RU2766129C1

RU2766129C1 - Method for determining therapeutic approach to posterior aggressive retinopathy of premature infants using fluorescent iridoangiography

Info

Publication number: RU2766129C1
Application number: RU2020127105A
Authority: RU
Inventors: Ирина Георгиевна Трифаненкова; Александр Владимирович Терещенко; Елена Владимировна Ерохина
Priority date: 2020-08-12
Filing date: 2020-08-12
Publication date: 2022-02-08

Abstract

FIELD: medicine; ophthalmology.

SUBSTANCE: invention can be used to determine the therapeutic approach to aggressive posterior retinopathy of prematurity (ROP). That is ensured by fluorescent iridoangiography (FIAG) and ultrasonic ophthalmic scanning in B-mode. When detecting, according to FIAG, vasodilatation and tortuosity of iris, absence of differentiation of border between ciliary and pupillary zones, contrasting along the pupillary edge of small newly formed vessels with fluorescein release in the late phase, the presence of newly formed vessels in the pupil in the form of a network of shunts, formation of additional shunt loops and their dilation, accompanied by prolonged contrasting, as well as retinal detachment, according to ophthalmic scanning in B-mode, the patient undergoes vitrectomy. If the FIAG shows all of the above signs and the absence of retinal detachment, according to ophthalmic scanning in B-mode, the patient undergoes intravitreal anti-VEGF therapy.

EFFECT: invention enables to determine the most effective method of treating a posterior aggressive ROP based on detecting vascular changes in the anterior segment of the eye according to the FIAG data, if retinoscopy is impossible.

1 cl, 3 dwg

Description

Изобретение относится к медицине, и может быть использовано в офтальмологии для определения тактики лечения задней агрессивной ретинопатии недоношенных с применением флюоресцентной иридоангиографии.The invention relates to medicine, and can be used in ophthalmology to determine the tactics of treating aggressive posterior retinopathy of prematurity using fluorescent iridoangiography.

Задняя агрессивная ретинопатия недоношенных (РН) - отдельная форма заболевания, характеризующаяся неблагоприятным, быстро прогрессирующим течением. Отсутствие самостоятельного регресса и неэффективность профилактических мероприятий, выраженная пролиферативная активность патологического процесса с образованием грубых соединительнотканных тяжей в стекловидном теле (СТ) и последующим формированием отслойки сетчатки (ОС) приводят к развитию терминальных стадий заболевания в кратчайшие сроки.Aggressive posterior retinopathy of prematurity (RP) is a separate form of the disease characterized by an unfavorable, rapidly progressive course. The absence of independent regression and the ineffectiveness of preventive measures, the pronounced proliferative activity of the pathological process with the formation of coarse connective tissue strands in the vitreous body (ST) and the subsequent formation of retinal detachment (OS) lead to the development of the terminal stages of the disease in the shortest possible time.

В последние годы во многих станах мира в лечении задней агрессивной РН активно используются ингибиторы ангиогенеза. В 2019 г. завершилось первое международное клиническое исследование «Rainbow» по использованию ангибитора ангиогенеза «Ранибизумаб» у детей с активными стадиями РН. Было доказано, что интравитреальная антиVEGF-терапия эффективна и приводит к регрессу заболевания особенно в тех случаях, пока патологический процесс еще не привел к развитию ОС.In recent years, in many countries of the world, angiogenesis inhibitors have been actively used in the treatment of posterior aggressive ROP. In 2019, the first international clinical trial "Rainbow" on the use of the angiogenesis inhibitor "Ranibizumab" in children with active stages of ROP was completed. It has been proven that intravitreal antiVEGF therapy is effective and leads to regression of the disease, especially in cases where the pathological process has not yet led to the development of OS.

В тех случаях, когда при задней агрессивной РН развивается ОС, показано хирургическое лечение (витрэктомия).In cases where OS develops in posterior aggressive ROP, surgical treatment (vitrectomy) is indicated.

В Калужском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» была разработана и внедрена методика ранней первичной витрэктомии в лечении задней агрессивной РН. Объективными показаниями к проведению первичной ранней витрэктомии при задней агрессивной РН являются наличие вала экстраретинальной пролиферации, наличие отслойки сетчатки, увеличение диаметра и извитости ретинальных сосудов [Сидорова Ю.А. Разработка нового подхода к лечению задней агрессивной ретинопатии недоношенных на стадии манифестации с использованием первичной ранней витрэктомии: автореф. дис. … канд. мед. наук. - Москва, 2018. - 24 с.].The Kaluga branch of the IRTC "Eye Microsurgery" developed and implemented a technique for early primary vitrectomy in the treatment of posterior aggressive ROP. Objective indications for primary early vitrectomy in aggressive posterior ROP are the presence of a shaft of extraretinal proliferation, the presence of retinal detachment, an increase in the diameter and tortuosity of retinal vessels [Sidorova Yu.A. Development of a new approach to the treatment of aggressive posterior retinopathy of prematurity at the stage of manifestation using primary early vitrectomy: Abstract of the thesis. dis. … cand. honey. Sciences. - Moscow, 2018. - 24 p.].

Среди младенцев с задней агрессивной РН встречаются пациенты, у которых невозможно оценить состояние глазного дна из-за изменений в переднем отрезке глаза (множественные новообразованные сосуды в виде клубков в просвете зрачка, снижающие рефлекс глазного дна и препятствующие визуализации глазного дна), что препятствует выбору оптимальной тактики лечения.Among infants with posterior aggressive ROP, there are patients in whom it is impossible to assess the state of the fundus due to changes in the anterior segment of the eye (multiple neoformed vessels in the form of tangles in the lumen of the pupil, which reduce the fundus reflex and prevent visualization of the fundus), which prevents the choice of the optimal treatment tactics.

В связи с этим интерес представляет использование метода флюоресцентной иридоангиографии (ФИАГ). Радужная оболочка является частью переднего сегмента глаза и одновременно частью сосудистого тракта и имеет самостоятельную изолированную систему кровообращения, которая анастомозирует через перфорирующие ветви с передними цилиарными артериями. Магистральные сосуды, несущие кровь к радужке, располагаются в супрахориоидальном пространстве с темпоральной и назальной сторон и тесно связаны с собственно сосудистой оболочкой и сосудами цилиарного тела [Тахчиди Х.П., Кишкина В.Я., Семенов А.Д., Кишкин Ю.И. Флюоресцентная ангиография в офтальмологии. - М.: Медицина, 2007. - 312 с.].In this regard, the use of fluorescent iridoangiography (FIAG) is of interest. The iris is part of the anterior segment of the eye and at the same time part of the vascular tract and has an independent isolated circulatory system that anastomoses through perforating branches with the anterior ciliary arteries. The main vessels that carry blood to the iris are located in the suprachoroidal space from the temporal and nasal sides and are closely connected with the choroid itself and the vessels of the ciliary body [Takhchidi Kh.P., Kishkina V.Ya., Semenov A.D., Kishkin Yu. AND. Fluorescent angiography in ophthalmology. - M.: Medicine, 2007. - 312 p.].

Исходя из вышесказанного, сосудистые изменения в переднем сегменте глаза могут служит маркерами, указывающими на изменения в заднем отрезке и позволяющими выбрать эффективный метод лечения.Based on the foregoing, vascular changes in the anterior segment of the eye can serve as markers indicating changes in the posterior segment and allowing the choice of an effective treatment method.

Авторам в общедоступных источниках не удалось обнаружить способа определения тактики лечения задней агрессивной РН с применением ФИАГ.In public sources, the authors failed to find a way to determine the tactics of treating posterior aggressive ROP using FIAG.

Задачей изобретения является разработка эффективного способа определения тактики лечения задней агрессивной РН на основании данных ФИАГ.The objective of the invention is to develop an effective method for determining the tactics of treating aggressive posterior ROP based on FIAG data.

Техническим результатом заявляемого способа является выбор наиболее эффективного метода лечения задней агрессивной РН, основанный на выявлении сосудистых изменений переднего отрезка глаза по данным ФИАГ, при невозможности выполнения ретиноскопии.The technical result of the proposed method is the choice of the most effective method for the treatment of aggressive posterior ROP, based on the detection of vascular changes in the anterior segment of the eye according to FIAG, when it is impossible to perform retinoscopy.

Технический результат достигается тем, что при невозможности выполнения ретиноскопии из-за изменений в переднем отрезке глаза пациенту с задней агрессивной РН выполняют ФИАГ и ультразвуковое офтальмосканирование в В-режиме и при выявлении, по данным ФИАГ, расширения и извитости сосудов радужки, отсутствия дифференциации границы между цилиарной и зрачковой зонами, контрастирования по зрачковому краю мелких новообразованных сосудов с выходом флюоресцеина в позднюю фазу, наличия новообразованных сосудов в зрачке в виде сети шунтов, образования дополнительных петель шунтов и их расширения, сопровождающегося продолженным во времени контрастированием, а также отслойки сетчатки, по данным офтальмосканирования в В-режиме, пациенту проводят витрэктомию, при выявлении, по данным ФИАГ, всех тех же вышеуказанных признаков и отсутствии отслойки сетчатки, по данным офтальмосканирования в В-режиме, пациенту проводят интравитреальную антиVEGF-терапию.The technical result is achieved by the fact that if it is impossible to perform retinoscopy due to changes in the anterior segment of the eye, a patient with aggressive posterior ROP is performed with FIAG and ultrasound ophthalmoscanning in B-mode and if, according to FIAG, expansion and tortuosity of the iris vessels are detected, there is no differentiation of the border between ciliary and pupillary zones, contrasting along the pupillary edge of small newly formed vessels with the release of fluorescein in the late phase, the presence of newly formed vessels in the pupil in the form of a network of shunts, the formation of additional loops of shunts and their expansion, accompanied by prolonged contrast enhancement, as well as retinal detachment, according to ophthalmoscanning in B-mode, the patient undergoes vitrectomy, if, according to FIAG, all the same above signs are detected and there is no retinal detachment, according to ophthalmoscanning in B-mode, the patient is treated with intravitreal antiVEGF therapy.

Технический результат достигается за счет того, что при невозможности проведения ретиноскопии вследствие изменений в переднем отрезке глаза ФИАГ дает возможность выявить патологические изменения в переднем отрезке глаза, которые свидетельствуют о наличии прогрессирующей дезорганизации сосудистой системы сетчатки в виде резкой извитости и расширения сосудов, образования множества шунтов и хаотичной сети новообразованных сосудов, что требует обязательных лечебных мероприятий, при этом, если, по данным офтальмосканирования в В-режиме, определяется отслойка сетчатки, пациенту показано проведение витрэктомии, если же, по данным офтальмосканирования в В-режиме, отсутствуют признаки отслойки сетчатки, пациенту показана интравитреальная антиVEGF-терапия.The technical result is achieved due to the fact that if retinoscopy is not possible due to changes in the anterior segment of the eye, FIAG makes it possible to detect pathological changes in the anterior segment of the eye, which indicate the presence of progressive disorganization of the vascular system of the retina in the form of a sharp tortuosity and vasodilation, the formation of multiple shunts and a chaotic network of newly formed vessels, which requires mandatory therapeutic measures, while if, according to ophthalmoscanning in B-mode, retinal detachment is determined, the patient is indicated for vitrectomy, if, according to ophthalmoscanning in B-mode, there are no signs of retinal detachment, the patient intravitreal antiVEGF therapy is indicated.

Способ осуществляется следующим образом.The method is carried out as follows.

Пациенту с задней агрессивной РН проводят ФИАГ и офтальмосканирование в В-режиме. ФИАГ выполняют на приборе «Spectralis HRA» (Heidelberg Engineering, Германия). Офтальмосканирование в В-режиме проводят на аппарате «Тоmеу UD-6000» (Тотеу, Япония). Исследования осуществляют под аппаратно-масочным наркозом в присутствии анестезиолога-реаниматолога.A patient with aggressive posterior ROP undergoes FIAG and ophthalmoscanning in B-mode. FIAG is performed on the Spectralis HRA device (Heidelberg Engineering, Germany). Ophthalmoscanning in B-mode is carried out on the apparatus "Toteu UD-6000" (Toteu, Japan). The studies are carried out under apparatus-mask anesthesia in the presence of an anesthesiologist-resuscitator.

Методика проведения процедуры ФИАГ. Ребенка укладывают в положении лежа на боку на специальном столике-подставке. Камеру прибора приближают к глазу ребенка до настройки фокуса, предварительно установив контроль оптики порядка 45 дптр. 10% раствор флюоресцеина натрия вводят внутривенно болюсно в дозе 0,05 мл/кг массы тела, растворенный в 2,0-2,5 мл изотонического раствора NaCl. Выполняют серийную съемку с частотой кадров: первые 30 секунд - 4 кадра в секунду, до 2 минут - 1 кадр в секунду, до 4 минут - 1 кадр в 5 секунд.Methodology for the FIAG procedure. The child is placed in the supine position on his side on a special table-stand. The camera of the device is brought closer to the child's eye before the focus is adjusted, having previously set the optics control to about 45 diopters. A 10% solution of sodium fluorescein is administered intravenously as a bolus at a dose of 0.05 ml/kg of body weight, dissolved in 2.0-2.5 ml of isotonic NaCl solution. Perform continuous shooting with a frame rate: the first 30 seconds - 4 frames per second, up to 2 minutes - 1 frame per second, up to 4 minutes - 1 frame per 5 seconds.

Анализ полученных ангиограмм проводят, используя описательные и временные характеристики. Для оценки состояния микроциркуляции радужки используют следующие критерии: время наступления различных фаз (время появления флюоресцеина в сосудах цилиарной зоны - начало артериальной фазы, время полного контрастирования зрачкового края - начало венозной фазы, время от начала появления флюоресцеина в сосудах До их полного освобождения - циркуляторное время (Кишкина В.Я., 1993)), состояние ангиоархитектоники (ход, извитость сосудов, наличие патологических сосудов), наличие участков гипо- или гиперфлюоресценции.The analysis of the obtained angiograms is carried out using descriptive and temporal characteristics. To assess the state of microcirculation of the iris, the following criteria are used: the time of onset of various phases (the time of appearance of fluorescein in the vessels of the ciliary zone - the beginning of the arterial phase, the time of complete contrasting of the pupillary edge - the beginning of the venous phase, the time from the beginning of the appearance of fluorescein in the vessels to their complete release - circulatory time (Kishkina V.Ya., 1993)), the state of angioarchitectonics (course, tortuosity of vessels, the presence of pathological vessels), the presence of areas of hypo- or hyperfluorescence.

У всех детей первых месяцев жизни радужка слабопигментирована, поэтому флюоресценция ее сосудов визуализируется хорошо. В оценке феномена гиперфлюоресценции придерживаются постулата о непроницаемости сосудов радужки для флюоресцеина в норме.In all children of the first months of life, the iris is slightly pigmented, so the fluorescence of its vessels is visualized well. In assessing the phenomenon of hyperfluorescence, the postulate of the impermeability of the vessels of the iris for fluorescein is normal.

При выявлении, по данным ФИАГ, расширения и извитости сосудов радужки, отсутствия дифференциации границы между цилиарной и зрачковой зонами, контрастирования по зрачковому краю мелких новообразованных сосудов с выходом флюоресцеина в позднюю фазу, наличия новообразованных сосудов в зрачке в виде сети шунтов, образования дополнительных петель шунтов и их расширения, сопровождающегося продолженным во времени контрастированием, а также отслойки сетчатки, по данным офтальмосканирования в В-режиме, пациенту проводят витрэктомию.If, according to FIAG, expansion and tortuosity of the vessels of the iris are detected, there is no differentiation of the border between the ciliary and pupillary zones, contrasting along the pupillary edge of small newly formed vessels with the release of fluorescein in the late phase, the presence of newly formed vessels in the pupil in the form of a network of shunts, the formation of additional loops of shunts and their expansion, accompanied by prolonged contrast enhancement, as well as retinal detachment, according to ophthalmoscanning in B-mode, the patient undergoes vitrectomy.

При выявлении, по данным ФИАГ, всех тех же вышеуказанных признаков и отсутствии отслойки сетчатки, по данным офтальмосканирования в В-режиме, пациенту проводят интравитреальную антиVEGF-терапию, например, препаратом ранибизумаб.If, according to FIAG, all the above signs are detected and there is no retinal detachment, according to B-mode ophthalmoscanning, the patient is treated with intravitreal antiVEGF therapy, for example, with ranibizumab.

Изобретение поясняется фигурами 1-3.The invention is illustrated by figures 1-3.

На фиг. 1 показана иридоангиограмма пациента с задней агрессивной РН (поздняя венозная фаза): начальная гиперфлюоресценция зрачкового края радужки в виде светящихся отрезков, новообразованные сосуды в виде сети шунтов, распространяющиеся практически до центра зрачка.In FIG. Figure 1 shows an iridoangiogram of a patient with posterior aggressive ROP (late venous phase): initial hyperfluorescence of the pupillary edge of the iris in the form of luminous segments, newly formed vessels in the form of a network of shunts extending almost to the center of the pupil.

На фиг. 2 показана иридоангиограмма пациента с задней агрессивной РН (поздняя фаза): массивный экстравазальный выход флюоресцеина по краю зрачка, продолженное свечение патологических сосудов в зрачке, 6-я минута ангиографии.In FIG. Figure 2 shows an iridoangiogram of a patient with posterior aggressive ROP (late phase): massive extravasal fluorescein release along the edge of the pupil, continued luminescence of pathological vessels in the pupil, 6th minute of angiography.

На фиг. 3 показана иридоангиограмма пациента с задней агрессивной РН (поздняя венозная фаза): остаточное контрастирование венул зрачковой зоны, новообразованные сосуды в зрачке в виде сети шунтов занимают незначительную площадь, круговая гиперфлюоресценция по краю зрачка.In FIG. Figure 3 shows an iridoangiogram of a patient with posterior aggressive ROP (late venous phase): residual contrasting of the venules of the pupillary zone, newly formed vessels in the pupil in the form of a network of shunts occupy a small area, circular hyperfluorescence along the edge of the pupil.

Изобретение поясняется следующими клиническими данными.The invention is illustrated by the following clinical data.

В Калужском филиале «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» были обследованы 13 детей (13 глаз) с задней агрессивной РН с гестационным сроком 26-31 неделя, которые поступили в клинику на 4-9 неделе жизни (постконцептуальный возраст (ПКВ) - 31-40 недель). Во всех случаях состояние зрачка не позволяло провести ретиноскопию и оценить состояние сетчатки и ее сосудов для выбора наиболее эффективного метода лечения.In the Kaluga branch of the MNTK Eye Microsurgery named after A.I. acad. S.N. Fedorov” were examined 13 children (13 eyes) with posterior aggressive ROP with a gestational age of 26-31 weeks, who were admitted to the clinic at 4-9 weeks of age (post-conceptual age (PCA) - 31-40 weeks). In all cases, the state of the pupil did not allow for retinoscopy and assessment of the state of the retina and its vessels in order to select the most effective method of treatment.

У законных представителей всех пациентов было получено добровольное информированное согласие на проведение обследования. Обследование выполнялось после оценки общего состояния ребенка педиатром и анестезиологом, с обязательным контролем биохимических показателей печеночного и почечного обмена. ФИАГ и офтальмосканирование в В-режиме выполняли под масочным наркозом, в присутствии анестезиолога-реаниматолога, под мониторным контролем функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем ребенка.Voluntary informed consent for the examination was obtained from the legal representatives of all patients. The examination was performed after assessing the general condition of the child by a pediatrician and an anesthesiologist, with mandatory monitoring of biochemical parameters of hepatic and renal metabolism. FIAG and B-mode ophthalmoscanning were performed under mask anesthesia, in the presence of an anesthesiologist-resuscitator, under monitor control of the functions of the respiratory and cardiovascular systems of the child.

Детям, у которых по данным ФИАГ, выявлялось расширение и извитость сосудов радужки, отсутствие дифференциации границы между цилиарной и зрачковой зонами, контрастирование по зрачковому краю мелких новообразованных сосудов с выходом флюоресцеина в позднюю фазу, наличие новообразованных сосудов в зрачке в виде сети шунтов, образование дополнительных петель шунтов и их расширение, сопровождающееся продолженным во времени контрастированием, а также отслойки сетчатки, по данным офтальмосканирования в В-режиме, проводили витрэктомию.Children who, according to FIAG, showed dilation and tortuosity of the vessels of the iris, no differentiation of the border between the ciliary and pupillary zones, contrasting along the pupillary edge of small newly formed vessels with the release of fluorescein in the late phase, the presence of newly formed vessels in the pupil in the form of a network of shunts, the formation of additional shunt loops and their expansion, accompanied by prolonged contrast enhancement, as well as retinal detachment, according to B-mode ophthalmoscanning, vitrectomy was performed.

Детям, у которых по данным ФИАГ, выявлялось расширение и извитость сосудов радужки, отсутствие дифференциации границы между цилиарной и зрачковой зонами, контрастирование по зрачковому краю мелких новообразованных сосудов с выходом флюоресцеина в позднюю фазу, наличие новообразованных сосудов в зрачке в виде сети шунтов, образование дополнительных петель шунтов и их расширение, сопровождающееся продолженным во времени контрастированием, а также отсутствие отслойки сетчатки, по данным офтальмосканирования в В-режиме, проводили интравитреальную антиVEGF-терапию препаратом ранибизумаб.Children who, according to FIAG, showed dilation and tortuosity of the vessels of the iris, no differentiation of the border between the ciliary and pupillary zones, contrasting along the pupillary edge of small newly formed vessels with the release of fluorescein in the late phase, the presence of newly formed vessels in the pupil in the form of a network of shunts, the formation of additional shunt loops and their expansion, accompanied by prolonged contrast enhancement, as well as the absence of retinal detachment, according to B-mode ophthalmoscanning, intravitreal antiVEGF therapy with ranibizumab was performed.

В 10 глазах (76,9%) на основании данных ФИАГ и офтальмосканирования в В-режиме была показана интравитреальная антиVEGF-терапия. У всех пациентов достигнут регресс заболевания. В сроки наблюдения до 6 месяцев - отсутствие признаков прогрессирования.In 10 eyes (76.9%), based on FIAG and B-mode ophthalmoscanning, intravitreal antiVEGF therapy was indicated. All patients achieved regression of the disease. In terms of observation up to 6 months - no signs of progression.

В 3 глазах (23,1%) на основании данных ФИАГ и офтальмосканирования в В-режиме была показана витрэктомия. У всех пациентов достигнут регресс заболевания. В сроки наблюдения до 6 месяцев - отсутствие признаков прогрессирования.Vitrectomy was indicated in 3 eyes (23.1%) based on FIAG and B-mode ophthalmoscan. All patients achieved regression of the disease. In terms of observation up to 6 months - no signs of progression.

Таким образом, заявляемый способ позволяет определить наиболее эффективный метод лечения задней агрессивной РН, основанный на выявлении сосудистых изменений переднего отрезка глаза по данным ФИАГ, при невозможности выполнения ретиноскопии.Thus, the claimed method allows to determine the most effective method for the treatment of aggressive posterior ROP, based on the detection of vascular changes in the anterior segment of the eye according to FIAG, when retinoscopy is not possible.

Claims

A method for determining the tactics of treating aggressive posterior retinopathy of prematurity using fluorescent iridoangiography (FIAG), which consists in performing FIAG and ultrasonic ophthalmoscanning in B-mode and, according to FIAG, revealing expansion and tortuosity of the iris vessels, lack of differentiation of the border between the ciliary and pupillary areas, contrasting along the pupillary edge of small newly formed vessels with the release of fluorescein in the late phase, the presence of newly formed vessels in the pupil in the form of a network of shunts, the formation of additional loops of shunts and their expansion, accompanied by prolonged contrast enhancement, as well as retinal detachment, according to ophthalmoscanning in In B-mode, the patient undergoes vitrectomy, if, according to FIAG, all the same above signs are detected and there is no retinal detachment, according to ophthalmoscanning in B-mode, the patient undergoes intravitreal anti-VEGF therapy.