RU2172140C1 - Способ хирургического лечения опухолей основания черепа, распространяющихся в носоглотку и ротоглотку - Google Patents
Способ хирургического лечения опухолей основания черепа, распространяющихся в носоглотку и ротоглоткуInfo
- Publication number
- RU2172140C1 RU2172140C1 RU2000105814A RU2000105814A RU2172140C1 RU 2172140 C1 RU2172140 C1 RU 2172140C1 RU 2000105814 A RU2000105814 A RU 2000105814A RU 2000105814 A RU2000105814 A RU 2000105814A RU 2172140 C1 RU2172140 C1 RU 2172140C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- tumor
- skull
- oropharynx
- nasopharynx
- base
- Prior art date
Links
- 206010028980 Neoplasm Diseases 0.000 title claims abstract description 116
- 210000001989 Nasopharynx Anatomy 0.000 title claims abstract description 27
- 230000002062 proliferating Effects 0.000 title 1
- 210000003300 Oropharynx Anatomy 0.000 claims description 28
- 238000003892 spreading Methods 0.000 claims description 10
- 210000001983 Palate, Hard Anatomy 0.000 claims description 7
- 201000000615 hard palate cancer Diseases 0.000 claims description 7
- 210000001154 Skull Base Anatomy 0.000 claims 1
- 238000002955 isolation Methods 0.000 claims 1
- 239000003814 drug Substances 0.000 abstract description 2
- 230000035945 sensitivity Effects 0.000 abstract description 2
- 238000004393 prognosis Methods 0.000 abstract 2
- 229930002945 all-trans-retinaldehyde Natural products 0.000 abstract 1
- 230000000694 effects Effects 0.000 abstract 1
- 230000002349 favourable Effects 0.000 abstract 1
- 230000002207 retinal Effects 0.000 abstract 1
- 235000020945 retinal Nutrition 0.000 abstract 1
- 239000011604 retinal Substances 0.000 abstract 1
- 239000000126 substance Substances 0.000 abstract 1
- 210000003625 Skull Anatomy 0.000 description 43
- 210000001584 Palate, Soft Anatomy 0.000 description 16
- 210000004400 Mucous Membrane Anatomy 0.000 description 13
- 239000002775 capsule Substances 0.000 description 10
- 230000002980 postoperative Effects 0.000 description 10
- 210000001951 Dura Mater Anatomy 0.000 description 9
- 210000003928 Nasal Cavity Anatomy 0.000 description 9
- 210000003718 Sphenoid Sinus Anatomy 0.000 description 9
- BDAGIHXWWSANSR-UHFFFAOYSA-N formic acid Chemical compound OC=O BDAGIHXWWSANSR-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 9
- 230000002439 hemostatic Effects 0.000 description 7
- 201000009047 chordoma Diseases 0.000 description 6
- MHAJPDPJQMAIIY-UHFFFAOYSA-N hydrogen peroxide Chemical compound OO MHAJPDPJQMAIIY-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 6
- 238000002595 magnetic resonance imaging Methods 0.000 description 6
- 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 description 6
- 200000000019 wound Diseases 0.000 description 6
- 210000000988 Bone and Bones Anatomy 0.000 description 5
- WIIZWVCIJKGZOK-RKDXNWHRSA-N Chloramphenicol Chemical compound ClC(Cl)C(=O)N[C@H](CO)[C@H](O)C1=CC=C([N+]([O-])=O)C=C1 WIIZWVCIJKGZOK-RKDXNWHRSA-N 0.000 description 5
- 210000000492 Nasal Septum Anatomy 0.000 description 5
- 210000003800 Pharynx Anatomy 0.000 description 5
- 230000029058 respiratory gaseous exchange Effects 0.000 description 5
- 230000000152 swallowing Effects 0.000 description 5
- 210000000711 Cavernous Sinus Anatomy 0.000 description 4
- 206010018987 Haemorrhage Diseases 0.000 description 4
- 210000003128 Head Anatomy 0.000 description 4
- 230000015572 biosynthetic process Effects 0.000 description 4
- 230000000740 bleeding Effects 0.000 description 4
- 231100000319 bleeding Toxicity 0.000 description 4
- 230000023597 hemostasis Effects 0.000 description 4
- 230000001771 impaired Effects 0.000 description 4
- 229960005091 Chloramphenicol Drugs 0.000 description 3
- 210000000214 Mouth Anatomy 0.000 description 3
- 208000002193 Pain Diseases 0.000 description 3
- 208000002847 Surgical Wound Diseases 0.000 description 3
- 230000003115 biocidal Effects 0.000 description 3
- 201000010099 disease Diseases 0.000 description 3
- 239000000839 emulsion Substances 0.000 description 3
- 235000019253 formic acid Nutrition 0.000 description 3
- 230000000926 neurological Effects 0.000 description 3
- 230000036407 pain Effects 0.000 description 3
- 230000002522 swelling Effects 0.000 description 3
- 230000000007 visual effect Effects 0.000 description 3
- WIIZWVCIJKGZOK-VEDVMXKPSA-N 2,2-dichloro-N-[(2R)-1,3-dihydroxy-1-(4-nitrophenyl)propan-2-yl]acetamide Chemical compound ClC(Cl)C(=O)N[C@H](CO)C(O)C1=CC=C([N+]([O-])=O)C=C1 WIIZWVCIJKGZOK-VEDVMXKPSA-N 0.000 description 2
- 229940064005 Antibiotic throat preparations Drugs 0.000 description 2
- 229940083879 Antibiotics FOR TREATMENT OF HEMORRHOIDS AND ANAL FISSURES FOR TOPICAL USE Drugs 0.000 description 2
- 229940042052 Antibiotics for systemic use Drugs 0.000 description 2
- 229940042786 Antitubercular Antibiotics Drugs 0.000 description 2
- 210000004369 Blood Anatomy 0.000 description 2
- 210000000133 Brain Stem Anatomy 0.000 description 2
- 210000004289 Cerebral Ventricles Anatomy 0.000 description 2
- 210000001175 Cerebrospinal Fluid Anatomy 0.000 description 2
- 210000003792 Cranial Nerves Anatomy 0.000 description 2
- 108010080379 Fibrin Tissue Adhesive Proteins 0.000 description 2
- 229940093922 Gynecological Antibiotics Drugs 0.000 description 2
- 229940093912 Gynecological Sulfonamides Drugs 0.000 description 2
- 210000003205 Muscles Anatomy 0.000 description 2
- 210000001331 Nose Anatomy 0.000 description 2
- 206010040026 Sensory disturbance Diseases 0.000 description 2
- 208000010513 Stupor Diseases 0.000 description 2
- 229940024982 Topical Antifungal Antibiotics Drugs 0.000 description 2
- 239000003242 anti bacterial agent Substances 0.000 description 2
- 239000008280 blood Substances 0.000 description 2
- 239000002537 cosmetic Substances 0.000 description 2
- 238000010586 diagram Methods 0.000 description 2
- 238000009297 electrocoagulation Methods 0.000 description 2
- 229940079866 intestinal antibiotics Drugs 0.000 description 2
- 229940079867 intestinal antiinfectives Sulfonamides Drugs 0.000 description 2
- 238000007917 intracranial administration Methods 0.000 description 2
- 230000004807 localization Effects 0.000 description 2
- 238000000034 method Methods 0.000 description 2
- 239000000203 mixture Substances 0.000 description 2
- 210000004877 mucosa Anatomy 0.000 description 2
- 230000003565 oculomotor Effects 0.000 description 2
- 229940005935 ophthalmologic Antibiotics Drugs 0.000 description 2
- 229940005938 ophthalmologic antiinfectives Sulfonamides Drugs 0.000 description 2
- 230000011514 reflex Effects 0.000 description 2
- 238000000926 separation method Methods 0.000 description 2
- 210000004872 soft tissue Anatomy 0.000 description 2
- 150000003456 sulfonamides Chemical class 0.000 description 2
- 210000001519 tissues Anatomy 0.000 description 2
- 229940026752 topical Sulfonamides Drugs 0.000 description 2
- 238000002627 tracheal intubation Methods 0.000 description 2
- 206010002091 Anaesthesia Diseases 0.000 description 1
- 210000001841 Basilar Artery Anatomy 0.000 description 1
- 210000004556 Brain Anatomy 0.000 description 1
- 210000004004 Carotid Artery, Internal Anatomy 0.000 description 1
- 210000003096 Cerebellopontine Angle Anatomy 0.000 description 1
- 206010008164 Cerebrospinal fluid leakage Diseases 0.000 description 1
- 210000002808 Connective Tissue Anatomy 0.000 description 1
- 206010011703 Cyanosis Diseases 0.000 description 1
- 208000003164 Diplopia Diseases 0.000 description 1
- 206010013887 Dysarthria Diseases 0.000 description 1
- 210000003027 Ear, Inner Anatomy 0.000 description 1
- 208000001780 Epistaxis Diseases 0.000 description 1
- 210000003414 Extremities Anatomy 0.000 description 1
- 229950003499 FIBRIN Drugs 0.000 description 1
- 108010073385 Fibrin Proteins 0.000 description 1
- BWGVNKXGVNDBDI-UHFFFAOYSA-N Fibrin Chemical compound CNC(=O)CNC(=O)CN BWGVNKXGVNDBDI-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 102000009123 Fibrin Human genes 0.000 description 1
- 206010019233 Headache Diseases 0.000 description 1
- 241000167880 Hirundinidae Species 0.000 description 1
- 210000004379 Membranes Anatomy 0.000 description 1
- 206010028517 Mycotic aneurysm Diseases 0.000 description 1
- 208000007542 Paresis Diseases 0.000 description 1
- 210000003635 Pituitary Gland Anatomy 0.000 description 1
- 206010058046 Post procedural complication Diseases 0.000 description 1
- 210000002356 Skeleton Anatomy 0.000 description 1
- 210000003582 Temporal Bone Anatomy 0.000 description 1
- 210000000211 Third Ventricle Anatomy 0.000 description 1
- 210000001944 Turbinates Anatomy 0.000 description 1
- 206010047571 Visual impairment Diseases 0.000 description 1
- 230000037005 anaesthesia Effects 0.000 description 1
- 230000003872 anastomosis Effects 0.000 description 1
- 210000003484 anatomy Anatomy 0.000 description 1
- 230000002421 anti-septic Effects 0.000 description 1
- 230000002146 bilateral Effects 0.000 description 1
- 230000002566 clonic Effects 0.000 description 1
- 238000002316 cosmetic surgery Methods 0.000 description 1
- 238000003745 diagnosis Methods 0.000 description 1
- 238000002224 dissection Methods 0.000 description 1
- 238000009826 distribution Methods 0.000 description 1
- 230000004064 dysfunction Effects 0.000 description 1
- LFQSCWFLJHTTHZ-UHFFFAOYSA-N ethanol Chemical compound CCO LFQSCWFLJHTTHZ-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 238000005755 formation reaction Methods 0.000 description 1
- 230000004927 fusion Effects 0.000 description 1
- 231100000869 headache Toxicity 0.000 description 1
- 230000002757 inflammatory Effects 0.000 description 1
- 238000007689 inspection Methods 0.000 description 1
- 239000012528 membrane Substances 0.000 description 1
- 238000002406 microsurgery Methods 0.000 description 1
- 230000001338 necrotic Effects 0.000 description 1
- 230000002085 persistent Effects 0.000 description 1
- 230000001817 pituitary Effects 0.000 description 1
- 238000002360 preparation method Methods 0.000 description 1
- 238000002271 resection Methods 0.000 description 1
- 238000007789 sealing Methods 0.000 description 1
- 238000004904 shortening Methods 0.000 description 1
- 230000002123 temporal effect Effects 0.000 description 1
- 238000002560 therapeutic procedure Methods 0.000 description 1
- 230000000472 traumatic Effects 0.000 description 1
Images
Abstract
Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, в частности к удалению опухолей основания черепа. При удалении опухоли вначале производят трансназально-транссфеноидальный доступ и удаляют ту часть опухоли основания черепа, которая распространяется в носоглотку до уровня верхней границы твердого неба. Затем производят трансоральный доступ и удаляют опухоль основания черепа, распространяющуюся в ротоглотку. Причем для обеспечения полной визуализации всех этапов операции и радикальности удаления опухоли используются операционный микроскоп, рентгентелевизионный и эндоскопический контроль. Способ позволяет уменьшить травматичность операции, обеспечить визуализацию всех этапов операции, более радиально и одноэтапно удалить обширные опухоли основания черепа, распространяющиеся одновременно в носоглотку и ротоглотку, повысить эффективность лечения и сократить послеоперационный период. 9 ил.
Description
Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, в частности к удалению опухолей основания черепа.
Известен способ удаления опухолей основания черепа, распространяющихся в носоглотку, с использованием трансфациального-трансмаксиллярного доступа [1] . Способ оптимален при локализации опухоли в области ската черепа, подвисочной ямке. Однако недостатками данного способа являются чрезвычайно большая травматичность доступа, грубые, уродующие косметические дефекты, сложность визуального обзора, уменьшение зоны доступности к гетеролатеральной части опухоли, а также части опухоли, распространяющейся на область сфеноидальной пазухи, турецкого седла и нижние отделы ротоглотки, что приводит к затягиванию операции и послеопериационного периода, а также к развитию тяжелых послеоперационных осложнений.
Известен способ удаления различных опухолей основания черепа с использованием трансназально-транссфеноидального доступа [2]. Способ минимально травматичен для пациента, лишен послеоперационных косметических дефектов. Способ оптимален при удалении опухолей, расположенных в области сфеноидального синуса, турецкого седла, верхних и средних отделах ската черепа. Однако недостатками данного способа являются значительное ограничение визуализации, степени свободы хирурга и зоны доступности при удалении опухоли из нижних отделов ската черепа и ротоглотки, а также из области кавернозных синусов. Этот способ не может быть использован для радикального хирургического лечения больных с опухолями основания черепа, распространяющихся одновременно в носоглотку и ротоглотку.
Известен способ удаления опухолей основания черепа, распространяющихся в ротоглотку с использованием трансорального доступа [3]. Способ оптимален при опухолях, расположенных на средних и нижних отделах ската черепа, переднем краниоцервикальном сочленении, передних отделах ствола головного мозга. Однако недостатками данного способа являются невозможность визуализировать и удалить опухоль, расположенную в носоглотке, в области сфеноидальной пазухи и турецкого седла, а также в верхних отделах ската черепа. Так же как и предыдущий способ он не может быть использован у больных с опухолями основания черепа, распространяющимися одновременно в носоглотку и ротоглотку.
В качестве прототипа выбран способ хирургического лечения опухолей основания черепа, в том числе распространяющихся в ротоглотку и носоглотку, который предполагает использование трансорального и транссфеноидального доступов [4]. Известный способ предполагает обычно последовательное выполнение двух этапов операций, что удлиняет сроки лечения. Затягивание сроков выполнения радикальной операции сопровождается увеличением числа неоперабельных больных из-за увеличения размеров опухоли за время отсрочки второго этапа операции.
Целью изобретения является уменьшение травматичности операции, обеспечение визуализации всех этапов операции, расширение зоны доступности, более радикальное и одноэтапное удаление обширных опухолей основания черепа, распространяющихся одновременно в носоглотку и ротоглотку, повышение эффективности лечения и сокращение послеоперационного периода.
Цель достигается тем, что при осуществлении способа удаления опухоли вначале производят трансназальный доступ и удаляют верхнюю часть опухоли основания черепа, до уровня верхней границы твердого неба. Затем производят трансоральный доступ и удаляют опухоль основания черепа, распространяющуюся в ротоглотку. Проведенное нами топографо-анатомическое исследование позволило установить безопасный уровень удаления верхней части опухоли, именно до верхней границы твердого неба, что безопасно в плане возможного повреждения во время операции таких анатомических образований как твердая мозговая оболочка уровня среднего и нижнего отдела ската черепа, базилярной артерии, мезенцефальных отделов ствола мозга, мягкого неба с его язычком.
Причем для обеспечения полной визуализации всех этапов операции, радикальности удаления опухоли используют операционный микроскоп, а также производят эндоскопический контроль, который позволяет вносить определенную коррекцию в технику операции.
Предложенный способ позволяет достигнуть качественного улучшения результатов удаления опухолей основания черепа, распространяющихся одновременно в носоглотку и ротоглотку, предупредить возможные осложнения как в процессе операции, так и в послеоперационном периоде.
На фиг. 1 - общая схема доступа и способа одноэтапного удаления опухоли основания черепа, распространяющейся в носоглотку и ротоглотку.
На фиг. 2 - начальный этап удаления опухоли из носоглотки при помощи окончатого пинцета.
На фиг. 3 - заключительный этап удаления опухоли из носоглотки, сфеноидальной пазухи, турецкого седла, верхних и средних отделов ската черепа при помощи опухолевых ложек. Опухоль удалена до уровня верхней границы твердого неба.
На фиг. 4 - начальный этап удаления опухоли из ротоглотки, мягкое небо рассечено, опухоль удаляется при помощи опухолевой ложки,
На фиг. 5 - заключительный этап удаления опухоли из ротоглотки. средних и нижних отделов ската черепа, опухоль удаляется при помощи опухолевой ложки, мягкое небо рассечено.
На фиг. 5 - заключительный этап удаления опухоли из ротоглотки. средних и нижних отделов ската черепа, опухоль удаляется при помощи опухолевой ложки, мягкое небо рассечено.
На фиг. 6 - схема герметизации и пластики основания черепа фибриновой гемостатической губкой, пропитанной фибриновым клеем, рана послойно ушита.
На фиг. 7 - магнитно-резонансная томограмма (МРТ) до операции, в сагиттальной проекции. Опухоль основания черепа, хордома разрушает и замещает собой верхние, средние и нижние отделы ската черепа, распространяется в носоглотку и ротоглотку, суживает воздушный столб носо- и ротоглотки, смещает мягкое небо вниз. Опухоль проекционно распространяется до С2 позвонка. Деструкции С1 и С2 позвонков не определяется. Желудочковая система не изменена.
На фиг. 8 - общий вид операционного поля, заключительный этап операции, установлен носорасширитель и роторасширитель (цветное фото).
На фиг. 9 - МРТ на 3-и сутки после операции, в сагиттальной проекции. Явных остатков опухоли нет, имеет место зона повышенного сигнала в области средней и нижней трети ската черепа, обусловленная наличием гемостатической губки, пропитанной кровью. Отек мягких тканей носоглотки и мягкого неба.
Способ осуществляют следующим образом. Операцию производят под оротрахеальным наркозом. При значительных размерах оральной части опухоли накладывают трахеостому. Устанавливают наружный люмбальный катетер, по которому вводят 10-12 мл воздуха с целью контрастирования базальных цистерн мозга и контура опухоли. При необходимости, в случае интраоперационной или послеоперационной ликвореи к катетеру присоединяют ликвороприемник. Положение больного полусидя с поворотом головы в сторону хирурга на 15-20o и дополнительной фиксацией головы в подголовнике. Операция проводится с обязательным использованием микрохирургической техники, операционного микроскопа и интраоперационного рентгентелевизионного контроля при помощи электронно-оптического преобразователя (ЭОП), который устанавливают перпендикулярно к турецкому седлу в боковой проекции.
Начинают с трансназально-транссфеноидального доступа. Пересечение носовой перегородки осуществляют в задних ее отделах, у основания, отступая от передней стенки сфеноидальной пазухи на 10-15 мм с предварительным рассечением слизистой оболочки, перегородку целиком смещают в сторону. Проводят последовательное отделение слизистой оболочки от передней стенки сфеноидальной пазухи, резецируют костный остов в носовой перегородке. Затем производят трепанацию передней стенки сфеноидальной пазухи и тщательное удаление слизистой пазухи. При весьма распространенных опухолях основания черепа, при значительном разрушении костных структур основания черепа, в частности при хордомах, опухолевые массы обнаруживаются сразу при отделении слизистой оболочки полости носа.
Затем проводят трепанацию дна и передней стенки турецкого седла. Причем турецкое седло вскрывают широко: по сторонам - до края обоих пещеристых синусов, кверху - до места соединения диафрагмы турецкого седла с бугорком седла, книзу - до горизонтальной площадки основания турецкого седла. Производят пункцию полости турецкого седла, при этом уточняются анатомические ориентиры, удаляется кистозная часть опухоли. В случае кистозных опухолей создается пониженное давление в полости опухоли, что облегчает в дальнейшем низведение капсулы опухоли. Капсулу опухоли рассекают линейно или крестообразно. Производят интраселлярное удаление опухоли при помощи электроотсоса, опухолевых ложек, кареток, пистолетных кусачек.
Особо осторожные манипуляции производят при удалении опухолевой ткани в области боковых границ турецкого седла, где имеется опасность повреждения кавернозного синуса или внутрисинусного отдела внутренней сонной артерии, вследствие чего возможно образование интракраниальной микотической аневризмы, а также каротидно-кавернозного соустья. На этом этапе для обеспечения полной визуализации манипуляций и радикальности удаления опухоли также производят эндоскопический контроль с помощью ригидного эндоскопа или фиброэндоскопа, который позволяет вносить определенную коррекцию в технику операции.
Визуализируют полость турецкого седла: остатки опухоли, здоровую ткань гипофиза и их взаимоотношение. Далее инспектируют экстраселлярные части опухоли.
Деликатно удаляют супрасселярную часть опухоли, во избежание повреждения анатомических образований хиазмально-селлярной области, дна III-го желудочка. Необходимо сохранить и как можно меньше травмировать гипофиз, особенно его заднюю долю. Затем отслаивается капсула опухоли от твердой мозговой оболочки, манипуляции производят очень осторожно, т.к. возможно срастание капсулы опухоли с кавернозными синусами. Далее капсулы опухоли низводят в полость турецкого седла, электрокоагулируют и удаляют.
При опухолях, имеющих обширное экстраселлярное распространение, разрушающих костные структуры основания черепа, в частности хордомах, производят осторожное удаление опухоли под эндоскопическим контролем с деликатными манипуляциями при достижении твердой мозговой оболочки.
Верхнюю часть опухоли удаляют до уровня верхней границы твердого неба. Удалению опухоли сопутствует более или менее выраженное кровотечение из ложа удаляемой опухоли. Остановку кровотечения осуществляют путем электрокоагуляции и тампонады ложа опухоли марлевыми турундами, пропитанными перекисью водорода. При упорных кровотечениях производят тампонаду ложа опухоли турундами, смоченными капрофеном, внутривенно вводят дицинон и контрикал.
Затем производят тампонаду полости турецкого седла и верхних отделов ската черепа гемостатической губкой и при необходимости - пластику турецкого седла костными фрагментами носовой перегородки, которую устанавливают между костной частью седла и твердой мозговой оболочкой.
После удаления назальной верхней части опухоли производят трансоральный доступ и удаляют нижнюю часть опухоли.
Производят парамедианный разрез мягкого неба, справа или слева от язычка. Мягкое небо прошивают и разводят на нитях-держалках. Проводят инспекцию ротоглотки под микроскопом или эндоскопически. Над максимально выбухающей частью опухоли продольно послойно рассекают глотку: сначала слизистую, затем мышечный слой, края которого также берут на нити-держали. Вскрывают капсулу опухоли и производят поэтапное ее удаление при помощи окончатого пинцета, опухолевых ложек и электроотсоса. Выделяют верхний полюс опухоли, оставшийся после удаления ее верхней части из трансназального доступа, потом - нижний полюс опухоли, а затем удаляют латеральные ее части. Обязательно тщательно инспектируют верхний полюс опухоли после трансназального доступа. При удалении каудальных отделов опухоли инспектируют верхние шейные позвонки. Манипуляции проводят осторожно, чтобы не повредить твердую мозговую оболочку ската черепа. Проводят повторную инспекцию операционной раны. Проводят гемостаз. На твердую мозговую оболочку основания черепа в случаях ее интраоперационного повреждения накладывают швы.
Для профилактики рецидива опухоли вначале через носоглотку, затем через ротоглотку проводят фармакокоагуляцию ложа удаленной опухоли 70o спиртом или 1% раствором муравьиной кислоты.
При обширных опухолях основания черепа производят послойное укладывание пластов гемостатической губки, пропитанной фибриновым клеем, на твердую мозговую оболочку основания черепа. Рану послойно ушивают. Удаляют роторасширитель.
Твердая мозговая оболочка основания черепа, а также мышечный слой и слизистая оболочка глотки, а также мягкое небо послойно ушивают.
Для профилактики воспалительных осложнений в область операционной раны засыпают 1,0-1,5 г левомицетина.
После извлечения носорасширителя слизистую оболочку полости носа устанавливают на исходное место, а носовую перегородку возвращают в положение по средней лиини. На слизистую оболочку устанавливают синтетическую пленку, которая плотно прилежит к слизистой оболочке и защищает ее от механического повреждения при тампонировании полости носа. В носовые ходы устанавливают воздуховоды. Обе половины полости носа тампонируют марлевыми турундами, пропитанными синтомициновой эмульсией. Тампонада полости носа обеспечивает плотное прилегание друг к другу листков слизистой оболочки, в результате чего снижается возможность носового кровотечения в послеоперационном периоде.
Ежедневно производят туалет полости рта. Полость рта орошают растворами антисептиков и инсуфлируют смесь антибиотиков и сульфаниламидов. Турунды и пленки из полости носа удаляют на 3-4 сутки после операции и после туалета полости носа вдувают в полость носа смесь антибиотиков и сульфаниламидов. Антибактериальную терапию больные получают в течение 5-7 дней, а инсуфляции в нос и рот продолжают 2-3 недели.
Способ внедрен в клиническую практику НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН.
Клинический пример 1. Больной С., 32 лет, И.Б, N 567/94. Поступил в 1-е клиническое отделение НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко 5/III-94 г.
При поступлении жалобы на двусторонние боли в шейно-затылочной области, нарушение глотания, нарушение артикуляции, ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника, нарушение носового дыхания.
В неврологическом статусе: признаки поражения IX-го, X-го черепно-мозговых нервов (ч. м. н) с 2-х сторон больше справа, XII-го, нерва справа: мягкое небо напрягает вяло, глотательный рефлекс снижен с 2-х сторон, гипостезия болевой чувствительности на всей правой половине языка, девиация языка влево, гипотрофия правой половины языка. Мягкие стволовые нарушения в виде SNyHD <-, SNyHS ->. Двигательных и чувствительных нарушений в конечностях нет. Зрительных и глазодвигательных нарушений нет.
На МРТ (фиг. 7): хордома основания черепа разрушает и замещает собой верхние, средние и нижние отделы ската черепа, распространяется в носоглотку и ротоглотку, суживает воздушный столб носо- и ротоглотки, смещает мягкое небо вниз. Опухоль проекционно распространяется до уровня С2 позвонка. Деструкции С1 и С2 позвонков не определяется. Желудочковая система не изменена.
24/III-94 г. произведена операция: трансназально-трансоральное одноэтапное удаление хордомы основания черепа, фиг. 1.
Наркоз интубационный. установлен наружный люмбальный катетер, по которому введено 10 мл воздуха. Положение больного полусидя с поворотом головы налево на 20o. Через левый носовой ход введен носорасширитель и рассечена слизистая оболочка на уровне средних отделов носовой перегородки. Сразу под слизистой обнаружена капсула опухоли. Капсула рассечена, начато удаление опухоли гетерогенной плотности при помощи электроотсоса, опухолевых ложек и окончатого пинцета (фиг 2, 3). Удалена верхняя часть опухоли до уровня верхней границы твердого неба. При удалении ларетальных частей опухоли была повреждена твердая мозговая оболочка, вскрылась цистерна моста, поступал ликвор. Дефект оболочки ушит, закрыт гемостатической губкой. Гемостаз. Установлен роторасширитель. Рассечено парамедианно справа мягкое небо, края которого взяты на нити-держалки. Произведен продольный разрез глотки, края которого также разведены на нитях-держалках. Вскрыта капсула опухоли. Обнаружена опухоль гетерогенной плотности серовато-желтого цвета с включениями мелких петрификатов. Опухоль была разделена на множество отдельных "камер", после вскрытия которых удалялась более мягкая, желатинообразная опухоль. Опухоль удалялась при помощи препаровалки. окончатого пинцета, опухолевой ложки и отсоса из нижних отделов ската черепа и ротоглотки (фиг. 4, 5). После удаления опухоли образовалась большая полость, дефект в основании черепа, который закрыт пластами гемостатической губки (фиг. 6). Общий вид операционной раны представлен на фиг. 8. Послойные швы на глотку и на мягкое небо. Гемостаз. Левомицетин в рану. На слизистую полости носа установлена синтетическая пленка, в носовые ходы установлены воздуховоды, турунды с синтомициновой эмульсий. Люмбальный катетер подсоединен к ликвороприемнику. Операция проводилась под операционным микроскопом, рентгентелевизионным и эндоскопическим контролем.
На послеоперационной МРТ (фиг. 9): явных остатков опухоли нет, имеет место зона повышенного сигнала в области средней и нижней трети ската черепа, обусловленная наличием гемостатической губки, пропитанной кровью. Отек мягких тканей носоглотки и мягкого неба.
К моменту выписки на 21 день после операции у больного регрессировали боли в шейно-затылочной области, восстановилось глотание, улучшилась функция IX, X, XII-х черепно-мозговых нервов, восстановилось носовое дыхание.
При контрольном осмотре через 8 месяцев после операции: зрительных и глазодвигательных нарушений нет.
В неврологическом статусе: нарушение функции XII-го нерва справа и минимальная стволовая симптоматика: гипотрофия языка справа, SNyHS -> I ст., мягкий клонический, более выраженный при наклоне головы влево.
При осмотре ЛОР-врача: сохранные анатомические структуры ротоглотки и носоглотки, хорошо глотает, восстановилось носовое дыхание, улучшилась фонация.
Клинический пример 2. Больная Б., 49 лет, И.Б. N 2890/96.
Поступила в VI-е клиническое отделение НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко 14/XII-96 г.
При поступлении жалобы на головную боль, гнусавость, нарушение глотания, отсутствие носового дыхания, двоение в глазах.
В неврологическом статусе: парез VI-го ч.м.н. слева, выявлены стволовые симптомы и признаки поражения XII-го ч.м.н. слева (SNyHD <- SNyHS ->, снижены роговичные рефлексы, девиация языка влево). Двигательных и чувствительных нарушений нет. Зрительных нарушений нет. Нет признаков застоя на глазном дне.
На МРТ: определяется больших размеров и распространенности опухоль - хордома основания черепа, имеющая как интракраниальное, так и экстракраниальное распространение в носо- и ротоглотку, левые отделы сфеноидальной пазухи и левую подвисочную ямку. Скат черепа полностью разрушен. Проекционно опухоль распространяется до уровня С3 позвонка. Сужен воздушный столб носо- и ротоглотки, мягкое небо смещено вниз. Опухоль частично разрушает переднее полукольцо большого затылочного отверстия и тела С1 и С2 позвонков. Умеренно расширены боковые и III-й желудочки.
25/XII-96 г. произведена операция: трансназальное-трансоральное одноэтапное удаление опухоли основания черепа, распространяющееся в носо- и ротоглотку.
Наркоз интубационный. Установлен наружный люмбальный катетер. Положение больной полусидя. Через левый носовой ход введен носорасширитель, произведена резекция средней носовой раковины, которая была полипозно изменена. В области носоглотки обнаружена опухоль, тампонирующая задние отделы носа. Слизистая оболочка была рассечена и под ней обнаружена опухоль плотной консистенции с большим количеством соединительнотканных тяжей. Опухоль удалялась при помощи опухолевой жесткой ложки, опухолевых кусачек и ножниц. Опухоль больше распространялась влево. В процессе операции выяснилось, что опухоль доходила до уровня вершины пирамиды левой височной кости. Удалена верхняя часть опухоли, до уровня верхней границы твердого неба. Кровотечение из образовавшейся полости остановлено тампонами с перекисью водорода. Полость обработана 1% раствором муравьиной кислоты. Левомицетин в рану. Затем установлен роторасширитель. В области ротоглотки обнаружен большой узел опухоли. Парамедианно рассечено мягкое небо, края взяты на нити-держалки. Продольным разрезом рассечена глотка и капсула опухоли. Опухоль при помощи опухолевых кусачек, ножниц и электроотсоса была удалена из области ротоглотки, где опухоль удалялась узлами, которые были представлены в виде синюшных образований, в полости которых были некротические массы. Опухоль на задней стенке глотки проекционно располагалась на уровне С2-С3 позвонков. Гемостаз осуществляли тампонами с перекисью водорода и электрокоагуляцией. Образовавшаяся полость обработана 1% раствором муравьиной кислоты. Левомицитин в рану. Послойное ушивание раны. На слизистую оболочку полости носа установлена синтетическая пленка, в носовые ходы установлены воздуховоды и турунды с синтомициновой эмульсией. Операция проводилась под операционным микроскопом, рентгентелевизионным и эндоскопическим контролем.
На послеоперационном МРТ: остатки опухоли в проекции левого мостомозжечкового угла и паравертебрально слева. Послеоперационные изменения в придаточных пазухах, решетчатом лабиринте и сфеноидальной пазухе.
К моменту выписки, на 15 день после операции восстановились глотание и носовое дыхание. Больная удовлетворительно напрягает мягкое небо, регрессировала дизартрия.
Таким образом, предлагаемый способ уменьшает травматичность операции, обеспечивает оптимальную визуализацию всех этапов операции как со стороны носоглотки, так и со стороны ротоглотки, расширяет зону доступности, обеспечивает более радикальное и одноэтапное удаление обширных опухолей основания черепа, распространяющихся одновременно в носоглотку и ротоглотку, повышает эффективность лечения и сокращает послеоперационный период.
Источники информации
1. Авторское свидетельство СССР N 1273076, кл. A 61 B 17/00, 1986.
1. Авторское свидетельство СССР N 1273076, кл. A 61 B 17/00, 1986.
2. Шкарубо А.Н. // Дизэмбриогенетические опухоли селлярно-сфеноидальной локализации (клиника, диагностика, трансназально-транссфеноидальная микрохирургия). - Кандидатская диссертация. - М., - 1994. - 228 с.
3. Трунин Ю.К., Шкарубо А.Н., Красноперов И.В., Туркин А.М., Белова Т.В. Трансоральное удаление хордомы ската черепа. // Вопросы нейрохирургии. - 1994. - N 1. - С. 34-36.
4. Коновалов А.Н., Махмудов У.Б., Кадашев Б.А., Черекаев В.А., Таняшин С. В. , Шиманский В.Н., Трунин Ю.К., Мухаметжанов Д.Ж., Спаллоне А., Шкарубо А. Н., Иванов С.Л., Усачев Д.Ю., Винокуров А.Г. Хирургия основания черепа // Вопросы нейрохирургии. - 1998, N 4. - C. 3-9.
Claims (1)
- Способ хирургического лечения опухолей основания черепа, распространяющихся в носоглотку и ротоглотку, включающий использование трансназально-транссфеноидального и трансорального доступов, выделения и удаления опухоли, отличающийся тем, что опухоль удаляют одноэтапно, при этом сначала выполняют трансназально-транссфеноидальный доступ и удаляют верхнюю часть опухоли до уровня верхней границы твердого неба, а затем выполняют трансоральный доступ и удаляют нижнюю часть опухоли.
Publications (1)
Publication Number | Publication Date |
---|---|
RU2172140C1 true RU2172140C1 (ru) | 2001-08-20 |
Family
ID=
Cited By (4)
Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
---|---|---|---|---|
RU2445004C1 (ru) * | 2010-10-01 | 2012-03-20 | Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации | Способ хирургического доступа к опухолям подвисочной, крыло-небной ямок, крыловидно-челюстного пространства и носоглотки |
RU2540165C1 (ru) * | 2013-10-03 | 2015-02-10 | Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Оренбургская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации /ГБОУ ВПО ОрГМА Минздрава России/ | Способ краниотомии при опухолях мостомозжечкового угла |
RU2559907C1 (ru) * | 2014-10-20 | 2015-08-20 | Алексей Сергеевич Дикарев | Способ формирования доступа при хирургическом лечении распространенных новообразований придаточных пазух носа и основания черепа |
RU2664630C1 (ru) * | 2017-11-16 | 2018-08-21 | Алексей Сергеевич Дикарев | Способ обеспечения доступа при хирургическом лечении новообразований носо-, рото-, гортаноглотки и основания черепа |
Non-Patent Citations (1)
Title |
---|
КОНОВАЛОВ А.Н. Хирургия основания черепа. Вопросы нейрохирургии. - М.: Медицина, 1998, 4, с.3-9. * |
Cited By (4)
Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
---|---|---|---|---|
RU2445004C1 (ru) * | 2010-10-01 | 2012-03-20 | Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации | Способ хирургического доступа к опухолям подвисочной, крыло-небной ямок, крыловидно-челюстного пространства и носоглотки |
RU2540165C1 (ru) * | 2013-10-03 | 2015-02-10 | Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Оренбургская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации /ГБОУ ВПО ОрГМА Минздрава России/ | Способ краниотомии при опухолях мостомозжечкового угла |
RU2559907C1 (ru) * | 2014-10-20 | 2015-08-20 | Алексей Сергеевич Дикарев | Способ формирования доступа при хирургическом лечении распространенных новообразований придаточных пазух носа и основания черепа |
RU2664630C1 (ru) * | 2017-11-16 | 2018-08-21 | Алексей Сергеевич Дикарев | Способ обеспечения доступа при хирургическом лечении новообразований носо-, рото-, гортаноглотки и основания черепа |
Similar Documents
Publication | Publication Date | Title |
---|---|---|
MONTGOMERY | Surgery for cerebrospinal fluid rhinorrhea and otorrhea | |
Reid et al. | Improved repair of cervical esophageal fistula complicating anterior spinal fusion: free omental flap compared with pectoralis major flap: report of four cases | |
Harner et al. | Posterior fossa approach for removal of acoustic neurinomas: recent experience | |
Stieglitz et al. | Factors affecting postoperative cerebrospinal fluid leaks after retrosigmoidal craniotomy for vestibular schwannomas | |
Sanna et al. | Color atlas of otoscopy | |
Fucci et al. | Endoscopic management of a giant cholesterol cyst of the petrous apex | |
RU2172140C1 (ru) | Способ хирургического лечения опухолей основания черепа, распространяющихся в носоглотку и ротоглотку | |
Hashim et al. | Giant mucocele of paranasal sinuses | |
RU2635862C1 (ru) | Способ хирургического лечения больных с аномалией Арнольда-Киари | |
RU2174825C1 (ru) | Способ герметизации и пластики дефекта основания черепа | |
Ashhurst | The principles and practice of surgery | |
RU2228718C1 (ru) | Способ малоинвазивного хирургического лечения больших и гигантских опухолей основания черепа эндо-экстраселлярной локализации | |
Calcaterra et al. | Cerebrospinal rhinorrhea: extracranial surgical repair | |
RU2302834C1 (ru) | Способ лечения вдавленных переломов передней стенки лобной пазухи | |
RU2635470C1 (ru) | Способ хирургической санации холестеатомы пирамиды височной кости с сохранением улитки | |
RU2750916C1 (ru) | Способ многослойной пластики больших костных дефектов средней черепной ямки у пациентов с менингоэнцефалоцеле височной кости различной этиологии | |
RU2799043C1 (ru) | Способ реконструкции спинки носа при врожденных пороках развития у детей | |
Ashhurst | The International Encyclopaedia of Surgery: A Systematic Treatise on the Theory and Practice of Surgery by Authors of Various Nations: in 6 Voll | |
RU2789981C1 (ru) | Способ микрохирургического доступа из малотравматичной срединной субокципитальной краниотомии к новообразованиям задней черепной ямки | |
Gavrjushin et al. | Anatomical aspects and clinical application of a unilateral uvulotonsillar approach via a minimally invasive open-door suboccipital craniotomy to remove lesions of the fourth ventricle and dorsal brainstem | |
RU2813020C1 (ru) | Способ хирургического лечения посттравматического обширного многооскольчатого перелома передней стенки лобной пазухи | |
Peitz et al. | Evaluation and Management of Frontal Sinus Fractures | |
Kaplan et al. | Mucocele of the Frontal and Ethmoid Sinuses: Evaluation of the Use of Acrylics and Tantalum in the Surgical Treatment | |
RU2671586C1 (ru) | Способ хирургического лечения пациента с хроническим гнойным средним отитом, осложненным развитием мозговой грыжи и холестеатомой | |
RU2173959C1 (ru) | Способ хирургического лечения диффузнорастущих опухолей основания черепа с нестабильностью краниовертебрального сочленения |