RU2762991C1

RU2762991C1 - Method for the treatment of macular edema due to occlusion of a branch of the central retinal vein in combination with retinal arteriolar macroaneurysm

Info

Publication number: RU2762991C1
Application number: RU2021126166A
Authority: RU
Inventors: Павел Львович Володин; Елена Владимировна Иванова; Юлия Игоревна Кухарская
Priority date: 2021-09-06
Filing date: 2021-09-06
Publication date: 2021-12-24

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention relates to medicine, namely to ophthalmology. A laser effect is carried out in a micropulse mode in a fovea. 0.05 ml of ranibizumab is preliminarily injected intravitreally, then after 2 weeks the patient undergoes optical coherence tomography (OCT), which is used to assess the central thickness of the retina (CTR) in the fovea. If the CTR in the fovea is 350 mcm or less, then a combined laser treatment is performed: micropulse laser exposure and threshold laser coagulation along the zones of edema and ischemia from the arcades to the fovea and around the retinal arteriolar macroaneurysm (RAM) zone. If the CTR in the fovea is more than 350 mcm, then one month after the first administration of ranibizumab, an additional administration of 0.05 ml of ranibizumab is carried out, after two weeks, OCT is performed. If the CTR in the fovea is more than 350 mcm, then the specified sequence of actions, including the administration of ranibizumab and OCT, is repeated until the CTR reaches 350 mcm or less, and then a combined laser treatment is performed.

EFFECT: method makes it possible to achieve resorption of intraretinal cystic fluid accumulation in the RAM zone with its gradual involution, resorption of hemorrhages and edema, to reduce the thickness of the retina, to increase visual acuity and photosensitivity, as well as to reduce the duration or completely eliminate the long-term use of drugs and to carry out multiple intravitreal injections of angiogenesis inhibitors.

1 cl, 3 ex

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения макулярного отека (МО) вследствие окклюзии ветви центральной вены сетчатки (ЦВС) в сочетании с ретинальной артериолярной макроаневризмой (РАМ).The invention relates to medicine, namely to ophthalmology, and can be used to treat macular edema (MO) due to occlusion of a branch of the central retinal vein (PCV) in combination with retinal arteriolar macroaneurysm (RAM).

Ретинальные венозные окклюзии (РВО) стоят на втором месте после диабетической ретинопатии по тяжести поражения сетчатки и прогноза. МО является основной причиной потери зрения при окклюзии ветви ретинальных вен. РАМ могут развиваться во время РВО, по данным литературы, РАМ могут быть обнаружены в 16% случаев у пациентов с РВО в отдаленном периоде. Большинство РАМ проявляют сосудистую активность, что приводит к отеку сетчатки и вторичному накоплению липидного экссудата, отек может быть вызван просачиванием жидкости непосредственно из РАМ или просачиванием из небольших несостоятельных сосудов, окружающих РАМ.Retinal venous occlusions (VVOs) are in second place after diabetic retinopathy in terms of severity of retinal damage and prognosis. MO is the main cause of vision loss in retinal vein branch occlusion. RAM can develop during EVR, according to the literature, RAM can be detected in 16% of cases in patients with EVR in the long-term period. Most RAMs exhibit vascular activity, leading to retinal edema and secondary accumulation of lipid exudate, which may be caused by fluid seepage directly from the RAM or from small, incompetent vessels surrounding the RAM.

МО считается частым ранним осложнением РАМ, возникающим примерно в одной трети зарегистрированных случаев. В некоторых случаях МО может резорбироваться с инволюцией макроаневризмы, но чаще всего это приводит к необратимому структурному повреждению структур сетчатки. К поздним осложнениям в результате хронического МО относятся эпиретинальная мембрана, кистовидный МО и образование макулярных отверстий, что является наиболее частыми причинами неблагоприятного зрительного прогноза у пациентов с данной патологией. Лазеркоагуляция вокруг РАМ уменьшает потребность в артериальной крови в пораженной зоне, уменьшая кровоток, и обеспечивает постепенную инволюцию макроаневризмы, данный вид лечения позволяет избежать риска разрыва РАМ и кровоизлияния.MO is considered a common early complication of RAM, occurring in about one third of reported cases. In some cases, MO can be resorbed with involution of the macroaneurysm, but most often this leads to irreversible structural damage to the retinal structures. Late complications resulting from chronic MO include epiretinal membrane, cystic MO, and macular hole formation, which are the most common causes of poor visual prognosis in patients with this pathology. Laser coagulation around the PAM reduces the need for arterial blood in the affected area, reducing blood flow, and provides a gradual involution of the macroaneurysm, this type of treatment avoids the risk of PAM rupture and hemorrhage.

Известным способом лечения МО вследствие окклюзии ветви ЦВС, является лазерная коагуляция по типу «макулярной решетки», при которой неизбежно происходит термическое повреждение нейроэпителия, что может приводить к хориоретинальной атрофии и появлению скотом в поле зрения, что недопустимо для воздействия в фовеальной аваскулярной зоне. Однако если не проводить лечение в этой зоне, эффект от лечения может быть неполным (Argon laser photocoagulation for macular edema in branch vein occlusion. Am. J. Ophthalmol. 1984; 98 (3): 271-282).A well-known method of treating MO due to occlusion of the PCV branch is laser coagulation of the "macular lattice" type, in which thermal damage to the neuroepithelium inevitably occurs, which can lead to chorioretinal atrophy and the appearance of cattle in the field of view, which is unacceptable for exposure to the foveal avascular zone. However, if treatment is not carried out in this area, the effect of treatment may be incomplete (Argon laser photocoagulation for macular edema in branch vein occlusion. Am. J. Ophthalmol. 1984; 98 (3): 271-282).

Ближайшим аналогом изобретения является способ лечения МО вследствие окклюзии ветви ЦВС (патент РФ на изобретение №2717368), включающий топографически ориентированное микроимпульсное лазерное лечение в области МО.The closest analogue of the invention is a method for treating MO due to occlusion of a branch of the CVS (RF patent for invention No. 2717368), including topographically oriented micropulse laser treatment in the area of MO.

В данном способе не учитывается возможность сочетания МО вследствие окклюзии ветви ЦВС с РАМ, поэтому при ее наличии не происходит полного воздействия на патологический процесс. Следует отметить, что отсутствие прицельного воздействия на зону РАМ может привести к более длительному течению заболевания, увеличению высоты отека, перехода его в рефрактерную форму, развитию эпиретинального фиброза и, соответственно, к еще большему снижению зрительных функций. Также в данном способе не учитываются зоны макулярной ишемии, которые могут активно выделять сосудистый эндотелиальный фактор роста, поддерживающий длительную персистенцию отека и переводя его в хроническую форму.This method does not take into account the possibility of combining MO due to occlusion of the PCV branch with RAM, therefore, if it is present, there is no full effect on the pathological process. It should be noted that the absence of a targeted effect on the PAM zone can lead to a longer course of the disease, an increase in the height of edema, its transition to a refractory form, the development of epiretinal fibrosis and, accordingly, to an even greater decrease in visual functions. Also, this method does not take into account the zones of macular ischemia, which can actively release vascular endothelial growth factor, which maintains long-term persistence of edema and translates it into a chronic form.

Задачей изобретения является разработка наиболее безопасного и эффективного способа лечения МО вследствие окклюзии ветви ЦВС в сочетании с РАМ.The objective of the invention is to develop the safest and most effective method for treating MO due to occlusion of the PCV branch in combination with RAM.

Техническим результатом является резорбция интраретинального кистозного скопления жидкости в зоне РАМ с ее постепенной инволюцией, резорбция геморрагий и отека, уменьшение толщины сетчатки, исчезновение кист, повышение остроты зрения и светочувствительности, а также уменьшение продолжительности либо полное исключение длительного применения лекарственных препаратов и проведения многократных интравитреальных инъекций ингибиторов ангиогенеза.The technical result is the resorption of intraretinal cystic fluid accumulation in the RAM zone with its gradual involution, resorption of hemorrhages and edema, a decrease in the thickness of the retina, the disappearance of cysts, an increase in visual acuity and photosensitivity, as well as a decrease in the duration or complete elimination of prolonged use of drugs and repeated intravitreal injections inhibitors of angiogenesis.

Технический результат достигается тем, что для лечения МО вследствие окклюзии ветви ЦВС в сочетании с РАМ проводится интравитреальное введение 0,05 мл ранибизумаба. Через 2 недели после инъекции пациенту проводят оптическую когерентную томографию (ОКТ), с помощью которого оценивают центральную толщину сетчатки (ЦТС) в фовеа, при снижении ЦТС в фовеа до 350 мкм и менее, проводят комбинированное лазерное лечение, включающее микроимпульсное лазерное воздействие в фовеа и пороговую лазеркоагуляцию по зонам отека и ишемии от области аркад до фовеа и вокруг зоны РАМ Предварительно проводят ОКТ-ангиографию в режиме «HD Angio Retina 6*6 мм» для определения зон отека и ишемии, локализации РАМ, далее выполняют цветную фотографию глазного дна на навигационной лазерной установке (НЛУ) Navilas 577s. Используя программное обеспечение, накладывают и сопоставляют цифровые изображения ОКТ-А с цветной фотографией глазного дна; вокруг зоны РАМ и при локализации отека с распространением от области аркад до фовеа выполняют лазерную коагуляцию, выбирают паттерны в программном обеспечении НЛУ Navilas 577s и располагают их на сопоставленной фотографии глазного дна с данными ОКТ-А: вокруг зоны РАМ аппликаты наносятся вплотную в 2-3 ряда, далее по зонам отека и ишемии в области сосудистых аркад с распространением до фовеальной зоны лазерные аппликаты расположены в шахматном порядке на расстоянии 2-3 диаметра аппликата друг от друга. Использовали следующие параметры: диаметр пятна лазерного излучения - 100-200 мкм, экспозиция - 0,05-0,1 с, мощность - 80-300 мВт. При наличии отека в фовеа лечение проводят в селективном микроимпульсном режиме, с индивидуальным подбором энергетических параметров: выбирают паттерн из нескольких аппликатов и располагают их на сопоставленной фотографии глазного дна с данными ОКТ-ангиографии, полностью покрывая область отека в фовеа. Для индивидуального подбора проводят тестирование параметров микроимпульсного режима, рассчитанных путем компьютерного моделирования на НЛУ Navilas 577s: длительность микроимпульса - 50 мкс, интервал между импульсами - 2000 мкс, длительность пакета - 10-20 мс, количество импульсов в пакете - 5-15, диаметр пятна - 100 мкм, мощность - 0,4-1,9 Вт, длина волны - 577 нм. После тестирования всем пациентам проводят исследование коротковолновой аутофлюоресценции и выбирают аппликаты, нанесенные с минимальными энергетическими параметрами, при которых визуализируются повреждения ретинального пигментного эпителия на аутофлюоресценции, устанавливают их в предварительно выбранные паттерны и проводят лечение. При наличии ЦТС в фовеа более 350 мкм через 1 месяц после проведения инъекции дополнительно интравитреально вводится 0,05 мл ранибизумаба. Если через 2 недели после дополнительной инъекции ЦТС в фовеа составляет более 350 мкм, то указанную последовательность действий, включая введение ранибизумаба и проведение ОКТ, повторяют до достижения ЦТС в фовеа до 350 мкм и менее и далее проводят комбинированное лазерное лечение.The technical result is achieved by the fact that for the treatment of MO due to occlusion of the branch of the PCV in combination with the RAM is carried out intravitreal administration of 0.05 ml of ranibizumab. 2 weeks after the injection, the patient undergoes optical coherence tomography (OCT), with the help of which the central retinal thickness (CPT) in the fovea is assessed, with a decrease in the CPT in the fovea to 350 μm or less, a combined laser treatment is performed, including micropulse laser exposure in the fovea and threshold laser coagulation along the zones of edema and ischemia from the arcades to the fovea and around the RAM laser installation (NLU) Navilas 577s. Using the software, digital OCT-A images are superimposed and compared with a color photograph of the fundus; laser coagulation is performed around the PAM zone and when edema is localized with spread from the arcades to the fovea, patterns are selected in the Navilas 577s NLU software and placed on a matched fundus photograph with OCT-A data: around the PAM zone, applicates are applied closely in 2-3 row, further along the zones of edema and ischemia in the area of the vascular arcades with spreading to the foveal zone, the laser applicates are staggered at a distance of 2-3 applicate diameters from each other. The following parameters were used: laser radiation spot diameter - 100-200 μm, exposure - 0.05-0.1 s, power - 80-300 mW. In the presence of edema in the fovea, treatment is carried out in a selective micropulse mode, with an individual selection of energy parameters: a pattern is selected from several applications and placed on a matched photograph of the fundus with OCT angiography data, completely covering the area of edema in the fovea. For individual selection, the parameters of the micropulse mode are tested, calculated by computer simulation on the Navilas 577s NLU: the duration of the micropulse is 50 μs, the interval between pulses is 2000 μs, the duration of the packet is 10-20 ms, the number of pulses in the packet is 5-15, the spot diameter is - 100 microns, power - 0.4-1.9 W, wavelength - 577 nm. After testing, all patients undergo a study of shortwave autofluorescence and select applicators applied with minimal energy parameters, in which damage to the retinal pigment epithelium is visualized on autofluorescence, they are set in preselected patterns and treated. In the presence of TsTS in the fovea of more than 350 μm, 0.05 ml of ranibizumab is additionally injected intravitreally 1 month after the injection. If, 2 weeks after the additional injection of the CTS in the fovea, it is more than 350 μm, then the specified sequence of actions, including the administration of ranibizumab and OCT, is repeated until the CF in the fovea reaches 350 μm or less, and then combined laser treatment is performed.

Изобретение поясняется следующими клиническими примерами.The invention is illustrated by the following clinical examples.

Пример 1. Пациентка 48 лет с диагнозом OS - окклюзия верхневисочной ветви ЦВС, осложненная МО, РАМ. Острота зрения с коррекцией - 0,5. На ОКТ определялось интраретинальное кистозное скопление жидкости в зоне РАМ, МО, ЦТС в фовеа составляла 431 мкм. По данным микропериметрии отмечено снижение светочувствительности до 21,6 дБ. Пациентке было введено интравитреально 0,05 мл ранибизумаба, через 2 недели после инъекции пациентке проведено ОКТ, ЦТС в фовеа составила 286 мкм, поэтому далее было проведено комбинированное лазерное лечение согласно изобретению. Лазерное лечение в фовеа проводили в микроимпульсном режиме после предварительного тестирования при длительности пакета импульсов - 10 мс, количестве импульсов в пакете равным 5, с мощностью 1.8 мВт. Лазерная коагуляция проведена вокруг зоны РАМ вплотную в 3 ряда и в шахматном порядке на расстоянии 2 диаметра друг от друга в области пораженной ветви и макулярной зоны, исключая фовеа. Применяли следующие параметры: диаметр пятна - 100 мкм, экспозиция - 0,1 с, мощность - 150 мВт. Через месяц после лечения отмечалась положительная динамика: острота зрения с коррекцией - 0,8, ЦТС в фовеа составила 257 мкм, светочувствительность - 22,9 дБ. После проведенного лечения пациентке не потребовалось длительного применения лекарственных препаратов и проведения дополнительных интравитреальных инъекций ингибиторов ангиогенеза.Example 1. Patient 48 years old with a diagnosis of OS - occlusion of the superior temporal branch of the PCV, complicated by MO, RAM. Corrected visual acuity - 0.5. On OCT, intraretinal cystic fluid accumulation in the area of the RAM, MO, and CTS in the fovea was determined; it was 431 μm. According to microperimetry data, a decrease in photosensitivity to 21.6 dB was noted. The patient was injected intravitreally with 0.05 ml of ranibizumab, 2 weeks after the injection, the patient underwent OCT, the CTS in the fovea was 286 μm, therefore, further combined laser treatment was carried out according to the invention. Laser treatment in the fovea was carried out in a micropulse mode after preliminary testing with a pulse packet duration of 10 ms, a number of pulses in a packet equal to 5, with a power of 1.8 mW. Laser coagulation was carried out around the PAM zone closely in 3 rows and staggered at a distance of 2 diameters from each other in the area of the affected branch and macular zone, excluding the fovea. The following parameters were used: spot diameter - 100 μm, exposure - 0.1 s, power - 150 mW. A month after the treatment, positive dynamics were noted: visual acuity with correction was 0.8, the CF in the fovea was 257 μm, and the light sensitivity was 22.9 dB. After the treatment, the patient did not require long-term use of drugs and additional intravitreal injections of angiogenesis inhibitors.

Пример 2. Пациент 59 лет с диагнозом OD - окклюзия верхневисочной ветви ЦВС, МО и РАМ. Острота зрения с коррекцией - 0,3. На ОКТ определялись интраретинальное кистозное скопление жидкости в зоне РАМ, МО, ЦТС в фовеа составляла 582 мкм. По данным микропериметрии отмечено снижение светочувствительности до 19,3 дБ. Пациенту было введено интравитреально 0,05 мл ранибизумаба. Через 2 недели после инъекции пациенту проведено ОКТ, ЦТС в фовеа составила 405 мкм, произошло снижение высоты отека, поэтому было проведено дополнительное интравитреальное введение 0,05 мл ранибизумаба. Через две недели после второй инъекции проведено ОКТ, ЦТС в фовеа составила 324 мкм, поэтому следующим этапом было проведено комбинированное лазерное лечение согласно изобретению. В фовеа лазерное лечение проведено в микроимпульсном режиме с предварительным подбором параметров при длительности пакета импульсов - 20 мс, количестве импульсов в пакете - 10, с мощностью 1,2 мВт. В области РАМ и пораженной ветви ЦВС и отека, распространяющегося от сосудистых аркад до фовеа, провели лазерную коагуляцию. Вокруг зоны РАМ лазеркоагуляты располагали вплотную в 2 ряда, в зонах ишемии и отека лазерные коагуляты наносили в шахматном порядке на расстоянии 2 диаметра друг от друга. В области сосудистой аркады и до фовеальной зоны применяли следующие параметры: диаметр пятна - 100 мкм, экспозиция - 0,1 с, мощность - 180 мВт.. Через месяц после лазерного лечения отмечалась положительная динамика: острота зрения с коррекцией - 0,8, ЦТС в фовеа составила 252 мкм, светочувствительность - 22,6 дБ. После проведенного лечения пациенту не потребовалось длительного применения лекарственных препаратов и проведения повторных интравитреальных инъекций ингибиторов ангиогенеза.Example 2. A 59-year-old patient with a diagnosis of OD - occlusion of the superior temporal branch of the PCV, MO and RAM. Corrected visual acuity - 0.3. On OCT, intraretinal cystic fluid accumulation in the area of RAM, MO, CTS in the fovea was determined; it was 582 μm. According to microperimetry data, a decrease in photosensitivity to 19.3 dB was noted. The patient was injected intravitreally with 0.05 ml of ranibizumab. 2 weeks after the injection, the patient underwent OCT, the CTS in the fovea was 405 μm, there was a decrease in the height of the edema, so an additional intravitreal injection of 0.05 ml of ranibizumab was performed. Two weeks after the second injection, OCT was carried out, the CTS in the fovea was 324 µm, so the next step was a combined laser treatment according to the invention. In the fovea, laser treatment was carried out in a micropulse mode with preliminary selection of parameters with a pulse packet duration of 20 ms, a number of pulses in a packet — 10, with a power of 1.2 mW. In the area of the RAM and the affected branch of the PCV and edema spreading from the vascular arcades to the fovea, laser coagulation was performed. Around the PAM zone, laser coagulates were placed close to each other in 2 rows; in the ischemia and edema zones, laser coagulates were applied in a checkerboard pattern at a distance of 2 diameters from each other. In the area of the vascular arcade and up to the foveal zone, the following parameters were used: spot diameter - 100 μm, exposure - 0.1 s, power - 180 mW .. A month after laser treatment, positive dynamics was noted: visual acuity with correction - 0.8, PTS in the fovea was 252 microns, light sensitivity - 22.6 dB. After the treatment, the patient did not require long-term use of drugs and repeated intravitreal injections of angiogenesis inhibitors.

Пример 3. Пациентка 56 лет с диагнозом OS - окклюзия верхневисочной ветви ЦВС, осложненная МО. РАМ. Острота зрения с коррекцией - 0,1. На ОКТ определялись интраретинальное кистозное скопление жидкости в зоне РАМ, МО, ЦТС в фовеа составляла 821 мкм. По данным микропериметрии отмечено снижение светочувствительности до 19,1 дБ. Пациентке было введено интравитреально 0,05 мл ранибизумаба. Через 2 недели после инъекции пациентке проведено ОКТ, ЦТС в фовеа составила 577 мкм, произошло снижение высоты отека, поэтому было проведено дополнительное интравитреальное введение 0,05 мл ранибизумаба. Через две недели после второй инъекции проведено ОКТ, ЦТС в фовеа составила 429 мкм, произошло полное прилегание ОНЭ, поэтому был принято решение о проведении третьей инъекции. Через 2 недели после третьей инъекции ЦТС в фовеа составила 384 мкм, поэтому далее была проведена четвертая инъекция ранибизумаба. Через 2 недели после четвертой инъекции ЦТС в фовеа составила 226 мкм и следующим этапом было проведено комбинированное лазерное лечение согласно изобретению. В фовеа лазерное лечение после предварительного тестирования проведено в микроимпульсном режиме при длительности пакета импульсов - 10 мс, количестве импульсов в пакете - 5, с мощностью 0,9 мВт. В области РАМ и пораженной ветви ЦВС и отека, распространяющегося от сосудистых аркад до фовеа, провели лазерную коагуляцию. Лазерные коагуляты вокруг РАМ наносили вплотную в 3 ряда, по зонам ишемии и отека коагуляты наносили в шахматном порядке на расстоянии 2 диаметра друг от друга. Для лечения применяли следующие параметры: диаметр пятна -100 мкм, экспозиция - 0,05 с, мощность - 210 мВт. Через месяц после лазерного лечения отмечалась положительная динамика: острота зрения с коррекцией - 0,6, ЦТС в фовеа составила 181 мкм, светочувствительность - 22,1 дБ. После проведенного лечения пациентке не потребовалось длительного применения лекарственных препаратов и проведения повторных интравитреальных инъекций ингибиторов ангиогенеза.Example 3. Patient 56 years old with a diagnosis of OS - occlusion of the superior temporal branch of the PCV, complicated by MO. RAM. Corrected visual acuity - 0.1. On OCT, intraretinal cystic fluid accumulation in the area of the RAM, MO, CTS in the fovea was 821 μm. According to microperimetry data, a decrease in photosensitivity to 19.1 dB was noted. The patient was injected intravitreally with 0.05 ml of ranibizumab. 2 weeks after the injection, the patient underwent OCT, the CTS in the fovea was 577 μm, there was a decrease in the height of the edema, therefore, an additional intravitreal injection of 0.05 ml of ranibizumab was performed. Two weeks after the second injection, OCT was performed, the CTS in the fovea was 429 μm, there was a complete adhesion of the ONE, so a decision was made to carry out the third injection. 2 weeks after the third injection of the CTF in the fovea, it was 384 µm, so the fourth injection of ranibizumab was then carried out. 2 weeks after the fourth injection of the CTF in the fovea, it was 226 µm and the next step was the combined laser treatment according to the invention. In the fovea, laser treatment after preliminary testing was carried out in a micropulse mode with a pulse packet duration of 10 ms, the number of pulses in a packet — 5, with a power of 0.9 mW. In the area of the RAM and the affected branch of the PCV and edema spreading from the vascular arcades to the fovea, laser coagulation was performed. Laser coagulates around the PAM were applied closely in 3 rows, along the zones of ischemia and edema, coagulates were applied in a checkerboard pattern at a distance of 2 diameters from each other. The following parameters were used for treatment: spot diameter -100 μm, exposure - 0.05 s, power - 210 mW. A month after laser treatment, positive dynamics were noted: visual acuity with correction was 0.6, the CF in the fovea was 181 μm, and the photosensitivity was 22.1 dB. After the treatment, the patient did not require long-term use of drugs and repeated intravitreal injections of angiogenesis inhibitors.

Claims

A method of treating macular edema due to occlusion of a branch of the central retinal vein in combination with retinal arteriolar macroaneurysm (PAM), including laser exposure in a micropulse mode in the fovea, characterized in that 0.05 ml of ranibizumab is preliminarily injected intravitreally, then after 2 weeks the patient is given an optical coherent tomography (OCT), with the help of which the central thickness of the retina (CPT) in the fovea is assessed: if the CPT in the fovea is 350 μm or less, then combined laser treatment is performed: micropulse laser exposure and threshold laser coagulation along the zones of edema and ischemia from the arcades to the fovea and around the PAM area; if the CTS in the fovea is more than 350 μm, then one month after the first administration of ranibizumab, an additional administration of 0.05 ml of ranibizumab is performed, two weeks later, OCT is performed, and if the CTS in the fovea is more than 350 μm, then the indicated sequence of actions, including the administration of ranibizumab and OCT is repeated until the CTS reaches 350 μm or less, and after that, combined laser treatment is performed.