RU2611927C1

RU2611927C1 - Osteoplastic laminotomy method for selective dorsal rhizotomy

Info

Publication number: RU2611927C1
Application number: RU2015136687A
Authority: RU
Inventors: Арсис Викторович Комфорт; Жанна Борисовна Семенова; Вильям Арамович Хачатрян
Priority date: 2015-08-31
Filing date: 2015-08-31
Publication date: 2017-03-01

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: single non-free bone and ligamentous blocks of two adjacent vertebrae are formed in the spinal cord cone localization projection, where the dorsal roots of caudal segments are located at the point of entry into the dorsolateral sulcus. Plates of adjacent vertebrae aches in the upper portion thereof for the proximal vertebra, and the lower portion thereof for the distal vertebra are not dissected along the entire thickness, but only to the cancellous bone level. Thus formed single non-free bone and ligamentous blocks are folded and fixed by a rack retractor opening the operative field.

EFFECT: method provides a clear view for intrachannel manipulation, can reduce the risk of trophic loss and bone and ligamentous unit separation.

6 dwg

Description

Изобретение относится к медицине, а точнее к нейрохирургии, и может быть использовано в хирургическом лечении больных спастическими формами детского церебрального паралича при проведении селективной дорсальной ризотомии.The invention relates to medicine, and more specifically to neurosurgery, and can be used in the surgical treatment of patients with spastic forms of cerebral palsy during selective dorsal rhizotomy.

Селективная дорсальная ризотомия является радикальной, патогенетически обоснованной технически разработанной процедурой, позволяющей достигать стойкого снижения патологического гипертонуса. Ризотомия - операция перерезки корешков спинного мозга. При передней ризотомии пересекают передние, двигательные корешки, при задней - задние, чувствительные. Переднюю ризотомию производят при некоторых видах спастического паралича, заднюю - при тяжелых болевых синдромах. В настоящее время селективная дорсальная ризотомия рассматривается как общепринятый метод хирургической коррекции рефрактерного спастического синдрома у больных детским церебральным параличом (ДЦП).Selective dorsal rhizotomy is a radical, pathogenetically substantiated technically developed procedure that allows to achieve a persistent decrease in pathological hypertonicity. Rhizotomy is an operation to cut the roots of the spinal cord. With anterior rhizotomy, the anterior, motor roots intersect, with a posterior one, the posterior, sensitive. Anterior rhizotomy is performed for some types of spastic paralysis, and the posterior one for severe pain syndromes. Currently, selective dorsal rhizotomy is considered as a generally accepted method for the surgical correction of refractory spastic syndrome in patients with cerebral palsy (Cerebral Palsy).

Существует несколько способов доступа к каудальным отделам спинного мозга: одно - или многоуровневая ламинэктомия, а также несколько видов ламинотомии.There are several ways to access the caudal parts of the spinal cord: a single or multi-level laminectomy, as well as several types of laminotomy.

Основными требованиями, предъявляемыми к доступу при дорсальной ризотомии являются: достаточный обзор задней поверхности спинного мозга, обеспечивающий возможность манипуляций в области заднелатеральной борозды спинного мозга, обеспечение стабильности позвоночных сегментов на уровне оперативного вмешательства в послеоперационном периоде, а также эстетические результаты проведенной операции.The main requirements for access during dorsal rhizotomy are: a sufficient overview of the posterior surface of the spinal cord, providing the possibility of manipulations in the posterolateral groove of the spinal cord, ensuring the stability of the vertebral segments at the level of surgical intervention in the postoperative period, as well as the aesthetic results of the operation.

Известен способ селективной задней ризотомии больных со спастическими формами детского церебрального паралича (Степанченко А.Ю. «Селективная задняя ризотомия в лечении больных со спастическими формами детского церебрального паралича». Автореф. Дисс. М., 1996, с. 6-18). При осуществлении этого способа доступ к задним корешкам спинного мозга выполняется ламинэктомией одной или двух дужек поясничных позвонков (LI-LII), включающей продольный разрез по средней линии над остистыми отростками - кожи, грудопоясничной фасции, надостистой связки, скелетирование остистых отростков и пластин дужек с отделением субпериостально с обеих сторон паравертебральных мышц и их разведение ранорасширителем, поочередное рассечение межостистых связок, последовательную резекцию у каждого позвонка остистых отростков, пластин дужек позвонков, резекцию желтой связки, проведение внутриканальных манипуляций с последующим послойным ушиванием раны наглухо.A known method of selective posterior rhizotomy of patients with spastic forms of cerebral palsy (Stepanchenko A.Yu. “Selective posterior rhizotomy in the treatment of patients with spastic forms of cerebral palsy”. Author. Diss. M., 1996, S. 6-18). When implementing this method, access to the posterior roots of the spinal cord is performed by a laminectomy of one or two arches of the lumbar vertebrae (LI-LII), including a longitudinal section along the midline above the spinous processes - skin, thoracolumbar fascia, supraspinatus ligament, skeletonization of the spinous processes and plates of the arches with separation subperiostally on both sides of the paravertebral muscles and their dilution with a retractor, sequential dissection of the interspinous ligaments, sequential resection of the spinous processes, plates at each vertebra arches of the vertebrae, resection of the yellow ligament, conducting intracanal manipulations, followed by layer-by-layer suturing of the wound tightly.

Недостатками способа являются высокая травматичность доступа, связанная с разрушением и удалением задней стенки позвоночного канала; риск развития постламинэктомического синдрома из-за нарушения задних опорных структур и защитных функций позвоночника; возможность формирования оболочечно-мышечного рубца из-за иссечения желтой связки.The disadvantages of the method are the high invasiveness of access associated with the destruction and removal of the posterior wall of the spinal canal; the risk of developing postlaminectomy syndrome due to a violation of the posterior supporting structures and protective functions of the spine; the possibility of the formation of a shell-muscle scar due to excision of the yellow ligament.

Известен способ селективной дорсальной ризотомии в структуре комплексного нейроортопедического лечения детей с центральными параличами, согласно которому доступ к задним корешкам спинного мозга выполняется ламинэктомией LI и до уровня на два позвонка выше уровня расположения конуса спинного мозга, включающей продольный разрез по средней линии над остистыми отростками кожи, грудопоясничной фасции, надостистой связки, скелетирование остистых отростков и пластин дужек с отделением субпериостально с обеих сторон паравертебральных мышц и их разведение ранорасширителем, поочередное рассечение межостистых связок, последовательную резекцию у каждого позвонка остистых отростков, пластин дужек позвонков, резекцию желтой связки, проведение внутриканальных манипуляций с последующим послойным ушиванием раны наглухо (Умнов В.В., Звозиль А.В. Нейрохирургия и неврология детского возраста, 2010, №1, с. 62-69).There is a method of selective dorsal rhizotomy in the structure of complex neuroorthopedic treatment of children with central paralysis, according to which access to the posterior roots of the spinal cord is performed by LI laminectomy and up to two vertebrae above the level of the location of the spinal cone, including a longitudinal section along the midline above the spinous processes of the skin, thoracolumbar fascia, supraspinatus ligament, skeletonization of the spinous processes and plates of the arches with separation subperiosteally on both sides of the paravertebral mouse and their dilution with a retractor, sequential dissection of the interspinous ligaments, sequential resection of the spinous processes of each vertebra, vertebral arch plates, resection of the yellow ligament, intracanal manipulations followed by layerwise closure of the wound tightly (Umnov V.V., Zvozil A.V. Neurosurgery and neurology children's age, 2010, No. 1, pp. 62-69).

Недостатками способа являются высокая травматичность доступа, связанная с разрушением и удалением задней стенки позвоночного канала; риск развития постламинэктомического синдрома из-за нарушения задних опорных структур и защитных функций позвоночника; риск формирования клинической нестабильности позвоночника; возможность развития послеоперационного проседания и кифотической деформации; возможность формирования оболочечно-мышечного рубца из-за иссечения желтой связки.The disadvantages of the method are the high invasiveness of access associated with the destruction and removal of the posterior wall of the spinal canal; the risk of developing postlaminectomy syndrome due to a violation of the posterior supporting structures and protective functions of the spine; the risk of clinical spinal instability; the possibility of developing postoperative subsidence and kyphotic deformation; the possibility of the formation of a shell-muscle scar due to excision of the yellow ligament.

Известен способ подхода к спинному мозгу путем рассечения задней стенки позвоночного канала и закрытие ее после операции на спинном мозге с наложением швов на мышцы, фасции и кожу, отличающийся тем, что после обнажения задней стенки позвоночного канала ее рассекают П-, Н- или С-образно с косо-фронтальным пересечением дужек возле суставных отростков с образованием лоскутов на ножке, состоящих из дужек, остистых отростков и связок, с отведением их кверху, книзу или в сторону, а после выполнения операции на спинном мозге мобилизованные лоскуты задней стенки позвоночного канала укладывают на место, дужки фиксируют чрескостными швами или костными гвоздями, связки - узловыми швами, а операционную рану ушивают без костно-пластической фиксации позвоночника (RU 2142748 С1, 20.12.1999).There is a method of approaching the spinal cord by dissecting the posterior wall of the spinal canal and closing it after surgery on the spinal cord with suturing muscles, fascia and skin, characterized in that after exposure of the posterior wall of the spinal canal, it is dissected with P-, H- or C- figuratively with oblique-frontal intersection of the arches near the articular processes with the formation of flaps on the pedicle, consisting of arches, spinous processes and ligaments, with their removal up, down or to the side, and after the operation on the spinal cord mobilized flap the rear wall of the spinal canal is laid in place, the wishbone is fixed transosseous sutures or bone nails, ligament - interrupted sutures, and the incision sutured without osteoplastic fixation of the spine (RU 2142748 C1, 20.12.1999).

Известен способ остеопластической ламинотомии единым блоком (Кушель Ю.В. Остеопластическая ламинотомия единым блоком // Вопросы нейрохирургии. - 2004. - №4. - С. 38-39), включающий продольный разрез по средней линии кожи, грудопоясничной фасции, надостистой связки, последовательное послойное скелетирование остистых отростков и пластин дужек позвонков, формирование единого костно-связочного блока, для чего в области верхнего края наиболее краниальной и нижнего края каудальной дужек с обеих сторон производят рассечение желтой связки, затем на всем протяжении разреза последовательно билатерально рассекают пластины дужек, и, оттягивая за верхний остистый отросток ламинотомированный костно-связочный блок, удерживаемый insitu надостистой и желтой связками, пересекают на краниальной границе разреза надостистую, межостистую и желтую связки, затем билатерально последовательно вдоль разреза пересекают желтые связки, полученный несвободный костно-связочный ламинотомированный единый блок, оставшийся зафиксированным в ране у своего каудального края за счет надостистой и межостистой связок, отгибают книзу и в сторону, открывая операционное поле, затем восстанавливают заднюю стенку позвоночного канала путем укладки ламинотомированного костно-связочного блока на место и фиксации, начиная с каудального конца раны, 8-образными швами шелковыми нитями последовательно с каждой стороны и послойного ушивания раны. Способ выбран нами в качестве прототипа.A known method of osteoplastic laminotomy as a single unit (Kushel Yu.V. Osteoplastic laminotomy as a single unit // Questions of neurosurgery. - 2004. - No. 4. - S. 38-39), including a longitudinal section along the midline of the skin, thoracolumbar fascia, supraspinatus ligament, sequential layer-by-layer skeletonization of the spinous processes and plates of the vertebral arches, the formation of a single bone-ligamentous block, for which, in the region of the upper edge of the most cranial and lower edges of the caudal arches, the yellow ligament is cut from both sides, then Throughout the section, platelets of the arches are sequentially bilaterally dissected, and, pulling the laminotomy osseous-ligamentous block held by the insitu supraspinatus and yellow ligaments by the superior spinous process, the supraspinous, interspinous and yellow ligaments are intersected at the cranial border of the section, then the yellow ligaments are intersected bilaterally along the section. the resulting non-free bone-ligamentous laminotomy single block remaining fixed in the wound at its caudal edge due to the supraspinatus and interspinous mating, bend down and to the side, opening the surgical field, then restore the posterior wall of the spinal canal by laying the laminated tomo-ligamentous block in place and fixing, starting from the caudal end of the wound, 8-shaped sutures with silk threads sequentially on each side and layer-by-layer suturing of the wound . The method we have chosen as a prototype.

Недостатками способа являются: недостаточный обзор при выполнении внутриканальных манипуляций при длинном несвободном костно-связочном блоке у каудального края операционной раны; риск отрыва и потери трофики костно-связочного блока.The disadvantages of the method are: insufficient visibility when performing intracanal manipulations with a long non-free bone-ligamentous block at the caudal edge of the surgical wound; risk of separation and loss of trophic bone-ligamentous block.

В популяции больных ДЦП исходно отмечается предрасположенность к диспластическим процессам позвоночника: кифоз, сколиоз, кифосколиоз. При этом отмечается рост числа пациентов с рефрактерными формами спастического синдрома, у которых хирургическое лечение является методом выбора. Исходя из этого, актуальным является разработка нового хирургического доступа, обеспечивающего максимальный обзор заднебоковой поверхности и корешков каудальных отделов спинного мозга и сохранение стабильности позвоночного сегмента в области оперативного вмешательства.In the population of patients with cerebral palsy, a predisposition to dysplastic processes of the spine is initially noted: kyphosis, scoliosis, kyphoscoliosis. Moreover, there has been an increase in the number of patients with refractory forms of spastic syndrome in whom surgical treatment is the method of choice. Proceeding from this, the development of a new surgical approach is urgent, providing a maximum overview of the posterolateral surface and the roots of the caudal spinal cord and maintaining the stability of the vertebral segment in the area of surgical intervention.

Задачей изобретения является разработка нового хирургического доступа при проведении селективной дорсальной ризотомии, обеспечивающего максимальный обзор задней поверхности спинного мозга.The objective of the invention is the development of new surgical access during selective dorsal rhizotomy, providing maximum visibility of the posterior surface of the spinal cord.

Технический результат, направленный на решение указанной задачи, заключается в повышении функциональности доступа к каудальными отделам спинного мозга и в сохранении стабильности позвоночного сегмента в области оперативного вмешательства.The technical result aimed at solving this problem is to increase the functionality of access to the caudal parts of the spinal cord and to maintain the stability of the vertebral segment in the field of surgical intervention.

Для выполнения поставленной задачи в предлагаемом способе остеопластической ламинотомии выполняют продольный разрез по средней линии над остистыми отростками кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной фасции, грудопоясничной фасции, тупое отслаивание паравертебральных мышц от остистых отростков и дужек позвонков двух смежных позвонков в проекции каудальных отделов спинного мозга с помощью монополярной коагуляции, формирование единых костно-связочного блоков, для чего между смежными позвонками производят рассечение желтой связки, затем билатерально с использованием ультразвукового костного скальпеля производят формирование единых несвободных костно-связочных блоков двух смежных позвонков производят в проекции локализации конуса спинного мозга, где располагаются дорсальные корешки каудальных сегментов в месте их входа в заднюю латеральную борозду, при этом пластины дужек смежных позвонков в верхней ее части для проксимального позвонка и нижней ее части для дистального позвонка рассекают не на всю толщину, а лишь до уровня губчатого вещества кости, после чего сформированные таким образом единые несвободные костно-связочные блоки отгибают и фиксируют реечным ранорасширителем, открывая операционное поле. Затем восстанавливают заднюю стенку позвоночного канала путем укладки ламинотомированных костно-связочных блоков на место и фиксации каудального, а затем краниального костно-связочных блоков 8-образными лавсановыми лигатурами последовательно с каждой стороны с дополнительным прошиванием и фиксацией рассеченной надостистой связки и послойного ушивания раны.To accomplish the task in the proposed method of osteoplastic laminotomy, a longitudinal midline section is made over the spinous processes of the skin, subcutaneous fat, superficial fascia, lumbar fascia, blunt exfoliation of the paravertebral muscles from the spinous processes and vertebral arches of two adjacent vertebrae in the projection of the caudal spine using monopolar coagulation, the formation of a single bone-ligamentous blocks, for which between adjacent vertebrae a yellow section is made mating, then bilaterally using an ultrasonic bone scalpel to form a single non-free bone-ligamentous blocks of two adjacent vertebrae produced in the projection of the localization of the cone of the spinal cord, where the dorsal roots of the caudal segments are located at the place of their entry into the posterior lateral groove, while the plates of the arches of the adjacent vertebrae its upper part for the proximal vertebra and its lower part for the distal vertebra is not dissected to the entire thickness, but only to the level of the spongy bone, why the single non-free bone-ligamentous blocks formed in this way are bent and fixed with a rack retractor, opening the surgical field. Then, the posterior wall of the spinal canal is restored by laminating the bone-ligamentous blocks in place and fixing the caudal and then cranial bone-ligamentous blocks with 8-shaped lavsan ligatures sequentially on each side with additional stitching and fixation of the dissected supraspinous ligament and layered wound closure.

Изобретение является новым, так как предлагаемые приемы заявляемого способа не известны из уровня техники.The invention is new, since the proposed methods of the proposed method are not known from the prior art.

Изобретательский уровень предлагаемого изобретения заключается в том, что для осуществления доступа к заднебоковой поверхности и корешкам каудальных отделов спинного мозга при селективной дорсальной ризотомии проводят двухуровневую остеопластическую ламинотомию с формированием единых костно-связочных блоков с использованием ультразвукового костного скальпеля, что для специалиста явным образом не следует из уровня техники. При этом пластины дужек смежных позвонков в верхней ее части для проксимального позвонка и нижней ее части для дистального позвонка рассекают не на всю толщину, а лишь до уровня губчатого вещества кости, после чего сформированные таким образом единые несвободные костно-связочные блоки отгибают и фиксируют реечным ранорасширителем, открывая операционное поле. При сочетании у больных с ДЦП со спастическими парезами нарушения ходьбы и гипертонуса мышц с контрактурами и деформациями ног эту операцию выполняли на уровне задних корешков спинного мозга с двух сторон. У пациентов достигается снижение мышечного тонуса, приводящее к увеличению объема движений в суставах ног. В результате походка становится значительно более стабильной, ряд пациентов начинают передвигаться без поддержки с помощью дополнительных средств опоры. Снижение мышечного тонуса при ДЦП и соотношения антагонист - агонист приводит к увеличению амплитуды движений в суставах, что имеет большое значение при освоении ходьбы после устранения контрактур и деформаций. В дальнейшем пациентам производят поэтапное хирургическое устранение имеющихся контрактур и деформаций.The inventive step of the invention is that to access the posterolateral surface and the roots of the caudal spinal cord during selective dorsal rhizotomy, a two-level osteoplastic laminotomy is performed with the formation of single bone-ligamentous blocks using an ultrasonic bone scalpel, which for an expert does not explicitly follow prior art. Moreover, the plates of the arches of adjacent vertebrae in its upper part for the proximal vertebra and its lower part for the distal vertebra are not cut to the entire thickness, but only to the level of the spongy bone, after which the single non-free bone-ligamentous blocks formed in this way are bent and fixed with a rack retractor opening the operating field. When combined in patients with cerebral palsy with spastic paresis, impaired walking and muscle hypertonicity with contractures and deformities of the legs, this operation was performed at the level of the posterior roots of the spinal cord from two sides. In patients, a decrease in muscle tone is achieved, leading to an increase in the range of motion in the joints of the legs. As a result, the gait becomes much more stable, a number of patients begin to move without support using additional means of support. A decrease in muscle tone during cerebral palsy and the antagonist - agonist ratio leads to an increase in the amplitude of movements in the joints, which is of great importance in the development of walking after eliminating contractures and deformities. Subsequently, patients undergo phased surgical removal of existing contractures and deformities.

Основным отличием от известного способа остеопластической ламинотомии единым блоком (Ю.В. Кушель. Остеопластическая ламинотомия единым блоком. Вопросы нейрохирургии, 2004, №4, С. 38-39) является формирование единых несвободных костно-связочных блоков двух смежных позвонков в проекции локализации конуса спинного мозга, где располагаются дорсальные корешки каудальных сегментов в месте их входа в заднюю латеральную борозду. При этом способе ламинотомии размеры операционного поля при отгибании несвободных костно-связочных блоков двух смежных позвонков в одноименных направлениях оказываются достаточными для проведения манипуляций в области конуса спинного мозга и не требуют расширения доступа во время основного этапа операции.The main difference from the known method of osteoplastic laminotomy as a single block (Yu.V. Kushel. Osteoplastic laminotomy as a single block. Neurosurgery Issues, 2004, No. 4, pp. 38-39) is the formation of single non-free bone-ligamentous blocks of two adjacent vertebrae in the projection of cone localization the spinal cord, where the dorsal roots of the caudal segments are located at the place of their entry into the posterior lateral groove. With this method of laminotomy, the size of the surgical field when bending non-free bone-ligamentous blocks of two adjacent vertebrae in the same directions is sufficient for manipulations in the area of the spinal cone and does not require expansion of access during the main stage of the operation.

Основным отличием от известного способа подхода к спинному мозгу (RU 2142748 С1, 20.12.1999) является методика разреза костной ткани.The main difference from the known method of approach to the spinal cord (RU 2142748 C1, 12/20/1999) is the bone tissue incision technique.

В заявляемом нами способе пластины дужек смежных позвонков в верхней (для верхнего позвонка) и нижней (для нижнего позвонка) части рассекают не на всю толщину, а лишь до уровня губчатого вещества кости. Таким образом, при отгибании двух смежных позвонков в одноименном направлении с использованием реечного ранорасширителя основанием формирующихся костно-связочных блоков является не только надостистая и межостистые связки, но и часть нерассеченной кости, которая при этом надламывается и является своеобразной осью вращения костно-связочных блоков.In our method, the plates of the arches of adjacent vertebrae in the upper (for the upper vertebra) and lower (for the lower vertebra) parts are not cut to the entire thickness, but only to the level of the spongy bone. Thus, when bending two adjacent vertebrae in the same direction using a rack retractor, the basis of the formed bone-ligamentous blocks is not only the supraspinatus and interspinous ligaments, but also the part of the non-dissected bone, which is thus broken and is a kind of axis of rotation of the bone-ligamentous blocks.

При таком способе двухуровневой остеопластической ламинопластики костно-связочные блоки после их отгибания в одноименном направлении не теряют связи с костной основой пластин дужек, что позволяет сохранить пространственно-анатомические соотношения структур позвоночного сегмента и улучшить функциональные результаты операции за счет сохранения стабильности позвоночника в области оперативного вмешательства.With this method of two-level osteoplastic laminoplasty, the bone-ligamentous blocks after bending in the same direction do not lose contact with the bone base of the arch plates, which allows you to save the spatially anatomical relationships of the structures of the vertebral segment and improve the functional results of the operation by maintaining the stability of the spine in the area of surgical intervention.

Результаты нейрофизиологических обследований после задней ризотомии у больных с ДЦП свидетельствуют о снижении патологической импульсации и уменьшении спастичности мышц, проявляющихся уже в раннем восстановительном периоде. При значительном поражении верхней конечности, обусловленном контрактурами и деформациями на фоне выраженного мышечного гипертонуса, снижение степени последнего достигается с помощью задней селективной ризотомии на уровне плечевого сплетения. Тактика дальнейшего ортопедо-хирургического лечения этих пациентов зависит как от степени исходных ортопедических нарушений, так и от динамики их изменений после тонуспонижающей операции.The results of neurophysiological examinations after posterior rhizotomy in patients with cerebral palsy indicate a decrease in pathological impulses and a decrease in muscle spasticity, which are already evident in the early recovery period. With a significant lesion of the upper limb due to contractures and deformations against the background of pronounced muscle hypertonicity, a decrease in the degree of the latter is achieved with the help of posterior selective rhizotomy at the level of the brachial plexus. The tactics of further orthopedic and surgical treatment of these patients depends both on the degree of initial orthopedic disorders, and on the dynamics of their changes after tonus-lowering surgery.

Клиническим пример. Пациент К., 7 лет, поступил в клинику нейрохирургическое отделение НИИ НДХиТ14 апреля 2014 г с диагнозом: Последствия перинатального повреждения ЦНС. ДЦП. Спастический тетрапарез. Спастическая нестабильность тазобедренных суставов. Плоско-вальгусная деформация стоп. Эпилепсия симптоматическая парциальная, стадия клинической ремиссии. Грубая задержка психоречевого развития.A clinical example. Patient K., 7 years old, was admitted to the neurosurgical department of the Scientific Research Institute of NDT & D on April 14, 2014 with a diagnosis of Consequences of perinatal damage to the central nervous system. Cerebral palsy. Spastic tetraparesis. Spastic instability of the hip joints. Flat valgus deformity of the feet. Partial symptomatic epilepsy, stage of clinical remission. Gross delay in psycho-speech development.

В связи с наличием у ребенка спастического синдрома в виде тетрапареза с повышением мышечного тонуса до 5 баллов в проксимальных и 4 баллов в дистальных отделах конечностей по Ashworth, повышением сухожильных рефлексов и расширением рефлексогенной зоны, наличием спонтанных клонусов надколенников и стоп, наличием флексорных мышечных спазмов принято решение о целесообразности проведения хирургического лечения.Due to the presence of a spastic syndrome in the form of tetraparesis in a child with an increase in muscle tone to 5 points in the proximal and 4 points in the distal extremities according to Ashworth, an increase in tendon reflexes and an expansion of the reflexogenic zone, the presence of spontaneous clones of the patella and feet, and the presence of flexor muscle spasms decision on the feasibility of surgical treatment.

В плановом порядке выполнена операция по предлагаемому способу: селективная дорсальная функциональная ризотомия на поясничном уровне. В положении больного лежа на животе без жесткой фиксации головы выполнен продольный разрез по средней линии над остистыми отростками ThXI-LII кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной и грудопоясничной фасции. С использованием монополярной коагуляции произведено тупое отслаивание паравертебральных мышц от остистых отростков и дужек ThXII-LI позвонков (фиг. 1). Затем производят рассечение желтой связки между ThXII-LI позвонков. После этого билатерально с использованием ультразвукового костного скальпеля производят рассечение пластин дужек ThXII-LI позвонков в межсуставной зоне.The operation according to the proposed method was performed as planned: selective dorsal functional rhizotomy at the lumbar level. In the position of the patient lying on his stomach without rigid fixation of the head, a longitudinal section along the midline was made over the spinous processes of ThXI-LII skin, subcutaneous fat, superficial and thoracolumbar fascia. Using monopolar coagulation, blunt exfoliation of the paravertebral muscles from the spinous processes and arches of the ThXII-LI vertebrae was performed (Fig. 1). A yellow ligament is then dissected between the ThXII-LI vertebrae. After that, bilaterally using the ultrasonic bone scalpel, dissection of the plates of the arches of the ThXII-LI vertebrae in the inter-articular region is performed.

При этом пластины дужек смежных позвонков в верхней ее части для проксимального позвонка и нижней ее части для дистального позвонка рассекают не на всю толщину, а лишь до уровня губчатого вещества кости. Затем между мобилизованными дужками позвонков произведено рассечение надостистой и межостистой связок. После чего сформированные таким образом единые несвободные костно-связочные блоки отгибают и фиксируют реечным ранорасширителем, открывая операционное поле (фиг. 2). Кровотечение из эпидурального венозного сплетения остановлено аппликацией гемостатической губки. Твердая мозговая оболочка плотно сращена с дужками позвонков с большим количеством сосудов. Все последующие этапы выполнялись с использованием операционного микроскопа с цифровой видео- и фотодокументацией. Пульсация дурального мешка снижена. Оболочка дурального мешка не истончена, сохранены питающие оболочку сосуды. Твердая мозговая оболочка вскрыта линейным разрезом с нижнего угла на уровне LI позвонка до середины ThXII позвонка. Арахноидальная оболочка плотная, замутнена, рубцово изменена, спаявшись с внутренним листком ТМО, что особенно выражено на уровне LI, с большим количеством извитых сосудов. Освобождены ликворные пространства на уровне ламинотомии. Ликвор под повышенным давлением поступал в рану с верхнего и нижнего углов. Твердая мозговая оболочка взята на держалки. Открыта дорзальная поверхность конуса спинного мозга, визуализирована задняя латеральная борозда с обеих сторон. С использованием микрохирургической техники идентифицированы места выхода дорсальных корешков L1, L2, L3, L4, L5, S1. Произведено тестирование каждого из выявленных корешков в соответствии с протоколом интраоперационного нейрофизиологического мониторинга. Затем каждый из корешков препарирован на отдельные фасцикулы, каждая из которых также тестирована с использованием интраоперационного нейрофизиологического мониторинга. Те из фасцикул, которые по данным миографии демонстрировали патологический ответ, коагулированы и пересечены. Общий объем пересеченных фасцикул не превышал 75% объема корешка. Аналогичные манипуляции произведены на противоположной стороне. После завершения основных манипуляций сохраняется свободное поступление ликвора из вышележащих и нижележащих отделов дурального мешка. Пульсация спинного мозга сохранена. Контроль гемостаза. Кровотечения нет. Твердая мозговая оболочка ушита наглухо. Ликвореи не отмечается. Дополнительно на дуральный мешок уложена пластина Тахокомба. Дуральный мешок занял физиологическое положение, расправился, отмечалась его отчетливая пульсация. Контроль гемостаза. Кровотечения нет. Контроль раны на инородные тела. Ламинотомированные костные блоки уложены на место и фиксированы 8-образными лавсановыми лигатурами последовательно с каждой стороны (фиг. 3). Дополнительно прошита и фиксирована надостистая связка (фиг. 4). Послойное ушивание мягких тканей. Асептическая наклейка. Люмбальный дренаж не устанавливался. Кровопотеря до 30 мл.Moreover, the plates of the arches of adjacent vertebrae in its upper part for the proximal vertebra and its lower part for the distal vertebra are not cut to the entire thickness, but only to the level of the spongy bone. Then, between the mobilized arches of the vertebrae, a dissection of the supraspinous and interspinous ligaments was performed. After that, the single non-free bone-ligamentous blocks formed in this way are bent and fixed with a rack retractor, opening the surgical field (Fig. 2). Bleeding from the epidural venous plexus is stopped by the application of a hemostatic sponge. The dura mater is tightly spliced with the arches of the vertebrae with a large number of vessels. All subsequent steps were performed using an operating microscope with digital video and photo documentation. Pulsation of the dural sac is reduced. The dural sac shell is not thinned, the vessels supplying the membrane are preserved. The dura mater was opened by a linear incision from the lower angle at the level of the LI vertebra to the middle of the ThXII vertebra. The arachnoid membrane is dense, turbid, scarred, soldered with the inner sheet of TMT, which is especially pronounced at the LI level, with a large number of convoluted vessels. Cerebrospinal fluid at the level of laminotomy. Liquor under increased pressure entered the wound from the upper and lower corners. Dura mater taken on holders. The dorsal surface of the cone of the spinal cord is open, the posterior lateral groove is visualized on both sides. Using microsurgical techniques, the exit sites of the dorsal roots L1, L2, L3, L4, L5, S1 were identified. Each of the identified roots was tested in accordance with the protocol of intraoperative neurophysiological monitoring. Then, each of the roots was prepared for individual fascicules, each of which was also tested using intraoperative neurophysiological monitoring. Those of the fascicles that showed a pathological response according to myography are coagulated and crossed. The total volume of crossed fascicles did not exceed 75% of the root volume. Similar manipulations were performed on the opposite side. After the completion of basic manipulations, free flow of cerebrospinal fluid from the overlying and underlying sections of the dural sac is maintained. Ripple spinal cord saved. Control of hemostasis. No bleeding. The dura mater is sutured tightly. Liquorrhea is not observed. In addition, a Tahokomb plate is laid on a dural bag. The dural sac took a physiological position, straightened, its distinct ripple was noted. Control of hemostasis. No bleeding. Control wounds on foreign bodies. Laminated bone blocks are laid in place and fixed with 8-shaped lavsan ligatures sequentially on each side (Fig. 3). Additionally, the supraspinous ligament is stitched and fixed (Fig. 4). Layer-by-layer suturing of soft tissues. Aseptic sticker. Lumbar drainage was not installed. Blood loss up to 30 ml.

Ранний послеоперационный период протекал благополучно. В отделении проводили курс комбинированной антибактериальной, противовоспалительной, сосудистой, метаболической терапии. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Ребенок вертикализирован на 10 сутки после операции. Проведен курс ранней послеоперационной реабилитации. В послеоперационном периоде отмечается снижение спастичности до 3 баллов в проксимальных и дистальных отделах конечностей по Ashworth, регресс спонтанных клонусов надколенников и стоп, флексорных мышечных спазмов. На контрольной рентгенограмме грудопоясничного отдела позвоночника в прямой (фиг. 6) и боковой (фиг. 5) проекциях, проведенной через 2 месяца после операции, физиологические изгибы позвоночника выражены обычно. В области проведенной остеопластической ламинотомии высота тел позвонков не снижена, контуры замыкательных пластин ровные и четкие, структура тел обычная, межпозвонковые пространства не сужены.The early postoperative period proceeded safely. The department conducted a course of combined antibacterial, anti-inflammatory, vascular, metabolic therapy. The postoperative wound healed by primary intention. The child is upright 10 days after surgery. A course of early postoperative rehabilitation. In the postoperative period, there is a decrease in spasticity to 3 points in the proximal and distal extremities according to Ashworth, regression of spontaneous clones of the patella and feet, flexor muscle spasms. On the control x-ray of the thoracolumbar spine in the direct (Fig. 6) and lateral (Fig. 5) projections carried out 2 months after the operation, physiological bends of the spine are usually expressed. In the field of osteoplastic laminotomy, the height of the vertebral bodies is not reduced, the contours of the closure plates are even and clear, the structure of the bodies is normal, the intervertebral spaces are not narrowed.

Медико-социальная эффективность способа заключается в быстром восстановлении и адаптации больных в послеоперационном периоде, в возможности проведения ранней послеоперационной реабилитации, в сокращении общих сроков стационарного лечения больных.The medical and social effectiveness of the method consists in the quick recovery and adaptation of patients in the postoperative period, in the possibility of early postoperative rehabilitation, in reducing the overall duration of inpatient treatment of patients.

Физиологичность и функциональность доступа к каудальными отделам спинного мозга при проведении селективной дорсальной ризотомии позволяет снизить трофические расстройства связочного аппарата, обеспечивает оптимальные условия для выполнения манипуляций на заднебоковой поверхности и корешках спинного мозга при сохранении защитной и опорно-двигательной функции позвоночника.The physiological and functional access to the caudal parts of the spinal cord during selective dorsal rhizotomy allows to reduce trophic disorders of the ligamentous apparatus, provides optimal conditions for performing manipulations on the posterolateral surface and roots of the spinal cord while maintaining the protective and musculoskeletal function of the spine.

Claims

A method of osteoplastic laminotomy during selective dorsal rhizotomy, including a longitudinal section along the midline of the skin, thoracolumbar fascia, supraspinatus ligament, sequential layer-by-layer skeletonization of the spinous processes and plates of the vertebral arches, the formation of unified bone-ligamentous blocks, restoration of the posterior wall of the vertebral canal by laying laminated bone ligamentous blocks in place, fixation of the caudal and cranial bone-ligamentous blocks, sequentially on each side and layer wound closure, characterized in that the formation of single non-free bone-ligamentous blocks of two adjacent vertebrae is performed in the projection of the localization of the spinal cord cone, where the dorsal roots of the caudal segments are located at the place of their entry into the posterior lateral groove, while the plates of the arches of adjacent vertebrae in its upper parts for the proximal vertebra and its lower part for the distal vertebra are not dissected to the entire thickness, but only to the level of the spongy bone, after which the single ones formed in this way are not free the bottom bone-ligamentous blocks are bent and fixed with a rack retractor, opening the surgical field.