RU2718287C1 - Способ комбинированного лечения хронической артериальной недостаточности нижних конечностей III-IV степени - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано для комбинированного лечения хронической артериальной недостаточности нижних конечностей III-IV степени. Для этого осуществляют реваскуляризирующую лазерную остеоперфорацию мягких тканей и костей пораженной конечности и вводят ангиотропные препараты в пред- и послеоперационном периоде. Дополнительно всем пациентам вне зависимости от наличия и характера некрозов в первые 7-10 суток после выполнения лазерной остеоперфорации вводят гепарин в дозе 10000 ед./сутки - 2500 ед. 4 раза в день подкожно под контролем показателей свертываемости крови. Способ обеспечивает повышение эффективности лечения за счет улучшения прогноза в отношении успешности органосохраняющих операций на стопах или выполнения ампутаций конечностей не выше уровня голени - максимально возможной дистализации ампутаций, при сокращении сроков получения эффекта реваскуляризации за счёт исключения отрицательного микроциркуляторного эффекта лазерной остеоперфорации, возникновения артериовенозных шунтов в области верхней и средней трети голеней, прогрессирования некротических изменений тканей. 3 табл., 4 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии и может быть использовано для лечения больных с облитерирующими поражениями атеросклерозом артерий нижних конечностей.

Из уровня техники известен способ консервативного лечения хронической недостаточности нижних конечностей, предусматривающий проведение внутривенной инфузии пентоксифиллина по 200-300 мг на 250-500 мл изотонического раствора хлорида натрия в течение 90 минут, 1 раз в сутки, курсом 5-10 дней (Кириенко А.И., Кошкин В.М., Богачев В.Ю. Амбулаторная ангиология. - М: Литтерра, 2007. - 150-152 с. ).

Однако данный метод лечения остается все же недостаточно эффективным. Внутривенное введение пентоксифиллина приводит к увеличению дистанции безболевой ходьбы, но общая клиническая эффективность остается сомнительной (Girolami В., Bernardi Е., Prins М. et al. Treatment of intermittent claudication with physical training, smoking cessation, pentoxifylline, or nafronyl: a meta-analysis. Arch. Inter. Med. 1999; 159(4):337e345). Кроме этого, внутривенное введение пентоксифиллина нередко сопровождается снижением артериального давления, головокружением, тошнотой и противопоказано при выраженном атеросклерозе коронарных и церебральных сосудов, что ограничивает его применение у больных с тяжелой сопутствующей патологией.

При III и IV стадиях ишемии хорошие результаты отмечены только у 26% больных, удовлетворительные - 38%. Эффект от лечения не отмечен у 36%. Ампутация бедра была выполнена у 3,2%. Через год из 123 выписанных из клиники больных обследованных стационарно и по телефону умерло 9,7%. Через год ампутация на бедре выполнена у 13%. Сохранность жизни конечности через год составила 77%. Однако при обследовании у 14% имелась IV стадия ишемии. Через 3 года умерло 25% (см.

Из уровня техники известен способ лечения хронической артериальной ишемии конечности путем образования новых сосудистых связей, предусматривающий перфорирование костной ткани конечности до костномозгового канала с последующим раздражением костного мозга, при этом, в промежутке между дистальным и проксимальным сегментами кости осуществляют формирование в мышечной ткани дополнительных каналов, располагаемых по окружности вдоль конечности, при этом перфорирование костной ткани, формирование дополнительных каналов и раздражение костного мозга осуществляют с помощью высокоинтенсивного лазерного излучения и временем раздражения костного мозга 5-10 с (см. патент RU №2210326, Кл. МПК А61В 17/00; А61В 17/56; А61В 18/20, опубл. 20.08.2003 г. ).

Техническим результатом, на решение которого направлено известное техническое решение, является значительное снижение травматичности и длительности и, значительное повышение эффективности.

В качестве источника высокоинтенсивного лазерного излучения (ВИЛИ) в известном способе используют лазер с длиной волны 1,064 мнм. Перфорационные отверстия наносятся с помощью световода диаметром 0,4 мм на участках конечности через 3-4 см через кожу, мягкие ткани до надкостницы. Затем перфорируется костная ткань до костномозгового канала, после чего через эти отверстия раздражается костный мозг в течение 5-10 с.

Раздражение костного мозга осуществляется с помощью того же световода с помощью ВИЛИ с длиной волны 1,064 мнм мощностью 9-20 Вт в импульсном режиме (длительность импульса 10-60 мс, длительность паузы 10-60 мс).

Формирование дополнительных каналов на участке между дистальным и проксимальным сегментами кости осуществляют с помощью диодного лазера с длиной волны 805 нм. Мощность используемого излучения составляет 2-10 Вт в импульсном режиме (импульс - 3 мс, пауза - 2 мс). Используют волновод диаметром 0,6 мм.

По мнению авторов известного способа, степень ишемии через две недели после проведенной лазерной остеоперфорации регрессировала до 2 Б степени по ФОНТЕН, а через два месяца до 2А степени.

Однако использование в известном способе лазерных аппаратов различной мощности при выполнении каналов в костномозговом канале и в мышечных тканях конечности усложняет известный способ. Помимо этого, длительность известного способа достаточно большая из-за необходимости выполнения этих дополнительных каналов в мышечных тканях, а также за счет необходимости проводить раздражающее воздействие на костный мозг.

И кроме того, положительные результаты достигаются через значительные промежутки времени: через 60 дней до степени 2А.

Применение известного способа эффективно при артериальной недостаточности 2 или 3 степени, а при 4-й степени незначительно улучшает результаты лечения, а доля ампутаций на уровне бедра остается в пределах 45-50%.

В ходе исследований и анализа клинических случаев одной из причин невысокой эффективности лазерных остеоперфорации при хронической артериальной недостаточности 4 степени и при синдроме диабетической стопы оказался необычный микроциркуляторный эффект лазерной остеоперфорации в виде спазма микрососудов конечностей в первые 14 суток после операции с последующим паретическим расширением сосудов и застойными явлениями в области стоп и голеней. У ряда больных при исследовании микроциркуляции с помощью допплеровской флоуметрии отмечались признаки шунтирования крови через артериовенозные шунты в области средней и верхней трети голени, что приводило к еще большему ухудшению кровоснабжения нижней трети голени и стоп. Это наиболее неблагоприятно при наличии гнойно-некротических ран, язв или некрозов на стопах, так как после лазерной остеоперфорации отмечалось прогрессирование некротических изменений тканей, нередко возникала необходимость выполнения ампутаций в первые 2-3 недели после попытки реваскуляризации.

Из уровня техники известен способ комбинированного лечения хронической артериальной недостаточности 3-4 степени, выбранный в качестве ближайшего аналога, предусматривающий сочетание реваскуляризирующей лазерной остеоперфорации костей пораженной конечностей с введением пациенту в послеоперационном периоде ангиотропных препаратов, в качестве которого использовался алпростан (алпростадил) в количестве 100 мг/сутки в течение 8-10 суток (см. https://drive.google.com/file/d/0BwSk3-flMnJ_NjAtcHpMRVJzMGM/view Вестник совета молодых ученых и специалистов Челябинской области №3 (18) Т. 1, 2017 г. стр. 15-18).

Как указывает автор статьи, результаты анализа лечения 75 пациентов, заключающиеся в сочетании ангиотропной терапии и лазерной остеоперфорации конечности, сопровождается более отчетливым ростом показателей оксигенации, кровенаполнения и перфузии тканей, позволяет в 1,5 раза сократить сроки лечения и в 12 раз снизить частоту «высоких» ампутаций конечностей за счет повышения эффективности органосохраняющих операций в области стоп.

Сочетание ангиотропной терапии алпростаном (алпростадилом) и хирургической коррекции кровоснабжения тканей по известному способу, способствовало на 4-й неделе после выполнения лазерных остеоперфорации костей конечностей росту объемного кровотока на стопе (V_кр=0,092-0,093 п. е.) и голени (V_кр=0,093-0,109 п. е.) и увеличению сатурации крови на бедре (SO₂=87-89,1%), голени (SO₂=78-81,4%) и стопе (SO₂=73,1-76%) (р<0,05). При этом, удельное потребление кислорода на всех сегментах конечности при использовании лазерных остеоперформаций в сочетании с ангиотропным препаратом алпростаном (алпростадилом) снизилось в 1,2-1,7 раза, составляя 1,04-2,96 (р<0,05). Это позволило выполнять органосохраняющие операции на стопах или снизить уровень ампутации до верхней трети голени. При использовании известного способа сроки перехода стадии воспаления в стадию регенерации составили 23,2±1,1 суток.

Как указывает автор статьи, известный способ позволил сократить количество ампутаций на уровне голени и на уровне бедра у 5% больных и обеспечить эффективность при выполнении операций в пределах стоп в 69%. Средняя продолжительность лечения известным способом составила около 34 дней.

Однако, известный способ обеспечивает не достаточно высокую эффективность лечения больных с хронической артериальной недостаточностью 3-4 степени. Как показали исследования за последний год (результаты данного исследования описаны ниже в тексте данной заявки), доля высоких ампутаций в выделенной группе больных при использовании в лечении известного способа составляет 10,5%, а доля ампутации в пределах стоп составляет 31,6%. При этом, ампутация на уровне голени составляет 7,9%, на уровне бедра 2,6%, а ампутация на уровне пальцев составляет 18,4%, а на уровне стопы - 13,2%. Таким образом, ожидание в течение 4-5 недель эффекта улучшения кровообращения при лечении известным способом не свидетельствует о достаточной успешности органосохраняющих операций на стопах (наилучший результат) или выполнение ампутаций конечностей не выше уровня голени (максимально возможная дистализация ампутаций).

Кроме того, известный способ не полностью устраняет необычный микроциркуляторный эффект лазерной остеоперфорации в виде спазма микрососудов конечностей в первые 14 суток после операции с последующим паретическим расширением сосудов и застойными явлениями в области стоп и голеней. У части больных при исследовании микроциркуляции с помощью допплеровской флоуметрии также отмечались признаки шунтирования крови через артериовенозные шунты в области средней и верхней трети голени, что приводило к еще большему ухудшению кровоснабжения нижней трети голени и стоп и, как следствие к прогрессированию некротических изменений у рольных, с наличием гнойно-некротических ран, язв или некрозов на стопах, В связи с чем, также имела место необходимость выполнения ампутаций на уровне бедра или голени в первые 2-3 недели после попытки реваскуляризации.

Таким образом, техническим результатом, на решение которого направлен заявленный способ, является повышение эффективности лечения хронической артериальной недостаточности нижних конечностей 3-4 степени, за счет улучшение прогноза в отношении успешности органосохраняющих операций на стопах (наилучший результат) или выполнения ампутаций конечностей не выше уровня голени (максимально возможная дистализация ампутаций), при сокращении сроков получения эффекта реваскуляризации.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе комбинированного лечения хронической артериальной недостаточности нижних конечностей III-IV степени, предусматривающем сочетание реваскуляризирующей лазерной остеоперфорации мягких тканей и костей пораженной конечностей с назначением пациенту в послеоперационном периоде ангиотропных препаратов, согласно изобретению, дополнительно ангитропные препараты больному назначают также и в предоперационный период, начиная с 1-х суток госпитализации, при этом, больному, при наличии у него сочетанного стено-окклюзионного поражения конечности на уровне бедренной, подколенной и берцовых артерий с влажными или формирующимися некрозами дистальных отделов конечности: пальцев, дистальной трети стопы, дополнительная ангиотропная терапия проводится в течение 3-5 суток до выполнения лазерной остеоперфорации, и включает внутривенные инфузии препарата пентоксифиллина в дозе 3-5 мг/кг, а при явлениях критической ишемии без развития некрозов на стопах, дополнительная ангиотропная терапия проводится в течение 8-10 суток до выполнения лазерной остеоперфорации и, включает внутривенные инфузии препарата алпростадила (простагландина Е1) в дозе 40-60 мг в сутки, лазерную остеоперфорацию пациентам с наличием сочетанного стено-окклюзионного поражения конечности на уровне бедренной, подколенной и берцовых артерий с влажными или формирующимися некрозами дистальных отделов конечности выполняют на 4-6 сутки госпитализации, и только больным, имеющим формирующиеся или сформировавшиеся сухие и влажные некрозы пальцев или дистальной трети стоп и, при условии положительного эффекта различной степени выраженности от проведенной до операции дополнительной ангиотропной терапии или при отсутствии отрицательной динамики и роста зоны ишемии и некроза, а пациентам с критической ишемией тканей конечностей без наличия некрозов, лазерную остеоперфорацию выполняют после завершения курса внутривенных инфузий препарата алпростадила, только при условии появления у пациента положительной симптоматики уменьшения болей, а также объективных тактильно-визуальных и инструментальных признаков улучшения состояния микроциркуляции тканей: повышение температуры пальцев и стоп, снижение или исчезновение цианоза кожи в зоне, рост температуры кожи при термографии, и/или рост кислородной сатурации крови и объемного кровенаполнения тканей стоп при спектрометрии, при этом, лазерную остеоперфорацию обеим группам больных выполняют с использованием лазерного аппарата, генерирующего лазерное излучение красного спектра действия с длиной волны 970 нм, мощностью 30 Вт, в импульсном режиме работы 50 миллисекунд импульс/100 миллисекунд перерыв, при этом, в области каждого сегмента конечности в зоне сохранившегося кровоснабжения и в сегментах конечности с нарушенным кровоснабжением тканей, выполняют по 15-20 перфораций на расстоянии 1-2,5 см друг от друга, в частности, на бедре и в области обеих костей голени формируют продольные линии перфорационных отверстий кожи, мышц и кортикальной пластинки длинных трубчатых костей до костно-мозгового канала по передне-боковой поверхности бедра, наружной боковой поверхности болыпеберцовой и малоберцовой костей, перфорируя лазерным световодом кости и мышечный массив наружной группы мышц голени, на стопе выполняют сквозные перфорационные отверстия кожи, подкожной клетчатки и костей предплюсны через 1 см друг от друга и тыльные перфорации первой и пятой плюсневых костей до костно-мозгового канала, а поперечные сквозные перфорационные отверстия костей предплюсны дополняют перфорационными отверстиями тыльной стороны кортикальной пластинки всех пяти плюсневых костей, проникая световодом в полость их костно-мозговых каналов, время воздействия лазерного излучения для формирования одного перфорационного отверстия в мягких тканях составляет 1-2 секунды воздействия лазерного излучения, в кортикальной пластине трубчатой кости - 5-8 секунд, а в губчатых костях - 8-10 секунд, при этом дистальный уровень остеоперфораций должен быть на 2 см выше зоны видимого некроза тканей, а в качестве ангиотропного препарата, назначаемого в послеоперационный период обеим группам больных, используют препарат пентоксифиллин, причем, пациентам, с сочетанными стено-окклюзионными поражениями конечности на уровне подколенной и бедренных артерий с влажными или формирующимися некрозами дистальных отделов конечности, в течение первых 14-16 суток препарат пентоксифиллин назначают в дозе 5 мг/кг с последующим переходом на прием данного препарата в таблетках в дозе 300 мг/сутки (таблетки по 100 мг 3 раза в день), а пациентам с критической ишемией без развития некрозов на стопах, препарат пентоксифиллин назначают в дозе 7 мг/ кг в сутки в течение 14-16 суток с последующим переходом на прием таблетированного прапарата пентоксифиллина по 600 мг в сутки (2 таблетки по 100 мг 3 раза в день), при этом, курс послеоперационного лечения препаратом пентоксифиллин для обеих категорий больных составляет 1,5-2 месяца, причем, у всех больных вне зависимости от наличия и характера некрозов в первые 7-10 суток после выполнения лазерной остеоперфорации проводимая лекарственная терапия сочетается с приемом прямого антикоагулянта - гепарина в дозе 10000 ед./сутки (2500 ед. 4 раза в день подкожно) под контролем показателей свертываемости крови.

Заявителем клинически подтверждено, что именно выполнение всего комплекса переходов заявленного способа, а именно, дополнительное назначение больному, при наличии у него сочетанного стено-окклюзионного поражения конечности на уровне бедренной, подколенной и берцовых артерий с влажными или формирующимися некрозами дистальных отделов конечности: пальцев, дистальной трети стопы, ангиотропного препарата пентоксифиллина в дозе 3-5 мг/кг внутривенно капельно в течение 3-5 суток до выполнения лазерной остеоперфорации, а при явлениях критической ишемии без развития некрозов на стопах, проведение ангиотропной терапии в течение 8-10 суток до выполнения лазерной остеоперфорации и, включающей внутривенные инфузии алпростадила в дозе 40-60 мг в сутки, выполнение внутривенной инфузии ангиотропного препарата в обоих случаях в 1-е сутки госпитализации больного, и назначение в качестве ангиотропного препарата в послеоперационный период, больному, поступившему с сочетанными стено-окклюзионными поражениями конечности на уровне подколенной и бедренных артерий с влажными или формирующимися некрозами дистальных отделов конечности, в течение первых 14-16 суток после операции препарата пентоксифиллин в дозе 5 мг/кг с последующим переходом на прием данного препарата в таблетках в дозе 300 мг/сутки (таблетка по 100 мг 3 раза в день), при курсе послеоперационного лечения препаратом пентоксифиллином для этой категории больных 1,5-2 месяца, а пациентам поступившим на лечение с критической ишемией и без развития некрозов на стопах, после выполнения лазерной остеоперфорации, назначение в качестве ангиотропного препарата, препарата пентоксифиллина в дозе 7 мг/ кг в сутки в течение 14-16 суток после операции с последующим переходом на прием таблетированного прапарата пентоксифиллина по 600 мг в сутки (2 таблетки по 100 мг 3 раза в день), при курсе послеоперационного лечения препаратом пентоксифиллином для этой категории больных 1,5-2 месяца, а также выполнение лазерной остеоперфорации пациентам с наличием сочетанного стено-окклюзионного поражения конечности на уровне бедренной, подколенной и берцовых артерий с влажными или формирующимися некрозами дистальных отделов конечности на 4-6 сутки госпитализации причем только больным с наличием формирующихся или сформировашихся сухих и влажных некрозов пальцев или дистальной трети стоп, при условии положительного эффекта различной степени выраженности от проведения ангиотропной терапии или при отсутствии отрицательной динамики и роста зоны ишемии и некроза, а при критической ишемии тканей конечностей без наличия некрозов выполнение лазерной остеоперфорации после завершения курса внутривенных инфузий алпростадила и, только при условии появления у пациента положительной симптоматики уменьшения болей, а также объективных тактильно-визуальных и инструментальных признаков улучшения состояния микроциркуляции тканей: при повышение температуры пальцев и стоп, и/или снижении или исчезновении цианоза кожи в зоне ишемии, и/или росте температуры кожи при термографии, и/или росте кислородной сатурации крови и объемного кровенаполнения тканей стоп при стектрометрии, позволяет достичь указанного заявителем технического результата - повысить эффективность лечения хронической артериальной недостаточности нижних конечностей 3-4 степени и сократить сроки получения эффекта реваскуляризации.

Это, по мнению заявителя, обеспечивается благодаря тому, что назначение в заявленном способе дополнительных ангиотропных препаратов и заявляемая схема их применения, позволили практически полностью исключить отрицательный микроциркуляторный эффект лазерной остеоперфорации в виде спазма микрососудов конечностей в первые 14-16 суток после операции с последующим паретическим расширением сосудов и застойными явлениями в области стоп и голеней, исключить возникновение артериовенозных шунтов в области средней и верхней трети голени, которые препятствуют ухудшению кровоснабжения нижней трети голени и стоп, а также исключить прогрессирование некротических изменений тканей.

Применение препарата пентоксифиллина в заявляемых количествах и в течении заявляемого периода времени позволяет улучшить реологические свойства крови, предупреждает агрегацию форменных элементов (склеивание эритроцитов внутри сосудов), а его антицитокиновый эффект уменьшает клеточную реакцию в ответ на операционную травму (лазерную остеоперфорацию) за счет подавления выработки фактора некроза опухоли и остальных медиаторов воспаления. Максимальный эффект от применения препарата пентоксифиллина получен в результате клинических испытаний при назначении данного препарата пациентам с наличием сочетанного стено-окклюзионного поражения конечности на уровне подколенной и бедренных артерий с влажными или формирующимися некрозами дистальных отделов конечности, за 3-5 суток до операции в дозе 3-5 мг/кг внутривенно капельно и после операции в течение 14-16 суток с последующим переходом на прием препарата в таблетках в дозе 300 мг/сутки (таблетки по 100 мг 3 раза в день).

Применение препарата алпростадила для заявляемой категории пациентов в заявляемых количествах и в течение заявляемого периода действия, способствует расширению артерий малого калибра, усилению кровотока через расслабление тонуса артериол и сфинктеров прекапилляров, улучшению микроциркуляции за счет повышенной гибкости эритроцитов, торможению агрегации тромбоцитов и активации нейтрофилов, растворению кровяных сгустков (усиление фибрино-литической активности), улучшению доставки и утилизации кислорода и глюкозы к ишемизированной ткани, подавляет агрегацию и адгезию тромбоцитов и лейкоцитов.

А применение после оперативного вмешательства для данной категории больных прапарата пентоксифиллина в заявляемых количествах и в течение заявляемого периода времени, также позволяет уменьшить отрицательный микроциркуляторный эффект лазерной остеоперфорации в виде спазма микрососудов конечностей в первые 14-16 суток после операции с последующим паретическим расширением сосудов и застойными явлениями в области стоп и голеней, исключить шунтирование крови через артериовенозные шунты в области средней и верхней трети голени, которые ухудшают кровоснабжению нижней трети голени и стоп, а также исключить прогрессирование некротических изменений тканей.

Максимальный эффект у больных с критической ишемией (значительное нарушение кровоснабжения с болями в конечности в покое) без развития некрозов на стопах перед выполнением лазерной остеперфорации, был получен при назначении перед выполнением лазерной остеперфорации в течение 8-10 суток внутривенного введения 40-60 мг алпростадила, выполнении пациенту оперативного вмешательства (лазерной остеперфораци) только при появлении положительной симптоматики уменьшения болей после проведенного лечения алпростадилом по заявляемой схеме и, назначении в послеоперационный период препарата пентоксифиллина в дозе 7 мг/кг в течение 14-16 дней с последующим переходом на прием препарата в таблетках в дозе 600 мг/сутки (2 таблетки по 100 мг 3 раза в день).

Заявителем проведен сравнительный анализ методики, используемой в ближайшем аналоге и заявляемой методики, результаты которого сведены в таблицы №1 и №2. В таблице №1 приведены сведения об особенности течения некротического и раневого воспалительного процесса в группах больных, пролеченных методом, используемым в ближайшем аналоге (обозначен как ЛОП+ПГЕ) и заявленным методом (обозначен как ЛОП+ПНТ), где ЛОП - лазерная остеоперфорация. В таблице №2 приведены сведения о показателям микроциркуляции в области нижних конечностей при схемах лечения ЛОП-ПГЕ и ЛОП-ГШТ.

Как следует из таблицы №1, включение пентоксифиллина и алпростадила в предоперационном периоде и применение пентоксифиллина в послеоперационном периоде для лечения обеих категорий больных позволило снизить долю высоких ампутаций в выделенной группе больных с 10, 5% (в группе ЛОП+ПГЕ - ближайший аналог) до 6,5% (в группе ЛОП+ПНТ - заявленный способ). С назначением пентоксифиллина и изменением схемы приема алпростадила, наряду с хорошим противовоспалительным эффектом был получен дополнительный положительный микроциркуляторный эффект (который регистрировался при обязательной спектрометрии).

При лечении заявляемым методом показатели микроциркуляции регистрировали в 1-3 сутки госпитализации, а затем каждые 10-15 суток до момента выписки. В ряде случаев пациенты после улучшения состояния выписывались на амбулаторное наблюдение и для проведения ампутаций госпитализированы повторно после улучшения микроциркуляции через 6-8-12 недель после лазерной остеоперфорации. Наиболее значимые отличия показателей микроциркуляции наблюдали с 35-45 суток (еще лучше на 60-90 сутки). В более ранние сроки показатели у разных больных имели широкие различия и носили индивидуальный характер. К 35-45 суткам практически у всех пациентов тенденции изменения микроциркуляторных показателей становились наиболее сопоставимыми, так как начинали проявляться эффекты образования новых сосудов (коллатералей).

Для того, чтобы оценить эффект изменения кровенаполнения различных сегментов конечностей и изменение уровня кислородного насыщения тканей при оценке показателей спектрометрии заявителем в исследование были дополнительно включены несколько расчетных величин. Среди них наиболее показательными и практически удобными были две:

1. ДПК - доля периферического объемного кровотока тканей нижних конечностей от среднего уровня объемного кровотока тканей верхних конечностей:

ДПК=(Vr_{сегмента нижней кон-ти} /средний Vr_{предплечья})×100%, где:

Vr_{сегмента нижней кон-ти} - периферический объемный кровоток тканей нижних конечностей;

средний Vr_{предплечья} - средний уровень объемного кровотока тканей верхних конечностей.

Этот показатель позволил определить индивидуальные изменение кровенаполнения тканей по сравнению с верхними конечностями, не имеющими патологии сосудов и отражающими состояние системной гемодинамики.

2. ДСО2 - доля сатурации кислорода по сравнению с границей между нижней границы нормы, равной 94% и гипоксией (гипоксия - это снижение уровня кислородного насыщения тканей):

ДСО2=(SO2_{сегмента кон-ти}/94)×100%; где:

SO2_{сегмента кон-ти} - объемная концентрация O2 в крови.

Данный показатель позволил оценить наличие прироста или снижение уровня кислородного насыщения тканей по сравнению со средней физиологической нормой, равной 94%, при которой не страдает клеточный обмен веществ и сохраняется жизненный потенциал клеток.

Полученные данные говорят о том, что при обоих методах лечения получены положительные эффекты, но при этом прирост расчетных показателей изменения кровотока (ДПК) и кислородного насыщения крови (ДСО2) при использовании схемы ЛОП-ПНТ (заявляемый способ) оказались более высокими. Так, в ходе лечения в обеих группах (лечение по методу ближайшего аналога ДПК_{ЛОП-ПГЕ}; ДСО2_{ЛОП-ПГЕ} и заявляемым способом ДПК_{ЛОП-ПНТ}; ДСО2_{ЛОП-ПНТ}) прирост объемного кровенаполнения составил ДПК_{ЛОП-ПГЕ}=1-9% и ДПК_{ЛОП-ПНТ}=10-13%, а рост содержания кислорода составил ДСО2_{ЛОП-ПГЕ}=3-5% и ДСО2_{ЛОП-ПНТ}=4-9%.

Производя комплексную оценку динамики показателей спектрометрии в процессе лечения, для описания всего многообразия изменений было выделено 3 вида эффектов на уровне микроциркуляции:

- положительный эффект - улучшение более 65-70% показателей микроциркуляции и клиническое улучшение состояния конечности (снижение болей, потепление конечности, улучшение состояния раны),

- относительно положительный эффект - улучшение около 50-55% показателей и отсутствие изменений у 45-50% остальных, при положительном клиническом эффекте (снижение болей, потепление конечности, улучшение состояния раны),

- отрицательный эффект - наличие отрицательных или отсутствие изменений 45-50% показателей микроциркуляции с отрицательным клиническим эффектом или сохранением исходного состояния раны пострадавшего сегмента конечности (повышение интенсивности болей, увеличение объема некрозов, переход гангрены из сухой во влажную и т.д.).

Сравнение результатов по разным схемам лечения приведено в таблице 3.

Полученные результаты показывают, что при лечении положительный микроциркуляторный эффект на нижних конечностях был у 54-58% (ЛОП-ПНТ - заявляемый способ) и 19-28% (ЛОП-ПГЕ - способ по ближайшему аналогу) больных. Относительно положительный микроциркуляторный эффект был у 13-21% (ЛОП-ПНТ) и 31-45% (ЛОП-ПГЕ) пациентов. При этом отрицательный микроциркуляторный эффект был получен в 25-29% (ЛОП-ПНТ) и 26-47% (ЛОП-ПГЕ) случаев.

Таким образом, при лечении по схеме ЛОП-ПНТ (по заявляемому способу) положительный эффект на уровне микроциркуляции был более, чем у половины больных, а при лечении по схеме ЛОП-ПГЕ (способом по ближайшему аналогу) чаще отмечали отрицательный эффект

микроциркуляции на уровне бедра и относительно положительный эффект на уровне голеней и стоп, что в принципе совпадает с механизмом действия препарата алпростадил (ПГЕ) на мелкие и средние сосуды конечностей.

Включение в схему лечения заявляемым способом пентоксифиллина показало, что его действие оказалось более системным и менее строго направленным, и в определенных условиях это было более необходимо для системной гемодинамики (движение крови по сосудам всего организма), чем попытки улучшения микроциркукляции только в области патологии (на уровне стоп или голеней).

Применение для выполнения лазерной остеоперфорации заявляемых режимов лазерного излучения, тканей, на которые оказывается воздействие, количества выполняемых перфорационных отверстий в области каждого из заявляемых сегментов конечности, заявляемое время воздействия лазерного излучения для формирования одного перфорационного отверстия в мягких тканях, в кортикальной пластине трубчатой кости, в губчатых костях, подобраны заявителем экспериментально и подтверждены клинически. Именно клиническими испытаниями подтверждено влияние заявленных параметров на повышение эффективности заявленного способа.

По мнению заявителя, это обеспечивается за счет того, что именно в местах вокруг перфорационных отверстий в мышечной ткани пораженной конечности образуется дополнительная сеть мелких артерий, которая значительно возмещает отсутствие кровотока в пораженной конечности. А наличие сети мелких артерий способствует значительному ускорению нормализации кровотока в пораженной конечности и в значительной степени исключает в дальнейшем показания к ампутации, что свидетельствует о повышении эффективности лечения с помощью заявляемого способа. При этом, раздражение костного мозга лазерным излучением снижает внутрикостную гипертензию и способствует пролонгированному усилению кровообращения и обменных процессов в местах воздействия лазерным излучением. Кроме того, механизм действия лазерного излучения способствует повышению сопротивляемости организма, активизирует регенерацию тканей и повышает устойчивость к патогенному действию различных факторов иммунодефицитного состояния, что важно для заявляемой категории больных.

А в сочетании с заявляемым способом и схемой медикаментозного лечения больного использование способа лазерного воздействия, обеспечивает получение максимального эффекта лечения заявляемых категорий больных.

Заявляемый способ осуществляется следующим образом.

В комплексном лечении больных используют хирургическую санацию гнойного очага на нижних конечностях, антибактериальную, детоксикационную, противовоспалительную терапию, введение дезагрегантов и прямых антикоагулянтов, нейротрогшых средств. Коррекцию гипергликемии проводят с помощью инсулинотерапии под контролем уровня глюкозы крови 3 раза в неделю. Проводимое комплексное консервативное ангиотропное лечение больных сопровождает активная хирургическая тактика. При наличии гнойно-некротического поражения мягких тканей стопы и голени в первые 24 часа с момента госпитализации и компенсации нарушенных функций организма выполняют хирургическую санацию очага инфекции.

Для уточнения степени выраженности сосудистой патологии используют ультразвуковую допплерографию артерий нижних конечностей. По показаниям выполняют рентгенологическое исследование костей стопы и голени, термографию и оксигенометрию с помощью аппарата «Спектротест». При наличии сопутствующей соматической патологии различных органов и систем больным проводят лечение под наблюдением специалиста соответствующего профиля. Статистическую обработку полученных данных производят путем расчета критериев Крускала - Уоллиса и χ² с поправкой Йейтса с уровнем значимости менее 5%.

Больные с сочетанным стено-окклюзионным поражением конечности на уровне подколенной и бедренных артерий с влажными или формирующимися некрозами дистальных отделов конечности.

В 1-е сутки после поступления, в течение 3-5 дней больному назначают препарат пентоксифиллин в дозе 3-5 мг/кг внутривенно капельно. При наличии формирующихся или сформировашихся сухих и влажных некрозов пальцев или дистальной трети стоп, при положительном эффекте различной степени выраженности от проведения дооперационной ангиотропной терапии или при отсутствии отрицательной динамики и роста зоны ишемии и некроза на 4-6-й день выполняют лазерную остеперфорацию мягких тканей и костей сегмента конечности в зоне сохранившегося кровоснабжения и в сегментах конечности с нарушением кровоснабжения тканей, при этом, в области каждого сегмента конечности в зоне сохранившегося кровоснабжения и в сегментах конечности с нарушенным кровоснабжением тканей, выполняют по 15-20 перфораций на расстоянии 1-2,5 см друг от друга, в частности, на бедре и в области обеих костей голени формируют продольные линии перфорационных отверстий кожи, мышц и кортикальной пластинки длинных трубчатых костей до костно-мозгового канала по передне-боковой поверхности бедра, наружной боковой поверхности большеберцовой и малоберцовой костей голени, перфорируя лазерным световодом кости и мышечный массив наружной группы мышц голени, на стопе выполняют сквозные перфорационные отверстия кожи, подкожной клетчатки и костей предплюсны через 1,0 см друг от друга и тыльные перфорации первой и пятой плюсневых костей до костно-мозгового канала, а поперечные сквозные перфорационные отверстия костей предплюсны дополняют перфорационными отверстиями тыльной стороны кортикальной пластинки всех пяти плюсневых костей, проникая световодом в полость их костно-мозговых каналов, время воздействия лазерного излучения для формирования одного перфорационного отверстия в мягких тканях составляет 1-2 секунды воздействия лазерного излучения, в кортикальной пластине трубчатой кости - 5-8 секунд, а в губчатых костях - 8-10 секунд, при этом дистальный уровень остеоперфораций должен быть на 2 см выше зоны видимого некроза тканей.

Лазерную остеоперфорацию выполняют с использованием лазерного аппарата, генерирующего лазерное излучение красного спектра действия с длиной волны 970 нм, мощностью 30 Вт, в импульсном режиме работы 50 миллисекунд импульс/100 миллисекунд перерыв.

После выполнения лазерной остеперфорации пациенту с данной патологией продолжали курс лечения пентоксифиллином в течение первых 14-16 суток в дозе 5 мг/кг (внутривенно) с последующим переходом на прием данного препарата в таблетках в дозе 300 мг/сутки (по 1 таблетке по 100 мг 3 раза в сутки), при этом, курс послеоперационного лечения препаратом пентоксифиллином для этой категории больных составляет 1,5-2 месяца. Затем, через 1,5-2 месяца, данной категории больных, при условии достижения отграничения и формирования сухого некроза в дистальной части конечности, выполняют органосохраняющие операции на стопе (некрэктомии, экзартикуляция пальцев, экономные резекции дистальных отделов стоп), используя максимально щадящие методы тангенциальной некрэктомии в сочетании с химическими или биологическими способами некролиза. Более активную хирургическую тактику и выполнение некрэктомий в пределах пальцев и стоп используют не ранее 16-21 суток после лазерной остеоперфорации, при условии появления первых субъективных и объективных признаков улучшения микроциркуляции и оксигенации тканей на стопе: снижение болей и рост температуры кожи, улучшение показателей кровотока.

Больные с критической ишемией и без развития некрозов на стопах.

Начиная с 1-х суток после поступления ангиотропная терапия проводится в течение 8-10 суток до выполнения лазерной остеоперфорации и, включает внутривенные инфузии алпростадила (простагландина Е1) в дозе 40-60 мг в сутки.

Лазерную остеоперфорацию выполняют с использованием лазерного аппарата, генерирующего лазерное излучение красного спектра действия с длиной волны 970 нм, мощностью 30 Вт, в импульсном режиме работы 50 миллисекунд импульс/100 миллисекунд перерыв. Лазерная остеоперфорация выполняется в той же последовательности, что для больных с сочетанным стено-окклюзионным поражением конечности на уровне подколенной и бедренных артерий с влажными или формирующимися некрозами дистальных отделов конечности. После выполнения лазерной остеперфорации пациенту с данной патологией продолжали курс лечения пентоксифиллином в течение 14-16 суток в дозе 7 мг/кг в сутки (внутривенно) с последующим переходом на прием данного препарата в таблетках в дозе 600 мг/сутки (2 таблетки по 100 мг 3 раза в день), при этом, курс послеоперационного лечения препаратом пентоксифиллином составляет 1,5-2 месяца.

Пример №1. Больная 3, 68 лет. Диагноз: Сахарный диабет 2 типа, синдром диабетической стопы смешанная форма. Стеноз подколенной артерии (50%) и окклюзия берцовых артерий, ХАН 4 степени, некроз 2 пальца правой стопы.

При поступлении СРБ=7,9 мг/кг, ЛДГ=358 ЕД/л, КФК=170 ЕД/л, ЩФ=121 ЕД/л. Показатели спектрометрии указывали на наличие резкого снижения уровня кровенаполнения тканей бедра, голени и стопы справа (Vr=0,07-0,06-0,054 п. е.), снижение кислородного насыщения тканей бедра, голени и стопы(SO2=79-75-68%) с высоким удельным потреблением кислорода бедра, голени и стопы (SO2 уд.п.=3-4,2-5,9 у.е), при ДПК=52-70% и ДСО2=72-84%.

Начат курс внутривенной инфузии пентоксифиллина в дозе 3 мг/кг., который длился 3 суток. К концу 3-х суток больной имел сформировавшийся влажный некроз 2 пальца правой стопы, что свидетельствовало о положительном эффекте от проведенной до операции дополнительной ангиотропной терапии, отрицательная динамика и рост ишемии зоны некроза отсутствовали.

На 4 сутки выполнена лазерная остеоперфорация (ЛОП) бедра, голени и стопы справа заявленным способом. Реваскуляризирующую лазерную остеоперфорацию выполняют с помощью кварцевого световода диаметром 0,6-0,8 мм с помощью лазерного аппарата, генерирующего лазерное излучение красного спектра действия с длиной волны 970 нм, мощностью 30 Вт, в импульсном режиме работы 50 мс/100 мс перерыв. В области каждого сегмента конечности в зоне сохранившегося кровоснабжения и в сегментах конечности с нарушенным кровоснабжением выполнено 15 перфорационных отверстия с расстоянием между ними 2,5 см, в частности на бедре и в области обеих костей голени сформированы продольные линии перфорационных отверстий кожи, мышц и кортикальной пластинки длинных трубчатых костей до костномозгового канала по передне-боковой поверхности бедра, наружной боковой поверхности большеберцовой и малоберцовой костей, перфорируя лазерным световодом кости и мышечный массив наружной группы мышц бедра и голени. На стопе выполнили сквозные перфорационные отверстия в коже, подкожной клетчатке и костей предплюсны и тыльные перфорации первой (два отверстия на расстоянии 1,0 см друг от друга) и пятой плюсневых костей до костномозгового канала. Поперечные сквозные перфорационные отверстия костей предплюсны дополнены перфорационными отверстиями тыльной стороны кортикальной пластины всех пяти плюсневых костей, проникая световодом в полость их костно-мозговых каналов. Время воздействия лазерным излучением для формирования одного перфорационного отверстия в мягких тканях - 2 секунды; в кортикальной пластине трубчатой кости 8 сек. В губчатых костях 10 сек.

В послеоперационном периоде некроз второго пальца обрабатывали 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Больная получала нестероидные противовоспалительные средства кеторол 2 мл на ночь (для обезболивания), инсулинотерапия под контролем уровня сахара крови (в процессе лечения глюкоза составила 6,7-8,4 ммоль/л). Проведен курс внутривенной инфузии пентоксифиллина 5 мг/кг в сутки в течение 14 суток.

На момент окончания ангиотропной терапии отмечен положительный клинический (значительное уменьшение болей, исчезновение отека стопы, формирование сухого некроза второго пальца правой стопы) и микроциркуляторный эффект. По данным спектрометрии на 14 сутки - рост уровня кровенаполнения тканей бедра, голени и стопы справа (Vr=0,073-0,065-0,062 п. е.), увеличение кислородного насыщения тканей бедра, голени и стопы (SO2=81-79-72%) незначительным снижением удельного потребления кислорода бедра, голени и стопы (SO2 уд.п.=2,6-3,2-4,5 у.е), ростом ДПК=62-73% и ДСО2=77-86%.

Так как изменения микроциркуляции были незначительными, больная была выписан на амбулаторное лечение с переводом на прием пентоксифиллина в таблетках в дозе 300 мг/сутки (по 1 таблетке 100 мг 3 раза в день) в течение 2 месяцев.

Через 2 месяца после лазерной остеоперфорации больная госпитализирована повторно в гнойное хирургическое отделение для выполнения некрэктомии. Исходные показатели лабораторных данных были в пределах нормы. При спектрометрии был отмечен существенный рост уровня кровенаполнения тканей бедра, голени и стопы справа (Vr=0,084-0,081-0,08 п. е.), достаточно высокий уровень кислородного насыщения тканей бедра, голени и стопы (SO2=86-82-81%), значительное снижение удельного потребления кислорода тканей бедра, голени и стопы (SO2 уд.п.=1,7-2,2-2,4 у.е) с ростом ДПК-73-76% и ДСО2=86-91%.

На 2 сутки после госпитализации выполнена экзартикуляция 2 пальца правой стопы с наложением первичных швов. В послеоперационном периоде больная получала инсулинотерапию, антибиотики (цефтриаксон 2 г/сут, 3 суток), пентоксифиллин 3 мг\кг 10 суток и обезболивающие средства (кеторол 2 мл 2 раза в сутки в течение 5 дней).

Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 12-14 сутки после операции. Положительный эффект: успешность органосохраняющей операции на стопе при окклюзии берцовых артерий с гангреной пальца с заживлением раны первичным натяжением и сохранением опорной и двигательной функции стопы.

Пример №2. Больной И., 74 года Диагноз: Сахарный диабет, синдром диабетической стопы, стеноз 75% левой подколенной артерии, ХАН 4 степени, некрозы 1-3 пальцев левой стопы, гнилостно-некротическая флегмона подошвенной поверхности левой стопы, синдром системного воспалительного ответа тяжелой степени, сепсис.

В 1 сутки после поступления - удаление пальцев, вскрытие флегмоны.

Исходные показатели анализа крови: лейкоцитоз 18,6×10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы 22%, анемия эритроциты 3,2×10¹²/л, гемоглобин - 84 г/л. Биохимия крови: глюкоза - 23 ммоль/л, СРБ=128 мг/л, КФК=358 ЕД/л, ЛДГ=520 ЕД/л, ЩФ=194 ЕД/л, Олигопептиды - 0,43 ед.

Исходные показатели спектрометрии - низкий уровень кровенаполнения тканей, особенно стопы (Vr=0,072(бедро) - 0,067(голень) - 0,058(стопа) п. е.), снижение кислородного насыщения тканей (SO2=78(бедро) - 77(голень) - 65%(стопа), высокое удельное потребление кислорода (SO2 уд.п.=3,1 (бедро) - 3,4(голень) - 6,03 (стопа) у.е), при ДПК=67-83% и ДСО2=69-83%.

В течение 5 суток осуществлено внутривенное введение пентоксифиллина в дозе 5 мг/кг в сутки. Дополнительно больной получал антибиотики цефепим 2 г/сутки, метронидазол 500 мг 2 раза в сутки, инсулинотерапию под контролем глюкозы крови, нестероидные противовоспалительные средства кетонал 2 мл 3 раза в сутки. Местно выполняли перевязки 2 раза в день, проводили обработку раны, удаление некрозов, применяли местные антисептики (хлоргексидин) и протеолитические ферменты (химотрипсин). После исчезновения симптомов системного воспалительного ответа, некоторого улучшения показателей крови и местных воспалительных проявлений, при отсутствии отрицательной динамики и роста зоны ишемии и некроза на 6 сутки лечения выполнена лазерная остеоперфорация левого бедра, голени и стопы.

Лазерная остеперфорация данному больному выполнена аналогично описанной в примере №1. Отличия имеются в количестве выполненных перфорационных отверстий: по 20 на бедре и голени и по 15 на стопе. Расстояние между перфорационными отверстиями - 1 см. Время воздействия лазерного излучения для формирования одного перфорационного отверстия в мягких тканях - 1 сек., в кортикальной пластине 5 сек., в губчатых костях - 8 сек.

В послеоперационном периоде продолжили активное лечение раны на стопе, выполняли этапное удаление некрозов. Внутривенный курс пентоксифиллина в дозе 4 мг/кг в сутки до 16-х суток лечения. Далее продолжен курс препарата в таблетках 300 мг/ в сутки по 1 таблетке 100 мг 3 раза в день) до завершения стационарного лечения (35 суток).

На 22 сутки госпитализации (16 сутки после лазерной остеоперфорации) показатели спектрометрии улучшились - рост уровня кровенаполнения тканей (Vr=0,076 (бедро) - 0,072(голень) - 0,07 (стопа) п. е.), улучшилось кислородное насыщение тканей (SO2=84 (бедро) - 82 (голень) - 79(стопа) %), удельное потребление кислорода стало снижаться (SO2 уд.п=2,1 (бедро) - 2,5 (голень) - 3,0 (стопа) у.е), отмечен рост ДПК=77-83,5% и ДСО2=84-89%.

На 23 сутки выполнена свободная кожная пластика. На 5 сутки отмечено приживление кожных лоскутов. Больной выписан на 35 сутки лечения с полным заживлением раны.

Положительный эффект: успешность органосохраняющей операции на стопе вместо ампутации бедра при стенозе подколенной артерии на 75% с некротическими изменениями 3-х пальцев и тканей подошвенной поверхности стопы. Достижение эффекта восстановления кожного покрова и дефекта мягких тканей после некроза с возвращением опорной функции стопы.

Пример №3. Больной А., 74 года Диагноз: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, стеноз правой подколенной артерии (75%) и берцовых артерий (75-80%), ХАН 3-4 степени. Синдром критической ишемии дистальной трети правой стопы.

При поступлении отмечался выраженный болевой синдром в покое, похолодание и синюшность пальцев и дистальной трети правой стопы. Три месяца назад больной перенес операцию шунтирования правой бедренной артерии. При допплерографии сосудов выявлен тромбоз шунта правой бедренной артерии с явлениями умеренно выраженного коллатерального кровотока на бедре и верхней трети голени.

Исходные показатели анализа крови: лейкоциты 7,3×10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы 2%, эритроциты 3,9×10¹²/л, гемоглобин - 112 г/л.

Биохимия крови: глюкоза - 4,9 ммоль/л, СРБ=0 мг/л, КФК=204 ЕД/л, ЛДГ=511 ЕД/л, ЩФ=109 ЕД/л.

С первых суток начато лечение внутривенным введением алпростадила в дозе 40 мг, с целью обезболивания применяли трамадол 2 мл в сутки и кетонал по 2 мл 2 раза в день.

На фоне начатой терапии появилась положительная динамика в виде снижения цианоза и уменьшения ночного болевого синдрома в области стопы, но сохранялось умеренное похолодание конечности. С 3 суток к лечению были добавлены сеансы гипербарической оксигенации (лечение кислородом под давлением).

На 9 сутки лечения у пациента сохранялся умеренный болевой синдром, который позволил отменить трамадол и использовать более слабые анальгетики (кетонал по 2 мл 3 раза в сутки).

На 10 сутки лечения выполнена лазерная остеопефорация правого бедра, голени и стопы. Лазерная остеперфорация данному больному выполнена аналогично описанной в примере №1. Отличия имеются в количестве выполненных перфорационных отверстий: по 19 на бедре и голени и по 16 (на пяточной кости и на 5 плюсневой кости по 2 отверстия на стопе. Расстояние между перфорационными отверстиями - (на бедре 2,5 см, на голени 2 см). Время воздействия лазерного излучения для формирования одного перфорационного отверстия в мягких тканях - 1,5 сек., в кортикальной пластине 7 сек., в губчатых костях - 9 сек.

В послеоперационном периоде ангиотропная терапия продолжена препаратом пентоксифиллин в дозе 7 мг/кг, который продолжали в течение 14 суток, с последующим переходом на прием таблетированного прапарата пентоксифиллина по 600 мг в сутки, в частности, по 2 таблетки по 100 мг 3 раза в день, при этом, курс послеоперационного лечения препаратом пентоксифиллин составил 1,5 месяца.

На фоне лечения был отмечен положительный эффект, болевой синдром купирован, сохранялись лишь умеренные боли при ходьбе более 25-30 м.

Исходные показатели спектрометрии на 2 сутки госпитализации - резко снижен уровень кровенаполнения тканей правой нижней конечности с проявлениями спазма сосудов на всех уровнях (Vr=0,045 (бедро); Vr=0,052 (голень); Vr=0,048 (стопа), умеренное снижение кислородного насыщения тканей (SO2=74% (бедро); SO2=72% (голень); SO2=63% (стопа), высокое удельное потребление кислорода (SO2 уд.п.=5,8 у.е (бедро); SO2 уд.п=5,4 у.е (голень); SO2 уд.п=7,7 у.е (стопа), снижение ДПК=53% (бедро); ДПК=61 (голень); ДПК=56%(стопа); а также значительное снижение ДСО2 на всех сегментах правой конечности (ДСО2=79% (бедро); 77% (голень); и 67% (стопа).

При спектрометрии на 9 сутки лечение алпростадилом отмечали улучшение показателей микроциркуляции в большей степени на голени и стопе: (Vr=0,056%(бедро); Vr=0,061% (голень); Vr=0,053(стопа); SO2=80% (бедро); SO2=74% (голень); SO2=71% (стопа), а также отмечали умеренное снижение удельного потребления кислорода (SO2 уд.п.=3,6 у.е.(бедро); SO2 уд.п.=4,3 у.е.(голень); SO2 уд.п.=5,5 у.е. (стопа) и отмечали умеренный рост ДПК=64% (бедро); ДПК=70% (голень); ДПК=61%(стопа).

При контрольном исследовании спектрометрии на 14 сутки после лазерной остеоперфорации (24 сутки после начала лечения), в течение которых пациенту осуществляли инфузию пентоксифиллином (7 мг/кг), отмечались рост и нормализация всех показателей кровотока и дальнейшее улучшение показателей микроцикуляции на всех сегментах нижней конечности (Vr=0,074 п. е.(бедро); Vr=0,069 п. е.(голенъ); Vr=0,062 п. е.(стопа); SO2=85%(бедро); SO2=78%(голень); SO2=75%(стопа), SO2 уд.п.=2,03 у.е(бедро); SO2 уд.п=53,2 у.е(голень); SO2 уд.п=4,03 у.е (стопа), снижение ДПК=80% (бедро), ДПК=74% (голень); ДПК=67%(стопа).

На 25 сутки после выполнения лазерной остеоперфорации больной выписан на амбулаторное лечение с назначением курса пентоксифиллина в дозе 600 мг/сутки в таблетках в течение 1,5-2 месяцев.

Повторной госпитализации в течение 6 месяцев с рецидивом клиники не было.

Пример №4. Больная Р., 78 лет. Диагноз: Сахарный диабет 2 типа. Синдром диабетической стопы, смешанная форма. Консолидирующийся перелом верхней трети правой бедренной кости. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, стеноз правой бедренной артерии (50%), подколенной артерии (60%) и берцовых артерий (70%), ХАН 3-4 степени. Синдром критической ишемии правой стопы и нижней трети голени.

Из анамнеза заболевания: больная получила бытовую травму и перелом правой бедренной кости в верхней трети (межвертельный перелом). На 5 сутки после травмы была выполнена операция - интрамедуллярный остеосинтез правого бедра. В послеоперационном периоде на 12 сутки после операции появились признаки ишемии правой стопы. При допплерографии сосудов нижних конечностей выявлены стенозы на уровне бедренной, подколенной и берцовых артерий без признаков тромбоза с умеренным развитием коллатералей в верхней трети голени справа. Больная была осмотрена ангиохирургом, рекомендовано проведение консервативной терапии.

Для дальнейшего лечения больная была переведена в отделение гнойной хирургии.

При первичном осмотре правая стопа и голень были прохладные на ощупь, умеренно болезненные. В связи с нарушением чувствительности в области стоп и голеней болевой синдром был выражен умеренно, но сохранялся постоянный характер и присутствие болей в покое и в ночное время. Для купирования болевого синдрома пациентка получала кетонал по 2 мл 3 раза в сутки.

Исходные показатели анализа крови: лейкоциты 8,9×10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы 4%, эритроциты 3,3×10¹²/л, гемоглобин - 109 г/л. Биохимия крови: глюкоза - 11,9 ммоль/л, СРБ=8 мг/л, КФК=287 ЕД/л, ЛДГ=624 ЕД/л, ЩФ=225 ЕД/л..

Показатели спектрометрии при поступлении больного, перед началом терапии алпростадилом, отмечали резкое снижение уровня кровотока в области правого бедра, голени и стопы с симптомами спазма микрососудов (Vr=0,037 п. е.(бедро); Vr=0,047 п. е.(голень); Vr=0,029 п. е.(стопа), умеренное снижение кислородного насыщения тканей (SO2=78% (бедро); SO2=70% (голень); SO2=82%(стопа), высокое удельное потребление кислорода (SO2 уд.п.=6 у.е.(бедро); SO2 уд.п.=6,4 у.е.(голень); SO2 уд.п.=6,2 у.е (стопа), с резким снижением ДПК=28-46% и снижением ДСО2=76-87% на всех сегментах правой конечности.

С первых суток начато лечение внутривенным введением алпростадила в дозе 60 мг/сутки. На фоне начатой терапии на 2-3 сутки появилась положительная динамика в виде значительного снижения ночных болей, однако сохранялись внешние признаки ишемии правой стопы и уменьшился цианоз на нижней трети голени.

На 8 сутки была отмечена положительная динамика и практически полное исчезновение болей и цианоза, но сохранялось похолодание правой стопы. С целью стимуляции развития коллатерального кровоснабжения на 9 сутки была выполнена лазерная остеоперфорация правой нижней конечности, Исключая область верней трети бедра (зона расположения металлоконструкции в кости в месте перелома).

Лазерная остеперфорация данному больному выполнена аналогично описанной в примере №1. Отличия имеются в количестве выполненных перфорационных отверстий: на голени 20 и 15 на стопе. Расстояние между перфорационными отверстиями - 1 см. Время воздействия лазерного излучения для формирования одного перфорационного отверстия в мягких тканях - 2 сек., в кортикальной пластине 7 сек., в губчатых костях - 10 сек.

При контрольной спектрометрии на 8 сутки лечения перед выполнением лазерной остеоперфорации отмечали умеренный рост показателей кислородного насыщения крови и объемного кровотока в области голени и стопы, со значительным снижением уровня потребления кислорода и ростом доли кровотока в 1,3-1,5 раз (SO2=79% (бедро); SO2-79% (голень); SO2=85% (стопа); Vr=0,039 п. е.(бедро); Vr=0,075 п. е.(голень); Vr=0,052 п. е.(стопа); SO2 уд.п.=30 у.е.(бедро); SO2 уд.п.=58 у.е.(голень); SO2 уд.п.=40 у.е.(стопа); В послеоперационном периоде больная получила курс внутривенной инфузии пентоксифиллина в дозе 7 мг/кг в сутки) в течение 16 суток, а затем была переведена на прием таблетированного препарата пентоксифиллин в аналогичной дозе (600 мг в сутки). Общий курс лечения пентоксифиллином после операции составил 2 месяца.

Общий курс лечения в стационаре составил 43 суток, из них 26 суток лечение заявляемым способом. При этом на 43 сутки при контрольной спектрометрии был отмечен отчетливый рост показателей объемного кровотока (Vr=0,087-0,081 п. е.) в сочетании с умеренным повышением уровня кислорода в тканях (SO2=85-88%) и значительным снижением удельного потребления кислорода (SO2 уд.п.=1,2-1,7 у.е). При этом доля периферического кровотока возросла по сравнению с исходным уровнем в 2,5 раза.

С улучшением состояния больная была выписана на 44 сутки лечения. В настоящее время находится на амбулаторном лечении у травматолога в течение 7,5 месяцев и планируется удаление металлоконструкции бедра через 2,3-3 месяца в связи с несколько замедленным сращением перелома. Явлений критической ишемии не наблюдается.

Повторной госпитализации по поводу ишемии конечности в наблюдаемый период времени не было.

Claims (1)

1. Способ комбинированного лечения хронической артериальной недостаточности нижних конечностей III-IV степени, предусматривающий сочетание реваскуляризирующей лазерной остеоперфорации мягких тканей и костей пораженной конечности с назначением пациенту в послеоперационном периоде ангиотропных препаратов, отличающийся тем, что дополнительно ангитропные препараты больному назначают также и в предоперационный период начиная с 1-х суток госпитализации, при этом больному при наличии у него сочетанного стено-окклюзионного поражения конечности на уровне бедренной, подколенной и берцовых артерий с влажными или формирующимися некрозами дистальных отделов конечности: пальцев, дистальной трети стопы, дополнительная ангиотропная терапия проводится в течение 3-5 суток до выполнения лазерной остеоперфорации и включает внутривенные инфузии препарата пентоксифиллина в дозе 3-5 мг/кг, а при явлениях критической ишемии без развития некрозов на стопах дополнительная ангиотропная терапия проводится в течение 8-10 суток до выполнения лазерной остеоперфорации и включает внутривенные инфузии препарата алпростадила - простагландина Е1 в дозе 40-60 мг в сутки, лазерную остеоперфорацию пациентам с наличием сочетанного стено-окклюзионного поражения конечности на уровне бедренной, подколенной и берцовых артерий с влажными или формирующимися некрозами дистальных отделов конечности выполняют на 4-6 сутки госпитализации и только больным, имеющим формирующиеся или сформировавшиеся сухие и влажные некрозы пальцев или дистальной трети стоп и при условии положительного эффекта различной степени выраженности от проведенной до операции дополнительной ангиотропной терапии или при отсутствии отрицательной динамики и роста зоны ишемии и некроза, а пациентам с критической ишемией тканей конечностей без наличия некрозов лазерную остеоперфорацию выполняют после завершения курса внутривенных инфузий препарата алпростадила только при условии появления у пациента положительной симптоматики уменьшения болей, а также объективных тактильно-визуальных и инструментальных признаков улучшения состояния микроциркуляции тканей: повышение температуры пальцев и стоп, снижение или исчезновение цианоза кожи в зоне, рост температуры кожи при термографии и/или рост кислородной сатурации крови и объемного кровенаполнения тканей стоп при спектрометрии, при этом лазерную остеоперфорацию обеим группам больных выполняют с использованием лазерного аппарата, генерирующего лазерное излучение красного спектра действия с длиной волны 970 нм, мощностью 30 Вт, в импульсном режиме работы 50 мс импульс/100 мс перерыв, при этом в области каждого сегмента конечности в зоне сохранившегося кровоснабжения и в сегментах конечности с нарушенным кровоснабжением тканей выполняют по 15-20 перфораций на расстоянии 1-2,5 см друг от друга, в частности, на бедре и в области обеих костей голени формируют продольные линии перфорационных отверстий кожи, мышц и кортикальной пластинки длинных трубчатых костей до костно-мозгового канала по передне-боковой поверхности бедра, наружной боковой поверхности большеберцовой и малоберцовой костей, перфорируя лазерным световодом кости и мышечный массив наружной группы мышц голени, на стопе выполняют сквозные перфорационные отверстия кожи, подкожной клетчатки и костей предплюсны через 1 см друг от друга и тыльные перфорации первой и пятой плюсневых костей до костно-мозгового канала, а поперечные сквозные перфорационные отверстия костей предплюсны дополняют перфорационными отверстиями тыльной стороны кортикальной пластинки всех пяти плюсневых костей, проникая световодом в полость их костно-мозговых каналов, время воздействия лазерного излучения для формирования одного перфорационного отверстия в мягких тканях составляет 1-2 с воздействия лазерного излучения, в кортикальной пластине трубчатой кости - 5-8 с, а в губчатых костях - 8-10 с, при этом дистальный уровень остеоперфорации должен быть на 2 см выше зоны видимого некроза тканей, а в качестве ангиотропного препарата, назначаемого в послеоперационный период обеим группам больных, используют препарат пентоксифиллин, причем пациентам с сочетанными стено-окклюзионными поражениями конечности на уровне подколенной и бедренных артерий с влажными или формирующимися некрозами дистальных отделов конечности в течение первых 14-16 суток препарат пентоксифиллин назначают в дозе 5 мг/кг с последующим переходом на прием данного препарата в таблетках в дозе 300 мг/сутки - таблетки по 100 мг 3 раза в день, а пациентам с критической ишемией без развития некрозов на стопах препарат пентоксифиллин назначают в дозе 7 мг/ кг в сутки в течение 14-16 суток с последующим переходом на прием таблетированного прапарата пентоксифиллина по 600 мг в сутки - 2 таблетки по 100 мг 3 раза в день, при этом курс послеоперационного лечения препаратом пентоксифиллин для обеих категорий больных составляет 1,5-2 месяца, причем у всех больных вне зависимости от наличия и характера некрозов в первые 7-10 суток после выполнения лазерной остеоперфорации проводимая лекарственная терапия сочетается с приемом прямого антикоагулянта - гепарина в дозе 10000 ед./сутки - 2500 ед. 4 раза в день подкожно под контролем показателей свертываемости крови.