolysis);
- Назначение лабораторных исследований.- Appointment of laboratory tests.
Процедура проведения профилактического локального тромболизиса строитсчя на следующей последовательности действий.The procedure for conducting prophylactic local thrombolysis is based on the following sequence of actions.
I. Введение лидазы методом электрофореза:I. The introduction of lidase by electrophoresis:
- разводят сухое вещество ампулы (или флакона) «лидазы» (64 ЕД) 2,0 мл дистилированной воды и набирают из нее в отдельный шприц 1,0 мл (32 ЕД);- dilute the dry matter of the ampoule (or vial) of "lidase" (64 IU) with 2.0 ml of distilled water and draw 1.0 ml (32 IU) from it into a separate syringe;
- готовят 10% раствор ДМСО;- prepare 10% DMSO solution;
- смешивают 1,0 мл раствора лидазы (32 ЕД) и 1,0 мл раствора ДМСО, получая «рабочий раствор» для проведения электрофореза;- mix 1.0 ml of lidase solution (32 IU) and 1.0 ml of DMSO solution, obtaining a "working solution" for electrophoresis;
- «рабочим раствором» наполняется ванночка, предварительно установленная на глаз пациента;- "working solution" is filled with a bath, previously installed on the patient's eye;
- аппарат для электрофореза выводится на рабочий режим и начинается плавное увеличение силы тока дискретно через каждые 10 сек с 0,02 мА до появления у пациента ощущения «легкого покалывания» с последующим уменьшением на 0,02 мА (при отсутствии ощущений у пациента максимальная сила тока не рекомендуется превышать 1,5 мА);- the electrophoresis apparatus is put into operating mode and a gradual increase in current strength begins discretely every 10 seconds from 0.02 mA until the patient has a “slight tingling” sensation, followed by a decrease by 0.02 mA (in the absence of sensations in the patient, the maximum current strength not recommended to exceed 1.5 mA);
- электрофорез проводится 10 мин при отсутствии у пациента неприятных ощущений и менее при появлении последних (сильное «покалывание», «зуд) и пр.);- electrophoresis is carried out for 10 minutes in the absence of unpleasant sensations in the patient and less when the latter appear (strong "tingling", "itching", etc.);
- выход из лечебного режима производится постепенно с уменьшением силы тока до 0 и последующего выхода аппарата из рабочего режима и снятия ванночки.- the exit from the treatment mode is carried out gradually with a decrease in current strength to 0 and the subsequent exit of the device from the operating mode and removal of the bath.
II. Через 12-14 часов после введения лидазы производится введение гемазы методом электрофореза:II. 12-14 hours after the administration of lidase, hemase is administered by electrophoresis:
- разводят сухое вещество ампулы «гемазы» (5000 ME) 1,0 мл дистиллированной воды и набирают из нее в отдельный шприц 1,0 мл (5000 ME);- dilute the dry matter of the "hemase" ampoule (5000 IU) with 1.0 ml of distilled water and draw 1.0 ml (5000 IU) from it into a separate syringe;
- готовят 10% раствор ДМСО;- prepare 10% DMSO solution;
- смешивают 1,0 мл раствора гемазы (5000 ME) и 1,0 мл раствора ДМСО, получая «рабочий раствор» для проведения электрофореза;- mix 1.0 ml of hemase solution (5000 ME) and 1.0 ml of DMSO solution, obtaining a "working solution" for electrophoresis;
- «рабочим раствором» наполняется ванночка, предварительно установленная на глаз пациента;- "working solution" is filled with a bath, previously installed on the patient's eye;
- аппарат для электрофореза выводится на рабочий режим и начинается плавное увеличение силы тока дискретно через каждые 10 сек с 0,02 мА до появления у пациента ощущения «легкого покалывания» с последующим уменьшением на 0,02 мА (при отсутствии ощущений у пациента максимальная сила тока не рекомендуется превышать 1,5 мА);- the electrophoresis apparatus is put into operating mode and a gradual increase in current strength begins discretely every 10 seconds from 0.02 mA until the patient has a “slight tingling” sensation, followed by a decrease by 0.02 mA (in the absence of sensations in the patient, the maximum current strength not recommended to exceed 1.5 mA);
- электрофорез проводится 10 мин при отсутствии у пациента неприятных ощущений и менее при появлении последних (сильное «покалывание», «зуд) и пр.);- electrophoresis is carried out for 10 minutes in the absence of unpleasant sensations in the patient and less when the latter appear (strong "tingling", "itching", etc.);
- выход из лечебного режима производится постепенно с уменьшением силы тока до 0 и последующего выхода аппарата из рабочего режима и снятия ванночки.- the exit from the treatment mode is carried out gradually with a decrease in current strength to 0 and the subsequent exit of the device from the operating mode and removal of the bath.
III. Через 12-14 часов после введения гемазы производят введение химотрипсина методом электрофореза:III. 12-14 hours after the administration of hemase, chymotrypsin is administered by electrophoresis:
- разводят сухое вещество ампулы (или флакона) «химотрипсина» (10 мг) 2,0 мл дистилированной воды и набирают из нее в отдельный шприц 1,0 мл (5 мг); готовят 10% раствор ДМСО;- dilute the dry matter of the ampoule (or vial) of "chymotrypsin" (10 mg) with 2.0 ml of distilled water and draw 1.0 ml (5 mg) from it into a separate syringe; prepare 10% DMSO solution;
- смешивают 1,0 мл раствора химотрипсина (5 мг) и 1,0 мл раствора ДМСО, получая «рабочий раствор» для проведения электрофореза;- mix 1.0 ml of chymotrypsin solution (5 mg) and 1.0 ml of DMSO solution, obtaining a "working solution" for electrophoresis;
- «рабочим раствором» наполняется ванночка, предварительно установленная на глаз пациента;- "working solution" is filled with a bath, previously installed on the patient's eye;
- аппарат для электрофореза выводится на рабочий режим и начинается плавное увеличение силы тока дискретно через каждые 10 сек с 0,02 мА до появления у пациента ощущения «легкого покалывания» с последующим уменьшением на 0,02 мА (при отсутствии ощущений у пациента максимальная сила тока не рекомендуется превышать 1,5 мА);- the electrophoresis apparatus is put into operating mode and a gradual increase in current strength begins discretely every 10 seconds from 0.02 mA until the patient has a “slight tingling” sensation, followed by a decrease by 0.02 mA (in the absence of sensations in the patient, the maximum current strength not recommended to exceed 1.5 mA);
- электрофорез проводится 10 мин при отсутствии у пациента неприятных ощущений и менее при появлении последних (сильное «покалывание», «зуд) и пр.);- electrophoresis is carried out for 10 minutes in the absence of unpleasant sensations in the patient and less when the latter appear (strong "tingling", "itching", etc.);
- выход из лечебного режима производится постепенно с уменьшением силы тока до 0 и последующего выхода аппарата из рабочего режима и снятия ванночки.- the exit from the treatment mode is carried out gradually with a decrease in current strength to 0 and the subsequent exit of the device from the operating mode and removal of the bath.
Контролем эффективности являются:Performance controls are:
- сохранение стабильности линейной скорости кровотока в глазной артерии;- maintaining the stability of the linear velocity of blood flow in the ophthalmic artery;
- отсутствие признаков роста новообразованных сосудов в глазном яблоке;- no signs of growth of newly formed vessels in the eyeball;
- отсутствие признаков повышенной проницаемости сосудов сетчатки и хориоидеи.- no signs of increased permeability of the vessels of the retina and choroid.
Пример 5. Пациент М. (63 лет) лечился в нашей клинике по поводу острого нарушения кровообращения в верхней ветви центральной вены сетчатки правого глаза. Лечение проводилось по разработанному нами алгоритму с применением локального тромболизиса.Example 5. Patient M. (63 years old) was treated in our clinic for acute circulatory disorders in the upper branch of the central retinal vein of the right eye. The treatment was carried out according to the algorithm developed by us with the use of local thrombolysis.
Через 3 месяца сохранялась стабильность достигнутой в ходе лечения клинической ситуации. Но не смотря на это пациенту был предложен курс профилактического лечения, включающий и проведение профилактического локального тромболизиса.After 3 months, the stability of the clinical situation achieved during the treatment was maintained. But despite this, the patient was offered a course of preventive treatment, including prophylactic local thrombolysis.
Лечение проводилось по разработанной нами методике.The treatment was carried out according to the method developed by us.
Еще через 3 месяца лечение, включающее проведение профилактического локального тромболизиса повторили.After another 3 months, treatment, including prophylactic local thrombolysis, was repeated.
В течении 1 года наблюдения у пациента П сохранялись стабильные зрительные функции и показатели нормальной физиологии глазного кровообращения.During 1 year of observation, patient P maintained stable visual functions and indicators of normal physiology of the ocular circulation.
Пример 6. Пациент Р (64 лет) проходил нашей клинике диспансеризацию. При сборе анамнеза было выявлено, что Р около 1 года назад перенес острое нарушение венозного кровообращения правого глаза. В момент обследования острота зрения было 0,4 н/к. В сетчатке имелись мелкие и средние старые кровоизлияния, а иак же следы лазеркоагуляции. Жалоб пациент не предъявлял. Ему было предложено проведение контрольной доплерографии. В результате обследования было выявлено снижение линейной скорости кровотока правого глаза на 30% по сравнению с парным глазом. Мы расценили это как риск формирования нового тромба и пациенту было предложено провести профилактическое лечение, включающее профилактический тромболизис. Пациент согласился и ему были проведено лечение по разработанной нами методике. Через 4 дня проводилось контрольное обследование и выявлено восстановление линейной скорости кровотока правого глаза до уровня левого. Зрительные функции сохраняли стабильность.Example 6. Patient P (64 years old) was undergoing medical examination in our clinic. When collecting an anamnesis, it was revealed that R about 1 year ago suffered an acute violation of the venous circulation of the right eye. At the time of examination, visual acuity was 0.4 n/a. There were small and medium old hemorrhages in the retina, as well as traces of laser coagulation. The patient did not complain. He was offered a control dopplerography. The examination revealed a decrease in the linear blood flow velocity of the right eye by 30% compared to the fellow eye. We regarded this as a risk of new thrombus formation and the patient was offered prophylactic treatment, including prophylactic thrombolysis. The patient agreed and he was treated according to the method developed by us. After 4 days, a control examination was carried out and the restoration of the linear blood flow velocity of the right eye to the level of the left one was revealed. Visual functions remained stable.
Claims (3)
Publications (1)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2785494C1 true RU2785494C1 (en) | 2022-12-08 |
Family
ID=
Citations (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2216348C1 (en) * | 2002-11-14 | 2003-11-20 | Общество с ограниченной ответственностью "Научно-производственное предприятие "Техноген" | Pharmaceutical composition eliciting thrombolytic and fibrinolytic effect |
| RU2271838C1 (en) * | 2004-08-19 | 2006-03-20 | Государственное учреждение "Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Федорова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации | Method for electrophoretically introducing proteolytic enzymes into eye |
Patent Citations (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2216348C1 (en) * | 2002-11-14 | 2003-11-20 | Общество с ограниченной ответственностью "Научно-производственное предприятие "Техноген" | Pharmaceutical composition eliciting thrombolytic and fibrinolytic effect |
| RU2271838C1 (en) * | 2004-08-19 | 2006-03-20 | Государственное учреждение "Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Федорова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации | Method for electrophoretically introducing proteolytic enzymes into eye |
Non-Patent Citations (1)
| Title |
|---|
| БОЙКО Э.В. и др. Методы клинического применения рекомбинантной проурокиназы в офтальмологической практике // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2017(2), С. 118-129. ЖАБОЕДОВА Е.Г. и др. Применение химотрипсина и трипсина при лечении заболеваний глаз // Здоров’я Украiни. Медичні видання. Общетерапевтический номер, 2015, N 102 [он лайн] найдено в интернет на (https://www.health-ua.com/article/18380-primenenie-himotripsina-i-tripsina-pri-lechenii-zabolevanij-glaz) подтверждено web-архив 16.12.2017. * |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| Richard et al. | Treatment of retinal arterial occlusion with local fibrinolysis using recombinant tissue plasminogen activator | |
| Rumelt et al. | Aggressive systematic treatment for central retinal artery occlusion | |
| Peyman et al. | Tissue plasminogen activating factor assisted removal of subretinal hemorrhage | |
| KLIEN et al. | A survey of the pathogenesis of retinal venous occlusion: emphasis upon choice of therapy and an analysis of the therapeutic results in fifty-three patients | |
| Johnson et al. | A prospective, randomized, clinical trial of heparin therapy for postoperative intraocular fibrin | |
| Arevalo et al. | Preoperative bevacizumab for tractional retinal detachment in proliferative diabetic retinopathy: a prospective randomized clinical trial | |
| JP2784146B2 (en) | Preventive / therapeutic agent for ischemic events and reperfusion injury containing lys-plasminogen | |
| Chorich et al. | Hemorrhagic ocular complications associated with the use of systemic thrombolytic agents | |
| Sakuma et al. | Intravitreal injection of autologous plasmin enzyme for macular edema associated with branch retinal vein occlusion | |
| Davidova et al. | Ophthalmic artery occlusion after glabellar hyaluronic acid filler injection | |
| RU2553388C1 (en) | Method for surgical management of clinical outcome of retinal venous thrombosis | |
| RU2785494C1 (en) | Method for thrombolysis in circulatory disorders of the eyeball and the retrobulbar space (variants) | |
| RU2337656C1 (en) | Method for thrombosis treatment in central vein of retina and its branches | |
| Graber et al. | High intensity focused ultrasound as first line treatment in patients with chronic angle closure glaucoma at risk for malignant glaucoma | |
| Raczyńska et al. | Enzymatic vitreolysis with recombinant tissue plasminogen activator for vitreomacular traction | |
| JP2002503229A (en) | Use of hyaluronidase for the manufacture of ophthalmic preparations used to liquefy vitreous humor when treating ocular diseases | |
| Tsai et al. | Neovascular glaucoma | |
| Wirostko et al. | Selective thrombolysis of central retinal artery occlusion without long-term systemic heparinization | |
| Zwolińska et al. | Purtscher-like retinopathy in nephrotic syndrome associated with mild chronic renal failure | |
| Starck et al. | Low-dose intraocular tissue plasminogen activator treatment for traumatic total hyphema, postcataract, and penetrating keratoplasty fibrinous membranes | |
| RU2495653C1 (en) | Method of treating premacular hemorrhages | |
| RU2696923C1 (en) | Method for surgical management of subretinal hemorrhages | |
| Cherfan et al. | Dissolution of intraocular fibrinous exudate by streptokinase | |
| RU2391954C2 (en) | Method of wide - spread hemophthalmia and total hemophthalmia treatment in patients with diabetic retinopathy | |
| RU2366388C1 (en) | Surgery technique for subretinal haemorrhages combined with age-specific macular dystrophy with subretinal neovascular membrane |