RU2348368C1

RU2348368C1 - Method of surgical treatment of habitual shoulder dislocation according to av romanchenko

Info

Publication number: RU2348368C1
Application number: RU2007134926/14A
Authority: RU
Inventors: Александр Васильевич Романченко (RU); Александр Васильевич Романченко
Original assignee: Александр Васильевич Романченко
Priority date: 2007-09-19
Filing date: 2007-09-19
Publication date: 2009-03-10

Abstract

FIELD: medicine; orthopaedic and traumatology.

SUBSTANCE: tendon of long head of arm biceps muscle is stitched thus providing thread tails left of length at least twice exceeding wound depth. Canal is formed in a bone between humerus surgical neck line and articular surface of its head. Canal output is provided on a line connecting upper point of intertubercular transverse and lower point of humerus anatomic neck, 1/3 lengths of specified line from its upper point. Central segment of tendon is delivered through the canal with its end face fixed to that of distal end of tendon.

EFFECT: complete restoration of joint function.

8 cl, 1 ex, 9 dwg

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при оперативном лечении привычного вывиха плеча.The invention relates to medicine, namely to traumatology and orthopedics, and can be used in surgical treatment of the usual dislocation of the shoulder.

Несмотря на большое количество известных методов хирургического лечения привычного вывиха плеча разработка эффективных, доступных, простых в исполнении, малотравматичных способов остается актуальной задачей.Despite the large number of known methods of surgical treatment of the usual shoulder dislocation, the development of effective, affordable, easy-to-use, low-traumatic methods remains an urgent task.

Известен способ лечения привычного вывиха плеча, включающий формирование туннеля в головке плечевой кости и укладку в него сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. При этом осуществляют рассечение сухожилия, поднимают плечевую кость до положения гиперкоррекции, сухожилие сшивают с созданием дубликатуры концов и фиксируют верхнюю конечность в среднефизиологическом положении с помощью компрессионно-дистракционного аппарата до сращения сухожилия (заявка №99112883, МПК А61В 17/56, опубл. 2001 г.).A known method of treating a habitual dislocation of the shoulder, including the formation of a tunnel in the head of the humerus and laying in it the tendon of the long head of the biceps of the shoulder. At the same time, a tendon is dissected, the humerus is raised to the position of hypercorrection, the tendon is sutured to create a duplicate of the ends and the upper limb is fixed in the mid-physiological position using a compression-distraction apparatus until the tendon is fused (application No. 99112883, IPC А61В 17/56, publ. 2001, 2001 .).

Однако данный способ имеет следующие недостатки: гиперкоррекция в дальнейшем может привести к ограничению движений в суставе и затрудняет послеоперационное восстановительное лечение; фиксация аппаратом усложняет способ и создает неудобство для пациентов (трудности ношения, ухода за аппаратом, дискомфорт). Кроме того, для проведения спиц создаются дополнительные каналы в кости, а следовательно, появляется риск инфицирования, которое может привести к спицевому остеомиелиту;However, this method has the following disadvantages: hypercorrection in the future can lead to restriction of movements in the joint and complicates postoperative rehabilitation treatment; fixation by the device complicates the method and creates inconvenience for patients (difficulty wearing, caring for the device, discomfort). In addition, additional channels are created in the bones for knitting needles, and therefore, there is a risk of infection, which can lead to spoke osteomyelitis;

- трудность определения, когда необходимо снимать аппарат, так как отсутствуют достоверные данные сращения сухожилия. А это в дальнейшем может привести к рецидивам заболевания.- the difficulty of determining when it is necessary to remove the apparatus, since there are no reliable data on tendon fusion. And this in the future can lead to relapse of the disease.

Известен также способ хирургического лечения привычного вывиха плеча путем формирования внутрисуставной связки из сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, включающего освобождение названного сухожилия, его прошивку ниже хирургической шейки плеча и пересечение между швами, формирование канала в головке плечевой кости, между линией хирургической шейки плеча и суставной поверхностью его головки, с размещением выхода канала на расстоянии, равном 1/3 длины суставной поверхности головки плеча, последующее проведение центрального отрезка сухожилия через канал, скрепление его торца с торцом дистального конца сухожилия "торец в торец", с последующей фиксацией состыкованных концов сухожилия чрезкостными швами (см. заявку РФ №2000114288, А61В 17/56, опубл. 2002.06.20).There is also known a method of surgical treatment of habitual dislocation of the shoulder by forming an intraarticular ligament from the tendon of the long head of the biceps of the shoulder, including the release of the named tendon, its firmware below the surgical neck of the shoulder and the intersection between the sutures, the formation of the channel in the head of the humerus, between the line of the surgical neck of the shoulder and articular the surface of his head, with the placement of the channel exit at a distance equal to 1/3 of the length of the articular surface of the shoulder head, followed by the central trezka tendon through a channel bonding its end with an end face of the distal end of the tendon "end to end", and then fixing the ends of the stacked perosseous tendon sutures (see. the RF application №2000114288, A61V 17/56, publ. 2002.06.20).

Недостаток этого решения - возможность рецидивов, в связи с отсутствием тенодеза сухожилия, а также отсутствием обоснования геометрических параметров, как точной привязки выходного отверстия канала на суставной поверхности головки плеча, так и длины участка сухожилия, оставляемого в суставной щели. Кроме того, принятая методика пересечения сухожилия не всегда гарантирует пересечение перитенония, что осложняет процедуру операции и качество ее проведения.The disadvantage of this solution is the possibility of relapse due to the absence of tendon tenodesis, as well as the lack of substantiation of geometric parameters, both the exact binding of the channel outlet on the articular surface of the shoulder head, and the length of the tendon portion left in the joint space. In addition, the adopted tendon intersection technique does not always guarantee the intersection of peritenonia, which complicates the procedure of the operation and the quality of its implementation.

Задача, на решение которой направлено заявленное решение, заключается в исключении послеоперационных рецидивов при сохранении нормальной подвижности оперированного сустава.The problem to which the claimed solution is directed is to exclude postoperative relapses while maintaining normal mobility of the operated joint.

Технический результат, достигаемый при решении поставленной задачи, выражается в том, что сформированная предлагаемым способом собственная связка из сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, с тенодезом обеспечивает сохранение полной подвижности плечевой кости в суставе и обеспечивает удержание головки плеча, с предотвращением возможности выхода головки плеча за пределы контактирующей с ней суставной поверхности. Кроме того, резко сокращается длительность операции, обеспечиваются ее малотравматичность и физиологичность.The technical result achieved in solving the problem is expressed in that the own ligament formed from the tendon of the long head of the biceps of the shoulder muscle with tenodesis ensures the preservation of the full mobility of the humerus in the joint and ensures the retention of the head of the shoulder, preventing the head of the shoulder from escaping the limits of the articular surface in contact with it. In addition, the duration of the operation is sharply reduced, its low-trauma and physiological properties are provided.

Поставленная задача решается тем, что способ хирургического лечения привычного вывиха плеча путем формирования внутрисуставной связки из сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, включающего освобождение названного сухожилия, его прошивку ниже хирургической шейки плеча и пересечение между швами, формирование канала в головке плечевой кости, между линией хирургической шейки плечевой кости и суставной поверхностью его головки, с размещением выхода канала на расстоянии, равном 1/3 длины суставной поверхности головки плечевой кости, последующее проведение центрального отрезка сухожилия через канал, скрепление его торца с торцом дистального конца сухожилия "торец в торец", с последующей фиксацией состыкованных концов сухожилия чрезкостными швами, отличается тем, что канал формируют без удаления костной ткани, предпочтительно, прокалыванием его костным шилом, рабочий конец которого заострен не менее 90°, при этом выход канала располагают на линии, соединяющей верхнюю точку межбугорковой борозды и нижнюю точку анатомической шейки плечевой кости и разделяющей суставную поверхность головки плечевой кости на равные части, причем выход канала формируют срезанием участка гиалинового хряща, нарушаемого в процессе формирования канала и размещают на 1/3 длины названной линии от ее верхней точки, при этом участок сухожилия оставляемый в суставной щели равен такой же величине, кроме того, сухожилие прошивают с оставлением хвостов ниток длиной, превышающей глубину раны, как минимум вдвое, причем проведение центрального отрезка сухожилия через канал выполняют с предварительным протягиванием через него упомянутых хвостов ниток. Кроме того, подход к суставной капсуле выполняют разрезом кожи и жировой клетчатки от клювовидного отростка вниз по дельто-пекторальной борозде до мышечной части бицепса с последующим рассечением фасции дельтовидной мышцы, причем при выполнении разреза плечо отведено на 90° и ротировано назад до 40°. Кроме того, освобождение сухожилия выполняют фигурным разрезом, включающим разрез его влагалища снизу вверх до капсулы сустава, продолжающийся разрезом последней кнутри, завершающийся горизонтальным разрезом по верхнему краю суставной поверхности в направлении грудной клетки. Кроме того, пересечение сухожилия осуществляют сверху вниз на заведенный под него леватор. Кроме того, продольную ось канала располагают в одной плоскости с линией, соединяющей верхнюю точку межбугорковой борозды и нижнюю точку анатомической шейки плечевой кости, разделяющей суставную поверхность головки плечевой кости на равные части, причем на выходе канала снимают фаску. Кроме того, скрепление состыкованных торцов разреза сухожилия выполняют посредством отрезков ниток, которыми прошиты их концы, при этом обеспечивают легкую компрессию в стыке. Кроме того, на завершающем этапе, после ушивания капсулы наглухо, сшивают подкожно-жировую клетчатку и кожу. Кроме того, после закрытия операционной раны конечность иммобилизуют на 3 недели в состоянии приведения при сгибании до 90° в локтевом суставе, предпочтительно посредством съемной гипсовой повязки Дезо.The problem is solved in that the method of surgical treatment of a habitual dislocation of the shoulder by forming an intra-articular ligament from the tendon of the long head of the biceps of the shoulder, including the release of the named tendon, its stitching below the surgical neck of the shoulder and the intersection between the sutures, the formation of the channel in the head of the humerus, between the line of the surgical the neck of the humerus and the articular surface of its head, with the placement of the channel exit at a distance equal to 1/3 of the length of the articular surface of the head of the brachial braid ty, the subsequent passage of the central segment of the tendon through the canal, the fastening of its end with the end of the distal end of the tendon "end to end", followed by fixation of the joined ends of the tendon with percutaneous sutures, characterized in that the canal is formed without removing bone tissue, preferably by piercing it with a bone awl , the working end of which is pointed at least 90 °, while the outlet of the channel is located on the line connecting the upper point of the intercuspid sulcus and the lower point of the anatomical neck of the humerus and separating the joint the apparent surface of the head of the humerus into equal parts, and the channel exit is formed by cutting off a portion of the hyaline cartilage that is disrupted during the formation of the canal and is placed 1/3 of the length of the named line from its upper point, while the portion of the tendon left in the joint space is equal to in addition, the tendon is stitched with leaving the tails of the thread with a length exceeding the depth of the wound, at least twice, and the Central segment of the tendon through the channel is carried out with a preliminary pull through it yarn tail tails. In addition, the approach to the joint capsule is performed by cutting the skin and adipose tissue from the coracoid process down the delto-pectoral groove to the muscle of the biceps, followed by dissection of the fascia of the deltoid muscle, and when performing the incision, the shoulder is retracted 90 ° and rotated back to 40 °. In addition, the tendon is released by a shaped incision, including a cut of its vagina from the bottom up to the joint capsule, continuing with a cut of the last medulla, ending with a horizontal cut along the upper edge of the joint surface in the direction of the chest. In addition, the intersection of the tendon is carried out from top to bottom on the levator instituted under it. In addition, the longitudinal axis of the canal is located in the same plane with the line connecting the upper point of the intercuspid sulcus and the lower point of the anatomical neck of the humerus, dividing the articular surface of the head of the humerus into equal parts, and the chamfer is removed at the channel outlet. In addition, the bonding of the joined ends of the tendon incision is performed by means of pieces of thread, with which their ends are stitched, while providing easy compression at the junction. In addition, at the final stage, after suturing the capsule tightly, the subcutaneous fat and skin are sutured. In addition, after the closure of the surgical wound, the limb is immobilized for 3 weeks in the adduction state when bending to 90 ° in the elbow joint, preferably by means of a removable Deso plaster cast.

Сопоставительный анализ признаков заявленного решения с признаками прототипа и аналогов свидетельствует о соответствии заявленного решения критерию "новизна".A comparative analysis of the features of the claimed solution with the features of the prototype and analogues indicates the conformity of the claimed solution to the criterion of "novelty."

Результаты поиска показали, что заявленное изобретение не вытекает для специалиста явным образом из известного уровня техники, поскольку из уровня техники, определенного заявителем, не выявлено влияние предусматриваемых существенными признаками заявленного изобретения преобразований, что обеспечивает положительную реакцию на достижение технического результата - исключении послеоперационных рецидивов при сохранении нормальной подвижности оперированного сустава.The search results showed that the claimed invention does not follow explicitly from the prior art for the specialist, since the influence of the transformations provided for by the essential features of the claimed invention is not revealed from the prior art determined by the applicant, which provides a positive reaction to achieve a technical result - elimination of postoperative relapses while maintaining normal mobility of the operated joint.

Следовательно, заявленное изобретение соответствует условию "изобретательский уровень".Therefore, the claimed invention meets the condition of "inventive step".

При этом признаки отличительной части формулы изобретения обеспечивают решение комплекса функциональных задач:Moreover, the features of the distinguishing part of the claims provide a solution to a set of functional tasks:

Признаки «… канал формируют без удаления костной ткани, предпочтительно, прокалыванием его костным шилом» обеспечивают формирование на стенках канала упруго-сжатого слоя, губчатого костного материала, который по истечении непродолжительного времени после уборки инструмента смещается к оси канала, обеспечивая обжатие размещенного в канале сухожилия и его тенодез.The signs "... the channel is formed without removing bone tissue, preferably by piercing it with a bone awl" to ensure the formation of an elastic-compressed layer of spongy bone material on the channel walls, which, after a short time after harvesting, is shifted to the axis of the channel, providing compression of the tendon located in the channel and his tenodesis.

Признак «… рабочий конец (костного шила) заострен не менее 90° обеспечивает работоспособность инструмента с позиции «прокалывания материала метаэпифиза плечевой кости и, одновременно, исключают возможность повреждения суставной поверхности плечевого сустава, обращенной к головке плечевой кости, что особо важно при малых размерах суставной щели.The sign "... the working end (bone awl) is sharpened at least 90 ° ensures the instrument is operable from the position of" piercing the material of the metaepiphysis of the humerus and, at the same time, exclude the possibility of damage to the articular surface of the shoulder joint facing the head of the humerus, which is especially important for small sizes of the articular cracks.

Признаки «… выход канала располагают на линии, соединяющей верхнюю точку межбугорковой борозды и нижнюю точку анатомической шейки плечевой кости и разделяющей суставную поверхность головки плечевой кости на равные части» обеспечивают максимальное размещение выхода канала фактически на линии симметрии суставной поверхности головки плечевой кости, что в совокупности с признаком, «привязывающим» выход канала «на 1/3 длины названной линии от ее верхней точки» и признаком «участок сухожилия, оставляемый в суставной щели, равен такой же величине» (т.е. 1/3 длины упомянутой линии) обеспечивают сохранение полной подвижности головки плечевой кости в любом анатомически допустимом направлении при исключении рецидива повторного вывиха. При этом количественные параметры получены численным моделированием натурной модели сустава, с учетом выявленных вариаций отдельных размеров элементов плевого сустава.The signs "... the canal exit is located on the line connecting the upper point of the inter-tubercle groove and the lower point of the anatomical neck of the humerus and dividing the articular surface of the humerus head into equal parts" provide the maximum placement of the canal exit actually on the line of symmetry of the articular surface of the humerus head, which together with the sign “tying” the channel exit “1/3 of the length of the named line from its upper point” and the sign “the part of the tendon left in the joint space is equal to the same mask ”(ie 1/3 of the length of the aforementioned line) ensure the full mobility of the humeral head in any anatomically acceptable direction with the exception of relapse of repeated dislocation. In this case, the quantitative parameters were obtained by numerical modeling of the full-scale model of the joint, taking into account the revealed variations in the individual sizes of the elements of the joint.

Признаки «… выход канала формируют срезанием участка гиалинового хряща, нарушаемого в процессе формирования канала» обеспечивают упрощение процедуры формирования полноценного (для решения задач проведения сухожилия) выхода канала, при этом нарушение участка гиалинового хряща в процессе формирования канала является индикатором готовности канала и необходимости остановки процесса прокалывания канала.The signs "... the channel exit is formed by cutting off the portion of the hyaline cartilage that is disturbed during the formation of the channel" provide a simplification of the procedure for forming a full (for solving tendon problems) exit of the channel, while the violation of the hyaline cartilage during the channel formation is an indicator of the channel’s readiness and the need to stop the process channel piercing.

Признаки «… сухожилие прошивают с оставлением хвостов ниток длиной, превышающей глубину раны, как минимум вдвое», упрощают организацию работ по протаскиванию сухожилия через канал в головке плеча и работ по скреплению торцов сухожилия встык.The signs “... the tendon is stitched with leaving the tails of the threads with a length exceeding the depth of the wound by at least twice”, simplify the organization of the work of dragging the tendon through the channel in the shoulder head and the work of fastening the butt ends of the tendon.

Признаки «… проведение центрального отрезка сухожилия через канал выполняют с предварительным протягиванием через него упомянутых хвостов ниток» раскрывают начальный этап операции проведения сухожилия через канал.The signs "... the central segment of the tendon through the channel is carried out with a preliminary stretching of the said tails of threads through it" disclose the initial stage of the operation of conducting the tendon through the channel.

Признаки второго пункта формулы изобретения обеспечивают подход к суставной капсуле с минимизацией размеров операционного участка и минимизацией рисков повреждения элементов нервной системы и системы кровоснабжения.The features of the second claim provide an approach to the articular capsule with minimizing the size of the surgical site and minimizing the risks of damage to the elements of the nervous system and blood supply system.

Признаки третьего пункта формулы изобретения обеспечивают освобождение сухожилия и раскрытие операционной зоны на достаточно большой площади как по длине, так и по ее ширине.The signs of the third claim provide for the release of the tendon and the opening of the operating area over a sufficiently large area both in length and in width.

Признаки четвертого пункта формулы изобретения обеспечивают полное пересечение сухожилия, с пересечением перитенония, что исключает возможность осложнения процедуры операции в ходе ее реализации.The signs of the fourth paragraph of the claims provide a complete intersection of the tendon, with the intersection of peritononia, which eliminates the possibility of complicating the procedure of the operation during its implementation.

Признаки пятого пункта формулы изобретения обеспечивают оптимальную ориентацию продольной оси канала и исключают разрыв сформированной связки острыми кромками выходного отверстия канала.The features of the fifth claim provide an optimal orientation of the longitudinal axis of the channel and prevent tearing of the formed ligament by the sharp edges of the channel outlet.

Признаки шестого пункта формулы изобретения обеспечивают благоприятные условия для срастания отрезков сухожилия, восстановления их кровообращения и, тем самым, восстановления жизнеспособности.The signs of the sixth claim provide favorable conditions for the fusion of segments of the tendon, the restoration of their blood circulation and, thus, the restoration of viability.

Признаки седьмого-восьмого пунктов формулы изобретения обеспечивают максимально быструю реабилитацию, снижают до минимума риск осложнений из-за неосторожного поведения пациента.The signs of the seventh to eighth claims provide the fastest possible rehabilitation, minimize the risk of complications due to careless behavior of the patient.

Анализ патентной и специальной литературы показал, что предлагаемое техническое решение отличается не только от прототипа, но и от других технических решений в данной и смежных областях. Так авторами не найдено способов лечения привычного вывиха плеча, включающих использование предлагаемых приемов с аналогичными функциональными задачами. А именно они позволяют достичь поставленной задачи - исключении послеоперационных рецидивов при сохранении нормальной подвижности оперированного сустава.Analysis of patent and specialized literature showed that the proposed technical solution differs not only from the prototype, but also from other technical solutions in this and related fields. So the authors have not found ways to treat the usual dislocation of the shoulder, including the use of the proposed techniques with similar functional tasks. Namely, they allow us to achieve the task - the exclusion of postoperative relapses while maintaining normal mobility of the operated joint.

На фиг.1 показано местоположение разреза для подхода к суставной капсуле; на фиг.2 показано начало этапа освобождения сухожилия; на фиг.3 показан конец этапа освобождения сухожилия; на фиг.4 показано начало этапа проведения центрального отрезка сухожилия через канал; на фиг.5 показано завершение этапа скрепление торца центрального отрезка сухожилия с торцом дистального конца сухожилия "торец в торец", после фиксации состыкованных концов сухожилия чрезкостными швами; на фиг.6 показан вид капсулы сустава после ее ушивания наглухо; на фиг.7 показан вертикальный разрез через сустав; на фиг.8 показан вид сверху на головку плечевой кости; на фиг.9 показана схема плечевого сустава.Figure 1 shows the location of the incision for approaching the articular capsule; figure 2 shows the beginning of the stage of release of the tendon; figure 3 shows the end of the stage of release of the tendon; figure 4 shows the beginning of the stage of the Central segment of the tendon through the channel; figure 5 shows the completion of the step of fastening the end face of the central segment of the tendon with the end face of the distal end of the tendon "end to end", after fixing the joined ends of the tendon with perforated sutures; figure 6 shows a view of the capsule of the joint after it is sutured tightly; 7 shows a vertical section through the joint; on Fig shows a top view of the head of the humerus; figure 9 shows a diagram of the shoulder joint.

На чертежах показаны сухожилия 1 длинной головки двуглавой мышцы плеча, суставная капсула 2, плечевая кость 3, ее головка 4 с суставной поверхностью 5, хирургическая 6 и анатомическая 7 шейки головки плечевой кости 3, центральный 8 и дистальный 9 концы разрезанного сухожилия 1, торцы 10 названных концов сухожилия 1, швы 11 с хвостами 12 ниток, линия 13 (соединяющая верхнюю точку 14 межбугорковой борозды 15 и нижнюю точку 16 анатомической шейки 17 плечевой кости 3 и разделяющая суставную поверхность 5 головки 4 плечевой кости 3), гиалиновый хрящ 18, суставная щель 19, фигурный разрез 20 (включающий разрез влагалища сухожилия 1 снизу вверх до капсулы 2 сустава, продолжающийся разрезом последней кнутри, завершающийся горизонтальным разрезом по верхнему краю суставной поверхности 5 в направлении грудной клетки), продольная ось 21 канала 22, расположенная в одной плоскости с линией 13, выход 23 канала 22, фаска 24, чрезкостные швы 25.The drawings show tendons 1 of the long head of the biceps of the shoulder, joint capsule 2, humerus 3, its head 4 with articular surface 5, surgical 6 and anatomical 7 of the neck of the head of the humerus 3, central 8 and distal 9 ends of the cut tendon 1, ends 10 the named ends of the tendon 1, sutures 11 with tails 12 of the thread, line 13 (connecting the upper point 14 of the intercuspal groove 15 and the lower point 16 of the anatomical neck 17 of the humerus 3 and dividing the articular surface 5 of the head 4 of the humerus 3), hyaline cartilage 18, articular 19, a sectional incision 20 (including a section of the tendon sheath 1 from bottom to top to the capsule 2 of the joint, continuing with a section of the last medulla, ending with a horizontal section along the upper edge of the joint surface 5 in the direction of the chest), the longitudinal axis 21 of the channel 22, located in the same plane as line 13, exit 23 of channel 22, chamfer 24, perforated seams 25.

Заявленный способ осуществляется следующим образом.The claimed method is as follows.

Пациент находится в положении на спине. Известным образом пациенту дают общий интубационный наркоз. Разрез выполняют известным образом после соответствующей обработки операционного поля, начиная его от клювовидного отростка по дельто-пекторальной борозде вниз на 10-12 см (при выполнении разреза плечо отведено на 90° и ротировано к наружи до 40°), при этом рассекают кожу и подкожно-жировую клетчатку. Далее производят гемостаз. Под фасцию подводят пинцет и ножницами рассекают фасцию передней порции дельтовидной мышцы по ходу мышечных волокон до клювовидного отростка и выше на 2 см. Затем тупо отодвигают переднюю порцию дельтовидной мышцы кнаружи, тупо отделяют большую грудную мышцу. Здесь между двумя фасциями проходит v.cephalica, она является хорошим ориентиром правильности передне-медиального разреза. Тупо выделяют капсулу 2 сустава, большой и малый бугорок (не показаны), определяют межбугорковую борозду, по ходу которой находят сухожилие 1 длинной головки двуглавой мышцы плеча. Затем известным образом ниже хирургической шейки 6 головки плечевой кости выполняют фигурный разрез 20 (вначале разрезом снизу вверх до капсулы сустава вскрывают сухожильное влагалище (не показано) длинной головки двуглавой мышцы плеча, затем выполняют разрез на капсуле 2 сустава кнутри и проходят горизонтально порядка 3 см по верхнему краю суставной поверхности в направлении грудной клетки).The patient is in a supine position. In a known manner, the patient is given a general intubation anesthesia. The incision is performed in a known manner after appropriate processing of the surgical field, starting from the coracoid process along the delto-pectoral groove down by 10-12 cm (when performing the incision, the shoulder is retracted 90 ° and rotated outward to 40 °), while the skin is cut and subcutaneously fatty tissue. Next, hemostasis is performed. Tweezers are brought under the fascia and the fascia of the anterior portion of the deltoid muscle is cut with scissors along the muscle fibers to the coracoid process and 2 cm higher. Then the anterior portion of the deltoid muscle is bluntly pushed outward, the pectoralis major muscle is bluntly separated. Here, v.cephalica passes between the two fascias; it is a good guideline for the correctness of the anterior-medial incision. Stupidly, a capsule of 2 joints, a large and small tubercle (not shown) are stupidly identified, an inter-tubercle groove is determined, along which a tendon of 1 long head of the biceps of the shoulder muscle is found. Then, in a known manner, below the surgical neck 6 of the head of the humerus, a shaped incision 20 is performed (first, a tendon sheath (not shown) of the long head of the biceps of the shoulder muscle is opened from the bottom up to the joint capsule, then the incision is made inside the capsule 2 of the joint and extend horizontally on the order of 3 cm along upper edge of the articular surface in the direction of the chest).

В полость сустава вводят леватор, при помощи которого производят ревизию сустава. В суставную полость вводят металлическую линейку для измерения длины линии 13. Разделив эту измеренную величину на три части получают расстояние, на которое надо ориентироваться при формировании выхода 23 канала 22 на суставной поверхности 5 головки 4 плечевой кости 3. Для ориентировки оставляют метку (не показана) на суставной поверхности 5 (например, посредством изогнутой спицы с сантиметровой разметкой).A levator is introduced into the joint cavity, with the help of which the joint is revised. A metal ruler is inserted into the articular cavity to measure the length of line 13. Dividing this measured value into three parts gives the distance to be guided when forming the exit 23 of channel 22 on the articular surface 5 of the head 4 of the humerus 3. A mark is left for orientation (not shown) on the articular surface 5 (for example, by means of a curved needle with centimeter marking).

Далее, ниже на 2 см хирургической шейки 6 плеча прошивают сухожилие 1 капроновой нитью по Кюнео (в центральном направлении и периферическом по отдельности) с оставлением хвостов 12 ниток длиной, превышающей глубину раны, как минимум вдвое. Затем под сухожилие 1 заводят леватор (не показан), и пересекают сухожилие движением сверху вниз, между центральным и периферическим швами, не повреждая их.Further, 2 cm lower than the surgical neck of the 6th shoulder, the tendon is sutured with 1 kaprone thread according to Kuneo (in the central direction and peripheral separately), leaving the tails of 12 threads with a length exceeding the depth of the wound by at least twice. Then, under the tendon 1, a levator (not shown) is started, and the tendon is crossed with a top-down movement, between the central and peripheral sutures, without damaging them.

Затем формируют канал 22, который начинают на линии хирургической шейки 6 плечевой кости и ведут снизу вверх в направлении суставной поверхности 5 головки 4 плечевой кости 3, так, чтобы где выход 23 канала 22 совпал с меткой. При этом продольную ось 21 канала 22 располагают в одной плоскости с линией 13 (т.е. линией, соединяющей верхнюю точку межбугорковой борозды и нижнюю точку анатомической шейки 7 плечевой кости и разделяющей суставную поверхность головки плеча на равные части. Диаметр канала должен быть больше диаметра сухожилия двуглавой мышцы плеча на 2 мм (целесообразно, поэтому иметь набор костных шил разного диаметра). Канал 22 формируют без удаления костной ткани, прокалывая его костным шилом (не показано), рабочий конец которого заострен не менее 90°. Именно прокалывание канала (без выемки материала в сечении канала) обеспечивает «раздвижку» костного материала от оси канала поверхностью шила и, тем самым, формирование на стенках канала упруго-сжатого слоя, губчатого костного материала, который по истечении непродолжительного времени после уборки инструмента смещается к оси канала, обеспечивая обжатие размещенного в канале сухожилия и его тенодез.A channel 22 is then formed, which begins on the line of the surgical neck 6 of the humerus and leads from the bottom up towards the articular surface 5 of the head 4 of the humerus 3, so that where the exit 23 of the channel 22 coincides with the mark. In this case, the longitudinal axis 21 of the channel 22 is located in the same plane with the line 13 (that is, the line connecting the upper point of the inter-tubercle groove and the lower point of the anatomical neck 7 of the humerus and dividing the joint surface of the shoulder head into equal parts. The diameter of the channel should be larger than the diameter tendons of the biceps of the shoulder by 2 mm (it is advisable, therefore, to have a set of bone awls of different diameters). Channel 22 is formed without removing bone tissue, piercing it with a bone awl (not shown), the working end of which is pointed at least 90 °. piercing the channel (without removing material in the channel cross section) provides the “extension” of the bone material from the channel axis with the awl surface and, thereby, the formation of an elastic-compressed layer of spongy bone material on the channel walls, which, after a short time after cleaning the tool, is shifted to the axis the channel, providing compression of the tendon located in the channel and its tenodesis.

Когда конец костного шила выходит на суставную поверхность 5 головки 4, покрывающий ее в этой точке гиалиновый хрящ 18 лопается и поднимается в виде «крыши домика» над выходом 23 формируемого канала 22. Поэтому участок гиалинового хряща, перекрывающего выход 23 отсекают скальпелем. Это важный момент формирования канала. Если гиалиновый хрящ не убрать, то после удаления рабочего инструмента из-за упругости хряща выход канала закроется. После формирования выхода 23 канала 22 снимают фаску с краев выхода 23. Для этого используют (не показан), рабочая головка которого (коническая фреза) имеет диаметр, больший диаметра канала, и закреплена на рукояти, перпендикулярно ей, при этом головку инструмента выводят в суставную щель, вставляют сверху в выход 23 канала 22, внедряют в него (например, поджимая леватором), после чего поворачивают рабочую головку инструмента поворачивая его рукоятку вперед-назад на допустимый угол. В процессе такого движения рабочая головка бора снимает фаску обеспечивая расширение выхода 23 по сравнению с сечением канала 22. Далее удаляют инструмент и срезанный материал.When the end of the bone awl comes out to the articular surface 5 of the head 4, the hyaline cartilage 18 covering it at this point bursts and rises in the form of a “house roof” above the exit 23 of the formed channel 22. Therefore, the portion of the hyaline cartilage that overlaps the exit 23 is cut off with a scalpel. This is an important point in the formation of the channel. If the hyaline cartilage is not removed, then after removal of the working tool due to the elasticity of the cartilage, the channel exit will be closed. After the output 23 of the channel 22 is formed, the chamfer is removed from the edges of the exit 23. To do this, use (not shown), the working head of which (a conical cutter) has a diameter larger than the diameter of the channel and is mounted on the handle perpendicular to it, while the head of the tool is brought out into the joint slot, inserted from above into the outlet 23 of the channel 22, embedded in it (for example, pressing the levator), then turn the working head of the tool by turning its handle back and forth to an acceptable angle. In the process of such movement, the working head of the boron removes the chamfer providing an extension of the output 23 in comparison with the cross section of the channel 22. Then the tool and cut material are removed.

Затем проводят хвосты 12 ниток шва, расположенного на центральном конце 8 сухожилия 1 через сформированный канал 22, после чего за них протягивают и весь центральный конец 8 сухожилия. При этом следят, чтобы в суставной щели 19 остался участок сухожилия длиной, равной 1/3 от длины линии 13. Проведенный конец центрального отрезка 8 сухожилия 1 сшивают известным образом с дистальным концом 9 этого же сухожилия торец в торец, при этом обеспечивают легкую компрессию в стыке. Перед соединением торцов 10 сухожилия верхнюю конечность выводят в состояние приведения при сгибании в локтевом суставе до 90°.Then, the tails 12 of the suture located on the central end 8 of the tendon 1 are passed through the formed channel 22, after which the entire central end 8 of the tendon is pulled for them. At the same time, it is ensured that in the joint space 19 there remains a portion of the tendon equal to 1/3 of the length of the line 13. The drawn end of the central segment 8 of the tendon 1 is sutured in a known manner with the distal end 9 of the same tendon end to end, while providing easy compression in junction. Before connecting the ends of the tendon 10, the upper limb is brought into a state of reduction during flexion in the elbow joint to 90 °.

После этого в центральный конец 8 сухожилия 1, выше стыка, проводят капроновую нить поперек и чрезкостно, делая чрезкостный (фиксирующий) шов 25. Такой же шов делают в дистальном конце 9 сухожилия 1. Швы 25 накладывают на тот случай, если во время выхода из наркоза у больного будет сильное мышечное напряжение, что предотвратит разрыв капроновых нитей, которыми сшито сухожилие. Далее капсулу 2 сустава ушивают кетгутом тщательно, наглухо, после чего, сшивают фасцию, подкожно-жировую клетчатку и кожу.After that, a nylon filament is transverse and transverse to the central end 8 of tendon 1, above the junction, making a transversal (fixing) suture 25. The same suture is made at the distal end 9 of tendon 1. Sutures 25 are applied in case when leaving anesthesia, the patient will have strong muscle tension, which will prevent rupture of the nylon threads that sew the tendon. Next, the capsule of 2 joints is sutured with catgut carefully, tightly, after which the fascia, subcutaneous fat and skin are sutured.

Затем производят фиксацию заранее приготовленной съемной гипсовой повязкой Дезо.Then fixation of the previously prepared removable Deso plaster cast is made.

Послеоперационное ведение больного можно разделить на 2 периода:Postoperative management of the patient can be divided into 2 periods:

I - Иммобилизация гипсовой повязкой Дезо.I - Immobilization with a Deso plaster cast.

II - Реабилитационный период после снятия гипсовой повязки Дезо.II - The rehabilitation period after removal of the Deso plaster cast.

После проведенной операции аутотендопластики срок иммобилизации в повязке Дезо 3 недели. Этот срок обусловлен образованием соединительно-тканного рубца на сухожилии, которое мы пересекали для проведения через сформированный канал. Иммобилизационный период начинается после наложения гипсовой повязки Дезо в операционной. На вторые сутки больному разрешают вставать и ходить, он начинает заниматься дыхательной гимнастикой и специальными упражнениями с привлечением здоровой конечности и пальцев кисти иммобилизированной конечности. С четвертого дня назначают магнитотерапию - 10 сеансов для уменьшения отека в мягких тканях и в противовоспалительных целях. Больной через неделю выполняет статические упражнения под руководством врача-методиста ЛФК, используя навыки, полученные в ходе предоперационной подготовки, и производит плавное напряжение и расслабление мышц антогонистов в течение 10-15 минут. В первые дни занятия с пациентом проводят 2-3 раза в сутки, а затем увеличивают их число до 5-6 раз в сутки. Параллельно рекомендуют упражнения с экспандером для кисти оперированной руки для улучшения периферического кровообращения. После снятия швов, на десятый-одиннадцатый день после операции, больной выписывается на амбулаторное лечение. После снятия гипсовой повязки Дезо на 4-5 неделях пациент разрабатывает послеоперационный плечевой сустав. На шестой неделе пациент обычно полностью восстанавливает активные движения в плечевом суставе. Все оперированные больные начинают заниматься физическим трудом через шесть недель.After the autotendoplasty operation, the immobilization period in the Deso dressing is 3 weeks. This period is due to the formation of connective tissue scar on the tendon, which we crossed to pass through the formed channel. The immobilization period begins after the application of a Deso plaster cast in the operating room. On the second day, the patient is allowed to get up and walk, he begins to engage in breathing exercises and special exercises involving a healthy limb and fingers of the immobilized limb. From the fourth day, magnetotherapy is prescribed - 10 sessions to reduce swelling in the soft tissues and for anti-inflammatory purposes. A week later, the patient performs static exercises under the guidance of a physical therapy practitioner, using the skills acquired during preoperative preparation, and produces smooth tension and muscle relaxation of the antagonists for 10-15 minutes. In the early days, classes with the patient are carried out 2-3 times a day, and then increase their number to 5-6 times a day. In parallel, they recommend exercises with an expander for the hand of the operated hand to improve peripheral blood circulation. After removal of sutures, on the tenth-eleventh day after surgery, the patient is discharged for outpatient treatment. After removing the Deso plaster cast at 4-5 weeks, the patient develops a postoperative shoulder joint. At the sixth week, the patient usually completely restores active movements in the shoulder joint. All operated patients begin to engage in physical labor after six weeks.

ПРИМЕР: Больной К., 31 год. Впервые травму правого плечевого сустава получил в январе 1983 года, вправление головки плеча производили под местной анестезией, без наложения иммобилизации. Через три недели вывих повторился. Частота вывихов в течение года составила 5-6 раз. В 1986 году в Краевой клинической больнице (г.Владивосток, Приморский край) в травматологическом отделении была выполнена операция по методу Охотского с иммобилизацией в гипсовой повязке Дезо сроком на три недели. Через год вывих повторился, в дальнейшем они стали учащаться. Больной прооперирован по предлагаемому способу.EXAMPLE: Patient K., 31 years old. He was first injured in the right shoulder joint in January 1983, and the shoulder head was repaired under local anesthesia without immobilization. Three weeks later, the dislocation repeated. The frequency of dislocations during the year was 5-6 times. In 1986, in the Regional Clinical Hospital (Vladivostok, Primorsky Krai), an operation according to the Okhotsky method was performed in the trauma department with immobilization in a Deso plaster cast for a period of three weeks. A year later, the dislocation repeated, later they began to become more frequent. The patient was operated on by the proposed method.

Ближайшие результаты через 3 месяца хорошие, отдаленные результаты через 1-2 года хорошие.Immediate results in 3 months are good, long-term results in 1-2 years are good.

Предлагаемым способом прооперировано 130 больных, рецидив составил 0,77%. Все прооперированные больные были обследованы в течение первого года с соблюдением надлежащих сроков (через 3, 6 и 12 месяцев): осмотр, опрос, определение объема движений в плечевом суставе и степени атрофии мышц. Больные не предъявляли жалоб, связанных с операцией. При исследовании функции плечевого сустава не выявлено ограничения движений в оперированном суставе ни на одной из возможных осей движения. У 99,3% пациентов трудоспособность восстановилась, и они вернулись к прежней работе.The proposed method operated on 130 patients, the relapse was 0.77%. All operated patients were examined during the first year with proper dates (after 3, 6 and 12 months): examination, questioning, determination of the range of motion in the shoulder joint and the degree of muscle atrophy. Patients did not show complaints related to the operation. When examining the function of the shoulder joint, no restriction of movements in the operated joint was revealed on any of the possible axes of movement. In 99.3% of patients, disability was restored, and they returned to their previous work.

Таким образом, предлагаемый способ хирургического лечения привычного вывиха плеча позволяет восстановить анатомическую целостность сухожилия двуглавой мышцы плеча, не нарушая кровообращения и иннервацию, которые осуществляются через перитеноний. При формировании собственной связки плечевого сустава важным этапом является формирование костного канала и правильный расчет точки выхода костного канала на суставной поверхности головки плечевой кости. Правильность определения точки выхода костного канала подтверждена математическими расчетами. Сформированная предлагаемым способом собственная связка из сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча с тенодезом позволяет удерживать головку плеча и предотвращает возможность рецидива вывиха головки плечевой кости.Thus, the proposed method for surgical treatment of habitual dislocation of the shoulder allows you to restore the anatomical integrity of the tendon of the biceps of the shoulder without disturbing blood circulation and innervation, which are carried out through peritonium. When forming your own ligament of the shoulder joint, an important step is the formation of the bone channel and the correct calculation of the exit point of the bone channel on the articular surface of the head of the humerus. The correctness of determining the exit point of the bone canal is confirmed by mathematical calculations. Formed by the proposed method, its own ligament from the tendon of the long head of the biceps of the shoulder with tenodesis allows you to hold the head of the shoulder and prevents the possibility of relapse of dislocation of the head of the humerus.

Способ является малотравматичным, физиологичным, математически обоснованным и позволяет сохранить в последующем полную функцию оперированного сустава. Данный способ может быть использован при лечении привычного вывиха плеча в хирургических стационарах.The method is less traumatic, physiological, mathematically justified and allows you to save in the future the full function of the operated joint. This method can be used in the treatment of habitual dislocation of the shoulder in surgical hospitals.

Claims

1. A method for surgical treatment of a habitual dislocation of the shoulder by forming an intraarticular ligament from the tendon of the long head of the biceps of the shoulder, including the release of the named tendon, its stitching below the surgical neck of the shoulder and the intersection between the sutures, the formation of a channel in the bone between the line of the surgical neck of the humerus and its articular surface the head, the subsequent holding of the central segment of the tendon through the canal, the fastening of its end with the end of the distal end of the tendon "end to end", followed by xasia of the joined ends of the tendon with transosseous sutures, characterized in that the tendon is stitched with leaving the tails of the threads with a length exceeding the depth of the wound by at least twice, the channel is formed by piercing, the channel exit is located on the line connecting the upper point of the inter-tubercular groove and the lower point of the anatomical neck of the humerus , the channel exit is formed by cutting off the area of hyaline cartilage that is disturbed during the formation of the channel, the channel exit is placed 1/3 of the length of the named line from its upper point, while the tendon drainage left in the joint space is equal to the same value, and the central segment of the tendon is drawn through the channel with preliminary drawing of the said tails of the threads through it.

2. The method according to claim 1, characterized in that the approach to the joint capsule is performed by cutting the skin and adipose tissue from the coracoid process down the delto-pectoral sulcus to the muscle of the biceps followed by dissection of the deltoid fascia, and when performing the incision, the shoulder is retracted 90 ° and rotated back to 40 °.

3. The method according to claim 1, characterized in that the tendon is released with a curved incision, including an incision of its vagina from the bottom up to the joint capsule, continuing with an incision of the last medulla, ending with a horizontal incision along the upper edge of the articular surface in the direction of the chest.

4. The method according to claim 1, characterized in that the intersection of the tendon is carried out from top to bottom.

5. The method according to claim 1, characterized in that the longitudinal axis of the canal is located in one plane with the line connecting the upper point of the inter-tubercle groove and the lower point of the anatomical neck of the humerus, and the chamfer is removed at the output of the channel.

6. The method according to claim 1, characterized in that the bonding of the joined ends of the tendon cut is performed by means of pieces of thread that sewn their ends, while providing easy compression at the junction.

7. The method according to claim 1, characterized in that at the final stage, after suturing the joint capsule tightly, the subcutaneous fat and skin are sutured.

8. The method according to claim 1, characterized in that after the closure of the surgical wound, the limb is immobilized for 3 weeks in a reduction state when bent to 90 ° in the elbow joint, preferably by means of a removable Deso plaster cast.