RU2723730C1

RU2723730C1 - Method for anterior abdominal wall plastics with umbilical hernias with diastasis

Info

Publication number: RU2723730C1
Application number: RU2019100126A
Authority: RU
Inventors: Орлан Валерийович Ооржак; Валерий Иванович Подолужный; Владимир Вячеславович Павленко; Ольга Викторовна Шабалина; Анастасия Владимировна Тушминская
Original assignee: Орлан Валерийович Ооржак
Priority date: 2019-01-09
Filing date: 2019-01-09
Publication date: 2020-06-17

Abstract

FIELD: medicine.SUBSTANCE: invention refers to medicine, particularly surgery, namely herniology. Mesh prosthesis is fixed on the right and left edges with interrupted sutures to front flaps of the vagina of rectus sheath without fixation to the white abdominal line of the upper and lower parts of the mesh prosthesis. Sutures are applied at distance of 2 to 3 cm below the upper edge and at distance of 2 to 3 cm above the lower edge of the mesh prosthesis to the medial edges of the front muscle of the rectus muscle.EFFECT: method enables eliminating injuries, reducing number of recurrences, eliminating destructurization of abdominal white line.1 cl, 2 dwg

Description

Изобретение относится к области медицины, в частности хирургии, а именно гер-ниологии.The invention relates to the field of medicine, in particular surgery, namely herniology.

Первые пластические операции с использованием местных тканей по поводу пупочных грыж с диастазом были предложены в конце 19 века. Сюда входят методика наложения погружных швов на апоневроз, удвоение апоневроза, пластики со вскрытием влагалищ прямых мышц живота. Впервые подобный вид пластики описал в 1882 г. Lucas Championnire. Еще в конце XIX века L. Championnire предложил сшивать внутренние края прямых мышц так называемым «складчатым» швом. Применяется эта операция в тех случаях, когда белая линия живота достаточно плотная, расширение ее небольшое (4-6 см), имеется одна пупочная или одна грыжа белой линии. В этом случае после мобилизации производится ушивание белой линии непрерывным швом полипропиленовой нитью, при этом в шов захватываются внутренние края влагалища прямых мышц живота с обеих сторон. Шов, как правило, начинается у мечевидного отростка и продолжается ниже пупка. При наложении шва образуется дубликатура белой линии, которая погружает грыжевой мешок. В дальнейшем остаточная полость дренируется одним дренажом с активной аспирацией отделяемого, пупок изнутри подшивается к апоневрозу, разрез кожи ушивается. Данная методика была применена им для пупочных грыж и благодаря своей простоте и безопасности получила большое распространение.The first plastic surgeries using local tissues for umbilical hernias with diastasis were proposed in the late 19th century. This includes the technique of applying immersion sutures to the aponeurosis, doubling the aponeurosis, plastics with opening the vagina of the rectus abdominis muscles. For the first time, this type of plastic was described in 1882 by Lucas Championnire. At the end of the 19th century, L. Championnire proposed stitching the inner edges of the rectus muscles with the so-called “folded” suture. This operation is used in cases where the white line of the abdomen is quite dense, its expansion is small (4-6 cm), there is one umbilical or one hernia of the white line. In this case, after mobilization, the white line is sutured with a continuous suture with a polypropylene thread, while the inner edges of the vagina of the rectus abdominis muscles from both sides are captured in the suture. The seam, as a rule, begins at the xiphoid process and continues below the navel. When suturing, a duplicate white line forms, which immerses the hernial sac. Subsequently, the residual cavity is drained by one drainage with active aspiration of the discharge, the navel is sutured from the inside to the aponeurosis, the skin incision is sutured. This technique was used by him for umbilical hernias and, due to its simplicity and safety, has become very widespread.

Наибольшее признание получил способ апоневротической пластики, разработанный в 1899 г. братьями Мауо для устранения пупочных грыж. Идея пластики - создать дупликатуру из белой линии живота швом, который накладывают в поперечном направлении. Доказано, что шов, наложенный в поперечном направлении, испытывает меньшее натяжение, чем продольный. Поперечным доступом рассекается кожа, подкожная клетчатка. При этом разрез проводится так, чтобы основная часть располагалась в нижней части пупка. Выделяется грыжевой мешок и отделяется от пупка. Грыжевой мешок по возможности не вскрывается, погружается в брюшную полость, при необходимости возможно наложение швов рассасывающимися нитями на брюшину. У основания грыжевого мешка апоневроз отпрепаровывают от подкожной клетчатки на расстоянии 5-6 см по окружности. Грыжевые ворота расширяют двумя поперечными разрезами белой линии живота и апоневроза прямых мышц до появления их внутреннего края. Затем накладывают П-образные швы с таким расчетом, чтобы нижний лоскут ложился над верхним. Вторым рядом узловых швов верхний лоскут пришивают к нижнему в виде дубликатуры. Затем накладывают швы на клетчатку и кожу.The most recognized method of aponeurotic plasticity, developed in 1899 by the Mauo brothers to eliminate umbilical hernias. The idea of plastic surgery is to create a duplication from the white line of the abdomen with a suture that is placed in the transverse direction. It is proved that the seam applied in the transverse direction experiences less tension than the longitudinal one. Transverse access dissects the skin, subcutaneous tissue. In this case, the incision is made so that the main part is located in the lower part of the navel. A hernial sac stands out and is separated from the navel. If possible, the hernial sac is not opened, immersed in the abdominal cavity, if necessary, suturing with absorbable sutures on the peritoneum is possible. At the base of the hernial sac, the aponeurosis is dissected from the subcutaneous tissue at a distance of 5-6 cm around the circumference. The hernia gate is expanded with two transverse incisions of the white line of the abdomen and aponeurosis of the rectus muscles until their inner edge appears. Then U-shaped sutures are applied so that the lower flap lies above the upper. The second row of nodal joints, the upper flap is sewn to the bottom in the form of duplicate. Then suture on fiber and skin.

Следующей группой пластик грыжевых ворот являются мышечно-апоневротические. В этом случае для закрытия грыжевого дефекта используются не только апоневротические структуры, но и мышцы. Наиболее известен и популярен среди этого вида пластик способ К.М. Сапежко, предложенный им в 1900 году, заключающийся в создании продольной дупликатуры из всей толщи брюшинно-мышечно-апоневротических лоскутов. Производят два вертикальных окаймляющих грыжевое выпячивание разреза. Иссекают кожу, подкожную клетчатку и пупок. Выделяют и иссекают грыжевой мешок. Грыжевые ворота расширяют, путем рассечения белой линии вверх и вниз на 2-3 см. Рубцово-измененные края апоневроза иссекают, отсепаровывают брюшину от задних листков апоневроза и ушивают ее. Затем формируют продольную мышечно-апоневротическую дубликатуру путем наложения П-образных швов. При завязывании швов правый лоскут смещают под левый. Затем свободный левый лоскут подшивают отдельными узловыми швами к апоневрозу.The next group of plastic hernia gates are muscular aponeurotic. In this case, not only aponeurotic structures, but also muscles are used to close the hernial defect. The most famous and popular among this type of plastic method is K.M. Sapezhko, proposed by him in 1900, consisting in creating a longitudinal duplicature from the entire thickness of the peritoneal-muscular-aponeurotic flaps. Produce two vertical bordering hernial protrusion of the incision. Skin, subcutaneous tissue and navel are excised. A hernial sac is isolated and excised. The hernia gate is dilated by dissecting the white line up and down by 2-3 cm. The scarred edges of the aponeurosis are excised, the peritoneum is separated from the posterior sheets of the aponeurosis and sutured. Then a longitudinal muscular aponeurotic duplicate is formed by applying U-shaped sutures. When tying sutures, the right flap is displaced under the left. Then the free left flap is sutured with separate interrupted sutures to the aponeurosis.

1901 году А.П. Крымов модифицировал вышеуказанную методику и предложил создавать дупликатуру из мышечно-апоневротического лоскута, а брюшину ушивать отдельно. В последующем свои модификации швов при способе пластики по Сапежко предложили М.Г. Шевчук (1981), К.М. Тоскин и В.В. Жебровский (1982).1901 A.P. Krymov modified the aforementioned technique and suggested creating duplicature from a muscle-aponeurotic flap, and suturing the peritoneum separately. Subsequently, M.G. proposed their own modifications of the seams in the plastic method according to Sapezhko. Shevchuk (1981), K.M. Toskin and V.V. Zhebrovsky (1982).

Недостатки апоневротических и мышечно-апоневротических пластик:Disadvantages of aponeurotic and muscle-aponeurotic plastic:

1. Натяжение тканей, силовая нагрузка ложится на верхний ряд швов. Выполнение пластики в поперечном направлении также не меняет этой ситуации. Более того, при пластике по Мейо белая линия живота не суживается, а, наоборот, расширяется, деформируются прямые мышцы живота. А при пластике по Сапежко и ее прототипах - создается значительное натяжение тканей.1. Tension of fabrics, power load falls on the upper row of seams. Performing plastic in the transverse direction also does not change this situation. Moreover, with Mayo plastic, the white line of the abdomen does not narrow, but, on the contrary, expands, the rectus abdominis muscles are deformed. And with plastic according to Sapezhko and its prototypes, significant tissue tension is created.

2. Травматизация мышечно-апоневротических тканей, формирование в последующем атрофии мышечной ткани.2. Injury of muscle-aponeurotic tissues, the formation of subsequent muscle tissue atrophy.

3. Нарушение способности к сокращению, растяжению мышечной ткани.3. Violation of the ability to contract, stretch muscle tissue.

4. Высокая частота рецидивов.4. High relapse rate.

5. Данная методика применяется лишь при нешироких грыжевых дефектах и не может быть использована при диастазе прямых мышц живота.5. This technique is used only for narrow hernial defects and cannot be used for diastasis of the rectus abdominis muscles.

Значительное количество рецидивов при различных вариантах пластики грыжевых ворот местными тканями явилось предпосылкой для внедрения дополнительных материалов, предназначенных для укрепления передней брюшной стенки. Важнейшим этапом развития хирургии грыж послужили экспериментальные работы и внедрение в практику хирурга использования ксеногенных, аллогенных и синтетических материалов для закрытия грыжевых дефектов с целью создания ненатяжных видов пластики.A significant number of relapses with various options for hernia repair in local tissues was a prerequisite for the introduction of additional materials designed to strengthen the anterior abdominal wall. The most important stage in the development of hernia surgery was the experimental work and the introduction into the practice of the surgeon of the use of xenogenic, allogeneic and synthetic materials to close hernia defects in order to create non-tensile types of plastics.

Среди ненатяжных вариантов при пластике пупочных грыж в сочетании с диастазом - надапоневротическое расположение протеза является наиболее технически простым и распространенным. При этой методике края грыжевых ворот ушиваются «край в край» в поперечном направлении непрерывным швом. На подготовленную площадку укладывается протез таким образом, чтобы укрывать всю линию швов и выступать на 5-6 см латеральнее, фиксируется по периметру сетки узловыми или непрерывными швами.Among the non-tensioning options for umbilical hernia repair combined with diastasis, the supraponeurotic placement of the prosthesis is the most technically simple and common. With this technique, the edges of the hernia gate are sutured "edge to edge" in the transverse direction by a continuous suture. The prosthesis is placed on the prepared site in such a way as to cover the entire line of seams and protrude 5-6 cm laterally, fixed along the perimeter of the mesh with interrupted or continuous seams.

Недостатки:Disadvantages:

1. Одной из важнейших особенностей пупочных грыж является гораздо большая механическая нагрузка на зону пластики после ликвидации грыжи. Зона швов испытывает большое напряжение на один шов, составляя в среднем 3,1±0,8 кг, что значительно больше, чем при грыжах других локализаций, при которых нагрузка на один шов составляет в среднем 2,6±0,7 кг. Фиксация имплантата по верхнему краю сетки к истонченной, расширенной белой линии живота при диастазе прямых мышц живота. Поскольку, силовая нагрузка ложится на верхний ряд швов, впоследствии краевая фиксация протеза приводит к прорезыванию швов по верхнему или по нижнему краю, отрыву сетчатого протеза и возникновению рецидива заболевания.1. One of the most important features of umbilical hernias is a much greater mechanical load on the plastic zone after hernia repair. The suture zone experiences a lot of stress per seam, averaging 3.1 ± 0.8 kg, which is much more than with hernias of other locations, in which the load on one seam is on average 2.6 ± 0.7 kg. Fixation of the implant along the upper edge of the mesh to a thinned, extended white line of the abdomen with diastasis of the rectus abdominis muscles. Since the force load rests on the upper row of sutures, subsequently, the marginal fixation of the prosthesis leads to eruption of the sutures along the upper or lower edges, separation of the mesh prosthesis and the occurrence of relapse of the disease.

2. Травматизация апоневротических тканей при прорезывании швов, риск образования грыжевых выпячивания через травмированные участки.2. Trauma to aponeurotic tissues during teething, the risk of hernial protrusion through injured areas.

3. Данная методика применяется лишь при нешироких грыжевых дефектах и не может быть использована при сочетании с диастазом прямых мышц живота.3. This technique is used only for narrow hernial defects and cannot be used in combination with diastasis of the rectus abdominis muscles.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является устранение травматизма, снижение рецидива заболевания, устранения деструктуризации белой линии живота.The technical result of the invention is to eliminate injuries, reduce recurrence of the disease, eliminate the destruction of the white line of the abdomen.

Предлагается способ пластики передней брюшной стенки при пупочных грыжах с диастазом включает наложение сетчатого протеза поверх апоневроза и закрытие грыжевых ворот и диастаза прямых мышц над грыжевыми воротами, фиксацию сетчатого протеза.A method is proposed for plasty of the anterior abdominal wall for umbilical hernias with diastasis, including applying a mesh prosthesis over the aponeurosis and closing the hernia gate and diastasis of the rectus muscles above the hernia gate, fixing the mesh prosthesis.

Отличием является то, что сетчатый протез фиксируют по правому и левому краям узловыми швами к передним листкам влагалища прямых мышц живота без фиксации к белой линии живота верхней и нижней части сетчатого протеза, а наложение швов на расстояние от 2 до 3 см ниже верхнего края и на расстояние от 2 до 3 см выше нижнего края сетчатого протеза к медиальным краям передних листков прямых мышц.The difference is that the mesh prosthesis is fixed along the right and left edges with interrupted sutures to the front sheets of the vagina of the rectus abdominis muscles without fixation to the white line of the abdomen of the upper and lower parts of the mesh prosthesis, and suturing at a distance of 2 to 3 cm below the upper edge and a distance of 2 to 3 cm above the lower edge of the mesh prosthesis to the medial edges of the front sheets of the rectus muscles.

Сущность заявленного способа показана на фиг. 2, а на фиг. 1 показан вариант распространенного вида пластики передней брюшной стенки при пупочных грыжах, то, что широко известно в настоящее время.The essence of the claimed method is shown in FIG. 2, and in FIG. 1 shows a variant of a common type of plastic surgery of the anterior abdominal wall with umbilical hernias, which is widely known at present.

Технический результат достигается за счет того, что изменяется наложение швов к передней брюшной стенке при фиксации протеза onlay-способом. Сетчатый протез укладывается на подготовленную площадку (1), фиксируется по бокам узловыми швами к передним листкам футляра прямых мышц (2). Верхний и нижний края сетчатого протеза не фиксируются к белой линии живота, накладываются швы только к передним листкам влагалища прямых мышц живота в поперечном направлении на 2-3 см ниже верхнего края и на 2-3 см выше нижнего края сетчатого протеза (3) при наличии диастаза по верхнему и нижнему краям. Белая линия (4) при таком способе фиксации сетчатого протеза остается интактной, не травмируется, нет риска отрыва сетчатого протеза от ее структур, снижается риск рецидива заболевания.The technical result is achieved due to the fact that changes the suturing to the anterior abdominal wall when fixing the prosthesis onlay-way. The mesh prosthesis is placed on the prepared site (1), fixed on the sides with interrupted sutures to the front sheets of the rectus muscle case (2). The upper and lower edges of the mesh prosthesis are not fixed to the white line of the abdomen; sutures are applied only to the front sheets of the vagina of the rectus abdominis muscles in the transverse direction 2-3 cm below the upper edge and 2-3 cm above the lower edge of the mesh prosthesis (3) in the presence of diastasis along the upper and lower edges. The white line (4) with this method of fixation of the mesh prosthesis remains intact, is not injured, there is no risk of the mesh prosthesis detaching from its structures, and the risk of relapse of the disease is reduced.

Новизна изобретения:The novelty of the invention:

1. Модификация наложения швов при фиксации сетчатого протеза.1. Modification of suturing during fixation of the mesh prosthesis.

2. Снижение травматизма, рецидива заболевания.2. Reducing injuries, relapse of the disease.

Способ осуществляется следующим образом, поясняется чертежами, представленными на Фиг. 1The method is as follows, illustrated by the drawings shown in FIG. 1

Под спинномозговой анестезией после обработки операционного поля выполняем дугообразный разрез над пупком, рассекается подкожная жировая клетчатка. Из мягких тканей выделяется грыжевой мешок. После обработки грыжевого мешка и погружения его в брюшную полость - непрерывный шов в поперечном направлении на грыжевые ворота. Подготавливаем передний листок футляра прямых мышц живота для расположения и фиксации сетчатого протеза. Измеряем степень диастаза прямых мышц живота. Выкраиваем сетчатый протез в соответствии с размерами грыжевых ворот + 5-6 см. Накладываем узловые швы по правому и левому краям сетки, затем в поперечном направлении узловые швы, фиксирующие медикальные края передних листков к сетчатым протезам ниже верхнего края сетки на 2-3 см. Контроль гемостаза. Послойное ушивание. Асептическая повязка. В послеоперационном периоде обезболивание проводилось ненаркотическими анальгетиками при необходимости. Через 24 часа больных активизировали. Через 1-2 суток пациентов выписывали на амбулаторное лечение.Under spinal anesthesia, after processing the surgical field, we perform an arcuate incision above the navel, subcutaneous fatty tissue is dissected. From the soft tissues, a hernial sac is secreted. After processing the hernial sac and immersing it in the abdominal cavity, there is a continuous seam in the transverse direction to the hernial gate. We prepare the front sheet of the case of the rectus abdominis muscles for the location and fixation of the mesh prosthesis. We measure the degree of diastasis of the rectus abdominis muscles. We cut out the mesh prosthesis in accordance with the dimensions of the hernia gate + 5-6 cm. We apply nodal sutures along the right and left edges of the mesh, then in the transverse direction nodal sutures that fix the medical edges of the anterior sheets to the mesh prostheses 2-3 cm below the upper edge of the mesh. Control of hemostasis. Suturing in layers. Aseptic dressing. In the postoperative period, analgesia was performed with non-narcotic analgesics, if necessary. After 24 hours, patients intensified. After 1-2 days, patients were discharged for outpatient treatment.

Изменение способа наложения швов (исключение фиксации верхнего и нижнего краев в области истонченной белой линии живота). В настоящее время сетчатый протез ушивается по всем краям сетчатого протеза. В результате швы, которые наложены сверху и снизу в области белой линии живота прорезывались из-за того, что это место истончено.Changing the method of suturing (exclusion of fixation of the upper and lower edges in the region of a thinned white line of the abdomen). Currently, the mesh prosthesis is sutured along all edges of the mesh prosthesis. As a result, the sutures that were laid on top and bottom in the area of the white line of the abdomen erupted due to the fact that this place is thinned.

Предлагаемый способ исключает такие дефекты. Все признаки предлагаемого способа существенные и находятся в причинно-следственной связи с заявленным техническим результатом.The proposed method eliminates such defects. All the features of the proposed method are significant and are in a causal relationship with the claimed technical result.

Вывод: Таким образом, в клинической больнице выполнена модифицированная техника надапоневротической пластики у ряда больных с пупочными грыжами в сочетании диастазом прямых мышц живота. У всех пациентов заживление первичным натяжением, минимальное обезболивание в послеоперационном периоде. Осложнений не наблюдалось.Conclusion: Thus, in a clinical hospital, a modified technique of nadaponeurotic plastic surgery was performed in a number of patients with umbilical hernias in combination with diastasis of the rectus abdominis muscles. In all patients, healing by primary intention, minimal analgesia in the postoperative period. No complications were observed.

Данный способ уменьшает травматизацию, снижает рецидив заболевания.This method reduces trauma, reduces the recurrence of the disease.

Claims

The method of plasty of the anterior abdominal wall with umbilical hernias with diastasis involves applying a mesh prosthesis over the aponeurosis and closing the hernia gate and diastasis of the rectus muscles above the hernia gate, fixing the mesh prosthesis differs in that the mesh prosthesis is fixed along the right and left edges with interrupted sutures to the front leaves of the vagina of the straight muscles of the abdomen without fixation to the white line of the abdomen of the upper and lower parts of the mesh prosthesis, and stitches are placed at a distance of 2 to 3 cm below the upper edge and at a distance of 2 to 3 cm above the lower edge of the mesh prosthesis to the medial edges of the anterior straight muscle sheets.