RU2659656C1

RU2659656C1 - Method for removing infected mesh implants installed in radical allogernioplasty of ventral hernias "on lay" using low-frequency ultrasound cavitation

Info

Publication number: RU2659656C1
Application number: RU2017110979A
Authority: RU
Inventors: Владимир Сергеевич Пантелеев; Виталий Анатольевич Заварухин
Priority date: 2017-03-31
Filing date: 2017-03-31
Publication date: 2018-07-03

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention relates to medicine, namely to hernia surgery. Carry out excision of a postoperative scar with subcutaneous fat within the limits of healthy tissues. Isolate the implant, separate it from the aponeurosis with muscles by destroying connective tissue fusion by low-frequency ultrasound. During the exposure, 0.2 % solution of aqueous chlorhexidine bigluconate is fed into the area between the implant and the abdominal wall, while retaining their own tissues along with the sutures fixing the aponeurosis of abdominal rectus muscles "edge to edge".

EFFECT: method prevents reherniation.

1 cl, 1 ex

Description

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии вентральных грыж и гнойных ран.The present invention relates to medicine, namely to surgery of ventral hernias and purulent wounds.

Глубокая раневая хирургическая инфекция, возникающая после установки сетчатых имплантатов, при различных видах, в том числе послеоперационных, вентральных грыжах является серьезной проблемой, не имеющей однозначного подхода к ее решению. Большинство авторов считает, что для ликвидации данного осложнения необходимо использовать все существующие методы консервативного лечения. Однако как показывает собственная практика авторов, они не всегда являются эффективными, особенно при выполнении радикальной аллогерниопластики «on lay». К тому времени, как только становится ясным, что консервативное лечение инфекции становится бесполезным, сетчатый имплантат уже достаточно прочно прорастает соединительной тканью и извлечь его из окружающих тканей становится трудной задачей. Используя для этого обычные хирургические инструменты, хирург всегда рискует при отделении инородного тела (имплантата) от собственных мягких тканей организма в области оперативного вмешательства иссекать вместе с ним неоправданно значительное их количество, что зачастую приводит в последующем к рецидиву грыжеобразования. Кроме того, сама операция по удалению имплантата сопровождается кровотечением, требующим проведения гемостаза путем прошивания кровеносных сосудов с внесением в рану дополнительных инородных тел (лигатуры), а также большой вероятностью оставления незамеченных частей имплантата, «замаскированных» в соединительной ткани и трудно воспринимаемых для зрения. Это обстоятельство с большой вероятностью не позволит полностью избавиться от раневой инфекции.Deep wound surgical infection that occurs after the installation of mesh implants, with various types, including postoperative, ventral hernias, is a serious problem that does not have an unambiguous approach to solving it. Most authors believe that to eliminate this complication, it is necessary to use all existing methods of conservative treatment. However, as the authors' own practice shows, they are not always effective, especially when performing radical “all layernioplasty”. By the time it becomes clear that conservative treatment of the infection becomes useless, the mesh implant is already firmly growing in the connective tissue and removing it from the surrounding tissues is becoming a difficult task. Using conventional surgical instruments for this, the surgeon always risks, when separating a foreign body (implant) from his own soft tissues of the body in the area of surgical intervention, excising an unreasonably significant amount with it, which often leads to a subsequent hernia recurrence. In addition, the operation to remove the implant is accompanied by bleeding, which requires hemostasis by flashing blood vessels with the introduction of additional foreign bodies (ligatures), as well as a high probability of undetected parts of the implant that are “masked” in the connective tissue and difficult to see. This circumstance with a high probability will not allow to completely get rid of a wound infection.

Наиболее близким аналогом изобретения является способ лечения инфицированных сетчатых имплантатов, установленных при радикальной аллогерниопластике, заключающийся в том, что определяют факторы риска, связанные с инфицированием сетки, и проводят оценку эффективности раневой терапии для сохранения инфицированной сетки. При невозможности сохранения сетки проводят иссечение послеоперационного рубца с клетчаткой, выделение имплантата, отделение его от сращений и удаление [Stremitzer s. et. al. Wortd Journal of Surgery 2010, 38(8): 1270-1278].The closest analogue of the invention is a method for the treatment of infected mesh implants installed with radical allogeneioplasty, which consists in determining the risk factors associated with infection of the mesh and evaluating the effectiveness of wound therapy to preserve the infected mesh. If it is impossible to save the mesh, the postoperative scar with fiber is excised, the implant is isolated, it is separated from the adhesions and removed [Stremitzer s. et. al. Wortd Journal of Surgery 2010, 38 (8): 1270-1278].

Задачей изобретения является разработка способа, обеспечивающего малотравматичное (деликатное) полное удаление сетчатого имплантата.The objective of the invention is to develop a method that provides less traumatic (delicate) complete removal of the mesh implant.

Технический результат при использовании изобретения - сохранение прочности брюшной стенки, предотвращение развития рецидивных послеоперационных грыж.The technical result when using the invention is the preservation of the strength of the abdominal wall, preventing the development of recurrent postoperative hernias.

Предлагаемый способ удаления инфицированных сетчатых имплантатов, установленных путем радикальной аллогерниопластики вентральных грыж «on lay», заключается в следующем: после иссечения послеоперационного рубца с подкожной клетчаткой в пределах здоровых тканей с использованием хирургического скальпеля производят выделение имплантата. Для этого имплантат фиксируют за край зубчатым зажимом с максимально возможным отведением его кверху, а затем отделяют его от апоневроза и мышц брюшной стенки путем разрушения соединительнотканных сращений с использованием ультразвука, кавитируемого аппаратом «SONOCA-180» производства фирмы «

» (Германия). Ультразвуковой генератор вырабатывает электрические колебания с ультразвуковой частотой, которые преобразуются пьезостриктивным преобразователем, расположенным в наконечнике, в возвратно-поступательные движения титанового волновода с частотой ультразвуковых колебаний системы 25 кГц. Энергия ультразвуковых колебаний передается жидкости, подающейся через центральный канал в волноводе, вследствие чего в жидкости возникают описанные выше кавитационные процессы.The proposed method for the removal of infected mesh implants established by radical onlog allogeneioplasty of ventral hernias is as follows: after excision of the postoperative scar with subcutaneous tissue within healthy tissues using an surgical scalpel, the implant is isolated. To do this, the implant is fixed over the edge with a toothed clamp with the maximum possible removal upwards, and then it is separated from the aponeurosis and muscles of the abdominal wall by destroying the connective tissue adhesions using ultrasound cavitated by the SONOCA-180 apparatus manufactured by

"(Germany). An ultrasonic generator generates electrical oscillations with an ultrasonic frequency, which are converted by a piezostrictive transducer located at the tip into reciprocating movements of a titanium waveguide with a system ultrasonic frequency of 25 kHz. The energy of ultrasonic vibrations is transferred to the fluid, which is supplied through the central channel in the waveguide, as a result of which the cavitation processes described above arise in the fluid.

Методика операции предусматривает разрушительное воздействие ультразвуковых волн на соединительную ткань через жидкий антисептический препарат, а именно 0,2% раствор водного хлоргексидина биглюконата. Для этого между установленным имплантатом и брюшной стенкой непрерывно подают 0,2% раствор водного хлоргексидина биглюконата в течение всего ультразвукового воздействия. Средняя скорость ультразвуковой обработки составляет 1 см²/мин. Количество используемого раствора антисептика зависит от размеров раневой поверхности.The methodology of the operation provides for the destructive effect of ultrasonic waves on the connective tissue through a liquid antiseptic drug, namely a 0.2% solution of aqueous chlorhexidine bigluconate. For this, between the installed implant and the abdominal wall, a 0.2% solution of aqueous chlorhexidine bigluconate is continuously fed during the entire ultrasound exposure. The average ultrasonic processing speed is 1 cm ² / min. The amount of antiseptic solution used depends on the size of the wound surface.

Переменное звуковое давление кавитируемого хлоргексидина приводит к разрушению соединительнотканных сращений между имплантатом и брюшной стенкой, что позволяет отслоить имплантат без повреждения близлежащих тканей, а также очистить от гноя и стерилизовать рану. По мере высвобождения имплантата из сращений фиксирующие его нити пересекаются хирургическими ножницами и удаляются из раны. Операция заканчивается дренированием послеоперационной раны из контраппертур и наложением первичных узловых послойных швов на подкожную клетчатку и кожу.The variable sound pressure of the cavitated chlorhexidine leads to the destruction of connective tissue adhesions between the implant and the abdominal wall, which allows the implant to peel off without damaging nearby tissues, as well as to clear pus and sterilize the wound. As the implant is released from the adhesions, its fixing threads are crossed with surgical scissors and removed from the wound. The operation ends with drainage of the postoperative wound from the contrapertures and the application of primary nodal layered sutures on the subcutaneous tissue and skin.

Авторами впервые установлено, что приведенная совокупность отличительных признаков способа позволяет достигнуть эффективного удаления сетчатого имплантата при помощи ультразвуковой кавитации из сращений с тканями организма в области оперативного вмешательства без их иссечения и травмирования, а также добиться стерилизации раны. Таким образом, предлагаемое изобретение соответствует критерию «изобретательский уровень».The authors first established that the above set of distinguishing features of the method allows to achieve effective removal of the mesh implant using ultrasonic cavitation from the fusion with the tissues of the body in the field of surgical intervention without excision and injury, as well as to achieve sterilization of the wound. Thus, the present invention meets the criterion of "inventive step".

Предлагаемый способ иллюстрируется следующим примером.The proposed method is illustrated by the following example.

Больная Н., 53 лет поступила в отделение гнойной хирургии клиники переводом из центральной районной больницы (ЦРБ) с направительным диагнозом: Нагноение послеоперационной раны после герниопластики. Из анамнеза выяснено, что за 3 месяца до поступления пациентка оперирована в условиях ЦРБ по поводу послеоперационной вентральной грыжи - была выполнена радикальная аллогерниопластика on lay (сетчатый имплантат был установлен поверх апоневроза). Послеоперационный период осложнился инфицированием установленного протеза с нагноением послеоперационной раны и частичным расхождением ее краев, в связи с чем на протяжении 3-х недель проводилось консервативное лечение, включавшее в себя перевязки, физиотерапию, антибиотики. Несмотря на проводимое лечение, эффекта от него получено не было, в связи с чем была предпринята попытка удаления ранее установленного сетчатого имплантата в условиях ЦРБ. Операция оказалась безуспешной из-за технических трудностей, связанных с большой кровоточивостью и повреждением здоровых тканей в области оперативного вмешательства, при использовании для удаления имплантата обычных хирургических инструментов.Patient N., 53 years old, was admitted to the purulent surgery department of the clinic with a transfer from the central district hospital (CRH) with a direct diagnosis: Suppuration of the postoperative wound after hernioplasty. From the anamnesis it was found that 3 months before admission, the patient was operated on under the conditions of the Central Clinical Hospital for a postoperative ventral hernia - radical allogeneioplasty on lay was performed (a mesh implant was placed on top of the aponeurosis). The postoperative period was complicated by infection of the established prosthesis with suppuration of the postoperative wound and partial divergence of its edges, and therefore conservative treatment was performed for 3 weeks, including dressings, physiotherapy, and antibiotics. Despite the treatment, no effect was obtained from him, and therefore an attempt was made to remove the previously installed mesh implant under the conditions of the central hospital. The operation was unsuccessful due to technical difficulties associated with large bleeding and damage to healthy tissues in the area of surgical intervention, using conventional surgical instruments to remove the implant.

При осмотре больной отмечается свежий послеоперационный рубец по средней линии живота в мезогастрии длиной 12,0 см, нижняя часть которого (4,0 см) разведена. Таким образом, имеется инфицированная послеоперационная рана с серозно-гнойным отделяемым, дно которой представлено сетчатым имплантатом, сращенным с апоневрозом. После коллегиального обсуждения было принято решение об удалении инфицированного имплантата в связи с неэффективным лечением, которое проводилось пациентке до поступления в гнойную хирургию. Герниопластика ранее была выполнена радикальным способом, т.е. вначале был сшит апоневроз прямых мышц живота край-в-край, и таким образом грыжевой дефект уже был ликвидирован, а только после этого произведена установка сетчатого имплантата на апоневроз (on lay). В данном случае крайне важным было извлечение имплантата из раны максимально щадящим путем, без пересечения пластических лигатур между краями апоневроза и с сохранением местных тканей, чтобы не возник во время операции и в последующем грыжевой дефект на прежнем месте. Ранее произведенная для этого попытка в ЦРБ уже показала свою неэффективность и поэтому вовремя была прекращена. Кроме этого нужно было адекватно санировать послеоперационную рану с целью наложения первичных швов. Удаление имплантата проведено по предлагаемому способу, при этом постепенно и последовательно был отслоен сетчатый имплантат от апоневроза и мышечной ткани. В результате проведенного оперативного вмешательства удалось полностью удалить ранее установленный имплантат и сохранить собственные ткани, вместе со швами фиксирующие апоневроз прямых мышц живота край-в-край, что позволило сохранить закрытым ранее ликвидированный грыжевой дефект. Рана дополнительно обработана антисептиком, дренирована двумя трубчатыми дренажами, впоследствии соединенными с вакуум-отсосом типа «гармошка», а кожа с подкожной клетчаткой ушиты узловыми швами послойно. В послеоперационном периоде проведена антибиотикотерапия, физиотерапия, перевязки. Дренажи были удалены на 4-е, а швы с раны вследствие ее первичного заживления были сняты на 10-е сутки. В отдаленном послеоперационном периоде первые 3 месяца пациентка носила бандаж для профилактики грыжеобразования и осматривалась через 3; 6; 12 месяцев - рецидива формирования грыжи выявлено не было.On examination, the patient noted a fresh postoperative scar along the midline of the abdomen in the mesogastrium 12.0 cm long, the lower part of which (4.0 cm) was divorced. Thus, there is an infected postoperative wound with serous-purulent discharge, the bottom of which is a mesh implant fused with aponeurosis. After a collegial discussion, it was decided to remove the infected implant due to ineffective treatment, which was carried out by the patient before admission to purulent surgery. Hernioplasty was previously performed in a radical way, i.e. First, the aponeurosis of the rectus abdominis was sewn edge-to-edge, and thus the hernial defect was already eliminated, and only after that the mesh implant was installed on the aponeurosis (on lay). In this case, it was extremely important to remove the implant from the wound in the most gentle way, without crossing the plastic ligatures between the edges of the aponeurosis and preserving the local tissues, so as not to arise during the operation and subsequent hernial defect in the same place. An earlier attempt to do this at the Central Hospital has already shown its inefficiency and therefore was stopped on time. In addition, it was necessary to adequately sanitize the postoperative wound in order to impose primary sutures. The implant was removed according to the proposed method, while the mesh implant from aponeurosis and muscle tissue was gradually and sequentially detached. As a result of the surgical intervention, it was possible to completely remove the previously installed implant and preserve their own tissues, together with the sutures fixing the aponeurosis of the rectus abdominis edge-to-edge, which made it possible to keep the previously eliminated hernial defect closed. The wound was additionally treated with an antiseptic, drained by two tubular drains, subsequently connected to an accordion-type vacuum suction, and the skin with subcutaneous tissue was sutured in layers with interrupted sutures. In the postoperative period, antibiotic therapy, physiotherapy, and dressings were performed. Drainages were removed on the 4th, and sutures from the wound due to its primary healing were removed on the 10th day. In the distant postoperative period, the first 3 months, the patient wore a bandage to prevent herniation and was examined after 3; 6; 12 months - no recurrence of hernia formation was detected.

Claims

1. A method for removing infected mesh implants established with radical “on lay” ventral hernia repair, including excising a postoperative scar with subcutaneous tissue within healthy tissues, isolating the implant, separating it from muscle aponeurosis by destroying the connective tissue adhesions with low-frequency ultrasound, and during exposure to the area between the implant and the abdominal wall serves 0.2% solution of aqueous chlorhexidine bigluconate, characterized in that they retain their own tissues in a place with sutures that fix the aponeurosis of the rectus abdominis muscles “edge to edge”.

2. The method according to p. 1, characterized in that for the ultrasonic treatment use the apparatus "SONOCA-180" manufactured by the company

(Germany).