RU2784186C2 - Laparoscopic retropubic adenomectomy supplemented by urethrocystoanastomosis and temporary clamping of the internal iliac arteries - Google Patents
Laparoscopic retropubic adenomectomy supplemented by urethrocystoanastomosis and temporary clamping of the internal iliac arteries Download PDFInfo
- Publication number
- RU2784186C2 RU2784186C2 RU2022110393A RU2022110393A RU2784186C2 RU 2784186 C2 RU2784186 C2 RU 2784186C2 RU 2022110393 A RU2022110393 A RU 2022110393A RU 2022110393 A RU2022110393 A RU 2022110393A RU 2784186 C2 RU2784186 C2 RU 2784186C2
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- prostate
- capsule
- hemostasis
- bladder
- urethra
- Prior art date
Links
- 210000003090 Iliac Artery Anatomy 0.000 title claims abstract description 30
- 210000002307 Prostate Anatomy 0.000 claims abstract description 75
- 210000003932 Urinary Bladder Anatomy 0.000 claims abstract description 47
- 239000002775 capsule Substances 0.000 claims abstract description 35
- 210000003708 Urethra Anatomy 0.000 claims abstract description 28
- 230000023597 hemostasis Effects 0.000 claims abstract description 20
- NIJJYAXOARWZEE-UHFFFAOYSA-N Depacane Chemical compound CCCC(C(O)=O)CCC NIJJYAXOARWZEE-UHFFFAOYSA-N 0.000 claims abstract description 19
- 206010018987 Haemorrhage Diseases 0.000 claims abstract description 17
- 230000003872 anastomosis Effects 0.000 claims abstract description 17
- 230000000740 bleeding Effects 0.000 claims abstract description 17
- 231100000319 bleeding Toxicity 0.000 claims abstract description 17
- 230000002792 vascular Effects 0.000 claims abstract description 12
- 210000000626 Ureter Anatomy 0.000 claims abstract description 11
- 238000002224 dissection Methods 0.000 claims abstract description 9
- 230000003287 optical Effects 0.000 claims abstract description 9
- 210000004303 Peritoneum Anatomy 0.000 claims abstract description 8
- 229920001296 polysiloxane Polymers 0.000 claims abstract description 8
- 238000002695 general anesthesia Methods 0.000 claims abstract description 5
- 238000002357 laparoscopic surgery Methods 0.000 claims abstract description 4
- FAPWRFPIFSIZLT-UHFFFAOYSA-M sodium chloride Chemical compound [Na+].[Cl-] FAPWRFPIFSIZLT-UHFFFAOYSA-M 0.000 claims abstract description 4
- 239000011780 sodium chloride Substances 0.000 claims abstract description 4
- 210000001519 tissues Anatomy 0.000 claims description 12
- 230000015271 coagulation Effects 0.000 claims description 11
- 238000005345 coagulation Methods 0.000 claims description 11
- 210000003195 Fascia Anatomy 0.000 claims description 5
- 210000000683 Abdominal Cavity Anatomy 0.000 claims description 2
- OWIKHYCFFJSOEH-UHFFFAOYSA-N isocyanate Chemical compound N=C=O OWIKHYCFFJSOEH-UHFFFAOYSA-N 0.000 claims 4
- 230000037227 Blood Loss Effects 0.000 abstract description 11
- 230000002980 postoperative Effects 0.000 abstract description 9
- 210000001635 Urinary Tract Anatomy 0.000 abstract description 6
- 239000003814 drug Substances 0.000 abstract description 5
- 210000004877 mucosa Anatomy 0.000 abstract description 5
- 238000011084 recovery Methods 0.000 abstract description 3
- 230000000694 effects Effects 0.000 abstract description 2
- 239000000126 substance Substances 0.000 abstract 1
- 206010004446 Benign prostatic hyperplasia Diseases 0.000 description 18
- 206010052428 Wound Diseases 0.000 description 10
- 200000000019 wound Diseases 0.000 description 10
- 238000000034 method Methods 0.000 description 8
- 230000007159 enucleation Effects 0.000 description 6
- 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 description 5
- 206010036940 Prostatic adenoma Diseases 0.000 description 4
- 230000015572 biosynthetic process Effects 0.000 description 4
- 230000001684 chronic Effects 0.000 description 4
- 201000010099 disease Diseases 0.000 description 4
- 238000005755 formation reaction Methods 0.000 description 4
- 208000003200 Adenoma Diseases 0.000 description 3
- 206010001233 Adenoma benign Diseases 0.000 description 3
- 210000004369 Blood Anatomy 0.000 description 3
- 210000003734 Kidney Anatomy 0.000 description 3
- 210000004197 Pelvis Anatomy 0.000 description 3
- 206010071229 Procedural haemorrhage Diseases 0.000 description 3
- 241001243925 Sia Species 0.000 description 3
- 210000002700 Urine Anatomy 0.000 description 3
- 210000003484 anatomy Anatomy 0.000 description 3
- 239000008280 blood Substances 0.000 description 3
- CURLTUGMZLYLDI-UHFFFAOYSA-N carbon dioxide Chemical compound O=C=O CURLTUGMZLYLDI-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 3
- 229910002092 carbon dioxide Inorganic materials 0.000 description 3
- 230000027939 micturition Effects 0.000 description 3
- 230000000414 obstructive Effects 0.000 description 3
- 230000000392 somatic Effects 0.000 description 3
- 230000003202 urodynamic Effects 0.000 description 3
- 206010053567 Coagulopathy Diseases 0.000 description 2
- 206010009802 Coagulopathy Diseases 0.000 description 2
- 206010013530 Diverticula Diseases 0.000 description 2
- 206010013554 Diverticulum Diseases 0.000 description 2
- 208000010228 Erectile Dysfunction Diseases 0.000 description 2
- 229910052689 Holmium Inorganic materials 0.000 description 2
- 210000003041 Ligaments Anatomy 0.000 description 2
- 208000010125 Myocardial Infarction Diseases 0.000 description 2
- 206010028980 Neoplasm Diseases 0.000 description 2
- 206010058046 Post procedural complication Diseases 0.000 description 2
- 206010038444 Renal failure chronic Diseases 0.000 description 2
- 210000003491 Skin Anatomy 0.000 description 2
- 208000002847 Surgical Wound Diseases 0.000 description 2
- 206010046555 Urinary retention Diseases 0.000 description 2
- 210000001177 Vas Deferens Anatomy 0.000 description 2
- 239000001569 carbon dioxide Substances 0.000 description 2
- 201000000522 chronic kidney disease Diseases 0.000 description 2
- 229940079593 drugs Drugs 0.000 description 2
- 230000035876 healing Effects 0.000 description 2
- 230000036541 health Effects 0.000 description 2
- KJZYNXUDTRRSPN-UHFFFAOYSA-N holmium Chemical compound [Ho] KJZYNXUDTRRSPN-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 2
- 201000001881 impotence Diseases 0.000 description 2
- 238000002271 resection Methods 0.000 description 2
- 201000010874 syndrome Diseases 0.000 description 2
- 238000002604 ultrasonography Methods 0.000 description 2
- 230000002485 urinary Effects 0.000 description 2
- 206010059837 Adhesion Diseases 0.000 description 1
- 210000000577 Adipose Tissue Anatomy 0.000 description 1
- 206010002091 Anaesthesia Diseases 0.000 description 1
- 210000001367 Arteries Anatomy 0.000 description 1
- 206010003210 Arteriosclerosis Diseases 0.000 description 1
- 206010048962 Brain oedema Diseases 0.000 description 1
- 206010007559 Cardiac failure congestive Diseases 0.000 description 1
- WQZGKKKJIJFFOK-GASJEMHNSA-N D-Glucose Natural products OC[C@H]1OC(O)[C@H](O)[C@@H](O)[C@@H]1O WQZGKKKJIJFFOK-GASJEMHNSA-N 0.000 description 1
- 210000004392 Genitalia Anatomy 0.000 description 1
- 206010018910 Haemolysis Diseases 0.000 description 1
- 206010020718 Hyperplasia Diseases 0.000 description 1
- 206010020919 Hypervolaemia Diseases 0.000 description 1
- 206010021036 Hyponatraemia Diseases 0.000 description 1
- 206010022114 Injury Diseases 0.000 description 1
- 231100000601 Intoxication Toxicity 0.000 description 1
- 208000000693 Neurogenic Urinary Bladder Diseases 0.000 description 1
- 206010029279 Neurogenic bladder Diseases 0.000 description 1
- 208000005374 Poisoning Diseases 0.000 description 1
- 206010051077 Post procedural haemorrhage Diseases 0.000 description 1
- 206010057765 Procedural complication Diseases 0.000 description 1
- 208000004403 Prostatic Hyperplasia Diseases 0.000 description 1
- 208000005333 Pulmonary Edema Diseases 0.000 description 1
- 206010037423 Pulmonary oedema Diseases 0.000 description 1
- 206010040844 Skin exfoliation Diseases 0.000 description 1
- 210000004304 Subcutaneous Tissue Anatomy 0.000 description 1
- 206010065584 Urethral stenosis Diseases 0.000 description 1
- 206010046543 Urinary incontinence Diseases 0.000 description 1
- 230000004913 activation Effects 0.000 description 1
- 230000001154 acute Effects 0.000 description 1
- 230000037005 anaesthesia Effects 0.000 description 1
- 238000004458 analytical method Methods 0.000 description 1
- 230000000844 anti-bacterial Effects 0.000 description 1
- 230000003110 anti-inflammatory Effects 0.000 description 1
- 201000001320 atherosclerosis Diseases 0.000 description 1
- 201000011510 cancer Diseases 0.000 description 1
- 238000007374 clinical diagnostic method Methods 0.000 description 1
- 230000001112 coagulant Effects 0.000 description 1
- 201000006233 congestive heart failure Diseases 0.000 description 1
- 230000000875 corresponding Effects 0.000 description 1
- 238000003745 diagnosis Methods 0.000 description 1
- 238000010586 diagram Methods 0.000 description 1
- 201000009910 diseases by infectious agent Diseases 0.000 description 1
- 230000005713 exacerbation Effects 0.000 description 1
- 238000004299 exfoliation Methods 0.000 description 1
- 239000012530 fluid Substances 0.000 description 1
- 239000008103 glucose Substances 0.000 description 1
- 230000002949 hemolytic Effects 0.000 description 1
- 230000002390 hyperplastic Effects 0.000 description 1
- 200000000018 inflammatory disease Diseases 0.000 description 1
- 238000003780 insertion Methods 0.000 description 1
- 238000009434 installation Methods 0.000 description 1
- 230000035987 intoxication Effects 0.000 description 1
- 231100000566 intoxication Toxicity 0.000 description 1
- PNDPGZBMCMUPRI-UHFFFAOYSA-N iodine Chemical compound II PNDPGZBMCMUPRI-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 229910052740 iodine Inorganic materials 0.000 description 1
- 239000011630 iodine Substances 0.000 description 1
- 230000002262 irrigation Effects 0.000 description 1
- 238000003973 irrigation Methods 0.000 description 1
- 230000000302 ischemic Effects 0.000 description 1
- 238000002955 isolation Methods 0.000 description 1
- 230000004807 localization Effects 0.000 description 1
- 230000001404 mediated Effects 0.000 description 1
- 239000000203 mixture Substances 0.000 description 1
- 230000000771 oncological Effects 0.000 description 1
- 230000002093 peripheral Effects 0.000 description 1
- 230000002085 persistent Effects 0.000 description 1
- 230000002265 prevention Effects 0.000 description 1
- 230000005180 public health Effects 0.000 description 1
- 231100000241 scar Toxicity 0.000 description 1
- 230000002784 sclerotic Effects 0.000 description 1
- 230000036299 sexual function Effects 0.000 description 1
- 238000004904 shortening Methods 0.000 description 1
- 231100000486 side effect Toxicity 0.000 description 1
- 238000002693 spinal anesthesia Methods 0.000 description 1
- 239000007921 spray Substances 0.000 description 1
- 238000002560 therapeutic procedure Methods 0.000 description 1
- 230000000472 traumatic Effects 0.000 description 1
- 201000001988 urethral stricture Diseases 0.000 description 1
Images
Abstract
Description
Изобретение относится к области медицины, в частности к урологии, и может быть использовано для оперативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ).The invention relates to medicine, in particular to urology, and can be used for surgical treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH).
Проблема разработки эффективных хирургических методов лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) занимает ключевое положение в области охраны мужской мочеполовой сферы. Современная урология располагает широким арсеналом методик, которые могут применяться для оперативного лечения ДГПЖ, что позволяет восстановить физиологическую траекторию оттока мочи во избежание переполнения и разрыва мочевого пузыря, развития и прогрессирования хронической болезни почек (ХБП), обструкции семявыводящих путей, восстановления надлежащей сексуальной функции, повышению шансов для достижения здорового долголетия (/1/ Montiel-Jarquín AJ, Gutiérrez-Quiroz CT, Pérez-Vázquez AL, Ortiz-Agustín JJ, García-Galicia A, Loría-Castellanos J. Quality of life and erectile dysfunction in patients with benign prostatic hyperplasia. Calidad de vida у disfuncion eréctil en pacientes con hiperplasia prostática benigna. Cir Cir. 2021; 89(2):218-222. doi:10.24875/CIRU.20000071).The problem of developing effective surgical methods for the treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH) occupies a key position in the field of protection of the male urogenital area. Modern urology has a wide arsenal of techniques that can be used for surgical treatment of BPH, which allows you to restore the physiological trajectory of urine outflow in order to avoid overflow and rupture of the bladder, the development and progression of chronic kidney disease (CKD), obstruction of the vas deferens, restoration of proper sexual function, increase chances for achieving healthy longevity hyperplasia Calidad de vida y disfuncion eréctil en pacientes con hiperplasia prostática benigna Cir Cir 2021; 89(2):218-222 doi:10.24875/CIRU.20000071).
Чреспузырная аденомэктомия - исторически наиболее старый хирургический доступ при лечении ДГПЖ. Операция может выполняться при любом размере доброкачественной гиперплазии предстательной железы, что обеспечивается за счет хирургического разреза в направлении от лобкового сочленения к пупочному кольцу, а также послойного рассечения тканей.Transvesical adenomectomy is historically the oldest surgical approach in the treatment of BPH. The operation can be performed for any size of benign prostatic hyperplasia, which is ensured by a surgical incision in the direction from the pubic joint to the umbilical ring, as well as layer-by-layer dissection of tissues.
Основные минусы данной методики заключаются в необходимости цистотомии (разрезе стенки мочевого пузыря) для обеспечения прямого доступа к простате, приводящего обычно к развитию функциональных нарушений мочевого пузыря. Удаление ткани предстательной железы пальцевым вылущиванием сопряжено с риском массивного кровотечения из позадилобкового венозного сплетения, а также недержанием мочи в результате повреждения сфинктера. Кроме того, остающаяся зияющая раневая поверхность зачастую заживает длительное время с образованием грубого рубца (/2/ Сергиенко В.И., Петросян Э.А., Фраучи И.В. (под общей ред. Ю.М. Лопухина). Топографическая анатомия и оперативная хирургия. В 2-х томах. Том 1: учебник / 3-е изд., испр. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - с. 371).The main disadvantages of this technique are the need for cystotomy (bladder wall incision) to provide direct access to the prostate, which usually leads to the development of functional disorders of the bladder. Removal of prostate tissue by digital exfoliation is associated with the risk of massive bleeding from the retropubic venous plexus, as well as urinary incontinence due to damage to the sphincter. In addition, the remaining gaping wound surface often heals for a long time with the formation of a rough scar (/2/ Sergienko V.I., Petrosyan E.A., Frauchi I.V. (under the general editorship of Yu.M. Lopukhin). Topographic anatomy and operative surgery. In 2 volumes. Volume 1: textbook / 3rd edition, revised - Moscow: GEOTAR-Media, 2014. - p. 371).
В случае сочетания большого размера гиперплазированный ткани простаты и внепузырного направления, когда чреспузырный доступ не дает возможности осуществить полноценный доступ, проводят позадилонную аденомэктомию. При этом отсутствует необходимость вскрытия стенки мочевого пузыря, т.к. после послойного рассечения хирург получает возможность полноценно иссекать аденоматозные узлы и не травмировать мочевыводящие структуры. При этой операции имеется серьезный риск повреждения позадилобкового венозного сплетения с возможностью высокой кровопотери (См. /2/ Сергиенко В.И.…).In the case of a combination of a large size of hyperplastic prostate tissue and an extravesical direction, when transcystic access does not allow full access, a retropubic adenomectomy is performed. In this case, there is no need to open the wall of the bladder, because. after layer-by-layer dissection, the surgeon gets the opportunity to fully excise adenomatous nodes and not injure the urinary structures. With this operation, there is a serious risk of damage to the retropubic venous plexus with the possibility of high blood loss (See / 2 / Sergienko V.I. ...).
Трансуретральная резекция гиперплазии предстательной железы - ТУР (См. там же), некогда считавшаяся «золотым стандартом» лечения ДГПЖ, имеет свои недостатки. Ее высокая популярность была обусловлена сравнительно малой инвазивностью на момент внедрения (40-50 гг. XX века) в широкую практику (/3/ Sauer JS, Greenwald RJ, Bovard MA, et al. Morcellator. US Patent No. 5562694. 1996 Oct. 8, 1996), а также возможностью выполнять ее пациентам с осложненным соматическим статусом и под спинномозговой анестезией. Техника основана на манипуляции с тканью простаты посредством наблюдения через проводник, предварительно введенный в мочеиспускательный канал; что исключает необходимость травмирующих разрезов (см. /2/, /4/ Stormont G, Chargui S. Transurethral Resection Of The Prostate. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; July 19, 2021). Минусами данного подхода является риск повреждения мочеиспускательного канала, являющегося по своей гистологической природе нежной структурой, склонной к образованию посттравматических стриктур. Сама ТУР не является радикальной методикой, поэтому ДГПЖ потенциально сохраняет способность к рецидивированию, что повышает риск повторного вмешательства. После выполнения ТУР возможно серьезное осложнение, известное как ТУР-синдром, характеризующийся развитием гипонатриемии, гипоосмолярности, гиперволемии, застойной сердечной недостаточности, отека легких и головного мозга, гемолизом и интоксикацией компонентами орошающей жидкости (глюкоза) (/5/ Kumar V, Vineet K, Deb A. TUR syndrome - A report. Urol Case Rep. 2019 Jul 26;26:100982. doi: 10.1016/j.eucr.2019.100982. PMID: 31388497; PMCID: PMC6677916).Transurethral resection of prostatic hyperplasia - TUR (See ibid.), once considered the "gold standard" for the treatment of BPH, has its drawbacks. Its high popularity was due to relatively low invasiveness at the time of introduction (40-50s of the XX century) into widespread practice (/3/ Sauer JS, Greenwald RJ, Bovard MA, et al. Morcellator. US Patent No. 5562694. 1996 Oct. 8, 1996), as well as the ability to perform it in patients with complicated somatic status and under spinal anesthesia. The technique is based on manipulation of the prostate tissue through observation through a guidewire previously inserted into the urethra; which eliminates the need for traumatic incisions (see /2/, /4/ Stormont G, Chargui S. Transurethral Resection Of The Prostate. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; July 19, 2021). The disadvantages of this approach is the risk of damage to the urethra, which by its histological nature is a delicate structure prone to the formation of post-traumatic strictures. TUR itself is not a radical technique, so BPH potentially retains the ability to recur, which increases the risk of re-intervention. After TUR, a serious complication known as TUR syndrome is possible, characterized by the development of hyponatremia, hypoosmolarity, hypervolemia, congestive heart failure, pulmonary and cerebral edema, hemolysis and intoxication with the components of the irrigation fluid (glucose) (/5/ Kumar V, Vineet K, Deb A. TUR syndrome - A report Urol Case Rep. 2019 Jul 26;26:100982 doi: 10.1016/j.eucr.2019.100982 PMID: 31388497; PMCID: PMC6677916
Современным методом хирургического лечения ДГПЖ является трансуретральная лазерная энуклеация ГПЖ. Метод основан на введении в мочеиспускательный канал лазерных проводников-световодов, обеспечивающих прижигающее действие на подлежащие удалению ткани простаты. К его достоинствам можно отнести возможность применения у больных с практически любым объемом предстательной железы (вплоть до 200 см3 и выше); и сравнительно короткий период реабилитации (2-3 дня) по сравнению с ТУ (5 дней) и открытыми вмешательством (7 дней) (/6/ Lerner LB, Rajender A. Laser prostate enucleation techniques. Can J Urol. 2015; 22 Suppl 1:53-59).The modern method of surgical treatment of BPH is transurethral laser enucleation of BPH. The method is based on the introduction of laser conductors-light guides into the urethra, which provide a cauterizing effect on the prostate tissues to be removed. Its advantages include the possibility of use in patients with virtually any volume of the prostate gland (up to 200 cm3 and above); and a relatively short rehabilitation period (2-3 days) compared with TU (5 days) and open interventions (7 days) (/6/ Lerner LB, Rajender A. Laser prostate enucleation techniques. Can J Urol. 2015; 22 Suppl 1 :53-59).
К минусам лазер-опосредованных вмешательств относятся их высокая стоимость, низкая доступность для государственного здравоохранения и высокая длительность обучения. Вследствие осуществления оперативного доступа через мочеиспускательный канал, у пациентов могут наблюдаться стриктуры мочеиспускательного канала, требующие впоследствии проведение бужирования (/7/ Rivera ME, Lingeman JE, Krambeck AE. Holmium Laser Enucleation of the Prostate. J Endourol. 2018 May; 32(S1):S7-S9. doi: 10.1089/end.2017.0710. PMID: 29774816).The disadvantages of laser-mediated interventions include their high cost, low availability for public health and high duration of training. Due to the implementation of operative access through the urethra, patients may experience strictures of the urethra, requiring subsequent bougienage (/7/ Rivera ME, Lingeman JE, Krambeck AE. Holmium Laser Enucleation of the Prostate. J Endourol. 2018 May; 32(S1) :S7-S9. doi: 10.1089/end.2017.0710. PMID: 29774816).
Известен способ профилактики интраоперационного кровотечения во время проведения эндовидеохирургической аденомэктомии (/8/ Патент РФ №2763253, приоритет от 05.07.2021 г.). Способ заключается в том, что после осуществления позадилонного доступа к простате посредством введения в позадилонное пространство оптического троакара и двух рабочих троакаров и инсуфляции углекислого газа в позадилонное пространство, выделяют переднюю поверхность предстательной железы с переходом на тазовую фасцию латерально с обеих сторон, тазовую фасцию рассекают по латеральной поверхности предстательной железы до пубопростатических связок с одной и другой стороны, мобилизуют область дорзального сосудисто-венозного комплекса предстательной железы, на который накладывают сосудистый зажим, заведенный через 10 мм троакар, затем производят поперечный разрез передней поверхности капсулы предстательной железы на 1,5-2 см ниже и проксимальнее пубопростатических связок длиной 5-7 см, выделяют слой между капсулой и аденоматозной тканью правой и левой долей предстательной железы; затем тупым способом и с помощью аппарата THUNDERBEAT отсекают аденоматозные узлы, узлы погружают в контейнер; затем производят коагуляцию мелких сосудов биполярной коагуляцией, после удаления аденоматозных тканей производят фиксацию задней стенки мочевого пузыря с уретрой проксимальнее на 1 см семявыносящего бугорка непрерывной нитью V-Loc с иглой 5/8 длиной 15 см, производят «тригонизацию» задней стенки мочевого пузыря с последующим выколом иглы на переднюю поверхность верхнего листка капсулы предстательной железы и производят ушивание по правой полуокружности капсулы предстательной железы с захватом стенки мочевого пузыря по боковой, с переходом на переднюю поверхность, симметрично выполняют ушивание тканей с левой стороны; удаляют сосудистый зажим с дорзального комплекса; осуществляют контроль герметичности анастомоза; затем контейнер извлекают; в позадилонное пространство устанавливают трубчатый дренаж; накладывают швы на кожу, производят обработку йодом и наложение асептической повязки.A known method for the prevention of intraoperative bleeding during endovideosurgical adenomectomy (/8/ RF Patent No. 2763253, priority dated 07/05/2021). The method consists in the fact that after performing a retropubic access to the prostate by introducing an optical trocar and two working trocars into the retropubic space and carbon dioxide insufflation into the retropubic space, the anterior surface of the prostate gland is isolated with a transition to the pelvic fascia laterally on both sides, the pelvic fascia is dissected along the lateral surface of the prostate gland to the puboprostatic ligaments on one side and the other, the area of the dorsal vascular-venous complex of the prostate gland is mobilized, on which a vascular clamp is applied through a 10 mm trocar, then a transverse incision of the anterior surface of the prostate capsule is made by 1.5-2 cm below and proximal to the puboprostatic ligaments 5-7 cm long, a layer is isolated between the capsule and the adenomatous tissue of the right and left lobes of the prostate gland; then, in a blunt way and with the help of the THUNDERBEAT apparatus, adenomatous nodes are cut off, the nodes are immersed in a container; then, small vessels are coagulated by bipolar coagulation, after removal of adenomatous tissues, the posterior wall of the bladder is fixed with the urethra proximal to 1 cm of the vas deferens with a continuous V-Loc thread with a 5/8
Здесь под «тригонизацией» (Тригональный [лат. trigonalis] - треугольный. Словарь иностранных слов. - М.: Изд. Русс. яз., 1986, стр. 507) подразумевается «точечная» фиксация слизистой мочевого пузыря от треугольной области Льето - у задней стенки мочевого пузыря - к уретре, такая фиксация по определению является частичной или точечной фиксацией слизистой мочевого пузыря.Here, “trigonization” (Trigonal [lat. trigonalis] - triangular. Dictionary of foreign words. - M .: Ed. Russ. yaz., 1986, p. 507) means “point” fixation of the bladder mucosa from the triangular region of Lieto - at the back wall of the bladder - to the urethra, such fixation, by definition, is a partial or point fixation of the bladder mucosa.
Недостатки аналога. При выделении дорзального сосудисто-венозного комплекса есть опасность повреждения хрупких сосудов, что может привести к дополнительному кровотечению. Предлагаемое в аналоге решение уменьшения интраоперационной кровопотери анатомически недостаточно обосновано и не профилактирует снижение кровотечения, эти сосуды являются периферическими структурами относительно предстательной железы. Поэтому остаются основные источники интраоперационного кровотечения.Disadvantages of analogue When the dorsal vascular-venous complex is exposed, there is a risk of damage to fragile vessels, which can lead to additional bleeding. Proposed in analog solution to reduce intraoperative blood loss anatomically insufficiently substantiated and does not prevent the reduction of bleeding, these vessels are peripheral structures relative to the prostate gland. Therefore, the main sources of intraoperative bleeding remain.
Также недостатком является момент снятия зажима с дорзального комплекса, когда поверхность капсулы предстательной железы уже зашита и отсутствует возможность контроля и коагуляции кровотечения внутри нее. При этом сохраняющееся кровотечение во время хирургических манипуляций приводит к существенной (до 500-700 мл) кровопотере, и как следствие, к более длительному периоду реабилитации, в ряде случаев, остается необходимость гемотрансфузии (переливание крови), возможность инфаркта или инсульта.Another disadvantage is the moment when the clamp is removed from the dorsal complex, when the surface of the prostate capsule is already sutured and there is no possibility of control and coagulation of bleeding inside it. At the same time, persistent bleeding during surgical procedures leads to significant (up to 500-700 ml) blood loss, and as a result, to a longer rehabilitation period, in some cases, there remains the need for hemotransfusion (blood transfusion), the possibility of a heart attack or stroke.
Недостаток тригонизации заключается в том, что, ввиду неполного закрытия раневой поверхности, кровотечение в просвет мочевого пузыря сохраняется в послеоперационный период, что тяжело контролировать и требуется содержание пациента в палате интенсивной терапии. Соответственно, необходимая длительная катетеризация (послеоперационно 7-14 дней) по сравнению с предлагаемым способом (с герметичным анастомозом и с катетеризацией до 3-4-х дней), приводит к увеличению сроков госпитализации, что увеличивает финансовые затраты на пациента.The disadvantage of trigonization is that, due to incomplete closure of the wound surface, bleeding into the lumen of the bladder persists in the postoperative period, which is difficult to control and requires the patient to be kept in the intensive care unit. Accordingly, the required long-term catheterization (postoperatively 7-14 days) in comparison with the proposed method (with hermetic anastomosis and catheterization up to 3-4 days) leads to an increase in the duration of hospitalization, which increases the financial costs for the patient.
В связи с сохраняющейся высокой кровопотерей сохраняется более длительная нетрудоспособность пациента.In connection with the continuing high blood loss, a longer disability of the patient persists.
Известен способ экстраперитонеоскопической аденомэктомии предстательной железы объемом более 80 см3 (/9/ Патент РФ №2667612, приоритет от 28.02.2017), принятый в качестве прототипа. Способ включает в себя доступ к аденоме предстательной железы и удаление аденомы, при этом перед выполнением экстраперитонеоскопической аденомэктомии определяют объем предстательной железы, ее форму, факт наличия «средней доли», оценивают состояние мочевого пузыря и верхних мочевых путей, затем при положении пациента на спине под общей комбинированной анестезией устанавливают в стерильных условиях уретральный катетер, выполняют ниже пупочного кольца по средней линии разрез длиной 2 см кожного покрова, подкожной клетчатки и апоневроза, в котором указательным пальцем формируют в предбрюшинном пространстве в направлении лонного сочленения полость, формирование которой завершают с использованием баллона-диссектора, после удаления которого в сформированную полость устанавливают в предбрюшинном пространстве 10 мм оптический троакар, на разрез апоневроза накладывают Z-образный шов и затягивают, через установленный 10 мм оптический троакар в предбрюшинное пространство подают углекислый газ под давлением 12-14 мм рт.ст. и вводят эндоскоп с видеокамерой, обеспечивающей контроль хода оперативного вмешательства, изображение с которой выводят на мониторы, затем, не повреждая нижних эпигастральных сосудов, слева по среднеключичной линии на 2-4 см ниже установленного 10 мм оптического троакара устанавливают 10 мм троакар и размещают в нем ультразвуковой диссектор, дополнительно устанавливают три 5 мм инструментальных троакара с возможностью установки в верхнем их них лапароскопического зажима, в нижнем из них аспиратора, затем с использованием ультразвукового диссектора мобилизуют переднюю поверхность предстательной железы от жировой клетчатки, выполняют в средней части предстательной железы разрез ее капсулы в поперечном направлении длиной 5-7 см с одновременным выполнением ультразвуковой коагуляции мелких сосудов и биполярной коагуляции крупных сосудов, по всей длине разреза капсулы формируют пространство между капсулой простаты и узлами аденомы с коагуляцией сосудов и визуализацией операционного поля с использованием аспиратора, выполняют последовательную энуклеацию аденоматозных узлов от основания, боковых поверхностей и верхушки капсулы простаты с ее правой и левой стороны с выполнением коагуляции простатических артерий и более мелких сосудов и с тракцией узлов лапароскопическим зажимом попеременно вправо, влево, вверх и вниз в области основания простаты и шейки мочевого пузыря, после удаления уретрального катетера, удаляют простатический отдел уретры с выполнением монополярной коагуляции ложа аденомы пуговчатым электродом в режиме «спрей», заднюю полуокружность шейки мочевого пузыря подшивают к нижней полуокружности уретры с выполнением тригонизации ложа простаты, вновь устанавливают уретральный катетер, ушивают разрез капсулы простаты интракорпоральным швом, дренируют предбрюшинное пространство, энуклеированные узлы аденомы простаты размещают в эндоскопическом пластиковом контейнере, который затем удаляют после удаления оптического троакара через расширенный околопупочный разрез, удаляют все инструменты и троакары, накладывают послойный шов на раны. Кроме того, удаление средней доли простаты выполняют через выполненный разрез капсулы простаты, за счет поэтапной тракции вправо, влево, вверх и вниз, при удалении средней доли отсекают часть слизистой мочевого пузыря, оставшейся на средней доле, с коагуляцией сосудов и контролем устьев мочеточников.A known method of extraperitoneoscopic adenomectomy of the prostate gland with a volume of more than 80 cm3 (/9/ Patent of the Russian Federation No. 2667612, priority dated 28.02.2017), adopted as a prototype. The method includes access to the prostate adenoma and removal of the adenoma, while before performing extraperitoneoscopic adenomectomy, the volume of the prostate gland, its shape, the fact of the presence of a "middle lobe" are determined, the condition of the bladder and upper urinary tract is assessed, then, with the patient in the supine position, under under general combined anesthesia, a urethral catheter is installed under sterile conditions, a 2 cm long incision of the skin, subcutaneous tissue and aponeurosis is made below the umbilical ring along the midline, in which a cavity is formed with the index finger in the preperitoneal space in the direction of the pubic articulation, the formation of which is completed using a balloon - dissector, after removal of which a 10 mm optical trocar is installed in the formed cavity in the preperitoneal space, a Z-shaped suture is applied to the incision of the aponeurosis and tightened, carbon dioxide is supplied through the installed 10 mm optical trocar into the preperitoneal space under pressure 12-14 mm Hg. and an endoscope with a video camera is inserted that provides control over the course of the surgical intervention, the image from which is displayed on monitors, then, without damaging the lower epigastric vessels, a 10 mm trocar is installed on the left along the midclavicular line 2-4 cm below the installed 10 mm optical trocar and placed in it ultrasonic dissector, additionally install three 5 mm instrumental trocars with the possibility of installing a laparoscopic clamp in the upper of them, an aspirator in the lower of them, then using an ultrasonic dissector, the anterior surface of the prostate gland is mobilized from fatty tissue, an incision of its capsule is made in the middle part of the prostate gland transverse direction 5-7 cm long with simultaneous ultrasonic coagulation of small vessels and bipolar coagulation of large vessels, along the entire length of the incision, the capsules form a space between the prostate capsule and adenoma nodes with coagulation of vessels and visualization of the surgical field with and using an aspirator, sequential enucleation of adenomatous nodes is performed from the base, lateral surfaces and top of the prostate capsule from its right and left sides with coagulation of the prostatic arteries and smaller vessels and with traction of the nodes with a laparoscopic clamp alternately to the right, left, up and down in the area of the base of the prostate and bladder neck, after removal of the urethral catheter, the prostatic urethra is removed with monopolar coagulation of the adenoma bed with a buttoned electrode in the "spray" mode, the posterior semicircle of the bladder neck is sutured to the lower semicircle of the urethra with trigonization of the prostate bed, the urethral catheter is re-installed, and sutured an incision of the prostate capsule with an intracorporeal suture, the preperitoneal space is drained, the enucleated nodes of prostate adenoma are placed in an endoscopic plastic container, which is then removed after removal of the optical trocar through an expanded paraumbilical incision, all instruments and trocars are removed, a layer-by-layer suture is applied to the wounds. In addition, the removal of the middle lobe of the prostate is performed through the incision of the prostate capsule, due to the gradual traction to the right, left, up and down, when the middle lobe is removed, the part of the bladder mucosa remaining on the middle lobe is cut off, with coagulation of the vessels and control of the orifices of the ureters.
Недостатки. В прототипе решается другая задача - осуществляется экстраперитонеоскопический (внебрюшинный) доступ к области предстательной железы. Такой доступ обеспечивает минимальный объем полости, заполненной газом (стесненное пространство для обзора и маневра инструментом).Flaws. The prototype solves another problem - extraperitoneoscopic (extraperitoneal) access to the prostate region. Such access provides the minimum volume of the cavity filled with gas (constricted space for viewing and maneuvering the instrument).
Недостаток тригонизации или неполного закрытия раневой поверхности заключается в том, что в послеоперационный период сохраняется кровотечение в просвет мочевого пузыря, что тяжело контролировать и требуется содержание пациента в палате интенсивной терапии. При этом возможно потребуется гемотрансфузия (переливание крови), и существует возможность инфаркта или инсульта.The disadvantage of trigonization or incomplete closure of the wound surface is that bleeding into the lumen of the bladder persists in the postoperative period, which is difficult to control and requires the patient to be kept in the intensive care unit. This may require a blood transfusion (blood transfusion), and there is the possibility of a heart attack or stroke.
Способ по прототипу нельзя использовать у пациентов, страдающих коагулопатией, либо получающих кроворазжижающие препараты, у которых повышен риск кровотечения, как во время операции, так и в послеоперационный период. Длительная катетеризация (послеоперационно 7-14 дней) по сравнению с предлагаемым способом (3-4 дня) приводит к увеличению сроков госпитализации, что увеличивает финансовые затраты на пациента.The method according to the prototype can not be used in patients suffering from coagulopathy, or receiving blood-thinning drugs, who have an increased risk of bleeding, both during surgery and in the postoperative period. Long-term catheterization (postoperatively 7-14 days) in comparison with the proposed method (3-4 days) leads to an increase in the duration of hospitalization, which increases the financial costs for the patient.
В связи с сохраняющейся возможностью высокой кровопотери сохраняется более длительная нетрудоспособность пациента.In connection with the continuing possibility of high blood loss, a longer disability of the patient remains.
Задачей изобретения является предоставление пациенту оптимального оперативного пособия, соответствующего его статусу по анамнезу и диагностическим показателям (пояснение см. ниже), уменьшение травматичности с последующим укорочением реабилитационного периода, кровоточивости хирургической раны из ткани простаты в уретру, минимизация просачивания мочи. Повышается результат лечения и минимизация побочных эффектов операции.The objective of the invention is to provide the patient with an optimal surgical aid corresponding to his status in terms of anamnesis and diagnostic indicators (see below for an explanation), reducing trauma with a subsequent shortening of the rehabilitation period, bleeding of a surgical wound from the prostate tissue into the urethra, minimizing urine leakage. The result of treatment is increased and the side effects of the operation are minimized.
В данном изобретении авторы предлагают новый способ выполнения операции: лапароскопическую позадилонную аденомэктомию, дополненную уретроцистоанастомозом и временным пережатием внутренних подвздошных артерий (ВПА).In this invention, the authors propose a new method of performing the operation: laparoscopic retropubic adenomectomy, supplemented by urethrocystoanastomosis and temporary clamping of the internal iliac arteries (IIA).
Исследование проводилось в ФГБУ "НМИЦ эндокринологии" Минздрава России, Москва, с 2020 г. по настоящее время. Получено информированное согласие пациентов на участие в исследовании.The study was conducted at the Federal State Budgetary Institution "NMITs Endocrinology" of the Ministry of Health of Russia, Moscow, from 2020 to the present. Informed consent of patients to participate in the study was obtained.
Критериями не включения в исследование являются: отказ от участия в исследовании, противопоказания к хирургическому лечению, злокачественные новообразования половых органов и подтвержденные онкологические заболевания, терминальная стадия хронических заболеваний, острая фаза и обострение хронических инфекционных заболеваний.The criteria for non-inclusion in the study are: refusal to participate in the study, contraindications for surgical treatment, malignant neoplasms of the genital organs and confirmed oncological diseases, end-stage chronic diseases, acute phase and exacerbation of chronic infectious diseases.
Пациенты могут исключаться из исследования на любом этапе его проведения (наличие общесоматических сопутствующих хронических заболеваний в фазе декомпенсации).Patients can be excluded from the study at any stage of its implementation (the presence of general somatic concomitant chronic diseases in the decompensation phase).
Ввиду большого количества факторов, определяющих выбор того или иного метода или подхода к оперативному лечению больных с ДГПЖ, до сих пор не выработано методики, полностью удовлетворяющей решению задачи хирургом по выполнению аденомэктомии, соответственно отсутствуют четкие стандарты по выбору типа указанных операций.Due to the large number of factors that determine the choice of one or another method or approach to the surgical treatment of patients with BPH, a technique has not yet been developed that fully satisfies the task of the surgeon to perform adenomectomy, and, accordingly, there are no clear standards for choosing the type of these operations.
Поэтому важным показателем назначения и применимости данного изобретения к каждому пациенту являются показания и противопоказания для выполнения указанного способа. С их учетом была определена категория пациентов, которым рекомендовано выполнение лапароскопической позадилонной аденомэктомии, дополненной уретроцистоанастомозом и временным пережатием ВПА.Therefore, an important indicator of the appointment and applicability of this invention to each patient are the indications and contraindications for performing this method. Taking them into account, a category of patients was determined who were recommended to perform laparoscopic retropubic adenomectomy, supplemented by urethrocystoanastomosis and temporary clamping of the IVA.
Показания для выполнения операции:Indications for the operation:
Обструктивное мочеиспускание по причине ГПЖ.Obstructive urination due to BPH.
Хроническая задержка мочеиспускания по причине ГПЖ.Chronic urinary retention due to BPH.
Противопоказания:Contraindications:
Обструктивное мочеиспускание не по причине ГПЖ (стриктура уретры, нейрогенный мочевой пузырь).Obstructive urination not due to BPH (urethral stricture, neurogenic bladder).
Соматические противопоказания (воспалительные заболевания, невозможность проведения общей анестезии).Somatic contraindications (inflammatory diseases, impossibility of general anesthesia).
Специфическими противопоказаниями, характеризующими границы применения данного способа, являются проявление у пациента выраженного атеросклероза подвздошных сосудов, спаечного процесса, не позволяющих безопасно выделить сосуды, с одновременными признаками тяжести состояния пациента (нестабильное состояние, гиперкопния, ишемические проявления), не позволяющие выполнить этапы уретроцистоанастомоза (причем возможность выполнения или невыполнения этапов временного пережатия ВПА и/или уретроцистоанастомоза, оценку их длительности хирург определяет по конкретному состоянию пациента в текущий период, вплоть до начала операции), а также техническая невозможность выполнить анастомоз, в силу анатомических или эргономических причин (узкий таз пациента, ограничения в манипуляции инструментом), или затрудненная визуализация и высокая вероятность прошивания устьев мочеточников, в силу их близости к зоне анастомоза.Specific contraindications characterizing the limits of application of this method are the manifestation in the patient of severe atherosclerosis of the iliac vessels, adhesions, which do not allow the vessels to be safely isolated, with simultaneous signs of the severity of the patient's condition (unstable condition, hypercopnia, ischemic manifestations), which do not allow performing the stages of urethrocystoanastomosis (and the possibility of performing or not performing the stages of temporary clamping of the VPA and / or urethrocystoanastomosis, the surgeon determines the assessment of their duration according to the specific condition of the patient in the current period, up to the start of the operation), as well as the technical impossibility of performing the anastomosis, due to anatomical or ergonomic reasons (narrow pelvis of the patient, limitations in the manipulation of the instrument), or difficult visualization and a high probability of suture of the orifices of the ureters, due to their proximity to the anastomosis zone.
Технический результат. Одновременное применение в ходе оперативного лечения ГПЖ (при лапароскопической позадилонной аденомэктомии) временного пережатия внутренних подвздошных артерий (ВПА) и уретроцистоанастомоза позволяет значительно сократить воздействие коагулирующих инструментов на ткань предстательной железы без риска кровопотери. Эти достаточно просто совместно реализуемые приемы (временное пережатие ВПА сокращает до 30 минут время операции, а уретроцистоанастомоз обеспечивает дублирующее укрытие мочевыделительной системы, ускоряет заживление раневой поверхности ложа простаты и уретры, исключая послеоперационное кровотечение), не требуют дополнительных ресурсов, как технических (простота решений, сокращение времени, значительное уменьшение времени наблюдения за пациентом), так и других. Их совместное использование является крайне эффективными для решения поставленной задачи по сравнению с известными методиками: уменьшение кровопотери (в 3-4 раза), быстрое послеоперационное восстановления пациента (3-4 дня) с уменьшением количества интра- и послеоперационных осложнений мочеполовой сферы в 2-4 раза. Как следствие увеличивается скорость заживления послеоперационной области без риска эректильной дисфункции. В заявляемом решении в основе способа лежит лапароскопический доступ, который благодаря значительному объему заполнения полости газом, дает больше возможности маневра и эргономики движения инструмента по сравнению с прототипом и др. аналогами, указанный больший объем CO2 позволяет более равномерно заполнять полость или снижать ее объем).Technical result. Simultaneous use of temporary clamping of the internal iliac arteries (IIA) and urethrocystoanastomosis during the surgical treatment of BPH (with laparoscopic retropubic adenomectomy) can significantly reduce the impact of coagulating instruments on the prostate tissue without the risk of blood loss. These fairly simple jointly implemented techniques (temporary clamping of the VPA reduces the operation time to 30 minutes, and urethrocystoanastomosis provides duplicating shelter of the urinary system, accelerates the healing of the wound surface of the prostate bed and urethra, excluding postoperative bleeding), do not require additional resources, both technical (simplicity of solutions, reduction of time, a significant reduction in the time of observation of the patient), and others. Their combined use is extremely effective for solving the task in comparison with known methods: reduction of blood loss (by 3-4 times), rapid postoperative recovery of the patient (3-4 days) with a decrease in the number of intra- and postoperative complications of the urogenital area by 2-4 times. As a result, the healing rate of the postoperative area increases without the risk of erectile dysfunction. In the claimed solution, the method is based on laparoscopic access, which, due to a significant volume of filling the cavity with gas, gives more room for maneuver and ergonomics of the movement of the instrument compared to the prototype and other analogues, this larger volume of CO2 allows filling the cavity more evenly or reducing its volume).
Для осуществления временного пережатия ВПА рассекают брюшину в проекции бифуркации наружной подвздошной артерии и ВПА справа, и то же самое выполняют слева, в области перекреста общих подвздошных артерий и мочеточников, с использованием энергетических инструментов выполняют мобилизацию обеих ВПА, ВПА берут на силиконовую держалку, выполняют гемостаз в зоне бифуркации общей подвздошной артерии, накладывают сосудистые зажимы типа «Бульдог» на ВПА справа и слева. После выполнения этапа энуклеации аденоматозных узлов зажимы снимают, при этом остается возможность контроля и коагуляции кровоточащих сосудов ложа капсулы предстательной железы (визуализация через зону разреза капсулы простаты, ушивание этого разреза выполняют позже, на другом этапе). В результате уже на этом этапе значительно снижается интраоперационная кровопотеря (не более 100 мл), уменьшается количество послеоперационных осложнений, уменьшается срок реабилитации пациента. При этом сроки госпитализации снижаются со стандартных 7-14 до 3-4 дней, что обеспечивает снижение затрат на оказание медицинской помощи.To perform temporary clamping of the IVA, the peritoneum is dissected in the projection of the bifurcation of the external iliac artery and the IVA on the right, and the same is done on the left, in the area of the intersection of the common iliac arteries and ureters, both IVAs are mobilized using energy tools, the IVA is taken on a silicone holder, hemostasis is performed in the zone of bifurcation of the common iliac artery, vascular clamps of the "Bulldog" type are applied to the VPA on the right and left. After completing the stage of enucleation of adenomatous nodes, the clamps are removed, while it remains possible to control and coagulate the bleeding vessels of the bed of the prostate capsule (visualization through the incision zone of the prostate capsule, suturing this incision is performed later, at another stage). As a result, already at this stage, intraoperative blood loss is significantly reduced (no more than 100 ml), the number of postoperative complications decreases, and the patient's rehabilitation period decreases. At the same time, the terms of hospitalization are reduced from the standard 7-14 to 3-4 days, which reduces the cost of medical care.
Ввиду лучшей визуализации операционного поля (минимизации кровоточивости) значительно возрастает эффективность выполнения основных этапов операции, что отражается как в качестве, так и в уменьшении длительности проведения операции.Due to the better visualization of the surgical field (minimization of bleeding), the efficiency of performing the main stages of the operation increases significantly, which is reflected both in the quality and in the reduction in the duration of the operation.
Основное преимущество уретроцистоанастомоза заключается в восстановлении слизистой простатического отдела мочеиспускательного тракта, что профилактирует рубцовые, склеротические изменения в этой области. Обеспечивается отсутствие стенозов и стриктур этой области, в результате, восстанавливаются нормальное функционирование мочеиспускательного канала.The main advantage of urethrocystoanastomosis is the restoration of the mucosa of the prostatic urinary tract, which prevents cicatricial, sclerotic changes in this area. The absence of stenoses and strictures of this area is ensured, as a result, the normal functioning of the urethra is restored.
Также, в связи с тем, что по результатам операции локализован раневой дефект (открытая раневая поверхность ложа простаты изолирована от уретры, закрыта анастомозом), то сроки, необходимые для катетеризации уретры, сокращаются до 3-4 дней, что отражается на времени восстановления пациента, его реабилитации. Кроме того, предотвращается возможность кровотечения в послеоперационный период, это позволяет спрогнозировать и уменьшить сроки реабилитации пациента.Also, due to the fact that according to the results of the operation, the wound defect is localized (the open wound surface of the prostate bed is isolated from the urethra, closed by anastomosis), the time required for catheterization of the urethra is reduced to 3-4 days, which affects the recovery time of the patient, his rehabilitation. In addition, the possibility of bleeding in the postoperative period is prevented, which makes it possible to predict and reduce the rehabilitation time of the patient.
При этом в предлагаемом способе аденомэктомии не является очевидным условие одновременного применения уретроцистоанастомоза и временного пережатия ВПА еще и потому, что требует подробного анализа показаний и противопоказаний (см. выше критерии включения пациентов в исследование и противопоказания) при выборе пациентов для лечения указанным способом.At the same time, in the proposed method of adenomectomy, the condition for the simultaneous use of urethrocystoanastomosis and temporary clamping of the VPA is not obvious, also because it requires a detailed analysis of indications and contraindications (see the criteria for inclusion of patients in the study and contraindications above) when choosing patients for treatment by this method.
В связи с совместным применением указанных приемов и значительной локализацией источников кровотечения, появилась новая категория пациентов, для которых применим данный способ, это пациенты, которые страдают коагулопатией, либо получают кроворазжижающие препараты (при значительном уменьшении кровопотери как в интра-, так и в послеоперационный период).In connection with the combined use of these techniques and a significant localization of sources of bleeding, a new category of patients has appeared for which this method is applicable, these are patients who suffer from coagulopathy or receive blood-thinning drugs (with a significant decrease in blood loss both in the intra- and postoperative period ).
В итоге, предлагаемый способ обеспечивает быструю активизацию и надежную реабилитацию широкого круга больных, что имеет не только медицинское, но и социальное значение - улучшается здоровье и качество жизни пациентов.As a result, the proposed method provides rapid activation and reliable rehabilitation of a wide range of patients, which has not only medical but also social significance - improves the health and quality of life of patients.
Способ лапароскопической позадилонной аденомэктомии характеризуется следующими этапами. В предоперационный период пациент подписывает согласие на проведение операции, дополненной временным пережатием ВПА и уретроцистоанастомозом.The method of laparoscopic retropubic adenomectomy is characterized by the following steps. In the preoperative period, the patient signs a consent to the operation, supplemented by temporary clamping of the VPA and urethrocystoanastomosis.
Предварительно определяют объем предстательной железы, ее форму, факт наличия средней доли, оценивают состояние мочевого пузыря и верхних мочевых путей, наличие дивертикулов, конкрементов и возможных новообразований мочевого пузыря.Preliminary determine the volume of the prostate gland, its shape, the fact of the presence of the middle lobe, assess the condition of the bladder and upper urinary tract, the presence of diverticula, calculi and possible neoplasms of the bladder.
Осуществляют эндовидеоскопический доступ, в позадилонное пространство устанавливают оптический и рабочие троакары, под общим обезболиванием создают карбоксиперитонеум, выполняют лапароскопию - осмотр брюшной полости, выполняют аденомэктомию, выделяют поверхность предстательной железы, капсулу предстательной железы рассекают в поперечном направлении, проводят контроль гемостаза, выделяют слой между капсулой и аденоматозной тканью правой и левой долей предстательной железы, аденоматозные узлы отсекают от уретры и помещают в контейнер, кроме того, при наличии, удаляют среднюю долю простаты через разрез капсулы простаты, осуществляют контроль гемостаза и коагуляцию сосудов, сопоставляют ткани шейки мочевого пузыря с уретрой, капсулу предстательной железы ушивают непрерывным швом нитью V-lock, затем контейнер извлекают.Endovideoscopic access is performed, optical and working trocars are installed in the retropubic space, carboxyperitoneum is created under general anesthesia, laparoscopy is performed - examination of the abdominal cavity, adenomectomy is performed, the surface of the prostate gland is isolated, the prostate capsule is dissected in the transverse direction, hemostasis is controlled, the layer between the capsule is isolated and adenomatous tissue of the right and left lobes of the prostate gland, adenomatous nodes are cut off from the urethra and placed in a container, in addition, if available, the middle lobe of the prostate is removed through an incision in the prostate capsule, hemostasis control and vascular coagulation are carried out, bladder neck tissues are compared with the urethra, the prostate capsule is sutured with a continuous suture with a V-lock thread, then the container is removed.
Способ отличается тем, что указанную аденомэктомию дополняют этапами временного пережатия внутренних подвздошных артерий - ВПА и уретроцистоанастомоза,The method differs in that said adenomectomy is supplemented with the stages of temporary clamping of the internal iliac arteries - VPA and urethrocystoanastomosis,
осуществляют лапароскопический доступ, при этом устанавливают 4 рабочих троакара параректально в правой и левой подвздошных областях,perform laparoscopic access, while installing 4 working trocars pararectally in the right and left iliac regions,
рассекают брюшину в проекции бифуркации наружной подвздошной артерии и ВПА справа, в области перекреста общей подвздошной артерии и мочеточника, с использованием энергетических инструментов выполняют мобилизацию ВПА, ВПА берут на силиконовую держалку, выполняют гемостаз в зоне работы,the peritoneum is dissected in the projection of the bifurcation of the external iliac artery and the IVA on the right, in the area of the intersection of the common iliac artery and the ureter, the IVA is mobilized using energy tools, the IVA is taken on a silicone holder, hemostasis is performed in the work area,
рассекают брюшину в проекции бифуркации наружной подвздошной артерии и ВПА слева, в области перекреста общей подвздошной артерии и мочеточника, с использованием энергетических инструментов выполняют мобилизацию ВПА, ВПА берут на силиконовую держалку, выполняют гемостаз в зоне работы,the peritoneum is dissected in the projection of the bifurcation of the external iliac artery and the left SIA, in the area of the intersection of the common iliac artery and the ureter, the SIA is mobilized using energy tools, the SIA is taken on a silicone holder, hemostasis is performed in the work area,
мобилизацию передней и боковых поверхностей предстательной железы выполняют до внутритазовой фасции, на ВПА справа и слева в области бифуркаций накладывают сосудистые зажимы типа «Бульдог»,mobilization of the anterior and lateral surfaces of the prostate gland is performed up to the intrapelvic fascia, vascular clips of the "Bulldog" type are applied to the VPA on the right and left in the area of bifurcations,
после рассечения капсулы предстательной железы и идентификации слоя между аденомотозными узлами правой и левой долей капсулы и ее внутренней поверхностью, узлы выделяют единым блоком, шейку мочевого пузыря смещают с преобладанием тупой диссекции, после отсечения аденоматозных узлов от уретры и помещения их в контейнер с ВПА снимают сосудистые зажимы, проводят контроль гемостаза ложа аденоматозных узлов, при наличии кровоточащих сосудов осуществляют их коагуляцию,after dissection of the prostate capsule and identification of the layer between the adenomatous nodes of the right and left lobes of the capsule and its inner surface, the nodes are isolated as a single block, the bladder neck is displaced with a predominance of blunt dissection, after cutting off the adenomatous nodes from the urethra and placing them in a container with VPA, vascular clamps, control hemostasis of the bed of adenomatous nodes, in the presence of bleeding vessels, they coagulate them,
затем выполняют уретроцистоанастомоз: после адекватной идентификации шейки мочевого пузыря выполняют наложение анастомоза двумя нитями V-lock 3/0, между уретрой и шейкой мочевого пузыря непрерывным швом, начиная с задней стенки, от 6-ти часов условного циферблата, в противоположные стороны, до пересечения на передней поверхности анастомоза на 12-ти часах условного циферблата,then urethrocystoanastomosis is performed: after adequate identification of the bladder neck, an anastomosis is performed with two V-lock 3/0 threads, between the urethra and the bladder neck with a continuous suture, starting from the back wall, from 6 o'clock of the conventional dial, in opposite directions, until crossing on the anterior surface of the anastomosis at 12 o'clock of the conventional dial,
после этого устанавливают уретральный катетер Фолея №20, в мочевой пузырь вводят 150 мл физиологического раствора, с целью проверки герметичности анастомоза шейки мочевого пузыря, капсулу предстательной железы ушивают непрерывным швом нитью V-lock 3/0, ревизия раны, гемостаз, контейнер с макропрепаратами удаляют через супраумбиликальный доступ.after that, a Foley urethral catheter No. 20 is installed, 150 ml of saline is injected into the bladder, in order to check the tightness of the anastomosis of the bladder neck, the prostate capsule is sutured with a continuous suture with a V-lock 3/0 thread, revision of the wound, hemostasis, the container with macropreparations is removed through the supraumbilical approach.
В малый таз через контрапертуру устанавливают страховой дренаж. Послойно ушивают рану. Асептическая наклейка.Insurance drainage is installed into the small pelvis through the counter-opening. The wound is sutured in layers. Aseptic sticker.
Осуществление предложенного способа лапароскопической позадилонной аденомэктомии, дополненной уретроцистоанастомозом и временным пережатием внутренних подвздошных артерий - ВПА, иллюстрируется следующим клиническим примером (см. схематические изображения на фиг. 1-6).The implementation of the proposed method of laparoscopic retropubic adenomectomy, supplemented by urethrocystoanastomosis and temporary clamping of the internal iliac arteries - VPA, is illustrated by the following clinical example (see schematic images in Fig. 1-6).
На фиг. 1 показана схема взаимоотношений мочевого пузыря, предстательной железы и подвздошных сосудов до операции и выделения анатомических структур.In FIG. 1 shows a diagram of the relationship of the bladder, prostate and iliac vessels before surgery and highlighting anatomical structures.
Обозначения (относятся ко всем фигурам):Notation (applies to all figures):
1 - Общая подвздошная артерия, 2 - мочевой пузырь, 3 - внутренняя подвздошная артерия (ВПА), 4 - шейка мочевого пузыря, 5 - предстательная железа, 6 - уретра, 7 - точки установки троакаров, 8 - зажим типа «бульдог», 9 - зона разреза предстательной железы 5, 10 - выделяемые аденоматозные узлы, 11 - удаляемая аденоматозная ткань, 12 - ложе предстательной железы 5, 13 - участок шейки 4 мочевого пузыря, подтягиваемый к уретре 6 для анастомоза, 14 - зона уретроцистоанастомоза, 15 - уретральный катетер, 16 - линия шва капсулы предстательной железы 5.1 - Common iliac artery, 2 - bladder, 3 - internal iliac artery (IIA), 4 - bladder neck, 5 - prostate gland, 6 - urethra, 7 - trocar insertion points, 8 - bulldog clamp, 9 -
На фиг. 2 показаны этапы наложения зажимов 8 на ВПА 3 и разреза 9 капсулы предстательной железы 5.In FIG. 2 shows the stages of applying
На фиг. 3 показан этап выделения аденоматозных узлов 10.In FIG. 3 shows the stage of isolation of
На фиг. 4 показаны этап удаления аденоматозных узлов (ткани) 11 и вид ложа 12 предстательной железы 5.In FIG. 4 shows the stage of removal of adenomatous nodes (tissue) 11 and the view of the
На фиг. 5 показан этап наложения уретроцистоанастомоза и формирования зоны анастомоза 14, соединения тканей 13 шейки 4 мочевого пузыря с уретрой 6.In FIG. 5 shows the stage of imposition of urethrocystoanastomosis and formation of the
На фиг. 6 показаны этапы завершения операции с ушиванием (шов 16) капсулы предстательной железы 5 и установкой уретрального катетера 15.In FIG. 6 shows the stages of completion of the operation with suturing (suture 16) of the capsule of the
Клинический пример. Пациент К., 75 лет, поступил в клинику 10.11.2021 г. с диагнозом: «Аденома предстательной железы 2 ст. Функционирующая цистостома». Методом ультразвуковой диагностики определили объем предстательной железы, ее форму, факт наличия «средней доли», оценили состояние мочевого пузыря и верхних мочевых путей, а также наличие дивертикулов, конкрементов и возможных новообразований мочевого пузыря. В просвете мочевого пузыря определяется дистальный фрагмент цистостомического дренажа, установленного в сентябре 2021 г. Аденома простаты объемом до 130 см3, почки обычно расположены, с четкими ровными контурами, толщина паренхимы в пределах возрастной нормы. Уродинамика обеих почек не нарушена. Мочеточники не визуализируются. Нарушения уродинамики верхних мочевых путей и патологии со стороны мочевого пузыря не обнаружено. Простата с четкими, ровными контурами шаровидной формы, структура неоднородная за счет гипоэхогенных узлов. Обнаружено наличие у пациента средней доли простаты. Заключение. По данным обследования больному показано оперативное лечение в объеме: лапароскопическая позадилонная аденомэктомия, дополненная временным пережатием внутренних подвздошных артерий и уретроцистоанастомозом.Clinical example. Patient K., 75 years old, was admitted to the clinic on November 10, 2021 with a diagnosis of
12.11.2021 г. пациенту выполнена лапароскопическая позадилонная аденомэктомия, дополненная временным пережатием внутренних подвздошных артерий и уретроцистоанастомозом. Осуществляют лапароскопический доступ. Под общим обезболиванием в параумбиликальной области с помощью иглы Вереша создают карбоксиперитонеум и устанавливают оптический порт. Выполняют лапароскопию. В правой и левой подвздошных областях параректально устанавливают 4 рабочих троакара (на фиг. 1-6. Точки 7 установки троакаров показаны крестиками). Рассекают брюшину в проекции бифуркации наружной подвздошной артерии и ВПА 3 справа, в области перекреста общей подвздошной артерии 1 и мочеточника. С использованием энергетических инструментов выполняют мобилизацию ВПА 3, которую берут силиконовой держалкой. Выполняют гемостаз в зоне работы. Рассекают брюшину в проекции бифуркации наружной подвздошной артерии и ВПА 3 слева, в области перекреста общей подвздошной артерии 1 и мочеточника. С использованием энергетических инструментов выполняют мобилизацию ВПА 3, которую берут силиконовой держалкой. Выполняют гемостаз в зоне работы. Выполняют мобилизацию передней и боковых поверхностей предстательной железы 5 до внутритазовой фасции. Накладывают сосудистые зажимы 8 типа «Бульдог» на ВПА 3 справа и слева в области бифуркации, фиг. 2. Капсулу предстательной железы 5 рассекают в поперечном направлении (зона разреза 9), фиг. 2. Проводят контроль гемостаза, коагуляция кровоточащих сосудов. После идентификации слоя между капсулой предстательной железы 5 и аденоматозным узлом, узлы выделяют единым блоком 10, фиг. 3, шейку 4 мочевого пузыря смещают с преобладанием тупой диссекции. Аденоматозные узлы отсекают от уретры (ткань 11), помещают в контейнер, фиг. 4. С ВПА 3 снимают сосудистые зажимы 8. Проводят контроль гемостаза ложа 12 аденоматозных узлов. После адекватной идентификации шейки 4 мочевого пузыря выполняют наложение уретроцистоанастомоза двумя нитями V-lock 3/0, между уретрой 6 и шейкой 4 мочевого пузыря непрерывным швом 14 начиная с задней стенки (6 часов условного циферблата) в противоположные стороны, до пересечения на передней поверхности анастомоза (12 часах условного циферблата), фиг. 5, после чего устанавливают уретральный катетер Фолея №20 (обозначение 15). В мочевой пузырь вводят 150 мл физ. раствора, с целью проверки герметичности анастомоза. Капсулу предстательной железы 5 ушивают непрерывным швом 16 нитью V-lock 3/0, фиг. 6. Ревизия раны, гемостаз. Контейнер с макропрепаратами удаляют через супраумбиликальный доступ. Кровопотеря: 100 мл. В малый таз через контрапертуру устанавливают страховой дренаж. Послойно ушивают рану. Асептическая наклейка. На третьи сутки, моча светлая. Уретральный катетер удален.On November 12, 2021, the patient underwent laparoscopic retropubic adenomectomy, supplemented by temporary clamping of the internal iliac arteries and urethrocystoanastomosis. Perform laparoscopic access. Under general anesthesia in the paraumbilical region, a carboxyperitoneum is created using a Veress needle and an optical port is installed. Perform laparoscopy. In the right and left iliac regions, 4 working trocars are installed pararectally (in Fig. 1-6. Points 7 for installing trocars are shown with crosses). The peritoneum is dissected in the projection of the bifurcation of the external iliac artery and VPA 3 on the right, in the region of the intersection of the common iliac artery 1 and the ureter. Using energy tools, the VPA 3 is mobilized, which is taken with a silicone holder. Perform hemostasis in the work area. The peritoneum is dissected in the projection of the bifurcation of the external iliac artery and VPA 3 on the left, in the region of the intersection of the common iliac artery 1 and the ureter. Using energy tools, the VPA 3 is mobilized, which is taken with a silicone holder. Perform hemostasis in the work area. Perform mobilization of the anterior and lateral surfaces of the
Ранний послеоперационный период относительно гладкий. Проводилась антибактериальная и противовоспалительная терапия. После удаления уретрального катетера восстановилось самостоятельное мочеиспускание удовлетворительного качества. По данным контрольного ультразвукового обследования через 3 месяца нарушения уродинамики почек и остаточной мочи нет.The early postoperative period is relatively smooth. Conducted antibacterial and anti-inflammatory therapy. After removal of the urethral catheter, independent urination of satisfactory quality was restored. According to the control ultrasound examination after 3 months, there is no violation of the urodynamics of the kidneys and residual urine.
Список литературыBibliography
1. Montiel-Jarquín Áj, Gutiérrez-Quiroz CT, Pérez-Vázquez AL, Ortiz-Agustín JJ, García-Galicia A, Loría-Castellanos J. Quality of life and erectile dysfunction in patients with benign prostatic hyperplasia. Calidad de vida у disfunción eréctil en pacientes con hiperplasia prostática benigna. Cir Cir. 2021; 89(2):218-222. doi:10.24875/CIRU.20000071.1. Montiel-Jarquín Áj, Gutiérrez-Quiroz CT, Pérez-Vázquez AL, Ortiz-Agustín JJ, García-Galicia A, Loría-Castellanos J. Quality of life and erectile dysfunction in patients with benign prostatic hyperplasia. Calidad de vida y disfunción eréctil en pacientes con hiperplasia prostática benigna. Cir Cir. 2021; 89(2):218-222. doi:10.24875/CIRU.20000071.
2. Сергиенко В.И., Петросян Э.А., Фраучи И.В. (под общей ред. Ю.М. Лопухина). Топографическая анатомия и оперативная хирургия. В 2-х томах. Том 1: учебник /.3-е изд., испр. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - с. 370-374.2. Sergienko V.I., Petrosyan E.A., Frauchi I.V. (under the general editorship of Yu.M. Lopukhin). Topographic anatomy and operative surgery. In 2 volumes. Volume 1: textbook / .3rd ed., corrected. - Moscow: GEOTAR-Media, 2014. - p. 370-374.
3. Sauer JS, Greenwald RJ, Bovard MA, et al. Morcellator. US Patent No. 5562694. 1996 Oct 8, 1996.3. Sauer JS, Greenwald RJ, Bovard MA, et al. Morcellator. US Patent No. 5562694. 1996
4. Stormont G, Chargui S. Transurethral Resection Of The Prostate. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; July 19, 2021.4. Stormont G, Chargui S. Transurethral Resection Of The Prostate. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; July 19, 2021.
5. Kumar V, Vineet K, Deb A. TUR syndrome - A report. Urol Case Rep. 2019 Jul 26;26:100982. doi: 10.1016/j.eucr.2019.100982. PMID: 31388497; PMCID: PMC6677916.5. Kumar V, Vineet K, Deb A. TUR syndrome - A report. Urol Case Rep. 2019 Jul 26;26:100982. doi: 10.1016/j.eucr.2019.100982. PMID: 31388497; PMCID: PMC6677916.
6. Lemer LB, Rajender A. Laser prostate enucleation techniques. Can J Urol. 2015; 22 Suppl 1:53-59.6. Lemer LB, Rajender A. Laser prostate enucleation techniques. Can J Urol. 2015; 22 Suppl 1:53-59.
7. Rivera ME, Lingeman JE, Krambeck AE. Holmium Laser Enucleation of the Prostate. J Endourol. 2018 May; 32(S1):S7-S9. doi: 10.1089/end.2017.0710. PMID: 29774816.7. Rivera ME, Lingeman JE, Krambeck AE. Holmium Laser Enucleation of the Prostate. J Endourol. May 2018; 32(S1):S7-S9. doi: 10.1089/end.2017.0710. PMID: 29774816.
8. Патент РФ №2763253, приоритет от 05.07.2021. Способ профилактики интраоперационного кровотечения во время проведения эндовидеохирургической аденомэктомии.8. RF patent No. 2763253, priority dated 07/05/2021. A method for preventing intraoperative bleeding during endovideosurgical adenomectomy.
9. Патент РФ №2667612, приоритет от 28.02.2017. Способ экстраперитонео-скопической аденомэктомии предстательной железы объемом более 80 см.куб.9. RF patent No. 2667612, priority dated February 28, 2017. The method of extraperitoneoscopic adenomectomy of the prostate with a volume of more than 80 cm3.
Claims (1)
Publications (3)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2022110393A RU2022110393A (en) | 2022-06-20 |
| RU2784186C2 true RU2784186C2 (en) | 2022-11-23 |
| RU2784186C9 RU2784186C9 (en) | 2022-12-05 |
Family
ID=
Cited By (1)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2802851C1 (en) * | 2023-05-18 | 2023-09-05 | София Павловна Семикина | Method of retropubic monoport adenomectomy, supplemented by continuous urethrovesicoanastomosis with diplication |
Citations (3)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2667612C2 (en) * | 2017-02-28 | 2018-09-21 | Рафаэль Габбасович Биктимиров | METHOD OF EXTRAPERITONEOSCOPIC ADENOMECTOMY OF PROSTATE OF MORE THAN 80 cm3 |
| RU2713787C1 (en) * | 2019-07-05 | 2020-02-07 | Руслан Гусейнович Гусейнов | Method of endovideosurgical adenomectomy using epidural anesthesia |
| RU2763253C1 (en) * | 2021-07-05 | 2021-12-28 | Ирина Викторовна Сушина | Method for prevention of intraoperative bleeding during endovidosurgical adenomectomy |
Patent Citations (3)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2667612C2 (en) * | 2017-02-28 | 2018-09-21 | Рафаэль Габбасович Биктимиров | METHOD OF EXTRAPERITONEOSCOPIC ADENOMECTOMY OF PROSTATE OF MORE THAN 80 cm3 |
| RU2713787C1 (en) * | 2019-07-05 | 2020-02-07 | Руслан Гусейнович Гусейнов | Method of endovideosurgical adenomectomy using epidural anesthesia |
| RU2763253C1 (en) * | 2021-07-05 | 2021-12-28 | Ирина Викторовна Сушина | Method for prevention of intraoperative bleeding during endovidosurgical adenomectomy |
Non-Patent Citations (1)
| Title |
|---|
| АПОЛИХИН О.И. и др. Новый способ формирования уретровезикального анастомоза при лапароскопической радикальной простатэктомии с помощью рассасывающегося инструмента ушивания раны V-Loc. Экспериментальная и клиническая урология. 2012, N4, C. 74-77 (раздел: Техника формирования УВА по непрерывной методике. CRISTINA FALAVOLTI et al. Robot-assisted simple prostatectomy with temporary internal iliac arteries clamping: our preliminary results. Falavolti et al. Mini-invasive Surg. 2017, N1, P.35-40, фиг.1.2, раздел: METHODS. GA-SEGUI А. et al. Comparative study between laparoscopic extraperitoneal and open adenomectomy. Actas. Uroloacute. 2012, V. 36(2), P.110-116. * |
Cited By (1)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2802851C1 (en) * | 2023-05-18 | 2023-09-05 | София Павловна Семикина | Method of retropubic monoport adenomectomy, supplemented by continuous urethrovesicoanastomosis with diplication |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| Lujan Mompean et al. | Laparoscopic versus open appendicectomy: a prospective assessment | |
| LANGE et al. | Laparoscopic creation of a loop colostomy | |
| Sultan et al. | Update on surgical management of pediatric urolithiasis | |
| RU2667612C2 (en) | METHOD OF EXTRAPERITONEOSCOPIC ADENOMECTOMY OF PROSTATE OF MORE THAN 80 cm3 | |
| RU2784186C9 (en) | Laparoscopic retropubic adenomectomy supplemented by urethrocystoanastomosis and temporary clamping of the internal iliac arteries | |
| RU2784186C2 (en) | Laparoscopic retropubic adenomectomy supplemented by urethrocystoanastomosis and temporary clamping of the internal iliac arteries | |
| Garcia-Segui | Laparoscopic repair of vesico-vaginal fistula without intentional cystotomy and guided by vaginal transillumination | |
| Yamataka et al. | Role of laparoscopy during surgery at the porta hepatis | |
| RU2784180C2 (en) | Laparoscopic retropubic adenomectomy supplemented by urethrocystoanastomosis | |
| RU2784181C2 (en) | Laparoscopic retropubic adenomectomy supplemented with temporary clamping of the internal iliac arteries | |
| Weinberg et al. | Injuries of the ureter | |
| Fried et al. | 21 CHOLECYSTECTOMY AND COMMON BILE DUCT EXPLORATION | |
| RU2732707C1 (en) | Method of robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy with lateral fixation of bladder neck in treating prostate cancer | |
| Van Velthoven et al. | Laparoscopic radical cystectomy with ileal conduit diversion | |
| Roigas et al. | Atlas of laparoscopic urologic surgery | |
| RU2802851C1 (en) | Method of retropubic monoport adenomectomy, supplemented by continuous urethrovesicoanastomosis with diplication | |
| RU2663437C1 (en) | Method of laparoscopic myectomy | |
| RU2781739C1 (en) | Method for transvesical robot-assisted adenomectomy | |
| RU2595059C1 (en) | Method of treating choledocholithiasis complicated with syndrome of obstructive jaundice | |
| Trifonov | Endoscopic Extraperitoneal Transvesicocapsular Adenomectomy of Prostate (EETAP): A New Operative Method with an Innovative Learning Protocol for Its Performance | |
| RU2795547C1 (en) | Method for retropubic adenomectomy with corrugated plasty of prostate capsule | |
| RU2763253C1 (en) | Method for prevention of intraoperative bleeding during endovidosurgical adenomectomy | |
| RU2773793C1 (en) | Method for surgical correction of recurrent bladder neck stenosis | |
| RU2766986C1 (en) | METHOD FOR COMBINED SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH PROSTATE ADENOMA WITH VOLUME OF MORE THAN 250 cm3 | |
| RU2763251C1 (en) | Method for preventing intraoperative bleeding during endovidosurgical adenomeectomy |