Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при хирургическом лечении ригидного кифоза Шейерманна.The invention relates to medicine, namely to traumatology and orthopedics, and can be used in the surgical treatment of rigid Sheyermann's kyphosis.
Известен способ двухэтапной оперативной коррекции ригидных форм кифоза Шейерманна, описанный Я.Л.Цивьяном (Цивьян Я.Л. Хирургия позвоночника. Изд-во Новосибирского Университета. Новосибирск, 1993, - с.181-182). При данном способе первый оперативный этап лечения является подготовительным, цель которого уменьшение ригидности позвоночника, его мобилизация. Для этого выполняется поперечная резекция позвонков на вершине кифотической деформации, т.е. резекция нижней половины остистого отростка вышележащего позвонка и верхней половины нижележащего, каудальней половины полудужек вышележащего позвонка и краниальной половины полудужек нижележащего, суставных отростков смежных позвонков. Второй, основной этап выполняется через 2-3 недели в виде сегментарной вертебротомии в сочетании с межтеловым спондилодезом. На нескольких уровнях на вершине кифоза осуществляется мобилизующая дискэктомия. При этом основная коррекция кифоза осуществляется именно во время этого оперативного этапа с помощью экстензии позвоночника валиком операционного стола в положении пациента на спине. Величина коррекции деформации определяется подвижностью позвоночника, полученной после проведения всех этапов его мобилизации. Межтеловой спондилодез выполняется или аутотрансплантатами, или аллотрансплантатами, которые внедряются в межпозвонковые дефекты и удерживают позвоночник в положении достигнутой коррекции. Таким образом, коррекция кифоза осуществляется пассивно, за счет полученной подвижности позвоночника и его разгибания на операционном столе без применения корригирующего инструментария. Применение какого-либо инструментария для коррекции кифоза при данном способе вообще не предполагается. Кроме того, формирование артифициальных передних и задних костных блоков в значительной степени затягивается из-за отсутствия внутренней фиксации и активного воздействия на вершину кифоза, а также эффективной иммобилизации достигнутой коррекции деформации позвоночника.A known method of two-stage surgical correction of rigid forms of Scheuermann kyphosis, described by Y. L. Tsivyan (Tsivyan Y. L. Spinal Surgery. Publishing House of Novosibirsk University. Novosibirsk, 1993, p. 181-182). With this method, the first operational stage of treatment is preparatory, the purpose of which is to reduce rigidity of the spine, its mobilization. To do this, a transverse resection of the vertebrae at the top of the kyphotic deformity, i.e. resection of the lower half of the spinous process of the overlying vertebra and the upper half of the underlying, caudal half of the arches of the overlying vertebra and the cranial half of the arches of the underlying vertebra, articular processes of adjacent vertebrae. The second, main stage is performed after 2-3 weeks in the form of segmental vertebrotomy in combination with interbody fusion. At several levels on top of kyphosis, a mobilizing discectomy is performed. In this case, the main correction of kyphosis is carried out precisely during this operative stage with the help of spinal extension by the roller of the operating table in the patient's position on the back. The magnitude of the deformity correction is determined by the mobility of the spine obtained after all stages of its mobilization. Interbody fusion is performed either by autografts or allografts, which are introduced into the intervertebral defects and keep the spine in the position of the achieved correction. Thus, the correction of kyphosis is carried out passively, due to the obtained mobility of the spine and its extension on the operating table without the use of corrective tools. The use of any tools for the correction of kyphosis with this method is not supposed at all. In addition, the formation of artificial anterior and posterior bone blocks is significantly delayed due to the lack of internal fixation and active influence on the apex of kyphosis, as well as the effective immobilization of the achieved correction of spinal deformity.
Наиболее близким к заявленному является способ коррекции кифоза Шейерманна, описанный Vincent Arlet и Dietrich Schlenzka (Arlet V., Schlenzka D. Scheuermann's kyphosis: surgical management // Eur. Spine J. - 2005. - Vol.14. - №9. - P.817-827). При ригидных кифозах авторы применяют двухэтапное вмешательство с выполнением первым этапом мобилизующей дискэктомии на 5-6 уровнях в области вершины деформации с осуществлением межтелового спондилодеза аутокрошкой из резецированного ребра. Вторым этапом авторы выполняют коррекцию кифоза сегментарным инструментарием с двумя стержнями, которые устанавливаются по обеим сторонам задних отделов позвоночника. Для этого выше и ниже зоны дискэктомии устанавливают соответствующие крючки и/или шурупы, служащие для захвата и фиксации стержней сегментарного инструментария на позвоночнике. Далее устанавливают и фиксируют стержни сначала в краниальных педикулярных крючках и (или) транспедикулярных шурупах, а затем их как консоль укладывают в каудальные транспедикулярные шурупы или крючки. При этом в виде дополнительной мобилизации перед самой коррекцией стержнями осуществляется задняя поперечная резекция позвонков на вершине кифоза, заключающаяся в удалении остистых отростков, желтой связки, а также полном удалении как верхних, так и нижних суставных отростков на уровнях, соответствующих передней мобилизации. Таким образом, осуществляется коррекция кифоза задним сегментарным инструментарием на фоне передней и задней мобилизации позвоночника на его вершине, то есть двухэтапной вертебротомии. Однако несмотря на то, что при ригидном кифозе Шейерманна выполняется вертебротомия, сама коррекция на вершине деформации осуществляется опосредованно, за счет консольного воздействия стержней инструментария на позвоночник, без активного воздействия на саму вершину деформации. Отсутствие возможности активно управлять процессом исправления деформации позвоночника не обеспечивает смыкания задних отделов позвоночника в области вертебротомии, что приводит к снижению степени коррекции кифоза. При отсутствии контакта задних отделов позвоночника между собой костные блоки формируются в более поздние сроки, чем при полном их смыкании. Качество таких костных блоков становится ниже, а значит, и риск прогрессирования кифоза в отдаленный период после операции увеличивается.Closest to the claimed is a method for the correction of Scheuermann's kyphosis described by Vincent Arlet and Dietrich Schlenzka (Arlet V., Schlenzka D. Scheuermann's kyphosis: surgical management // Eur. Spine J. - 2005. - Vol.14. - No. 9. - P .817-827). In rigid kyphosis, the authors use a two-stage intervention with performing the first stage of mobilizing discectomy at 5-6 levels in the area of the deformity apex with the implementation of interbody fusion with an autocross from the resected rib. The second stage, the authors perform kyphosis correction with segmental instrumentation with two rods, which are installed on both sides of the posterior spine. For this, appropriate hooks and / or screws are installed above and below the discectomy zone, which serve to capture and fix the rods of segmental instrumentation on the spine. Next, the rods are installed and fixed, first in cranial pedicular hooks and (or) transpedicular screws, and then they are laid as a console in caudal transpedicular screws or hooks. In this case, in the form of additional mobilization before the correction by the rods, a posterior transverse resection of the vertebrae at the top of kyphosis is performed, consisting in the removal of the spinous processes, the yellow ligament, as well as the complete removal of both the upper and lower articular processes at the levels corresponding to the front mobilization. Thus, kyphosis is corrected by posterior segmental instrumentation against the background of anterior and posterior mobilization of the spine at its apex, that is, a two-stage vertebrotomy. However, despite the fact that with Scheuermann's rigid kyphosis, a vertebrotomy is performed, the correction at the top of the deformation itself is carried out indirectly, due to the cantilever action of the instrumentation rods on the spine, without actively influencing the deformation top itself. The inability to actively manage the process of correction of spinal deformity does not provide closure of the posterior spine in the area of vertebrotomy, which leads to a decrease in the degree of correction of kyphosis. In the absence of contact between the posterior parts of the spine, bone blocks are formed at a later date than when they are fully closed. The quality of such bone blocks becomes lower, which means that the risk of progression of kyphosis in the distant period after surgery increases.
Задачей изобретения является разработка способа коррекции ригидного кифоза Шейерманна путем прямого активного корригирующего воздействия на вершину деформации для выполнения одномоментной коррекции и создания условий для эффективной передней и задней стабилизации позвоночника.The objective of the invention is to develop a method for the correction of rigid Scheiferman kyphosis by direct active corrective action on the apex of deformation to perform simultaneous correction and create conditions for effective anterior and posterior stabilization of the spine.
Поставленная задача решается за счет того, что дополнительно устанавливают на концевые позвонки зоны вертебротомии несколько пар направленных друг на друга крючков, формируют компримирующий захват из установленных крючков на стержнях сегментарного корригирующего инструментария, выполняют активную коррекцию кифоза путем последовательного и равномерного смещения этих крючков на обоих стержнях навстречу друг друга до полного смыкания задних отделов позвоночника на вершине кифоза.The problem is solved due to the fact that several pairs of hooks directed at each other are additionally installed on the vertebral vertebrae of the vertebrotomy zone, a compressive grip is formed from the installed hooks on the rods of the segmental corrective instruments, and kyphosis is actively corrected by successively and uniformly shifting these hooks on both rods towards each other until the complete closure of the posterior spine at the top of kyphosis.
Решение поставленной задачи позволяет осуществить максимально возможную коррекцию кифоза вплоть до его физиологической нормы и тем самым восстановить биомеханику и баланс туловища, а также обеспечить надежную стабилизацию позвоночника в ранние сроки с момента операции и предотвратить потерю коррекции деформации позвоночника в отдаленном послеоперационном периоде.The solution of this problem allows us to make the maximum possible correction of kyphosis up to its physiological norm and thereby restore the biomechanics and balance of the body, as well as ensure reliable stabilization of the spine in the early stages from the time of surgery and prevent loss of correction of spinal deformity in the long-term postoperative period.
Технический результат достигается за счет активного дополнительного корригирующего воздействия на деформацию. Установка в области вершины деформации, на концевых позвонках зоны вертебротомии дополнительных крючков, направленных друг на друга, и их постепенное смещение навстречу друг другу на обоих стержнях позволяют осуществить полное смыкание задних отделов позвоночника в области вертебротомии и тем самым максимально возможно корригировать кифоз (вплоть до его физиологической нормы). Смыкание задних отделов позвоночника между собой также способствует ускорению формирования и прочности костных блоков.The technical result is achieved due to the active additional corrective effect on the deformation. The installation of additional hooks directed at each other in the region of the vertex of deformation, on the end vertebrae of the vertebrotomy zone, and their gradual displacement towards each other on both rods allow complete closure of the posterior spine in the vertebrotomy region and thereby maximally correct kyphosis (up to physiological norm). Closure of the posterior spine also helps to accelerate the formation and strength of bone blocks.
Способ осуществляется следующим образом. У больного с ригидным кифозом Шейерманна первым хирургическим этапом осуществляется трансторакальный и трансплевральный доступ к вершине кифоза, выполняется первый этап вертебротомии - мобилизующая дискэктомия на нескольких уровнях в области вершины деформации в местах наиболее клиновидно деформированных позвонков. Осуществляется межтеловой спондилодез аутокрошкой из резецированного в процессе доступа ребра на уровнях дискэктомии; накладывается скелетное вытяжение за череп и голени больного. После этого в положении на животе осуществляется срединный доступ к позвоночнику с полным скелетированием его задних отделов на уровне предполагаемой установки корригирующего сегментарного инструментария с иссечением межпозвонковых связок. Выполняется второй этап вертебротомии: поперечная резекция позвонков на всех уровнях дискэктомии с полным удалением остистых отростков, желтых связок и суставных отростков. Таким образом, завершается полная вертебротомия в местах наиболее клиновидно деформированных позвонков. После этого справа и слева на верхних уровнях грудного отдела устанавливаются поперечные и педикулярные крючки в виде захвата для фиксации верхней части инструментария на позвоночнике, а в нижней части позвоночника таким же образом устанавливаются супраламинарные и инфраламинарные крючки или транспедикулярные шурупы для формирования захватов нижней части инструментария. Затем устанавливаются дополнительные крючки в области вершины кифоза, с обеих сторон концевых позвонков зоны вертебротомии. На верхнем концевом позвонке крючки направляются сверху вниз, а на нижнем - снизу вверх. Таким образом, в области вершины кифоза формируются компримирующие захваты для активного воздействия на вершину элементами инструментария. После этого оба стержня, предварительно изогнутые в соответствии с необходимыми физиологическими изгибами, последовательно вводятся в установленные крючки. При установке стержней в крючки происходит опосредованная пассивная коррекция кифоза. Затем проводится активная коррекция кифоза путем последовательного и равномерного смещения крючков, расположенных на концевых позвонках зоны вертебротомии, навстречу друг друга для компрессии задних отделов позвоночника на вершине кифоза. Сближение крючков производится постепенно и плавно на обоих стержнях для того, чтобы не допустить выраженного несимметричного смещения позвонков относительно друг друга и не повредить ими задние отделы позвонков. Компрессия производится до полного смыкания задних отделов позвоночника между собой на вершине кифоза. Полученная коррекция надежно фиксируется пробками на крючках, а также формированием двух поперечных соединений между стержнями. После этого осуществляют заднюю костную пластику с применением аутокрошки из резецированных и декортицированных задних отделов позвонков.The method is as follows. In a patient with rigid Sheyermann's kyphosis, the first surgical stage provides transthoracic and transpleural access to the apex of kyphosis, the first stage of vertebrotomy is performed - mobilizing discectomy at several levels in the area of the deformation apex in the places of the most wedge-shaped vertebrae. Interbody fusion is carried out with an autocrash from the rib resected during access at the discectomy levels; superficial skeletal traction over the skull and lower legs of the patient. After that, in the position on the abdomen, median access to the spine is performed with full posterior skeletonization at the level of the proposed installation of corrective segmental instrumentation with excision of the intervertebral ligaments. The second stage of vertebrotomy is performed: transverse resection of the vertebrae at all levels of discectomy with the complete removal of the spinous processes, yellow ligaments and articular processes. Thus, a complete vertebrotomy is completed at the sites of the most wedge-shaped deformed vertebrae. After that, transverse and pedicular hooks are installed in the form of a grip on the right and left at the upper levels of the thoracic region to fix the upper part of the instrumentation on the spine, and supralaminar and infraralaminar hooks or transpedicular screws are installed in the same way in the lower part of the spine to form grips of the lower part of the instrumentation. Then additional hooks are installed in the area of the apex of kyphosis, on both sides of the end vertebrae of the vertebrotomy zone. On the upper end vertebra, the hooks are directed from top to bottom, and on the lower - from bottom to top. Thus, in the area of the apex of kyphosis, compression grips are formed for active exposure of the apex by the elements of tools. After that, both rods, previously bent in accordance with the necessary physiological bends, are sequentially inserted into the set hooks. When the rods are inserted into the hooks, an indirect passive correction of kyphosis occurs. Then, an active correction of kyphosis is carried out by sequentially and uniformly shifting the hooks located on the end vertebrae of the vertebrotomy zone towards each other to compress the posterior spine at the top of the kyphosis. The rapprochement of the hooks is carried out gradually and smoothly on both rods in order to prevent pronounced asymmetric displacement of the vertebrae relative to each other and not to damage the posterior vertebrae. Compression is performed until the back sections of the spine are completely closed together at the top of kyphosis. The resulting correction is securely fixed by plugs on the hooks, as well as by the formation of two transverse joints between the rods. After this, posterior bone grafting is performed using autocracks from resected and decorticated posterior vertebrae.
Пример конкретного применения. Больная X., с диагнозом: Болезнь Шейерманна, III стадия, болевая форма, патологический ригидный кифоз грудного отдела позвоночника. В возрасте 15 лет поступила в клинику вертебрологии детского и подросткового возраста ФГУ «Новосибирский НИИТО». При обследовании выявлено наличие грубой ригидной кифотической дуги величиной 92° по Коббу в положении стоя, уменьшающейся в положении лежа на валике до 75°. Произведены последовательно под одним наркозом операции: мобилизующая дискэктомия Th7-8-Th9-10, межтеловой спондилодез аутокрошкой из резецированного справа по ходу доступа 8-го ребра; наложение скелетного вытяжения за череп и голени; задняя поперечная резекция позвонков на уровнях Th7-8, Th8-9, Th9-10 с полным удалением остистых отростков, желтых связок и суставных отростков; коррекция деформации позвоночника адаптированным инструментарием Новосибирского НИИТО, задний спондилодез Th4-L3 местной аутокостью.An example of a specific application. Patient X., with a diagnosis of Scheuermann’s disease, stage III, pain form, pathological rigid kyphosis of the thoracic spine. At the age of 15, she was admitted to the clinic of vertebrology of children and adolescents of the Federal State Institution “Novosibirsk NIITO”. An examination revealed the presence of a coarse rigid kyphotic arc of 92 ° Cobb in a standing position, decreasing in the supine position to 75 °. The operations were performed sequentially under the same anesthesia: mobilizing diskectomy Th7-8-Th9-10, interbody fusion with an autocrash from the 8th rib resected on the right along the approach; the imposition of skeletal traction for the skull and lower leg; posterior transverse resection of the vertebrae at the levels of Th7-8, Th8-9, Th9-10 with the complete removal of the spinous processes, yellow ligaments and articular processes; correction of spinal deformity by adapted tools of the Novosibirsk Scientific Research Institute of Applied Optic Surgery, posterior fusion Th4-L3 with local autologous bone.
После выполнения полной мобилизации позвоночника на вершине кифоза путем двухэтапной вертебротомии и после ревизии возможных точек опоры на задних отделах позвоночника справа и слева вверху грудного отдела (на уровне Th4-Th5 позвонков) установлены поперечные и педикулярные крючки в виде захвата для фиксации верхней части инструментария на позвоночнике. Затем также установлены супраламинарные и инфраламинарные крючки для формирования захватов в нижней части позвоночника на уровнях L1-L3. После этого для формирования компримирующего захвата установлены две пары направленных друг на друга крючков: два супраламинарных крючка справа и слева на уровне Th7 (верхний концевой позвонок вертебротомии), направленных вниз, и два инфраламинарных крючка справа и слева на уровне Th10 (нижний концевой позвонок вертебротомии), направленных вверх. После осуществления пассивной коррекции кифоза с помощью двух стержней, установленных справа и слева на задних отделах позвоночника, выполнен этап активной коррекции путем компрессии на вершине кифоза между крючками на Th7 и Th10. После полного смыкания задних отделов позвоночника в этой области между собой и окончательной фиксации конструкции скручиванием фиксирующих пробок с формированием двух поперечных соединений между стержнями осуществлена задняя костная пластика с применением аутокрошки из резецированных и декортицированных задних отделов позвонков.After complete mobilization of the spine at the apex of kyphosis by means of a two-stage vertebrotomy and after revision of possible fulcrum points, transverse and pedicular hooks were installed in the upper right and left upper thoracic regions (at the level of Th4-Th5 vertebrae) to fix the upper part of the instrumentation on the spine . Then, supralaminar and infraralaminar hooks are also installed to form grips in the lower part of the spine at levels L1-L3. After that, two pairs of hooks directed at each other were installed to form a compression grip: two supralaminar hooks on the right and left at the level of Th7 (upper vertebral vertebra of the vertebrotomy), directed downward, and two infraralaminar hooks on the right and left at the level of Th10 (the lower end vertebra of the vertebrotomy) pointing up. After the passive correction of kyphosis using two rods installed on the right and left on the posterior parts of the spine, the stage of active correction was performed by compression at the top of the kyphosis between the hooks on Th7 and Th10. After complete closure of the posterior spine in this area with each other and the final fixation of the structure by twisting the locking plugs with the formation of two transverse joints between the rods, posterior bone grafting was performed using autocrack from resected and decorticated posterior vertebrae.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная поднята на ноги через 5 дней после операции, в течение еще 5 дней адаптирована к вертикальным нагрузкам и выписана домой через 10 дней после операции для амбулаторного наблюдения без внешней иммобилизации. Угол остаточного кифоза после операции 30°. Через полгода после операции на контрольном обследовании отмечается отсутствие потери коррекции деформации позвоночника, констатировано формирование артифициальных передних и задних костных блоков на всем протяжении остаточной деформации позвоночника. Больная посещает школу в полном объеме наравне с остальными учениками. В дальнейшем при отсутствии отрицательной динамики через 2 года после операции планируется снятие с амбулаторного учета.The postoperative period was uneventful. The patient was raised to his feet 5 days after the operation, adapted for vertical loads for another 5 days and was discharged home 10 days after the operation for outpatient observation without external immobilization. The angle of residual kyphosis after surgery is 30 °. Six months after the operation, a follow-up examination showed no loss of correction of spinal deformity, the formation of artifact anterior and posterior bone blocks throughout the residual deformity of the spine was observed. The patient attends school in full, along with the rest of the students. In the future, in the absence of negative dynamics, 2 years after the operation, it is planned to withdraw from the outpatient account.