RU2318460C2

RU2318460C2 - Method for treating posterior-lateral instability of knee joint

Info

Publication number: RU2318460C2
Application number: RU2005137647/14A
Authority: RU
Inventors: Игорь Евгеньевич Комогорцев; Джебрил Абдоль Разак Альхашламун
Original assignee: ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет МЗ РФ (ГОУ ВПО ИГМУ МЗ и СР РФ)
Priority date: 2005-12-02
Filing date: 2005-12-02
Publication date: 2008-03-10
Also published as: RU2005137647A

Abstract

FIELD: medicine, traumatology, orthopedics.

SUBSTANCE: the present innovation deals with treating bursoligamentous apparatus of a knee joint and could be applied for treating the ruptures of posterior cruciate ligament and posterior-lateral bursoligamentous apparatus. The method includes the formation of osseous canals in femoral and tibial condyles followed by applying through the implant's canals the posterior cruciate ligament and fixation of the implant's free ends near the exit of the canals. The novelty is the fact that it is necessary to fulfill the incision of 1.0 cm length in area of lateral femoral epicondyle, then one should fulfill the incision of 1.0 cm length in posterior-lateral articular department being 1.0 cm below articular fissure. Through the incisions fulfilled one should form osseous canals through which one should apply the second implant by close technique in projection of the tendon of popliteal muscle and posterior-lateral department of capsuloligamentous apparatus. Moreover, the second implant, in projection of capsule's posterior-lateral department, should be applied between fibrous and synovial layers of articular capsule without penetration into its cavity that should be controlled endoscopically. After applying the implants through osseous canals the implant of posterior cruciate ligament should be fixed at the angle of 90° of bending in knee joint and eliminating initial posterior subluxation of shin in neutral position and the second implant in projection of posterior-lateral department of the capsule, also, at bending the knee joint at the angle of 90° and maximal internal rotation of shin that simultaneously reconstructs the ligament and strengthens posterior articular department.

EFFECT: higher efficiency of therapy.

1 dwg, 1 ex

Description

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, в частности к способам лечения повреждений сумочно-связочного аппарата коленного сустава, и может быть использовано для лечения разрывов задней крестообразной связки и заднелатерального сумочно-связочного аппарата.The present invention relates to medicine, namely to traumatology and orthopedics, in particular to methods for treating injuries of the purse-ligamentous apparatus of the knee joint, and can be used to treat ruptures of the posterior cruciate ligament and posterolateral bag-ligamentous apparatus.

Известен способ лечения разрывов задней крестообразной связки (ЗКС) путем ее пластики полоской широкой фасции (или лавсановой лентой), которую подшивают к сухожилию четырехглавой мышцы, проводят через просверленные каналы в надколеннике и мыщелке большеберцовой кости. При полном устранении смещения голени кзади, в выпрямленном положении колена, натягивают проведенную ленту. Для лучшей фиксации ленты на 1 см ниже выхода ее просверливают канал в поперечном направлении под бугристостью большеберцовой кости. Конец ленты проводят через этот канал и подшивают к ленте у выхода ее из первого канала. Для стабилизации коленного сустава при этом используют тягу четырехглавой мышцы [1].A known method of treating tears of the posterior cruciate ligament (ZKS) by means of its plasty with a strip of wide fascia (or lavsan tape), which is sutured to the quadriceps tendon, is passed through drilled channels in the patella and tibial condyle. With the complete elimination of the displacement of the tibia posteriorly, in the straightened position of the knee, the drawn tape is pulled. For better fixation of the tape 1 cm below the outlet, a channel is drilled in the transverse direction under the tibial tuberosity. The end of the tape is passed through this channel and is hemmed to the tape at the exit from the first channel. To stabilize the knee joint, quadriceps traction is used [1].

Известен способ статической стабилизации коленного сустава путем проведения под артроскопическим контролем свободного аутотрансплантата ЗКС из медиальной трети связки надколенника с костными фрагментами через костные туннели в медиальном мыщелке бедра и большеберцовой кости с выведением на ее переднемедиальную поверхность. Костную часть трансплантата фиксируют интерферентным винтом в мыщелке бедра, затем производят его натяжение, выполняют несколько циклических движений под контролем артроскопа. После чего фиксируют дистальную костную часть трансплантата в большеберцовой кости, следя за максимальным выдвижением голени из положения заднего подвывиха при разгибании в суставе [2].There is a method of static stabilization of the knee joint by conducting under arthroscopic control a free autograft of the SCS from the medial third of the ligament of the patella with bone fragments through the bone tunnels in the medial condyle of the femur and tibia with excretion on its anteromedial surface. The bone part of the graft is fixed with an interferential screw in the condyle of the thigh, then it is tensioned, several cyclic movements are performed under the control of an arthroscope. After that, the distal bone portion of the graft is fixed in the tibia, monitoring the maximum extension of the lower leg from the position of the posterior subluxation during extension in the joint [2].

Наиболее близким является способ пластики задней крестообразной связки при ее застарелых разрывах с использованием аутопластических тканей или лавсановой ленты. Для этого после вскрытия сустава медиальным парапателлярным доступом делают дополнительный разрез в области наружного мыщелка большеберцовой кости несколько кпереди от головки малоберцовой кости. Отсюда просверливают канал к заднему отделу межмыщелкового возвышения. Второй канал просверливают через внутренний мыщелок бедра с таким расчетом, чтобы выходное отверстие его на суставной поверхности располагалось ближе кпереди. Через каналы проводят скрученный фасциальный лоскут или лавсановую ленту и закрепляют ее так же, как при пластике передней крестообразной связки по А.И.Мовшовичу [3]. Фиксация лавсановой ленты к кости должна быть надежной, поскольку ослабление ее натяжения приводит к неудачному исходу операции. Фиксацию проксимального конца ленты можно осуществлять двояко: на конце ее делают узел, который при натяжении ленты ущемляется во входе в канал (а вход делают воронкообразной формы), или рядом со входом формируют еще одно отверстие, которое под кортикальным слоем соединяют со входом в канал, и здесь ленту закрепляют в виде петли. Дистальный конец ленты на мыщелке большеберцовой кости всегда закрепляют в виде петли. После натяжения ленты на нее накладывают 4-6 лавсановых швов [3].The closest is the method of plastic surgery of the posterior cruciate ligament with its old ruptures using autoplastic tissues or dacron tape. For this, after opening the joint with medial parapatellar access, an additional incision is made in the area of the external condyle of the tibia somewhat anterior to the head of the fibula. From here, a channel is drilled to the posterior part of the intercondylar elevation. The second channel is drilled through the inner condyle of the thigh so that its outlet on the articular surface is located closer to the front. Through the channels, a twisted fascial flap or dacron tape is passed and fixed in the same way as with plastic anterior cruciate ligament according to A. I. Movshovich [3]. Fixation of the lavsan ribbon to the bone must be reliable, since the weakening of its tension leads to an unsuccessful outcome of the operation. The proximal end of the tape can be fixed in two ways: at its end, a knot is made that, when the tape is pulled, is restrained at the entrance to the canal (and the entrance is made funnel-shaped), or another hole is formed near the entrance, which is connected to the entrance to the canal under the cortical layer, and here the tape is fixed in the form of a loop. The distal end of the tape on the condyle of the tibia is always fixed in the form of a loop. After tensioning the tape, 4-6 dacron seams are applied to it [3].

Однако известные способы лечения обладают рядом существенных недостатков. Так, формирование канала в надколеннике увеличивает травматичность операции. Использование тяги четырехглавой мышцы приводит к увеличению давления между надколенником и надколенниковой поверхностью бедра, что приводит к раннему развитию хондромаляции надколенника и пателлафеморальному артрозу.However, known methods of treatment have a number of significant disadvantages. So, the formation of the canal in the patella increases the invasiveness of the operation. The use of quadriceps traction leads to an increase in pressure between the patella and the patella of the thigh, which leads to the early development of chondromalacia of the patella and patellafemoral arthrosis.

Общим недостатком известных способов является то, что при заднелатеральной нестабильности повреждается не только задняя крестообразная связка, но и дугообразный комплекс, включающий сухожилие m.popliteus, дугообразную связку, подколеннофебулярную связку, заднелатеральный отдел капсулы. Данная двухплоскостная форма нестабильности требует пластической реконструкции не только задней крестообразной связки, но и заднелатерального отдела сумочно-связочного аппарата. Поэтому восстановление только задней крестообразной связки (однопучковая или двухпучковая) с помощью ауто-, алло- или синтетических имплантатов не обеспечивает достаточной стабильности коленного сустава в различных плоскостях, так как отсутствует натяжение структур дугообразного комплекса и интимно связанного с ним заднелатерального отдела капсулы. Пластика только задней крестообразной связки не ограничивает наружную ротацию голени, смещение голени кзади при наружной ротации на 15° (test Slocum-Larson), а также наружно-ротационный тест с рекурвацией.A common disadvantage of the known methods is that with posterolateral instability, not only the posterior cruciate ligament is damaged, but also the arched complex, including the m.popliteus tendon, the arched ligament, the popliteal ligamentous ligament, and the posterolateral lobe section. This two-plane form of instability requires plastic reconstruction of not only the posterior cruciate ligament, but also the posterolateral part of the purse-ligamentous apparatus. Therefore, restoration of only the posterior cruciate ligament (single-beam or double-beam) using auto-, allo-, or synthetic implants does not provide sufficient stability of the knee joint in various planes, since there is no tension in the structures of the arcuate complex and the posterolateral portion of the capsule intimately connected with it. Plastic surgery of only the posterior cruciate ligament does not limit the external rotation of the lower leg, the displacement of the lower leg posteriorly during external rotation by 15 ° (test Slocum-Larson), as well as the external rotational test with recurrence.

Способ статической стабилизации коленного сустава и способ пластики задней крестообразной связки при ее застарелых разрывах с использованием аутопластических тканей связаны с необходимостью забора донорского материала, что сопровождается значительной травматизацией и ослаблением тканей в месте забора аутоимплантата, изменением первичной анатомической и биомеханической функции аутоимплантата. Кроме того, сухожильные, фасциальные аутоимплантаты значительно уступают по прочностным характеристикам задней крестообразной связке. Все эти методы требуют длительной (до 6 недель) иммобилизации, и только после этого срока начинают разработку движений в коленном суставе, что способствует формированию контрактур в суставе и удлиняет реабилитационный период. Анализируя отдаленные результаты оперативного лечения больных со свежими повреждениями сумочно-связочного аппарата коленного сустава, Г.С.Клименко с соавтр. (1996) приходят к выводу: "Дефицит разгибания в оперированном коленном суставе в пределах 10°-15° мы считали допустимым в течение первых двух лет после операции, который постепенно должен быть устранен до полного разгибания, а отсутствие или ограничение переразгибания в суставе является возможным у этой категории больных" (4). На наш взгляд, дефицит разгибания в суставе в течение такого продолжительного времени значительно ограничивает функциональные возможности пациента.The method of static stabilization of the knee joint and the method of plastic surgery of the posterior cruciate ligament with its old ruptures using autoplastic tissues are associated with the need to take donor material, which is accompanied by significant trauma and weakening of the tissues at the site of autoimplant sampling, and a change in the primary anatomical and biomechanical function of the autoimplant. In addition, tendon, fascial autoimplants are significantly inferior in strength characteristics to the posterior cruciate ligament. All these methods require a long (up to 6 weeks) immobilization, and only after this period they begin to develop movements in the knee joint, which contributes to the formation of contractures in the joint and lengthens the rehabilitation period. Analyzing the long-term results of surgical treatment of patients with fresh injuries of the purse-ligamentous apparatus of the knee joint, G.S. Klimenko et al. (1996) conclude: "Extension shortage in the operated knee joint within 10 ° -15 ° was considered acceptable for the first two years after surgery, which should be gradually eliminated before full extension, and the absence or limitation of re-extension in the joint is possible in this category of patients "(4). In our opinion, the deficit of extension in the joint for such a long time significantly limits the functionality of the patient.

При пластике задней крестообразной связки, лавсановой лентой или другими небиоинертными материалами часто наблюдаются рецидивирующие выпоты, контрактуры, разрывы лавсановых лент, резорбция костной ткани вокруг каналов. Недостатком большинства применявшихся синтетических материалов является их жесткость. Отсутствие достаточной эластичности требует точности размещения костных каналов. Смещение фиксации трансплантата приводит к его перерастяжению и разрыву, резорбции костной ткани или, наоборот, к недостаточному натяжению. При фиксации аутотрансплантатов и аллотрансплантатов применение таких методов, как подшивание концов имплантата к надкостнице, связывание нитей, узлов, заклинивание костными штифтами, натяжение проволоки на введенном в кость винте, не обеспечивает достаточной стабильности имплантата в костных каналах, что приводит к его смещению во время движений в суставе и ослаблению натяжения. Для исключения этих осложнений используется иммобилизация, что значительно удлиняет период реабилитации (контрактуры, гипотрофия мышц, нарушения микроциркуляции). Наличие узлов на концах имплантата приводит к дискомфорту и болям в области их расположения и предрасполагает к развитию воспалительных процессовWhen plasticity of the posterior cruciate ligament, mylar ribbon or other non-bioinert materials, recurrent effusions, contractures, ruptures of mylar ribbons, resorption of bone tissue around the canals are often observed. The disadvantage of most synthetic materials used is their rigidity. The lack of sufficient elasticity requires accurate placement of the bone canals. A shift in the fixation of the transplant leads to its overstretching and rupture, bone resorption or, conversely, to insufficient tension. When fixing autografts and allografts, the use of methods such as stitching the ends of the implant to the periosteum, tying threads, knots, jamming with bone pins, tensioning the wire on the screw inserted into the bone does not provide sufficient stability of the implant in the bone channels, which leads to its displacement during movements in the joint and loosening the tension. To eliminate these complications, immobilization is used, which significantly lengthens the rehabilitation period (contractures, muscle hypotrophy, microcirculation disorders). The presence of nodes at the ends of the implant leads to discomfort and pain in the area of their location and predisposes to the development of inflammatory processes

Исходя из существующего уровня технологий лечения повреждений сумочно-связочного аппарата коленного сустава и устранения недостатков известных технологий, была поставлена задача: улучшить стабильность коленного сустава за счет одномоментного эндопротезирования задней крестообразной связки и заднелатерального отдела сумочно-связочного аппарата коленного сустава, а также снизить травматичность вмешательства и предупредить осложнения.Based on the current level of technologies for treating injuries of the knee-ligamentous apparatus of the knee joint and eliminating the disadvantages of the known technologies, the task was set: to improve the stability of the knee joint due to simultaneous endoprosthetics of the posterior cruciate ligament and the posterolateral department of the bag-ligamentous apparatus of the knee joint, as well as reduce the invasiveness of the intervention and to prevent complications.

Поставленная задача решена следующим образом: лечение заднелатеральной нестабильности коленного сустава включает формирование костных каналов в мыщелках бедра и большеберцовой кости, проведение через каналы имплантата задней крестообразной связки и фиксацию свободных концов имплантата у выхода каналов. Новым в предлагаемом способе является то, что выполняют разрез длиной 1,0 см в области латерального надмыщелка бедра, затем выполняют разрез длиной 1,0 см в заднелатеральном отделе сустава на 1,0 см ниже суставной щели. Через выполненные разрезы формируют костные каналы, через которые закрыто проводят второй имплантат в проекции сухожилия подколенной мышцы и заднелатерального отдела капсульно-связочного аппарата. При этом второй имплантат в проекции заднелатерального отдела капсулы проводят между фиброзным и синовиальным слоями капсулы сустава без проникновения в его полость, что контролируют эндоскопически. После проведения имплантатов через костные каналы имплантат задней крестообразной связки фиксируют под углом 90° сгибания в коленном суставе и устранения изначального заднего подвывиха голени в нейтральной позиции и второй имплантат в проекции заднелатерального отдела капсулы также при сгибании коленного сустава под углом 90° и максимальной внутренней ротации голени.The problem was solved as follows: treatment of the posterolateral instability of the knee joint includes the formation of bone channels in the condyles of the thigh and tibia, passing the posterior cruciate ligament through the implant channels and fixing the free ends of the implant at the exit of the channels. New in the proposed method is that they perform a 1.0 cm long incision in the lateral epicondyle of the thigh, then a 1.0 cm long incision is made in the posterolateral part of the joint 1.0 cm below the joint gap. Bone channels are formed through the incisions made, through which the second implant is closed in the projection of the tendon of the popliteal muscle and the posterolateral section of the capsule-ligamentous apparatus. In this case, the second implant in the projection of the posterolateral part of the capsule is carried out between the fibrous and synovial layers of the joint capsule without penetrating into its cavity, which is controlled endoscopically. After the implants are passed through the bone channels, the posterior cruciate ligament implant is fixed at a 90 ° angle of flexion in the knee joint and the initial posterior subluxation of the lower leg is fixed in the neutral position, and the second implant in the projection of the posterolateral part of the capsule is also bent at 90 ° and the maximum internal rotation of the lower leg .

Поясняем существенные отличительные признаки предлагаемого способа. Предварительное выполнение разреза длиной 1,0 см в области латерального надмыщелка бедра и разреза длиной 1,0 см в заднелатеральном отделе сустава на 1,0 см ниже суставной щели в проекции сухожилия подколенной мышцы и заднелатерального отдела капсульно-связочного аппарата обеспечивает минимальную инвазивность и исключает дополнительную травматизапию окружающих тканей.Explain the salient features of the proposed method. The preliminary incision is 1.0 cm long in the lateral epicondyle of the femur and the 1.0 cm long section in the posterolateral part of the joint 1.0 cm below the joint gap in the projection of the tendon of the popliteal muscle and the posterolateral part of the capsule-ligamentous apparatus provides minimal invasiveness and eliminates additional traumatization of surrounding tissues.

Через выполненные разрезы формируют костные каналы, через которые проводят имплантат задней крестообразной связки и второй имплантат проводят в проекции сухожилия подколенной мышцы и заднелатерального отдела капсульно-связочного аппарата. При этом второй имплантат в проекции заднелатерального отдела капсулы проводят между фиброзным и синовиальным слоями капсулы сустава без проникновения в полость сустава под эндоскопическим контролем. Именно использование двух имплантатов, их расположение в проекции бывшего прикрепления задней крестообразной связки и в проекции заднелатерального отдела капсулы обеспечивает стабильность коленного сустава как в сагиттальной, так и в горизонтальной плоскостях, а при полном разгибании и во фронтальной плоскости (уменьшение варусной нестабильности).Bone channels are formed through the incisions made, through which the posterior cruciate ligament implant is passed and the second implant is carried out in the projection of the tendon of the popliteal muscle and the posterolateral part of the capsule-ligamentous apparatus. In this case, the second implant in the projection of the posterolateral part of the capsule is carried out between the fibrous and synovial layers of the joint capsule without penetrating into the joint cavity under endoscopic control. It is the use of two implants, their location in the projection of the former attachment of the posterior cruciate ligament and in the projection of the posterolateral part of the capsule that ensures the stability of the knee joint both in the sagittal and horizontal planes, and with full extension in the frontal plane (reduction of varus instability).

Достижение хорошего стабилизирующего эффекта сустава в различных плоскостях при разрывах заднелатерального сумочно-связочного аппарата за счет одновременного протезирования задней крестообразной связки и заднелатерального отдела капсулярно-связочного аппарата (дугообразного комплекса) биоинертными высокопрочными и эластичными имплантатами (например, полиэстеровыми), а также прочная внутриканальная фиксация канюлированными конусовидными винтами позволяет избежать длительной послеоперационной иммобилизации конечности и связанных с ней осложнений (контрактур, гипотрофии мышц).Achieving a good stabilizing effect of the joint in various planes during ruptures of the posterolateral sac-ligamentous apparatus due to the simultaneous prosthetics of the posterior cruciate ligament and the posterolateral part of the capsular-ligamentous apparatus (arched complex) with bioinert high-strength and elastic implants (for example, polyester), as well as durable intracanal conical screws avoids prolonged postoperative limb immobilization and tying GOVERNMENTAL with it complications (contractures, muscle wasting).

Проведенные патентные исследования по подклассам А61В 17/56 и анализ научно-медицинской литературы, отражающей существующий уровень технологий в области способов лечения заднелатеральной нестабильности коленного сустава, не выявили способов лечения идентичных по своим признакам предложенному. Таким образом, предложенный способ является новым.Patent studies on subclasses А61В 17/56 and an analysis of the scientific and medical literature reflecting the current level of technology in the field of methods for treating posterolateral instability of the knee joint did not reveal methods of treatment that are identical in their characteristics to the proposed one. Thus, the proposed method is new.

Взаимосвязь и взаимодействие существенных элементов предложенного способа лечения обеспечивает достижение нового медицинского результата в решении поставленной задачи, а именно: повышение эффективности лечения за счет стабилизации коленного сустава в нескольких плоскостях путем одномоментного эндопротезирования задней крестообразной связки и заднелатерального отдела капсулярно-связочного аппарата (дугообразного комплекса), снижения травматичности операции, что не может быть решено путем простого технологического решения и не следует явным образом из существующего уровня технологий лечения повреждений коленного сустава. Таким образом, предложенный способ лечения имеет изобретательский уровень.The interconnection and interaction of the essential elements of the proposed method of treatment ensures the achievement of a new medical result in solving the problem, namely: increasing the effectiveness of treatment by stabilizing the knee joint in several planes by simultaneous endoprosthetics of the posterior cruciate ligament and the posterolateral part of the capsular ligamentous apparatus (arcuate complex), reducing the invasiveness of the operation, which cannot be solved by a simple technological solution and not with Explicitly examines from the current level of technology for the treatment of injuries of the knee joint. Thus, the proposed method of treatment has an inventive step.

Предложенный способ лечения может быть широко применен при свежих и застарелых разрывах заднелатерального сумочно-связочного аппарата, осложненного двухплоскостной заднелатеральной нестабильностью, а также как один из элементов при оперативном лечении одновременных повреждений латерального, заднелатерального сумочно-связочного аппарата и крестообразных связок, вывихов голени, осложненных трехплоскостной нестабильностью, так как не требует исключительных и неординарных средств для его осуществления.The proposed method of treatment can be widely used for fresh and chronic ruptures of the posterolateral sac-ligamentous apparatus complicated by biplane posterolateral instability, as well as one of the elements in the surgical treatment of simultaneous injuries of the lateral, posterolateral purulent-ligamentous apparatus and cruciate ligaments, dislocations of the three legs, complicated instability, since it does not require exceptional and extraordinary means for its implementation.

Сущность предлагаемого "Способа лечения заднелатеральной нестабильности коленного сустава" заключается в следующем.The essence of the proposed "Method for the treatment of posterolateral instability of the knee joint" is as follows.

При наличии у больного заднелатеральной нестабильности II-III степени (положительные симптомы заднего "провала" голени, заднего "выдвижного ящика" в нейтральной позиции и наружной ротации при сгибании в суставе до 90°, Lachman test при сгибании до 20-30° без и под наркозом) проводят замещение задней крестообразной связки и укрепление заднелатералыюго отдела капсульно-связочного аппарата (дугообразного комплекса) биоинертными синтетическими имплантатами (например, полиэстеровыми). Для этого после диагностической артроскопии коленного сустава на переднемедиальной поверхности верхней трети голени делают разрез длиной 1,0 см для установки направляющей втулки, по которой проводят спицу к месту прикрепления задней крестообразной связки. Выход спицы из большеберцовой кости контролируют артроскопически и рассчитывают по расстоянию между направляющей втулкой и защитной лапкой направителя. Канюлированным сверлом (6-7 мм) формируют внутрикостный канал. Бедренный направитель устанавливают таким образом, чтобы внутрикостный канал располагался на мыщелке бедра с его ориентацией на естественное расположение задней крестообразной связки. Формируют канал также канюлированным сверлом 6-7 мм. Под артроскопическим контролем биоинертный синтетический имплантат сначала проводят через внутренний мыщелок бедренной кости, а затем через костный канал выводят на переднемедиальную поверхность большеберцовой кости. Затем выполняют два разреза. Один разрез длиной 1,0 см в области латерального надмыщелка бедра, а второй разрез длиной также 1,0 см в заднелатеральном отделе сустава на 1,0 см ниже суставной щели. Через выполненные разрезы формируют костные каналы, через которые закрыто проводят второй имплантат в проекции сухожилия подколенной мышцы и заднелатерального отдела капсульно-связочного аппарата (см. чертеж). При этом второй имплантат проводят между фиброзным и синовиальным слоями капсулы сустава без проникновения в его полость, что контролируют артроскопически. После проведения имплантатов через костные каналы имплантат задней крестообразной связки фиксируют под углом 90° сгибания в коленном суставе и устранения изначального заднего подвывиха голени в нейтральной позиции, а второй имплантат проводят в проекции заднелатерального отдела капсулы, также при сгибании коленного сустава под углом 90° и максимальной внутренней ротации голени. Фиксируют имплантаты интерферентными канюлированными винтами с завальцованными краями. Проверяют стабильность коленного сустава. На операционные доступы накладывают по 1-2 шва, асептические повязки. Гипсовая шина на 2-3 дня, которую затем заменяют съемным ортезом (брейсом) с боковыми шарнирами с возможностью регулирования объема сгибательно-разгибательных движений в послеоперационном периоде.If the patient has posterolateral instability of the II-III degree (positive symptoms of posterior "failure" of the lower leg, posterior "drawer" in the neutral position and external rotation when bending the joint to 90 °, Lachman test when bending to 20-30 ° without and under anesthesia), the posterior cruciate ligament is replaced and the posterolateral portion of the capsule-ligamentous apparatus (arched complex) is reinforced with bioinert synthetic implants (for example, polyester). For this, after diagnostic arthroscopy of the knee joint on the anteromedial surface of the upper third of the lower leg, a 1.0 cm long incision is made to install a guide sleeve, along which a spoke is drawn to the site of attachment of the posterior cruciate ligament. The exit of the knitting needles from the tibia is controlled arthroscopically and calculated by the distance between the guide sleeve and the protective foot of the guide. A cannulated drill (6-7 mm) form the intraosseous canal. The femoral guide is set so that the intraosseous canal is located on the condyle of the thigh with its orientation toward the natural location of the posterior cruciate ligament. The channel is also formed by a cannulated drill of 6-7 mm. Under arthroscopic control, a bioinert synthetic implant is first carried out through the internal condyle of the femur, and then through the bone channel is brought to the anteromedial surface of the tibia. Then two cuts are made. One incision 1.0 cm long in the lateral epicondyle of the thigh, and a second incision also 1.0 cm long in the posterolateral part of the joint 1.0 cm below the joint gap. Bone channels are formed through the incisions made, through which the second implant is closed in the projection of the tendon of the popliteal muscle and the posterolateral section of the capsule-ligamentous apparatus (see drawing). In this case, the second implant is carried out between the fibrous and synovial layers of the joint capsule without penetrating into its cavity, which is controlled arthroscopically. After implants are inserted through the bone channels, the posterior cruciate ligament implant is fixed at a 90 ° angle of flexion in the knee joint and the initial posterior subluxation of the lower leg is fixed in the neutral position, and the second implant is performed in the projection of the posterolateral part of the capsule, also when the knee joint is bent at an angle of 90 ° and maximum internal rotation of the lower leg. Implants are fixed with interference cannulated screws with sealed edges. Check the stability of the knee joint. On surgical approaches impose 1-2 seams, aseptic dressings. Gypsum tire for 2-3 days, which is then replaced by a removable orthosis (brace) with side hinges with the ability to control the amount of flexion-extensor movements in the postoperative period.

Предлагаемый способ поясняется чертеж, где представлена схема оперативного лечения: 1 - имплантат задней крестообразной связки, 2 - имплантат в проекции заднелатерального отдела капсулы, 3 - бугорок Жерди, 4 - внутренний мыщелок бедра, 5 - наружной мыщелок бедра.The proposed method is illustrated in the drawing, which shows the surgical treatment scheme: 1 - an posterior cruciate ligament implant, 2 - an implant in the projection of the posterolateral capsule, 3 - Zherdy tubercle, 4 - inner femoral condyle, 5 - external femoral condyle.

Сущность предлагаемого способа поясняет клинический примерThe essence of the proposed method illustrates a clinical example

Больной М., 21 год, поступил в отделение травматологии МУЗ ГКБ № 3 г.Иркутска 24.06.2003 г. Диагноз: Застарелое повреждение задней крестообразной связки, заднелатеральная нестабильность правого коленного сустава III степени.Patient M., 21 years old, was admitted to the traumatology department of the Municipal Clinical Hospital No. 3 of Irkutsk on June 24, 2003. Diagnosis: chronic damage to the posterior cruciate ligament, posterolateral instability of the right knee joint of the III degree.

Травма во время игры в футбол 21.03.2003 г. Выполнена иммобилизация гипсовой шиной.Injury while playing football 03/21/2003. The plaster bus was immobilized.

27.06.2003 г. выполнена операция. Во время диагностической артроскопии и исследования тестов нестабильности правого коленного сустава обнаружено: симптомы заднего "провала" голени, заднего "выдвижного ящика" в нейтральной позиции и наружной ротации при сгибании в суставе до 90°, Lachman test при сгибании до 20-30° положительные, отсутствует натяжение проксимального отдела задней крестообразной связки.June 27, 2003 the operation was performed. During diagnostic arthroscopy and investigation of instability tests of the right knee joint, the following symptoms were found: symptoms of posterior “failure” of the lower leg, posterior “drawer” in the neutral position and external rotation when flexing the joint to 90 °, Lachman test positive when bending to 20-30 °, there is no tension in the proximal posterior cruciate ligament.

Произведено: в области переднемедиальной поверхности верхней трети голени сделан разрез длиной 1,0 см для установки направляющей втулки, по которой проведена спица к месту прикрепления задней крестообразной связки. Выход спицы из большеберцовой кости контролировался артроскопически, рентгенологически и рассчитывался по расстоянию между направляющей втулкой и защитной лапкой направителя. Канюлированным сверлом (6 мм) сформирован внутрикостный канал. На уровне нижнего края медиальной головки четырехглавой мышцы по медиальной поверхности внутреннего мыщелка бедра произведен разрез длиной 1,0 см. Бедренный направитель установлен таким образом, чтобы внутрикостный канал располагался на мыщелке бедра с его ориентацией на естественное расположение задней крестообразной связки. Сформирован туннель также канюлированным сверлом 6 мм. Под артроскопическим контролем биоинертный полиэстеровый имплантат сначала проведен через внутренний мыщелок бедренной кости, а затем через туннель выведен на переднемедиальную поверхность большеберцовой кости. Затем выполнены два разреза. Один разрез длиной 1,0 см в области латерального надмыщелка бедра, а второй разрез длиной также 1,0 см в заднелатеральном отделе сустава на 1,0 см ниже суставной щели. Через выполненные разрезы сформированы костные каналы, через которые закрыто проведен второй имплантат в проекции сухожилия подколенной мышцы и заднелатерального отдела капсульно-связочного аппарата. При этом второй имплантат проведен между фиброзным и синовиальным слоями капсулы сустава без проникновения в его полость, что контролировалось артроскопически. После проведения имплантатов через костные каналы имплантат задней крестообразной связки фиксирован под углом 90° сгибания в коленном суставе и устранения изначального заднего подвывиха голени в нейтральной позиции, а второй имплантат в проекции заднелатерального отдела капсулы также при сгибании коленного сустава под углом 90° и максимальной внутренней ротации голени. Имплантаты фиксированы внутриканально интерферентными канюлированными винтами с завальцованными краями. Стабильность сустава достигнута. Наложены швы на операционные доступы. Гипсовая шина на 3 дня, которая затем заменена брейсом. В послеоперационном периоде применялась следующая реабилитационная программа:Made: in the area of the anteromedial surface of the upper third of the tibia, a 1.0 cm long incision was made to install the guide sleeve, along which the spoke was drawn to the site of attachment of the posterior cruciate ligament. The exit of the knitting needle from the tibia was monitored arthroscopically, radiologically and calculated from the distance between the guide sleeve and the protective foot of the guide. A cannulated drill (6 mm) formed the intraosseous canal. A 1.0 cm long incision was made along the medial surface of the quadriceps muscle at the level of the lower edge of the medial head of the quadriceps muscle. The femoral guide is positioned so that the intraosseous canal is located on the condyle of the thigh with its orientation toward the natural location of the posterior cruciate ligament. A tunnel has also been formed with a 6 mm cannulated drill. Under arthroscopic control, the bioinert polyester implant is first inserted through the internal condyle of the femur, and then through the tunnel it is brought out to the anteromedial surface of the tibia. Then two cuts were made. One incision 1.0 cm long in the lateral epicondyle of the thigh, and a second incision also 1.0 cm long in the posterolateral part of the joint 1.0 cm below the joint gap. Bone channels were formed through the incisions made, through which the second implant was closed in the projection of the tendon of the popliteal muscle and the posterolateral section of the capsule-ligamentous apparatus. In this case, the second implant was carried out between the fibrous and synovial layers of the joint capsule without penetrating into its cavity, which was controlled arthroscopically. After the implants are passed through the bone channels, the posterior cruciate ligament implant is fixed at a 90 ° angle of flexion in the knee joint and the initial posterior subluxation of the lower leg is fixed in the neutral position, and the second implant in the projection of the posterolateral part of the capsule is also bent at a 90 ° angle and maximum internal rotation lower legs. The implants are fixed by intracanal interference cannulated screws with sealed edges. Joint stability achieved. Sutures on surgical access. Gypsum tire for 3 days, which is then replaced by a brace. In the postoperative period, the following rehabilitation program was used:

На 2-3 сутки после операции - изометрические сокращения мышц, активные движения в голеностопном суставе, кратковременная ходьба на костылях. Коленный сустав фиксирован гипсовой шиной.2-3 days after surgery - isometric muscle contractions, active movements in the ankle joint, short-term walking on crutches. The knee joint is fixed with a gypsum splint.

На 4-7 сутки: Фиксация брейсом при угле сгибании 20° в коленном суставе. Ходьба на костылях без опоры на оперированную конечность. Активные движения в тазобедренном суставе. 8-14 сутки: Сняты швы, наложена шарнирная повязка или брейс с объемом движений 0/10/30°. Осевая нагрузка 15% веса тела.On the 4-7th day: Brace fixation at an angle of flexion of 20 ° in the knee joint. Walking on crutches without reliance on the operated limb. Active movement in the hip joint. 8-14 days: The seams were removed, a hinged dressing or brace was applied with a range of motion 0/10/30 °. Axial load 15% of body weight.

15-21 сутки: Брейс 0/0/50°. Опора 1/4 веса тела (25%).15-21 days: Brace 0/0/50 °. Support 1/4 of body weight (25%).

22-28 сутки: Брейс 0/0/70°. Ходьба с костылями с опорой 1/2 веса тела (50%).22-28 days: Brace 0/0/70 °. Walking with crutches with support 1/2 of body weight (50%).

5 неделя: Брейс 0/0/90°. Ходьба с тростью с опорой 3/4 веса тела (75%). Упражнения с отягощениями с постепенным увеличением груза.Week 5: Brace 0/0/90 °. Walking with a cane with support 3/4 of body weight (75%). Weighted exercises with a gradual increase in load.

6 неделя: Брейс снят. Сгибание до 100-110°. Ходьба с тростью с полной нагрузкой на конечность. Упражнения на велотренажере, лежа и сидя "велосипед", тренировка мышц на тренажерах и аппаратах типа "Биодекс".Week 6: Brace removed. Bending to 100-110 °. Walking with a cane with a full load on the limb. Exercises on a stationary bike, lying and sitting "bicycle", muscle training on simulators and apparatus such as "Biodex".

7-8 неделя: Ходьба без трости. Достижение полного объема движений. Восстановление тонуса и силы мышц. Возвращение к труду, не связанному с большими физическими нагрузками. К концу периода для спортсменов медленный бег по прямой.Week 7-8: Walking without a cane. Achieving full range of motion. Restore muscle tone and strength. Return to work that is not associated with heavy physical exertion. Towards the end of the period, athletes run slowly in a straight line.

3 месяц: Упражнения с отягощениями, велотренажер, плавание. Для спортсменов увеличение тренировочных нагрузок, бег по пересеченной местности с изменениями направления.3 month: Exercises with weights, an exercise bike, swimming. For athletes, an increase in training loads, running on rough terrain with changes in direction.

4-5 месяц: Полная физическая и спортивная нагрузка в зависимости от специфики вида спорта.4-5 month: Full physical and sports load, depending on the specifics of the sport.

Таким образом, предлагаемый "Способ лечения заднелатеральной нестабильности коленного сустава" по сравнению с другими известными технологиями позволяет выполнить одномоментное эндопротезирование задней крестообразной связки и укрепить заднелатеральный отдел капсулярно-связочного аппарата, достичь стабилизирующего эффекта в нескольких плоскостях, значительно снизить травматичность оперативного вмешательства, избежать длительной послеоперационной иммобилизации конечности и связанных с ней осложнений (контрактур, гипотрофии мышц).Thus, the proposed "Method for the treatment of posterolateral instability of the knee joint" in comparison with other known technologies allows for simultaneous endoprosthetics of the posterior cruciate ligament and to strengthen the posterolateral part of the capsular ligamentous apparatus, achieve a stabilizing effect in several planes, significantly reduce the morbidity of surgical intervention, and avoid long postoperative immobilization of a limb and related complications (contractures, mouse hypotrophy c).

Источники информацииInformation sources

1. Каплан А.В. Повреждения костей и суставов. - М.: Медицина, 1979. - С.451-452.1. Kaplan A.V. Damage to bones and joints. - M.: Medicine, 1979. - S.451-452.

2. Миронов С.П., Орлецкий А.К., Цыкунов М.Б. Повреждения связок коленного сустава. - М.: Лесар, 1999. - С.128-129.2. Mironov S.P., Orletsky A.K., Tsykunov M.B. Damage to the ligaments of the knee joint. - M .: Lesar, 1999 .-- S.128-129.

3. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. - М.: Медицина, 1983. - С.257-258.3. Movshovich I.A. Operative orthopedics. - M .: Medicine, 1983. - S.257-258.

4. Клименко Г.С., Зедгенидзе И.В., Клименко И.Г. Оперативное лечение свежих повреждений коленного сустава. - Иркутск, 1996. - С.102.4. Klimenko G.S., Zedgenidze I.V., Klimenko I.G. Surgical treatment of fresh injuries of the knee joint. - Irkutsk, 1996 .-- P.102.

Claims

A method for the treatment of posterolateral instability of the knee joint, including the formation of bone channels in the condyles of the thigh and tibia, passing the posterior cruciate ligament through the implant channels and fixing the free ends of the implant at the exit of the canals, characterized in that a 1.0 cm length incision is made in the lateral epicondyle of the femur and a 1.0 cm long incision in the posterolateral part of the joint 1.0 cm below the joint gap, bone channels are formed through the incisions made, through which the second imp antat in the projection of the tendon of the popliteal muscle and the posterolateral part of the capsule-ligamentous apparatus, while the second implant is performed under endoscopic control between the fibrous and synovial layers of the capsule of the knee joint without penetrating into its cavity, after the implants are passed through the bone channels, the posterior cruciate ligament implant is fixed at an angle of 90 ° flexion in the knee joint and in the position of eliminating the initial posterior subluxation of the lower leg in a neutral position, and the second implant is fixed in the projection of the posterior of the elastomeric joint capsule during bending of the knee joint at an angle of 90 ° and in the position of maximum internal rotation of the lower leg.