RU2792752C1

RU2792752C1 - Method of extraperitoneal elimination of the loop intestinal stoma

Info

Publication number: RU2792752C1
Application number: RU2022128687A
Authority: RU
Inventors: Алексей Андреевич Сазонов; Николай Анатольевич Майстренко; Павел Николаевич Ромащенко; Михаил Васильевич Зотов
Filing date: 2022-11-03
Publication date: 2023-03-23

Abstract

FIELD: medicine; colorectal surgery.

SUBSTANCE: stoma-bearing intestinal loop is mobilized along its wall to the parietal peritoneum. Next, the scar tissue and skin are excised from the edges of the stomal opening. After that, a manual two-row inter-intestinal anastomosis is formed in 3/4. Then a through hole is made in the avascular zone of the mesentery of the intestine under the previously formed anastomosis, through which a thermolabile polyvinyl chloride tube-fixator is passed from under the Redon drainage. The ends of the tube are fixed together with a ligature and removed from the surgical wound. The wound is sutured in layers with separate sutures, the retainer tube is sutured to the skin and its excess is cut off, after 4–5 days the retainer tube is removed.

EFFECT: method will significantly increase the efficiency and safety of reconstructive interventions in ostomy patients by reducing the level of postoperative complications, in particular peritonitis and phlegmon of the anterior abdominal wall, reducing the intensity of pain in the postoperative period and accelerating the rehabilitation of patients; creates the possibility of eliminating the complications that have arisen with the help of conservative methods of treatment.

1 cl, 2 dwg, 2 tbl, 2 ex

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для улучшения результатов реконструктивно-восстановительных операций у больных с функционирующими кишечными стомами.The invention relates to medicine, namely to surgery, and can be used to improve the results of reconstructive surgery in patients with functioning intestinal stoma.

Оказание специализированной помощи пациентам с кишечными стомами является одной из наиболее актуальных и социально значимых проблем современной хирургии [1, 2]. Прежде всего, это связано с высокой потребностью в формировании кишечных стом, которая, в свою очередь, обусловлена ростом заболеваемости колоректальным раком, осложненными формами дивертикулярной болезни, а также воспалительными заболеваниями толстой кишки. В соответствии с современными тактическими подходами, формирование кишечных стом является одним из основополагающих этапов хирургического лечения данной патологии [1, 3]. Так, выполнение превентивной петлевой коло- или илеостомии стало рутинным элементом программы хирургического лечения рака прямой кишки, к которому, согласно результатам крупных мультицентровых исследований, прибегают в 50-90% случаев [3,4]. Частота применения данного вмешательства у больных язвенным колитом и дивертикулярной болезнью толстой кишки также остается высокой, достигая 30% [2, 5]. Как следствие, практически во всех развитых странах отмечается высокий удельный вес стомированных пациентов. По данным всемирной организации здравоохранения их доля составляет 150 человек на 100 000 населения [2]. В частности, в США и Великобритании общее число больных с кишечными стомами достигает 800 000 и 100 000, соответственно [2, 6]. Согласно данным отечественных авторов, в Российской Федерации число стомированных пациентов составляет 100-140 тысяч, причем половина из них являются лицами трудоспособного возраста, что, безусловно, придает данной проблеме дополнительную социальную значимость [5, 7].Providing specialized care to patients with intestinal stoma is one of the most urgent and socially significant problems of modern surgery [1, 2]. First of all, this is due to the high need for the formation of intestinal stoma, which, in turn, is due to an increase in the incidence of colorectal cancer, complicated forms of diverticular disease, and inflammatory diseases of the colon. In accordance with modern tactical approaches, the formation of intestinal stoma is one of the fundamental stages of the surgical treatment of this pathology [1, 3]. Thus, the implementation of preventive loop colo- or ileostomy has become a routine element of the program of surgical treatment of rectal cancer, which, according to the results of large multicenter studies, is resorted to in 50-90% of cases [3,4]. The frequency of this intervention in patients with ulcerative colitis and diverticular disease of the colon also remains high, reaching 30% [2, 5]. As a result, in almost all developed countries there is a high proportion of stoma patients. According to the World Health Organization, their proportion is 150 people per 100,000 population [2]. In particular, in the US and UK, the total number of patients with intestinal stoma reaches 800,000 and 100,000, respectively [2, 6]. According to the data of domestic authors, in the Russian Federation the number of ostomy patients is 100-140 thousand, and half of them are persons of working age, which, of course, gives this problem additional social significance [5, 7].

Наиболее часто в клинической практике применяются петлевые кишечные стомы, которые используются для отключения дистальных отделов кишечника из естественного пассажа на ограниченный период времени [8, 9]. Операции по их устранению являются важнейшей ступенью, позволяющей пациентам преодолеть барьер социального, психологического дискомфорта и вернуться к привычному образу жизни, а в ряде случаев и полностью восстановить трудоспособность [10, 11].The most commonly used in clinical practice are loop intestinal stomas, which are used to disconnect the distal intestine from natural passage for a limited period of time [8, 9]. Operations to eliminate them are the most important step that allows patients to overcome the barrier of social, psychological discomfort and return to their usual way of life, and in some cases fully restore their ability to work [10, 11].

Реконструктивно-восстановительные вмешательства по ликвидации двуствольных кишечных стом, как правило, выполняются из местного (парастомального) доступа и включают три основных этапа: выделение петли кишки, несущей стому, из тканей передней брюшной стенки, формирование межкишечного анастомоза и ушивание раны [4, 8]. Несмотря на относительно небольшой объем и доступный алгоритм представленной выше хирургической тактики, ее реализации требует не только хороших мануальных навыков, но и скрупулезного подхода к осуществлению каждого технического приема. Это необходимо для профилактики послеоперационных осложнений, вероятность развития которых при выполнении реконструктивно-восстановительных операций на толстой и тонкой кишке остается весьма высокой [3, 7]. Так, частота развития инфекционного процесса в области послеоперационной раны после устранения кишечных стом, по данным отечественных и зарубежных авторов, достигает 30% [11, 12]. В 5-10% случаев развивается нарушение кишечной проходимости, а у 2-4% больных послеоперационные кровотечения [7, 8]. Однако наиболее грозным осложнением является несостоятельность межкишечного соустья, которая в ряде случаев может приводить к разлитому каловому перитониту. Частота несостоятельности анастомоза при устранении петлевых кишечных стом, по результатам ряда исследований, достигает 8% и остается главной причиной послеоперационной летальности, которая составляет от 0,1% до 4% [9, 10]. Таким образом, развитие данного осложнения не только лишает пациентов перспектив реабилитации, поскольку для его ликвидации в большинстве случаев требуется повторное выведение кишечной стомы, но и представляет непосредственную угрозу для их жизни.Reconstructive and restorative interventions to eliminate double-barreled intestinal stomas are usually performed from a local (parastomal) access and include three main stages: isolation of the intestinal loop carrying the stoma from the tissues of the anterior abdominal wall, formation of an interintestinal anastomosis, and wound closure [4, 8] . Despite the relatively small volume and accessible algorithm of the above surgical tactics, its implementation requires not only good manual skills, but also a scrupulous approach to the implementation of each technique. This is necessary for the prevention of postoperative complications, the likelihood of which during reconstructive operations on the colon and small intestine remains very high [3, 7]. Thus, the frequency of development of an infectious process in the area of a postoperative wound after the elimination of intestinal stoma, according to domestic and foreign authors, reaches 30% [11, 12]. In 5-10% of cases, a violation of intestinal patency develops, and in 2-4% of patients, postoperative bleeding [7, 8]. However, the most formidable complication is the failure of the inter-intestinal anastomosis, which in some cases can lead to diffuse fecal peritonitis. The frequency of anastomotic failure in the elimination of loop intestinal stomas, according to the results of a number of studies, reaches 8% and remains the main cause of postoperative mortality, which ranges from 0.1% to 4% [9, 10]. Thus, the development of this complication not only deprives patients of the prospects for rehabilitation, since its elimination in most cases requires repeated removal of the intestinal stoma, but also poses a direct threat to their lives.

Представленные выше данные демонстрируют важность проблемы улучшения результатов хирургического лечения данной категории больных. Следует отметить, что в настоящее время отсутствует общепринятая концепция технического выполнения реконструктивно-восстановительных операций для устранения петлевых кишечных стом [8, 9]. Наиболее часто воспроизводимым вмешательством, согласно данным отечественной и зарубежной литературы, является внутрибрюшинное устранение петлевой кишечной стомы из парастомального доступа с формированием анастомоза в ¾ [6, 7, 10]. Данная операция начинается с выполнения парастомального циркулярного кожного разреза при помощи скальпеля, после чего острым путем или с помощью электрокаутера осуществляется мобилизация петли кишки, несущей стому, из тканей передней брюшной стенки до свободной брюшной полости. Далее осуществляется подготовка площадки для формирования анастомоза. Для этого при наличии фиброзных сращений в области брыжейки производят их рассечение, а также иссекается рубцовая ткань и кожа с краев самого стомального отверстия. Затем с помощью ручного, как правило, двурядного шва формируют межкишечный анастомоз в ¾, после чего петлю кишки погружают в свободную брюшную полость и послойно ушивают послеоперационную рану [8, 13].The data presented above demonstrate the importance of the problem of improving the results of surgical treatment of this category of patients. It should be noted that at present there is no generally accepted concept of the technical implementation of reconstructive and restorative operations to eliminate loop intestinal stomas [8, 9]. The most frequently reproducible intervention, according to the data of domestic and foreign literature, is the intraperitoneal removal of the loop intestinal stoma from the parastomal access with the formation of an anastomosis in ¾ [6, 7, 10]. This operation begins with a parastomal circular skin incision with a scalpel, after which the loop of the intestine carrying the stoma is mobilized from the tissues of the anterior abdominal wall to the free abdominal cavity in an acute way or with the help of an electrocautery. Next, the site is prepared for the formation of the anastomosis. To do this, in the presence of fibrous adhesions in the mesentery, they are dissected, and scar tissue and skin are excised from the edges of the stomal opening itself. Then, using a manual, usually two-row suture, an interintestinal anastomosis is formed in ¾, after which the intestinal loop is immersed in the free abdominal cavity and the postoperative wound is sutured in layers [8, 13].

С целью улучшения результатов реконструктивно-восстановительных вмешательств по устранению петлевых стом, прежде всего, снижения частоты развития несостоятельности анастомозов, рядом авторов были предложены модификации представленного выше оперативного вмешательства. Так, коллективом специалистов из Государственного научного центра колопроктологии им. А.Н. Рыжих разработана и успешно внедрена в клиническую практику методика внутрибрюшного устранения петлевой кишечной стомы с наложением аппаратного анастомоза [13]. Ее принципиальным отличием является формирование аппаратного межкишечного анастомоза с помощью сшивающе-режущего линейного аппарата. Для этого аппарат разделяется на 2 составляющие части, каждая из которых погружается в приводящее и отводящее колено кишечной петли, несущей стому, таким образом, чтобы брыжейка тонкой кишки не попадала в область формирования анастомоза. Далее осуществляется прошивание, после чего производится разъединение рабочих частей аппарата с их удалением из просвета кишки. Затем этим же аппаратом отсекаются свободные культи сформированного анастомоза, при этом угол аппаратного шва дополнительно укрепляется отдельным узловым швом. Результаты проведенного авторами исследования свидетельствуют о том, что применение данной методики позволяет стандартизовать и несколько упростить этап формирования анастомоза, а также сократить длительность оперативного пособия [13]. Вместе с тем, при сравнительной оценке частоты развития осложнений после данного вмешательства и представленной выше методики с формированием ручного анастомоза в ¾ статистически достоверных различий получено не было [13]. В медицинской литературе описаны и некоторые другие оперативные пособия по устранению кишечных стом, при этом они отличаются исключительно выбором способа формирования межкишечного соустья [8, 9]. В частности, описаны методики устранения петлевой кишечной стомы с пересечением задней стенки кишки (брыжеечного края) с последующим формированием анастомоза конец-в-конец, либо бок-в-бок [10, 11].In order to improve the results of reconstructive and restorative interventions to eliminate loop stomas, primarily to reduce the incidence of anastomotic leaks, a number of authors have proposed modifications of the above surgical intervention. So, a team of specialists from the State Scientific Center for Coloproctology named after. A.N. Ryzhykh developed and successfully introduced into clinical practice a technique for intra-abdominal elimination of a looped intestinal stoma with the imposition of a hardware anastomosis [13]. Its fundamental difference is the formation of a hardware inter-intestinal anastomosis using a stapling-cutting linear apparatus. To do this, the apparatus is divided into 2 component parts, each of which is immersed in the adductor and efferent knee of the intestinal loop that carries the stoma, so that the mesentery of the small intestine does not fall into the area of anastomosis formation. Next, flashing is carried out, after which the working parts of the apparatus are separated and removed from the intestinal lumen. Then, the free stumps of the formed anastomosis are cut off with the same apparatus, while the angle of the hardware suture is additionally strengthened with a separate interrupted suture. The results of the study conducted by the authors indicate that the use of this technique makes it possible to standardize and somewhat simplify the stage of anastomosis formation, as well as to reduce the duration of the surgical intervention [13]. At the same time, in a comparative assessment of the incidence of complications after this intervention and the technique presented above with the formation of a manual anastomosis in ¾, no statistically significant differences were obtained [13]. In the medical literature, some other surgical aids for the elimination of intestinal stomas are also described, while they differ only in the choice of the method of formation of the interintestinal anastomosis [8, 9]. In particular, methods for eliminating a looped intestinal stoma with crossing the posterior intestinal wall (mesenteric edge) with subsequent formation of an end-to-end or side-to-side anastomosis are described [10, 11].

Обобщая вышеизложенное необходимо отметить, что в настоящее время отсутствует унифицированный подход к выполнению реконструктивно-восстановительных вмешательств для ликвидации петлевых кишечных стом. Работы, посвященные поиску и реализации новых методик, носят немногочисленный характер, при этом основное внимание авторов уделяется оптимизации способа формирования межкишечного анастомоза, как наиболее значимого, по их мнению, этапа оперативного пособия. Вместе с тем, даже при использовании с этой целью современных высокотехнологичных сшивающих аппаратов не удается значимо снизить риск послеоперационных осложнений, в том числе наиболее грозного из них - несостоятельности межкишечного анастомоза.Summarizing the above, it should be noted that at present there is no unified approach to performing reconstructive and restorative interventions to eliminate loop intestinal stoma. The works devoted to the search and implementation of new techniques are not numerous, while the main attention of the authors is paid to optimizing the method of formation of the interintestinal anastomosis, as the most significant, in their opinion, stage of the operational aid. At the same time, even with the use of modern high-tech stapling devices for this purpose, it is not possible to significantly reduce the risk of postoperative complications, including the most formidable of them - the failure of the interintestinal anastomosis.

Учитывая высокую актуальность проблемы улучшения результатов реконструктивно-восстановительных операций у стомированных пациентов нами предлагается способ внебрюшинного устранения петлевой кишечной стомы, основанный на мобилизации кишечной петли, несущей стому, до предбрюшинного пространства с формированием ручного анастомоза в ¾ и последующим его позиционированием вне брюшной полости. Применение данной методики позволяет снизить риск развития послеоперационных осложнений (прежде всего перитонита) за счет сохранения брюшинного покрова, выполняющего барьерную функцию. Кроме того, использование временного фиксатора кишечной петли, несущей анастомоз, обеспечивает контроль за расположением последней в пределах предбрюшинного пространства, а в случае необходимости (при появлении признаков несостоятельности анастомоза) позволяет быстро и без технических трудностей вывести ее в операционную рану, предупреждая тем самым диссеминацию инфекционного процесса. Таким образом, реализация описанных выше положений в рамках предлагаемого способа позволяет уменьшить риск развития гнойно-септических осложнений, ассоциированных с несостоятельностью формируемого межкишечного соустья, открывая серьезные перспективы для улучшения результатов реконструктивно-восстановительных вмешательств у стомированных пациентов.Given the high relevance of the problem of improving the results of reconstructive operations in stoma patients, we propose a method for extraperitoneal elimination of a loop intestinal stoma, based on the mobilization of the intestinal loop carrying the stoma to the preperitoneal space with the formation of a manual anastomosis in ¾ and its subsequent positioning outside the abdominal cavity. The use of this technique allows to reduce the risk of postoperative complications (primarily peritonitis) by preserving the peritoneal cover, which performs a barrier function. In addition, the use of a temporary fixator of the intestinal loop carrying the anastomosis provides control over the location of the latter within the preperitoneal space, and, if necessary (if signs of anastomosis failure appear), allows you to quickly and without technical difficulties bring it into the surgical wound, thereby preventing the dissemination of infectious process. Thus, the implementation of the provisions described above in the framework of the proposed method allows to reduce the risk of purulent-septic complications associated with the failure of the formed inter-intestinal anastomosis, opening up serious prospects for improving the results of reconstructive and restorative interventions in stoma patients.

Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе внебрюшинного устранения петлевой кишечной стомы скальпелем с помощью скальпеля выполняют эллипсовидный разрез кожи вокруг стомы, после этого монополярной коагуляции, а также острым путем осуществляют мобилизацию несущей стому кишечной петли вдоль ее стенки до париетальной брюшины, далее иссекают рубцовую ткань и кожу с краев стомального отверстия, после чего с помощью рассасывающегося шовного материла на атравматичной игле формируют ручной двурядный межкишечный анастомоз в ¾, затем зажимом Бильрота делают сквозное отверстие в бессосудистой зоне брыжейки кишки под сформированным ранее анастомозом, через которое проводят термолабильную полихлорвиниловую трубку-фиксатор из-под дренажа Редона, концы которой фиксируют между собой лигатурой и выводят из операционной раны, последнюю ушивают послойно отдельными швами, трубку-фиксатор подшивают к коже и срезают ее избыток, через 4-5 суток трубку-фиксатор удаляют.The solution of the problem is ensured by the fact that in the method of extraperitoneal elimination of the loop intestinal stoma with a scalpel, an ellipsoidal incision of the skin around the stoma is performed using a scalpel, after which monopolar coagulation is carried out, and the intestinal loop carrying the stoma is sharply mobilized along its wall to the parietal peritoneum, then the cicatricial peritoneum is excised. tissue and skin from the edges of the stomal opening, after which, using an absorbable suture material on an atraumatic needle, a manual two-row interintestinal anastomosis in ¾ is formed, then a through hole is made with a Billroth clamp in the avascular zone of the mesentery of the intestine under the previously formed anastomosis, through which a thermolabile polyvinyl chloride tube-fixator is passed from under the Redon drainage, the ends of which are fixed together with a ligature and removed from the surgical wound, the latter is sutured in layers with separate sutures, the fixative tube is sutured to the skin and its excess is cut off, after 4-5 days the fixative tube is removed.

Изобретение поясняется фиг. 1, на которой представлен момент мобилизации кишечной петли, несущей стому, до париетальной брюшины (к границе последней подведен кончик пинцета); фиг. 2, где изображен момент заведения трубки-фиксатора под кишечную петлю, несущую анастомоз.The invention is illustrated in FIG. 1, which shows the moment of mobilization of the intestinal loop carrying the stoma to the parietal peritoneum (the tip of the tweezers is brought to the border of the latter); fig. 2, which shows the moment of insertion of the retainer tube under the intestinal loop carrying the anastomosis.

Изобретение осуществляется следующим образом.The invention is carried out as follows.

Способ внебрюшинного устранения петлевой кишечной стомы осуществляется из местного (парастомального) доступа, для чего скальпелем выполняется эллипсовидный разрез кожи вокруг стомы, после этого с помощью монополярной электрокоагуляции, а также острым путем мобилизуется до париетальной брюшины кишечная петля, несущая стому, далее с краев стомального отверстия иссекается рубцовая ткань и кожа, после чего с помощью рассасывающегося шовного материла на атравматичной игле формируется ручной двурядный межкишечный анастомоз в ¾, затем зажимом Бильрота формируется сквозное отверстие в бессосудистой зоне брыжейки кишки под наложенным ранее анастомозом, через которое проводится термолабильная полихлорвиниловая трубка-фиксатор (из под дренажа Редона), концы которой фиксируются между собой лигатурой и выводятся из операционной раны, последняя ушивается послойно отдельными швами, трубка-фиксатор подшивается к коже, ее избыток срезается, через 4-5 суток при благоприятном течении послеоперационного периода трубка-фиксатор удаляется.A method for extraperitoneal elimination of a loop intestinal stoma is carried out from a local (parastomal) access, for which an elliptical skin incision around the stoma is performed with a scalpel, after which, using monopolar electrocoagulation, and also in an acute way, the intestinal loop carrying the stoma is mobilized to the parietal peritoneum, then from the edges of the stoma opening the scar tissue and skin are excised, after which, with the help of absorbable suture material on an atraumatic needle, a manual two-row interintestinal anastomosis in ¾ is formed, then a through hole is formed with a Billroth clamp in the avascular zone of the mesentery of the intestine under the previously applied anastomosis, through which a thermolabile polyvinyl chloride tube-fixator (from under the Redon drainage), the ends of which are fixed together with a ligature and removed from the surgical wound, the latter is sutured in layers with separate sutures, the fixative tube is sutured to the skin, its excess is cut off, after 4-5 days with a favorable course of postoperative wound period, the retainer tube is removed.

С целью подтверждения эффективности и безопасности предлагаемого нами способа произведена сравнительная оценка течения ближайшего и отдаленного послеоперационного периода у 50 пациентов, перенесших реконструктивно-восстановительные вмешательства. В основную группу были включены 25 больных, которым было произведено устранение петлевой кишечной стомы по предлагаемому способу. Контрольную группу составили 25 пациентов, у которых вмешательства выполнялись с использованием внутрибрюшного доступа. Статистически значимых различий по основным параметрам клинической характеристики между группами больных не было (табл. 1).In order to confirm the effectiveness and safety of our proposed method, a comparative assessment of the course of the immediate and late postoperative period was made in 50 patients who underwent reconstructive and restorative interventions. The main group included 25 patients who underwent elimination of the loop intestinal stoma by the proposed method. The control group consisted of 25 patients in whom interventions were performed using intra-abdominal access. There were no statistically significant differences in the main parameters of clinical characteristics between the groups of patients (Table 1).

Средняя продолжительность хирургического пособия в основной и контрольной группах составила 56±10 мин и 52±10 мин, соответственно (р>0,05). Осложнения при устранении стомы по предлагаемой методике были отмечены у 4 пациентов (16%), а после выполнения вмешательств внутрибрюшинным доступом они были выявлены у 7 больных (28%). Различия по данному критерию не достигли статистической значимости (р=0,33), однако, учитывая относительно небольшую выборку пациентов, можно отметить определенную тенденцию, что подтверждается нормированным значением коэффициента Пирсона (0,203). Более важные закономерности с позиции сравнительного анализа непосредственных результатов хирургического лечения были прослежены при оценке структуры осложнений (табл. 2).The average duration of surgical intervention in the main and control groups was 56±10 min and 52±10 min, respectively (p>0.05). Complications during the removal of the stoma by the proposed method were noted in 4 patients (16%), and after interventions by intraperitoneal access, they were detected in 7 patients (28%). Differences according to this criterion did not reach statistical significance (p=0.33), however, given the relatively small sample of patients, a certain trend can be noted, which is confirmed by the normalized value of the Pearson coefficient (0.203). More important patterns from the standpoint of a comparative analysis of the immediate results of surgical treatment were traced when assessing the structure of complications (Table 2).

Развитие несостоятельности межкишечного анастомоза было зафиксировано у двух пациентов в каждой исследуемой группе. Однако, необходимо отметить, что после внебрюшинного устранения кишечной стомы данное осложнение ни в одном случае не привело к развитию перитонита и появлению симптомов системной воспалительной реакции. Закрытие кишечного свища у обоих пациентов было достигнуто в двухнедельный срок путем проведения местного лечения (перевязок). В тоже время у больных контрольной группы несостоятельность анастомоза инициировала перитонит, для разрешения которого потребовалось выполнение лапаротомии, санации и дренирования брюшной полости, а также разобщение сформированного анастомоза с повторным выведением стомы. Также следует отметить, что в данных клинических наблюдениях были отмечены признаки системной воспалительной реакции, для купирования которых потребовалось проведение комплексной инфузионной терапии в отделении реанимации. Общая продолжительность послеоперационного койко-дня составила 25 и 28 суток. Одному из пациентов стома была успешно устранена только спустя 3 месяца, а другой отказался от операции по личным соображениям.The development of insolvency of the interintestinal anastomosis was recorded in two patients in each study group. However, it should be noted that after extraperitoneal removal of the intestinal stoma, this complication in no case led to the development of peritonitis and the appearance of symptoms of a systemic inflammatory reaction. The closure of the intestinal fistula in both patients was achieved within two weeks by local treatment (dressings). At the same time, in patients in the control group, anastomosis failure initiated peritonitis, which required laparotomy, sanitation and drainage of the abdominal cavity, as well as separation of the formed anastomosis with re-extraction of the stoma. It should also be noted that in these clinical observations, signs of a systemic inflammatory reaction were noted, for the relief of which it was necessary to conduct complex infusion therapy in the intensive care unit. The total duration of the postoperative bed-day was 25 and 28 days. In one of the patients, the stoma was successfully removed only after 3 months, and the other refused the operation for personal reasons.

Важным критерием эффективности реконструктивных вмешательств на кишечном тракте является восстановление его моторной функции. Приведенные выше данные свидетельствуют о меньшей частоте развития пареза кишечника у пациентов основной группы, что свидетельствует о хороших функциональных результатах при использовании предлагаемого способа внебрюшинного устранения стомы.An important criterion for the effectiveness of reconstructive interventions on the intestinal tract is the restoration of its motor function. The above data indicate a lower incidence of intestinal paresis in patients of the main group, which indicates good functional results when using the proposed method for extraperitoneal stoma removal.

Обобщая вышеизложенное, необходимо отметить, что применение оригинальной методики устранения кишечной стомы внебрюшинным доступом позволило снизить общую частоту послеоперационных осложнений, а самое главное избежать перитонита и системной воспалительной реакции при развитии несостоятельности анастомоза. Это, в свою очередь, обеспечило достижение запланированного результата хирургического лечения (восстановления непрерывности кишечного тракта) у всех больных основной группы. В тоже время развитие жизнеугрожающих осложнений у двух пациентов контрольной группы потребовало не только повторных вмешательств и длительного пребывания в стационаре (в том числе в отделении реанимации), но и не позволило достигнуть цели госпитализации (пациенты были выписаны со стомами). Таким образом, результаты представленного анализа свидетельствуют об эффективности способа внебрюшинного устранения кишечной стомы и подтверждают целесообразность его применения в клинической практике.Summarizing the above, it should be noted that the use of an original technique for eliminating the intestinal stoma by extraperitoneal access made it possible to reduce the overall incidence of postoperative complications, and, most importantly, to avoid peritonitis and a systemic inflammatory response in the development of anastomotic failure. This, in turn, ensured the achievement of the planned result of surgical treatment (restoration of the continuity of the intestinal tract) in all patients of the main group. At the same time, the development of life-threatening complications in two patients in the control group required not only repeated interventions and a long stay in the hospital (including in the intensive care unit), but also did not allow achieving the goal of hospitalization (the patients were discharged with stoma). Thus, the results of the presented analysis indicate the effectiveness of the method of extraperitoneal elimination of the intestinal stoma and confirm the expediency of its use in clinical practice.

С целью наглядной демонстрации преимуществ предлагаемого способа, а также для подтверждения его простоты и доступности приводим следующие клинические примеры.In order to demonstrate the advantages of the proposed method, as well as to confirm its simplicity and accessibility, we present the following clinical examples.

Пример 1. Пациент К., 58 лет, поступил в клинику для планового хирургического лечения с диагнозом: функционирующая колостома. Из анамнеза известно, что за три месяца до текущей госпитализации больной перенес низкую переднюю резекцию прямой кишки с превентивной трансверзостомией по поводу рака среднеампулярного отдела прямой кишки pT4aN0M0. В ходе обследования в клинике диагноз подтвержден, данных за рецидив и прогрессирование онкологического процесса по результатам лабораторно-инструментальной диагностики не выявлено. Для оценки межкишечного соустья выполнено эндоскопическое исследование, а также проктография, при которых установлено, что сигморектальный анастомоз свободно проходим, без признаков стеноза и несостоятельности. Также была произведена комплексная оценка функциональной операбельности пациента: физический статус по ASA - II, по шкале ECOG - 1. Таким образом, в ходе обследования были сформулированы показания к реконструктивно-восстановительной операции, которая была выполнена по представленному способу внебрюшинного устранения стомы. Продолжительность вмешательства составила 50 минут. В качестве анестезиологического обеспечения использовалась спинальная анестезия. Интраоперационная кровопотеря - 20 мл. Из операционной пациент был переведен на общее отделение, потребности в назначении наркотических анальгетиков не было. Послеоперационный период протекал без осложнений. Перистальтика кишечника восстановилась к концу первых суток после вмешательства, на вторые сутки начато питание, самостоятельный стул обычных качеств на 3 сутки. Через 5 дней после операции пациент выписан из клиники в удовлетворительном состоянии.Example 1. Patient K., aged 58, was admitted to the clinic for planned surgical treatment with a diagnosis of a functioning colostomy. From the anamnesis it is known that three months before the current hospitalization, the patient underwent a low anterior resection of the rectum with preventive transversostomy for cancer of the middle ampullar rectum pT4aN0M0. During the examination in the clinic, the diagnosis was confirmed, data for the recurrence and progression of the oncological process according to the results of laboratory and instrumental diagnostics were not revealed. To assess the interintestinal anastomosis, an endoscopic examination was performed, as well as proctography, in which it was found that the sigmorerectal anastomosis is freely passable, without signs of stenosis and insolvency. A comprehensive assessment of the patient's functional operability was also made: physical status according to ASA - II, according to the ECOG - 1 scale. Thus, during the examination, indications for reconstructive surgery were formulated, which was performed according to the presented method of extraperitoneal stoma removal. The duration of the intervention was 50 minutes. Spinal anesthesia was used as anesthesia. Intraoperative blood loss - 20 ml. From the operating room, the patient was transferred to the general department, there was no need to prescribe narcotic analgesics. The postoperative period proceeded without complications. Intestinal peristalsis recovered by the end of the first day after the intervention, on the second day nutrition was started, an independent stool of normal quality on the 3rd day. The patient was discharged from the hospital 5 days after the operation in a satisfactory condition.

Пример 2. Пациент Н., 62 года, поступил в клинику для планового хирургического лечения с диагнозом: функционирующая илеостома. Из анамнеза известно, что за три месяца до текущей госпитализации больной перенес лапароскопически ассистированную переднюю резекцию прямой кишки с превентивной илеостомией по поводу рака верхнеампулярного отдела прямой кишки pT3N0M0. В ходе обследования в клинике диагноз подтвержден, данных за рецидив и прогрессирование онкологического процесса по результатам лабораторно-инструментальной диагностики не выявлено. При эндоскопии и проктографии признаков стеноза и несостоятельности колоректального анастомоза не отмечено. Показатели функциональной операбельности пациента удовлетворительные. Таким образом, в ходе обследования были сформулированы показания к реконструктивно-восстановительной операции, которая была выполнена по представленному способу. Продолжительность вмешательства составила 65 минут. В качестве анестезиологического обеспечения использовалась эпидуральная анестезия. Интраоперационная кровопотеря - 30 мл. Из операционной пациент был переведен на общее отделение, потребности в назначении наркотических анальгетиков не было. Перистальтика кишечника восстановилась к концу первых суток после вмешательства, на вторые сутки начато питание, самостоятельный стул обычных качеств на 3-й сутки. На 4-е сутки отмечены признаки инфекционного процесса в области послеоперационной раны. В условиях перевязочной под местной анестезией выполнена ревизия послеоперационной раны, при которой на фоне инфильтрации и отека мягких тканей определялось скудное отделяемое кишечного характера. Снято 2 шва с апоневроза, кишечная петля, несущая анастомоз, путем тракции за трубку фиксатор без каких-либо технических трудностей выведена в рану. При последующем осмотре выявлены признаки несостоятельности межкишечного анастомоза в виде дефекта диаметром 2 мм на фоне ишемически измененных краев кишечной стенки. При пальцевой ревизии проконтролирована целостность париетальной брюшины, а также отсутствие затеков патологического отделяемого. Осуществлена санация раны раствором антисептика. В дальнейшем выполнялись ежедневные перевязки с мазью левомеколь, что привело к закрытию кишечного свища на 9-е сутки послеоперационного периода, после чего пациент в удовлетворительном состоянии был выписан на амбулаторное лечение.Example 2 Patient N., aged 62, was admitted to the clinic for planned surgical treatment with a diagnosis of a functioning ileostomy. From the anamnesis it is known that three months before the current hospitalization, the patient underwent a laparoscopically assisted anterior resection of the rectum with preventive ileostomy for cancer of the upper ampullar rectum pT3N0M0. During the examination in the clinic, the diagnosis was confirmed, data for the recurrence and progression of the oncological process according to the results of laboratory and instrumental diagnostics were not revealed. Endoscopy and proctography showed no signs of stenosis and failure of the colorectal anastomosis. Indicators of functional operability of the patient are satisfactory. Thus, during the examination, indications for a reconstructive and restorative operation were formulated, which was performed according to the presented method. The duration of the intervention was 65 minutes. Epidural anesthesia was used as anesthesia. Intraoperative blood loss - 30 ml. From the operating room, the patient was transferred to the general department, there was no need to prescribe narcotic analgesics. Intestinal peristalsis recovered by the end of the first day after the intervention, on the second day nutrition was started, an independent stool of normal quality on the 3rd day. On the 4th day there were signs of an infectious process in the area of the postoperative wound. In the conditions of the dressing room under local anesthesia, a revision of the postoperative wound was performed, in which, against the background of infiltration and swelling of the soft tissues, a meager intestinal discharge was determined. 2 sutures were removed from the aponeurosis, the intestinal loop carrying the anastomosis was brought into the wound by traction by the tube without any technical difficulties. A subsequent examination revealed signs of failure of the interintestinal anastomosis in the form of a defect with a diameter of 2 mm against the background of ischemic changes in the edges of the intestinal wall. With a digital revision, the integrity of the parietal peritoneum was checked, as well as the absence of streaks of pathological discharge. The wound was sanitized with an antiseptic solution. Subsequently, daily dressings with levomekol ointment were performed, which led to the closure of the intestinal fistula on the 9th day of the postoperative period, after which the patient was discharged in a satisfactory condition for outpatient treatment.

Приведенные выше клинические наблюдения наглядно демонстрируют такие преимущества предлагаемого способа внебрюшинного устранения кишечной стомы, как техническая простота и доступность (отсутствие потребности в использовании дорогостоящих сшивающих аппаратов), а также малая травматичность (мобилизация кишки из парастомального доступа). Немаловажным достоинством методики является и возможность ее применения в условиях эпидуральной анестезии. Реализация данных принципов позволяет снизить частоту развития осложнений и уменьшить интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде, что, в свою очередь, обеспечивает сокращение сроков стационарного лечения и ускоряет реабилитацию пациентов. Кроме того, клинический пример №2 свидетельствует о том, что предлагаемая методика внебрюшинного устранения стомы нивелирует последствия несостоятельности межкишечного анастомоза, позволяя избежать перитонита и флегмоны передней брюшной стенки, а также создает возможность ликвидации данного осложнения с помощью консервативных мероприятий.The above clinical observations clearly demonstrate such advantages of the proposed method for extraperitoneal elimination of the intestinal stoma as technical simplicity and accessibility (no need to use expensive staplers), as well as low trauma (mobilization of the intestine from the parastomal access). An important advantage of the technique is the possibility of its use under conditions of epidural anesthesia. The implementation of these principles makes it possible to reduce the incidence of complications and reduce the intensity of pain in the postoperative period, which, in turn, reduces the duration of inpatient treatment and speeds up the rehabilitation of patients. In addition, clinical example No. 2 indicates that the proposed method of extraperitoneal stoma removal eliminates the consequences of inter-intestinal anastomosis failure, avoiding peritonitis and phlegmon of the anterior abdominal wall, and also creates the possibility of eliminating this complication with the help of conservative measures.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.BIBLIOGRAPHY.

1. Половинкин В.В. Превентивная стома после низких передних резекций прямой кишки: улучшаем результаты или перестраховываемся? / В.В. Половинкин, В.А. Порханов, С.В. Хмелик, С.Н. Щерба, А.Н. Иголкин // Колопроктология. - 2016. - №1 (55). - С. 16-22.1. Polovinkin V.V. Preventive stoma after low anterior rectal resections: improving results or playing it safe? / V.V. Polovinkin, V.A. Porkhanov, S.V. Khmelik, S.N. Shcherba, A.N. Igolkin // Coloproctology. - 2016. - No. 1 (55). - S. 16-22.

2. Калашникова И.А. Научное обоснование организации медико-социальной помощи пациентам с кишечной стомой: дисс. …канд. мед. наук. - М., 2015. - 170 с.2. Kalashnikova I.A. Scientific substantiation of the organization of medical and social care for patients with intestinal stoma: diss. …cand. honey. Sciences. - M., 2015. - 170 p.

3. Danielsen А.K. Early Closure of a Temporary Ileostomy in Patients with Rectal Cancer: A Multicenter Randomized Controlled Trial. / A.K. Danielsen, J. Park, J.E. Jansen, D. Bock, S. Skullman // Annals of surgery. - 2017. - №2 (265). - P. 284-290.3. Danielsen A.K. Early Closure of a Temporary Ileostomy in Patients with Rectal Cancer: A Multicenter Randomized Controlled Trial. / A.K. Danielsen, J. Park, J.E. Jansen, D. Bock, S. Skullman // Annals of surgery. - 2017. - No. 2 (265). - P. 284-290.

4. Zhou M.W. Advantages of Early Preventive Ileostomy Closure after Total Mesorectal Excision Surgery for Rectal Cancer: An Institutional Retrospective Study of 123 Consecutive Patients. / M.W. Zhou, Z.H. wang, Z.Y. Chen, J.B. Xiang, X.D. Gu // Digestive surgery. - 2017. - №4 (34). - P. 305-311.4. Zhou M.W. Advantages of Early Preventive Ileostomy Closure after Total Mesorectal Excision Surgery for Rectal Cancer: An Institutional Retrospective Study of 123 Consecutive Patients. / M.W. Zhou, Z.H. wang, Z.Y. Chen, J.B. Xiang, X.D. Gu // Digestive surgery. - 2017. - No. 4 (34). - P. 305-311.

5. Воробьев Г.И. Выбор оптимального вида превентивной кишечной стомы / Г.И. Воробьев, С.И. Севостьянов, С.В. Чернышов // Российский Журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. - 2007. - (2). - С. 69-74.5. Vorobyov G.I. The choice of the optimal type of preventive intestinal stoma / G.I. Vorobyov, S.I. Sevostyanov, S.V. Chernyshov // Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. - 2007. - (2). - S. 69-74.

6. Bracey Е. Ileostomy closure in an enhanced recovery setting / E. Bracey, H. Chave, A. Agombar, S. Sleight, S. Dukes // Colorectal Dis. - 2015. - №10 (17). - P. 917-921.6. Bracey E. Ileostomy closure in an enhanced recovery setting / E. Bracey, H. Chave, A. Agombar, S. Sleight, S. Dukes // Colorectal Dis. - 2015. - No. 10 (17). - P. 917-921.

7. Суханов В.Г. Социальная реабилитация пациентов со стомой. М: Наука, 2006. - 183 с.7. Sukhanov V.G. Social rehabilitation of patients with stoma. M: Nauka, 2006. - 183 p.

8. Ачкасов С.И. Сравнение различных способов ликвидации превентивной илеостомы / С.И. Ачкасов, О.И. Сушков, А.И. Москалев, И.С. Ланцов // Колопроктология. - 2017. - №64 (2). - С. 39-47.8. Achkasov S.I. Comparison of various methods for the elimination of preventive ileostomy / S.I. Achkasov, O.I. Sushkov, A.I. Moskalev, I.S. Lantsov // Coloproctology. - 2017. - No. 64 (2). - S. 39-47.

9. Alvandipour М. Purse-String Versus Linear Conventional Skin Wound Closure of an Ileostomy: A Randomized Clinical Trial / M. Alvandipour, B. Gharedaghi, H. Khodabaksh, M. Karami // Ann Coloproctol. - 2016. - №4 (32). - P. 144-149.9. Alvandipour M. Purse-String Versus Linear Conventional Skin Wound Closure of an Ileostomy: A Randomized Clinical Trial / M. Alvandipour, B. Gharedaghi, H. Khodabaksh, M. Karami // Ann Coloproctol. - 2016. - No. 4 (32). - P. 144-149.

10. Ланцов И.С. Ликвидация двуствольных илеостом (обзор литературы) / И.С. Ланцов, А.И. Москалев, О.И. Сушков // Колопроктология. - 2018. - №64 (2). - С. 102-110.10. Lantsov I.S. Elimination of double-barreled ileostomy (literature review) / I.S. Lantsov, A.I. Moskalev, O.I. Sushkov // Coloproctology. - 2018. - No. 64 (2). - S. 102-110.

11. Gong J. Stapled vs hand suture closure of loop ileostomy: a meta-analysis / J. Gong, Z. Guo, Y. Li, L. Gu, W. Zhu, J. Li, N. Li // Colorectal Dis. - 2013. - №10(15). - P. 561-8.11. Gong J. Stapled vs hand suture closure of loop ileostomy: a meta-analysis / J. Gong, Z. Guo, Y. Li, L. Gu, W. Zhu, J. Li, N. Li // Colorectal Dis . - 2013. - No. 10(15). - P. 561-8.

12. Шелыгин Ю.А. Оценка степени выраженности воспалительных изменений операционной раны после закрытия превентивной кишечной стомы. / Ю.А. Шелыгин, Д.В. Пилиев, О.И. Сушков, И.А. Калашникова, М.А. Сухина, С.И. Ачкасов // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. - 2016. - №2. - С. 89-95.12. Shelygin Yu.A. Evaluation of the severity of inflammatory changes in the surgical wound after the closure of the preventive intestinal stoma. / Yu.A. Shelygin, D.V. Piliev, O.I. Sushkov, I.A. Kalashnikova, M.A. Sukhina, S.I. Achkasov // Klin. and experiment. hir. Journal. them. acad. B.V. Petrovsky. - 2016. - No. 2. - S. 89-95.

13. Ланцов И.С. Сравнение различных способов ликвидации петлевой илестомы: дисс. …канд. мед. наук. - М., 2019. - 124 с.13. Lantsov I.S. Comparison of various methods for the elimination of loop ilestoma: diss. …cand. honey. Sciences. - M., 2019. - 124 p.

Claims

A method for extraperitoneal elimination of a loop intestinal stoma, characterized in that an elliptical incision of the skin around the stoma is performed with a scalpel, after which, using monopolar coagulation, as well as in a sharp way, the intestinal loop carrying the stoma is mobilized along its wall to the parietal peritoneum, then the scar tissue is excised and skin from the edges of the stomal opening, after which, using an absorbable suture material on an atraumatic needle, a manual two-row interintestinal anastomosis is formed in 3/4, then a through hole is made with a Billroth clamp in the avascular zone of the mesentery of the intestine under the previously formed anastomosis, through which a thermolabile polyvinyl chloride tube-fixator is passed from under the Redon drainage, the ends of which are fixed together with a ligature and removed from the surgical wound, the latter is sutured in layers with separate sutures, the fixative tube is sutured to the skin and its excess is cut off, after 4-5 days the fixative tube is removed.