RU2483682C2

RU2483682C2 - Method of treating patients with gigantic inguinal and hypogastric hernias

Info

Publication number: RU2483682C2
Application number: RU2011125977/14A
Authority: RU
Inventors: Валерий Михайлович Кожемяцкий
Original assignee: Валерий Михайлович Кожемяцкий
Priority date: 2011-06-23
Filing date: 2011-06-23
Publication date: 2013-06-10
Also published as: RU2011125977A

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention relates to medicine, in particular to herniology. First, increase of abdominal cavity volume, required for elimination of increase of intra-abdominal pressure, is performed by cutting off part of external oblique muscles of abdomen from its both sides in projection of spigelian line from rib arched to conventionally drawn line through superior-anterior spines of iliac bones. After that, dissected muscles are displaced laterally. Then, hernia section is performed in inguinal or hypogastric areas: content of hernial sac is invaginated into abdominal cavity with further suturing of hernia ring with covering defects that were formed with implants. Volume of dissection of external oblique muscles of abdomen on spigelian line and lateral displacement of dissected abdominal muscles are performed adequately to volume of hernial sac content. Invagination of hernial sac content is performed until intra-abdominal cavity not exceeding 25 cm of water column is reached.

EFFECT: method prevents hernia recurrence.

3 cl, 2 ex, 3 dwg

Description

Изобретение относится к медицине, в частности хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении гигантских паховых грыж и грыж в гипогастральной области.The invention relates to medicine, in particular surgery, and can be used in the surgical treatment of giant inguinal hernias and hernias in the hypogastric region.

У пациентов с гигантскими паховыми грыжами и грыжами в гипогастральной области оперативное лечение с пластикой традиционными методами приводит к возникновению интраабдоминальной гипертензии, не совместимой с жизнью пациента, что в свою очередь приводит к отказу от операции и инвалидизации.In patients with giant inguinal hernias and hernias in the hypogastric region, surgical treatment with plastic by traditional methods leads to intra-abdominal hypertension, which is incompatible with the patient’s life, which in turn leads to the abandonment of the operation and disability.

Известен способ оперативного лечения гигантских грыж с увеличением объема брюшной полости путем ушивания медиальных листков апоневроза прямых мышц живота, рассеченных по всей длине грыжевых ворот с последующим формированием переднего листка влагалища прямых мышц трансплантатом см. В.И.Белоконев и др. Патогенез и хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж. Самара 2005 год, с.127-134.A known method of surgical treatment of giant hernias with an increase in the volume of the abdominal cavity by suturing the medial leaves of the aponeurosis of the rectus abdominis muscles, dissected along the entire length of the hernial collar with the subsequent formation of the anterior leaf of the vagina of the rectus muscles by transplant, see V.I. Belokonev and other Pathogenesis and surgical treatment of postoperative ventral hernias. Samara 2005, p.127-134.

К недостаткам известного способа можно отнести разрушение футляров прямых мышц живота и их латерализацию без восстановления белой линии живота.The disadvantages of this method include the destruction of the cases of the rectus rectus muscles and their lateralization without restoring the white line of the abdomen.

Известен способ пластики с увеличением объема брюшной полости с восстановлением белой линии живота и положения прямых мышц, предложенный Ramirez в 1990 году. См. Ramirez О.М., Ruas Е., Dellon L. «Components separation» metod for closure of abdominal - wall defects; an anatomic and clinical stadyWSurgem. 1990, Vol.86. №3. р.519-525. Способ заключается в отсечении наружной косой мышцы живота по ее сухожильной части от спигелевой линии, с так называемым разделением слоев брюшной стенки, что ведет к увеличению объема брюшной полости, перемещению прямых мышц живота в нормальное анатомическое положение с ушиванием срединного дефекта апоневроза. Операция заканчивается протезирующей пластикой всей брюшной стенки до косых мышц живота.A known method of plasty with an increase in the volume of the abdominal cavity with the restoration of the white line of the abdomen and the position of the rectus muscles, proposed by Ramirez in 1990. See Ramirez O.M., Ruas E., Dellon L. "Components separation" metod for closure of abdominal - wall defects; an anatomic and clinical stadyWurgem. 1990, Vol. 86. Number 3. p. 519-525. The method consists in cutting off the external oblique muscle of the abdomen along its tendon from the spigel line, with the so-called separation of the layers of the abdominal wall, which leads to an increase in the volume of the abdominal cavity, the displacement of the rectus abdominis muscles to the normal anatomical position with suturing of the median aponeurosis defect. The operation ends with prosthetic repair of the entire abdominal wall to the oblique muscles of the abdomen.

К недостаткам известного способа можно отнести большие размеры протеза для пластики с выключением функционирования большей части мышц передней брюшной стенки и акта дыхания.The disadvantages of this method include the large size of the prosthesis for plastics with disabling the functioning of most of the muscles of the anterior abdominal wall and the act of breathing.

Наиболее близким к заявляемому способу является способ лечения гигантских послеоперационных грыж, предложенный В.Н.Яновым - прототип (см. В.Н.Янов «Аутотермальная пластика и транспозиция прямых мышц живота при гигантских послеоперационных грыжах». Хирургия. 2000, №6, с.23-26), предусматривающий пересечение косых и поперечных мышц живота с обеих сторон, перемещение прямых мышц живота вместе с влагалищами в медиальную сторону с ушиванием при этом срединного дефекта апоневроза аутотермальной полоской методом непрерывного шнурования и закрытие боковых мышечно-апоневратических дефектов с помощью аутотермальных трансплантатов, приготовленных по способу В. Н. Янова. При этом восстанавливается функция белой линии живота и прямых мышц.Closest to the claimed method is a method for the treatment of giant postoperative hernias proposed by V.N. Yanov - a prototype (see V.N.Yanov "Autothermal plasty and transposition of the rectus abdominis muscles with giant postoperative hernias." Surgery. 2000, No. 6, p. .23-26), which involves the intersection of the oblique and transverse abdominal muscles on both sides, the movement of the rectus abdominis along with the vagina to the medial side with closure of the middle defect of the aponeurosis with an autothermal strip by continuous lacing and closing lateral muscle-aponeutical defects using autothermal grafts prepared according to the method of V. N. Yanova. This restores the function of the white line of the abdomen and rectus muscles.

Однако известная методика применима при грыжах срединной локализации.However, the known technique is applicable for hernias of median localization.

Задачей настоящего способа хирургического лечения является лечение гигантских, так называемых не вмещаемых грыж паховой и гипогастральной областей при интактной брюшной стенке вышележащих отделов.The objective of the present method of surgical treatment is the treatment of giant, so-called inconsistent hernias of the inguinal and hypogastric regions with an intact abdominal wall of the overlying departments.

Поставленная задача решается сочетанием известных признаков, заключающихся в увеличении объема брюшной полости путем отсечения наружных косых мышц живота с обеих его сторон, закрытии образовавшихся боковых дефектов при помощи имплантатов, грыжесечении и вправлении содержимого грыжевого мешка с ушиванием грыжевых ворот с новыми признаками лечения, осуществляемого двумя этапами, сначала осуществляют увеличение объема брюшной полости, необходимое для исключения повышения внутрибрюшного давления, путем отсечения части наружных косых мышц живота с обеих его сторон в проекции спигелевой линии от реберных дуг до условно проведенной линии через верхне-передние ости подвздошных костей, затем отсеченные мышцы смещают латерально, после чего в паховой или гипогастральной областях выполняют грыжесечение и вправляют содержимое грыжевого мешка в брюшную полость с последующим ушиванием грыжевых ворот.The problem is solved by a combination of well-known signs, consisting in increasing the volume of the abdominal cavity by cutting off the external oblique muscles of the abdomen on both sides of the abdomen, closing the formed lateral defects with the help of implants, herniasis and repositioning the contents of the hernial sac with suturing of the hernial collar with new signs of treatment carried out in two stages first carry out an increase in the volume of the abdominal cavity, necessary to exclude an increase in intra-abdominal pressure, by cutting off part of the external oblique muscles of the abdomen on both sides of the projection of the spigel line from the costal arches to the conditionally drawn line through the upper anterior awn of the ilium, then the dissected muscles are displaced laterally, after which hernia is performed in the inguinal or hypogastric regions and the contents of the hernial sac are inserted into the abdominal cavity, followed by suturing hernia gate.

Величина отсечения наружных косых мышц живота по спигелевой линии и латеральное смещение отсеченных мышц живота осуществляют адекватно объему содержимого грыжевого мешка.The cut-off value of the external oblique muscles of the abdomen along the Spigel line and the lateral displacement of the cut off abdominal muscles is carried out adequately to the volume of the contents of the hernial sac.

Вправление содержимого грыжевого мешка осуществляют до внутрибрюшного давления, не превышающего 25 см водного столба.Reduction of the contents of the hernial sac is carried out to an intra-abdominal pressure not exceeding 25 cm of water.

Новизной предложенного способа является осуществление увеличения объема брюшной полости, необходимое для исключения повышения внутрибрюшного давления, путем отсечения части наружных косых мышц живота с обеих его сторон в проекции спигелевой линии от реберных дуг до условно проведенной линии через верхне-передние ости подвздошных костей, затем смещение отсеченных мышц латерально, после чего в паховой или гипогастральной областях выполняют грыжесечение и вправляют содержимое грыжевого мешка в брюшную полость с последующим ушиванием грыжевых ворот.The novelty of the proposed method is the implementation of an increase in the volume of the abdominal cavity, necessary to exclude an increase in intra-abdominal pressure, by cutting off part of the external oblique muscles of the abdomen from both sides in the projection of the spigel line from the costal arches to the conditionally drawn line through the upper-anterior spine of the ilium, then the displacement of the cut off muscles laterally, after which hernia is performed in the inguinal or hypogastric regions and the contents of the hernial sac are inserted into the abdominal cavity with subsequent suturing hernia gate.

Так, отсечение только части наружных косых мышц живота с обеих его сторон на заданную величину (длину) в проекции спигелевой линии от реберных дуг до условно проведенной линии через верхне-передние ости подвздошных костей и смещение отсеченных мышц латерально позволяет увеличить объем брюшной полости верхней и/или средней части живота до требуемого, сохранить функциональное назначение внутренних косых мышц живота и мышц в проекции спигелевой линии, расположенных ниже линии отсечения. При этом отсечение мышц в зависимости от величины грыжевого содержимого может быть осуществлено не на всю длину спигелевой линии от реберных дуг до условно проведенной линии через верхне-передние ости подвздошных костей, а только на часть этой длины.So, cutting off only a part of the external oblique muscles of the abdomen on both sides of it by a predetermined amount (length) in the projection of the spigel line from the costal arches to the conditionally drawn line through the upper anterior spines of the iliac bones and the displacement of the cut muscles laterally allows to increase the volume of the abdominal cavity of the upper and / or or the middle part of the abdomen to the required, maintain the functional purpose of the internal oblique muscles of the abdomen and muscles in the projection of the spigel line located below the cut-off line. In this case, cutting off the muscles, depending on the size of the hernial contents, can be carried out not for the entire length of the spigel line from the costal arches to the conditionally drawn line through the upper-anterior spines of the ilium, but only for a part of this length.

Признаки, характеризующие величину отсечения наружных косых мышц живота по спигелевой линии и латеральное смещение отсеченных мышц живота адекватно объему содержимого грыжевого мешка, и вправление содержимого грыжевого мешка осуществляемые до внутрибрюшного давления, не превышающего 25 см водного столба - являются признаками дополнительными, раскрывающими конкретное выполнение основных признаков, и направлены на достижение поставленной изобретением задачи.The signs characterizing the cut-off value of the external oblique muscles of the abdomen along the Spigel line and the lateral displacement of the excised abdominal muscles are adequate to the volume of the hernial sac contents and the reduction of the contents of the hernial sac carried out to an intra-abdominal pressure not exceeding 25 cm of the water column are additional signs that reveal the specific implementation of the main signs , and are aimed at achieving the objectives of the invention.

Так, увеличение объема полости живота, адекватного объему содержимого грыжевого мешка, как и поддержание внутрибрюшного давления не выше 25 см водного столба, позволяют выполнять отсечение наружных косых мышц на заданную величину, не нанося более тяжелых и больших по длине дефектов.So, an increase in the volume of the abdominal cavity, adequate to the volume of the contents of the hernial sac, as well as maintaining the intra-abdominal pressure not higher than 25 cm of the water column, allow the external oblique muscles to be cut off by a predetermined amount without causing more severe and longer defects.

Согласно проведенным патентно-информационным исследованиям признаки предлагаемого способа являются существенными, неочевидными, выполнимыми при осуществлении лечения и направлены на достижение поставленной изобретением задачи.According to the patent information research, the features of the proposed method are essential, non-obvious, feasible during the treatment and are aimed at achieving the objectives of the invention.

На фиг.1 схематично представлено тело с гигантской паховой грыжей и места рассечения мышц живота, указанные пунктирными линиями.Figure 1 schematically shows a body with a giant inguinal hernia and places of dissection of the abdominal muscles, indicated by dashed lines.

На фиг.2 схематично показано поперечное сечение тела пациента с изображением отсекаемого наружного слоя косых мышц живота.Figure 2 schematically shows a cross section of the patient's body with the image of the cut-off outer layer of the oblique muscles of the abdomen.

На фиг.3 схематичного представлено тело пациента с наложенными имплантатами на места рассечения.Figure 3 schematically shows the body of the patient with implants placed at the dissection site.

Предлагаемый способ поясняется чертежами, на которых изображено тело 1 пациента с гигантской паховой грыжей 2. Рассечения 3 косых наружных мышц живота 4 осуществляются с двух сторон в части проекции спигелевой линии от реберных дуг 5 до условно проведенной линии 6 через верхне-передние ости подвздошных костей 7. В поперечном сечении показаны три ряда мышц - косая наружная 8, косая внутренняя 9 и поперечная 10 живота 4. Отсекаемая по краю сухожильная часть 11 наружной 8 косой мышцы живота 4 и сухожилие 12 после латерального смещения на необходимую величину образуют дефект, который закрывается сетчатым имплантатом 13. Разрез 14 грыжевого мешка 15 выполняют в проекции грыжи 2.The proposed method is illustrated by drawings, which depict the body 1 of a patient with a giant inguinal hernia 2. Dissection of 3 oblique external muscles of the abdomen 4 is carried out on both sides in the projection of the spigel line from the costal arches 5 to the conditionally drawn line 6 through the upper front ankles of the ilium 7 3. Three rows of muscles are shown in cross section - oblique external 8, oblique internal 9 and transverse 10 of the abdomen 4. The tendon 11 of the external 8 oblique abdominal muscles 4 cut off along the edge and the tendon 12 after lateral displacement by the required the mask is formed by a defect that is closed by a mesh implant 13. An incision 14 of the hernial sac 15 is performed in the projection of the hernia 2.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Под общим или спинно-мозговым обезболиванием на первом этапе производят разрез кожи и подкожной клетчатки в проекции спигелевой линии с обеих сторон от уровня реберных дуг до уровня условно проведенной линии через верхне-передние ости подвздошных костей 7. Затем, по сухожильной части спигелевой линии с каждой стороны тела 1 отсекается требуемая по длине часть наружной косой мышцы живота. Отсеченные мышцы, находящиеся до отсечения в состоянии гииертонуса, смещают латерально. Суммарная тяга боковых мышц брюшной стенки ослабляется, увеличивая объем брюшной полости и экскурсию реберных дуг при дыхании. Величину отсечения наружных косых мышц по длине и латеральное смещение отсеченных мышц осуществляют, исходя из объема вправляемого впоследствии грыжевого мешка. После определения требуемого объема брюшной полости, образовавшиеся дефекты (рассечения 3) закрывают отдельными имплантатами 12.The proposed method is as follows. At the first stage, under the general or spinal anesthesia, an incision is made in the skin and subcutaneous tissue in the projection of the spigel line on both sides from the level of the costal arches to the level of the conditionally drawn line through the upper anterior spine of the ilium 7. Then, along the tendon part of the spigel line with each side of the body 1 cut off the required length of the external oblique muscle of the abdomen. The cut off muscles, which are in the state of hypertension before clipping, are displaced laterally. The total draft of the lateral muscles of the abdominal wall is weakened, increasing the volume of the abdominal cavity and excursion of the costal arches during breathing. The size of the cut-off of the external oblique muscles along the length and the lateral displacement of the cut-off muscles is carried out based on the volume of the subsequently adjusted hernial sac. After determining the required volume of the abdominal cavity, the defects formed (section 3) are closed with individual implants 12.

Далее, на втором этапе, после выполнения разреза 14, выделения и ревизии содержимого грыжевого мешка 15 осуществляют его вправление в брюшную полость под контролем внутрибрюшного давления, которое не должно превышать 25 см водного столба. Разрез 14 грыжевого мешка 15 в паховой области закрывают пластикой по методике Лихтенштейна, а при гипогастральной грыже ушивание дефекта осуществляют с применением имплантатов. При этом восстанавливается каркасная функция нижних отделов брюшной стенки, что имеет важное значение при вертикальном положении тела пациента.Further, in the second stage, after the incision 14 is performed, the contents of the hernial sac 15 are isolated and revised, it is reduced into the abdominal cavity under the control of intra-abdominal pressure, which should not exceed 25 cm of water. Section 14 of the hernial sac 15 in the inguinal region is closed with plastic according to the Liechtenstein technique, and with a hypogastric hernia, the defect is sutured using implants. In this case, the frame function of the lower abdominal wall is restored, which is important in the vertical position of the patient's body.

Конкретный пример осуществления предлагаемого способа.A specific example of the proposed method.

Больной Ш. 58 лет, пенсионер, житель сельской местности, поступил в хирургическое отделение для оперативного лечения по поводу гигантской паховой грыжи, не вмещаемой в брюшную полость справа, и рецедивной паховой грыжы слева. Лечение осуществлялось под спинномозговой анестезией с управляемым дыханием. В проекции спигелевой линии, начиная от реберных дуг до уровня пупка, было выполнено два параллельных разреза на ¾ длины спигелевой линии, обеспечивающей при латеральном смещении достаточный объем брюшной полости для последующего вправления содержимого грыжевого мешка. Верхняя и средняя части наружных 8 косых мышц живота с обеих сторон по краю сухожильной части были отсечены. При этом отсеченные мышцы сократились и были смещены латерально, увеличив объем и поперечные размеры брюшной полости. Для размещения содержимого грыжевого мешка в полости живота достаточным смещением отсеченных мышц было смещение до 8 см с каждой стороны. Сохранив смещение мышц в 8 см с каждой стороны, образовавшиеся дефекты были закрыты сетчатыми полипропиленовыми имплантатами. Раны ушиты с оставлением активных дренажей в подкожной клетчатке.Patient S. 58 years old, a pensioner, a resident of the countryside, was admitted to the surgical department for surgical treatment for a giant inguinal hernia that does not fit into the abdominal cavity on the right, and a recurrent inguinal hernia on the left. The treatment was carried out under spinal anesthesia with controlled breathing. In the projection of the spigel line, starting from the costal arches to the umbilicus level, two parallel cuts were made ¾ of the length of the spigel line, which, when laterally displaced, provided a sufficient volume of the abdominal cavity for subsequent reduction of the contents of the hernial sac. The upper and middle parts of the external 8 oblique muscles of the abdomen on both sides along the edge of the tendon were cut off. At the same time, the cut off muscles contracted and were laterally displaced, increasing the volume and transverse dimensions of the abdominal cavity. To accommodate the contents of the hernial sac in the abdomen, a sufficient displacement of the cut off muscles was a displacement of up to 8 cm on each side. Preserving a muscle displacement of 8 cm on each side, the defects formed were covered with mesh polypropylene implants. Wounds are sutured with active drainage in the subcutaneous tissue.

Вторым этапом выполнения предлагаемого способа был этап выделения и вскрытие грыжевого мешка 15, который содержал весь тонкий кишечник до сигмовидного отдела, сальник. Содержимое грыжевого мешка было вправлено в брюшную полость под контролем внутрибрюшного давления, которое составило 18 см водного столба. Сатурация в норме. На выполненный разрез пахового канала грыжевого мешка была установлена протезирующая пластика по Лихтенштейну с резекцией кожи мошонки. Учитывая риск ущемления паховой грыжи слева, также была выполнена протезирующая пластика. После операции пролонгированная спинальная анестезия в течение 2-х суток. При контроле дыхательных объемов по спирограмме выявлено незначительное снижение форсированных дыхательных объемов. Швы были сняты поэтапно на десятые сутки. Осмотрен через 6 месяцев - рецидивов нет, дыхательные объемы в норме, выполняет физическую работу.The second stage of the implementation of the proposed method was the stage of isolation and opening of the hernial sac 15, which contained the entire small intestine to the sigmoid region, omentum. The contents of the hernial sac was inserted into the abdominal cavity under the control of intra-abdominal pressure, which amounted to 18 cm of water. Saturation is normal. On the performed incision of the inguinal canal of the hernial sac, prosthetic plastic was installed according to Liechtenstein with resection of the scrotum skin. Given the risk of infringement of an inguinal hernia on the left, prosthetic repair was also performed. After surgery, prolonged spinal anesthesia for 2 days. When controlling tidal volumes by spirogram revealed a slight decrease in forced tidal volumes. The seams were removed in stages on the tenth day. Examined after 6 months - no relapses, tidal volumes are normal, performs physical work.

Второй пример конкретного осуществления предлагаемого способа.The second example of a specific implementation of the proposed method.

Больная В. 46 лет, жительница сельской местности. Поступила для оперативного лечения по поводу гигантской грыжи гипогастрия. Оперирована 8 лет назад по поводу воспалительной опухоли придатков с дренированием брюшной полости через нижний угол раны. Через несколько месяцев возникло постепенно увеличивающееся грыжевое выпячивание. Сопутствующая патология: Хронический бронхит.Patient V., 46, a resident of the countryside. Received for surgical treatment for a giant hernia of hypogastrium. It was operated 8 years ago for an inflammatory tumor of the appendages with drainage of the abdominal cavity through the lower corner of the wound. After a few months, a gradually increasing hernial protrusion arose. Concomitant pathology: Chronic bronchitis.

При осмотре грыжевое выпячивание 28×24 см вправимо частично. При этом возникает одышка и боли в брюшной полости. Операция была выполнена под спинномозговой анестезией с пролонгированием ее после операции в течение 2-х суток. По предлагаемому способу после увеличения объема брюшной полости была выполнена протезирующая пластика дефекта апоневроза с размещением имплантата под мышцы. Повышение внутрибрюшного давления составило 18 см водного столба, сатурация в норме, одышки нет. После операции в течение 2-х месяцев ношение пояса в дневное время при физической нагрузке. Осмотрена через 8 месяцев. Рецидива нет, дыхательные объемы по спирограмме в норме. Выполняет физическую по дому работу.On examination, the hernial protrusion of 28 × 24 cm is partially correctable. This causes shortness of breath and pain in the abdominal cavity. The operation was performed under spinal anesthesia with prolongation after surgery for 2 days. According to the proposed method, after increasing the volume of the abdominal cavity, prosthetic plastic surgery of the aponeurosis defect was performed with the implant placed under the muscles. The increase in intra-abdominal pressure was 18 cm of water, saturation was normal, there was no shortness of breath. After surgery for 2 months, wearing a belt in the daytime during exercise. Examined after 8 months. There is no relapse, tidal volumes according to the spirogram are normal. Performs physical housework.

В настоящее время автором проводится подготовка методических материалов для более широкого осуществления предлагаемого способа, которые по окончании Экспертизы предполагается опубликовать в журнале Хирургия.Currently, the author is preparing methodological materials for a wider implementation of the proposed method, which, upon completion of the Examination, is supposed to be published in the journal Surgery.

Claims

1. A method for the treatment of patients with giant inguinal and hypogastric hernias, which consists in increasing the volume of the abdominal cavity by cutting off the external oblique muscles of the abdomen on both sides, closing the formed lateral defects with the help of implants, herniasis and adjusting the contents of the hernial sac with closure of the hernial collar, characterized in that the treatment is carried out in two stages, first an increase in the volume of the abdominal cavity is carried out, necessary to exclude an increase in intra-abdominal pressure, by cutting off part of the external x oblique muscles of the abdomen on both sides of the projection of the spigel line from the costal arches to the conditionally drawn line through the upper anterior awn of the ilium, then the dissected muscles are displaced laterally, after which hernia is performed in the inguinal or hypogastric regions and the contents of the hernial sac are inserted into the abdominal cavity followed by suturing of the hernia gate.

2. The method according to claim 1, characterized in that the cut-off value of the external oblique muscles of the abdomen along the Spigel line and the lateral displacement of the cut off abdominal muscles is carried out adequately to the volume of the contents of the hernial sac.

3. The method according to claim 1, characterized in that the reduction of the contents of the hernial sac is carried out to an intra-abdominal pressure not exceeding 25 cm of water.