Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении больных с калькулезным холециститом, сочетающимся с патологией желчных протоков и большого дуоденального сосочка (БДС).
Наиболее близким к предлагаемому нами способу эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) является способ интраоперационной папиллосфинктеротомии, выполняемый из дуоденоскопического доступа с использованием установки проводника через культю пузырного протока и предварительного игольчатого рассечения БДС (Cemachovic J., Letard С., Begin G.F., Rousseau D., Nivet J.M. Intraoperative Endoscopic Sphincterotomy is a Reasonable Option for Complete Single-Stage Minimally Invasive Biliary Stones Treatment: Short-Term Experience with 57 Patients. Endoscopy 2000; 12: 956-962). Однако этот способ технически сложен и зачастую требуется последующая дополнительная канюляционная ЭПСТ. Осложнения при использовании такого метода отмечаются в 7% случаев.
Техническим результатом изобретения является повышение эффективности лечения больных калькулезным холециститом в сочетании с доброкачественными патологическими изменениями желчных протоков и большого дуоденального сосочка.
Технический результат достигается тем, что через пузырный проток в общий желчный проток по направлению к БДС проводится трубка, в просвете которой расположена струна проводник с гибким кончиком. Струна выдвигается через БДС в просвет двенадцатиперстной кишки (ДПК) и по ней низводится трубка. Струна извлекается из трубки. Из ДПК в трубку вводится папиллотом. Трубка извлекается из пузырного протока. Таким образом, папиллотом оказывается в желчном протоке и выполняется классическая канюляционная ЭПСТ.
Способ осуществляется следующим образом: (Фиг1) во время операции лапароскопической холецистэктомии производится выделение пузырного протока (1) и рассечение его в поперечном направлении на 2/3 просвета. Через троакар в эпигастральной области в брюшную полость вводится полихлорвиниловая трубка (2), диаметром 3 мм, длиной 50 см, дистальный конец которой имеет форму конуса. В просвете трубки расположена струна (диаметр 1 мм, длина 70 см) с гибким кончиком (3). Через рассеченный пузырный проток в общий желчный проток по направлению к БДС хирург, при помощи эндоскопического зажима проводит трубку. После достижения трубкой препятствия в терминальном отделе холедоха, хирург фиксирует эндоскопическим зажимом трубку со стороны брюшной полости, а ассистент со стороны проксимального отдела трубки вне брюшной полости медленно выдвигает в направлении БДС струну с гибким кончиком, при этом эндоскопистом осуществляется осмотр БДС через дуоденоскоп. После появления из устья БДС струны проводника на длину в 2-3 см хирург по этой струне низводит трубку на длину 1 см в просвет двенадцатиперстной кишки. Струна проводник извлекается (фиг.2). Через биопсийный канал дуоденоскопа в просвет трубки вводится стандартный папиллотом (4) для канюляционной ЭПСТ на длину до 3-4 см (фиг.3). Трубка извлекается хирургом из пузырного протока. Таким образом, в просвете общего желчного протока (5) оказывается папиллотом (фиг.4) и выполняется классическая канюляционная ЭПСТ.
Пример 1: Больная П., 60 л (история болезни №523) поступила в хирургическое отделение Липецкой областной клинической больницы 22 января 2003 г. с диагнозом: хронический калькулезный холецистит, транзиторная механическая желтуха. В анамнезе у больной 3 месяца назад приступ острого холецистита с механической желтухой, разрешенной консервативно в центральной районной больнице. При ультразвуковом исследовании брюшной полости (УЗИ): холедох 6 мм без явных эхосигналов, внутрипеченочные протоки не расширены. 23 января 2003 г. больной предпринималась попытка эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ): БДС до 1 см, продольная складка мясистая, выбухает в просвет ДПК на 7 мм на протяжении 2 см, устье сосочка до 2 мм, из него поступления желчи нет. Свободно селективно канюлирован главный панкреатический проток: до 3-2-1 мм, просвет извитой, гомогенный, деформации, сужения нет. Многократные попытки канюлировать холедох безуспешны. Произведена атипичная ЭПСТ игольчатым папиллотомом на протяжении 1 см, устье холедоха не выявлено, многократные попытки канюляции безуспешны. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: анатомические особенности впадения холедоха в ДПК. Папиллостеноз. 27 января повторная попытка ЭРХПГ, холедох так же не удалось канюлировать. 31 января 2003 г. во время лапароскопической холецистэктомии была выполнена ретроградная ЭПСТ с лапароскопическим пособием: при осмотре дуоденоскопом область ЭПСТ 5×15 мм, в центре устье ГПП до 2 мм. Во время лапароскопической холецистэктомии после мобилизации пузырного протока, произведено рассечение передней стенки последнего, в холедох проведена струна с гибким кончиком. При эндоскопическом контроле струна вышла в ДПК через устье холедоха, которое расположено в левом крае рассеченной продольной складки на 11 часах, в 1 мм от устья ГПП. Попытки провести папиллотом параллельно или вслед извлекаемой струны безуспешны из-за соскальзывания кончика папиллотома в относительно широкое, рядом расположенное устье главного панкреатического протока. По струне через пузырный проток в ДПК низведена дренажная трубка диаметром 3 мм, струна извлечена, в трубку введен папиллотом и в комплексе при извлечении проведен в просвет холедоха. Выполнена типичная ЭПСТ на протяжении 10-12 мм, при рассечении ткани в устье холедоха резались с трудом, затем свободно. Устье холедоха открылось до 4 мм, стала активно поступать желчь с хлопьями. Дренажная трубка из пузырного протока извлечена. Культя клипирована, затем выполнена лапароскопическая холецистэктомия. Послеоперационный период протекал гладко. Больная выписана с выздоровлением на 5 сутки после операции.
Пример 2: Больная Д. 63 лет, номер истории болезни 2377, поступила в хирургическое отделение Липецкой областной клинической больницы 31.03.03 с диагнозом: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит. Стриктура терминального отдела холедоха. В анамнезе попытка ЭПСТ (за месяц до настоящей госпитализации) не увенчалась успехом из-за анатомических особенностей и сужения терминального отдела холедоха. 2.04.03 под эндотрахеальным наркозом была выполнена лапароскопическая холецистэктомия, интраоперационная ЭПСТ. Ход операции: произведено выделение желчного пузыря и мобилизация культи пузырного протока, последний 5 мм, холедох 8-10 мм в диаметре. На культю пузырного протока наложена клипса, ниже клипсы вскрыт проток, в холедох по направлению к БДС проведена металлическая струна с гибким кончиком, по ней низведена трубка и под эндоскопическим контролем проведена в ДПК на 2 см. Эндоскопистом в трубку проведен папиллотом. Трубка извлечена, выполнена типичная субтотальная ЭПСТ, затем холецистэктомия. Послеоперационный период гладкий, швы сняты, больная в удовлетворительном состоянии выписана на 5 сутки после оперативного вмешательства.
Использование предложенного способа позволяет одноэтапно выполнить лапароскопическую холецистэктомию и восстановить желчеотток у больных с калькулезным холециститом и различными доброкачественными заболеваниями желчных протоков и большого дуоденального сосочка при невозможности стандартных эндоскопических методов лечения. Данный способ, незначительно увеличивая время лапароскопической холецистэктомии (в среднем на 10-15 минут), не требует специальных навыков, может выполняться хирургами, обученными технике лапароскопической холецистэктомии и эндоскопистами, владеющими методикой классической ЭПСТ. В отличие от других способов, когда через желчный проток в просвет ДПК проводятся струны-проводники, либо бужи и по выступающей части БДС проводится разрез игольчатым папиллотомом, затем требуется дополнительная классическая канюляционная ЭПСТ. Использование предложенного способа позволяет гарантированно провести папиллотом в желчный проток (нет необходимости в рентгенологическом контроле) и выполнить классическую ЭПСТ. При выполнении предложенного способа сохраняются преимущества одноэтапного миниинвазивного лечения и канюляционной ЭПСТ, вследствие чего уменьшаются число осложнений, срок пребывания больного в стационаре, и в целом улучшаются результаты лечения. Осложнений, связанных с использованием предложенного способа, мы не наблюдали.
