RU2329766C1 - Method of pancreas stump drainage associated with pancreaticoduodenal resection - Google Patents
Method of pancreas stump drainage associated with pancreaticoduodenal resection Download PDFInfo
- Publication number
- RU2329766C1 RU2329766C1 RU2006137856/14A RU2006137856A RU2329766C1 RU 2329766 C1 RU2329766 C1 RU 2329766C1 RU 2006137856/14 A RU2006137856/14 A RU 2006137856/14A RU 2006137856 A RU2006137856 A RU 2006137856A RU 2329766 C1 RU2329766 C1 RU 2329766C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- drainage
- duct
- stump
- pancreatic
- tube
- Prior art date
Links
Abstract
Description
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для декомпрессии и санации протоковой системы культи поджелудочной железы в послеоперационном периоде после прямых операций на поджелудочной железе, интрадуктальной терапии и профилактики острого послеоперационного панкреатита.The invention relates to medicine, namely to surgery, and can be used for decompression and rehabilitation of the ductal system of the pancreatic stump in the postoperative period after direct operations on the pancreas, intraductal therapy and prevention of acute postoperative pancreatitis.
Хирургия поджелудочной железы (ПЖ) традиционно остается хирургией крайне высокого операционного риска, что во многом связано с высокой частотой таких фатальных осложнений, как несостоятельность панкреатодигестивного соустья, острый послеоперационный панкреатит и панкреонекроз культи ПЖ, панкреатические свищи, ферментативный и гнойный перитонит. Разработка множества технологических приемов и внедрение в клиническую практику различных медикаментозных способов их профилактики не привели к существенному снижению количества послеоперационных осложнений, которые диагностируются при панкреатодуоденальной резекции с частотой 32,5%-100% с госпитальной летальностью от 3,0% до 25,7%.Pancreatic surgery (pancreas) has traditionally remained surgery of extremely high operational risk, which is largely due to the high frequency of fatal complications such as failure of pancreatodigestive anastomosis, acute postoperative pancreatitis and pancreatic necrosis of the pancreatic stump, pancreatic fistula, enzymatic and purulent peritonitis. The development of many technological methods and the introduction into clinical practice of various drug methods for their prevention did not lead to a significant reduction in the number of postoperative complications diagnosed with pancreatoduodenal resection with a frequency of 32.5% -100% with a hospital mortality rate of 3.0% to 25.7% .
Важнейшим элементом профилактики осложнений со стороны культи ПЖ и обеспечения благоприятных условий для заживления панкреатокишечного анастомоза, его герметичности является адекватная декомпрессия протоковой системы культи железы в раннем послеоперационном периоде, которая обеспечивается временным наружным, наружно-внутренним или внутренним дренированием панкреатической культи. Временная декомпрессия протоковой системы особенно показана больным с неадаптированной и условно-адаптированной культей ПЖ, малым и средним диаметром главного панкреатического протока культи, а также при технических сложностях формирования панкреатоэнтероанастомоза. Большинство исследователей считают целесообразным дренирование панкреатической культи и при выраженных фиброзных изменениях паренхимы ПЖ и значительной дилатации главного панкреатического протока. Причиной, обусловливающей необходимость временного дренирования протоковой системы культи ПЖ, является обеспечение свободного оттока секрета из культи, поддержание интрадуктального давления на секреторном уровне, протезирование элиминационной функции панкреатокишечного соустья и изоляция его от панкреатического секрета на период заживления анастомоза.The most important element in the prevention of complications from the pancreatic stump and the provision of favorable conditions for the healing of pancreatic enteric anastomosis, its tightness is the adequate decompression of the ductal system of the gland stump in the early postoperative period, which is provided by temporary external, external-internal or internal drainage of the pancreatic stump. Temporary decompression of the ductal system is especially indicated for patients with an unadapted and conditionally adapted pancreatic stump, small and medium diameter of the main pancreatic duct of the stump, as well as with technical difficulties in the formation of pancreatoenteroanastomosis. Most researchers consider it appropriate to drain the pancreatic stump and with pronounced fibrotic changes in the pancreatic parenchyma and significant dilatation of the main pancreatic duct. The reason for the need for temporary drainage of the ductal system of the pancreatic stump is the free outflow of secretion from the stump, maintaining the intraductal pressure at the secretory level, prosthetics for the elimination function of pancreatic intestinal anastomosis and isolating it from pancreatic secretion for the healing period of the anastomosis.
Тем не менее, известные на сегодняшний день способы дренирования культи ПЖ не лишены ряда существенных недостатков. Так, наиболее простое в техническом исполнении внутреннее («скрытое») дренирование панкреатической культи в кишку или желудок не обеспечивает оптимальных гидродинамических условий для оттока секрета в условиях повышенного внутриполостного давления в первые сутки после операции, а также должного контроля за состоянием дренажной системы, так как нередко в послеоперационном периоде наблюдается обструкция «скрытых» дренажных систем кишечной слизью, химусом, белковыми преципитатами, приводящими к манифестации ОП. При применении методики внутреннего дренирования культи ПЖ возникает опасность трансдренажного рефлюкса кишечного содержимого в протоки ПЖ, что может привести к развитию острого панкреатита или способствовать его прогрессированию. Кроме того, внутреннее дренирование не позволяет проводить мониторинг функционального состояния культи в послеоперационном периоде по динамике, содержанию в секрете и дебитам основных его компонентов, оценивать адекватность медикаментозной ингибиции секреторной активности ПЖ, требует дополнительных инвазивных манипуляций для последующего извлечения дренажа.However, the currently known methods for drainage of the pancreatic stump are not without a number of significant drawbacks. So, the simplest technical (internal) “drainage” of drainage of the pancreatic stump into the intestine or stomach does not provide optimal hydrodynamic conditions for the outflow of secretion under conditions of increased intracavitary pressure on the first day after the operation, as well as proper monitoring of the state of the drainage system, since often in the postoperative period, obstruction of "hidden" drainage systems with intestinal mucus, chyme, protein precipitates, leading to the manifestation of OP, is observed. When applying the method of internal drainage of the pancreatic stump, there is a danger of transdrainage reflux of intestinal contents into the pancreatic ducts, which can lead to the development of acute pancreatitis or contribute to its progression. In addition, internal drainage does not allow monitoring the functional state of the stump in the postoperative period according to the dynamics, content and rate of its main components in secret, to evaluate the adequacy of drug inhibition of pancreatic secretory activity, requires additional invasive procedures for subsequent drainage extraction.
Временное наружное дренирование панкреатической культи имеет ряд важных преимуществ перед методикой внутреннего дренирования. Во-первых, отведение панкреатического секрета осуществляется в облегченных условиях - в среду с более низким давлением сопротивления оттоку (атмосферное давление) и с выгодными гидродинамическими условиями для оттока секрета, обеспечиваемыми физическими законами движения жидкости в зависимости от неравности ее уровня в сообщающихся трубчатых структурах. Во-вторых, наружное дренирование панкреатической культи обеспечивает надежную изоляцию протоковой системы ПЖ от агрессивного кишечного содержимого на период заживления панкреатодигестивного анастомоза. В третьих, методика наружного дренирования культи ПЖ обеспечивает возможность контроля за проходимостью дренажной системы в послеоперационном периоде, а следовательно, за адекватностью декомпрессии протоковой системы, а также динамического мониторинга морфофункционального состояния культи по динамике выделения панкреатического секрета и содержания в нем ферментов, предполагает возможность медикаментозного управления качеством и полнотой ингибиции панкреатической секреции. И, наконец, наружные панкреатические дренажи не требуют выполнения дополнительных инвазивных процедур для извлечения дренажной системы.Temporary external drainage of the pancreatic stump has several important advantages over the internal drainage technique. First, the pancreatic secretion is removed under lightened conditions - on an environment with a lower pressure of resistance to outflow (atmospheric pressure) and with favorable hydrodynamic conditions for the outflow of secretion provided by the physical laws of fluid motion depending on the inequality of its level in communicating tubular structures. Secondly, external drainage of the pancreatic stump provides reliable isolation of the pancreatic duct system from aggressive intestinal contents during the healing period of pancreatodigestive anastomosis. Thirdly, the method of external drainage of the pancreatic stump provides the ability to control the patency of the drainage system in the postoperative period, and therefore, the adequacy of decompression of the ductal system, as well as dynamic monitoring of the morphofunctional state of the stump according to the dynamics of pancreatic secretion secretion and the content of enzymes in it, suggests the possibility of drug management quality and completeness of inhibition of pancreatic secretion. And finally, external pancreatic drainage does not require additional invasive procedures to extract the drainage system.
Однако известные методы наружного дренирования культи ПЖ характеризуются общими для них недостатками, существенно снижающими эффективность их практического применения. При использовании методов наружного дренирования панкреатической культи отсутствует возможность санации протоковой системы ПЖ, необходимость которой очевидна ввиду важной роли внутрипротоковой слизисто-белковой преципитации в генезе острого послеоперационного панкреатита. Известные дренажные системы зачастую обтурируются протоковой слизью, секретом повышенной вязкости, преципитатами, образующимися в изобилии интрадуктально в результате прямой операционной травмы ПЖ. В этих условиях дренажная система становится непреодолимым препятствием для оттока панкреатического секрета. Произвести механическую санацию дренажных систем и главного панкреатического протока культи ПЖ при применении известных способов дренирования панкреатической культи ПЖ не представляется возможным, а попытка ее осуществления неминуемо приведет к повышению внутрипротокового давления, индукции острого воспаления в культе ПЖ, с возможным нарушением целостности панкреатодигестивного анастомоза. Наличие длительного препятствия для оттока панкреатического секрета (при опухолях периампулярной зоны или хроническом осложненном панкреатите) нередко приводит к резким изменениям реологических свойств секрета, вплоть до внутрипротокового отложения конкрементов. Интраоперационная санация протоковой системы в подавляющем большинстве случаев является неполной, фрагменты конкрементов, как правило, продолжают обильно отходить через дренаж, при этом имеется высокий риск обтурации ими просвета дренажа или при большом размере остаются в протоковой системе, являя собой возможную причину будущих морфофункциональных расстройств культи ПЖ. В этой связи возможность динамических механических санаций протоковой системы железы в раннем послеоперационном периоде является важной задачей наружного дренирования панкреатической культи при операциях на ПЖ. Контроль за проходимостью дренажной системы, как правило, осуществляется по трансдренажному выделению панкреатического секрета и постановке теста положительного градиента уровня жидкости между дренажем и главным панкреатическим протоком. Однако в случае небольшой секреторной активности культи ПЖ в послеоперационном периоде (обычно при значительной фиброзной трансформации культи) возникают существенные трудности в определении проходимости дренажной системы, так как информативность указанных выше критериев теряется. Протоковая система ПЖ является важным сенсорно-эффекторным и резорбтивным полем органа, в составе ее эпителия определяется большое число клеток, продуцирующих разнообразные регуляторные пептиды. Это может и должно учитываться при прямых операциях на ПЖ, когда имеется возможность получения прямого доступа в протоковую систему культи железы посредством дренажной системы. Тем не менее, надежды, возлагаемые рядом исследователей на внутрипротоковое введение лекарственных средств, не оправдались, что связано, в первую очередь, с высокой травматичностью интрадуктальной терапии, невозможностью обеспечить адекватный контроль за степенью создаваемой при трансдренажных инсталляциях протоковой гипертензии, отсутствием эффективных способов ее предупреждения.However, the known methods of external drainage of the pancreatic stump are characterized by common disadvantages for them, which significantly reduce the effectiveness of their practical application. When using methods of external drainage of the pancreatic stump, there is no possibility of sanitation of the pancreatic duct system, the need for which is obvious due to the important role of intraductal mucous-protein precipitation in the genesis of acute postoperative pancreatitis. Known drainage systems are often obstructed by ductal mucus, a secretion of increased viscosity, precipitates formed abundantly intraductally as a result of direct pancreatic trauma. Under these conditions, the drainage system becomes an insurmountable obstacle to the outflow of pancreatic secretion. It is not possible to perform mechanical sanitation of the drainage systems and the main pancreatic duct of the pancreatic stump using known methods for draining the pancreatic stump of the pancreas, and an attempt to implement it will inevitably lead to an increase in intraductal pressure, induction of acute inflammation in the pancreatic stump, with a possible violation of the integrity of the pancreatodigestive anastomosis. The presence of a long-term obstacle to the outflow of pancreatic secretion (with tumors of the periampicular zone or chronic complicated pancreatitis) often leads to sharp changes in the rheological properties of the secretion, up to the intraductal deposition of calculi. In the overwhelming majority of cases, intraoperative rehabilitation of the duct system is incomplete, stone fragments, as a rule, continue to flow abundantly through the drainage, while there is a high risk of obstruction of the drainage lumen by them or, if large, remain in the duct system, which is a possible cause of future morphofunctional disorders of the pancreatic stump . In this regard, the possibility of dynamic mechanical sanitation of the ductal system of the gland in the early postoperative period is an important task of external drainage of the pancreatic stump during operations on the pancreas. Monitoring the patency of the drainage system, as a rule, is carried out by transdrainage secretion of pancreatic secretion and the test of a positive gradient of the liquid level between the drainage and the main pancreatic duct. However, in the case of a small secretory activity of the pancreatic stump in the postoperative period (usually with significant fibrotic transformation of the stump), significant difficulties arise in determining the patency of the drainage system, since the information content of the above criteria is lost. The pancreatic duct system is an important sensory-effector and resorptive field of an organ; a large number of cells producing various regulatory peptides are determined as part of its epithelium. This can and should be taken into account during direct operations on the pancreas, when it is possible to obtain direct access to the ductal system of the stump of the gland through the drainage system. Nevertheless, the hopes placed by a number of researchers on the intraductal administration of drugs did not materialize, due primarily to the high invasiveness of intraductal therapy, the inability to provide adequate control over the degree of ductal hypertension created during trans-drainage installations, and the lack of effective ways to prevent it.
Способам наружно-внутреннего дренирования культи ПЖ присущи практически все недостатки наружных и внутренних дренажных систем, кроме того, их использование за счет дополнительной травмы стенки кишки повышает вероятность образования кишечных свищей, увеличивает риск инфекционно-воспалительных осложнений.Practically all the disadvantages of the external and internal drainage systems are inherent in the methods of external-internal drainage of the pancreatic stump, in addition, their use due to additional trauma to the intestinal wall increases the likelihood of intestinal fistula formation, increases the risk of infectious and inflammatory complications.
Известен способ наружного дренирования культи поджелудочной железы при формировании панкреатоеюноанастомоза на реконструктивном этапе панкреатодуоденальной резекции [Кубышкин В.А., Вишневский В.А. Рак поджелудочной железы. - М.: МЕДПРАКТИКА-М., 2003. - С.235-237, рис.9.4.3]. Способ предусматривает установку пластмассовой дренажной трубки в проток культи ПЖ, визуализированный на ее срезе на расстояние до 2 см. Через отверстие по противобрыжеечному краю кишки дренаж проводят в просвет кишки и на дренаже внутренним рядом швов сопоставляют слизистые оболочки протока и кишки, при этом нитями одного из швов фиксируют дренаж в анастомозе. Заканчивают переднюю стенку анастомоза, формируя собственно вирсунгоэнтероанастомоз «конец в бок» на дренаже. Дренаж выводят из просвета кишки посредством подвесной еюностомы через отдельную контраппертуру на передней брюшной стенке.A known method of external drainage of the pancreatic stump during the formation of pancreatojejunoanastomosis at the reconstructive stage of pancreatoduodenal resection [Kubyshkin V.A., Vishnevsky V.A. Pancreas cancer. - M .: MEDPRAKTIKA-M., 2003. - S.235-237, Fig. 9.4.3]. The method involves the installation of a plastic drainage tube into the duct of the pancreatic stump, visualized on its section to a distance of 2 cm. Through the hole along the mesenteric edge of the intestine, the drainage is carried out into the intestinal lumen and the mucous membranes of the duct and intestine are compared on the drainage with the inner row of sutures, while one of sutures fix the drainage in the anastomosis. Finish the front wall of the anastomosis, forming the end-to-side virsungoenteroanastomosis proper on the drainage. Drainage is removed from the intestinal lumen by means of a suspended jejunostomy through a separate contraperture on the anterior abdominal wall.
Недостатки:Disadvantages:
а) Способ при использовании в послеоперационном периоде не позволяет проводить санацию протоковой системы культи ПЖ, осуществлять внутрипротоковое введение лекарственных средств, адекватный контроль за проходимостью дренажной системы и проводить декомпрессию протоковой системы культи ПЖ, так как дренажная система устанавливается в проксимальный участок протока и не предполагается дренирование главного панкреатического протока на всем его протяжении.a) The method when used in the postoperative period does not allow the sanitation of the duct system of the pancreatic stump, the intraductal administration of drugs, adequate control of the patency of the drainage system and the decompression of the ductal system of the pancreatic stump, since the drainage system is installed in the proximal duct section and drainage is not expected the main pancreatic duct along its entire length.
Известен способ панкреатодуоденальной резекции с наружным дренированием культи поджелудочной железы [Седов В.Д., Абдуллаев И.К. А.С. СССР №1699427, опубл. 23.12.1991, Бюл. №47]. Способ заключается в следующем. После удаления панкреатодуоденального комплекса на срезе культи железы находят вирсунгов проток, устанавливают в него дренажную трубку, которую фиксируют. Вскрывают полость тощей кишки, на противоположной разрезу стенке кишки формируют тоннель в подслизистом или подсерозном слое кишки, для чего через серозную оболочку в подсерозный слой вводят пуговчатый зонд, который проводят в антиперистальтическом направлении вдоль кишки на расстояние, равное диаметру кишки, и выводят зонд в просвет кишки. На пуговчатом конце зонда фиксируют свободный конец дренажной трубки и обратной тракцией выводят конец дренажной трубки наружу. После этого завершают формирование панкреатоеюноанастомоза.A known method of pancreatoduodenal resection with external drainage of the stump of the pancreas [Sedov V.D., Abdullaev I.K. A.S. USSR No. 1699427, publ. 12/23/1991, Bull. No. 47]. The method is as follows. After removal of the pancreatoduodenal complex on the section of the stump of the gland, the Wirsung duct is found, a drainage tube is installed in it, which is fixed. The jejunum cavity is opened, a tunnel is formed in the submucosal or sub-serous layer of the intestine on the opposite side of the intestinal wall, for which a button probe is inserted through the serous membrane into the subserosal layer, which is carried out in the antiperistaltic direction along the intestine at a distance equal to the diameter of the intestine, and the probe is brought out into the lumen guts. On the button-shaped end of the probe, the free end of the drainage tube is fixed and the end of the drainage tube is brought out by reverse traction. After this, the formation of pancreatojejunoanastomosis is completed.
Недостатки:Disadvantages:
а) Способ не позволяет в послеоперационном периоде проводить санацию протоковой системы культи ПЖ, осуществлять внутрипротоковое введение лекарственных средств и адекватный контроль за проходимостью дренажной системы.a) The method does not allow in the postoperative period to carry out the reorganization of the ductal system of the pancreatic stump, to carry out intraductal administration of drugs and adequate control over the patency of the drainage system.
б) Способ не позволяет проводить адекватную декомпрессию протоковой системы культи ПЖ, так как дренажная система устанавливается в проксимальный участок протока и не предполагается дренирование главного панкреатического протока на всем его протяжении.b) The method does not allow adequate decompression of the ductal system of the pancreatic stump, since the drainage system is installed in the proximal section of the duct and the main pancreatic duct is not drained throughout its entire length.
в) Способ сложен в исполнении, сопряжен с неоправданной дополнительной травмой стенки кишки в месте проведения и фиксации дренажа, что увеличивает риск развития инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.c) The method is complicated in execution, coupled with an unjustified additional trauma to the intestinal wall at the site of the holding and fixation of drainage, which increases the risk of infectious and inflammatory complications in the postoperative period.
В качестве ближайшего аналога взят способ тотального дренирования главного панкреатического протока на этапе формирования панкреатоеюноанастомоза [Hamanaka Y., Suzuki Т. Total pancreatic duct drainage for leakproof pancreatojejunostomy. - Surgery. - 1994. - Vol.115, №1. - P.22-26]. Способ заключается в следующем. На этапе пересечения железы по перешейку визуализируют главный панкреатический проток, который канюлируют полихлорвиниловой дренажной трубкой с наружным диаметром 2,45 мм и внутренним диаметром 1,35 мм, содержащей на 3 см от рабочего открытого конца расширенный сегмент (3,7 мм в диаметре), перед которым располагаются 4 перфорационных отверстия. Длина дренажной трубки 65 см. Дренаж проводят в протоке до упора и устанавливают таким образом, чтобы расширенный сегмент трубки находился интрадуктально в проксимальной части протока культи ПЖ. После установки дренаж фиксируют к стенке протока двумя рассасывающимися лигатурами и приступают к формированию панкреатоэнтероанастомоза «конец в бок», при этом дренажную трубку проводят в просвет кишки и выводят наружу посредством микрогастростомии или трансназально.As the closest analogue, the method of total drainage of the main pancreatic duct at the stage of the formation of pancreaticunoanastomosis [Hamanaka Y., Suzuki T. Total pancreatic duct drainage for leakproof pancreatojejunostomy. - Surgery. - 1994. - Vol. 115, No. 1. - P.22-26]. The method is as follows. At the stage of crossing the gland along the isthmus, the main pancreatic duct is visualized, which is cannulated with a polyvinyl chloride drainage tube with an outer diameter of 2.45 mm and an inner diameter of 1.35 mm, containing an expanded segment (3.7 mm in diameter) 3 cm from the working open end, in front of which are 4 perforations. The length of the drainage tube is 65 cm. The drainage is carried out in the duct to the stop and set so that the expanded segment of the tube is intraductally in the proximal part of the duct of the pancreatic stump. After installation, the drainage is fixed to the duct wall with two absorbable ligatures and the formation of end-to-side pancreatoenteroanastomosis is started, while the drainage tube is drawn into the lumen of the intestine and brought out through microgastrostomy or transnasally.
Недостатки:Disadvantages:
а) Способ не позволяет производить механическую санацию протоковой системы культи ПЖ в послеоперационном периоде с целью удаления слизи, слизисто-белковых преципитатов, фрагментов конкрементов из просвета протока. В связи с этим данный способ дренирования культи ПЖ зачастую неадекватен, так как при его применении сохраняется возможность обтурации дренажа слизью, преципитатами, инородными телами и нарушения оттока панкреатического секрета, что приводит к внутрипротоковой гипертензии, индукции острого послеоперационного панкреатита, увеличивает риск несостоятельности панкреатодигестивного соустья.a) The method does not allow mechanical debridement of the ductal system of the pancreatic stump in the postoperative period in order to remove mucus, mucous-protein precipitates, stone fragments from the lumen of the duct. In this regard, this method of drainage of the pancreatic stump is often inadequate, since when it is used, the possibility of obstruction of drainage by mucus, precipitates, foreign bodies and impaired outflow of pancreatic secretion, which leads to intraductal hypertension, the induction of acute postoperative pancreatitis, increases the risk of pancreatodigestive failure.
б) Способ не позволяет проводить интрадуктальную терапию в послеоперационном периоде ввиду опасности существенного повышения внутрипротокового давления и формирования предпосылок к развитию острого панкреатита культи ПЖ.b) The method does not allow for intraductal therapy in the postoperative period due to the danger of a significant increase in intraductal pressure and the formation of prerequisites for the development of acute pancreatitis of the pancreatic stump.
в) Способ не позволяет осуществлять адекватный контроль за проходимостью дренажной системы в послеоперационном периоде.c) The method does not allow adequate control over the patency of the drainage system in the postoperative period.
г) Способом предполагается использование труднодоступных дренажных трубок, имеющих сложную конфигурацию.g) The method involves the use of inaccessible drainage tubes having a complex configuration.
Задачи: Повышение эффективности дренирования протоковой системы культи ПЖ, обеспечение безопасности и контролируемости интрадуктальной терапии, улучшение непосредственных результатов панкреатодуоденальной резекции.Tasks: Increasing the efficiency of drainage of the duct system of the pancreatic stump, ensuring the safety and control of intraductal therapy, improving the immediate results of pancreatoduodenal resection.
Для решения поставленных задач:To solve the tasks:
в проток культи ПЖ устанавливают дренажную систему, состоящую из двух коаксиально расположенных дренажных трубок - внутренней с полиперфорированной рабочей частью и открытой на конце наружной трубки, при этом диаметр наружной трубки соответствует диаметру протока и в два раза больше диаметра внутренней дренажной трубки, а длина последней больше длины наружной на расстояние, соответствующее протяженности главного панкреатического протока культи ПЖ. Дренажную систему устанавливают в проток культи железы так, чтобы полиперфорированная рабочая часть внутренней дренажной трубки располагалась интрадуктально до начала открытой части наружной трубки, причем последнюю помещают в главный панкреатический проток на 1 см и фиксируют к нему лигатурой, а экстракорпоральные концы дренажных трубок во избежание миграции внутренней трубки сшивают между собой.In the pancreatic stump duct, a drainage system is installed, consisting of two coaxially located drainage tubes - an inner one with a polyperforated working part and open on the end of the outer tube, the diameter of the outer tube corresponding to the diameter of the duct and twice the diameter of the inner drainage tube, and the length of the latter the external length to a distance corresponding to the length of the main pancreatic duct of the pancreatic stump. The drainage system is installed in the duct of the stump of the gland so that the polyperforated working part of the inner drainage tube is placed intraductally to the beginning of the open part of the outer tube, the latter being placed 1 cm into the main pancreatic duct and fixed to it with a ligature, and the extracorporeal ends of the drainage tubes the tubes are stitched together.
По отношению к ближайшему аналогу заявляемый способ имеет следующий технический результат.In relation to the closest analogue of the claimed method has the following technical result.
Устанавливаемая в главный панкреатический проток культи дренажная система состоит из двух дренажных трубок, расположенных коаксиально. Это позволяет получить дренажную систему с возможностью гидравлической санации полости протока культи и ретроградного введения жидкости или лекарственных средств для промывания просвета внутренней дренажной трубки и интрадуктальной терапии. Собственно дренирование протоковой системы культи ПЖ осуществляется внутренней дренажной трубкой, которая устанавливается на всем протяжении главного панкреатического протока, а наружная дренажная трубка служит для дополнительной декомпрессии протока в периоды высокой секреторной активности культи и гидродинамической перегрузки внутреннего дренажа. Кроме того, наружная трубка играет роль улавливателя жидкости и гидродинамического шунта при интрадуктальной инсталляции жидкости и лекарственных средств через внутреннюю дренажную трубку. С учетом означенной функции элементов дренажной системы осуществляется методика дренирования культи ПЖ: устанавливаемая по всему протяжению протока культи внутренняя дренажная трубка содержит боковые отверстия, причем длина полиперфорированной части дренажной трубки соответствует протяженности панкреатического протока, а наружная трубка боковых отверстий не содержит, имеет открытый конец, который устанавливают интрадуктально на 1 см. Двукратная разница диаметров наружной и внутренних трубок диктуется необходимостью получения достаточных дренажных свойств просвета наружной трубки (межтрубочного пространства) и нивелирования феномена поверхностного натяжения жидкости. Таким образом, указанные выше технологические особенности заявляемого способа дренирования панкреатической культи обеспечивают его высокие декомпрессивные свойства, наряду с возможностью механической санации протоковой системы, осуществления интрадуктальной терапии в послеоперационном периоде и объективного динамического контроля за проходимостью дренажной системы, реализуемого по тесту истечения жидкости из полости наружной трубки при промывании внутренней дренажной трубки.The drainage system installed in the main pancreatic duct of the stump consists of two drainage tubes located coaxially. This allows you to get a drainage system with the possibility of hydraulic reorganization of the cavity of the duct of the stump and the retrograde injection of fluid or drugs for washing the lumen of the internal drainage tube and intraductal therapy. Actually, the drainage system of the pancreatic stump duct system is carried out by an internal drainage tube, which is installed throughout the main pancreatic duct, and the external drainage tube serves to further decompress the duct during periods of high secretory activity of the stump and hydrodynamic overload of the internal drainage. In addition, the outer tube plays the role of a liquid trap and a hydrodynamic shunt during the intraductal installation of fluid and drugs through the internal drainage tube. Taking into account the aforementioned function of the drainage system elements, a pancreatic stump drainage technique is implemented: the inner drainage tube installed along the entire length of the duct of the stump contains lateral holes, the length of the perforated part of the drainage tube corresponds to the length of the pancreatic duct, and the outer tube of the lateral holes does not contain, has an open end, which set intraductally to 1 cm. Twice the difference in the diameters of the outer and inner tubes is dictated by the need to obtain up to tatochnyh drainage properties of the outer tube lumen (intertube space) leveling phenomenon and surface tension of the liquid. Thus, the above technological features of the proposed method for drainage of the pancreatic stump provide its high decompression properties, along with the possibility of mechanical sanitation of the duct system, intraductal therapy in the postoperative period and objective dynamic control of the patency of the drainage system, implemented by the test of fluid outflow from the outer tube cavity when flushing the internal drainage tube.
Таким образом, решение поставленных задач обеспечивается основными существенными признаками заявляемого способа, а именно использованием двухкомпонентной дренажной системы, состоящей из внутренней (малой) и наружной (большой) дренажных трубок, которую устанавливают в главный проток культи ПЖ - полиперфорированную внутреннюю трубку на всем его протяжении, открытую на конце наружную трубку в проксимальную часть протока на глубину 1 см, при этом стационарность положения дренажной системы обеспечивают, помимо фиксации лигатурами шва анастомоза, сшиванием экстракорпоральных концов дренажных трубок.Thus, the solution of the tasks is provided by the main essential features of the proposed method, namely the use of a two-component drainage system consisting of an internal (small) and external (large) drainage tube, which is installed in the main duct of the pancreatic stump - a perforated inner tube throughout its length, open at the end of the outer tube into the proximal part of the duct to a depth of 1 cm, while the stationary position of the drainage system provide, in addition to fixing the ligatures of the weld anas tomosis, stitching extracorporeal ends of the drainage tubes.
Способ поясняется чертежом, где: п.1 - наружная трубка, п.2 - внутренняя трубка, п.3 - главный панкреатический проток, п.4 - культя поджелудочной железы, п.5 - полиперфорированная часть внутренней трубки, п.6 - открытая часть наружной трубки, устанавливаемая в главный панкреатический проток, п.7 - панкреатоэнтероанастомоз. The method is illustrated in the drawing, where: claim 1 - the outer tube, claim 2 - the inner tube, claim 3 - the main pancreatic duct, claim 4 - the stump of the pancreas, claim 5 - the polyperforated part of the inner tube, claim 6 - open part of the outer tube installed in the main pancreatic duct, p. 7 - pancreatoenteroanastomosis.
Способ осуществляют следующим образом.The method is as follows.
После удаления панкреатодуоденального комплекса и дополнительной мобилизации панкреатической культи с целью подготовки ее к наложению панкреатоэнтероанастомоза (п.7) на срезе культи ПЖ визуализируют ее главный проток (п.3) и оценивают его диаметр. С целью надежной изоляции дренажной системы и протоковой системы культи поджелудочной железы (п.4) от полости кишки размер наружной дренажной трубки (п.1) (по ее наружному диаметру) подбирают соответственно диаметру протока, при этом диаметр наружной трубки не должен превышать диаметр протока, но может быть несколько меньше него. Например, если диаметр протока культи ПЖ 7 мм, то должна использоваться трубка с наружным диаметром от 6 до 7 мм. На основании диаметра выбранной наружной трубки подбирают внутреннюю дренажную трубку (п.2), учитывая, что ее наружный диаметр должен быть приблизительно вдвое меньше такового наружной трубки. Например, если наружный диаметр выбранной наружной трубки 6 мм, то наружный диаметр внутренней трубки должен составлять 3 мм. Адаптация длины полиперфорированной части внутренней дренажной трубки (п.5) к индивидуальной протяженности главного панкреатического протока культи осуществляют интраоперационно. С этой целью осуществляют пробное зондирование протока культи внутренней трубкой, которую проводят на всю глубину главного панкреатического протока. Замеряют длину погруженной части внутренней дренажной трубки, соответствующей длине ее полиперфорированной рабочей части (п.5). Последняя тотчас изготавливается хирургом путем формирования боковых отверстий по окружности трубки размером, равным или несколько меньшим внутреннего диаметра трубки. После этого внутреннюю трубку (п.2) помещают в наружную (п.1), что облегчается предварительным заполнением наружной трубки стерильным физиологическим раствором или фурацилином. При этом полиперфорированную часть внутренней трубки (п.5) на всю длину выводят из просвета наружной трубки (п.1) и помещают в проток культи ПЖ (п.3) на всем его протяжении. Открытый конец наружной трубки (п.6) устанавливают в проток панкреатической культи (п.3) на глубину 1 см. После этого для предотвращения взаимного перемещения дренажных трубок их сшивают на экстракорпоральных концах тонкой нерассасывающейся лигатурой, предварительно выравнивая по длине. Приступают к наложению панкреатоэнтероанастомоза. После вскрытия просвета кишки дренаж проводят в ее полость и, заканчивая формирование собственно вирсунгоэнтероанастомоза на дренаже, систему фиксируют в анастомозе лигатурами одного из швов анастомоза поверх наружной трубки, предварительно корригируя положение дренажной системы в протоке. На реконструктивном этапе операции дренажную систему выводят трансназально или путем подвесной энтеростомии на переднюю брюшную стенку с использованием известных технологических приемов. Удлинение дренажной системы проводят поверх наружной трубки (п.1). В послеоперационном периоде осуществляют динамические механические санации протоковой системы культи ПЖ, для чего внутреннюю дренажную трубку посредством иглы соответствующего размера соединяют со шприцем. Во внутреннюю дренажную трубку очень медленно вводят стерильный физиологический раствор в объеме 10-20 мл, при этом контролируют обратное поступление жидкости из просвета наружной трубки, которое является критерием проходимости дренажной системы. При необходимости в раствор для промывания могут быть добавлены различные лекарственные средства (антибиотики, местноанестезирующие средства, ингибиторы панкреатической секреции, лимфостимуляторы и др.), интрадуктальная экспозиция которых может обеспечиваться прерывистым введением лекарственного коктейля в проток малыми дозами 1-2 мл с последующим временным пальцевым отжатием просвета наружной дренажной трубки.After removal of the pancreatoduodenal complex and additional mobilization of the pancreatic stump in order to prepare it for the application of pancreatoenteroanastomosis (p. 7) on the section of the pancreatic stump, its main duct is visualized (p. 3) and its diameter is estimated. In order to reliably isolate the drainage system and the ductal system of the pancreatic stump (item 4) from the intestinal cavity, the size of the external drainage tube (item 1) (according to its outer diameter) is selected according to the diameter of the duct, while the diameter of the outer tube should not exceed the diameter of the duct but may be slightly smaller than him. For example, if the diameter of the duct of the pancreatic stump is 7 mm, then a tube with an outer diameter of 6 to 7 mm should be used. Based on the diameter of the selected outer tube, an inner drainage tube is selected (item 2), given that its outer diameter should be approximately half that of the outer tube. For example, if the outer diameter of the selected outer tube is 6 mm, then the outer diameter of the inner tube should be 3 mm. Adaptation of the length of the polyperforated part of the internal drainage tube (p. 5) to the individual length of the main pancreatic duct of the stump is carried out intraoperatively. For this purpose, a test probe of the duct of the stump is carried out with an internal tube, which is carried out to the entire depth of the main pancreatic duct. Measure the length of the immersed part of the internal drainage tube corresponding to the length of its polyperforated working part (p. 5). The latter is immediately made by the surgeon by forming side holes around the circumference of the tube with a size equal to or slightly smaller than the inner diameter of the tube. After that, the inner tube (p. 2) is placed in the outer (p. 1), which is facilitated by pre-filling the outer tube with sterile saline or furacilin. In this case, the polyperforated part of the inner tube (p. 5) is taken out of the entire length of the lumen of the outer tube (p. 1) and placed into the duct of the pancreatic stump (p. 3) along its entire length. The open end of the outer tube (p. 6) is installed into the duct of the pancreatic stump (p. 3) to a depth of 1 cm.Then, to prevent mutual movement of the drainage tubes, they are sutured at the extracorporeal ends with a thin non-absorbable ligature, previously aligned in length. Proceed with the imposition of pancreatoenteroanastomosis. After opening the lumen of the intestine, drainage is carried out in its cavity and, ending the formation of the actual vesungoenteroanastomosis on the drainage, the system is fixed in the anastomosis with the ligatures of one of the anastomosis sutures over the outer tube, preliminary correcting the position of the drainage system in the duct. At the reconstructive stage of the operation, the drainage system is removed transnasally or by hanging enterostomy on the anterior abdominal wall using known techniques. The lengthening of the drainage system is carried out on top of the outer tube (p. 1). In the postoperative period, dynamic mechanical readjustments of the duct system of the pancreatic stump are carried out, for which an internal drainage tube is connected to a syringe using a needle of the appropriate size. A sterile physiological solution is introduced into the inner drainage tube very slowly in a volume of 10-20 ml, while the reverse flow of fluid from the lumen of the outer tube is controlled, which is a criterion for the passage of the drainage system. If necessary, various drugs (antibiotics, local anesthetics, pancreatic secretion inhibitors, lymphostimulants, etc.) can be added to the washing solution, the intraductal exposure of which can be provided by intermittent administration of the drug cocktail into the duct in small doses of 1-2 ml followed by a temporary finger squeeze lumen of the external drainage tube.
Заявляемый способ наружного дренирования культи ПЖ применен у 36 больных, перенесших панкреатодуоденальную резекцию. 25 из них выполнен пилоросохраняющий вариант операции, 11 - стандартная гастропанкреатодуоденальная резекция. 24 больным операция выполнена по поводу рака головки ПЖ, 8 - рака большого дуоденального соска и у 4 больных показанием к панкреатодуоденальной резекции служил хронический осложненный панкреатит с преимущественным поражением головки ПЖ. Всем больным выполнена полная реконструкция желудочно-кишечного тракта на одной кишечной петле с формированием панкреатоэнтеро-, холедохоэнтеро-, дуодено(гастро)энтероанастомозов и межкишечного соустья. У всех больных сформирован концепетлевой панкреатоэнтероанастомоз.The inventive method of external drainage of the pancreatic stump was applied in 36 patients who underwent pancreatoduodenal resection. 25 of them underwent a pyloropreserving version of the operation, 11 - standard gastropancreatoduodenal resection. 24 patients underwent surgery for pancreatic head cancer, 8 for large duodenal nipple cancer, and in 4 patients, chronic complicated pancreatitis with primary lesion of the pancreatic head served as an indication for pancreatoduodenal resection. All patients underwent complete reconstruction of the gastrointestinal tract on the same intestinal loop with the formation of pancreatoentero-, choledochoentero-, duodeno (gastro) enteroanastomoses and inter-intestinal anastomosis. All patients have a conceptual pancreatoenteroanastomosis.
У больных, которым проведена клиническая апробация заявляемого способа дренирования культи ПЖ при панкреатодуоденальной резекции, не отмечено случаев несостоятельности панкреатоэнтероанастомоза, а также подтекания панкреатического секрета из анастомоза, которое диагностировалось в 18,5% случаев при применении традиционных способов дренирования культи по существенному повышению ферментативной активности перитонеальной жидкости, улавливаемой внутрибрюшными дренажами. Заявляемая дренажная система обеспечивала эффективную декомпрессию протоковой системы культи, при этом внутрипротоковое давление регистрировалось на уровне ниже секреторного 30-80 мм вод. ст., в то время как при использовании традиционных панкреатических дренажей нередко отмечались эпизоды дуктальной гипертензии до 200-250 мм вод. ст. Благодаря возможности осуществления динамических механических санаций протока культи ПЖ заявляемая система сохраняла высокие дренажные свойства в случаях вирсунголитиаза, распространенного панкреатолитиаза и обильной интрадуктальной преципитации. Применение заявляемой дренажной системы позволило избежать послеоперационной гиперферментемии у 33 больных из 36, у трех больных отмечено транзиторное повышение амилолитической активности сыворотки крови в первые сутки после операции в 1,5 раза от дооперационных значений. В то же время при использовании традиционных дренажных систем увеличение активности панкреатических ферментов в крови имело место в 57,5% случаев. Среди больных, которым проводилось дренирование панкреатической культи по заявляемой методике, не отмечено случаев манифестированного острого послеоперационного панкреатита, осложнений со стороны панкреатоэнтероанастомоза, в том числе его временной негерметичности, общая частота послеоперационных осложнений составила 22,2%, летальных исходов не было. При применении традиционных методов дренирования культи ПЖ ее острое воспаление диагностировано у 42,5% больных, подтекание панкреатического секрета в брюшную полость в первые сутки после операции - у 15,7% больных, общая частота послеоперационных осложнений составила 37,2%, госпитальная летальность - 4,2%. Средний послеоперационный койко-день в группе больных, которым применялась заявляемая методика дренирования культи ПЖ при панкреатодуоденальной резекции, составил 11,2±2,0 суток, в то же время при традиционном дренировании панкреатической культи - 15,9±3,8 суток.In patients who underwent clinical testing of the proposed method for drainage of the pancreatic stump with pancreatoduodenal resection, there were no cases of pancreatoenteroanastomosis insolvency, as well as leakage of pancreatic secretion from the anastomosis, which was diagnosed in 18.5% of cases using traditional methods of stump drainage for a significant increase in enzymatic activity fluid trapped by intraperitoneal drainage. The inventive drainage system provided effective decompression of the ductal system of the stump, while the intraductal pressure was recorded at a level below the secretory 30-80 mm of water. Art., while using traditional pancreatic drains, episodes of ductal hypertension up to 200-250 mm of water were often observed. Art. Due to the possibility of dynamic mechanical sanitation of the duct of the pancreatic stump, the claimed system retained high drainage properties in cases of virsungolithiasis, widespread pancreatolithiasis and abundant intraductal precipitation. The use of the inventive drainage system made it possible to avoid postoperative hyperenzymemia in 33 out of 36 patients, in three patients a transient increase in the amylolytic activity of blood serum was observed 1.5 times from the preoperative values on the first day after surgery. At the same time, when using traditional drainage systems, an increase in the activity of pancreatic enzymes in the blood occurred in 57.5% of cases. Among patients who underwent pancreatic stump drainage according to the claimed method, there were no cases of manifested acute postoperative pancreatitis, complications from pancreatoenteroanastomosis, including its temporary leakage, the overall incidence of postoperative complications was 22.2%, there were no deaths. Using traditional methods for draining the pancreatic stump, its acute inflammation was diagnosed in 42.5% of patients, leakage of pancreatic secretion into the abdominal cavity on the first day after surgery - in 15.7% of patients, the overall incidence of postoperative complications was 37.2%, hospital mortality - 4.2%. The average postoperative bed day in the group of patients who used the claimed technique for drainage of the pancreatic stump with pancreatoduodenal resection was 11.2 ± 2.0 days, while at the same time with traditional pancreatic stump drainage - 15.9 ± 3.8 days.
Возможность практического использования заявляемого способа иллюстрируется примером его выполнения в клинической практике.The possibility of practical use of the proposed method is illustrated by an example of its implementation in clinical practice.
Пример 1. Больной Г., 57 лет поступил в клинику 03.02.2004 г. с диагнозом рак головки поджелудочной железы, T3NxM0, механическая желтуха, состояние после чрескожной чреспеченочной холецистостомии под УЗИ-контролем. При поступлении жалобы на боли в животе опоясывающего характера, усиливающиеся после приема пищи, тошноту, желтушность кожных покровов. Болеет около 2 мес. Поступление повторное (предшествующая госпитализация 08.01.2004 г. - после обследования с целью временной декомпрессии внепеченочных желчных путей при подготовке к радикальной операции выполнена чрескожная чреспеченочная холецистостомия под УЗИ-контролем). Диагноз подтвержден при ультрасонографическом исследовании, фиброгастродуоденоскопии, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, компьютерной томографии, исследовании сывороточного онкомаркера СА19-9. Уровень общего билирубина при поступлении 50,2 мкмоль/л (прямой - 44,0 мкмоль/л, непрямой - 6,2 мкмоль/л). После кратковременной предоперационной подготовки 10.02.2004 г. больной оперирован - выполнена пилоросохраняющая пакреатодуоденальная резекция с формированием концепетлевого панкреатоэнтероанастомоза, холецистэктомия, дренирование брюшной полости. На операции культя ПЖ с сохраненной дольчатой структурой, фиброзно не изменена, диаметр главного панкреатического протока 5 мм. С целью декомпрессии панкреатической культи выполнено ее временное наружное трансназальное дренирование заявляемым способом. При этом использована открытая на конце полихлорвиниловая трубка с наружным диаметром 5,0 мм и полиперфорированная на рабочей части силиконовая трубка с наружным диаметром 2,5 мм. Длина полиперфорированной части внутренней трубки адаптирована к длине главного панкреатического протока культи. После соосного расположения внутренней трубки в просвете наружной дренажная система установлена в проток панкреатической культи и экстракорпоральные концы трубок системы фиксированы между собой мононитью. Через отверстие в мезоколон к культе ПЖ подведена петля тощей кишки, которая фиксирована по окружности культи 8-образными швами-связками за парапанкреатические ткани и отдельными серозно-мышечно-капсульными швами. По окружности культи вскрыт просвет петли тощей кишки, сформированы задняя стенка панкреатоэнтероанастомоза и собственно вирсунгоэнтероанастомоз, лигатурами одного из швов которого фиксирована дренажная система в анастомозе после предварительной коррекции положения системы в протоке. Сформирована передняя стенка концепетлевого панкреатоэнтероанастомоза, в которую транспонирована культя двенадцатиперстной кишки. Дренажная система проведена из просвета кишки в желудок и выведена трансназально. Завершена полная реконструкция желудочно-кишечного тракта. По окончании операции дренажная система фиксирована к коже носовой перегородки больного и удлинена поверх наружной трубки системы. В послеоперационном периоде проводились динамические механические санации протоковой системы ПЖ через каждые 12 часов. Отмечено удовлетворительное функционирование дренажной системы на протяжении всего раннего послеоперационного периода. В раствор для промывания протоковой системы добавлялись 0,5 мг лидокаина и 10 мг амикацина с целью облегчения интрадуктальной кинетики панкреатического секрета и профилактики инфицирования. В послеоперационном периоде не отмечено явлений гиперферментемии и гиперферментурии. Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренажная система убрана на 10-е сутки после операции. Больной выписан из клиники в относительно удовлетворительном состоянии на 11 сутки после операции (21.03.2004 г.).Example 1. Patient G., 57 years old, was admitted to the hospital on February 03, 2004 with a diagnosis of pancreatic head cancer, T3NxM0, obstructive jaundice, the condition after percutaneous transhepatic cholecystostomy under ultrasound control. Upon receipt of a complaint of girdle pain in the stomach, aggravated after eating, nausea, yellowness of the skin. Sick about 2 months. Repeated admission (previous hospitalization on January 8, 2004 - after examination for the purpose of temporary decompression of the extrahepatic bile ducts in preparation for radical surgery, percutaneous transhepatic cholecystostomy was performed under ultrasound control). The diagnosis was confirmed by ultrasonography, fibrogastroduodenoscopy, endoscopic retrograde cholangiopancreatography, computed tomography, and the study of the CA19-9 serum tumor marker. The level of total bilirubin upon admission is 50.2 μmol / L (direct - 44.0 μmol / L, indirect - 6.2 μmol / L). After short-term preoperative preparation on 10.02.2004, the patient was operated on - pyloroduodenodenal resection was performed with the formation of conceptual pancreatoenteroanastomosis, cholecystectomy, abdominal drainage. In the operation of the pancreatic stump with a preserved lobular structure, it is fibrotic, the diameter of the main pancreatic duct is 5 mm. In order to decompress the pancreatic stump, its temporary external transnasal drainage was performed by the claimed method. In this case, a polyvinyl chloride tube with an outer diameter of 5.0 mm open at the end and a silicone tube with an outer diameter of 2.5 mm perforated on the working part were used. The length of the polyperforated part of the inner tube is adapted to the length of the main pancreatic duct of the stump. After the coaxial arrangement of the inner tube in the lumen of the external drainage system is installed in the duct of the pancreatic stump and the extracorporeal ends of the system tubes are fixed together by monofilament. Through the hole in the mesocolon, a jejunum loop is brought to the pancreatic stump, which is fixed around the stump circumference with 8-shaped sutures-ligaments for parapancreatic tissues and individual serous-muscular-capsular sutures. A lumen of the jejunum loop was opened around the circumference of the stump, the posterior wall of the pancreatoenteroanastomosis and actually the vesungoenteroanastomosis were formed, the ligatures of one of the sutures of which fixed the drainage system in the anastomosis after preliminary correction of the position of the system in the duct. The front wall of the conceptual pancreatoenteroanastomosis has been formed, into which the duodenal stump is transposed. The drainage system is carried out from the lumen of the intestine into the stomach and is excreted transnasally. Complete reconstruction of the gastrointestinal tract is completed. At the end of the operation, the drainage system is fixed to the skin of the nasal septum of the patient and is extended over the outer tube of the system. In the postoperative period, dynamic mechanical readjustments of the pancreatic ductal system were performed every 12 hours. Satisfactory functioning of the drainage system throughout the entire early postoperative period was noted. 0.5 mg of lidocaine and 10 mg of amikacin were added to the solution for washing the ductal system in order to facilitate the intraductal kinetics of pancreatic secretion and the prevention of infection. In the postoperative period, no phenomena of hyperfermentemia and hyperfermenturia were noted. The postoperative period was uneventful. The drainage system is removed on the 10th day after the operation. The patient was discharged from the clinic in a relatively satisfactory condition on the 11th day after the operation (03/21/2004).
Пример 2. Больной А., 44 года поступил в клинику 20.04.2005 г. с диагнозом хронический осложненный псевдотуморозный панкреатит, болевая форма, хроническая дуоденальная непроходимость, внешнесекреторная панкреатическая недостаточность. При поступлении жалобы на периодические боли опоясывающего характера, неустойчивость стула, похудание на 10 кг за последние 6 месяцев. Болеет около 1 года. Диагноз верифицирован при ультрасонографическом исследовании, фиброгастродуоденоскопии, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, компьютерной томографии, чрескожной биопсии головки поджелудочной железы под УЗИ-контролем. 28.04.2005 г. больной оперирован - выполнена пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция, вирсунголитоэкстракция, концепетлевой панкреатоэнтероанастомоз, холецистэктомия, дренирование брюшной полости. На операции культя ПЖ резко фиброзно изменена, диаметр главного панкреатического протока 10 мм, в просвете его имеются вирсунголиты. С целью декомпрессии панкреатической культи выполнено ее временное наружное трансназальное дренирование заявляемым способом. При этом использована открытая на конце полихлорвиниловая трубка с наружным диаметром 9,0 мм и полиперфорированная на рабочей части силиконовая трубка с наружным диаметром 4,5 мм. Длина полиперфорированной части внутренней трубки адаптирована к длине главного панкреатического протока культи. После соосного расположения внутренней трубки в просвете наружной дренажная система установлена в проток панкреатической культи и экстракорпоральные концы трубок системы фиксированы между собой мононитью. Через отверстие в мезоколон к культе ПЖ подведена петля тощей кишки, которая фиксирована по окружности культи 8-образными швами-связками за парапанкреатические ткани и отдельными серозно-мышечно-капсульными швами. По окружности культи вскрыт просвет петли тощей кишки, сформирована задняя стенка панкреатоэнтероанастомоза и собственно вирсунгоэнтероанастомоз, лигатурами одного из швов которого фиксирована дренажная система в анастомозе после предварительной коррекции положения системы в протоке. Сформирована передняя стенка концепетлевого панкреатоэнтероанастомоза, в которую транспонирована культя двенадцатиперстной кишки. Дренажная система проведена из просвета кишки в желудок и выведена трансназально. Завершена полная реконструкция желудочно-кишечного тракта. По окончании операции дренажная система фиксирована к коже носовой перегородки больного и удлинена поверх наружной трубки системы. В послеоперационном периоде проводились динамические механические санации протоковой системы ПЖ через каждые 12 часов, эффективность которых оценивалась по обильному отхождению вирсунголитов через просвет наружной дренажной трубки на протяжении первых суток после операции в момент осуществления санации протокового дерева. Отмечено удовлетворительное функционирование дренажной системы на протяжении всего раннего послеоперационного периода. В раствор для промывания протоковой системы добавлялись 0,5 мг лидокаина и 10 мг амикацина с целью облегчения интрадуктальной кинетики панкреатического секрета и профилактики инфицирования. В послеоперационном периоде не отмечено явлений гиперферментемии и гиперферментурии. Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренажная система убрана на 9-е сутки после операции. Больной выписан из клиники в относительно удовлетворительном состоянии на 10 сутки после операции (07.05.2005 г.).Example 2. Patient A., 44 years old, was admitted to the clinic on April 20, 2005 with a diagnosis of chronic complicated pseudotumor pancreatitis, pain, chronic duodenal obstruction, exocrine pancreatic insufficiency. Upon receipt of a complaint of recurrent girdle pain, stool instability, weight loss of 10 kg over the past 6 months. Sick about 1 year. The diagnosis was verified by ultrasonography, fibrogastroduodenoscopy, endoscopic retrograde cholangiopancreatography, computed tomography, percutaneous biopsy of the pancreatic head under ultrasound control. On April 28, 2005, the patient was operated on - a pyloric preserving pancreatoduodenal resection, wirsungolitoextraction, conceptual pancreatoenteroanastomosis, cholecystectomy, and abdominal drainage were performed. During surgery, the pancreatic stump was sharply fibrotic, the diameter of the main pancreatic duct was 10 mm, and there were wirsungolites in its lumen. In order to decompress the pancreatic stump, its temporary external transnasal drainage was performed by the claimed method. In this case, a polyvinyl chloride tube with an outer diameter of 9.0 mm open at the end and a silicone tube with an outer diameter of 4.5 mm perforated on the working part were used. The length of the polyperforated part of the inner tube is adapted to the length of the main pancreatic duct of the stump. After the coaxial arrangement of the inner tube in the lumen of the external drainage system is installed in the duct of the pancreatic stump and the extracorporeal ends of the system tubes are fixed together by monofilament. Through the hole in the mesocolon, a jejunum loop is brought to the pancreatic stump, which is fixed around the stump circumference with 8-shaped sutures-ligaments for parapancreatic tissues and individual serous-muscular-capsular sutures. A lumen of the jejunum loop was opened around the circumference of the stump, the posterior wall of the pancreatoenteroanastomosis and actually the vesungoenteroanastomosis were formed, the ligatures of one of the sutures of which fixed the drainage system in the anastomosis after preliminary correction of the position of the system in the duct. The front wall of the conceptual pancreatoenteroanastomosis has been formed, into which the duodenal stump is transposed. The drainage system is carried out from the lumen of the intestine into the stomach and is excreted transnasally. Complete reconstruction of the gastrointestinal tract is completed. At the end of the operation, the drainage system is fixed to the skin of the nasal septum of the patient and is extended over the outer tube of the system. In the postoperative period, dynamic mechanical readjustments of the pancreatic duct system were performed every 12 hours, the effectiveness of which was assessed by the abundant discharge of the wirsungolites through the lumen of the external drainage tube during the first days after the operation at the time of the rehabilitation of the ductal tree. Satisfactory functioning of the drainage system throughout the entire early postoperative period was noted. 0.5 mg of lidocaine and 10 mg of amikacin were added to the solution for washing the ductal system in order to facilitate the intraductal kinetics of pancreatic secretion and the prevention of infection. In the postoperative period, no phenomena of hyperfermentemia and hyperfermenturia were noted. The postoperative period was uneventful. The drainage system is removed on the 9th day after the operation. The patient was discharged from the clinic in a relatively satisfactory condition on the 10th day after the operation (05/07/2005).
Таким образом, применение заявляемого способа способствует адекватной и контролируемой декомпрессии протоковой системы ПЖ в послеоперационном периоде, что позволяет существенно уменьшить частоту специфических послеоперационных осложнений - острого послеоперационного панкреатита, несостоятельности панкреатоэнтероанастомоза, подтекания панкреатического секрета, инфицированных и неинфицированных жидкостных скоплений и других. Изобретение практически осуществимо и является высокоэффективным, простым и безопасным способом дренирования культи поджелудочной железы при выполнении панкреатодуоденальной резекции.Thus, the use of the proposed method promotes adequate and controlled decompression of the pancreatic duct system in the postoperative period, which can significantly reduce the frequency of specific postoperative complications - acute postoperative pancreatitis, insolvency of pancreatoenteroanastomosis, leakage of pancreatic secretion, infected and uninfected fluid accumulations, and others. The invention is practicable and is a highly effective, simple and safe way to drain the pancreatic stump when performing pancreatoduodenal resection.
Социально-экономическое значение. Разработанный способ позволяет значительно уменьшить частоту послеоперационного панкреатита и других осложнений после панкреатодуоденальной резекции, сократить сроки послеоперационной реабилитации и существенно уменьшить себестоимость лечения данной категории больных.Socio-economic importance. The developed method allows to significantly reduce the incidence of postoperative pancreatitis and other complications after pancreatoduodenal resection, reduce the time of postoperative rehabilitation and significantly reduce the cost of treatment for this category of patients.
Claims (1)
Priority Applications (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2006137856/14A RU2329766C1 (en) | 2006-10-26 | 2006-10-26 | Method of pancreas stump drainage associated with pancreaticoduodenal resection |
Applications Claiming Priority (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2006137856/14A RU2329766C1 (en) | 2006-10-26 | 2006-10-26 | Method of pancreas stump drainage associated with pancreaticoduodenal resection |
Publications (2)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2006137856A RU2006137856A (en) | 2008-05-10 |
| RU2329766C1 true RU2329766C1 (en) | 2008-07-27 |
Family
ID=39799476
Family Applications (1)
| Application Number | Title | Priority Date | Filing Date |
|---|---|---|---|
| RU2006137856/14A RU2329766C1 (en) | 2006-10-26 | 2006-10-26 | Method of pancreas stump drainage associated with pancreaticoduodenal resection |
Country Status (1)
| Country | Link |
|---|---|
| RU (1) | RU2329766C1 (en) |
Cited By (3)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2544477C1 (en) * | 2013-11-29 | 2015-03-20 | Федеральное государственное бюджетное учреждение "Государственный научный центр Российской Федерации-Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна Федерального медико-биологического агентства" (ФГБУ "ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России") | Method for preventing acute pancreatitis following pancreatic surgery |
| RU2675034C1 (en) * | 2018-01-09 | 2018-12-14 | Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы | Probe for aspiration of gastric drainage, drainage of wirsung duct and prevention of stump leaks of duodenum |
| RU2789210C1 (en) * | 2022-06-10 | 2023-01-31 | Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы городская клиническая больница имени С.П. Боткина департамента здравоохранения города Москвы (ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ) | Method for installing drainages in pancreatoduodenal resection |
-
2006
- 2006-10-26 RU RU2006137856/14A patent/RU2329766C1/en not_active IP Right Cessation
Non-Patent Citations (2)
| Title |
|---|
| Hamanaka Y., Suzuki Т. Total pancreatic duct drainage for leakproof pancreatojejunostomy. Surgery. 1994. - vol.115, №1, р.22-26. * |
| ЛИПАТОВ В.А. Междольковое дренирование поджелудочной железы при острых панкреатитах. 10.04.2002. (Найдено 14.08.2007). [Найдено в Интернет http://www.drli.hl.ru]. * |
Cited By (3)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2544477C1 (en) * | 2013-11-29 | 2015-03-20 | Федеральное государственное бюджетное учреждение "Государственный научный центр Российской Федерации-Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна Федерального медико-биологического агентства" (ФГБУ "ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России") | Method for preventing acute pancreatitis following pancreatic surgery |
| RU2675034C1 (en) * | 2018-01-09 | 2018-12-14 | Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы | Probe for aspiration of gastric drainage, drainage of wirsung duct and prevention of stump leaks of duodenum |
| RU2789210C1 (en) * | 2022-06-10 | 2023-01-31 | Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы городская клиническая больница имени С.П. Боткина департамента здравоохранения города Москвы (ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ) | Method for installing drainages in pancreatoduodenal resection |
Also Published As
| Publication number | Publication date |
|---|---|
| RU2006137856A (en) | 2008-05-10 |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| WO2009073515A2 (en) | Methods, devices, kits and systems for defunctionalizing the cystic duct | |
| Shrestha et al. | Endoscopic stenting of the gallbladder for symptomatic gallbladder disease in patients with end‐stage liver disease awaiting orthotopic liver transplantation | |
| Loske et al. | Endoscopic intraluminal vacuum therapy of duodenal perforation | |
| RU2329766C1 (en) | Method of pancreas stump drainage associated with pancreaticoduodenal resection | |
| RU2341203C1 (en) | Method of treatment of chronic pancreatitis with stenosis of main wirsung's duct | |
| RU2364367C1 (en) | Method of endoscopic treatments fester pancreatic pseudocysts | |
| RU2340289C2 (en) | Method of prevention of acute pancreatitis after radical duodenoplasty concerning complicated peripapillary duodenum ulcers | |
| RU2758546C1 (en) | Method for treatment of esophageal-mediastinal-skin fistula | |
| RU2145241C1 (en) | Device for treating immature fistulas | |
| RU2268754C1 (en) | Method for endovascular treatment of chronic hemorrhoid | |
| RU2495635C1 (en) | Method of surgical treatment of external fistula of pancreas head | |
| RU2231303C1 (en) | Method for surgical treating the cyst of pancreatic caput at chronic complicated pancreatitis | |
| RU2728563C1 (en) | Method of surgical treatment of patients with hepaticocholedochus stricture of various genesis, developed after reconstructive surgeries | |
| RU2191595C2 (en) | Method for preventing acute pancreatitis occurrence after performing direct surgical intervention on the pancreas | |
| RU2726603C1 (en) | Method for treating an external fistula of the proximal pancreas following a gastrectomy or stomach resection with bilroth-ii reconstruction under ultrasound control and fluoroscopy | |
| RU2743883C1 (en) | Method for obstructive gastric resection in the perforative gastroduodenal ulcer under conditions of distributed purulent peritonitis | |
| RU2588334C1 (en) | Method for drainage of pancreatic cysts | |
| RU2654679C1 (en) | Method of treatment of esophageal-mediastinal-dermal fistulas after proximal gastrectomy with esophagectomy by laparotomy access | |
| RU195383U1 (en) | BENCH FOR ENDOSCOPIC TREATMENT Pseudocyst Pancreas | |
| RU2706369C1 (en) | Method of purulent cholangitis treatment in acute biliary pancreatitis | |
| RU2141355C1 (en) | Method of treatment of destructive pancreatitis | |
| RU2110961C1 (en) | Method to form large intestinal anastomoses | |
| RU2544477C1 (en) | Method for preventing acute pancreatitis following pancreatic surgery | |
| RU2698873C1 (en) | Method of forming hepaticojejunostomy with high bile duct injury | |
| RU2565333C1 (en) | Method for prevention of corrosive strictures of common bile duct and wirsung duct in beger's operation |
Legal Events
| Date | Code | Title | Description |
|---|---|---|---|
| MM4A | The patent is invalid due to non-payment of fees |
Effective date: 20081027 |