RU2765857C1

RU2765857C1 - Method for forming double enterostoma

Info

Publication number: RU2765857C1
Application number: RU2021111483A
Authority: RU
Inventors: Артур Фиргатович Иткулов; Артур Альберович Ибатуллин; Махмуд Вилевич Тимербулатов; Денис Энверович Байков; Галина Владимировна Байкова; Ильдар Фаилевич Кадаев; Мунавис Мунависович Хафизов; Алина Радиковна Кашапова; Зулейха Набиулловна Кудашева
Priority date: 2021-04-21
Filing date: 2021-04-21
Publication date: 2022-02-03

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention relates to medicine, namely to abdominal surgery. The loop of the small intestine is removed through the wound corresponding to its diameter, the loop is turned clockwise 90 degrees with respect to the conditional line connecting the navel with the anterior superior iliac spine, with the location of the leading loop below the conditional line connecting the navel and the superior iliac spine. After that, the withdrawn loop of the small intestine is opened at the border of the middle and lower third with a cross section for the ¾ diameter and the mucous membrane is turned outward with fixation with interrupted skin-serous-muscular sutures to the greater semicircle of the skin wound. Then, a purse-string serous-muscular suture is applied from a resorbable thread 3-0 Polysorb from the side of the serous cover of the distal third of the ileostomy loop in the middle of the column of the discharge loop. The purse-string suture is tightened until the lumen is completely closed, freely passing a 16 ch rubber catheter. Further, similarly to the leading loop, the mucous membrane of the abducting loop is inverted with fixation with interrupted skin-serous-muscular sutures to the smaller semicircle of the skin wound.

EFFECT: method provides adequate emptying of enterostomy and prevention of reflux of intestinal contents into the discharge loop, which makes it possible to reduce the number of complications, namely enterostomy dysfunction, dehydration, electrolyte imbalance and failure of low colorectoanastomoses.

1 cl, 3 dwg, 1 ex

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применено при операциях, сопровождающихся формированием тонкокишечных стом.The invention relates to medicine, namely to surgery, and can be used in operations involving the formation of small bowel stoma.

Ввиду большого количества заболеваний толстой и тонкой кишок и выполнения большого количества операций, которые заканчиваются выведением стом, разработана методика наложения двуствольной энтеростомы. Кишечные стомы бывают временные и постоянные, тонкокишечные и толстокишечные [Saha, А.К. Morbidity and mortality after closure of loop ileostomy / A.K.Saha, C.R.Tapping, G.T.Foley et al. // Color. Dis. - 2009. - v. 11. - №8. - p. 866-871; Ликвидация двуствольных илеостом (обзор литературы) Ланцов И.С., Москалев А.И., Сушков О.И. ФГБУ «ГНЦК им. А.Н.Рыжих» Минздрава России, г. Москва, 2018]. В мире имеются разные способы формирования двуствольной энтеростомы. Наиболее известным из них является способ формирования по Торнболлу.In view of the large number of diseases of the large and small intestines and the performance of a large number of operations that end in the removal of a stoma, a technique for applying a double-barreled enterostomy has been developed. Intestinal stomas are temporary and permanent, small intestine and large intestine [Saha, A.K. Morbidity and mortality after closure of loop ileostomy / A.K.Saha, C.R.Tapping, G.T.Foley et al. // color. Dis. - 2009. - v. 11. - No. 8. - p. 866-871; Elimination of double-barrel ileostomy (literature review) Lantsov I.S., Moskalev A.I., Sushkov O.I. FGBU "GNCC im. A.N. Ryzhikh” of the Ministry of Health of Russia, Moscow, 2018]. In the world there are different ways of forming a double-barreled enterostomy. The best known of these is the Thornball shaping method.

Формирование илеостомы по Торнболлу начинают с выбора петли, ближайшей к слепой кишке. Наименьшее расстояние от места предполагаемой илеостомы до слепой кишки или соустья 15-20 см. Необходимым условием для выбора петли является возможность подтянуть ее выше уровня кожи на 3-4 см. Если это не удается, необходимо мобилизовать корень брыжейки тонкой кишки в месте предполагаемой илеостомы, что позволит увеличить подвижность петли на 5-7 см. После выбора петли через ее брыжейку проводят тесьму. Проксимальнее тесьмы на 3-4 см делают метку путем прошивания шелковой лигатурой. В правой подвздошной области в точке Мак-Бурнея формируют отверстие. Кожу захватывают зажимом Алиса и вместе с подкожной клетчаткой иссекают до апоневроза круговым разрезом диаметром 3-4 см в зависимости от толщины тонкой кишки и ее брыжейки. При явлениях непроходимости, пареза, липоматозе или метастазах в брыжейке формируют отверстие большего диаметра. Крестообразно рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота, мышцы тупо раздвигают и вскрывают брюшину. Для формирования петлевой энтеростомы выбирают петлю тонкой кишки на расстоянии 30 см от илеоцекального угла. Необходимым условием является возможность выведения ее над уровнем кожи на 3-4 см. Илеостомический канал в передней брюшной стенке формируют как при трансверзостомии. Сформированное отверстие должно свободно пропускать три пальца: 2-4 пальцы. Через отверстие, растянутое крючками Фарабефа, за тесьму выводят петлю тонкой кишки длиной 8-10 см. Тесьма должна оставаться на уровне кожи, а приводящее колено с меткой - быть свободным без натяжения. При сохраненной восходящей кишке перед выведением петли поворачивают ее на 180°. Кишку пересекают на 80% окружности в области отводящего колена. Проксимальную культю выворачивают, формируя столбик и фиксируют узловыми кожно-серозно-мышечными швами к большей полуокружности кожной раны [Воробьев Г.И., Федоров В.Д. Клиническая оперативная колопроктология. - 1994. Стр 65-66].The formation of an ileostomy according to Thornball begins with the choice of a loop closest to the caecum. The smallest distance from the site of the proposed ileostomy to the cecum or fistula is 15-20 cm. A prerequisite for choosing a loop is the ability to pull it up 3-4 cm above the skin level. If this fails, it is necessary to mobilize the root of the mesentery of the small intestine at the site of the proposed ileostomy, which will increase the mobility of the loop by 5-7 cm. After selecting the loop, a braid is passed through its mesentery. Proximal to the braid, 3-4 cm, a mark is made by stitching with a silk ligature. An opening is formed in the right iliac region at the McBurney point. The skin is grasped with an Alice clamp and, together with the subcutaneous tissue, is excised to the aponeurosis with a circular incision 3-4 cm in diameter, depending on the thickness of the small intestine and its mesentery. With the phenomena of obstruction, paresis, lipomatosis or metastases in the mesentery, a hole of a larger diameter is formed. The aponeurosis of the external oblique abdominal muscle is dissected crosswise, the muscles are bluntly pushed apart and the peritoneum is opened. To form a loop enterostomy, a loop of the small intestine is selected at a distance of 30 cm from the ileocecal angle. A necessary condition is the possibility of removing it above the level of the skin by 3-4 cm. The ileostomy canal in the anterior abdominal wall is formed as in transversostomy. The formed hole should freely pass three fingers: 2-4 fingers. Through the hole stretched with Farabef's hooks, a loop of the small intestine 8-10 cm long is taken out of the braid. The braid should remain at the level of the skin, and the adductor knee with the mark should be free without tension. With the ascending colon preserved, before removing the loop, turn it 180 °. The intestine is crossed by 80% of the circumference in the region of the abductor knee. The proximal stump is everted, forming a column and fixed with interrupted skin-serous-muscular sutures to the greater semicircle of the skin wound [Vorobiev G.I., Fedorov V.D. Clinical operative coloproctology. - 1994. Pp 65-66].

Существующий метод, взятый за прототип, имеет существенные недостатки: развернутая на 180° приводящая петля тонкой кишки приводит к нарушению ее кровоснабжения, адекватного опорожнения, что в ряде случаев может приводить к развитию некроза, дисфункции илеостомы и острой кишечной непроходимости, требующих проведения консервативных мероприятий и, иногда, релапаротомии с целью устранения кишечной непроходимости. Кроме этого, даже при наличии хорошей шпоры, не исключается заброс кишечного содержимого в отводящую петлю, что в свою очередь может вызвать осложнения и необходимость выполнения повторных операций, вследствие несостоятельности нижележащего анастомоза.The existing method, taken as a prototype, has significant drawbacks: a 180° deployed leading loop of the small intestine leads to disruption of its blood supply, adequate emptying, which in some cases can lead to the development of necrosis, dysfunction of the ileostomy and acute intestinal obstruction, requiring conservative measures and , sometimes, relaparotomy to eliminate intestinal obstruction. In addition, even in the presence of a good spur, the reflux of intestinal contents into the outlet loop is not excluded, which in turn can cause complications and the need to perform repeated operations due to the failure of the underlying anastomosis.

Задачей изобретения является разработка модифицированного способа формирования двуствольной энтеростомы с целью уменьшить количество осложнений, а именно дисфункции энтеростомы, дегидратации, нарушения электролитного баланса и несостоятельности низких колоректоанастомозов.The objective of the invention is to develop a modified method for forming a double-barreled enterostomy in order to reduce the number of complications, namely enterostomy dysfunction, dehydration, electrolyte imbalance and failure of low colorectal anastomoses.

Техническим результатом при использовании изобретения является улучшение функциональных результатов за счет адекватного опорожнения энтеростомы и предотвращения заброса кишечного содержимого в отводящую петлю.The technical result when using the invention is to improve functional results due to adequate emptying of the enterostomy and preventing the reflux of intestinal contents into the outlet loop.

Изобретение иллюстрируется следующими фигурами: на фиг. 1 изображен разворот петли по часовой стрелке на 90 градусов, где: 1-2 -условные линии, 3 - приводящая петля, 4 - отводящая петля; на фиг. 2 и 3 - наложение кисетного серозно-мышечного шва 5 из резорбируемой полифиламентной нити 3-0.The invention is illustrated by the following figures: FIG. 1 shows a loop turn clockwise by 90 degrees, where: 1-2 - conditional lines, 3 - leading loop, 4 - outlet loop; in fig. 2 and 3 - the imposition of a purse-string serous-muscular suture 5 from a resorbable polyfilament thread 3-0.

Предлагаемый способ формирования двуствольной энтеростомы осуществляют следующим образом: После выбора петли через ее брыжейку проводят тесьму. В правой подвздошной области в точке Мак-Бурнея формируют отверстие. Кожу захватывают зажимом Алиса и вместе с подкожной клетчаткой иссекают до апоневроза круговым разрезом диаметром в зависимости от толщины тонкой кишки и ее брыжейки. Крестообразно рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота, мышцы тупо раздвигают и вскрывают брюшину. Для формирования петлевой энтеростомы выбирают петлю тонкой кишки на расстоянии 30 см от илеоцекального угла. Необходимым условием является возможность выведения ее над уровнем кожи на 4 см. После выведения петли тонкой кишки через рану, соответствующую ее диаметру, осуществляют разворот петли по часовой стрелке на 90 градусов по отношению к условной линии, соединяющей пупок с передней верхней подвздошной остью, что примерно соответствует развороту по отношению к корню брыжейки на 90 градусов с расположением приводящей петли ниже условной линии соединяющей пупок и верхнюю подвздошную ость (Фиг. 1). После чего выведенную петлю тонкой кишки вскрывают на границе средней и нижней трети поперечным разрезом на

диаметра и выворачивают слизистой наружу с фиксацией узловыми кожно-серозно-мышечными швами к большей полуокружности кожной раны. Затем производят наложение кисетного серозно-мышечного шва из резорбируемой полифиламентной нити 3-0, например, Полисорб, со стороны серозного покрова дистальной трети петли илеостомы по середине столбика отводящей петли (Фиг. 2 и 3). Кисетный шов затягивают до полного смыкания просвета, свободно пропускающего резиновый катетер размером 16 ch. Далее аналогично приводящей петле производят выворачивание слизистой отводящей петли с фиксацией узловыми кожно-серозно-мышечными швами к меньшей полуокружности кожной раны (Фиг. 2).The proposed method of forming a double-barreled enterostomy is carried out as follows: After selecting a loop, a braid is passed through its mesentery. An opening is formed in the right iliac region at the McBurney point. The skin is grasped with an Alice clamp and, together with the subcutaneous tissue, is excised to the aponeurosis with a circular incision with a diameter depending on the thickness of the small intestine and its mesentery. The aponeurosis of the external oblique abdominal muscle is dissected crosswise, the muscles are bluntly pushed apart and the peritoneum is opened. To form a loop enterostomy, a loop of the small intestine is selected at a distance of 30 cm from the ileocecal angle. A necessary condition is the possibility of removing it above the level of the skin by 4 cm. After removing the loop of the small intestine through the wound corresponding to its diameter, the loop is turned clockwise by 90 degrees relative to the conditional line connecting the navel with the anterior superior iliac spine, which is approximately corresponds to a turn in relation to the root of the mesentery by 90 degrees with the location of the adductor loop below the imaginary line connecting the umbilicus and the superior iliac spine (Fig. 1). After that, the withdrawn loop of the small intestine is opened at the border of the middle and lower thirds with a transverse incision on

diameter and turn the mucosa outward with fixation with nodal dermal-serous-muscular sutures to a larger semicircle of the skin wound. Then, a purse-string serous-muscular suture is applied from a resorbable 3-0 polyfilament suture, for example, Polysorb, from the side of the serous cover of the distal third of the ileostomy loop in the middle of the outlet loop column (Fig. 2 and 3). The purse-string suture is tightened until the lumen is completely closed, freely passing the rubber catheter 16 ch in size. Further, similarly to the afferent loop, the mucous outlet loop is everted with fixation by interrupted skin-serous-muscular sutures to the smaller semicircle of the skin wound (Fig. 2).

Данный способ применен у 11 больных с заболеваниями толстой кишки, сопровождающимися формированием двуствольной энтеростомы.This method was used in 11 patients with diseases of the colon, accompanied by the formation of a double-barreled enterostomy.

Клинический пример 1: Больная 3. 65 лет поступила в экстренном порядке с диагнозом дивертикулярная болезнь ободочной кишки, осложненная перидивертикулярным инфильтратом и абсцедированием.Clinical example 1: Patient 3. 65 years old was admitted on an emergency basis with a diagnosis of diverticular disease of the colon, complicated by peridiverticular infiltrate and abscess formation.

Дивертикулярной болезнью страдает в течение 9 лет, периодически происходили осложнения в виде дивертикулита, проходила лечение консервативно. В последние 2 недели появились боли в левой подвздошной области, нарушение стула, повышение температуры до 38,5°С. Проходила консервативное лечение, но боли не утихали. Была госпитализирована в лечебное учреждение. Проведена компьютерная томография, на которой обнаружены множественные дивертикулы в сигмовидной и нисходящей ободочной кишке, один из которых после резкого изгиба с признаками воспаления, инфильтрации окружающей клетчатки с абсцедированием. После клинического обсуждения выставлены показания для хирургического лечения. Произведена предоперационная разметка для определения оптимального места выведения стомы, на границе наружной 1/3 воображаемой линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость правой подвздошной кости с пупком. Проведено оперативное лечение в объеме лапароскопической левосторонней гемиколэктомии с наложением трансверзоректоанастомоза и выведением превентивной двуствольной энтеростомы. Выведение трансверзостомы не представлялось возможным, в связи с нехваткой длины поперечной ободочной кишки. Наложена двуствольная энтеростома следующим образом: для формирования петлевой энтеростомы выбрали петлю тонкой кишки на расстоянии 30 см от илеоцекального угла. После выбора петли через ее брыжейку провели тесьму. В правой подвздошной области в месте предварительно выполненной разметки сформировали отверстие. Кожу захватили зажимом Алиса и вместе с подкожной клетчаткой иссекли до апоневроза круговым разрезом диаметром в соответствии толщине тонкой кишки и ее брыжейке. Крестообразно рассекли апоневроз наружной косой мышцы живота, мышцы тупо раздвинули и вскрыли брюшину. Вывели петлю тонкой кишки на 4 см над уровнем кожи через рану, соответствующую ее диаметру, осуществили разворот петли по часовой стрелке на 90 градусов по отношению к условной линии, соединяющей пупок с передней верхней подвздошной остью. Что примерно соответствует развороту по отношению к корню брыжейки на 90 градусов с расположением приводящей петли (Фиг. 1) ниже условной линии соединяющей пупок и верхнюю подвздошную ость. Далее выведенную петлю тонкой кишки вскрыли на границе средней и нижней трети поперечным разрезом на

диаметра и вывернули слизистую в наружу с фиксацией узловыми кожно-серозно-мышечными швами к большей полуокружности кожной раны. Произвели наложение кисетного серозно-мышечного шва из резорбируемой нити 3-0 Полисорб со стороны серозного покрова дистальной трети петли илеостомы, по середине столбика отводящей петли (Фиг. 2 и 3). Затянули кисетный шов до полного смыкания просвета. При этом в просвет ввели катетер 16 ch и при контрольном протягивании катетера, последний свободно выходит из просвета. После чего аналогично приводящей петле произвели выворачивание слизистой отводящей петли с фиксацией узловыми кожно-серозно-мышечными швами к меньшей полуокружности кожной раны (Фиг. 2).She has been suffering from diverticular disease for 9 years, periodically there were complications in the form of diverticulitis, she was treated conservatively. In the last 2 weeks, pain appeared in the left iliac region, stool disturbance, temperature rise to 38.5°C. She underwent conservative treatment, but the pain did not subside. She was admitted to a medical facility. Conducted computed tomography, which found multiple diverticula in the sigmoid and descending colon, one of which after a sharp bend with signs of inflammation, infiltration of the surrounding tissue with abscess formation. After clinical discussion, indications for surgical treatment were presented. Produced preoperative marking to determine the optimal location for the removal of the stoma, on the border of the outer 1/3 of the imaginary line connecting the anterior superior iliac spine of the right iliac bone with the umbilicus. Surgical treatment was performed in the amount of laparoscopic left-sided hemicolectomy with the imposition of transverse rectoanastomosis and removal of a preventive double-barreled enterostomy. Removal of the transversostomy was not possible due to the lack of length of the transverse colon. Superimposed double-barreled enterostomy as follows: to form a loop enterostomy, a loop of the small intestine was chosen at a distance of 30 cm from the ileocecal angle. After choosing a loop, a braid was passed through her mesentery. A hole was formed in the right iliac region at the place of the preliminary marking. The skin was captured with an Alice clamp and, together with the subcutaneous tissue, was excised to the aponeurosis with a circular incision with a diameter corresponding to the thickness of the small intestine and its mesentery. The aponeurosis of the external oblique abdominal muscle was dissected crosswise, the muscles were bluntly parted and the peritoneum was opened. A loop of the small intestine was brought out 4 cm above the level of the skin through a wound corresponding to its diameter, the loop was turned clockwise by 90 degrees relative to the conditional line connecting the navel with the anterior superior iliac spine. Which roughly corresponds to a 90-degree turn with respect to the root of the mesentery with the location of the adductor loop (Fig. 1) below the conditional line connecting the umbilicus and the superior iliac spine. Next, the withdrawn loop of the small intestine was opened at the border of the middle and lower thirds with a transverse incision on

diameter and turned the mucosa outwards with fixation by interrupted dermal-serous-muscular sutures to the greater semicircle of the skin wound. A purse-string serous-muscular suture was applied from a resorbable suture 3-0 Polysorb from the side of the serous cover of the distal third of the ileostomy loop, in the middle of the column of the discharge loop (Fig. 2 and 3). The purse-string suture was tightened until the lumen was completely closed. At the same time, a catheter was introduced into the lumen at 16 o'clock, and during the control pulling of the catheter, the latter freely leaves the lumen. Then, similarly to the afferent loop, the mucosal outlet loop was inverted with fixation by interrupted dermal-serous-muscular sutures to the smaller semicircle of the skin wound (Fig. 2).

В послеоперационном периоде отмечалась положительная динамика, осложнений не отмечено, заживление парастомальной раны без особенностей. Энтеростома функционировала удовлетворительно уже в первые часы после операции, пациент начал принимать жидкость на первые сутки, а пищу на вторые сутки. Заживление колоректоанастомоза происходило в состоянии покоя, без признаков несостоятельности и заброса содержимого в отключенную кишку.In the postoperative period, there was a positive trend, no complications were noted, healing of the parastomal wound was uneventful. The enterostomy functioned satisfactorily already in the first hours after the operation, the patient began to take liquid on the first day, and food on the second day. Healing of the colorectal anastomosis occurred at rest, without signs of failure and reflux of the contents into the disconnected intestine.

Claims

A method for forming a double-barreled enterostomy, including passing a band through the mesentery of the small intestine, forming a hole in the right iliac region at the McBurney point, excising the skin with subcutaneous tissue to the aponeurosis, cruciform dissection of the aponeurosis of the external oblique muscle of the abdomen, opening the peritoneum, removing the loop of the small intestine at a distance 30 cm from the ileocecal angle through the hole with its rotation, crossing the intestine with eversion of the mucous outward with the formation of a column, fixation with nodal dermal-serous-muscular sutures to a larger semicircle of the skin wound, similarly to the afferent loop sutures to the smaller semicircle of the skin wound, characterized in that after removing the loop of the small intestine, the loop is turned clockwise by 90 degrees relative to the conditional line connecting the navel with the anterior superior iliac spine, with the location of the adductor loop below the conditional line, with uniting the navel and the superior iliac spine, after which the removed loop of the small intestine is opened at the border of the middle and lower thirds with a transverse incision on

diameter, after fixation with interrupted cutaneous-serous-muscular sutures, a purse-string sero-muscular suture is applied from a resorbable thread 3-0 from the side of the serous cover of the distal third of the ileostomy loop in the middle of the column of the discharge loop, the purse-string suture is tightened until the lumen is completely closed, freely passing the rubber catheter size 16 ch.