RU2218142C1 - Способ лечения постмастэктомического синдрома - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии грудной железы. Способ заключается в том, что предварительно до операции проводят диагностику состояния шейного и верхне-грудного отдела позвоночника, суставов и мышц плечевого пояса, выявляют функциональные нарушения позвоночно-двигательных сегментов (ПДС), суставов, наличие блокады 1-го ребра, спазмированные и атоничные мышцы (СМ и АМ), которые устраняют с использованием приемов мануальной терапии, после чего проводят упражнения лечебной физкультуры, направленные на расслабление СМ и повышение тонуса АМ, после операции проводят повторную диагностику выявленных до операции нарушений, а также дополнительно устанавливают наличие синдрома верхней апертуры грудной клетки и его характер, лечение осуществляют поэтапно, на первом этапе на фоне медикаментозной терапии с использованием приемов мануальной терапии устраняют повторно выявленные нарушения, а также нарушения ПДС, связанные с соответствующим синдромом, на втором этапе проводят целенаправленную постизометрическую релаксацию спазмированных мышц и ишемическую компрессию точек головы и нейролимфатических точек, топически соответствующих регионарным нарушениям крово- и лимфообращения атоничных мышц; на третьем этапе проводят физиотерапию и массаж, на четвертом этапе осуществляют проведение упражнений целенаправленной лечебной гимнастики, направленных на расслабление спазмированных или повышение тонуса атоничных мышц и на восстановление функции верхней конечности. Способ позволяет предупредить или устранить как ранние, так и поздние проявления постмастэктомического синдрома, что дает возможность сократить сроки восстановления функции верхней конечности и плечевого пояса. 4 з.п. ф-лы, 4 табл., 1 ил.

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно к способам лечения различных проявлений постмастэктомического синдрома, и может быть использовано в маммологии, неврологии, физиотерапии, рефлексологии.

Известно, что постмастэктомический синдром развивается в 30-88% случаев у онкологических больных после хирургического удаления молочной железы и регионарных лимфоузлов, дистанционной лучевой терапии и полихимиотерапии.

Постмастэктомический синдром, как сложный симптомокомплекс, включает в себя помимо удаленной молочной железы, грубый послеоперационный рубец, нередко с послелучевыми язвами; патологию со стороны верхней конечности в виде болевого синдрома, нарушения функции верхней конечности и плечевого пояса, лимфатического отека, нарушений венозного оттока и нервной проводимости.

Известен способ лечения постмастэктомического синдрома (Реабилитация онкологических больных (Ред. В.Н. Герасименко. - Медицина. - 1988. - 155-169 с. ), включающий проведение с 1-2-го дня после операции мастэктомии плавных активных движений в плечевом и локтевом суставах, укладывание руки на оперированной стороне на элевационную подушку, дыхательные упражнения с откашливанием, легкий продольный массаж верхней конечности, теплый душ. При выраженном отеке верхней конечности назначают бессолевую диету, мочегонные препараты (гипотиазид, триампур), периодическое укладывание руки в возвышенном положении (элевация), центрипетальный массаж, эластическое бинтование верхней конечности по 2 часа ежедневно либо ношение эластического рукава, компрессионный массаж с помощью автоматического аппарата.

Недостатком известного способа является его невысокая лечебно-профилактическая эффективность и длительные сроки дорогостоящего лечения, в том числе поздних проявлений синдрома. Зачастую, при далеко зашедших осложнениях, операцией выбора является ампутация конечности (Dini D., Bertelli G., Forno G. et al. Postmastectomy lymphedema the other side of the coin. 1993-1994, // Eur. of Lymphology. - 4. -14. - p.61-65).

В качестве ближайшего аналога принят способ лечения постмастэктомического синдрома (Т.И. Грушина // Физиотерапия онкологических больных. - М., - Медицина. - 2001. - с.15-67), включающий проведение медикаментозного и физиотерапевтического лечения, массажа, лечебной физкультуры.

Перед операцией проводят лечебную физкультуру.

В послеоперационном периоде для коррекции волемических нарушений, поддержания онкотического давления крови и предупреждения лимфореи вводят белковые препараты, назначают прием верошпирона, начиная с 3-4-го дня после операции, рекомендуется введение серусодержащих препаратов - унитиола и тиосульфата натрия. Для снижения вязкости крови применяют седуксен, барбитураты короткого действия, гепарин, реополиглюкин, внутривенно - изотонический раствор натрия хлорида.

Восстановительное лечение включает элевацию конечности, втирание гепариновой мази, применение цинкжелатиновой повязки, пневматической компрессии верхней конечности. Физиотерапия включает электростимуляцию мышц плечевого пояса, воздействие на плече-лопаточный регион и верхнюю конечность низкочастотным магнитным полем (низкочастотная магнитотерапия). При явлениях плечевого плексита применяют аппликации с димексидом, электрофорез с гепарином, трипсином, иглотерапию, массаж и лечебную гимнастику.

При развитии лимфатического отека верхней конечности применяют препараты, улучшающие кровообращение и микроциркуляцию: 1) инъекции 10% раствора сульфокамфокаина по 2,0 мл внутримышечно 15 дней; 2) инъекции 15% раствора компламина внутримышечно с 0,5 до 5,0 мл 10 дней с переходом на прием таблетированного препарата по 0,15 раза в день; 3) прием продектина в таблетках по 0,25 г 3 раза в день в течение 1-го месяца. При выраженных болях и ограничении подвижности в плечевом суставе назначают ганглерон по 40 мг внутрь 3 раза в сутки, стугерон по 0,025 3 раза в день. Дополнительно используют приемы "отсасывающего" трехэтапного массажа верхней конечности в проксимальном направлении.

Лечебную физкультуру проводят в 4 этапа. На 1-ом этапе в предоперационном периоде проводят обучение больных правильному полному дыханию, приемам откашливания, поворотов и посадки в постели. На втором этапе в послеоперационном периоде после пробуждения больной от наркоза проводят укладку ее руки на оперированной стороне на две подушки с возвышенным положением кисти. Проводят дыхательные упражнения с откашливанием, с легкими движениями головой, здоровой рукой, ногами в коленных и голеностопных суставах. С 4-7-го дня после операции проводятся индивидуальные занятия, включая упражнение "расчесывание волос" рукой с оперированной стороны, упражнение на контроль осанки.

На третьем восстановительном этапе с помощью стандартных упражнений восстанавливают максимальный объем движений в руке с оперированной стороны, нормальную осанку, координацию движений и полное дыхание.

На четвертом этапе упражнения выполняют в тренировочном режиме, предпочитают подвижные, более эмоциональные физические упражнения с гимнастическими предметами и нагрузкой на все группы мышц.

Недостатком известного способа является то, что в нем отсутствует дифференциально-диагностический подход к оценке и лечению преморбидных двигательных нарушений в шейно-верхне-грудном отделе позвоночника и плечевом суставе; не учитываются различные клинические формы синдрома верхней апертуры грудной клетки, которые, как установили авторы предлагаемого изобретения, развиваются в послеоперационном периоде после удаления молочной железы. В известном способе не используются лечебные приемы и методы мануальной медицины, что не дает возможности в полной мере предупредить ранние и поздние проявления постмастэктомического синдрома, а также повысить результативность лечения и улучшить качество жизни прооперированных больных.

Задачей изобретения является создание способа лечения постмастэктомического синдрома как ранних, так и поздних его проявлений, позволяющего в короткие сроки получить выраженный и стабильный терапевтический эффект, а также предупредить возможные осложнения.

Сущность изобретения заключается в том, что в способе лечения постмастэктомического синдрома, включающем проведение лечебной физкультуры до операции мастэктомии и проведение медикаментозной терапии, физиотерапии, массажа и лечебной физкультуры в послеоперационном периоде, предварительно до операции проводят диагностику состояния шейного и верхне-грудного отдела позвоночника, суставов и мышц плечевого пояса, выявляют функциональные нарушения позвоночно-двигательных сегментов, суставов, наличие блокады первого ребра, спазмированные и атоничные мышцы, которые устраняют с использованием приемов мануальной терапии, после чего проводят упражнения лечебной физкультуры, направленные на расслабление спазмированных и повышение тонуса атоничных мышц, после операции проводят повторную диагностику выявленных до операции нарушений, дополнительно выявляют место и степень сдавления сосудисто-нервного пучка и плечевого нервного сплетения, по которым устанавливают наличие синдрома верхней апертуры грудной клетки и его характер, лечение выявленных нарушений осуществляют поэтапно, на первом этапе на фоне медикаментозной терапии с использованием приемов мануальной терапии устраняют повторно выявленные нарушения, а также нарушения позвоночно-двигательных сегментов, связанные с выявленным синдромом верхней апертуры грудной клетки, на втором этапе проводят целенаправленную постизометрическую релаксацию соответствующих синдрому спазмированных мышц и ишемическую компрессию точек головы и нейролимфатических точек, топически соответствующих регионарным нарушениям крово- и лимфообращения атоничных мышц; на третьем этапе проводят физиотерапию и массаж, на заключительном четвертом этапе осуществляют проведение упражнений целенаправленной лечебной гимнастики в соответствии с выявленным синдромом, направленных на расслабление спазмированных и повышение тонуса атоничных мышц и восстановление функции верхней конечности.

При реберно-ключичном синдроме верхней апертуры грудной клетки проводят постизометрическую релаксацию и выполняют упражнения лечебной гимнастики, направленные на устранение функциональной патологии 1-го ребра, большой грудной, дельтовидной, подключичной и трапециевидной мышц.

При синдроме лестничных мышц верхней апертуры грудной клетки проводят постизометрическую релаксацию и выполняют упражнения лечебной гимнастики, направленные на устранение патологии лестничных мышц, трапециевидной, дельтовидной и подключичной порции большой грудной мышцы.

При синдроме чрезмерного отведения верхней апертуры грудной клетки проводят постизометрическую релаксацию и выполняют упражнения лечебной гимнастики, направленные на устранение патологии малой грудной мышцы, дельтовидной, подлопаточной, надостной и подостной мышц.

При брахиоплексите проводят постизометрическую релаксацию и выполняют упражнения лечебной гимнастики, направленные на устранение патологии лестничных, трапециевидной, поднимающей лопатку и выпрямляющей спину мышц.

Физиотерапию проводят путем воздействия на область послеоперационного рубца и спазмированные мышцы расфокусированным лазерным излучением желто-оранжевого спектра с длиной волны 570-580 нм.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.

Способ позволяет предупредить или в более короткие сроки (на 1,5-2 недели раньше по сравнению с аналогом) устранить как ранние проявления постмастэктомического синдрома: болевой синдром, симптомы сдавления верхней апертуры грудной клетки, лимфатический отек, функциональные блоки заинтересованных суставов, спазм или снижение тонуса мышц верхней конечности и плечевого пояса, нарушения регионарного кровоснабжения и лимфообращения, так и поздние проявления постмастэктомического синдрома: контрактура мышц, лимфатический отек и нарушения функции верхней конечности.

Индивидуальный подход, последовательное использование приемов и методов мануальной терапии в сочетании с традиционными и новыми средствами медикаментозной (сирдалуд, мидокалм) и физиотерапии (лечение расфокусированным лазерным пучком), с целенаправленной лечебной гимнастикой позволяет оптимизировать лечебный процесс. Это дает возможность в короткие сроки восстановить функции верхней конечности и плечевого пояса и оптимизировать лечебное воздействие вспомогательных методов лечения: физиопроцедуры, массаж, лечебная гимнастика, а также избежать тяжелых осложнений постмастэктомического синдрома, включая утрату верхней конечности после вынужденной ампутации.

Способ обеспечивает возвращение трудоспособности больным, их социальную реабилитацию и в целом повышение качества их жизни.

Технический результат достигается за счет того, что до операции мастэктомии у больной методами мануальной диагностики выявляют функциональные нарушения позвоночно-двигательных сегментов шейного и верхне-грудного отделов позвоночника и суставов, спазмированные и атоничные мышцы верхней конечности и плечевого пояса, триггерные точки мышц, устранение которых позволяет предупредить или ослабить проявления постмастэктомического синдрома.

При этом впервые установлено, что постмастэктомический синдром у больных проявляется, кроме других известных симптомов, блокадой первого ребра и другими разновидностями синдрома верхней апертуры грудной клетки, которые играют важную патогенетическую роль и свидетельствуют о характере, степени, а также месте сдавления подключичного сосудисто-нервного пучка и плечевого нервного сплетения. Ранее симптоматология синдрома верхней апертуры грудной клетки использовалась главным образом в травматологии и ортопедии. Впервые в диагностике постмастэктомического синдрома применены методы мышечного тестирования.

Проведенная таким образом диагностика позволяет выявить блокаду 1-го ребра, реберно-ключичный синдром, синдром лестничных мышц, синдром чрезмерного отведения, что дает возможность максимально индивидуализировать подходы к лечению определенной группы мышц у каждой пациентки в отдельности. С учетом выявленных признаков как преморбидной, так и послеоперационной патологии последовательно и целенаправленно осуществляют необходимую коррекцию и лечение конкретных клинических нарушений и проявлений синдрома верхней апертуры грудной клетки.

Эффективность лечения повышается за счет применения ранее не использовавшихся в лечении приемов и методов мануальной терапии, мышечно-энергетической техники, а также впервые примененных у данного контингента больных приемов постизометрической релаксации, самомобилизации и целенаправленной лечебной гимнастики.

Способ осуществляется следующим образом.

Предварительно до проведения операции мастэктомии анализируют анамнез больной, выявляют патологию плечевого пояса в прошлом: травмы; воспалительные заболевания суставов (остеоартриты), молочной железы (маститы), лимфатических узлов (лимфадениты), кожи (рожа, фурункулез); хронические заболевания позвоночника (остеоартрит), аномалии развития (шейное ребро, увеличенный поперечный отросток 7-го шейного позвонка).

Затем проводят диагностику шейного, верхне-грудного отдела позвоночника, 1-го ребра, суставов плечевого пояса (К. Левит, И. Захсе, В. Янде // Мануальная медицина. - М., - Медицина. - 1993. - с.148-154, 156-159), оценивая объем активных и пассивных движений, сгибания, разгибания, боковых наклонов, ротации (головы и плеча), отведения и приведения (плеча), пальпируют мышцы, болевые и триггерные точки сухожилий. Выясняют ограничение движений, гипермобильность или блокирование движений в определенных направлениях, болезненность мест прикрепления мышц, в т.ч. в области "манжеты ротаторов" плеча (надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной мышц). Таким образом выявляют функциональные нарушения (блоки) в заинтересованных позвоночно-двигательных сегментах, суставах, блокаду первого ребра. Приемами мышечного тестирования (Л.Ф. Васильева // Алгоритмы мануальной диагностики и мануальной терапии патобиомеханических изменений мышечно-скелетной системы. Новокузнецк. - 1999. - с.32-45) выявляют спазмированные и атоничные мышцы.

При необходимости проводят дополнительную оценку регионарного-постурального дисбаланса мышц, неврологическое, рентгенологическое и ангиографическое исследование.

Уже в предоперационном периоде методами мануальной терапии (К. Левит, И. Захсе, В. Янда // Мануальная медицина. - М., - Медицина, - 1993. - с.198-212, 244-251) устраняют выявленные функциональные блоки пораженных позвоночно-двигательных сегментов, суставов плечевого пояса и блокаду 1-го ребра, спазмы мышц. Информация о выявленной патологии используется анестезиологом для коррекции методов обезболивания и положения конечности во время операции.

После того как острые болезненные явления устранены и восстановлена функция позвоночника, в зависимости от выявленных спазмированных или атоничных мышц, дополнительно к общепринятым упражнениям лечебной физкультуры, назначают индивидуально подобранный комплекс упражнений лечебной гимнастики для мышц шеи, шейно-грудного перехода позвоночника и плече-лопаточного региона, направленных на расслабление смазмированных и повышение тонуса атоничных мышц. (К. Левит, И. Захсе, В. Янда // Мануальная медицина. - М., - Медицина. - 1993. - с.324-328, 336-340).

Упражнения лечебной физкультуры выполняют в следующей последовательности. Проводят обучение больных правильному полному дыханию, приемам откашливания, поворотов и посадки в постели, плавным активным движениям в плечевом, локтевом суставах, запястьях, кистях. Затем сразу же выполняют упражнения специально подобранного комплекса: 1. для нижней части трапециевидной мышцы; 2. для передней зубчатой мышцы; 3. для глубоких сгибателей шеи; 4. для мышц плечевого пояса.

В дооперационном (и послеоперационном) периоде дополнительно к общепринятой медикаментозной терапии, включающей лекарственные средства для коррекции волемических нарушений, поддержания онкотического давления крови, снижения вязкости крови и предупреждения лимфореи, с целью профилактики осложнений общего и локального (отек, инфильтративные изменения) характера назначают препараты системной энзиматической терапии: вобензим внутрь по 5 таблеток 3 раза в день 5 дней до операции и на следующий день после нее в течение месяца.

Таким образом до операции осуществляют мероприятия, направленные на профилактику развития постмастэктомического синдрома.

В послеоперационном периоде проводят повторную диагностику выявленных до операции нарушений - преморбидных изменений в шейном, верхне-грудном и плече-лопаточном регионе.

При первых проявлениях постмастэктомического синдрома дополнительно выявляют наличие синдрома верхней апертуры грудной клетки и его характер, который определяют по месту и степени сдавления подключичного сосудисто-нервного пучка и плечевого нервного сплетения. Для этого, кроме клинического, неврологического и клинико-лабораторных исследований, проводят
- тесты на выявление перемежающейся боли,
- реберно-ключичную пробу,
- пробу с чрезмерным отведением,
- пробы Адсона и Аллена (Гелли Р.Д., Спайт Д.У., Симон P.P. // Неотложная ортопедия. Позвоночник. - Перевод с англ. - 1995. - с.230-241).

При этом выясняют место сдавления подключичной артерии, вены и плечевого сплетения; в зависимости от которого определяют характер и вид синдрома верхней апертуры грудной клетки.

При сдавлении между первым ребром, ключицей и подключичной мышцей диагностируют реберно-ключичный синдром; в месте прикрепления лестничных мышц - синдром лестничных мышц; в суженом участке, образованном клювовидным отростком лопатки, сухожилием малой грудной мышцы и реберно-клювовидной связкой - синдром чрезмерного отведения; между головками (вторичными пучками) срединного нерва - синдром брахиоплексита.

Затем проводят мышечное тестирование для выявления спазмированных и атоничных мышц, топически связанных с соответствующим синдромом (Васильева Л.Ф. // Алгоритмы мануальной диагностики и мануальной терапии патобиомеханических изменений мышечно-скелетной системы. - Новокузнецк. - 1999. - с.35-36).

Оценивают диагностические признаки мышц в норме, атоничной и смазмированной мышцы.

После комплексного обследования окончательно устанавливают специфические синдромы и расстройства, среди которых могут превалировать реберно-ключичный синдром, синдром передней лестничной мышцы, синдром чрезмерного отведения, повреждение плечевого сплетения, а также другие патобиомеханические нарушения суставов и мышц плечевого пояса (блокада 1-го ребра, шейное ребро, функциональное расслабление и/или укорочение (спазм) мышц и др.).

На основании такой диагностики осуществляют лечение выявленных нарушений поэтапно.

Проводят медикаментозную терапию: внутривенно вводят белковые препараты, унитиол и тиосульфат натрия, реополиглюкин, изотонический раствор натрия хлорида, назначают прием верошпирона, применяют седуксен, барбитураты короткого действия, гепарин.

Втирают гепариновую мазь, применяют цинкжелатиновые повязки. При явлениях плечевого плексита применяют аппликации с димексидом.

При развитии лимфатического отека верхней конечности применяют препараты, улучшающие кровообращение и микроциркуляцию: 1) инъекции 10% раствора сульфокамфокаина, 2) инъекции 15% раствора компламина с переходом на прием таблетированного препарата, 3) прием продектина в таблетках в течение 1-го месяца.

Для коррекции волемических нарушений, поддержания онкотического давления крови и предупреждения лимфореи вводят плазмозамещающие растворы альбумина человеческого 5, 10 и 20% от 50 до 400 мл, а также сбалансированный изотонический инфузионный детоксицирующий на основе янтарной кислоты 1,5% раствор реамберина - 400 мл в вену. При развитии лимфатического отека верхней конечности применяют препараты, улучшающие кровообращение и микроциркуляцию: пентоксифилин (индерал) по 0,2•3 раза в день внутрь; детралекс (диосмин) по 0,5 2 раза в день в течение недели; местно применяют гепатромбиновую мазь. При смазмах мышц назначают мидокалм по 0,05 2-3 раза в день, сирдалуд (тизанидин) по 2-4 мг 3 раза в день.

На первом этапе на фоне медикаментозной терапии повторно осуществляют устранение выявленных нарушений с использованием приемов мануальной терапии аналогичным образом.

Проводят также лечение с использованием мануальной терапии вновь выявленных наущений в позвоночно-двигательных сегментах, связанных с тем или иным видом синдрома верхней апертуры грудной клетки.

Показания к лечению, выбор методик и приемов мануальной медицины устанавливают, в частности, с учетом того, какие позвоночно-двигательные сегменты шейного отдела вовлечены в патологический процесс.

На втором этапе лечения проводят целенаправленную постизометрическую релаксацию спазмированных мышц в соответствии с выявленным синдромом.

Постизометрическая релаксация (ПИР) - один из эффективных методов мануальной терапии, в котором используют изометрическое сокращение для торможения напряженных мышц. Техника ПИР заключается в предварительной фиксации мест прикрепления сухожилий мышц и растяжения ее, насколько возможно, без сопротивления ("до барьера"). Затем просят пациента на вдохе оказать минимальное сопротивление в течение 10 сек, после чего пациент расслабляется и делает выдох. После того как пациент расслабился, врач растягивает мышцу без сопротивления до нового крайнего положения (до нового "барьера"). Прием повторяется 3-5 раз. После обучения пациентке рекомендуют проводить конкретные приемы ПИР самостоятельно.

При реберно-ключичном синдроме выполняют ПИР, направленную на расслабление большой грудной, дельтовидной, подключичной и трапециевидной мышц.

При синдроме лестничных мышц выполняют ПИР, направленную на расслабление лестничных мышц, трапециевидной, дельтовидной и подключичной порции большой грудной мышцы.

При синдроме чрезмерного отведения выполняют ПИР, направленную на расслабление малой грудной, дельтовидной, подлопаточной, надостной и подостной мышц.

При брахиоплексите выполняют ПИР, направленную на расслабление лестничных, трапециевидной, поднимающей лопатку и выпрямляющей спину мышц.

При обнаружении резкой болезненности определенных точек в области головы (см. чертеж), которые соответствуют диагностированной слабости конкретной мышцы плечевого пояса вследствие нарушения ее кровообращения, проводят ишемическую компрессию нейро-васкулярных точек до появления ощущения пульсации под пальцами. Конкретный выбор точек производится в соответствии с таблицей 1.

При обнаружении нарушений лимфооттока определенных мышц, которые функционально расслаблены, производится ишемическая компрессия нейролимфатических точек в соответствии с таблицей 2, так как нарушение лимфооттока определенных мышц сопровождается болезненностью точек, расположенных преимущественно паравертебрально и имеется тесная взаимосвязь между болезненностью этих точек и специфической дисфункцией мышцы. (Л.Ф. Васильева // Алгоритмы мануальной диагностики и мануальной терапии патобиомеханических изменений мышечно-скелетной системы. - Новокузнецк. - 1999. - с.50-57).

На третьем этапе в соответствии с выявленным синдромом проводят упражнения целенаправленной лечебной гимнастики, направленные на повышение тонуса атоничных мышц и/или расслабление спазмированных мышц, а также на восстановление функции верхней конечности (Левит К., Захсей И., Янда В. // Мануальная медицина. - Перевод с нем. - М., - Медицина. - 1993. - 511с.).

Третий этап включает физиотерапию и массаж. Проводят периодическое укладывание верхней конечности на две подушки (лечебная элевация), центрипетальный трехэтапный "отсасывающий" массаж последовательно плеча; предплечья и плеча; кисти, предплечья и плеча. Проводят электростимуляцию мышц плечевого пояса, воздействие на плече-лопаточный регион и верхнюю конечность низкочастотным магнитным полем (низкочастотная магнитотерапия).

К физиопроцедурам местно (на область послеоперационного рубца и спазмированных мышц) с целью противовоспалительного, аналгезирующего, антиспастического, противоотечного и рассасывающего воздействия дополнительно назначают терапию расфокусированным желто-оранжевого спектра, длиной волны 570-580 нм лазерным излучением, перекрывающим площадь патологического очага по периметру на 1 см. Число импульсов обычно составляет 60-120 в мин. На курс - 5-15 процедур. Процедуры отпускаются при помощи лазерного терапевтического аппарата (патент на изобретение 2174024 с приоритетом от 27.12.2000 г., авторы Кижаев Е.В., Мнускин В.Е., Остапенко Л.А., Муфазалов Ф.Ф.).

На заключительном четвертом этапе в соответствии с выявленным синдромом проводят упражнения целенаправленной лечебной гимнастики, направленные на повышение тонуса расслабленных мышц и расслабление спазмированных мышц.

Предлагаемый способ лечения применен нами у 8-ми женщин, больных раком молочной железы, в возрасте от 42 до 62 лет, у которых после радикальной операции мастэктомии и комплексного лучевого и химиотерапевтического лечения развивались ранние проявления постмастэктомического синдрома: болевой синдром - в 6-ти случаях; нарушения функции верхней конечности - в 6-ти случаях; ранний лимфостаз - в 2-х случаях, поздний лимфостаз - в 2-х случаях. В результате лечения у 6-х больных наступило значительное улучшение, у 2-х - улучшение. Однако объем движений в плечевом суставе был больше и наступал раньше, чем при лечении обычными способами, взятыми за прототип. Это принципиальное отличие иллюстрируется сравнением материалов таблиц 3 и 4.

Практическое применение способа иллюстрируют следующие клинические наблюдения:
Пример. Больная Р., 46 лет, история болезни 417/01. 5.06.01 г., выполнена радикальная мастэктомия (по Пейти) по поводу рака левой молочной железы T. 2N. 0. M. 0 (с удалением подключично-подмышечно-подлопаточной подкожной клетчатки). Диагноз подтвержден гистологическим исследованием 40051-70 доп. и 41649-55. Сопутствующие заболевания: диффузное увеличение щитовидной железы I-II ст. без признаков нарушения функции, астено-невротические реакции с приступами мигрени. Перед операцией методом среднего фракционирования проведена дистанционная лучевая терапия левой молочной железы (СОД 27 Гр), подключичных и подмышечных лимфатических узлов (СОД 22,5 Гр).

До операции больная осмотрена мануальным терапевтом, диагностирован функциональный блок в 4-5-ом шейном позвоночно-двигательном сегменте, который устранен целенаправленной манипуляцией-тракцией на нижне-шейном отделе позвоночника по (Левит К. , Захсей И., Янда В. // Мануальная медицина. - Перевод с нем. - М., - Медицина. - 1993. - с.249). Обучена правильному дыханию, приемам откашливания, поворотам в постели. Наряду со стандартными упражнениями лечебной физкультуры, обучена упражнениям целенаправленной лечебной гимнастики для мышц шеи и шейно-грудного перехода.

В первые 3 дня после операции отмечался субфебрилитет, по дренажу выделялось 150-90-50 мл жидкости.

Больной внутримышечно в течение 5 дней вводили растворы реланиума, папаверина по 2 мл и кофеина 0,5 мл; внутрь кофетамин по 1 таб. 2 раза в день, кавинтон по 0,025 3 раза и феназепам по 0,0005 2 раза в день.

Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. С 22.06.01 г. начата послеоперационная дистанционная лучевая терапия до СОД 46 Гр на надключичные и подмышечные лимфатические узлы слева. Тогда же появились жалобы на распирание в левой подключично-подмышечной области. 29.06.01 г. осмотрена мануальным терапевтом, диагностирован снова функциональный блок в 4-5-м шейном позвоночно-двигательном сегменте; синдром лестничных мышц, болезненное сухожилие двуглавой мышцы плеча и спазм нижней части грудной мышцы слева.

На первом этапе произведена целенаправленная манипуляция тракцией на нижне-шейном отделе позвоночника по Левиту К. (Левит К., Захсей И., Янда В. // Мануальная медицина. - Перевод с нем. - М., - Медицина. - 1993. - с.249). Исходное положение пациентки: сидя со сцепленными на затылке руками и разведенными в стороны локтями. Врач, стоя позади нее, подводит свои руки под ее плечи через промежуток между ними и предплечьями, с обеих сторон охватывая сзади шею, а II и III-ми пальцами осуществляет контакт на остистом отростке верхнего позвонка блокированного сегмента. Пациентка в вертикальном положении расслабляет шейный и грудной отделы, слегка наклоняя голову вперед. Своими руками врач оттягивает ее руки назад, чем создается давление контактными пальцами в положении разгибания. Когда достигнуто преднапряжение, проводится легкий толчок вверх пальцами и верхней частью корпуса врача и совершается тракция. Потребовалась однократная манипуляция.

Лечение спазматически сокращенных лестничных мышц проводили по Левиту К. (Левит К., Захсей И., Янда В. // Мануальная медицина. - Перевод с нем. - М., - Медицина. - 1993. - с.303): - исходное положение пациентки - сидя. Врач стоит позади пациентки, поддерживая корпусом ее плечо со стороны лечения, и рукой фиксирует верхние ребра под ключицей. Другой рукой слегка сгибает голову, повернутую в противоположную сторону, назад и вбок, пока не почувствуется сопротивление. Затем пациент смотрит вверх и делает вдох, а рука врача на ребрах оказывает сопротивление вдоху. Во время выдоха пациентка опускает голову назад, поглядев в противоположную сторону. Потребовалось 5 сеансов. Больная была обучена самолечению, которое она далее проводила в домашних условиях: из исходного положения самостоятельно оказывать сопротивление вдоху запястьем (левой) руки; пальцы другой руки лежат на виске повернутой головы. Пациентка была обучена правильному дыханию (продолжительный вдох - сильный короткий выдох - пауза).

Болезненное сухожилие двуглавой мышцы плеча лечили по Левиту К. (Левит К. , Захсей И., Янда В. // Мануальная медицина. - Перевод с нем. - М., - Медицина. - 1993. - с.307). Исходное положение пациентки: сидя. Больная кладет руку позади себя, тылом кисти вниз как можно дальше от ягодицы противоположной стороны. Врач берет кисть, слегка тянет ее наискось вниз и поворачивает в пронацию до ощущения сопротивления. Затем просит пациента оказать легкое сопротивление в направлении супинации. Через 10 сек следует фаза расслабления, во время которой врач ведет кисть дальше в пронацию и вниз. Из достигнутого положения прием повторяется еще раз и более. Обучена самолечению, которое больная проводила самостоятельно здоровой рукой в домашних условиях.

При лечении спазма нижней части большой грудной мышцы врач фиксирует предплечьем одной (левой) руки грудную клетку пациентки, лежащей на кушетке, а другой (правой) максимально (без усилий) отводит руку пациентки. Затем пациентка поднимает руку вперед, с минимальной силой нажимая на руку врача, и делает глубокий вдох. После выдоха и расслабления рука под собственной тяжестью опускается (рука врача следует за ней). Из достигнутого положения прием повторяют 3-5 раз.

Физиотерапию проводили путем воздействия расфокусированным лазерным излучением желто-оранжевого спектра с длиной волны 570-580 нм на область послеоперационного рубца, два поля, каждый по 60 имп/мин; всего 14 процедур.

Для самолечения больная (в положении лежа, на спине) обучена расслаблять левую отведенную руку до тех пор, пока не наступает преднапряжение. Затем она поднимает руку примерно на 2 см и делает глубокий вдох, немного задерживает дыхание, расслабляется и делает медленный выдох, рука опускается. Прием повторяют 3 раза, а упражнение 2-3 раза ежедневно.

В результате лечения был купирован болевой синдром, увеличился объем движений в левом плечевом суставе, что обеспечивало нормальный доступ в левую подмышечную область.

При контрольном осмотре через 2 месяца: самостоятельных болей и лимфостаза в области левой верхней конечности нет. Остается небольшое эпизодическое легкое спазмирование нижней части большой грудной мышцы. Рекомендовано возобновить самолечение, снизить на одну треть объем нагрузки на занятиях лечебной физкультуры (оздоровительная гимнастика, плавание).

Claims (5)

1. Способ лечения и предупреждения постмастэктомического синдрома, включающий проведение лечебной физкультуры до операции мастэктомии и проведение медикаментозной терапии, физиотерапии, массажа и лечебной физкультуры в послеоперационном периоде, отличающийся тем, что предварительно до операции проводят мануальную диагностику состояния шейного и верхне-грудного отдела позвоночника, первого ребра, суставов и мышц плечевого пояса, выявляют функциональные блоки позвоночно-двигательных сегментов, суставов плечевого пояса, наличие блокады первого ребра, спазмированные и атоничные мышцы, которые устраняют с использованием приемов мануальной терапии, после чего проводят упражнения лечебной физкультуры, направленные на расслабление спазмированных и повышение тонуса атоничных мышц шеи, шейно-грудного перехода, плече-лопаточного региона, после операции проводят повторную диагностику выявленных до операции нарушений, дополнительно выявляют наличие и место сдавления подключичного сосудисто-нервного пучка и плечевого нервного сплетения, по которым устанавливают наличие синдрома верхней апертуры грудной клетки и его характер, лечение выявленных нарушений осуществляют поэтапно, на первом этапе на фоне известной медикаментозной терапии с дополнением энзиматической и использованием приемов мануальной терапии устраняют повторно выявленные нарушения, а также нарушения позвоночно-двигательных сегментов, связанные с выявленным синдромом верхней апертуры грудной клетки, на втором этапе проводят целенаправленную постизометрическую релаксацию соответствующих синдрому спазмированных мышц и ишемическую компрессию точек головы и нейролимфатических точек, топически соответствующих регионарным нарушениям крово- и лимфообращения атоничных мышц плече-лопаточного региона, на третьем этапе проводят физиотерапию и массаж, на заключительном четвертом этапе осуществляют проведение упражнений целенаправленной лечебной гимнастики в соответствии с выявленным синдромом, направленных на расслабление спазмированных и повышение тонуса атоничных мышц и восстановление функции верхней конечности.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при реберно-ключичном синдроме верхней апертуры грудной клетки проводят постизометрическую релаксацию и выполняют упражнения лечебной гимнастики, направленные на устранение функциональной патологии 1-го ребра, большой грудной, дельтовидной, подключичной и трапециевидной мышц.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что при синдроме лестничных мышц верхней апертуры грудной клетки проводят постизометрическую релаксацию и выполняют упражнения лечебной гимнастики, направленные на устранение патологии лестничных мышц, трапециевидной, дельтовидной и подключичной порции большой грудной мышцы.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что при синдроме чрезмерного отведения верхней апертуры грудной клетки проводят постизометрическую релаксацию и выполняют упражнения лечебной гимнастики, направленные на устранение патологии малой грудной мышцы, дельтовидной, подлопаточной, надостной и подостной мышц.

5. Способ по п.1, отличающийся тем, что при брахиоплексите проводят постизометрическую релаксацию и выполняют упражнения лечебной гимнастики, направленные на устранение патологии лестничных, трапециевидной, поднимающей лопатку и выпрямляющей спину мышц.

Images