RU2250079C2

RU2250079C2 - Method for closed treatment of traumatic detachment of soft tissues

Info

Publication number: RU2250079C2
Application number: RU2001124936/14A
Authority: RU
Inventors: Ю.М. Максимов (RU); Ю.М. Максимов
Original assignee: Максимов Юрий Михайлович
Priority date: 2001-09-12
Filing date: 2001-09-12
Publication date: 2005-04-20
Also published as: RU2001124936A

Abstract

FIELD: medicine, surgery.

SUBSTANCE: in area of soft tissue detachment one should make one or several punctures of skin surface to introduce a curette and remove non viable fiber. Drainage tubes should be introduced into the same punctures to carry out cavitary drainage to obtain pure washing waters. Then one should perform obligatory evacuation of transudate, exudates and possible residues of non viable tissues until complete cavitary obliteration. The method suggested decreases the number of complications and shortens terms of therapy.

EFFECT: higher efficiency of therapy.

2 ex

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и травматологии для лечения отслойки мягких тканей, полученной в результате различных травм.The invention relates to medicine, namely to surgery and traumatology for the treatment of soft tissue detachment resulting from various injuries.

Травматическая отслойка мягких тканей, таких как кожа и подкожная клетчатка, является своеобразным видом травмы, возникающей при воздействии на мягкие ткани движущегося предмета (автомобильная или поездная травма, касательные удары или сдавление тяжелыми предметами и др.). В отечественной литературе после первого сообщения о ней в 1936 году последующие публикации носили эпизодический характер. В хирургических монографиях и учебниках эта проблема, как правило, отсутствует, а хирургическая тактика не всегда является достаточно эффективной.Traumatic detachment of soft tissues, such as skin and subcutaneous tissue, is a kind of trauma that occurs when a soft object is exposed to a moving object (car or train injury, tangential impacts or compression by heavy objects, etc.). In the domestic literature after the first report about it in 1936, subsequent publications were episodic in nature. In surgical monographs and textbooks, this problem is usually absent, and surgical tactics are not always effective enough.

До и в настоящее время для лечения травматической отслойки использовались и используются многократные пункции, множественная мелкая перфорация лоскута с установкой резиновых выпускников и наложением давящей повязки, широкие разрезы на всем протяжении отслойки, различные варианты визуальной обработки отслоенного лоскута.Before and now, multiple punctures, multiple small perforation of the flap with the installation of rubber graduates and the application of a pressure bandage, wide incisions throughout the detachment, various options for visual processing of the exfoliated flap have been and have been used to treat traumatic detachment.

К сожалению, при пункционном методе очень часто наблюдается быстрое повторное скопление транссудата и лимфы, мешающих приживлению отслоенного лоскута, при насечках с резиновыми выпускниками - присоединение инфекции, а при широких разрезах и обработке кожных лоскутов - их инфицирование и некроз. При тяжелых автотравмах, когда повреждения опорно-двигательного аппарата нередко сочетаются с обширной отслойкой кожи с подкожной клетчаткой, достигая 15-20% поверхности тела, операции по восстановлению кожного покрова путем обработки лоскутов по Красовитову являются очень трудоемкими и занимают у одной хирургической бригады от 3 до 5 часов. Красовитов предлагал отслоенный после травмы лоскут отсекать скальпелем и обрабатывать его с удалением всех нежизнеспособных тканей, чтобы оставался полнослойный кожный трансплантат без дополнительных тканей. После этого, трансплантат расправляли и фиксировали узловыми швами к здоровой коже. Между швами устанавливали несколько резиновых выпускников и накладывали марлевую давящую повязку (см. Красовитов В.К. Первичная пластика отторгнутыми лоскутами кожи. Краснодар, 1947 г.).Unfortunately, with the puncture method very often there is a rapid re-accumulation of transudate and lymph, which hinder the healing of the exfoliated flap, with incisions with rubber graduates - infection attachment, and with wide incisions and processing of skin flaps - their infection and necrosis. In severe car injuries, when damage to the musculoskeletal system is often combined with extensive detachment of the skin with subcutaneous tissue, reaching 15-20% of the body surface, operations to restore the skin by processing flaps according to Krasovitov are very time-consuming and take from 3 to 3 surgical teams 5:00. Krasovitov suggested that a flap detached after an injury be cut off with a scalpel and treated to remove all non-viable tissues, so that a full-layer skin graft remains without additional tissues. After that, the graft was straightened and fixed with interrupted sutures to healthy skin. Several rubber graduates were installed between the sutures and a gauze pressure bandage was applied (see Krasovitov V.K. Primary plastic with torn flaps of skin. Krasnodar, 1947).

Недостатками способа являются: а) наступление в большинстве случаев полного некроза или нагноение кожного лоскута; б) частичное (менее 50%) приживление лоскута; в) значительная длительность оперативного вмешательства (до 3-5 часов), обусловленная обработкой лоскута; г) тяжелый длительный послеоперационный период; д) длительный срок общего периода лечения, включая амбулаторный; е) неудовлетворительные косметические результаты.The disadvantages of the method are: a) the onset in most cases of complete necrosis or suppuration of the skin flap; b) partial (less than 50%) engraftment of the flap; c) a significant duration of surgery (up to 3-5 hours), due to the processing of the flap; d) severe long postoperative period; e) the long term of the general period of treatment, including outpatient; e) unsatisfactory cosmetic results.

Наиболее близким является способ И.Е.Микусева, предложившего производить вскрытие зоны отслойки с помощью лампасных разрезов по всей длине отслойки с обеих сторон и, не отсекая лоскут полностью, обработать его, предварительно удалив нежизнеспособную размозженную ткань при тяжелом типе отслойки (см. И.Е.Микусев. Вестник хирургии, 1978, 5, стр.78-82). При более легком типе отслойки объем хирургической обработки меньше. Лоскут, также, фиксируется отдельными швами к здоровой коже с последующим оставлением выпускников и наложением давящей повязки.The closest is the method of I.E. Mikusev, who proposed opening the detachment zone using strip incisions along the entire length of the detachment on both sides and, without cutting off the flap completely, process it by first removing non-viable crushed tissue with a heavy type of detachment (see I. E. Mikusev, Herald of Surgery, 1978, 5, pp. 78-82). With a lighter type of detachment, the amount of surgical treatment is less. The flap is also fixed with separate sutures to healthy skin, followed by leaving graduates and applying a pressure bandage.

Недостатки способа такие же, что и при способе Красовитова, а именно: а) частые осложнения в виде некроза или нагноения лоскута; б) частичное приживление лоскута из-за скопления транссудата или экссудата; в) длительность операции при 1 типе отслойки достигает 3-5 часов, а при 2-м типе - (у И.Е.Микусева типы тяжести обратно пропорциональны классически принятым, то есть, самый тяжелый тип - это 1-й тип, а самый легкий - это 3-й тип отслойки) - несколько меньше; г) неудовлетворительные косметические результаты.The disadvantages of the method are the same as with the Krasovitov method, namely: a) frequent complications in the form of necrosis or suppuration of the flap; b) partial engraftment of the flap due to the accumulation of transudate or exudate; c) the duration of the operation with type 1 detachment reaches 3-5 hours, and with type 2 - (with I.E. Mikusev, the types of severity are inversely proportional to the classically accepted ones, that is, the heaviest type is type 1, and the most light - this is the 3rd type of detachment) - slightly less; d) unsatisfactory cosmetic results.

Недостатками известных способов является также необходимость производить широкое вскрытие зоны отслойки, что существенно повышает опасность инфицирования раневой поверхности.The disadvantages of the known methods is the need to produce a wide opening of the detachment zone, which significantly increases the risk of infection of the wound surface.

Целью настоящего изобретения является создание закрытого лечения травматической отслойки мягких тканей, при котором не требуется предварительного вскрытия зоны повреждения, позволяющего уменьшить количество осложнений и значительно сократить сроки лечения в связи с изменениями принципов ведения операционного и послеоперационного периодов, а также улучшить косметические и функциональные результаты в связи с отсутствием операционных разрезов.The aim of the present invention is the creation of a closed treatment for traumatic soft tissue detachment, which does not require preliminary opening of the damage zone, which allows to reduce the number of complications and significantly reduce treatment time due to changes in the principles of operating and postoperative periods, as well as improve cosmetic and functional results in connection with the absence of surgical incisions.

Поставленная задача решается тем, что в способе закрытого лечения травматической отслойки мягких тканей, включающем удаление нежизнеспособной размозженной клетчатки и дренирование сформировавшейся полости, предварительно делают в зоне отслойки мягких тканей один или несколько проколов кожного покрова в зависимости от площади травмированной ткани, а удаление нежизнеспособной клетчатки производят с помощью кюретки, введенной в полость через проколы, а дренирование полости производят с помощью дренажных трубок, установленных в этих же проколах, до получения чистых промывных вод, затем производят принудительную аспирационно-промывную эвакуацию транссудата, экссудата и возможных остатков нежизнеспособной ткани до полной облитерации полости.The problem is solved in that in a method for the closed treatment of traumatic detachment of soft tissues, including the removal of non-viable crushed fiber and drainage of the formed cavity, one or more punctures of the skin cover are previously made in the area of soft tissue detachment depending on the area of the injured tissue, and the removal of non-viable fiber is performed using a curette inserted into the cavity through punctures, and the drainage of the cavity is carried out using drainage tubes installed in these e punctures, until clean rinsing water is obtained, then forced aspiration-rinsing evacuation of transudate, exudate and possible residues of non-viable tissue is performed until the cavity is completely obliterated.

Отсутствие широких лампасных разрезов резко снижает вероятность инфицирования и последующего нагноения. Сама хирургическая обработка с удалением нежизнеспособных тканей занимает максимум 15-20 минут. Установленные дренажи способствуют постоянной эвакуации жидкого транссудата или экссудата, снижению перифокального отека, тесному прилеганию кожного покрова с подлежащими тканями и быстрой его реваскуляризации. Именно. Благодаря этим механизмам ни разу не наблюдалось некроза или нагноения поврежденного участка, время операции сократилось до 20-40 минут, а срок пребывания первичных больных в стационаре - до 6-10 дней в среднем. Косметические и функциональные результаты превосходны в связи с отсутствием свойственных аналогам разрезов.The absence of wide strip incisions dramatically reduces the likelihood of infection and subsequent suppuration. Surgical treatment itself with the removal of non-viable tissue takes a maximum of 15-20 minutes. Installed drains contribute to the constant evacuation of fluid transudate or exudate, reduce perifocal edema, close fit of the skin with underlying tissues and its rapid revascularization. Exactly. Thanks to these mechanisms, necrosis or suppuration of the damaged area was never observed, the operation time was reduced to 20-40 minutes, and the length of stay of primary patients in the hospital was reduced to 6-10 days on average. Cosmetic and functional results are excellent due to the lack of incisions characteristic of analogues.

Способ осуществляют следующим образом. В намеченном участке (участках) на границе отслойки со здоровой кожей остроконечным скальпелем делают один или несколько проколов кожного покрова. Длина разреза-прокола составляет 1-2 см. При отсутствии скальпеля (например, в полевых условиях и при необходимости экстренной медицинской и хирургической помощи) прокол возможно сделать любым другим стерильным остроконечным предметом. Через этот прокол в полость отслойки проводят кюретку-троакар и удаляют нежизнеспособные ткани. Благодаря наличию стилета кюретка легко вводится в полость, не травмируя окружающие ткани. После удаления стилета и установки тонкостенной трубки для подсоса воздуха или подачи промывного раствора полый трубчатый корпус кюретки соединяют с операционным электроотсосом, дающем разрежение 1-1,5 АТМ. Последовательно обрабатывая слабо заостренным “ножом” кюретки стенки полости отслойки, удаляем свободно лежащие и рыхло фиксированные фрагменты размозженной клетчатки, скопившуюся кровь, лимфу, тканевую жидкость, стремясь не повредить при этом сохраняющие естественную плотность жизнеспособные ткани. Наличие карманов полости отслойки легко выявить по изменению податливости стенок при обработке их кюреткой, по пальпаторно определяемому со стороны кожных покровов расположению конца металлической кюретки в мягких тканях, а также по дополнительному поступлению в приемную банку фрагментов клетчатки (может быть использована любая разновидность кюретки).The method is as follows. In the intended area (s) at the border of the detachment with healthy skin, one or more punctures of the skin are made with a pointed scalpel. The length of the incision-puncture is 1-2 cm. In the absence of a scalpel (for example, in the field and, if necessary, emergency medical and surgical care), it is possible to make a puncture with any other sterile pointed object. Through this puncture, a trocar curette is passed into the detachment cavity and non-viable tissue is removed. Due to the presence of a stylet, the curette is easily inserted into the cavity without injuring the surrounding tissue. After removing the stylet and installing a thin-walled tube for air suction or supplying a washing solution, the hollow tubular curette body is connected to an operating electric suction pump, giving a vacuum of 1-1.5 ATM. Consistently treating the curette walls of the detachment cavity wall with a slightly sharpened “knife”, we remove freely lying and loosely fixed fragments of crushed fiber, accumulated blood, lymph, tissue fluid, trying not to damage viable tissues that maintain their natural density. The presence of pockets of the detachment cavity can be easily detected by the change in the compliance of the walls when processing them with a curette, by the palpation of the end of the metal curette in soft tissues by palpation of the skin, as well as by the additional supply of fiber fragments to the receiving can (any kind of curette can be used).

Не удаляя из полости отслойки полый корпус кюретки, устанавливаем через него в нужной зоне и направлении трубку ТММК или любую дренажную трубку, фиксируя ее в том же самом проколе-разрезе, через который вводилась кюретка, и дренируем сформировавшуюся полость. Трубки подсоединяют к отсосам и на операционном столе, неоднократно производим отмывание полости отслойки до исчезновения тканевых фрагментов и чистых промывных вод. В палате, также, подсоединяют дренажи к аспирационно-промывной системе для проведения постоянного аспирационно- промывного лечения.Without removing the hollow curette body from the detachment cavity, install a TMMK tube or any drainage tube through it in the desired zone and direction, fixing it in the same puncture-section through which the curette was inserted, and drain the formed cavity. The tubes are connected to the suction and on the operating table, we repeatedly wash the cavity of the detachment until the tissue fragments and clean wash water disappear. In the ward, drainage is also connected to the aspiration-flushing system for continuous aspiration-flushing treatment.

Клинический пример 1.Clinical example 1.

Больная К-ва 50 лет, 13/111 была сбита автомашиной и доставлена в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с тяжелым сотрясением головного мозга и обширной травматической отслойкой мягких тканей правой нижней конечности. Местно: по передне- наружной поверхности правых бедра и голени имеется обширная флюктуирующая поверхность 37×12 см. Применение спиртовых и давящих повязок - без эффекта. 25/111 произведена первая пункция полости отслойки толстой иглой с эвакуацией 900 мл содержимого. Последующие пункции 28/111 и 1/4 с эвакуацией 600-700 мл несколько более светлого содержимого, но без тенденции к снижению объема.Patient K-va 50 years old, 13/111 was hit by a car and delivered to the Research Institute of Emergency Medicine. N.V. Sklifosovsky with severe concussion and extensive traumatic detachment of the soft tissues of the right lower limb. Locally: along the anteroposterior surface of the right thigh and lower leg there is an extensive fluctuating surface of 37 × 12 cm. The use of alcohol and pressure dressings has no effect. 25/111 produced the first puncture of the cavity of the detachment with a thick needle with the evacuation of 900 ml of contents. Subsequent punctures 28/111 and 1/4 with the evacuation of 600-700 ml of slightly lighter contents, but without a tendency to decrease in volume.

Больная была оперирована по указанному способу с установлением двух дренажей - на бедре и голени через мини-разрезы (проколы) в 1.5 см по типу встречного дренирования. Аспирационно-промывное лечение проводилось только в течение 2-х суток. За этот срок наступила полная облитерация полости. Дренажи удалены. Больная вновь переведена в нейрохирургическое отделение для дальнейшего лечения по поводу черепно-мозговой травмы.The patient was operated on by the specified method with the installation of two drains - on the thigh and lower leg through mini-incisions (punctures) of 1.5 cm in the type of oncoming drainage. Aspiration-washing treatment was carried out only for 2 days. During this period, a complete obliteration of the cavity. Drainage removed. The patient was again transferred to the neurosurgical department for further treatment due to traumatic brain injury.

В случае, когда в месте отслойки ткани присутствует крошкообразная взвесь жировой клетчатки или ее многочисленные свободные секвесторы, полость освобождается от нежизнеспособной клетчатки очень легкой обработкой стенок полости кюреткой, но не ранее 2-х суток с момента травмы для предупреждения кровопотери.In the case where a tiny suspension of fatty tissue or its numerous free sequesters is present at the site of tissue detachment, the cavity is freed from non-viable fiber by very light treatment of the cavity walls with a curette, but not earlier than 2 days after the injury to prevent blood loss.

По окончании обработки полость дренируют и промывают.At the end of the treatment, the cavity is drained and washed.

Таким закрытым способом было произведено удаление размозженной ткани и дренирование обработанной полости 12 больным.In such a closed way, the crushed tissue was removed and the treated cavity was drained to 12 patients.

При наличии участка некроза в зоне наибольшего размозжения и травматизации отслоенного кожно-подкожного лоскута хирургическая тактика определяется размерами некротических изменений. Если последние позволяют герметично ушить раневой дефект после иссечения зоны некроза, мы производили обработку кюреткой зоны отслойки, иссечение некроза, дренирование полости и ушивание раны в месте иссечения. При заведомо известной невозможности герметичного ушивания раны кюретаж и дренирование производят, не иссекая зону кожного некроза. Последующее аспирационно-промывное лечение позволяло добиться облитерации большей части, а иногда и всей зоны кожно-подкожного лоскута (за исключением зоны некроз) благодаря сохранению герметичности и дренированной полости.In the presence of a site of necrosis in the zone of greatest crushing and trauma of a detached skin-subcutaneous flap, surgical tactics are determined by the size of the necrotic changes. If the latter allow hermetic closure of the wound defect after excision of the necrosis zone, we performed curette treatment of the detachment zone, excision of necrosis, drainage of the cavity and suturing of the wound at the excision site. With the obviously known impossibility of tight wound closure, curettage and drainage are performed without excising the area of skin necrosis. Subsequent aspiration-washing treatment allowed obliteration of most, and sometimes the entire area of the skin-subcutaneous flap (with the exception of the necrosis zone) due to the preservation of tightness and the drained cavity.

На фоне проведенного лечения нормализация показателей температуры и крови наступила в течение первых 7 дней и только у 3 больных превысила 10-дневный рубеж. Подчеркиваем при этом, что антибактериотиотерапию после операции не получили 70% больных.Against the background of the treatment, normalization of temperature and blood parameters occurred during the first 7 days and exceeded the 10-day limit only in 3 patients. At the same time, we emphasize that 70% of patients did not receive antibiotic therapy after surgery.

У 7 - и больных облитерации полости удалось достичь в течение первой недели после дренирования, еще у 9-ти больных - в течение последующей недели и у 4-х больных - на 15-20 день. Мы убедились в наличии четкой зависимости быстроты облитерации полости отслойки от срока, прошедшего с момента травмы до оперативного вмешательства. Чем больше этот срок, тем длительнее процесс облитерации, т.к. при хроническом асептическом воспалении образуется соединительно-тканная капсула, выстилающая изнутри всю полость отслойки.In 7 - and patients, obliteration of the cavity was achieved during the first week after drainage, in 9 patients - during the next week, and in 4 patients - on the 15-20th day. We were convinced of the presence of a clear dependence of the speed of obliteration of the cavity of the detachment on the period that passed from the moment of injury to surgery. The longer this period, the longer the obliteration process, because in chronic aseptic inflammation, a connective tissue capsule forms, lining the entire cavity of the detachment from the inside.

Пример 2.Example 2

Больная К. 38 лет. Множественные переломы костей таза и обширная (30×20 см) травматическая отслойка кожи с подкожной клетчаткой. Травматологи по месту жительства, успешно справившись с переломом костей таза (!), в течение 5 месяцев многократно и безуспешно предпринимали попытки оперативного закрытия полости. Однако каждый раз наступал рецидив заболевания с гнойно-воспалительным компонентом. Больная оперирована нами по предложенному способу. Послеоперационный период протекал гладко, но облитерация полости проходила медленно из-за соединительно-тканной ригидности стенок и завершилась к 32 дню с момента операции.Patient K., 38 years old. Multiple pelvic fractures and extensive (30 × 20 cm) traumatic detachment of the skin with subcutaneous tissue. Traumatologists at the place of residence, having successfully coped with a fracture of the pelvic bones (!), Within 5 months repeatedly and unsuccessfully made attempts to quickly close the cavity. However, each time a relapse of the disease with a purulent-inflammatory component occurred. The patient was operated by us according to the proposed method. The postoperative period was uneventful, but the obliteration of the cavity was slow due to connective tissue rigidity of the walls and ended by 32 days after the operation.

Еще раз подчеркиваем, следует заметить, что предлагаемый способ мы применяем не раньше 2-х суток после травмы с целью надежного тромбирования поврежденных сосудов. Средняя длительность дренирования (при использовании данного способа) и облитерация зоны отслойки, включая осложненные формы (нагноение, ригидность стенок полости и др.), составила 11 дней.We emphasize once again, it should be noted that we use the proposed method no earlier than 2 days after the injury with the aim of reliable thrombosis of the damaged vessels. The average duration of drainage (using this method) and obliteration of the detachment zone, including complicated forms (suppuration, rigidity of the walls of the cavity, etc.), amounted to 11 days.

Данный способ не исключает возможности применять в качестве отсоса любой его вид, что также позволяет использование его (способа) практически в любых хирургических клиниках.This method does not exclude the possibility of using any form of it as a suction, which also allows the use of it (method) in almost any surgical clinic.

Claims

A method for the closed treatment of traumatic detachment of soft tissues, including the removal of non-viable crushed fiber and drainage of the formed cavity, characterized in that one or more punctures of the skin cover are made in the area of soft tissue detachment depending on the area of the injured tissue, and the removal of non-viable fiber is performed using a curette introduced into the cavity through punctures, drainage of the cavity is carried out using drainage tubes installed in the same punctures, until clean wash water, then forced evacuation of transudate, exudate and possible residues of non-viable tissue to complete obliteration of the cavity.