RU2469658C2 - Method of endovascular therapy of locally advanced rectal cancer complicated by colonic obstruction - Google Patents
Method of endovascular therapy of locally advanced rectal cancer complicated by colonic obstruction Download PDFInfo
- Publication number
- RU2469658C2 RU2469658C2 RU2011108175/14A RU2011108175A RU2469658C2 RU 2469658 C2 RU2469658 C2 RU 2469658C2 RU 2011108175/14 A RU2011108175/14 A RU 2011108175/14A RU 2011108175 A RU2011108175 A RU 2011108175A RU 2469658 C2 RU2469658 C2 RU 2469658C2
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- arteries
- rectal
- artery
- patients
- rectum
- Prior art date
Links
Landscapes
- Pharmaceuticals Containing Other Organic And Inorganic Compounds (AREA)
- Acyclic And Carbocyclic Compounds In Medicinal Compositions (AREA)
Abstract
Description
Изобретение относится к медицине, а именно к колопроктологии, онкологии, хирургии, медицинской радиологии.The invention relates to medicine, namely to coloproctology, oncology, surgery, medical radiology.
В настоящее время не вызывает сомнения факт, что дальнейшее техническое усовершенствование и расширение объема радикального хирургического пособия не в состоянии вызвать значительного улучшения результатов лечения рака прямой кишки и компенсировать риск послеоперационных осложнений и летальности. Рак прямой кишки занимает 6 место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в России. При этом местнораспространенные формы рака прямой кишки составляют до 20-30%. Высокая частота рецидивирования этой формы рака, достигающая 26-37%, и низкая 5-летняя выживаемость, составляющая 38-52%, не позволяют считать результаты хирургического лечения этих больных удовлетворительными, что свидетельствует о необходимости поиска новых путей их улучшения [Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями: Руководство для врачей / под ред. В.И.Чисова. - М.: Медицина, 1989. - 560 с.; Чисов В.И., и др. Комбинированное лечение рака прямой кишки // Рос. Онкол. Журн. - 1998. - №6. - С.9-12].At present, there is no doubt that the further technical improvement and expansion of the scope of radical surgical aid is not able to cause a significant improvement in the results of treatment of colorectal cancer and to compensate for the risk of postoperative complications and mortality. Colorectal cancer ranks 6th in the structure of the incidence of malignant neoplasms in Russia. At the same time, locally advanced forms of colorectal cancer account for up to 20-30%. The high recurrence rate of this cancer, reaching 26-37%, and the low 5-year survival rate of 38-52%, do not allow us to consider the results of surgical treatment of these patients satisfactory, which indicates the need to find new ways to improve them [Combined and complex treatment patients with malignant tumors: a Guide for doctors / ed. V.I. Chisova. - M .: Medicine, 1989 .-- 560 p .; Chisov V.I., et al. Combined treatment of colorectal cancer // Ros. Onkol. Zhurn. - 1998. - No. 6. - S.9-12].
Анализ результатов хирургического лечения рака прямой кишки показывает, что неудачи его обусловлены, в основном, развитием рецидивов и метастазов опухоли в ближайшие годы после радикальной операции, связанных с диссеминацией опухолевых комплексов по кровеносным и лимфатическим сосудам.An analysis of the results of surgical treatment of colorectal cancer shows that its failures are mainly caused by the development of relapses and metastases of the tumor in the coming years after radical surgery associated with the dissemination of tumor complexes in the blood and lymph vessels.
Лечение больных местно распространенным раком прямой кишки в последние годы существенно изменилось, высокая частота местных рецидивов и низкая выживаемость при растущей заболеваемости и смертности заставили мировую медицинскую общественность внести серьезные коррективы в объемы необходимых лечебных мероприятий при раке прямой кишки в стадиях T3-4N0-1-2M0. В течение трех десятилетий разрабатывались и внедрялись в клиническую практику методы комбинированного и комплексного лечения больных колоректальным раком.The treatment of patients with locally advanced colorectal cancer has changed significantly in recent years, the high frequency of local relapses and low survival rate with increasing morbidity and mortality have forced the world medical community to make serious adjustments to the volume of necessary therapeutic measures for colorectal cancer in stages T3-4N0-1-2M0 . For three decades, methods for the combined and complex treatment of patients with colorectal cancer have been developed and introduced into clinical practice.
Среди различных схем комбинированного лечения известна методика, включающая применение лучевой терапии в предоперационном периоде у больных раком прямой кишки [Смирнова Е.С., 1973; Kogerlinik H.D., 1988; Zirngibl H., Hermahek P., 1989]. Идея предоперационного облучения заключается в следующем: периферически расположенные клетки опухолевого узла являются наиболее агрессивными, легко отрываются от основной опухоли и по лимфатическим путям или кровеносным сосудам разносятся в другие органы и ткани, вызывая через некоторое время развитие локальных, или региональных метастазов, или генерализацию опухолевого процесса. Интенсивная предоперационная лучевая терапия направлена на снижение жизнеспособности этих клеток, разрушение регионарных метастазов.Among the various combination treatment regimens, a technique is known that includes the use of radiation therapy in the preoperative period in patients with colorectal cancer [Smirnova ES, 1973; Kogerlinik H. D., 1988; Zirngibl H., Hermahek P., 1989]. The idea of preoperative irradiation is as follows: the peripherally located cells of the tumor node are the most aggressive, easily detached from the main tumor and spread through the lymphatic pathways or blood vessels to other organs and tissues, causing local or regional metastases to develop over time, or the generalization of the tumor process . Intensive preoperative radiation therapy is aimed at reducing the viability of these cells, the destruction of regional metastases.
Недостатком методики является удлинение сроков выполнения радикального хирургического вмешательства, обусловленное периодом проведения облучения от 2-х до 6-ти недель, вероятность развития лучевых повреждений окружающих тканей, чреватых возникновением операционных и послеоперационных осложнений.The disadvantage of this technique is the prolongation of the time required for radical surgery, due to the period of exposure from 2 to 6 weeks, the likelihood of radiation damage to surrounding tissues, fraught with the occurrence of operational and postoperative complications.
В начале 80-х годов прошлого столетия онкологи стали использовать в дополнение к операции сочетание местного лучевого и общего - химиотерапевтического воздействия. Адъювантная химиолучевая терапия признается в качестве «Золотого стандарта» в странах США, Канаде, Германии [Hoskins R.B., et al., 1985; National Institute of Health Consensus Conference, 1990; Krook J.K., et al., 1991; Tepper J., et al., 1997; Wolmark N., et al., 2000; Schrag D., et al., 2001; Tartter P.I., 2001; Bartolomeo et al., 2003].In the early 80s of the last century, oncologists began to use in addition to surgery a combination of local radiation and general - chemotherapeutic effects. Adjuvant chemoradiotherapy is recognized as the "Gold Standard" in the United States, Canada, Germany [Hoskins R.B., et al., 1985; National Institute of Health Consensus Conference, 1990; Krook J.K., et al., 1991; Tepper J., et al., 1997; Wolmark N., et al., 2000; Schrag D., et al., 2001; Tartter P.I., 2001; Bartolomeo et al., 2003].
Европейские специалисты в рандомизированных исследованиях рассматривали возможность предоперационного локального лучевого и химиотерапевтического воздействия - неоадъювантной терапии - с целью девитализации клеток опухоли в параректальной клетчатке и снижения вероятности их диссеминации во время последующей резекции. Наряду с этим появилась возможность снизить стадию опухолевого процесса, обеспечить возможность сфинктерсохраняющих операций после неоадъювантного лечения [Third report of the MRC Trial., 1984; Gerard A., et al., 1988; Swedish Rectal Cancer Trail, 1997]. Результаты этих исследований показали не только снижение частоты локальных рецидивов, но и повышение общей выживаемости больных местнораспространенными формами рака прямой кишки. Преимущества предоперационного химиолучевого лечения состоят в следующем: сокращается размер опухоли и улучшается резектабельность; падает жизнеспособность опухолевых клеток, что способствует уменьшению имплатационного метастазирования; существенно снижается токсичность для желудочно-кишечного тракта ввиду отсутствия выраженной фиксации петель тонкой кишки в полости малого таза.European experts in randomized trials examined the possibility of preoperative local radiation and chemotherapeutic effects - neoadjuvant therapy - with the aim of devitalizing tumor cells in pararectal tissue and reducing the likelihood of dissemination during subsequent resection. Along with this, it became possible to reduce the stage of the tumor process, to provide the possibility of sphincter-preserving operations after neoadjuvant treatment [Third report of the MRC Trial., 1984; Gerard A., et al., 1988; Swedish Rectal Cancer Trail, 1997]. The results of these studies showed not only a decrease in the frequency of local relapses, but also an increase in the overall survival of patients with locally advanced forms of colorectal cancer. The advantages of preoperative chemoradiation treatment are as follows: tumor size is reduced and resectability improves; the viability of tumor cells decreases, which contributes to a decrease in implant metastasis; significantly reduces toxicity for the gastrointestinal tract due to the lack of pronounced fixation of the loops of the small intestine in the pelvic cavity.
Известный способ имеет ряд существенных недостатков. В частности, невозможность проведения этой методики у всех больных местнораспространенными формами рака прямой кишки, сопровождающимися явлениями частичной толстокишечной непроходимости. Происходит задержка в выполнении хирургического вмешательства на 4-8 недель, что приводит к повышению риска метастазирования опухоли в печень, могут возникать технические трудности во время операции и проблемы, связанные с заживлением послеоперационной раны [Aoki K., et al., 1992., Grayfy R.A., Atkins M.B., et al., 1994, Chari R.S., et al., 2002].The known method has several significant disadvantages. In particular, the impossibility of carrying out this technique in all patients with locally advanced forms of rectal cancer, accompanied by the phenomena of partial colonic obstruction. There is a delay in performing surgery for 4-8 weeks, which leads to an increased risk of tumor metastasis to the liver, technical difficulties during surgery and problems associated with the healing of a postoperative wound can occur [Aoki K., et al., 1992., Grayfy RA, Atkins MB, et al., 1994, Chari RS, et al., 2002].
Попытки внутриартериальной регионарной химиотерапии злокачественных опухолей проводились в 70-е годы XX столетия [Гаспарян С.А., Островерхов Г.Е., Трапезников Н.Н. Региональная длительная внуриартериальная химиотерапия злокачественных опухолей, Из-во Медицина, М., 1979, С.208]. Показаниями к внутриартериальной химиотерапии стали считать наличие местнораспространенных опухолей, рецидивы в зоне первичной опухоли или области региональных лимфоузлов, а также единичные отдаленные метастазы, выявленные после хирургического лечения. В качестве способа замедления кровотока использовалось наложение жгутов на конечности и временная наружная компрессия.Attempts of intra-arterial regional chemotherapy of malignant tumors were carried out in the 70s of the XX century [Gasparyan SA, Ostroverkhov G.E., Trapeznikov N.N. Regional long-term intra-arterial chemotherapy of malignant tumors, Iz-in Medicine, M., 1979, S.208]. Indications for intra-arterial chemotherapy are considered to be the presence of locally advanced tumors, relapses in the area of the primary tumor or region of regional lymph nodes, as well as single distant metastases detected after surgical treatment. As a method of slowing blood flow, application of tourniquets to the extremities and temporary external compression were used.
Недостатком этих способов ограничения оттока при проведении внутриартериальной химиоинфузии является ограничение периода возможного применения 2-3 часами, а также ишемизация здоровых тканей и органов.The disadvantage of these methods of limiting the outflow during intra-arterial chemoinfusion is the limitation of the period of possible use by 2-3 hours, as well as the ischemia of healthy tissues and organs.
Использование эмульсии жирорастворимого контраста - липиодола и химиопрепарата позволило отчасти решить эту проблему. Применение в качестве агента, вызывающего временное замедление кровотока и локальную ишемию йодизированного масла опийного мака - липиодола, в сочетании с химиопрепаратом - позволяет достигнуть более высокой концентрации последнего в ткани органа-мишени, повышая терапевтический эффект. Известно, что патологические опухолевые сосуды не имеют мышечной стенки, что приводит к более значительной задержке в них жирорастворимого контраста [Nakamura K., Uemura K., Konno T. et al. Studies of anticancer treatment with an oily anticancer drug injected into the ligated hepatic artery for liver cancer: Prelimenary report // Nicidoku Iho. - 1979. - Vol.24. - P.675-682].The use of an emulsion of fat-soluble contrast — lipiodol and a chemotherapeutic drug — partly solved this problem. The use as an agent that causes a temporary slowdown in blood flow and local ischemia of iodized opium poppy oil - lipiodol, in combination with a chemotherapeutic drug - allows to achieve a higher concentration of the latter in the target organ tissue, increasing the therapeutic effect. It is known that pathological tumor vessels do not have a muscular wall, which leads to a more significant delay in their fat-soluble contrast [Nakamura K., Uemura K., Konno T. et al. Studies of anticancer treatment with an oily anticancer drug injected into the ligated hepatic artery for liver cancer: Prelimenary report // Nicidoku Iho. - 1979. - Vol.24. - P.675-682].
Известны попытки лечения методом масляной химиоэмболизации опухолей печени [Гранов Д.А., Таразов П.Г. - Рентгеноэндоваскулярные вмешательства в лечении злокачественных опухолей печени. С-Петербург, 2002, Изд-во Фолиант, С.288], поджелудочной железы [Павловский А.В., Таразов П.Г., Гранов Д.А. Способ лечения злокачественных опухолей поджелудочной железы. Патент на изобретение №2156137 от 20.09.2000], почек [Анисимов В.П., Рыжов В.К. Значение масляной ангиографии почек в получении пролонгированного контрастирования опухолей почек // Вестник хирургии - 1990. - №5. - С.51-52; Анисимов В.Н., Гершанович М.Л., Pыжков В.К. и др. О методике химиоэмболизации почечного артериального русла при раке почки // Тез. докладов профессорско-преподавательского состава. - Горький, 1986. - С.69-70.]. Имеющиеся же публикации, касающиеся использования эндоваскулярных вмешательств, в частности - эмболизации и химиоэмболизации артериальных сосудов при опухолях прямой кишки, единичны, противоречивы, имеют ряд методологических погрешностей.Known attempts to treat by the method of oil chemoembolization of liver tumors [Granov D.A., Tarazov P.G. - X-ray endovascular interventions in the treatment of malignant tumors of the liver. St. Petersburg, 2002, Foliant Publishing House, S.288], pancreas [Pavlovsky A.V., Tarazov P.G., Granov D.A. A method for the treatment of malignant tumors of the pancreas. Patent for invention No. 2156137 dated 09/20/2000], kidney [Anisimov V.P., Ryzhov V.K. The value of oil renal angiography in obtaining prolonged contrasting of kidney tumors // Bulletin of Surgery - 1990. - No. 5. - S. 51-52; Anisimov V.N., Gershanovich M.L., Ryzhkov V.K. et al. On the technique of chemoembolization of the renal arterial bed for kidney cancer // Proc. reports of faculty. - Gorky, 1986. - S.69-70.]. The available publications concerning the use of endovascular interventions, in particular embolization and chemoembolization of arterial vessels in tumors of the rectum, are single, contradictory, and have a number of methodological errors.
Принято считать, что эмболия нижней брыжеечной артерии часто приводит к некрозу кишечника. Вместе с тем, еще в 1974 году была успешно проведена эмболизация при помощи аутосгустка, т.е. по существу искусственное тромбирование ветвей нижней брыжеечной артерии, с целью гемостаза при кровотечении из нижних отделов кишечника [Bookstein JJ, Chlosta ЕМ, Foley D, Walter JF Transcatheter hemostasis of gastrointestinal bleeding using modified autogenous clot. // Radiology, 1974; 113:277-285]. В дальнейшем выполнялись единичные вмешательства, успех которых составлял 80-96% [Bookstein JJ, Naderi MJ, Walter JF Transcatheter embolization for lower gastrointestinal bleeding. // Radiology, 1978; 127:345-349; Chuang VP, Wallace S, Zornoza J, Davis LJ. Transcatheter arterial occlusion in the management of rectosigmoidal bleeding. // Radiology, 1979; 133:605-609; Sebrechts C, Bookstein JJ Embolization in the management of lower-gastrointestinal hemorrhage. // Semin Intervent Radiol, 1988; 5:39-47]. Были описаны случаи инфаркта кишечника при эмболотерапии [Rosenkrantz H, Bookstein JJ, Rosen RJ, Goff WB, Healy JF Postembolic colonic infarction. // Radiology 1982; 142:47-51]. Эмболизация ветвей нижней брыжеечной артерии твердыми эмболами действительно достаточно рискованное вмешательство, однако известно использование селективной окклюзии ветвей нижней брыжеечной артерии спиралями.It is believed that embolism of the inferior mesenteric artery often leads to intestinal necrosis. At the same time, as early as 1974, embolization with the help of an auto clot was successfully carried out, i.e. essentially artificial thrombosis of the branches of the inferior mesenteric artery, with the goal of hemostasis during bleeding from the lower intestines [Bookstein JJ, Chlosta EM, Foley D, Walter JF Transcatheter hemostasis of gastrointestinal bleeding using modified autogenous clot. // Radiology, 1974; 113: 277-285]. Subsequently, single interventions were performed, the success of which was 80-96% [Bookstein JJ, Naderi MJ, Walter JF Transcatheter embolization for lower gastrointestinal bleeding. // Radiology, 1978; 127: 345-349; Chuang VP, Wallace S, Zornoza J, Davis LJ. Transcatheter arterial occlusion in the management of rectosigmoidal bleeding. // Radiology, 1979; 133: 605-609; Sebrechts C, Bookstein JJ Embolization in the management of lower-gastrointestinal hemorrhage. // Semin Intervent Radiol, 1988; 5: 39-47]. Cases of intestinal infarction during embolotherapy have been described [Rosenkrantz H, Bookstein JJ, Rosen RJ, Goff WB, Healy JF Postembolic colonic infarction. // Radiology 1982; 142: 47-51]. Embolization of the branches of the inferior mesenteric artery with solid emboli is really quite a risky intervention, however, it is known to use selective occlusion of the branches of the inferior mesenteric artery with spirals.
В настоящее время можно считать эндоваскулярную эмболотерапию при кровотечениях из нижних отделов желудочно-кишечного тракта высокоэффективным лечебным вмешательством, имеющим приемлемый риск [Darcy М. Embolization for Lower GI Bleeding. In: Vascular Embolotherapy. A comprehensive approach. Golzarian J, Sun S, Sharaffuddin MJ (Eds), Springer-Verlag, Berlin-Heidelberg, 2006; Vol 1:73-86]. Но, как отмечает Darcy M., (2006), приводимые случаи использования эмболотерапии касаются различной патологии (кровотечения, ангиодисплазии, дивертикулез толстой кишки) и применялись при различной анатомической локализации процесса.At present, endovascular embolotherapy for bleeding from the lower gastrointestinal tract can be considered a highly effective therapeutic intervention that has an acceptable risk [Darcy M. Embolization for Lower GI Bleeding. In: Vascular Embolotherapy. A comprehensive approach. Golzarian J, Sun S, Sharaffuddin MJ (Eds), Springer-Verlag, Berlin-Heidelberg, 2006; Vol 1: 73-86]. But, as noted by Darcy M., (2006), the given cases of using embolotherapy relate to various pathologies (bleeding, angiodysplasia, colon diverticulosis) and were used for various anatomical localization of the process.
Особенности регионарной ангиоархитектоники толстого кишечника до конца не изучены. Подчеркивается [Darcy M. Embolization for Lower GI Bleeding. In: Vascular Embolotherapy. A comprehensive approach. Golzarian J, Sun S, Sharaffuddin MJ (Eds), Springer-Verlag, Berlin-Heidelberg, 2006; Vol 1:73-86], что различия в сосудистой анатомии со значительно более выраженным потенциалом коллатерального кровотока имеются в тощей кишке и прямой кишке, нежели, чем в нисходящей толстой кишке, имеющей более слабый резерв коллатерального кровотока. Соответственно степень ишемии в разных отделах толстого кишечника будет различной и эффективность эмболотерапии будет разной. Региональные анатомические отличия могут изменять риск ишемии кишечника. Подчеркивается необходимость изучения отдаленных эффектов эмболотерапии. В заключение, отмечено, что более определенно эмболотерапия показана пациентам, которые могут рассматриваться кандидатами на последующее хирургическое вмешательство.Features of regional angioarchitectonics of the large intestine are not fully understood. Underlined [Darcy M. Embolization for Lower GI Bleeding. In: Vascular Embolotherapy. A comprehensive approach. Golzarian J, Sun S, Sharaffuddin MJ (Eds), Springer-Verlag, Berlin-Heidelberg, 2006; Vol 1: 73-86], that differences in vascular anatomy with a significantly more pronounced potential for collateral blood flow are present in the jejunum and rectum than in the descending colon, which has a weaker reserve of collateral blood flow. Accordingly, the degree of ischemia in different parts of the colon will be different and the effectiveness of embolotherapy will be different. Regional anatomical differences may alter the risk of intestinal ischemia. The necessity of studying the long-term effects of embolotherapy is emphasized. In conclusion, it is noted that embolotherapy is more specifically indicated for patients who may be considered candidates for subsequent surgery.
Как было показано выше, в результате разработки методов регионарной внутриартериальной химиотерапии был установлен факт: «При выборе места введения препарата в артериальное русло необходимо строго учитывать источники кровоснабжения пораженного органа, к которому нужно подвести препарат. Например, накопление метки во всех отделах прямой кишки наиболее высокое (0,033) в том случае, когда препарат вводят в нижние отделы брюшной аорты с временным выключением бедренных артерий. Объясняется это значительным участием нижней брыжеечной артерии в кровоснабжении прямой кишки. При введении препарата во внутреннюю подвздошную артерию содержание его в тканях кишки значительно снижается, а в мочевом пузыре достигает максимума (0,113)». - цит. [Гаспарян С.А., Островерхов Г.Е., Трапезников Н.Н. Региональная длительная внуриартериальная химиотерапия злокачественных опухолей, Из-во Медицина, М., 1979, С.190].As was shown above, as a result of the development of methods of regional intra-arterial chemotherapy, the fact was established: “When choosing the injection site in the arterial bed, it is necessary to strictly take into account the blood supply to the affected organ, to which the drug must be brought. For example, label accumulation in all parts of the rectum is highest (0.033) when the drug is injected into the lower parts of the abdominal aorta with the femoral arteries temporarily turned off. This is explained by the significant involvement of the inferior mesenteric artery in the blood supply to the rectum. With the introduction of the drug into the internal iliac artery, its content in the intestinal tissues decreases significantly, and reaches a maximum in the bladder (0.113). ” - cit. [Gasparyan S.A., Ostroverkhov G.E., Trapeznikov N.N. Regional long-term intra-arterial chemotherapy of malignant tumors, From-Medicine, M., 1979, S. 190].
Опираясь на эти факты, ряд исследователей использовали доступ через нижнюю брыжеечную артерию для различных эндоваскулярных вмешательств в бассейне верхней ректальной артерии при злокачественных новообразованиях прямой кишки. Использовалась кратковременная внутриартериальная инфузия 5-фторурацила в нижнюю брыжеечную артерию по поводу рака прямой кишки перед хирургической операцией [Мосидзе Б.А. Пути улучшения комбинированного лечения рака прямой кишки: Автореф. дис. д-ра мед. наук. - Л. 1987]. Проводилась длительная инфузия адриабластина и 5-фторурацила в верхнюю прямокишечную артерию у больных раком прямой кишки для снижения риска метастазирования [Югринов О.Г., Троицкий И.Л., Браун Е.М. и др. Предоперационная внутриартериальная химиотерапия в комбинированном лечении местнораспространенного рака прямой кишки // Украинский реферативный журнал. - 1993. - №1. - С.48-50]. По мнению П.Г.Таразова такая терапия может улучшить абластичность хирургического вмешательства и снизить риск метастазирования в печень [Таразов П.Г. Опухоли желудка и кишечника. Глава 7 в кн.: [Интервенционная радиология в онкологии (пути развития и технологии), гл. редакторы Гранов A.M., Давыдов М.И., С-Петербург, Изд-во Фолиант, 2007, с.275-281].Based on these facts, a number of researchers used access through the inferior mesenteric artery for various endovascular interventions in the basin of the superior rectal artery for malignant neoplasms of the rectum. A short intra-arterial infusion of 5-fluorouracil into the inferior mesenteric artery was used for rectal cancer before surgery [B. Mosidze Ways to improve the combined treatment of colorectal cancer: Abstract. dis. Dr. med. sciences. - L. 1987]. A prolonged infusion of adriablastin and 5-fluorouracil in the upper rectal artery was performed in patients with colorectal cancer to reduce the risk of metastasis [Yugrinov OG, Troitsky I.L., Brown EM et al. Preoperative intra-arterial chemotherapy in the combined treatment of locally advanced rectal cancer // Ukrainian Journal of Abstracts. - 1993. - No. 1. - S. 48-50]. According to P.G. Tarazov, such therapy can improve the flexibility of surgical intervention and reduce the risk of liver metastasis [Tarazov P.G. Tumors of the stomach and intestines. Chapter 7 in the book: [Interventional radiology in oncology (development paths and technologies), ch. editors Granov A.M., Davydov MI, St. Petersburg, Foliant Publishing House, 2007, p.275-281].
Недостатком указанных методов является их низкая эффективность, обусловленная вмешательством только на одном сосудистом бассейне и игнорировании других существующих источников кровоснабжения прямой кишки, а также использование внутриартериальной химиоинфузии без методов замедления кровотока, а именно эмболотерапии.The disadvantage of these methods is their low efficiency, due to intervention in only one vascular pool and ignoring other existing sources of blood supply to the rectum, as well as the use of intra-arterial chemoinfusion without methods of slowing blood flow, namely embolotherapy.
Эмболотерапия применялась в качестве метода лечения геморроя на ранних стадиях (с преобладанием рецидивирующих и массивных кровотечений), неэффективности склеротерапии, лидирования, геморроидэктомии или при наличии противопоказаний для оперативного лечения может быть рентгеноэндоваскулярная эмболизация дистальных ветвей верхней ректальной артерии (РЭВЭ ВРА) [пат. №2268754 RU]. Благоприятные результаты достигнуты в 93,5% случаев, что вполне сопоставимо с эффективностью геморроидэктомии 95-96% по методу Захарченко А.А. с соавт. [пат. №2269341 RU]. Этими же авторами был разработан и внедрен в клиническую практику метод эндоваскулярной локальной радиомодификации рака прямой кишки в сочетании с однократной интенсивной предоперационной лучевой терапией на фоне радиомодификации. РОД 10 и 13 Гр., позволяющий селективно подвести к опухоли радиосенсибилизатор, создать его “депо”, усилить лучевую биологическую реакцию опухолевых клеток (III ст. - в 76,2% случаев), повысить лучевую абластику и уменьшить риск диссеминации раковых комплексов во время операции, не в ущерб радиотерапевтическому интервалу (послеоперационные осложнения - 7,9%). Непосредственные результаты оперативных вмешательств и трехгодичная безрецидивная выживаемость в группе больных, наблюдаемых этими авторами, составила 88,9%, что подтверждает целесообразность применения метода рентгеноэндоваскулярной окклюзии (эмболотерапии) в онкопроктологии. Результаты этих исследований подробно освещены в монографии [Эндоваскулярные вмешательства в колоректальной хирургии. / Захарченко А.А., Гульман М.И, Винник Ю.С., Галкин Е.В. - Красноярск: Изд-во ООО «Версо», 2009. - 192 с.].Embolotherapy was used as a method of treating hemorrhoids in the early stages (with a predominance of recurrent and massive bleeding), sclerotherapy inefficiency, leading, hemorrhoidectomy, or if there are contraindications for surgical treatment, there may be x-ray endovascular embolization of the distal branches of the upper rectal artery (REVE BPA). No. 2268754 RU]. Favorable results were achieved in 93.5% of cases, which is quite comparable with the efficiency of hemorrhoidectomy of 95-96% according to the method of Zakharchenko A.A. et al. [US Pat. No. 2269341 RU]. The same authors developed and introduced into clinical practice the method of endovascular local radiomodification of colorectal cancer in combination with a single intensive preoperative radiation therapy against the background of radiomodification. ROD 10 and 13 Gy, which allows you to selectively bring a radiosensitizer to the tumor, create its “depot”, enhance the radiation biological response of tumor cells (III stage - in 76.2% of cases), increase radiation ablasticity and reduce the risk of dissemination of cancer complexes during operations, not to the detriment of the radiotherapy interval (postoperative complications - 7.9%). The immediate results of surgical interventions and three-year relapse-free survival in the group of patients observed by these authors amounted to 88.9%, which confirms the advisability of using the method of endo-endovascular occlusion (embolotherapy) in oncoproctology. The results of these studies are described in detail in the monograph [Endovascular interventions in colorectal surgery. / Zakharchenko A.A., Gulman M.I., Vinnik Yu.S., Galkin E.V. - Krasnoyarsk: Publishing house of Verso LLC, 2009. - 192 p.].
Недостатками описанного метода является то, что авторы рассматривали варианты вмешательств только в бассейне нижней брыжеечной артерии, т.е. в верхней ректальной артерии при верхнеампулярной локализации опухолевого процесса, и исследователи не предусматривали аналогичные воздействия на всех других крупных артериях, кровоснабжающих прямую кишку и опухоль при данной локализации. При средне и нижнеампулярной локализации опухоли авторы производили проксимальную, а не дистальную эмболизацию внутренней подвздошной артерии, а не самих средних прямокишечных артерий эмболами, не подвергающимися лизису. Это вызывает нарушения кровотока в нецелевых сосудах, приводит к раскрытию существующих коллатералей нижнее место окклюзии, что может способствовать диссеминации опухолевых клеток. Кроме того, доза облучения 10 Гр даже на фоне радиосенсибилизации метронидазолом, вводимым в бассейн внутренней подвздошной артерии, является недостаточной.The disadvantages of the described method is that the authors considered the options for interventions only in the basin of the inferior mesenteric artery, i.e. in the upper rectal artery with upper ampullar localization of the tumor process, and the researchers did not provide for similar effects on all other large arteries supplying the rectum and tumor with this localization. In the middle and lower ampullary localization of the tumor, the authors performed proximal rather than distal embolization of the internal iliac artery, and not the middle rectal arteries themselves with non-lysing emboli. This causes impaired blood flow in non-target vessels, leads to the disclosure of existing collaterals, the lower place of occlusion, which can contribute to the dissemination of tumor cells. In addition, the irradiation dose of 10 Gy, even against the background of radiosensitization with metronidazole, introduced into the pool of the internal iliac artery, is insufficient.
Существенным является вопрос выбора эмболизирующего материала. Он зависит от того, какая цель стоит перед оператором, какие имеются индивидуальные особенности кровоснабжения органа, и какой результат планируется получить. Так, в 1999 году был опубликован патент №2138204 «Способ химиоэмболизации при первичных злокачественных и метастатических опухолях» (Протопопов А.В. с соавт.). Способ предусматривает сочетанное воздействие на опухолевое поражение с артериальной дистальной эмболизацией, суперселективную внутриартериальную химиотерапию и эмболизацию опухолевых новообразованных сосудов.An important issue is the choice of embolizing material. It depends on what the goal is for the operator, what are the individual characteristics of the blood supply to the body, and what result is planned to be obtained. So, in 1999, patent No. 2138204 was published “Method for chemoembolization in primary malignant and metastatic tumors” (Protopopov A.V. et al.). The method involves a combined effect on tumor damage with arterial distal embolization, superselective intra-arterial chemotherapy and embolization of tumor neoplasms.
Недостатком способа является то, что в качестве эмболизирующих веществ авторы использовали калиброванные эмболы и различные склерозирующие вещества, вызывающие перманентную деваскуляризацию. При этом не предусмотрена возможность проведения временной «мягкой» эмболизации целевого сосуда жирорастворимым контрастом.The disadvantage of this method is that as embolizing substances, the authors used calibrated emboli and various sclerosing substances that cause permanent devascularization. At the same time, it is not possible to carry out temporary “soft” embolization of the target vessel with a fat-soluble contrast.
Случаи успешной эмболизации твердыми эмболами верхней прямокишечной и ветвей внутренних подвздошных артерий в связи с кровотечением после паллиативной операции по поводу неоперабельного рака прямой кишки описаны у четырех больных [Mlasowsky B., Düben W., Elgeti H., Luska G. Transkathetergefäβokklusion zur Therapie der Blutung beim kriochirurgisch vorbehandelten Rektumkarzinom // Chir Prax. - 1984. - В.33, Н.4. - S.599-603].Successful solid embolization of the upper rectum and branches of the internal iliac arteries due to bleeding after palliative surgery for inoperable rectal cancer has been described in four patients [Mlasowsky B., Düben W., Elgeti H., Luska G. Transkathetergefäβokklusion zur Therapie der Blut beim kriochirurgisch vorbehandelten Rektumkarzinom // Chir Prax. - 1984. - B.33, H.4. - S.599-603].
В 1988 году Грекса Э. и соавт. выполнили эмболизацию верхней прямокишечной и ветвей внутренних подвздошных артерий у 7 больных с острым или хроническим кровотечением и тяжелым болевым синдромом, вследствие заболевания раком прямой кишки. После эмболотерапии кровотечение остановилось, интенсивность болей снизилась, и размеры опухоли уменьшились у всех больных через 1-13 месяцев [Грекса Э., Хорват Л. Гечер Г. Внутриартериальная катетерная эмболизация при злокачественных опухолях прямой кишки // Вести. Рентгенол. - 1088. - №2. - С.36-40].In 1988, Greks E. et al. performed embolization of the upper rectal and branches of the internal iliac arteries in 7 patients with acute or chronic bleeding and severe pain due to rectal cancer. After embolotherapy, bleeding stopped, the intensity of pain decreased, and the size of the tumor decreased in all patients after 1-13 months [Greksa E., Horvat L. Gecher G. Intraarterial catheter embolization in malignant tumors of the rectum // News. Rentgenol. - 1088. - No. 2. - S.36-40].
Недостатком описанных методов является то, что многососудистая эмболизация выполнялась с использованием твердых эмболов, была неселективной, нацеленной на достижение гемостаза, не имевшей целью воздействие на саму опухоль. Также сами авторы отмечали, что эмболизация ректальных сосудов может снизить эффективность последующей лучевой терапии.The disadvantage of the described methods is that multivascular embolization was performed using solid emboli, was non-selective, aimed at achieving hemostasis, which was not intended to affect the tumor itself. The authors themselves also noted that embolization of rectal vessels may reduce the effectiveness of subsequent radiation therapy.
Селективную масляную химиоэмболизацию сигмовидных и прямокишечных артерий, но только из системы нижней брыжеечной артерии, с использованием 50-100 мг оксалиплатина с липиодолом и гемостатической губкой за 3-5 дней до операции выполнили у 5 больных [Зубарев П.Н. с соавт. Масляная химиоэмболизация сигмовидных и верхних прямокишечных артерий у больных раком сигмовидной и прямой кишки // Материалы IX Российского онкологического конгресса, М. 22-24 ноября 2005 г. - С.188]. При этом во время гистологического исследования удаленной опухоли отмечалось накопление химиоэмболизата в самой опухоли и в региональных лимфоузлах.Selective oil chemoembolization of the sigmoid and rectal arteries, but only from the inferior mesenteric artery, using 50-100 mg of oxaliplatin with lipiodol and a hemostatic sponge 3-5 days before the operation was performed in 5 patients [Zubarev P.N. et al. Oil chemoembolization of the sigmoid and upper rectal arteries in patients with cancer of the sigmoid and rectum // Materials of IX Russian Oncological Congress, M. November 22-24, 2005 - P.188]. At the same time, during the histological examination of the removed tumor, an accumulation of chemoembolizate was observed in the tumor itself and in the regional lymph nodes.
Недостатком метода является то, что не предусматривалось рентгенэндоваскулярное вмешательство на других крупных артериях, кровоснабжающих прямую кишку и опухоль из других сосудистых бассейнов, то есть игнорировались условия эффективности вмешательства, обусловленные особенностями кровообращения в прямой кишке.The disadvantage of this method is that it did not provide for x-ray endovascular intervention in other large arteries supplying the rectum and tumor from other vascular pools, i.e., the conditions for the effectiveness of the intervention, due to the peculiarities of blood circulation in the rectum, were ignored.
Предпосылкой формулирования технического результата нашего изобретения является предположение о том, что в качестве предоперационной терапии возможно проведение одновременной селективной многоуровневой эндоваскулярной масляной химиоэмболизации верхней, средней и нижней прямокишечных артерий. Эта гипотеза основана на анализе имеющихся достижений клинической медицины, и прежде всего - интервенционной радиологии, занимающей с каждым годом все более прочные позиции в онкологии, показавшей ряд достижений при лечении опухолей различной локализации [Интервенционная радиология в онкологии (пути развития и технологии), гл. редакторы Гранов A.M., Давыдов М.И., С-Петербург, Изд-во Фолиант, 2007, с.343]. Но применительно к злокачественным опухолям прямой кишки возможности рентгенэдоваскулярных методов диагностики и лечения мало изучены.A prerequisite for formulating the technical result of our invention is the assumption that, as a preoperative therapy, simultaneous selective multilevel endovascular oil chemoembolization of the upper, middle and lower rectal arteries is possible. This hypothesis is based on an analysis of the achievements of clinical medicine, and first of all, of interventional radiology, which occupies more and more strong positions in oncology every year, which has shown a number of achievements in the treatment of tumors of various localization [Interventional radiology in oncology (development paths and technology), Ch. editors Granov A.M., Davydov MI, St. Petersburg, Foliant Publishing House, 2007, p.343]. But with regard to malignant tumors of the rectum, the possibilities of X-ray endovascular diagnostic and treatment methods have been little studied.
Технический результат изобретения - разработка способа комбинированного лечения больных местнораспространенными формами рака прямой кишки, осложненными толстокишечной непроходимостью, позволяющего улучшить непосредственные и отдаленные результаты. Предложенная нами методика основана на селективной многоуровневой масляной химиоэмболизации верхних, средних и нижних прямокишечных артерий, выполненной в рамках одной процедуры. Она предусматривает катетеризацию целевых прямокишечных артерий из одного пункционного доступа через общую бедренную артерию, суперселективную ангиографию целевых, то есть идущих к опухоли и прямой кишке, артерий из различных сосудистых бассейнов, и последующего медленного введения в них эмульсии, включающей противоопухолевый химиопрепарат, нейонный контраст и жирорастворимый контраст, вызывающую временную эмболию этих сосудов.The technical result of the invention is the development of a method for the combined treatment of patients with locally advanced forms of colorectal cancer complicated by colonic obstruction, which improves immediate and long-term results. Our proposed technique is based on the selective multilevel oil chemoembolization of the upper, middle and lower rectal arteries, performed in the framework of one procedure. It provides for catheterization of the target rectal arteries from one puncture access through the common femoral artery, superselective angiography of the target arteries, that is, the tumors and the rectum, from various vascular pools, and the subsequent slow introduction of an emulsion into them, including an antitumor chemotherapy, neural contrast and fatty tissue contrast, causing a temporary embolism of these vessels.
Как следует из полученных нами в ходе наблюдений данных (табл.1), у пациентов присутствуют вариации анатомии сосудов прямой кишки. Так, примерно в 25% случаев верхняя прямокишечная артерия отсутствовала, а в 37,5% была слабо развита. Очевидно, что предложенные ранее другими авторами эндоваскулярные методы лечения в такой ситуации просто неэффективны, поскольку предусматривают введение лекарственных субстанций именно в верхние прямокишечные артерии, которые в ряде случаев отсутствуют, или слабо развиты. Вместе с тем, у всех больных в наших наблюдениях средние прямокишечные артерии, которые другие авторы не использовали для выполнения химиоэмболизации, включая селективную масляную химиоэмболизацию, были умеренно или хорошо выражены.As follows from the data obtained by us during the observations (Table 1), patients have variations in the anatomy of the vessels of the rectum. So, in about 25% of cases, the superior rectal artery was absent, and in 37.5% it was poorly developed. Obviously, the endovascular methods of treatment previously proposed by other authors in this situation are simply ineffective, since they involve the introduction of drug substances into the superior rectal arteries, which in some cases are absent or poorly developed. At the same time, in all the patients in our observations, the middle rectal arteries, which other authors did not use to perform chemoembolization, including selective oil chemoembolization, were moderately or well expressed.
На значимость средних прямокишечных артерий указывали ранее и другие авторы [Захарченко А.А., Галкин Е.В., Штоппель А.Э. Клиническое значение артериального кровоснабжения прямой кишки при геморроидальной болезни (www_proctomed_ru-)]. Именно поэтому, в работах Mlasowsky В. и соавт., а также Грекса Э. и соавт., как указано выше, механическая эмболизация при кровотечениях, вследствие рака, выполнялась во внутренних подвздошных артериях, к бассейну которых относятся средние прямокишечные артерии.The importance of the middle rectal arteries was previously indicated by other authors [Zakharchenko A.A., Galkin E.V., Shtoppel A.E. The clinical significance of arterial blood supply to the rectum in hemorrhoidal disease (www_proctomed_ru-)]. That is why, in the works of Mlasowsky V. et al., As well as Grex E. et al., As indicated above, mechanical embolization during bleeding due to cancer was performed in the internal iliac arteries, to the basin of which the middle rectal arteries belong.
Наличие двух или трех крупных сосудистых бассейнов, принимающих участие в кровоснабжении прямой кишки, а именно бассейнов нижней брыжеечной артерии, внутренних подвздошных артерий, делает сложным выполнение эффективной рентгенэндоваскулярной процедуры при злокачественных опухолях прямой кишки. Именно этим обстоятельством объясняется недостаточная эффективность методов эндоваскулярного лечения рака прямой кишки, предложенных другими авторами.The presence of two or three large vascular pools involved in the blood supply to the rectum, namely the pools of the inferior mesenteric artery, and the internal iliac arteries, makes it difficult to perform an effective endovascular procedure for malignant tumors of the rectum. It is this circumstance that explains the insufficient effectiveness of the methods of endovascular treatment of colorectal cancer proposed by other authors.
Во всех наших наблюдениях мы тщательно анализировали все возможные источники кровоснабжения у каждого пациента и на основе этих данных принимали решение об объеме вмешательства. Следует отметить, что мы отмечали различные анатомические варианты отхождения средних прямокишечных артерий, от ягодичной артерии, от внутренней срамной артерии и непосредственно от внутренней подвздошной артерии. Во всех случая мы выполняли селективную катетеризацию наиболее крупной средней прямокишечной артерии, или при их равнозначности выполняли двухстороннюю селективную катетеризацию.In all our observations, we carefully analyzed all possible sources of blood supply for each patient and, based on these data, made a decision about the amount of intervention. It should be noted that we noted various anatomical options for the passage of the middle rectal arteries, from the gluteal artery, from the internal carotid artery and directly from the internal iliac artery. In all cases, we performed selective catheterization of the largest middle rectal artery, or, if they were equivalent, performed bilateral selective catheterization.
Этот методический подход, равно как и селективная катетеризация нижней ректальной артерии с использованием коаксиальной техники и применением микрокатетеров, использованная нами, не известен из уровня техники.This methodological approach, as well as the selective catheterization of the lower rectal artery using the coaxial technique and the use of microcatheters, used by us, is not known from the prior art.
Методика выполнения рентгенэндоваскулярного вмешательства при выполнении предложенного нами способа заключается в следующем.The technique of performing endovascular intervention when performing our proposed method is as follows.
Выполнение химиоэмболизации ректальных артерий проводят в рентгеноперационной, оснащенной цифровым ангиографом в несколько этапов.The implementation of chemoembolization of rectal arteries is carried out in an X-ray room equipped with a digital angiograph in several stages.
Этап I.Stage I.
После стандартной обработки операционного поля в правой паховой области под местной инфильтрационной анестезией Sol.Novocaini 0,25%-20,0 или другого местного анестетика производят пункцию правой общей бедренной артерии на 2 см ниже пупартовой связки. По методике Сельдингера выполняют установку оболочечного катетера - интродьюсера 6F в общую бедренную артерию. Интродьюсер промывают физиологическим 0,9% раствором натрия хлорида с добавлением 500 ЕД гепарина. В дальнейшем все манипуляции осуществляют через порт интрадьюсера.After standard processing of the surgical field in the right inguinal region under local infiltration anesthesia of Sol.Novocaini 0.25% -20.0 or another local anesthetic, the right common femoral artery is punctured 2 cm below the pupartic ligament. According to the Seldinger technique, a sheath catheter - introducer 6F is inserted into the common femoral artery. The introducer sheath is washed with a physiological 0.9% sodium chloride solution with the addition of 500 IU of heparin. Subsequently, all manipulations are carried out through the port of the introducer.
Катетер «pig tail» 6F, по диагностическому проводнику Bentson J 0,035 проводят в аорту и устанавливают в проекции позвонка L2, после чего выполняют аортографию нисходящего отдела аорты для определения уровня отхождения основных непарных ветвей нисходящей аорты.The pig tail 6F catheter, along the Bentson J 0.035 diagnostic guide, is inserted into the aorta and inserted into the projection of the L2 vertebra, after which the aortography of the descending aorta is performed to determine the level of discharge of the main unpaired descending aortic branches.
После замены катетера «pig tail» на модифицированный «JR» 5F или многофункциональный катетер осуществляют катетеризацию нижней брыжеечной артерии и выполняют селективную нижнюю мезентерикографию путем мануального введения нейонного контраста «Ультравист-300», или «Омнипак» в объеме 7-8 мл, со скоростью 3-4 мл/с.After replacing the pig tail catheter with a modified JR 5F or multifunctional catheter, the lower mesenteric artery is catheterized and selective lower mesentericography is performed by manual injection of the Ultravist-300 or Omnipack neural contrast in a volume of 7-8 ml at a speed 3-4 ml / s.
После хорошей визуализации сигмовидных и верхних прямокишечных артерий выполняют раздельную суперселективную катетеризацию всех верхних ректальных артерий.After a good visualization of the sigmoid and superior rectal arteries, separate superselective catheterization of all superior rectal arteries is performed.
Проводят тщательную оценку полученных ангиограмм; верхняя прямокишечная артерия может быть достаточно крупной ветвью нижней брыжеечной артерии. Но существуют различные варианты деления нижней брыжеечной артерии на мелкие сосудистые ветви. Следует отметить, что у одного пациента мы выявили сразу три верхних ректальных артерии, отходящие отдельными стволами. У двух пациентов были выявлены два крупных ствола верхних ректальных артерий, а у четырех больных верхние ректальные артерии были тонкими и множественными. Это обстоятельство насторожило нас в связи с потенциальным риском осложнений при катетеризации нижней брыжеечной артерии. Основные работы по выявлению групп риска пациентов с патологией нижней брыжеечной артерии уже были проведены сосудистыми хирургами при помощи не только ангиографии, но и интраоперационной флоуметрии. Наибольший риск развития ишемии кишечника представляют пациенты с рассыпным типом строения артерий при слабом развитии коллатералей. Поэтому все манипуляции следует проводить аккуратно при легком поворачивании кончика катетера во избежание стойкого вазоспазма и травмирования артерии.A thorough assessment of the obtained angiograms is carried out; the superior rectal artery may be a fairly large branch of the inferior mesenteric artery. But there are various options for dividing the inferior mesenteric artery into small vascular branches. It should be noted that in one patient we immediately identified three superior rectal arteries extending in separate trunks. In two patients, two large trunks of the upper rectal arteries were revealed, and in four patients the upper rectal arteries were thin and multiple. This circumstance alerted us in connection with the potential risk of complications during catheterization of the inferior mesenteric artery. The main work on identifying risk groups of patients with pathology of the inferior mesenteric artery was already carried out by vascular surgeons using not only angiography, but also intraoperative flowmetry. The greatest risk of developing intestinal ischemia is presented by patients with a loose type of artery structure with poor development of collaterals. Therefore, all manipulations should be carried out carefully with a slight rotation of the tip of the catheter in order to avoid persistent vasospasm and trauma to the artery.
Проводят селективную внутриартериальную химиоинфузию верхних прямокишечных артерий: После суперселективной катетеризации вводят в каждую ветвь прямокишечной артерии диаметром 2 мм - 150 мг 5-фторурацила, приготовленный непосредственно перед инъекцией. При этом 250 мг 5-фторурацила разводят не менее чем в 100 мл физиологического 0,9% раствора натрия хлорида, во избежание индукции спазма артерии при более высокой концентрации препарата, вводимого внутриартериально.Selective intra-arterial chemoinfusion of the upper rectal arteries is carried out: After superselective catheterization, 5 mg of 5-fluorouracil prepared immediately before injection is injected into each branch of the rectal artery with a diameter of 2 mm. At the same time, 250 mg of 5-fluorouracil is diluted in at least 100 ml of physiological 0.9% sodium chloride solution, in order to avoid the induction of arterial spasm at a higher concentration of the drug administered intraarterially.
Выполняют масляную химиоэмболизацию верхних прямокишечных артерий с использованием эмульсии липиодола и 5-фторурацила. К двум миллилитрам нейонного контраста «Омнипак» или «Ультравист» добавляют шесть миллилитров химиопрепарата и два миллилитра жирорастворимого контраста - липодола, после чего вручную производят встряхивание шприца в течение 3-х минут до образования однородной эмульсии. Эмульсию вводят в целевые сосуды - все прямокишечные артерии диаметром два миллиметра и более из шприца, добиваясь стойкого замедления кровотока в верхних прямокишечных артериях, но избегая при этом ретроградного заброса смеси и резкого стаза. В зависимости от типа строения верхних ректальных артерий используют различное количество эмульсии, вводимой в целевой сосуд до момента появления любых трех из указанных ниже критериев завершения вмешательства.Oily chemoembolization of the upper rectal arteries is performed using an emulsion of lipiodol and 5-fluorouracil. To two milliliters of the Omnipack or Ultravist neon contrast, add six milliliters of a chemotherapeutic drug and two milliliters of a fat-soluble contrast - lipodol, after which the syringe is manually shaken for 3 minutes until a homogeneous emulsion is formed. The emulsion is injected into the target vessels - all rectal arteries with a diameter of two millimeters and more from the syringe, achieving a steady slowdown in blood flow in the upper rectal arteries, but avoiding the retrograde casting of the mixture and a sharp stasis. Depending on the type of structure of the superior rectal arteries, a different amount of emulsion is injected into the target vessel until any three of the following criteria for completing the intervention appear.
Критерии завершения вмешательства на целевом сосуде - верхней прямокишечной артерии: замедление кровотока в при ангиографии на 30% от исходного и более; выраженное замедление пассажа контраста из сосуда с задержкой контрастирования более 2-х секунд; резкое возрастание сопротивления при введении препарата, путем надавливания на поршень шприца, ощущаемое мануально; появление маятникообразных движений капелек липиодола, определяемых флюороскопически в сосудах исследуемой области; появление заброса контрастной смеси в нецелевой сосуд; флюороскопически отмечаемое появление контуров стенки кишки, не видимой ранее.Criteria for completing the intervention on the target vessel - the superior rectal artery: slowing blood flow during angiography by 30% of the original or more; pronounced slowdown of the passage of contrast from the vessel with a contrast delay of more than 2 seconds; a sharp increase in resistance with the introduction of the drug, by pressing on the piston of the syringe, felt manually; the appearance of pendulum-like movements of lipiodol droplets, determined fluoroscopically in the vessels of the studied area; the appearance of casting a contrast mixture in a non-target vessel; fluoroscopically observed appearance of the contours of the intestinal wall, not previously visible.
Кроме того, основанием для прекращения вмешательства может быть: проявление у больного любых жалоб или состояний, не связанных с проводимым вмешательством, но требующих его прекращения, например, резкий подъем артериального давления, появление аритмии.In addition, the reason for stopping the intervention may be: the manifestation in the patient of any complaints or conditions that are not related to the intervention, but requiring its termination, for example, a sharp increase in blood pressure, the appearance of arrhythmia.
Длительность введения препарата в сосуды данного бассейна должна составлять во всех случаях более 45 минут. Временной фактор при инфузии химиопрепарата может играть важную роль в достижении клинического эффекта.The duration of the introduction of the drug into the vessels of this pool should be in all cases more than 45 minutes. The time factor during chemotherapy infusion can play an important role in achieving the clinical effect.
Этап II.Stage II.
Из того же феморального доступа осуществляют селективную катетеризацию обеих общих, а затем внутренних подвздошных артерий. Катетеризация правой подвздошной артерии из правостороннего феморального доступа может несколько удлинить время проведения манипуляции.Selective catheterization of both common and then internal iliac arteries is performed from the same femoral access. Catheterization of the right iliac artery from the right femoral access can slightly lengthen the time of the manipulation.
Выполняют ангиографию внутренних подвздошных артерий. Введение контраста осуществляют вручную со скоростью 3-4 миллилитра в секунду. Визуально, под контролем флюороскопии, контролируют мануальное усилие подачи контраста таким образом, чтобы не было его ретроградного заброса. Память мышечного усилия при селективном введении контраста важна для оценки степени последующей дозировки эмульсии при выполнении химиоэмболизации.Angiography of the internal iliac arteries is performed. The introduction of contrast is carried out manually at a speed of 3-4 milliliters per second. Visually, under the control of fluoroscopy, the manual effort of contrast supply is controlled in such a way that there is no retrograde casting. The memory of muscle effort during selective administration of contrast is important for assessing the degree of subsequent dosage of the emulsion during chemoembolization.
Оценивают полученные ангиораммы. Необходимо установить, какую роль в кровоснабжении прямой кишки играют ипси- и контрлатеральные средние прямокишечные артерии. Селективная артериография правой внутренней подвздошной артерии, выполненная нами у трех пациентов, показала, что артериальные ветки, идущие справа к прямой кишке, у них слабо развиты, или отсутствуют. У таких пациентов возможно ограничиться вмешательством только на крупной левой средней прямокишечной артерии.Evaluate the received angiorams. It is necessary to establish what role the ipsi and contralateral middle rectal arteries play in the blood supply to the rectum. Selective arteriography of the right internal iliac artery, performed by us in three patients, showed that the arterial branches going to the right to the rectum are poorly developed or absent. In such patients, it is possible to limit the intervention only to the large left middle rectal artery.
Добиваются суперселективной катетеризации наиболее крупной средней прямокишечной артерии, проводя катетер ниже всех артериальных ветвей, которые не желательно эмболизировать.Superselective catheterization of the largest middle rectal artery is achieved by conducting a catheter below all arterial branches that are not desirable to embolize.
В каждую ветвь средней прямокишечной артерии диаметром 2 мм водят 150 мг 5-фторурацила.150 mg of 5-fluorouracil are taken into each branch of the middle rectal artery with a diameter of 2 mm.
Выполняют масляную химиоэмболизацию средних прямокишечных артерий с использованием эмульсии липиодола и 5-фторурацила.Oily chemoembolization of the middle rectal arteries is performed using an emulsion of lipiodol and 5-fluorouracil.
Этап III.Stage III.
На основании анализа полученных ангиограмм оценивают анатомию нижней прямокишечной артерии. Если нижняя прямокишечная артерия является продолжением средней прямокишечной артерии, вмешательство завершают сразу после выполнения второго этапа.Based on the analysis of the obtained angiograms, the anatomy of the lower rectal artery is evaluated. If the lower rectal artery is a continuation of the middle rectal artery, the intervention is completed immediately after the second stage.
Если нижняя прямокишечная артерия отходит самостоятельной ветвью от других сосудов, которые не желательно эмболизировать, выполняют их селективную катетеризацию с использованием коаксиальной техники и микрокатетеров.If the lower rectal artery departs as an independent branch from other vessels that are not desirable to embolize, perform their selective catheterization using coaxial technique and microcatheters.
Выполняют суперселективную ангиографию нижней прямокишечной артерии.Superselective angiography of the inferior rectal artery is performed.
В нижнюю прямокишечную артерию вводят 150 мг 5-фторурацила.150 mg of 5-fluorouracil is injected into the lower rectal artery.
Аналогично описанным выше принципам выполняют масляную химиоэмболизацию нижней прямокишечной артерии с использованием эмульсии липиодола и 5-фторурацила. Критерии завершения вмешательства на нижней прямокишечной артерии аналогичны описанным нами для других сосудов: замедление кровотока при ангиографии на 30% и более; выраженное замедление пассажа контраста с задержкой контрастирования более 2-х секунд; резкое возрастание сопротивления при введении препарата путем надавливания на поршень шприца, ощущаемое мануально; появление маятникообразных движений капелек липиодола, определяемых флюороскопически в сосудах исследуемой области; флюороскопически отмечаемый сброс капель эмульсии, содержащей жирорастворимый контраст, например липиодол, в пузырные артерии, или лобковые ветви, или крупные ветви других нецелевых сосудов; флюороскопически отмечаемое появление контуров стенки кишки, не видимой ранее.Similarly to the principles described above, oil chemoembolization of the lower rectal artery is performed using an emulsion of lipiodol and 5-fluorouracil. Criteria for completing the intervention on the lower rectal artery are similar to those described by us for other vessels: slowing blood flow during angiography by 30% or more; pronounced slowdown of the passage of contrast with a delay in contrasting more than 2 seconds; a sharp increase in resistance with the introduction of the drug by pressing on the piston of the syringe, felt manually; the appearance of pendulum-like movements of lipiodol droplets, determined fluoroscopically in the vessels of the studied area; fluoroscopically marked drop droplets of an emulsion containing a fat-soluble contrast, for example lipiodol, into the cystic arteries, or pubic branches, or large branches of other non-target vessels; fluoroscopically observed appearance of the contours of the intestinal wall, not previously visible.
Общее количество липиодола на одну процедуру для введения во все артерии не должно превышать 20 мл. Химиопрепарат (5-фторурацил) вводится в суммарной дозе 800-1000 мг.The total amount of lipiodol per procedure for administration to all arteries should not exceed 20 ml. Chemotherapy (5-fluorouracil) is administered in a total dose of 800-1000 mg.
Этап IV.Stage IV.
Катетеры извлекают, интрадьюсер удаляют. Осуществляют гемостаз путем мануальной компрессии места пункции бедренной артерии в течение 5 минут. На место пункции накладывается давящая асептическая повязка.The catheters are removed, the introducer is removed. Perform hemostasis by manual compression of the site of puncture of the femoral artery for 5 minutes. A pressure aseptic dressing is applied to the puncture site.
Представленные нами ниже результаты исследования показывают эффективность предложенного способа комбинированного лечения местнораспространенного рака прямой кишки, осложненного толстокишечной непроходимостью. В исследование включили восемь пациентов (7 мужчин, 1 женщина) в возрасте от 43 до 59 лет, поступивших в клинику за период с февраля 2006 года по июнь 2008 года, с гистологически подтвержденным диагнозом аденокарциномы прямой кишки с прорастанием всех слоев кишечной стенки (T4NXM0). Исследование было одобрено этическим комитетом и перед его началом у всех пациентов было получено информированное согласие.The research results presented below show the effectiveness of the proposed method for the combined treatment of locally advanced colorectal cancer complicated by colonic obstruction. The study included eight patients (7 men, 1 woman) aged 43 to 59 years, who were admitted to the clinic from February 2006 to June 2008, with a histologically confirmed diagnosis of rectal adenocarcinoma with germination of all layers of the intestinal wall (T4NXM0) . The study was approved by the ethics committee and prior to its start all patients received informed consent.
Степень дифференцировки опухолевых клеток в наших наблюдениях была представлена в различной степени с превалированием в умеренном (II) варианте. На долю высоко- и низкодифференцированных форм рака приходилось по одному наблюдению. При анализе расположения опухоли отмечено: два случая верхнего, четыре случая среднего и два случая нижнеампулярного поражения прямой кишки. В четырех случаях имели место региональные метастазы в мезоректум (T4N1M0) подтвержденные при ультразвуковом исследовании ректальным датчиком (ТРУЗИ) и магнитнорезонансной томографией малого таза (МРТ). У всех больных имелась частичная толстокишечная непроходимость, что послужило относительным противопоказанием к проведению предоперационной лучевой терапии.The degree of differentiation of tumor cells in our observations was presented to varying degrees with prevalence in the moderate (II) version. High and low-grade forms of cancer accounted for one observation. When analyzing the location of the tumor, it was noted: two cases of the upper, four cases of the middle and two cases of lower ampullar lesion of the rectum. In four cases, there were regional metastases in the mesorectum (T4N1M0) confirmed by ultrasound with a rectal probe (TRUS) and magnetic resonance imaging of the small pelvis (MRI). All patients had partial colonic obstruction, which served as a relative contraindication to preoperative radiation therapy.
В наших наблюдениях все больные были обследованы с использованием общеклинических методов, ультразвукового исследования органов брюшной полости (УЗИ), трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ), магниторезонансной томографии органов малого таза (МРТ), селективной ангиографии нижней брыжеечной артерии, верхней прямокишечной артерии, левой и правой внутренних подвздошных артерий и средней прямокишечной артерии. У четырех пациентов была выполнена также селективная ангиография нижней прямокишечной артерииIn our observations, all patients were examined using general clinical methods, ultrasound of the abdominal cavity (ultrasound), transrectal ultrasound (TRUS), magnetic resonance imaging of the pelvic organs (MRI), selective angiography of the inferior mesenteric artery, superior rectal artery, left and right the internal iliac arteries and the middle rectal artery. Four patients also underwent selective angiography of the lower rectal artery.
У всех пациентов в течение двух-трех дней после селективной масляной химиоэмболизации ректальных артерий повторяли обследование с использованием всех выше названных методов. Особое внимание уделяли динамике изменений по данным МРТ и ТРУЗИ.In all patients, examination was repeated within two to three days after selective oil chemoembolization of the rectal arteries using all of the above methods. Particular attention was paid to the dynamics of changes according to MRI and TRUS.
Из объективно отмечаемых положительных результатов следует отметить, что у всех больных (100%) наблюдали разрешение частичной толстокишечной непроходимости уже на следующие сутки после масляной химиоэмболизации прямокишечных артерий. У всех больных с увеличенными регионарными лимфоузлами после химиоэмболизации прямокишечных артерий отмечали уменьшение числа и размеров лимфоузлов, выявляемых в мезоректуме при помощи МРТ, при этом полный ответ - уменьшение на 50% и более объема опухоли - отмечали у одной трети пациентов.From the objectively noted positive results, it should be noted that in all patients (100%), a resolution of partial colonic obstruction was observed on the next day after oil chemoembolization of the rectal arteries. In all patients with enlarged regional lymph nodes, after chemoembolization of the rectal arteries, there was a decrease in the number and size of lymph nodes detected in the mesorectum using MRI, while the complete response - a decrease of 50% or more of the tumor volume - was noted in one third of patients.
У семи пациентов после эндоваскулярного вмешательства было проведено радикальное хирургическое лечение. Пятеро больных были оперированы в сроки от 24-х до 72-х часов после химиоэмболизации прямокишечных артерий. Двое больных оперированы в более поздние сроки - один на 5 сутки, а второй через 3 недели. Этот пациент отказался от лечения в предложенные сроки. Из особенностей хирургического вмешательства следует отметить повышенную кровоточивость в случаях, когда интервал между эндоваскулярным вмешательством и радикальной операцией превышал трое суток. Во всех случаях, когда были соблюдены сроки выполнения операции, мы не наблюдали никаких особенностей.Seven patients underwent radical surgical treatment after endovascular intervention. Five patients were operated on from 24 to 72 hours after chemoembolization of the rectal arteries. Two patients were operated on at a later date - one on day 5, and the second after 3 weeks. This patient refused treatment at the proposed time. Of the features of surgical intervention, it should be noted increased bleeding in cases where the interval between endovascular intervention and radical surgery exceeded three days. In all cases when the terms of the operation were observed, we did not observe any features.
Контроль за результатами лечения осуществляли в сроки 3, 6, 12 месяцев с момента хирургического лечения и далее один раз в год.Monitoring of the results of treatment was carried out in terms of 3, 6, 12 months from the moment of surgical treatment and then once a year.
По данным обследования больных спустя год с момента хирургического лечения признаков возврата заболевания не было выявлено ни у одного из наблюдаемых нами пациентов. В сроки от 2,5 лет до 5 лет после комбинированного лечения, включающего использование предложенного способа эндоваскулярного лечения и последующей хирургической операции признаков рецидивирования или метастазирования, не отмечено.According to the examination of patients, a year after the surgical treatment, there were no signs of a return of the disease in any of the patients we observed. In the period from 2.5 years to 5 years after combined treatment, including the use of the proposed method of endovascular treatment and subsequent surgical operation, signs of recurrence or metastasis were noted.
Таким образом, одномоментная селективная эндоваскулярная масляная химиоэмболизация верхней, средней и нижней прямокишечных артерий может успешно использоваться в комплексном лечении рака прямой кишки, осложненного толстокишечной непроходимостью. Во время одного эндоваскулярного вмешательства из правого феморального доступа технически возможна катетеризация различных ректальных артерий, снабжающих прямую кишку из различных сосудистых бассейнов: нижней брыжеечной артерии, правой и левой внутренней подвздошной артерий. Использование современных дигитальной рентгеновской техники, микрокатетеров, нейонного контраста позволяет обеспечить надлежащее качество визуализации всех прямокишечных артерий. Одномоментное выполнение селективной масляной химиоэмболизации верхней, средней и нижней прямокишечных артерий, выполненное с учетом особенностей их ангиоархитектоники, относительно безопасно и легко переносится больными. Все данные свидетельствуют о хорошей переносимости больными этой процедуры. Некротические изменения в кишке не отмечены нами интраоперационно ни в одном из случаев. Объективными методами исследования (СКТ, МРТ, ТРУЗИ) подтверждено положительное влияние одномоментной селективной масляной химиоэмболизации верхней, средней и нижней прямокишечных артерий на состояние мезоректума, лимфоузлы, стенку прямой кишки.Thus, simultaneous selective endovascular oil chemoembolization of the upper, middle and lower rectal arteries can be successfully used in the complex treatment of colorectal cancer complicated by large bowel obstruction. During one endovascular intervention from the right femoral access, it is technically possible to catheter various rectal arteries supplying the rectum from various vascular pools: the inferior mesenteric artery, the right and left internal iliac arteries. The use of modern digital x-ray equipment, microcatheters, neon contrast allows us to ensure the proper quality of visualization of all rectal arteries. The simultaneous performance of selective oil chemoembolization of the upper, middle and lower rectal arteries, performed taking into account the peculiarities of their angioarchitectonics, is relatively safe and easily tolerated by patients. All data indicate good tolerance by patients of this procedure. Necrotic changes in the intestine were not noted by us intraoperatively in any of the cases. Objective research methods (CT, MRI, TRUS) confirmed the positive effect of simultaneous selective oil chemoembolization of the upper, middle and lower rectal arteries on the state of the mesorectum, lymph nodes, and rectal wall.
Полученные данные свидетельствуют о позитивном влиянии и относительной безопасности предложенного эндоваскулярного способа лечения местнораспространенного рака прямой кишки, осложненного толстокишечной непроходимостью, и позволяют провести радикальное хирургическое лечение от 24-х до 72-х часов после эндоваскулярного вмешательства, значительно сократив сроки от момента выполнения адъювантной терапии до операции. Средне отдаленные наблюдения позволяют считать предложенный способ лечения эффективным и способствующим достижению стабильных результатов в сроки до 5 лет после комбинированного лечения.The data obtained indicate a positive effect and relative safety of the proposed endovascular method for the treatment of locally advanced colorectal cancer complicated by colonic obstruction, and allow radical surgical treatment from 24 to 72 hours after endovascular intervention, significantly reducing the time from the moment of adjuvant therapy to operations. Medium-term observations make it possible to consider the proposed method of treatment as effective and contributing to the achievement of stable results up to 5 years after combined treatment.
Claims (1)
Priority Applications (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2011108175/14A RU2469658C2 (en) | 2011-03-02 | 2011-03-02 | Method of endovascular therapy of locally advanced rectal cancer complicated by colonic obstruction |
Applications Claiming Priority (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2011108175/14A RU2469658C2 (en) | 2011-03-02 | 2011-03-02 | Method of endovascular therapy of locally advanced rectal cancer complicated by colonic obstruction |
Publications (2)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2011108175A RU2011108175A (en) | 2012-09-10 |
| RU2469658C2 true RU2469658C2 (en) | 2012-12-20 |
Family
ID=46938545
Family Applications (1)
| Application Number | Title | Priority Date | Filing Date |
|---|---|---|---|
| RU2011108175/14A RU2469658C2 (en) | 2011-03-02 | 2011-03-02 | Method of endovascular therapy of locally advanced rectal cancer complicated by colonic obstruction |
Country Status (1)
| Country | Link |
|---|---|
| RU (1) | RU2469658C2 (en) |
Cited By (3)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2535105C2 (en) * | 2013-03-13 | 2014-12-10 | Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Method of treating angiodysplasias |
| RU2624152C2 (en) * | 2015-06-23 | 2017-06-30 | Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Северный государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Method for endovascular treatment of chronic hemorrhoids by liquid embolic material |
| RU2661782C1 (en) * | 2017-07-31 | 2018-07-19 | Александр Георгиевич Хитарьян | Method of stopping of ulcerative gastroduodenal bleeding |
Citations (1)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2358660C2 (en) * | 2005-12-01 | 2009-06-20 | ГОУ ВПО Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова | Combination therapy of left large intestine and superoampular rectum cancer |
-
2011
- 2011-03-02 RU RU2011108175/14A patent/RU2469658C2/en not_active IP Right Cessation
Patent Citations (1)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2358660C2 (en) * | 2005-12-01 | 2009-06-20 | ГОУ ВПО Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова | Combination therapy of left large intestine and superoampular rectum cancer |
Non-Patent Citations (3)
| Title |
|---|
| КОРОТКИХ Н.Н. Одномоментная селективная масляная химиоэмболизация верхних, средних и нижних прямокишечных артерий в комплексном лечении рака прямой кишки. Системный анализ и управление в биомедицинских системах, 2009, No.4, с.1078-1082 (реферат). описание, с.3, 3-й абзац снизу. * |
| КОРОТКИХ Н.Н. Одномоментная селективная масляная химиоэмболизация верхних, средних и нижних прямокишечных артерий в комплексном лечении рака прямой кишки. Системный анализ и управление в биомедицинских системах, 2009, №4, с.1078-1082 (реферат). * |
| описание, с.3, 3-й абзац снизу. ОДАРЮК Т.С. Селективная масляная химиоэмболизация прямокишечных артерий в комплексном лечении местнораспространенного рака прямой кишки. Диагностическая и интервенционная радиология, 2009, №3, с.85-87. ГОЛОЩАПОВ Р.С. Региональная артериальная химиоэмболизация и химиоиммуноэмболизация в комплексном лечении рака толстой кишки с метастазами в печень, Хирургия, 2003, №7, с.66-71. * |
Cited By (3)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2535105C2 (en) * | 2013-03-13 | 2014-12-10 | Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Method of treating angiodysplasias |
| RU2624152C2 (en) * | 2015-06-23 | 2017-06-30 | Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Северный государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Method for endovascular treatment of chronic hemorrhoids by liquid embolic material |
| RU2661782C1 (en) * | 2017-07-31 | 2018-07-19 | Александр Георгиевич Хитарьян | Method of stopping of ulcerative gastroduodenal bleeding |
Also Published As
| Publication number | Publication date |
|---|---|
| RU2011108175A (en) | 2012-09-10 |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| Legiehn et al. | A step-by-step practical approach to imaging diagnosis and interventional radiologic therapy in vascular malformations | |
| Kennoki et al. | Transcatheter arterial chemoembolization with spherical embolic agent in patients with pulmonary or mediastinal metastases from breast cancer | |
| RU2469658C2 (en) | Method of endovascular therapy of locally advanced rectal cancer complicated by colonic obstruction | |
| RU2354307C1 (en) | Method of treating malignant liver tumors | |
| RU2156137C1 (en) | Method of treatment of patient with pancreas malignant tumor | |
| Al-Tkrit et al. | Cavernous hemangioma: A rare cause of massive lower gastrointestinal bleeding | |
| RU2276613C1 (en) | Method for treating pancreas head for malignant tumor | |
| RU2681505C2 (en) | Method of treating bleeding in patients with post-radiation hemorrhagic rectitis | |
| RU2685796C1 (en) | Method of treating patients with locally advanced malignant tumors of oral cavity and tongue | |
| RU2185858C1 (en) | Method for treating malignant uterine tumors | |
| RU2655191C1 (en) | Method of endovascular hemoembolization of hepatic arteries | |
| Avritscher et al. | Transcatheter intra-arterial limb infusion for extremity osteosarcoma: technical considerations and outcomes | |
| Nishiyama et al. | Extrahepatic collateral artery extravasation in patients with ruptured hepatocellular carcinoma | |
| Liu et al. | Massive hematemesis after radiofrequency ablation of metastatic liver tumor with successful hemostasis achieved through transarterial embolization | |
| RU2065734C1 (en) | Method of treatment of parenchymatous organ tumors | |
| RU2806512C1 (en) | Method of treatment of inoperable squamous cell carcinoma of head and neck | |
| RU2771073C1 (en) | Method for hemostasis in bleeding from a tumour in the hepato-pancreato-biliary region, accompanied by haemobilia | |
| RU2257856C1 (en) | Method for treating complicated forms of urinary bladder cancer | |
| RU2771763C1 (en) | Method for hemostasis in bleeding from an unresectable rectal tumor | |
| Teramoto et al. | Percutaneous transhepatic lymphography method to image and treat intra-abdominal lymph node metastasis in patients with unresectable hepatobiliary pancreatic cancer | |
| RU2713443C2 (en) | Method of combined treatment of musculo-invasive bladder cancer t3-t4 n0-+m0 | |
| RU2462266C2 (en) | Method for regional infusion chemotherapy of hepatic metastases | |
| RU2652743C1 (en) | Method of x-ray endovascular embolization of visceral branches through the arteries of upper limbs by the headhunter catheter for different gastrointestinal tract pathology | |
| RU2269341C1 (en) | Method for carrying out combined treatment of rectal cancer cases | |
| RU2138204C1 (en) | Chemoembolization method for treating primary malignant and metastatic tumors |
Legal Events
| Date | Code | Title | Description |
|---|---|---|---|
| MM4A | The patent is invalid due to non-payment of fees |
Effective date: 20130303 |