RU2325853C2

RU2325853C2 - Operative therapy of patients with gastroduodenostomia peptic ulcers after conservative surgery

Info

Publication number: RU2325853C2
Application number: RU2006114638/14A
Authority: RU
Inventors: Дмитрий Михайлович Красильников (RU); Дмитрий Михайлович Красильников; Айрат Закиевич Фарахов (RU); Айрат Закиевич Фарахов; Руслан Андреевич Зефиров (RU); Руслан Андреевич Зефиров; Алексей Валерьевич Пикуза (RU); Алексей Валерьевич Пикуза
Priority date: 2006-04-28
Filing date: 2006-04-28
Publication date: 2008-06-10

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention relates to medicine, namely to the surgery and it can be used for treatment of patients with the gastroduodenostomia peptic ulcers after Bilroth's gastric resection. The medium laparotomy should be performed. The distal part 1/4 of stomach cults (duodenum primary department) should be mobilised. Then stomach cult resection is performed along with the gastroduodenostomia and peptic ulcers. The integration of the gastrointestinal tract is restored by the consistent overlaid of gasfroenterostomy on at least 70 cm switched off inflammatory bowel loops, duodenal inosculation and enteroanastomosis. While performing the operation on the proposed method the duodenal cult deficiency is not occurred at the expense of its reliable sealing inflammatory bowel and the removal of high intraluminal pressure.

EFFECT: increasing the operation efficiency of the patients with gastroduodenostomia peptic ulcers.

6 dwg, 2 ex

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении больных с пептическими язвами гастродуоденоанастомоза после селективной проксимальной ваготомии с гастродуоденоанастомозом по Джабуле или резекции желудка по Бильрот-I (Фиг.1 и 2).The invention relates to medicine, namely to surgery, and can be used in surgical treatment of patients with peptic ulcers of gastroduodenoanastomosis after selective proximal vagotomy with gastroduodenoanastomosis according to Jabul or gastric resection according to Billroth-I (Figs. 1 and 2).

При пептических язвах гастродуоденоанастомоза после селективной проксимальной ваготомии с гастродуоденоанастомозом по Джабуле, резекции желудка по Бильрот-I большинство авторов считают необходимым выполнение реконструктивной операции, основой которой является резекция или ререзекция желудка по одному из вариантов Бильрота (Фиг.3 и 4). При этом значительные затруднения испытывают хирурги при формировании дуоденальной культи, ушивании дефекта 12 п.к. после дегастродуоденостомии, так как швы накладываются на измененную язвенным процессом стенку кишки, а также значительным сужением и деформацией нисходящей части 12 п.к. после ушивания дефекта. Аналогичные проблемы возникают и при несостоятельности дуоденальной культи после резекции желудка по Бильрот II или гастродуоденоанастомоза по Бильрот-I (Ананикян П. и др., 2001).With peptic ulcers of gastroduodenoanastomosis after selective proximal vagotomy with gastroduodenoanastomosis according to Jabula, stomach resection according to Billroth-I, most authors consider it necessary to perform reconstructive surgery, the basis of which is resection or resection of the stomach according to one of Billroth's options (Figures 3 and 4). At the same time, surgeons experience significant difficulties in the formation of a duodenal stump, suturing a defect of 12 pp. after degastroduodenostomy, since the sutures are superimposed on the wall of the intestine, changed by the ulcer process, as well as by a significant narrowing and deformation of the descending part of 12 pp. after suturing the defect. Similar problems arise with the failure of the duodenal stump after resection of the stomach according to Billroth II or gastroduodenoanastomosis according to Billroth-I (Ananikyan P. et al., 2001).

Наиболее близким техническим решением является способ резекции или ререзекции желудка по Ру, включающий резекцию 2/3 желудка или ререзекцию желудка вместе с гастродуоденоанастомозом и пептической язвой, наложением гастроэнтероанастомоза на отключенной петле с энтероэнтероанастомозом и ушиванием культи 12 п.к. (Агеев А.Ф. и др., 2004).The closest technical solution is a method of resection or resection of the stomach according to Ru, including resection of 2/3 of the stomach or resection of the stomach together with gastroduodenoanastomosis and peptic ulcer, application of gastroenteroanastomosis on a disconnected loop with enteroenteroanastomosis and suturing of the stump 12 pc. (Ageev A.F. et al., 2004).

Основным недостатком данного способа является высокий риск развития несостоятельности дуоденальной культи и швов 12 п.к. после ушивания дефекта кишки после дегастродуоденостомии ввиду того, что швы накладывают на воспаленную стенку 12 п.к., имеется натяжение тканей и возникает вероятность прорезывания швов.The main disadvantage of this method is the high risk of developing insolvency of the duodenal stump and sutures 12 pp. after suturing of the bowel defect after degastroduodenostomy due to the fact that the sutures are applied to the inflamed wall 12 p.c., there is tension in the tissues and there is a possibility of eruption of the sutures.

Предлагаемый нами способ устраняет эти недостатки.Our proposed method eliminates these disadvantages.

Способ нашего оперативного лечения осуществляется следующим образом. Выполняют дистальную резекцию 2/3 желудка с предварительным разобщением гастродуоденоанастомоза, удалением пептической язвы, или ререзекцию желудка с гастродуоденоанастомозом и пептической язвой, целостность желудочно-кишечного тракта восстанавливают последовательно наложением гастроэнтероанастомоза на выключенной, длинной петле тощей кишки, дуоденоеюнального и энтероэнтероанастомозов (Фиг.5).The method of our surgical treatment is as follows. Perform distal resection of 2/3 of the stomach with preliminary dissociation of the gastroduodenoanastomosis, removal of the peptic ulcer, or resection of the stomach with the gastroduodenoanastomosis and peptic ulcer, the integrity of the gastrointestinal tract is restored sequentially by imposing a gastroenteroanastomosis on the switched off, long loop of jejunum oenteroscopy. 5 .

Оперативное вмешательство в зависимости от методики ранее произведенной операции выполняют следующим образом. Производят срединную лапаротомию. У пациентов после органосохраняющих операций проводят мобилизацию дистальной 2/3 части желудка и 12 п.к. по Кохеру-Клермону вместе с гастродуоденоанастомозом. В дальнейшем выполняется дистальная резекция 2/3 желудка с пересечением 12 п.к. ниже привратника, ушивание культи 12 п.к. 2-рядными швами, дегастродуоденостомия, удаление пептической язвы. Отступя 5-10 см от связки Трейца пересекают тощую кишку, формируют отключенную, длинную, не менее 70 см петлю тощей кишки и накладывают гастроэнтероанастомоз 2-рядными швами по типу "бок-бок". Затем на расстоянии 30-40 см от гастроэнтероанастомоза формируют анастомоз между нисходящей частью 12 п.к., где ранее был гастродуоденоанастомоз, и отводящей петлей тощей кишкой по типу "бок в бок" 2-рядными швами завершают операцию наложением межкишечного анастомоза "конец в бок" на расстоянии 30-40 см от дуоденоеюноанастомоза. У больных после резекции желудка по Бильрот-I мобилизуют и удаляют дистальную 1/4 часть желудка вместе с анастомозом и пептической язвой. Последовательность выполнения операции в дальнейшем аналогичная, с той лишь разницей, что формируют анастомоз между культей 12 п.к. и отводящей петлей тощей кишки по типу "конец в бок" (Фиг.6).Surgery, depending on the methodology of a previously performed operation, is performed as follows. Produce median laparotomy. In patients after organ-preserving operations, they mobilize the distal 2/3 of the stomach and 12 p.k. according to Kocher-Clermont together with gastroduodenoanastomosis. Subsequently, distal resection of 2/3 of the stomach with the intersection of 12 p.c. below the pylorus, stump suturing 12 p.c. 2-row sutures, degastroduodenostomy, peptic ulcer removal. 5-10 cm away from the ligament of Treitz, the jejunum is crossed, a disconnected, long, at least 70 cm loop of the jejunum is formed and gastroenteroanastomosis is applied with 2-row side-by-side sutures. Then, at a distance of 30-40 cm from the gastroenteroanastomosis, an anastomosis is formed between the descending part of 12 bp, where gastroduodenoanastomosis was earlier, and the discharge loop of the jejunum along the side-by-side type with 2-row sutures and the end-to-side inter-intestinal anastomosis is completed. "at a distance of 30-40 cm from duodenoeunoanastomosis. In patients after resection of the stomach according to Billroth-I, the distal 1/4 of the stomach is mobilized and removed along with the anastomosis and peptic ulcer. The sequence of operations in the future is similar, with the only difference being that they form an anastomosis between the stump of 12 bp and an outlet loop of the jejunum of the type "end to side" (Fig.6).

При выполнении операции по предложенному способу не возникает недостаточности дуоденальной культи за счет ей надежной герметизации тощей кишкой и устранения повышенного внутри просветного давления. Это приводит к улучшению непосредственных и отдаленных результатов оперативных вмешательств.When performing the operation according to the proposed method, there is no insufficiency of the duodenal stump due to it reliable sealing by the jejunum and elimination of the increased inside lumen pressure. This leads to an improvement in the immediate and long-term results of surgical interventions.

Пример 1.Example 1

Больной Морозов Д.А., 37 лет, поступил в хирургическое отделение РКБ в плановом порядке с жалобами на постоянные, сильные боли в эпигастральной области, тошноту, тяжесть в эпигастрии после еды, слабость.Patient Morozov D.A., 37 years old, was admitted to the surgical department of the RCH as planned with complaints of constant, severe pain in the epigastric region, nausea, heaviness in the epigastrium after eating, weakness.

В анамнезе язвенная болезнь 12 п.к., осложненная пенетрацией в поджелудочную железу, два года назад перенес операцию: селективную проксимальную ваготомию с гастродуоденоанастомозом по Джабуле. Через год после операции появились вышеуказанные симптомы. При выполнении фиброэзофагогастродуоденоскопии выявлена большая пептическая язва гастродуоденоанастомоза. Проводимое консервативное лечение успеха не имело, кроме того, дважды у больного отмечалось кровотечение из язвы. Принято решение по условно-абсолютным показаниям в плановом порядке выполнить реконструктивную операцию по разработанной нами методике. После срединной лапаротомии и ревизии органов брюшной полости произведена мобилизация дистальной 2/3 части желудка и 12 п.к. по Кохеру-Клермону вместе с гастродуоденоанастомозом. 12 п.к. пересечена ниже привратника и культя ее ушита 2-рядными швами. В последующем произведены дегастродуоденостомия, удаление пептической язвы, дистальная резекция 2/3 желудка. На расстоянии 5 см от связки Трейца пересечена тощая кишка, дистальная ее культя ушита 2-рядными швами и сформирован гастроэнтероанастомоз с отключенной, длинной петлей тощей кишки 2-рядными швами по типу "бок-бок". Отступя 30 см от него, сформирован анастомоз между нисходящей частью 12 п.к., где ранее был гастродуоденальный анастомоз, и отводящей петлей тощей кишки "бок в бок". Завершающим этапом являлось формирование энтеро-энтероанастомоза 2-рядными швами по типу "конец в бок" на расстоянии 40 см от дуоденоеюноанастомоза. Брюшная полость дренирована трубкой, срединная рана ушита наглухо. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписан из стационара на 12-е сутки с выздоровлением. Находился под наблюдением хирурга поликлиники РКБ. При ЭФГДС и контрастной рентгенографии желудочно-кишечного тракта отмечено нормальное функционирование всех сформированных анастомозов. Работоспособность восстановлена полностью.A history of peptic ulcer disease of 12 bp, complicated by penetration into the pancreas, underwent surgery two years ago: selective proximal vagotomy with gastroduodenoanastomosis according to Jabula. One year after the operation, the above symptoms appeared. When performing fibroesophagogastroduodenoscopy revealed a large peptic ulcer of gastroduodenoanastomosis. Conducted conservative treatment was not successful, in addition, twice the patient had bleeding from an ulcer. A decision was made according to conditionally absolute indications in a planned manner to perform a reconstructive operation according to the technique developed by us. After the median laparotomy and revision of the abdominal organs, the distal 2/3 of the stomach and 12 bp were mobilized. according to Kocher-Clermont together with gastroduodenoanastomosis. 12 p.k. crossed below the pylorus and its stump is sutured with 2-row sutures. Subsequently, degastroduodenostomy, removal of peptic ulcer, distal resection of 2/3 of the stomach were performed. The jejunum was crossed at a distance of 5 cm from the ligament of Treitz, its distal stump was sutured with 2-row sutures and a gastroenteroanastomosis was formed with a long, loop of jejunum disconnected with 2-row side-by-side sutures. 30 cm away from it, an anastomosis was formed between the descending part of 12 p.c., where there was previously a gastroduodenal anastomosis, and the discharge loop of the jejunum "side to side". The final stage was the formation of entero-enteroanastomosis with 2-row end-to-side seams at a distance of 40 cm from duodenojejunoanastomosis. The abdominal cavity is drained by a tube, the median wound is sutured tightly. The postoperative period was uneventful. Discharged from the hospital on the 12th day with recovery. He was under the supervision of a surgeon at the clinic of the Clinical Hospital. With EFGDS and contrast radiography of the gastrointestinal tract, the normal functioning of all the formed anastomoses was noted. Performance restored completely.

Пример 2.Example 2

Больной Салихов Н.И., 42 л., доставлен по линии санитарной авиации с жалобами на резкую слабость, тошноту, обильную рвоту темной кровью, кал черного цвета. В анамнезе три года назад оперирован по поводу стенозирующей язвы пилороантрального отдела желудка, была выполнена дистальная резекция желудка по Бильрот-I. При поступлении произведена экстренная фиброэзофагогастродуоденоскопия, во время которой обнаружена большая культя желудка с наличием пептической язвы гастродуоденоанастомоза, осложненной продолжающимся кровотечением. Кроме того, установлены также признаки дуоденостаза, 12 п.к. в диаметре составляла 6 см. Ранее выполненная экономная резекция желудка по Бильрот-I у пациента с неустановленным дуоденостазом явились причиной рецидива заболевания и развития кровотечения. Было принято решение по экстренным показаниям оперировать больного и выполнить ререзекцию желудка по разработанной нами методике. Верхнее - срединная лапаротомия с иссечением старого послеоперационного рубца, ревизия органов брюшной полости. Мобилизация дистальной 1/4 части культи вместе с гастродуоденоанастомозом и начальной частью 12 п.к. Произведена ререзекция культи желудка вместе с гастродуоденоанастомозом и пептической язвой. На расстоянии 5 см от связки Трейца пересечена тощая кишка, дистальная ее культя ушита 2-рядными швами и сформирован гастроэнтероанастомоз с отключенной длинной петлей тощей кишки 2-рядными швами по типу "бок-бок". Отступя 40 см от него, сформирован дуоденоеюноанастомоз 2-рядными швами по типу "конец в бок". В последующем на расстоянии 30 см от дуоденоеюноанастомоза наложен энтеро-энтероанастомоз по типу "конец в бок" 2-рядными швами. Брюшная полость дренирована трубкой, срединная рана ушита наглухо. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 14-е сутки после операции больной переведен в санаторий на реабилитацию. В дальнейшем находился под наблюдением хирурга в поликлинике РКБ. При ЭФГДС и контрастной рентгенографии желудочно-кишечного тракта отмечено нормальное функционирование всех сформированных анастомозов. Работоспособность восстановлена полностью.Patient Salikhov N.I., 42 years old, was transported by medical aviation with complaints of severe weakness, nausea, profuse vomiting of dark blood, black feces. A history of three years ago was operated on for a stenosing ulcer of the pyloric antrum, a distal stomach resection was performed according to Billroth-I. Upon admission, an emergency fibroesophagogastroduodenoscopy was performed, during which a large stump of the stomach was found with the presence of a peptic ulcer of the gastroduodenoanastomosis complicated by ongoing bleeding. In addition, signs of duodenostasis, 12 p.c. in diameter was 6 cm. Previously performed economical resection of the stomach according to Billroth-I in a patient with undetermined duodenostasis caused a relapse of the disease and the development of bleeding. It was decided to operate on the patient according to emergency indications and perform a resection of the stomach according to the technique developed by us. Upper - median laparotomy with excision of the old postoperative scar, revision of the abdominal organs. Mobilization of the distal 1/4 of the stump along with gastroduodenoanastomosis and the initial part of 12 p.k. The gastric stump was resected together with gastroduodenoanastomosis and peptic ulcer. The jejunum was crossed at a distance of 5 cm from the ligament of Treitz, its distal stump was sutured with 2-row sutures and a gastroenteroanastomosis was formed with the long loop of the jejunum disconnected with 2-row side-by-side sutures. 40 cm away from it, duodenojejunostomy is formed with 2-row sutures of the type "end to side". Subsequently, at a distance of 30 cm from the duodenojejunoanastomosis, an entero-enteroanastomosis of the end-to-side type was applied with 2-row sutures. The abdominal cavity is drained by a tube, the median wound is sutured tightly. The postoperative period was uneventful. On the 14th day after the operation, the patient was transferred to a sanatorium for rehabilitation. Subsequently, he was under the supervision of a surgeon in the clinic of the Republican Clinical Hospital. With EFGDS and contrast radiography of the gastrointestinal tract, the normal functioning of all the formed anastomoses was noted. Performance restored completely.

Источники информацииInformation sources

1. Ананикян Павел, Ананикян Петрос. Атлас сравнительной характеристики собственных и общепринятых модификаций резекции желудка по Бильрот II. - Ереван. - 2001.1. Ananikyan Pavel, Ananikyan Petros. Atlas of comparative characteristics of own and generally accepted modifications of the gastrectomy by Billroth II. - Yerevan. - 2001.

2. Агеев А.Ф., Агеев М.А., Чугунов А.П. Дуоденальная культя (учебно-методическое пособие). - Казань. - 2004.2. Ageev A.F., Ageev M.A., Chugunov A.P. Duodenal stump (teaching aid). - Kazan. - 2004.

Claims

The method of surgical benefits in patients with peptic ulcers of gastroduodenoanastomosis after resection of the stomach according to Billroth-I, including median laparotomy, mobilization ^of _{1/4 of the} distal part of the gastric stump, the initial part of the duodenum, characterized in that after resection of the gastric stump together with gastroduodenoanastomosis and pept patients after resection of the stomach, the integrity of the gastrointestinal tract is restored sequentially by applying a gastroenteroanastomosis on a loop of at least isches, duodenojejunal and enteroenteroanastomoses.