RU2568870C2 - Способ диагностики и прогнозирования исхода сепсиса - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине и представляет собой способ прогнозирования исхода сепсиса, включающий определение абсолютного количества эозинофилов (КЭ), отличающийся тем, что КЭ определяют также в динамике на 3-5-е сутки пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, и если в динамике на 3-5-е сутки КЭ увеличивается в два и более раза по сравнению с 1-2-ми сутками, то прогнозируют благоприятный исход с уже установленным диагнозом сепсис, если существенно не изменяется, то прогнозируют летальный исход у пациентов с сепсисом, при этом заключают, что риск развития летального исхода у пациентов с сепсисом при КЭ менее 120 кл./мкл увеличивается на 62,5% по сравнению с септическими пациентами, которые имеют КЭ более 120 кл./мкл. Использование заявленного способа позволяет повысить достоверность прогнозирования исхода сепсиса. 4 табл., 4 ил.

Description

Изобретение относится к клинической медицине, а именно к области лабораторной диагностики и может быть использовано в клинической практике при анализе цельной крови для экспресс-диагностики, оценки тяжести и прогнозирования летального исхода при сепсисе.

Сепсис является одной из наиболее распространенных причин летальности в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [Annane D., Aegerter P., Jars-Guincestre M.C., et al. Current epidemiology of septic shock // Am J Respir Crit Care Med. - 2003. - V.168. - P.165-172].

Известно, что изменения, возникающие в организме при данном патологическом процессе, носят практически глобальный характер. Запущенный каскад гуморальных и клеточных реакций реализуется в виде системного воспаления и сопровождается отклонением от нормальных значений многих функциональных характеристик, регуляторных белков и форменных элементов крови. Неспецифичность синдрома системной воспалительной реакции (СВР) создает заметные трудности в постановке диагноза сепсиса и может влиять на время начала адекватной терапии. В этой связи крайне важным, в том числе и определяющим лечебную тактику, является проведение дифференциальной диагностики природы СВР: инфекционная или неинфекционная.

Используемая с этой целью стандартная микробиологическая диагностика требует не менее 48 часов, а в большинстве случаев и более длительного срока. Кроме того, на ее результаты могут влиять предшествующая антибактериальная терапия, трудности или дефекты забора биологического материала. Нередко у пациентов, требующих длительного пребывания в ОРИТ, при использовании инвазивных методов органно-системной поддержки, возникают проблемы, связанные с клинической интерпретацией выделенного микроорганизма - разделением процессов инфекции и колонизации. Ранняя диагностика сепсиса, до получения результатов микробиологического исследования, способствует своевременному началу целенаправленной терапии и снижению смертности [Zambon М., Ceola М., Almeida-de-Castro R. et al. Implementation of the Surviving Sepsis Campaign guidelines for severe sepsis and septic shock: we could go faster // J Crit Care. - 2008. - V.23. - P.455-460].

По этой причине в клинической практике для ранней диагностики сепсиса стали использовать определение в различных биологических средах ряда биомаркеров, под которыми понимают отдельные молекулярные субстанции, указывающие на развитие патологического процесса и характеризующие его тяжесть [Marshall J.С, Reinhart K. Biomarkers of sepsis // Crit. Care Med. - 2009. - 37. - P.2290-2298].

К «идеальному» биомаркеру сепсиса предъявлены следующие требования: высокая чувствительность и специфичность; доступность для практики; быстрое получение результата; высокая воспроизводимость; корреляция с тяжестью состояния и исходом; совпадение динамики содержания с клинической реакцией на проводимую терапию [Marshall J.С, Vincent J-L., Fink M. et al. Measurs, markers and mediators: toward a staging system for clinical sepsis. A report of the fifth Toronto sepsis roundtable // Ctrit. Care Med. - 2003. - Vol.31, №5. - P.1560-1567].

К настоящему времени в качестве биомаркеров сепсиса в экспериментальных условиях и в клинике рассмотрено около двухсот различных эндогенных субстанций, из которых наиболее подробно - прокальцитонин (ПКТ), С-реактивный белок (СРБ), проадреномедуллин, TREM-1, TNF, ИЛ-6, ИЛ-8, LPS-binding protein, эндотоксин. А в самое последнее время появились аргументы в пользу целесообразности определения ST-фрагмента sCD-14 рецептора моноцитов, названного пресепсином [Pierrakos С., Vincent J-L. Sepsis biomarkers: a review // Critical Care. - 2010. - V.14. - P.R15].

Однако, согласно позиции экспертов, ни один из них на сегодняшний день не может претендовать на роль общепризнанного биомаркера сепсиса. Среди проблемных моментов у отдельных из них отмечают недостаточно высокую чувствительность и специфичность (менее 90%), ограниченное количество клинических наблюдений или их труднодоступность для клинической практики [Dellinger R.P., Levy М.М., Rhodes A. et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012 // Crit Care Med. - 2013. - V.41 (2). - P.580-637].

Снижение числа циркулирующих эозинофильных лейкоцитов при острой инфекции впервые было описано в 1893 г. J. Zappert [Zappert J. Ueber das vorkommen der eosinophilen zellen in menschlichen blute // Z Klin Med. - 1893. - V.23. - P.227-308]. Некоторые авторы считают, что нормальное количество эозинофилов (КЭ) в периферической крови составляет 150-400 клеток в мкл [Gartner L.P., Hiatt J.M. Color Textbook of Histology. - Columbus: The McGraw-Hill Companies, 3th ed. - 2006. - 592 р]. Таким образом, делать заключение об эозинопении (ЭП) можно тогда, когда абсолютное значение эозинофилов в периферической крови снижается менее 150 клеток в мкл.

Идея использовать число эозинофилов в качестве диагностического показателя, уточняющего природу СВР, принадлежит K. Abidi и его коллегам, которые показали, что ЭП могла бы быть использована в качестве диагностического критерия сепсиса [Abidi K., Khoudri I., Belayachi J. et al. Eosinopenia is a reliable marker of sepsis on admission to medical intensive care units // Critical Care. - 2008. - V.12. - P.R59]. Данное исследование принято нами в качестве ближайшего аналога. Авторы измеряли КЭ в день поступления в ОРИТ. Все пациенты были разделены на 3 группы: неинфекционная группа, пациенты с СВР неинфекционного генеза и пациенты с сепсисом. Было показано, что степень развития ЭП более выражена у пациентов с сепсисом по сравнению с пациентами, имеющими СВР неинфекционного генеза. При проведении ROC-анализа, авторы получили хорошие результаты, но сделали выводы, что КЭ является умеренным по степени достоверности диагностическим маркером при различии СВР неинфекционного генеза и инфекции у больных, поступивших в критическом состоянии.

Недостатками описанного исследования является то, что авторы измеряли КЭ только в день поступления в ОРИТ, не разделяли на подгруппы выживших и умерших, что не может показать роль динамического контроля КЭ в процессе интенсивной терапии и не позволяет обобщить данные исследования для оценки прогностической значимости ЭП и прогрессирования ЭП с тяжестью сепсиса. Исследователи измеряли КЭ у всех пациентов, находящихся в ОРИТ, а не у отдельно взятой соматической патологии, в связи с чем им было трудно определить точную причину СВР у всех пациентов, так как группы были разнородными по патологии.

Таким образом, в литературе отсутствуют данные по сравнению степени развития ЭП у пациентов в критическом состоянии с соматической патологией, демонстрирующих развитие СВР в ответ на тканевое повреждение неинфекционного генеза, и больных сепсисом. Не определена роль и динамического контроля КЭ в процессе интенсивной терапии как прогностического маркера и показателя тяжести состояния у критически больных.

Заявляемый способ может быть использован как диагностический и прогностический маркер, как показатель оценки степени тяжести пациентов в критическом состоянии, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии для дифференциальной диагностики синдрома системной воспалительной реакции неинфекционного генеза и сепсиса, а также для оценки эффективности интенсивной терапии сепсиса.

Технический результат заявляемого способа состоит в ранней диагностике сепсиса и способствует своевременному началу целенаправленной терапии и снижению смертности. Использование в качестве биомаркера сепсиса КЭ позволяет повысить достоверность постановки диагноза сепсис, отдифференцировать больных с синдромом системной воспалительной реакции неинфекционного генеза от больных сепсисом, определить тяжесть больных сепсисом и возможность развития летального исхода у больных сепсисом, оценить эффективность интенсивной терапии сепсиса. При этом определение абсолютного количества эозинофилов (КЭ) общедоступно для клиник любого уровня, так как рутинное исследование клинического анализа крови включает измерение эозинофилов и не требует дополнительного взятия крови у больного и использования дополнительного расходного материала для лаборатории, что экономически выгодно.

Указанный технический результат достигается тем, что заявляется способ лабораторной диагностики и прогнозирования исхода сепсиса путем определения абсолютного КЭ. Заявленный способ имеет общие признаки с ближайшим аналогом: измерение КЭ в день поступления в ОРИТ и разделение пациентов по генезу СВР на неинфекционный и инфекционный, т.е. сепсис. В отличие от ближайшего аналога КЭ определяют не только в течение 1-2-х суток, но и в динамике на 3-5-е сутки пребывания в ОРИТ. КЭ ниже 80 кл./мкл на 1-5-е сутки расценивают в качестве дополнительного биомаркера диагностики синдрома СВР, связанного с инфекцией, при этом заключают, что риск развития синдрома СВР инфекционного генеза увеличивается на 88,4%, в ближайшем аналоге оценивали данный критерий только при поступлении в ОРИТ; если в динамике на 3-5-е сутки КЭ увеличивается в 2 и более раза по сравнению с 1-2-ми сутками, то прогнозируют благоприятный исход сепсиса, если существенно не изменяется, то прогнозируют летальный исход сепсиса, что так же отличает заявленный способ от ближайшего аналога; КЭ ниже 120 кл./мкл в динамике на 3-5-е сутки расценивают в качестве прогностического маркера неблагоприятного исхода сепсиса, при этом риск развития летального исхода при сепсисе увеличивается на 62,5%, что является отличительным признаком заявленного способа от ближайшего аналога.

Отличительные признаки заявленного способа от ближайшего аналога позволяют оценить роль динамического контроля КЭ в процессе интенсивной терапии для оценки прогностической значимости ЭП и прогрессирования ЭП с тяжестью сепсиса.

Заявляемый способ осуществляется следующим образом.

Методика количественного определения эозинофилов в цельной крови:

1. Взятие цельной крови и пробоподготовка

Образцы цельной крови отбираются одним из нижеприведенных способов:

- пункция периферической вены

- пункция периферической артерии, при отсутствии периферических вен

- пункция центральной вены, при отсутствии периферических вен

- из периферического или центрального венозного катетера, при его наличии

- из периферической или центральной артериальной линии, при ее наличии

Отобранную цельную кровь в объеме 2 мл помещают в вакуумные стерильные пробирки для гематологического исследования цельной крови с наполнителем - антикоагулянтом - этилендиаминтетрауксусной кислотой (ЭДТА). Данный вид пробирок маркирован единым способом вне зависимости от производителя - фиолетовая или сиреневая крышка. Так как вакуумные пробирки с ЭДТА содержат строго определенное количество реагента (1,2-2,0 мг сухой ЭДТА на 1 мл крови), то пробирки должны заполняться в объеме 2 мл (в диапазоне от 1,5 до 2,5 мл) цельной крови, на данной типе пробирок имеется метка, определяющая объем заполнения пробирки в 2 мл.

Сразу после заполнения пробирки ее нужно аккуратно (не встряхивая) перевернуть 8-10 раз на 180° для смешивания пробы с наполнителем.

Некоторые примеры вакуумных пробирок: Vacuette, Greiner Bio-one, Австрия; BD Vacutainer, Becton Dickinson, США; Venosafe, Terumo Europe N.V., Бельгия; Improvacuter, Guangzhou Improve Medical Instruments Co.Ltd, Китай.

2. Гематологический анализ образцов крови

Взятые образцы крови помещаются в автоматический гематологический анализатор II или III класса без открывания крышки. Данные классы анализаторов позволяют проводить развернутый анализ крови, осуществлять полный дифференцированный подсчет лейкоцитов по 5-ти (5Diff) основным популяциям (нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, моноциты и лимфоциты), используя различные принципы дифференцирования клеток. Для четкой дифференцировки лейкоцитов достаточно измерить 10000 клеток образца крови. В анализаторах фирмы Bekman-Coulter, LH 500, LH750, США - используется трехмерный анализ - VCS-технология, который включает в себя одновременный компьютерный анализ клеток по объему (Volume), электропроводности (Conductivity) и дисперсии лазерного света (Scatter). В анализаторах серии Cell-Dyn применяется технология MAPSS - Multi Angle Polarized Scatter Separation - мультипараметрическая система лазерного светорассеивания - регистрация интенсивности рассеивания клетками поляризованного лазерного луча под разными углами. В приборах серии Technicon, ADVIA120, Pentra DX 120 разработан принцип жидкостной цитохимии - DHSS - Double Hydrodynamic Sequential System - измерение активности пероксидазы в лейкоцитах, который в сочетании с другими методами (кондуктометрический, гидродинамическое фокусирование, оптическая абсорбция). В анализаторах серии XT и ХЕ фирмы Sysmex применяется метод проточной цитофлюориметрии с использованием флюоресцентного красителя полиметина, который связывается с ДНК и РНК неизмененных клеток.

Некоторые примеры таких анализаторов: АВХ (HORIBA АВХ DIAGNOSTICS Ins), серия PENTRA, Франция; MINDRAY, серия ВС, Китай; ABBOTT LABORATORIES S.A., серия Cell-Dyn, США; BAYER DIAGNOSTICS (SIEMENS), серия ADVIA, Германия; DIATRON MESSTECHNIK GMBH, серия ABACUS, Австрия; DREW SCIENTIFIC LTD, серия EXCELL, Нидерланды; BECKMAN COULTER INC, серия AcT, LH, HMX, UniCell, США; BIOCODE-HYGEL, серия Xenia, Франция; SEAC (RADIM GROUP), серия HeCo, Италия; SYSMEX, серия XE, XS, Япония.

3. Интерпретация результатов анализа

КЭ ниже 80 кл./мкл на 1-5-е сутки может с приемлемой долей вероятности (чувствительность метода 80,8%, специфичность метода 95,6%) быть расценено в качестве дополнительного биомаркера диагностики синдрома СВР, связанного с инфекцией. При этом абсолютный риск развития синдрома СВР инфекционного генеза увеличивается на 88,4%. Если в динамике на 3-5-е сутки КЭ увеличивается в 2 и более раза по сравнению с 1-2-ми сутками - это прогнозирует благоприятный исход сепсиса, если существенно не изменяется, то летальный исход сепсиса. КЭ ниже 120 кл./мкл в динамике на 3-5-е сутки свидетельствует о большой вероятности летального исхода (чувствительность метода 92,3%, специфичность метода 69,2%) и может быть расценено в качестве прогностического маркера сепсиса. При этом абсолютный риск развития летального исхода при сепсисе увеличивается на 62,5%.

Было проведено про- и ретроспективное исследование с использованием специальных информационно-регистрационных карт [Савицкий А.А., Руднов В.А. Информационная значимость эозинопении в оценке генеза и течения системной воспалительной реакции // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2013. - Т.10. - №6. - С.30-38]. Обследованы 143 пациента, госпитализированных в ОРИТ МО «Новая больница» г. Екатеринбурга с формированием следующих групп: исследуемой группы - пациенты с внебольничной пневмонией, осложненной сепсисом и двух контрольных групп - пациенты с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) и острым инфарктом миокарда (ОИМ).

Критерии включения: возраст старше 18 лет; подтвержденный диагноз ОНМК, ОИМ, внебольничной пневмонии, осложненной сепсисом; наличие не менее двух критериев СВР у пациентов с ОНМК и ОИМ.

Критерии исключения: длительность пребывания в ОРИТ менее суток; беременность и лактация. Диагноз внебольничной пневмонии устанавливали на основании клинико-лабораторных, рентгенологических и микробиологических исследований; о развитии сепсиса судили согласно критериям ACCP/SCCM, 1992 г. [Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B. et al. American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definition for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis // Chest. - 1992. - V.101. - P.1644-1655]. Диагноз ОНМК формулировали по клиническим данным и результатам магнитно-резонансной томографии. Диагностику ОИМ осуществляли по сочетанию клинических данных, результатов лабораторных (маркеры ОИМ - Troponin Т, КФК, МВ-КФК) и инструментальных исследований (ЭКГ, эхокардиографии, коронароангиографии).

Каждую из групп в зависимости от исхода разделили на подгруппы выживших и умерших.

Общую тяжесть состояния определяли по шкале АРАСНЕ-II [Knaus W.A., Draper Е.А., Wagner D.P., et al. APACHE II: a severity of disease classification system // Crit Care Med. - 1985. - V.13. - P.818-829], а наличие и тяжесть органной дисфункции - по шкале SOFA [Vincent J-L., Mendonca A., Cantraine F. et al. Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units: results of a multicenter, prospective study // Crit Care Med. - 1998. - 26. - P.1793-1800]. Образцы цельной крови в объеме 2 мл отбирали в вакуумные пробирки с ЭДТА для гематологического анализа (Vacuette, Greiner Bio-one, Австрия) в течение 1-2-х суток и в динамике на 3-5-е сутки пребывания в ОРИТ. Взятые образцы крови помещали в гематологический анализатор (Pentra АВХ-60 С Plus, HORIBA АВХ DIAGNOSTICS Ins, Франция). После получения результатов развернутого клинического анализа крови с 5-ю популяциями лейкоцитов интерпретировали данные абсолютного КЭ. Для всех категорий пациентов определяли 28-суточную летальность от любых причин.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета прикладных программ MedCalc® 12-й версии. Результаты приведены в виде медианы (Me), нижнего (Q₂₅) и верхнего (Q₇₅) квартилей. Для сравнения количественных показателей двух выборок применяли непараметрический критерий Манна - Уитни (U-тест). Для сравнения качественных показателей двух выборок использовали критерий χ², при необходимости применяли поправку Йетса и точный критерий Фишера. Для сравнения нескольких групп больных использовали ранговый анализ вариаций по тесту Крускала-Уолиса с критерием Данна. Для сравнения количественных показателей одной выборки в динамике применяли непараметрический критерий Уилкоксона, для оценки прогностической значимости КЭ - ROC-анализ. При проведении ROC-анализа рассчитывали площадь под ROC-кривой с указанием 95%-ного доверительного интервала (95% ДИ), порога отсечения, чувствительности и специфичности с указанием 95% ДИ. Для создания кривых выживаемости (времени до наступления события) использовали метод Каплана - Мейера. Корреляционный анализ взаимосвязи показателей проводили с использованием коэффициента корреляции Спирмена (r). Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Изобретение поясняется следующими иллюстрациями.

На Фиг.1 приведена ROC-кривая (от англ. Receiver Operating Characteristic curve, кривая зависимости количества верно классифицированных положительных примеров от количества неверно классифицированных отрицательных примеров). Информативная ценность КЭ в определении генеза СВР.

На Фиг.2 приведена динамика КЭ у пациентов с СВР различного генеза. Вершина столбцов - Me, нижний хвост - Q₂₅, верхний хвост - Q₇₅; * - р<0,05 при различии показателей между группами; # - р<0,05 при различии показателей в группе по сравнению с первыми сутками.

На Фиг.3 приведено сравнение ROC-кривых. Сравнение информативной ценности КЭ пациентов в прогнозе исхода при сепсисе, ОНМК и ОИМ (а - при поступлении; б - в динамике).

На Фиг.4 представлена кривая Каплана - Майера. Госпитальная выживаемость у пациентов с сепсисом в зависимости от КЭ.

Реализацию поставленной цели исследования проводили с позиций определения соответствия избранного критерия ЭП требованиям к «идеальному» биомаркеру сепсиса.

1. Диагностика природы СВР.

При сравнении исходных характеристик пациентов с сепсисом, ОНМК и ОИМ не получили статистических различий по таким показателям, как возраст, пол, общая тяжесть состояния по шкале APACHE-II, тяжесть органной дисфункции по шкале SOFA. Во всех случаях присутствовал синдром СВР в сочетании с органно-системной недостаточностью той или иной степени выраженности. Отражением сравнимой тяжести состояния при поступлении в ОРИТ служила и сопоставимая летальность (табл.1).

Примечание к табл.1: Данные представлены в виде Me (Q₂₅; Q₇₅); p₁ - при сравнении группы пациентов с сепсисом и ОИМ; p₂ - при сравнении группы пациентов с сепсисом и ОНМК; p₃ - при сравнении группы пациентов с ОНМК и ОИМ.

Вместе с тем установлено, что на момент поступления в стационар среднее КЭ у пациентов с сепсисом составляло 75 кл./мкл и оказалось статистически значимо ниже, чем у пациентов с ОНМК и ОИМ (табл.1).

При проведении ROC-анализа с расчетом чувствительности и специфичности программа в качестве оптимальной диагностической точки разделения (cut off) с высоким уровнем достоверности определила значение менее 80 кл./мкл. Площадь под ROC-кривой (AUC) составила 0,939 (95% ДИ 0,870-0,978), чувствительность - 80,8% (95% ДИ 60,6-93,4), а специфичность - 95,6% (95% ДИ 87,6-99,0), p<0,0001 (Фиг.1).

При КЭ ≤80 кл./мкл сепсис развился у 93,3% (14 из 15 пациентов), в группе пациентов с КЭ>80 кл./мкл сепсис развился у 22,6% (12 из 53 пациентов), среди всех групп исследования. Абсолютный риск развития синдрома СВР инфекционного генеза увеличивается на 88,4%.

Таким образом, КЭ ниже 80 кл./мкл может с приемлемой долей вероятности быть расценено в качестве маркера синдрома СВР, связанного с инфекцией. Вместе с тем они показывают, что ее наибольшая выраженность и скорость развития наблюдаются при тяжелых бактериальных инфекциях, в частности при пневмонии, осложненной сепсисом. По-видимому, это связано с активным участием эозинофилов в реализации реакции системного воспаления инфекционной природы.

При динамическом исследовании на 3-5-е сутки на фоне проводимой интенсивной терапии КЭ в группах лиц с сепсисом увеличивалось, в то время как при ОНМК и ОИМ не изменялось (Фиг.2). Однако различие в КЭ между группами на данном этапе терялось. Эта динамика в общей популяции была связана со значимым ростом КЭ у выживших пациентов, в то время как среди умерших - существенно не изменялось. По этой причине отличить инфекционный генез СВР от неинфекционного по КЭ на фоне уже проводимого лечения не представляется возможным.

2. Взаимосвязь ЭП с тяжестью состояния и исходом пациентов с сепсисом.

С клинических позиций представлялось также важным определение взаимосвязи КЭ с тяжестью состояния и органной дисфункции. При проведении корреляционного анализа между КЭ, индексами тяжести состояния, характеристиками синдрома СВР и рядом других клинических и биохимических параметров обнаружили следующие закономерности (табл.2).

Во-первых, установлена принципиальная схожесть характера корреляционных взаимосвязей КЭ с рядом важных гомеостатических показателей. Отрицательная взаимосвязь КЭ как маркера системного воспаления показала, что изменение КЭ может также отражать направленность СВР. Это же заключение подтверждало существование корреляционных взаимоотношений и с ее составляющими - температурой тела и ЧСС.

Снижение КЭ ассоциировалось с тяжестью общего состояния и полиорганной дисфункцией, потребностью в искусственной вентиляции легких и длительностью проведения респираторной поддержки.

В целом отмеченные факты, демонстрирующие взаимосвязь между выраженностью СВР, степенью органно-системной дисфункции и КЭ, позволяют рассматривать их количественное значение в качестве критерия, отражающего тяжесть состояния пациента с сепсисом.

При анализе результатов исследования выявили достоверное различие в КЭ у пациентов с сепсисом в зависимости от исхода. Так, на 1-2-е сутки от момента поступления среднее КЭ среди выживших пациентов составило 100 кл./мкл, а среди умерших - 50 кл./мкл. У больных с ОНМК и ОИМ различия в КЭ между выжившими и умершими не отличались. Динамика КЭ в зависимости от исхода при сепсисе, ОНМК и ОИМ представлена в табл.3.

Наиболее демонстративным прирост КЭ выглядел у больных сепсисом, ответивших на проводимую терапию, - со 100 до 240 мкл/мл (p=0,0003). Однако на 3-5-е сутки пребывания в ОРИТ при всех изучаемых нозологиях различия в КЭ между выжившими и умершими уже носили статистически значимый характер за счет увеличения у пациентов с позитивным прогнозом - со 120 до 150 кл./мкл при ОНМК и со 145 до 195 кл./мкл при ОИМ (табл.3).

Примечание к табл.3: Данные представлены в виде Me (Q₂₅; Q₇₅);

Необходимо подчеркнуть, что при сепсисе, в отличие от пациентов с ОНМК и ОИМ, различие в КЭ между пациентами с благоприятным и неблагоприятным исходом регистрировалось уже с момента госпитализации.

С помощью ROC-анализа и расчета чувствительности и специфичности предприняли попытку установить конкретное значение КЭ, указывающее на высокий риск развития неблагоприятного исхода у пациентов с сепсисом на 1-2-е и 3-5-е сутки (табл.4).

При этом обнаружено, что статистически значимое разграничение между умершими и выжившими через cut off на всех сроках наблюдения имело место лишь у септических больных. У пациентов с ОИМ и ОНМК значимое различие устанавливалось только на 3-5-е сутки пребывания в ОРИТ. Таким образом, принципиальным моментом является то, что количественное значение cut off зависело от нозологии и времени от развития критического состояния. Так, при сепсисе ее величина у погибших больных снижалась к 3-м суткам с 220 до 120 кл./мкл (табл.4, Фиг.3).

Примечание к табл.4: AUC - от англ. Area under the ROC curve (площадь под ROC-кривой); 95% ДИ - 95%-ный доверительный интервал; cut off - порог отсечения; EOS - эозинофилы.

В группе пациентов с сепсисом при КЭ ≤120 кл./мкл госпитальная летальность составила 87,5% (умерли 14 из 16 пациентов), в группе пациентов с КЭ>120 кл./мкл летальность - 25% (умерли 6 из 24 пациентов), р=0,0034 (Фиг.4). Абсолютный риск развития летального исхода при сепсисе увеличивается на 62,5%.

3. Доступность определения КЭ.

Определение абсолютного КЭ общедоступно для клиник любого уровня, так как рутинное исследование клинического анализа крови включает измерение эозинофилов и не требует дополнительного взятия крови у больного и использования дополнительного расходного материала для лаборатории, что экономически выгодно. Определение абсолютного КЭ может быть выполнено на гематологических анализаторах, которые измеряют лейкоциты в 5 субпопуляциях. Существует достаточно обширный спектр таких анализаторов. Несмотря на то, что исследование абсолютного КЭ не исключает измерения других показателей, входящих в развернутый клинический анализ крови, стоимость данного анализа ниже, чем измерение C-реактивного белка или прокальцитонина. Стоимость общего клинического анализа крови в нашей клинике без учета трудозатрат составляет 35 руб., СРБ - 140 руб. и ПКТ - 1580 руб. Прямое количественное определение СРБ и ПКТ нельзя отнести к рутинным анализам, для их выполнения требуются специальное оборудование и наборы реактивов.

4. Время получения и воспроизводства результата.

Время, необходимое для выполнения клинического анализа крови на современных гематологических анализаторах, составляет в среднем от 1 до 3 мин, что намного быстрее, чем при определении C-реактивного белка и прокальцитонина. Длительность получения результата по ним определяется используемой аппаратурой и может составлять от 30 до 60 мин.

Claims (1)

1. Способ прогнозирования исхода сепсиса, включающий определение абсолютного количества эозинофилов (КЭ), отличающийся тем, что КЭ определяют также в динамике на 3-5-е сутки пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, и если в динамике на 3-5-е сутки КЭ увеличивается в два и более раза по сравнению с 1-2-ми сутками, то прогнозируют благоприятный исход с уже установленным диагнозом сепсис, если существенно не изменяется, то прогнозируют летальный исход у пациентов с сепсисом, при этом заключают, что риск развития летального исхода у пациентов с сепсисом при КЭ менее 120 кл./мкл увеличивается на 62,5% по сравнению с септическими пациентами, которые имеют КЭ более 120 кл./мкл.

Images