RU2654679C1

RU2654679C1 - Method of treatment of esophageal-mediastinal-dermal fistulas after proximal gastrectomy with esophagectomy by laparotomy access

Info

Publication number: RU2654679C1
Application number: RU2017121518A
Authority: RU
Inventors: Сергей Александрович Плаксин; Евгений Евгеньевич Саблин
Priority date: 2017-06-19
Filing date: 2017-06-19
Publication date: 2018-05-21

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention relates to medicine, surgery. Under the control of fibro-esophagogastroscopy, a Fogarty catheter is inserted through the hole in the drainage tube located at a distance of 3–4 cm from the skin. End of the catheter with the balloon is taken out beyond the end of the drainage tube into the fistulous tract so that the balloon of the catheter is located at a distance of 0.5–1.0 cm from the anastomosis defect. Balloon of the catheter is inflated, obturating the fistulous tract. Edges of the fistula are free to close. Position of the catheter is monitored every 5–7 days for 2–3 weeks. Remove the liquid from the balloon and the Fogarty catheter after healing of the anastomosis defect. Drainage is removed after 2–3 days.

EFFECT: method provides for an increase in efficiency and a shorter treatment period for esophageal-mediastinal-dermal fistulas.

1 cl, 3 ex

Description

Изобретение относится к медицине, хирургии, а конкретнее к хирургическим способам лечения свищей пищеварительного тракта, и может быть использовано при консервативном лечении пищеводно-медиастинально-кожного свища после проксимальной резекции желудка с резекцией нижней трети пищевода лапаротомным доступом.The invention relates to medicine, surgery, and more particularly to surgical methods for treating digestive tract fistulas, and can be used in the conservative treatment of esophageal-mediastinal-skin fistula after proximal resection of the stomach with resection of the lower third of the esophagus by laparotomic access.

Несостоятельность эзофагогастроанастомоза после резекции пищевода и желудка с эзофагогастропластикой является одним из наиболее частых и грозных осложнений. При несостоятельности эзофагогастроанастомоза после проксимальной резекции желудка с резекцией нижней трети пищевода лапаротомным доступом с расположением анастомоза в средостении, адекватное дренирование трубкой, установленной во время операции к анастомозу, обеспечивает ограничение воспалительного процесса в средостении. При этом формируется пищеводно-медиастинально-кожный свищ, который поддерживается постоянным поступлением в дефект содержимого пищевода и самостоятельно не закрывается совсем либо заживает в течение нескольких месяцев [Соболев Д.Д., Хомяков В.М., Колобаев И.В., Черемисов В.В. Выбор лечебной тактики при несостоятельности пищеводных анастомозов в онкохирургии. // Онкохирургия. 2011. Т. 3. №2. С. 63].The failure of esophagogastroanastomosis after resection of the esophagus and stomach with esophagogastroplasty is one of the most frequent and formidable complications. In case of failure of esophagogastroanastomosis after proximal resection of the stomach with resection of the lower third of the esophagus by laparotomic access with the location of the anastomosis in the mediastinum, adequate drainage of the tube installed during the operation to the anastomosis, limits the inflammatory process in the mediastinum. In this case, an esophageal-mediastinal-skin fistula is formed, which is supported by the constant entry of the contents of the esophagus into the defect and does not independently close at all or heals within a few months [Sobolev DD, Khomyakov VM, Kolobaev IV, Cheremisov V .AT. The choice of therapeutic tactics for the failure of esophageal anastomoses in oncological surgery. // Oncological surgery. 2011. T. 3. No. 2. S. 63].

Недостатком данного способа лечения является низкая эффективность и длительный срок лечения, длительная невозможность энтерального питания через рот.The disadvantage of this method of treatment is the low efficiency and long duration of treatment, prolonged inability to enteric nutrition through the mouth.

Техническим результатом является повышение эффективности и сокращение сроков лечения пищеводно-медиастинально-кожных свищей.The technical result is to increase the efficiency and reduce the treatment of esophageal-mediastinal-skin fistula.

Эта цель достигается тем, что для заживления дефекта в анастомозе, свищ обтурируют с помощью раздутого баллона катетера Фогарти, проведенного через дренаж, установленный во время операции к свищевому отверстию. После заживления свища катетер Фогарти удаляют, затем извлекают дренажную трубку. Катетер Фогарти используют для удаления тромбов и эмболов из кровеносных сосудов [Затевахин И.И., Цитиашвили М.Ш., Золкин В.Н. Глава 95. Острая артериальная непроходимость. Клиническая хирургия. Национальное руководство. Т. 3. 2010. С. 701-731] (Производитель «Фирма Медполимер», Россия).This goal is achieved by the fact that in order to heal the defect in the anastomosis, the fistula is obstructed with the help of a swollen balloon of a Fogarty catheter conducted through a drainage installed during surgery to the fistulous opening. After healing of the fistula, the Fogarty catheter is removed, then the drainage tube is removed. The Fogarty catheter is used to remove blood clots and emboli from blood vessels [Zatevakhin I.I., Tsitiashvili M.Sh., Zolkin V.N. Chapter 95. Acute arterial obstruction. Clinical Surgery National leadership. T. 3. 2010. S. 701-731] (Producer "Firm Medpolimer", Russia).

Для лечения пищеводно-медиастинально-кожного свища используют впервые.For the treatment of esophageal-mediastinal-skin fistula is used for the first time.

Способ лечения пищеводно-медиастинально-кожного свища после проксимальной резекции желудка с резекцией нижней трети пищевода лапаротомным доступом окклюзией свища катетером Фогарти реализуется следующим образом.A method of treating an esophageal-mediastinal-skin fistula after proximal resection of the stomach with resection of the lower third of the esophagus by laparotomic access by occlusion of the fistula with a Fogarty catheter is implemented as follows.

Для заживления свища через дренажную трубку, установленную во время операции через правую люмбодорзальную область, подпеченочное пространство и располагающуюся около дефекта в анастомозе в средостении, проводят через дополнительно сделанное в дренажной трубке на расстоянии 3-4 см от кожи, под контролем одновременно выполняемой фиброэзофагогастроскопии, катетер Фогарти. Конец катетера Фогарти с баллоном выводят за конец дренажной трубки в свищевой ход. Дренажную трубку подтягивают так, чтобы баллон катетера, выходя за пределы трубки, располагался на расстоянии 0,5-1,0 см от дефекта анастомоза. После этого баллон катетера раздувают, полностью перекрывая свищевой ход. Катетер фиксируют в этом положении к коже. При этом прекращается поступление содержимого пищевода по свищу, края дефекта смыкаются, отверстие в анастомозе закрывается грануляциями и рубцовой соединительной тканью в течение 2-3 недель. Положение катетера контролируется фиброэзофагогастроскопиями с интервалом 5-7 дней. При смещении раздутого баллона близко к дефекту в анастомозе, препятствующего смыканию его краев, катетер подтягивают для достижения необходимого расстояния в 0,5-1,0 см от линии несостоятельности. Свободное смыкание краев дефекта является необходимым условием его заживления. Питание осуществляется через назогастроеюнальный зонд, установленный во время резекции пищевода и желудка или при фиброэзофагогастроскопии. После заживления дефекта в анастомозе, подтвержденного рентгеновским исследованием с водорастворимым контрастом и фиброэзофагогастроскопией, жидкость из баллона удаляют и катетер Фогарти извлекают. Дренаж из брюшной полости удаляют через 2-3 дня при отсутствии отделяемого по нему.To heal the fistula through the drainage tube, installed during the operation through the right lumbodorsal region, the subhepatic space and located near the defect in the anastomosis in the mediastinum, carry out through the additionally made in the drainage tube 3-4 cm from the skin, under the control of simultaneously performed fibroesophagogastroscopy, a catheter Fogarty. The end of the Fogarty catheter with a balloon is led beyond the end of the drainage tube into the fistulous passage. The drainage tube is pulled so that the catheter balloon, extending beyond the tube, is located at a distance of 0.5-1.0 cm from the defect of the anastomosis. After that, the balloon of the catheter is inflated, completely blocking the fistulous course. The catheter is fixed in this position to the skin. This stops the flow of esophagus contents through the fistula, the edges of the defect close, the opening in the anastomosis is closed by granulations and scar connective tissue for 2-3 weeks. The position of the catheter is controlled by fibroesophagogastroscopy with an interval of 5-7 days. When the inflated balloon is displaced close to the defect in the anastomosis, which prevents the closure of its edges, the catheter is pulled to achieve the required distance of 0.5-1.0 cm from the line of insolvency. Free closure of the edges of the defect is a prerequisite for its healing. Food is provided through a nasogastric tube installed during resection of the esophagus and stomach or with fibroesophagogastroscopy. After healing of the defect in the anastomosis, confirmed by x-ray with water-soluble contrast and fibroesophagogastroscopy, the fluid from the balloon is removed and the Fogarty catheter is removed. Drainage from the abdominal cavity is removed after 2-3 days in the absence of discharge on it.

Реализация предлагаемого способа целесообразна для лечения несостоятельности эзофагогастроанастомоза после проксимальной резекции желудка с резекцией нижней трети пищевода лапаротомным доступом. Его использование позволяет сократить сроки и повысить эффективность лечения, избежать повторной операции.The implementation of the proposed method is appropriate for the treatment of insolvency esophagogastroanastomosis after proximal resection of the stomach with resection of the lower third of the esophagus by laparotomic access. Its use allows to reduce the time and increase the effectiveness of treatment, to avoid repeated surgery.

Примеры конкретного выполнения.Examples of specific performance.

Пример 1. Больной К., 65 л, поступил в торакальное отделение Пермской краевой клинической больницы с диагнозом: Аденокарцинома кардиального отдела желудка с переходом на пищевод. Выполнена операция лапаротомия, субтотальная проксимальная резекция желудка и нижней трети пищевода, спленэктомия, дренирование брюшной полости. Лимфодиссекция D2. На 3-и сутки по дренажу из брюшной полости появилось мутное отделяемое. Перитонеальных симптомов не определялось. Затем по данным компьютерной томографии появились признаки острого панкреатита, несостоятельности эзофагогастроанастомоза. Учитывая отсутствие клиники перитонита, ограниченность процесса продолжена консервативная терапия. Через 10 дней в связи с отрицательной динамикой выполнена релапаротомия, рассечение спаек, вскрытие поддиафрагмального абсцесса слева. На 4-е стуки после операции по дренажу появилось мутное отделяемое. Ежедневно выделялось по 250-350 мл. При эзофагоскопии эзофагогастроанастомоз в 37 см от резцов, на правой стенке дефект около 1 см, через который виден дренаж, прилежащий практически вплотную. Через инструментальный канал эндоскопа в двенадцатиперстную кишку проведен микроирригатор для питания. Дренаж подтянут на 1 см, через его стенку со стороны брюшной стенки проведен катетер Фогарти так, что его конец располагался в свище на 0,5 см от дефекта в анастомозе. После раздувания баллона просвет свища перекрыт полностью. Через 7 и 14 дней выполнена повторная эзофагоскопия. На 20-е сутки дефект в стенке пищевода полностью зарубцевался. Катетер Фогарти удален, через двое суток удален дренаж из брюшной полости. Больной переведен для дальнейшего лечения в торакальное отделение.Example 1. Patient K., 65 l, was admitted to the thoracic department of the Perm Regional Clinical Hospital with a diagnosis of Adenocarcinoma of the cardiac section of the stomach with passage to the esophagus. The operation was performed laparotomy, subtotal proximal resection of the stomach and lower third of the esophagus, splenectomy, drainage of the abdominal cavity. Lymphatic Dissection D2. On the 3rd day, a cloudy discharge appeared from the abdominal cavity through drainage. Peritoneal symptoms were not detected. Then, according to computed tomography, signs of acute pancreatitis and esophagogastroanastomosis insolvency appeared. Given the absence of a clinic of peritonitis, the limited process continued conservative therapy. After 10 days, in connection with the negative dynamics, a relaparotomy, dissection of adhesions, opening of a subphrenic abscess on the left was performed. On the 4th knock after a drainage operation, a cloudy discharge appeared. 250-350 ml were allocated daily. With esophagoscopy, esophagogastroanastomosis is 37 cm from the incisors, on the right wall there is a defect of about 1 cm, through which visible drainage, adjacent almost flush. Through the instrument channel of the endoscope, a microirrigator for nutrition was drawn into the duodenum. The drainage was tightened by 1 cm, a Fogarty catheter was inserted through its wall from the side of the abdominal wall so that its end was located in the fistula 0.5 cm from the defect in the anastomosis. After balloon inflating, the lumen of the fistula is completely blocked. After 7 and 14 days, repeated esophagoscopy was performed. On the 20th day, the defect in the wall of the esophagus completely healed. The Fogarty catheter was removed, and drainage from the abdominal cavity was removed after two days. The patient was transferred to the thoracic department for further treatment.

Пример 2. Больной З., 60 л. поступил в торакальное отделение Пермской краевой клинической больницы, с диагнозом: Аденокарцинома нижней трети пищевода с переходом на кардиальный отдел желудка, операция: лапаротомия, расширенная субтотальная проксимальная резекция желудка с резекцией нижней трети пищевода. Лимфодиссекция D2. На третьи сутки клиника несостоятельности эзофагогастроанастомоза, выполнена релапаротомия, ушивание дефекта эзофагогастроанастомоза, дренирование брюшной полости. Через 5 дней вновь клиника несостоятельности анастомоза. Перитонеальных симптомов нет, дренаж располагается около свища. При эзофагоскопии дефект в анастомозе 1 см, к нему предлежит дренажная трубка. Дренаж подтянут на 1 см. Через дренаж со стороны брюшной стенки проведен катетер Фогарти так, что его конец располагался на 0,5 см от дефекта в анастомозе, не препятствуя смыканию его краев. После раздувания баллона просвет свища перекрыт полностью. Проводилось зондовое питание. Отделяемое по дренажу сократилось до 20-30 мл в сутки. Положение катетера Фогарти трижды контролировалось при эзофагоскопии. Свищ закрылся в течение 3 недель полностью. При рентгеноскопии пищевода затеков контрастного вещества не определяется. Катетер Фогарти удален. При эзофагоскопии в области эзофагогастроанастомоза язвенный дефект до 1 см без признаков несостоятельности. Дренажи из брюшной полости и назоеюнальный зонд удалены. Выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.Example 2. Patient Z., 60 l. was admitted to the thoracic department of the Perm Regional Clinical Hospital, with a diagnosis of adenocarcinoma of the lower third of the esophagus with a transition to the cardiac section of the stomach, surgery: laparotomy, extended subtotal proximal resection of the stomach with resection of the lower third of the esophagus. Lymphatic Dissection D2. On the third day, the clinic of insolvency of esophagogastroanastomosis, performed relaparotomy, suturing of the defect of esophagogastroanastomosis, drainage of the abdominal cavity. After 5 days, the clinic again insolvency anastomosis. There are no peritoneal symptoms, drainage is located near the fistula. With esophagoscopy, the defect in the anastomosis is 1 cm, a drainage tube is placed to it. The drainage is tightened by 1 cm. A Fogarty catheter is inserted through the drainage from the side of the abdominal wall so that its end is 0.5 cm from the defect in the anastomosis, without interfering with the closure of its edges. After balloon inflating, the lumen of the fistula is completely blocked. Probe feeding was performed. Separated by drainage was reduced to 20-30 ml per day. The position of the Fogarty catheter was monitored three times with esophagoscopy. The fistula closed within 3 weeks completely. When fluoroscopy of the esophagus, streaks of contrast medium are not determined. Fogarty catheter removed. When esophagoscopy in the field of esophagogastroanastomosis ulcerative defect up to 1 cm without signs of failure. Abdominal drainage and nasojejunal probe removed. Discharged in satisfactory condition for outpatient treatment.

Пример 3. Больной Н., 60 л. поступил в торакальное отделение Пермской краевой клинической больницы с диагнозом: Аденокарцинома кардиального отдела желудка с переходом на пищевод, левую ножку диафрагмы. Выполнена операция лапаротомия, расширенная субтотальная проксимальная резекция желудка и нижней трети пищевода, левой ножки диафрагмы, спленэктомия, Лимфодиссекция D2, дренирование брюшной полости. На 5-е сутки при рентгенконтрастном исследовании пищевода выявлен затек контрастного вещества. Выполнена релапаротомия, ушивание дефекта эзофагогастроанастомоза, дренирование брюшной полости. На 6-е сутки вновь мутное отделяемое по дренажу. Перитонеальных симптомов нет, содержимое свища полностью эвакуируется по дренажу. В течение 10 дней по дренажу по 200-300 мл отделяемого в сутки. Выполнена фиброэзофагоскопия, дефект в анастомозе 1 см. Через дренаж со стороны брюшной стенки проведен катетер Фогарти. Раздутый баллон катетера располагался на 0,8 см от дефекта в анастомозе, не препятствуя смыканию его краев. После раздувания баллона просвет свища перекрыт полностью. Проводилось зондовое питание через назогастроеюнальный зонд. Отделяемое по дренажу сократилось до 10 мл в сутки через 2,5 недели, при рентгеновском исследовании затек контраста отсутствует. При эзофагоскопии на месте несостоятельности эзофагогастроанастомоза язвенный дефект 1 см, покрытый фибрином, без признаков несостоятельности. Удалены катетер Фогарти, назоеюнальный зонд и дренаж из брюшной полости. При контрольной эзофагоскопии, на месте несостоятельности эзофагогастроанастомоза язвенный дефект, слизистая отечна. С проксимального края язвенного дефекта дивертиикулоподобное выпячивание до 3 мм, без признаков несостоятельности.Example 3. Patient N., 60 l. was admitted to the thoracic department of the Perm Regional Clinical Hospital with a diagnosis of adenocarcinoma of the cardial section of the stomach with a transition to the esophagus, left leg of the diaphragm. An operation was performed on laparotomy, extended subtotal proximal resection of the stomach and lower third of the esophagus, left diaphragm, splenectomy, lymphodissection D2, drainage of the abdominal cavity. On the 5th day, with an X-ray contrast study of the esophagus, a leak of contrast medium was revealed. Performed relaparotomy, suturing of a defect in esophagogastroanastomosis, drainage of the abdominal cavity. On the 6th day again muddy discharge by drainage. There are no peritoneal symptoms, the contents of the fistula are completely evacuated by drainage. For 10 days, drainage of 200-300 ml of discharge per day. Fibroesophagoscopy was performed, a defect in the anastomosis of 1 cm. A Fogarty catheter was inserted through the drainage from the side of the abdominal wall. The inflated catheter balloon was located 0.8 cm from the defect in the anastomosis, without interfering with the closure of its edges. After balloon inflating, the lumen of the fistula is completely blocked. Probe feeding was performed through a nasogastric neural probe. Separate drainage was reduced to 10 ml per day after 2.5 weeks, with an X-ray study, there was no contrast leakage. When esophagoscopy at the site of insolvency esophagogastroanastomosis ulcerative defect 1 cm, covered with fibrin, without signs of insolvency. The Fogarty catheter, nasojunal probe, and abdominal drainage were removed. When control esophagoscopy, at the site of failure of esophagogastroanastomosis ulcerative defect, swollen mucosa. From the proximal edge of a peptic ulcer, a diverticulum-like protrusion of up to 3 mm, without signs of insolvency.

Выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение по месту жительства.Discharged in satisfactory condition for outpatient treatment at the place of residence.

Claims

A method of treating an esophageal-mediastinal-skin fistula after proximal resection of the stomach with resection of the lower third of the esophagus by laparotomic access by installing a drainage tube during surgery to an anastomosis defect, characterized in that through an additional hole in the drainage tube located at a distance of 3-4 cm from the skin , under the control of fibroesophagogastroscopy, a Fogarty catheter is carried out, the end of which with the balloon is discharged beyond the end of the drainage tube into the fistulous passage so that the balloon of the catheter is at a distance of 0.5-1.0 cm t of anastomotic defect, inflate the balloon of the catheter, obstructing the fistulous passage so that the edges of the fistula freely close, the position of the catheter is monitored every 5-7 days for 2-3 weeks, followed by removal after healing of the defect in the anastomosis of the fluid from the balloon, the Fogarty catheter itself, and after 2-3 days of drainage.