RU2228718C1 - Способ малоинвазивного хирургического лечения больших и гигантских опухолей основания черепа эндо-экстраселлярной локализации - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии, может быть использовано при лечении опухолей основания черепа. Используют трансназально-транссфеноидальный доступ и осуществляют широкое вскрытие турецкого седла. После трепанации сфеноидальной пазухи формируют жесткий “порт” для введения эндоскопа и манипуляторов, для чего проводят носорасширитель по раневому каналу в полость сфеноидальной пазухи и фиксируют в раневом канале, заводя дистальный конец носорасширителя за костные края трепанированного отверстия. Опухоль удаляют последовательно сначала из полости турецкого седла, используя прямолинейный обзор операционного поля под контролем микроскопа, затем задневерхние отделы супраселлярной части и латероселлярную часть опухоли под контролем ригидного эндоскопа с косой оптикой 30°. После этого удаляют передневерхние отделы супраселлярной части опухоли под контролем ригидного эндоскопа с косой оптикой 70°. Способ позволяет снизить травматичность операции за счет обеспечения полного визуального контроля всех этапов операции.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано при оперативном лечении опухолей основания черепа, а именно эндо-экстраселлярной локализации.

Опухоли эндо-экстраселлярной локализации относятся к труднодоступным новообразованиям головного мозга. Это обусловлено близостью их расположения к магистральным сосудам головного мозга, зрительным нервам, жизненно важным анатомическим образованиям головного мозга, прежде всего - гипоталамо-гипофизарным структурам.

Известные традиционные транскраниальные и трансфациальные доступы для удаления опухолей передних отделов основания черепа весьма травматичны, вызывают тяжелые косметические дефекты и далеко не всегда позволяют радикально удалить опухоль. Кроме того, транскраниальные хирургические доступы сопровождаются травматизацией головного мозга и часто приводят к серьезным осложнениям в послеоперационном периоде.

Использование экстракраниальных малотравматичных доступов: транссфеноидального и/или трансорального через естественные анатомические образования (полости носа и рта) позволяет существенно уменьшить операционную травму, однако большая глубина и узость раневого канала осложняет выполнение оперативного вмешательства. Внедрение специального инструментального, в частности эндоскопического, визуального контроля при малоинвазивном транссфеноидальном доступе является эффективной альтернативой расширенным доступам в хирургии основания черепа, в том числе и при лечении опухолей основания черепа эндо-экстраселлярной локализации.

Наиболее близким к заявленному, является способ малоинвазивного лечения эндо-супраселлярной краниофарингиомы, включающий использование трансназально-транссфеноидального оперативного доступа, широкое вскрытие турецкого седла и удаление опухоли с использованием микроскопа и эндоскопического контроля (Шкарубо А.Н. с соавт. Редкое сочетание краниофарингиомы с клинически гормонально-неактивной аденомой гипофиза. // Нейрохирургия.- 2002.- N1.- С.42-47). Данный способ выбран нами в качестве прототипа.

Известный способ позволяет повысить радикальность операции при опухолях основания черепа эндо-экстраселлярной локализации за счет использования эндоскопического контроля во время вмешательства. Эндоназальный транссфеноидальный доступ, используемый в способе, обеспечивает при минимальной травматичности и простоте хирургических приемов прямой доступ к области турецкого седла, удовлетворительные условия для зрительного контроля этапов оперативного вмешательства, а также хорошие косметические результаты.

Однако у больных с большими и гигантскими опухолями основания черепа эндо-экстраселлярной локализации (размером свыше 4 см - большие и 6 см - гигантские), распространяющихся супра-, латеро- и ретроселлярно, обеспечение полного визуального контроля на всех этапах радикального вмешательства нередко затруднено из-за ограничения возможностей эндоскопического контроля.

Действительно, во время операции приходится неоднократно извлекать эндоскоп из узкого глубокого раневого канала для удаления крови с линз эндоскопа, что приводит к увеличению времени хирургического вмешательства. Так как края гильзы ригидного эндоскопа острые, то возможны ранения мягких тканей по ходу продвижения эндоскопа, что в свою очередь вызывает кровотечение и усложняет ход операции. Ситуация усугубляется тем, что при больших и гигантских опухолях основания черепа эндо-экстраселлярной локализации требуется длительное, кропотливое выделение частей опухоли из областей, визуализация которых возможна только при постоянном эндоскопическом контроле.

Кроме того, распространение большой и/или гигантской опухоли сразу в несколько областей требует строгого методического подхода к удалению отдельных ее частей, обеспечивающего удобство при выполнении вмешательства.

Нами поставлена задача - разработать радикальный способ малоинвазивного лечения больших и гигантских опухолей основания черепа эндо-экстраселлярной локализации, обеспечивающий профилактику интраоперационных осложнений за счет надежного визуального контроля всех этапов операции.

Технический результат заключается в обеспечении полного визуального контроля всех этапов удаления опухоли основания черепа эндо-экстраселлярной локализации за счет формирования оригинального жесткого “порта” для эндоскопа и манипуляторов (различных микрохирургических инструментов для удаления опухоли), а также последовательного использования микроскопа и ригидных эндоскопов определенного вида с учетом анатомического расположения опухоли.

Способ осуществляется следующим образом.

Под интубационным наркозом в положении больного полусидя осуществляют трансназально-транссфеноидальный доступ к передней стенке пазухи основной кости через левый носовой ход (доступ может быть осуществлен и через правый носовой ход). Пересечение носовой перегородки осуществляют в задних отделах, у основания, отступя от передней стенки пазухи клиновидной кости на 10-15 мм, с предварительным рассечением слизистой оболочки. Выполняют широкую трепанацию передней стенки пазухи клиновидной кости. Удаляют слизистую оболочку пазухи клиновидной кости.

После трепанации сфеноидальной пазухи формируют жесткий “порт” для введения эндоскопа и манипуляторов (различных микрохирургических инструментов для удаления опухоли). Для этого по раневому каналу проводят зеркало-носорасширитель в полость сфеноидальной пазухи. Носорасширитель фиксируют в раневом канале, заводя дистальный конец носорасширителя за костные края трепанированного отверстия.

Надежная изоляция раневого канала от вводимых в сформированный жесткий “порт” инструментов и эндоскопа исключает травматизацию стенок раневого канала, кровотечение из его мягких тканей. Жесткий “порт” позволяет также изменять положение оси ригидного эндоскопа, проводимого по “порту” без повреждения тканей оперируемого пациента.

Турецкое седло вскрывают широко: по сторонам - до края обоих пещеристых синусов, кверху - до места соединения диафрагмы турецкого седла с бугорком седла, книзу - до горизонтальной площадки основания турецкого седла. Широкая трепанация клиновидной пазухи и широкое вскрытие турецкого седла необходимы для беспрепятственного соосного введения различных инструментов при эндоскопическом удалении экстраселлярных (супра-, латеро-, ретроселлярных) частей опухоли.

Капсулу опухоли рассекают линейно или крестообразно. Сначала удаляют опухоль из полости турецкого седла, используя прямолинейный обзор операционного поля под контролем микроскопа. Для удаления опухоли применяют вакуумотсос, микрохирургические инструменты: опухолевые ложки, кюретки, пистолетные опухолевые кусачки. Проводят этапный гемостаз. Затем удаляют задневерхние отделы супраселлярной части и латероселлярную часть опухоли под контролем ригидного эндоскопа с наружным диаметром 2,7 мм или 4 мм фирмы “Stryker” и косой оптикой 30°.

Затем удаляют передневерхние отделы супраселлярной части опухоли под контролем ригидного эндоскопа фирмы “Stryker” с наружным диаметром 4 мм и косой оптикой 70°. С последующей пластикой основания черепа и тампонадой полости носа.

Указанная последовательность оперативных приемов позволяет без помех производить инспекцию и удаление всех частей опухоли, обеспечивая непосредственный непрерывный эндоскопический контроль.

Последовательность зон оперирования, виды эндоскопической техники с определенными углами обзора подобраны эмпирически и обеспечивают оптимальные условия визуализации всех отделов большой и гигантской опухоли основания черепа эндо-экстраселлярной локализации.

После удаления опухоли производят гемостаз. Вход в турецкое седло оставляют открытым (например, при краниофарингиомах или хордомах), либо производят пластику турецкого седла костными фрагментами носовой перегородки, которую устанавливают между костной частью седла и твердой мозговой оболочкой. После излечения носорасширителя слизистую оболочку носовой перегородки устанавливают на место. Носовую перегородку возвращают в положение по средней линии. На слизистую оболочку носовой перегородки с двух сторон устанавливают синтетическую пленку. Обе половины полости носа тампонируют марлевыми турундами с синтомициновой эмульсией.

Клинические примеры.

Клинический пример N1.

Больной С., 41 года, И.Б. N 3169/01, находился на лечении в НИИ нейрохирургии РАМН им.акад. Н.Н. Бурденко с 23/Х-01 г. по 12/XI-01 г.

Клинический диагноз: большая эндо-супра-латеро(S)селлярная аденома гипофиза.

Поступил с жалобами на головную боль, грубое снижение зрения на левый глаз. Из анамнеза известно, что около месяца назад отметил ухудшение зрения на левый глаз.

При обследовании: эндокринные нарушения не выражены. В неврологическом статусе: без двигательных и чувствительных нарушений. При осмотре окулиста: VIS OS=0,01, VIS OD=1,0. Поля зрения изменены по битемпоральному типу, с выпадением центрального зрения на OS. Глазодвигательных нарушений не обнаружено. На глазном дне: диски зрительных нервов розовые, границы четкие, артерии узковатые, вены умеренно полнокровны.

Заключение: грубые зрительные нарушения, асимметричный хиазмальный синдром, свидетельствующий о воздействии опухоли на хиазму и прехиазмальную часть левого зрительного нерва, поражая преимущественно папилломакулярный пучок.

На краниограммах: турецкое седло изменено по первичному типу (увеличены размеры, вход расширен, спинка отклонена).

На магнитно-резонансной томограмме (МРТ): объемное образование, расположенное эндо-, супра-, латеро(S)селлярно. Опухоль имеет гетерогенную структуру: основная часть представлена солидным компонентом, верхний полюс - кистозным компонентом, распространяется в проекцию III-го желудочка, который сдавлен. Сифон левой внутренней сонной артерии включен в строму опухоли. Размеры опухоли 54×41×34 мм.

Желудочковая система не расширена, не смещена.

1/XI-01 г. произведена операция: трансназальное удаление большой эндо-супра-латеро(S)селлярной аденомы гипофиза с использованием микроскопа и эндоскопического контроля (хирург: А.Н. Шкарубо).

Описание операции: наркоз эндотрахеальный, произведена люмбальная пункция, введено 7 мл воздуха. Положение больного полусидя с поворотом головы налево (в сторону хирурга) на 20°. Через левый носовой ход осуществлен доступ к передней стенке пазухи основной кости. Трепанирована пазуха. Удалена слизистая пазухи. После трепанации сфеноидальной пазухи сформирован жесткий “порт” (зеркало-носорасширитель) для введения эндоскопа и операционных инструментов-манипуляторов. Носорасширитель проведен по раневому каналу в полость сфеноидальной пазухи. Носорасширитель фиксирован в раневом канале, при этом его дистальный конец заведен за костные края трепанированного отверстия. Раннее формирование “порта” позволяет создать условия для оперирования “в сухом раневом канале узкой операционной раны”. Практически весь объем пазухи занимало увеличенное турецкое седло. Широко трепанировано турецкое седло: по сторонам - до края обоих пещеристых синусов, кверху до места соединения диафрагмы турецкого седла с бугорком седла, книзу - до горизонтальной площадки основания турецкого седла. При пункции полости седла отделяемого не получено. Твердая мозговая оболочка вскрыта линейным разрезом. Опухоль серовато-розового цвета, плотная, тяжистая, богато васкуляризированная. Отмечено кровотечение из выраженного верхнего межкавернозного синуса, которое остановлено коагуляцией и гемостатической губкой. Произведено последовательное удаление опухоли сначала из полости турецкого седла под прямолинейным обзором операционного поля под контролем микроскопа. Затем через жесткий “порт” проведен ригидный эндоскоп "Stryker" с наружным диаметром 4 мм и косой оптикой 30° и последовательно удалены задневерхние отделы супраселлярной части опухоли под контролем эндоскопическим контролем. При удалении супраселлярной части опухоли вскрылась кистозная полость. После удаления указанных отделов опухоли созданы условия для оптимальной визуализации латероселлярной части опухоли за счет дополнительного маневра эндоскопом с возможностью изменения его положения в зоне “порта”, а также в зоне удаленной опухоли. Латероселлярная часть опухоли (из области левого кавернозного синуса) удалена под непосредственным контролем ригидного эндоскопа "Stryker" с наружным диаметром 4 мм и с косой оптикой 30°. Кровотечение из левого латероселлярного пространства остановлено гемостатической губкой. Затем в “порт” введен ригидный эндоскоп с наружным диаметром 4 мм и с косой оптикой 70°, обеспечивающий полную визуализацию передневерхних отделов супраселлярной части опухоли. Все этапы удаления опухоли производились под непосредственным визуальным контролем. Супраселлярная часть капсулы опухоли провисла, низведена в полость турецкого седла, отмечена ее четкая пульсация. Произведена коагуляция капсулы опухоли. На спинке седла обнаружен распластанный, розового цвета гипофиз. Гемостаз. Интраоперационной ликвореи не отмечено. В полость седла уложена гемостатическая губка с гемостатической марлей. Вход в седло закрыт костными фрагментами носовой перегородки, которые установлены между костной частью турецкого седла и твердой мозговой оболочкой. После излечения носорасширителя слизистая оболочка носовой перегородки установлена на место. Носовая перегородка возвращена в положение по средней линии. На слизистую оболочку носовой перегородки с двух сторон установлена синтетическая пленка. Обе половины полости носа тампонированы марлевыми турундами с синтомициновой эмульсией.

Гистологическое исследование (N 4275/01): аденома гипофиза (I ст.).

Послеоперационный период протекал без осложнений, не было симптомов несахарного диабета, но отмечен кратковременный эпизод психомоторного возбуждения, без бредовой симптоматики. При контрольном осмотре психиатра: в приеме психофармакологических препаратов не нуждается.

На контрольной компьютерной томографии (КТ) (от 5/XI-01 г.): опухоль удалена радикально, в полости турецкого седла послеоперационные изменения (сигнал повышенной плотности от гемостатической губки, пропитанной кровью).

При контрольном осмотре ЛОР: нет признаков назальной ликвореи.

При контрольном осмотре окулиста: VIS OD=1,0, VIS OS=0,85. Поля зрения: легкая гипопсия по битемпоральному типу. Зрачки D=S, фотореакция живая, конвергенция сохранена, движения глаз в полном объеме. На глазном дне: диски зрительных нервов розовые, границы четкие, сосуды спокойные. Заключение: практически полное восстановление зрительных функций.

Катамнез:

Через 8 месяцев после операции при контрольной МРТ головного мозга: опухоль удалена радикально, в полости турецкого седла - низведенная капсула опухоли, вторичное “пустое” турецкое седло.

При осмотре окулиста: VIS OD=OS=1,0. Поля зрения: не изменены. Движения глаз в полном объеме. Фотореакция живая. На глазном дне: диски зрительных нервов розовые, границы четкие, вены расширены, полнокровны. Заключение: полное восстановление зрительных функций.

Самочувствие пациента удовлетворительное, приступил к основной работе.

Клинический пример N 2.

Больной Р., 53 лет, И.Б. N 236/01 находился на лечении в НИИ нейрохирургии РАМН им.акад. Н.Н. Бурденко с 23/I-01 г. по 9/II-01 г.

Клинический диагноз: хордома основания черепа.

Поступил с жалобами на периодически возникающую головную боль, онемение правой половины лица, двоение.

Из анамнеза известно, что около 2,5 лет назад отмечено появление периодически возникающей головной боли. С января 2000 г. отмечено ухудшение зрения на правый глаз. При обследовании по месту жительства на КТ и МРТ обнаружена больших размеров опухоль основания черепа. 25/IY-2000 г. в НИИ нейрохирургии им.акад. Н.Н. Бурденко произведено трансназальное удаление хордомы основания черепа. Состояние больного было удовлетворительным, однако в середине января 2001 г. появилось онемение в области I и II-й вв. Y-го нерва слева, двоение при взгляде влево. На контрольной МРТ - продолженный рост хордомы основания черепа.

При обследовании: эндокринных нарушений не обнаружено.

При осмотре окулиста: VIS OD=1,0, VIS OS=1,0. Поля зрения не изменены. Глазные щели D<S. Снижен корнеальный рефлекс слева. Зрачки S=D, фотореакция удовлетворительная. Конвергенция сохранена. Движения OS - ограничены кнаружи. На глазном дне: диски зрительных нервов розовые, границы четкие, сосуды спокойные. Заключение: недостаточность Y-го и YI черепно-мозговых нервов слева.

В неврологическом статусе: без двигательных и чувствительных нарушений в конечностях и на туловище. Гипестезия в проекции I и II вв. Y-го нерва слева. На краниограммах: турецкое седло изменено по первичному типу (увеличены размеры, вход расширен; спинка седла значительно порозна, практически не прослеживается). На МРТ (от 16/I-01 г.): на серии сагиттальных, фронтальных и аксиальных томограмм выявляется опухоль гомогенной структуры с максимальными размерами 53×39×39 мм. Опухоль выполняет пазуху основной кости, клетки решетчатой кости, проекцию турецкого седла. Верхний и задний контуры дугообразно вдаются в просвет хиазмальных цистерн, межножковой цистерны и передней цистерны моста. Нижний полюс достигает нижней трети ската. Третий желудочек поддавлен. Ствол головного мозга деформирован. Третий и боковые желудочки не расширены.

1/II-01 г. произведена операция - трансназальное удаление хордомы основания черепа с использованием микроскопа и эндоскопического контроля (хирург: А.Н. Шкарубо).

Описание операции: наркоз эндотрахеальный, произведена люмбальная пункция, введено 10 мл воздуха. Положение больного полусидя с поворотом головы налево (в сторону хирурга) на 20°. Через левый носовой ход осуществлен доступ к передней стенке пазухи основной кости. Дополнительно трепанирована пазуха (расширен вход в пазуху, образованный после первой операции). Обнаружено небольшое мукоцеле в пазухе, которое удалено. После трепанации сфеноидальной пазухи сформирован жесткий “порт” (зеркало-носорасширитель) для введения эндоскопа и операционных инструментов-манипуляторов. Носорасширитель проведен по раневому каналу в полость сфеноидальной пазухи. Носорасширитель фиксирован в раневом канале, при этом его дистальный конец заведен за костные края трепанированного отверстия. Раннее формирование “порта” позволяет создать условия для оперирования “в сухом раневом канале узкой операционной раны”. Сразу после удаления мукоцеле обнаружена капсула опухоли, желтовато-серого цвета. Гемостаз. Капсула опухоли вскрыта линейным разрезом. Опухоль серо-желтого цвета, умеренной плотности, обильно кровоточивая. Произведено последовательное удаление опухоли сначала из нижних отделов структур основания черепа (пазухи основной кости) под прямолинейным обзором операционного поля под контролем микроскопа. Затем через жесткий “порт” проведены ригидные эндоскопы и дальнейшее удаление опухоли осуществлялось под непосредственным эндоскопическим контролем. Первым этапом удалены задневерхние отделы супраселлярной части опухоли под контролем ригидного эндоскопа “Stryker” с наружным диаметром 2,7 мм и 4 мм и косой оптикой 30°. Причем сначала использован ригидный эндоскоп диаметром 2,7 мм и оптикой 30° и по мере удаления опухоли и расширения свободы действий для микрохирургических инструментов (опухолевых ложек, отсоса и окончатого пинцета) использован эндоскоп диаметром 4 мм и оптикой 30°. Затем в “порт” введен ригидный эндоскоп с наружным диаметром 4 мм и косой оптикой 70°, обеспечивающий визуализацию передневерхних отделов супраселлярной части опухоли. Все этапы удаления опухоли производились под непосредственным визуальным контролем. Часть опухоли взята на гистологическое исследование. В процессе удаления опухоли в строме опухоли обнаружены костные фрагменты - остатки турецкого седла и ската черепа. Опухоль разрушала практически весь скат, только в нижних отделах определялись костные структуры ската. Обнаружена твердая мозговая оболочка (ТМО) основания черепа, определялась четкая ее пульсация. Этап удаления опухоли, гемостаза и инспекция полости удаленной опухоли видеодокументированы. Интраоперационной ликвореи не было. На ТМО основания черепа уложена гемостатическая губка. После излечения носорасширителя слизистая оболочка носовой перегородки установлена на место. Носовая перегородка возвращена в положение по средней линии. На слизистую оболочку носовой перегородки с двух сторон установлена синтетическая пленка. Обе половины полости носа тампонированы марлевыми турундами с синтомициновой эмульсией.

Гистологическое исследование (N 415/01): хордома.

Послеоперационный период протекал без осложнений, нет симптомов несахарного диабета. Регрессировали гипестезия на левой половине лица и двоение.

При контрольном осмотре окулиста: VIS OD=OS=1,0. Поля зрения не изменены.

Зрачки D=S, фотореакция живая. Движения обоих глаз в полном объеме. На глазном дне: диски зрительных нервов розовые, границы четкие, сосуды не изменены.

При контрольном осмотре ЛОР: нет признаков назальной ликвореи.

На контрольной КТ (от 6/II-01 г.): опухоль удалена радикально.

На контрольной МРТ (от 9/II-01 г.): опухоль удалена радикально, небольшое скопление крови в ложе удаленной опухоли.

Катамнез:

Через 5 месяцев после операции на МРТ (9/YII-01 г.): состояние после радикального удаления хордомы основания черепа. Ствол головного мозга интактен. Послеоперационный рубцово-спаечный процесс.

Полностью регрессировало онемение на левой половине лица. Двигательных и чувствительных нарушений на конечностях и туловище нет.

При контрольном осмотре окулиста: VIS OD=OS=1,0. Поля зрения - N. Моторно-зрачковых нарушений нет. Глазное дно: диски зрительных нервов розовые, границы четкие, сосуды спокойные.

Клинический пример N 3.

Больной С., 43 лет, И.Б. N 7877, находился на лечении в Главном клиническом госпитале МВД России с 23/IX-02 г. по 24/Х-02 г.

Клинический диагноз: гигантская эндо-инфра-супраселлярная аденома гипофиза.

Поступил с жалобами на снижение зрения на оба глаза, увеличение кистей, стоп, огрубение черт лица.

Из анамнеза известно, что в течение последних 5 лет постепенно нарастающие акромегальные изменения, последние 6 месяцев отмечает снижение зрения на оба глаза, появление умеренной жажды.

Эндокринные нарушения представлены в виде активной акромегалии, соматотропный гормон - 29,9 нг/мл (норма 0,2-13 нг/мл).

В неврологическом статусе: без двигательных и чувствительных нарушений. При осмотре окулиста: VIS OS=0,06 н/к, VIS OD=0,6. Поля зрения: концентрическое сужение полей зрения. На глазном дне: OS - диск зрительного нерва бледный, границы четкие, артерии узковаты, вены умеренно полнокровны; OD - диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, артерии узковатые, вены умеренно полнокровны.

Глазодвигательных нарушений нет.

На МРТ: гигантская опухоль гипофиза эндо-инфра-супраселлярной локализации. Опухоль полностью выполняет пазуху основной кости, разрушает турецкое седло, полностью выполняет область ската, распространяется супраселлярно, грубо сдавливает хиазму, область III-го желудочка, смещает латерально (вправо) сонную артерию. Размеры опухоли 70×53×43 мм.

9/Х-02 г. произведена операция: трансназальное удаление гигантской эндо-инфра-супраселлярной аденомы гипофиза с использованием микроскопа и эндоскопического контроля (хирург: А.Н. Шкарубо).

Описание операции: наркоз эндотрахеальный, произведена люмбальная пункция, введено 7 мл воздуха. Положение больного полусидя с поворотом головы налево (в сторону хирурга) на 20°. Через левый носовой ход осуществлен доступ к передней стенке пазухи основной кости, трепанирована пазуха, удалена слизистая пазухи.

После трепанации сфеноидальной пазухи сформирован жесткий “порт” (зеркало-носорасширитель) для введения эндоскопа и операционных инструментов-манипуляторов. Носорасширитель проведен по раневому каналу в полость сфеноидальной пазухи и фиксирован в раневом канале, при этом его дистальный конец заведен за костные края трепанированного отверстия. Раннее формирование “порта” позволяет создать условия для оперирования “в сухом раневом канале узкой операционной раны”. Весь объем пазухи выполняла опухоль. Линейным разрезом вскрыта капсула опухоли. Опухоль сероватого цвета, кровоточивая, гетерогенной плотности, местами мягкая, а в нижнезадних отделах хрящевидной плотности. Произведено последовательное удаление опухоли сначала из полости сфеноидальной пазухи седла под прямолинейным обзором операционного поля под контролем микроскопа. Обнаружены костные структуры разрушенного турецкого седла и произведено удаление опухоли из проекционной полости турецкого седла. Учитывая достаточный объем образовавшейся полости для манипуляций, через “порт” введен ригидный 4 мм 30° эндоскоп и удалены задневерхние отделы супраселлярной части опухоли под непосредственным эндоскопическим контролем. Затем в “порт” введен ригидный эндоскоп с наружным диаметром 4 мм и с косой оптикой 70°, обеспечивающий полную визуализацию передневерхних отделов супраселлярной части опухоли. Указанная часть опухоли также удалена под непосредственным визуальным эндоскопическим контролем. После удаления опухоли супраселлярная часть капсулы низведена до линии, соединяющей передние и задние клиновидные отростки и тщательно коагулирована. Интраоперационной ликвореи не отмечено. На спинке седла обнаружен распластанный бледно-розового цвета гипофиз. Произведен гемостаз. Все этапы операции видео- и фотодокументированы. В полость, образовавшуюся после удаления опухоли, уложена гемостатическая губка. После излечения носорасширителя слизистая оболочка носовой перегородки установлена на место. Носовая перегородка возвращена в положение по средней линии. На слизистую оболочку носовой перегородки с двух сторон установлена синтетическая пленка. Обе половины полости носа тампонированы марлевыми турундами с синтомициновой эмульсией.

Гистологическое исследование (N 36014): аденома гипофиза с очагами гиперхромии и полиморфизмом ядер.

Послеоперационный период протекал без осложнений.

При контрольном осмотре ЛОР: нет признаков назальной ликвореи.

При контрольном осмотре окулиста: VIS OS=0,2, VIS OD=0,6. Поля зрения: значительно расширились, но сохраняется гемигипопсия по битемпоральному типу. На контрольной КТ: опухоль удалена радикально, умеренные послеоперационные изменения.

Выписан домой в удовлетворительном состоянии на 15 сутки после операции.

Таким образом, предлагаемый способ обеспечивает полный визуальный контроль всех этапов удаления опухоли основания черепа эндо-экстраселлярной локализации за счет формирования оригинального жесткого “порта” для эндоскопа и манипуляторов (различных микрохирургических инструментов для удаления опухоли), а также последовательного использования микроскопа и ригидных эндоскопов определенного вида с учетом анатомического расположения опухоли.

Источники информации

1. Шкарубо А.Н., Вакс В.В., Пронин И.Н. Редкое сочетание краниофарингиомы с клинически гормонально-неактивной аденомой гипофиза. // Нейрохирургия. - 2002.- N1. -С.42-47.

Claims (1)

1. Способ лечения больших и гигантских опухолей основания черепа эндо-экстраселлярной локализации, включающий трансназально-транссфеноидальный доступ, широкое вскрытие турецкого седла, удаление опухоли с использованием инструментального визуального контроля, отличающийся тем, что после трепанации сфеноидальной пазухи формируют жесткий “порт” для введения эндоскопа и манипуляторов, для чего проводят носорасширитель по раневому каналу в полость сфеноидальной пазухи и фиксируют в раневом канале, заводя дистальный конец носорасширителя за костные края трепанированного отверстия, а опухоль удаляют последовательно, сначала из полости турецкого седла, используя прямолинейный обзор операционного поля под контролем микроскопа, затем задневерхние отделы супраселлярной части и латероселлярную часть опухоли под контролем ригидного эндоскопа с косой оптикой 30°, после чего удаляют передневерхние отделы супраселлярной части опухоли под контролем ригидного эндоскопа с косой оптикой 70°.