RU2160054C2

RU2160054C2 - Surgical method for treating portal hypertension aggravated with ascites caused by stenosed inferior vena cava

Info

Publication number: RU2160054C2
Application number: RU97110909A
Authority: RU
Inventors: Г.А. Моргунов; А.В. Волков; С.А. Старостин
Original assignee: Новосибирский медицинский институт
Priority date: 1997-06-27
Filing date: 1997-06-27
Publication date: 2000-12-10

Abstract

FIELD: medicine. SUBSTANCE: method involves accessing the inferior vena cava. The inferior vena cava is released from compression caused by cirrhotically transformed liver. The greater omentum flap on a pedicle is brought to the selected inferior vena cava behind the liver to diaphragm. The second flap of the greater omentum on a pedicle is transferred into the anterior mediastinum in front of the pericardium behind the sternum. EFFECT: reduced pressure in the inferior vena cava.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургическому лечению портальной гипертензии, осложненной асцитом. The invention relates to medicine, namely to surgical treatment of portal hypertension complicated by ascites.

Известна операция Вильхового при портальной гипертензии. Окутывание сальником нижней полой вены (И.М. Матяшин, А.М.Глузман. Справочник хирургических операций. Киев. 1979, с.119). Known operation of Vilkhovy with portal hypertension. Gland packing of the inferior vena cava (I.M. Matyashin, A.M.Gluzman. Handbook of surgical operations. Kiev. 1979, p.119).

Известна операция В.А. Оппеля, модифицированная А.А. Шалимовым, предложенная для хирургического лечения портальной гипертензии, осложненной асцитом, и направленная на отведение асцитической жидкости. Операция состоит в иссечении боковых отделов париетальной брюшины от диафрагмы до таза, широком двухстороннем вскрытии забрюшинного пространства с обнаружением нижней полой вены и ее притоков и подведением с одной стороны сальника к крупным венозным сосудам забрюшинного пространства справа, а с другой стороны - укладкой нисходящей и сигмовидной кишки в обнаженное забрюшинное пространство слева (А. А. Шалимов и др. Хирургия печени и желчных протоков. Киев 1975, с. 366). Недостаток указанных способов состоит в том, что они не учитывают значения в патогенезе развития асцита при циррозе печени сдавления нижней полой вены в забрюшинном пространстве позади печени вследствие прогрессирования цирротического процесса и особенно хвостатой долей печени. Они предлагают окутывать сальником нижележащий подпеченочный отдел нижней полой вены, не обращая внимания на тот факт, что в нем давление при асцитических формах цирроза повышается максимально по сравнению с правым, предсердием на 8 мм рт.ст. (Г.А. Моргунов и др. Регионарные и общие нарушения кровообращения при портальной гипертензии. Наука, Новосибирск 1987, с.61). Known operation V.A. Oppel, modified by A.A. Shalimov, proposed for surgical treatment of portal hypertension complicated by ascites, and aimed at the discharge of ascitic fluid. The operation consists in excising the lateral parts of the parietal peritoneum from the diaphragm to the pelvis, wide bilateral opening of the retroperitoneal space with the detection of the inferior vena cava and its tributaries, and bringing the epiploic space to the large venous vessels of the retroperitoneal space on the right and laying the descending and sigmoid colon on the other into the exposed retroperitoneal space on the left (A. A. Shalimov et al. Surgery of the liver and bile ducts. Kiev 1975, p. 366). The disadvantage of these methods is that they do not take into account the importance in the pathogenesis of ascites in cirrhosis of the liver, compression of the inferior vena cava in the retroperitoneal space behind the liver due to the progression of the cirrhotic process and especially the caudate lobe of the liver. They propose to envelop the omentum with the underlying subhepatic section of the inferior vena cava, not paying attention to the fact that the pressure increases with ascitic forms of cirrhosis as much as compared with the right atrium by 8 mm Hg. (G.A. Morgunov et al. Regional and general circulatory disorders in portal hypertension. Science, Novosibirsk 1987, p. 61).

Известен способ хирургического лечения экспериментального асцита и псевдоцирроза печени разработанный в эксперименте на собаках В.И. Панковым (Создание органных анастомозов в эксперименте и клинике. Научные труды рязанского медицинского института, т. 17, 1963, с. 67). При этой операции делается торакотомия справа, брюшная полость вскрывается через диафрагму и большим сальником окутывается печень, второй лоскут сальника окутывает нижнюю полую вену с фиксацией сальника к перикарду двумя-тремя шелковыми швами, отверстие в диафрагме ушивается до сальника. Разработанный в эксперименте на собаках способ не учитывает, что у человека одним из факторов портальной гипертензии при циррозе печени является компрессия нижней полой вены позади печени, как правило, гипертрофированной хвостатой долей печени. Кроме того, трансторакальный доступ лишает хирурга возможности провести тщательную ревизию органов брюшной полости, что очень важно для уточнения формы блокады портального кровообращения, развития коллатералей и решить вопрос о характере и объеме хирургического вмешательства. A known method of surgical treatment of experimental ascites and pseudocirrhosis developed in an experiment on dogs V.I. Pankov (Creation of organ anastomoses in an experiment and clinic. Scientific works of the Ryazan Medical Institute, vol. 17, 1963, p. 67). During this operation, a right thoracotomy is performed, the abdominal cavity is opened through the diaphragm and the liver is wrapped in a large omentum, the second omental flap envelops the inferior vena cava with the omentum fixed to the pericardium with two or three silk sutures, the hole in the diaphragm is sutured to the omentum. The method developed in an experiment on dogs does not take into account that in humans, one of the factors of portal hypertension in cirrhosis is compression of the inferior vena cava behind the liver, usually a hypertrophied caudate lobe of the liver. In addition, transthoracic access deprives the surgeon of the opportunity to conduct a thorough revision of the abdominal organs, which is very important to clarify the form of blockade of the portal blood circulation, the development of collaterals and to solve the question of the nature and extent of surgical intervention.

Задача изобретения - снижение давления в нижней полой вене. The objective of the invention is the reduction of pressure in the inferior vena cava.

Изобретение направлено на лечение портальной гипертензии, осложненной асцитом или на профилактику асцита при формировании стеноза нижней полой вены позади печени из-за прогрессирования цирроза. The invention is directed to the treatment of portal hypertension complicated by ascites or to the prevention of ascites in the formation of stenosis of the inferior vena cava behind the liver due to the progression of cirrhosis.

Сущность предлагаемого способа заключается в выделении отдела нижней полой вены, лежащего позади печени и сдавленного цирротически измененной печенью, до диафрагмы и создании новых лимфовенозных связей между нижней полой веной, сосудами брюшной полости и грудной полости при помощи большого сальника, проведенного в забрюшинное пространство около выделенной нижней полой вены позади печени и через диафрагму в переднее средостение. The essence of the proposed method consists in isolating the department of the inferior vena cava, lying behind the liver and compressed by a cirrhotically changed liver, to the diaphragm and creating new lymphovenous connections between the inferior vena cava, vessels of the abdominal cavity and chest cavity using a large omentum held in the retroperitoneal space near the selected lower vena cava behind the liver and through the diaphragm into the anterior mediastinum.

Способ осуществляют следующим образом. Выполняется широкий доступ в брюшную полость и переднее средостение посредством срединной стерномедиастинолапоростомии, позволяющей свободно манипулировать на органах верхнего этажа брюшной полости. Пересекаются связки левой доли печени, левая треугольная связка, венечная связка, т.е. мобилизуется левая доля печени, она отделяется от нижней полой вены, освобождается в забрюшинном пространстве позади печени нижняя полая вена, ее заднемедиальная поверхность до диафрагмы, у самой диафрагмы позади нижней полой вены рассекается связка нижней полой вены, при необходимости, выделяется сосудисто-секреторная ножка хвостатой доли печени, перевязывается, хвостатая доля резецируется. Большой сальник разделяется на два лоскута. Один лоскут большого сальника перемещается в забрюшинное пространство позади печени вдоль нижней полой вены до диафрагмы. Второй лоскут больного сальника перемещается в переднее средостение впереди перикарда позади грудины. Сращение между сальником, перикардом и грудиной обеспечит формирование венозных портокавальных связей с бассейном верхней полой вены, кроме того, образование лимфатических коллатералей между брюшной полостью и средостением. The method is as follows. Wide access to the abdominal cavity and anterior mediastinum is performed through the median sternomediastinolaporostomy, which allows free manipulation of the organs of the upper floor of the abdominal cavity. The ligaments of the left lobe of the liver, the left triangular ligament, the coronary ligament intersect, i.e. the left lobe of the liver is mobilized, it is separated from the inferior vena cava, the inferior vena cava is released in the retroperitoneal space behind the liver, its posteromedial surface to the diaphragm, the ligament of the inferior vena cava is dissected behind the inferior vena cava, if necessary, the secretory vascular secretory leg is secreted lobes of the liver, bandaged, the caudate lobe is resected. The omentum is divided into two flaps. One flap of the greater omentum moves into the retroperitoneal space behind the liver along the inferior vena cava to the diaphragm. The second flap of the patient omentum moves to the anterior mediastinum in front of the pericardium behind the sternum. The fusion between the omentum, pericardium and sternum will ensure the formation of venous portocaval connections with the superior vena cava pool, in addition, the formation of lymphatic collaterals between the abdominal cavity and the mediastinum.

Пример. Больная Т., 42 г., история болезни N 2-3685, 2-4297. Поступила с жалобами на увеличение печени, увеличение живота, боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи. Example. Patient T., 42 g., Medical history N 2-3685, 2-4297. Received complaints of enlarged liver, enlarged abdomen, pain in the right hypochondrium, worse after eating fatty foods.

С февраля 1997 г. заметила увеличение печени и живота, что заставило обратиться к врачам. Злоупотребляет алкоголем. Since February 1997, she noticed an increase in the liver and abdomen, which made me see a doctor. Abuses alcohol.

При поступлении общее состояние средней степени тяжести, кожные покровы чистые, бледные, желтухи нет. Ожирение 1 степени, лимфоузлы не увеличены, границы сердца не изменены, тоны ясные, пульс 72 в мин, а.д. 130/80. Живот увеличен за счет асцита, в акте дыхания участвует, при пальпации мягкий, безболезненный, печень увеличена, выступает из подреберья на 10 см, край печени плотный, закруглен. On admission, the general condition is moderate, the skin is clean, pale, no jaundice. Obesity of the 1st degree, lymph nodes are not enlarged, the borders of the heart are not changed, the tones are clear, the pulse is 72 min, a.d. 130/80. The abdomen is enlarged due to ascites, participates in the act of breathing, soft, painless on palpation, the liver is enlarged, protrudes from the hypochondrium by 10 cm, the edge of the liver is dense, rounded.

Анализ крови. Эритроцитов 4•10¹², лейкоцитов 12,3•10⁹, Hb 85 г/л, тромбоц. 182000. Белок 66,8 г/л. Тимоловая проба 5,2. Мочевина 5,2 ммоль/л. Билирубин 9,0 ммоль/л. Трансаминазы ACT-0,34, АЛТ-0,648, сахар - 4,3, ЭКГ, синусовая тахикардия, 100, метаболические изменения миокарда с преобладанием биопотенциалов левого желудочка. ФГС, поверхностный гастродуоденит.Blood analysis. Erythrocytes 4 • 10 ¹² , white blood cells 12.3 • 10 ⁹ , Hb 85 g / l, platelet. 182000. Protein 66.8 g / l. Thymol test 5.2. Urea 5.2 mmol / L. Bilirubin 9.0 mmol / L. Transaminases ACT-0.34, ALT-0.648, sugar 4.3, ECG, sinus tachycardia, 100, metabolic changes in the myocardium with a predominance of biopotentials of the left ventricle. FGS, superficial gastroduodenitis.

Концевая гепатография, ретроградная Каваграфия, возвратная мезентерикография. На каваграммах контрастируется нижняя полая вена с четкими контурами, сужена на уровне 10-11 грудных позвонков до 8-9 мм, ширина вены перед впадением в правое предсердие 25 мм, ширина вен с уровня 12 грудного позвонка и каудальнее до 4 поясничного позвонка 25 мм. End hepatography, retrograde cavagraphy, recurrent mesentericography. On the kawagrams, the inferior vena cava with clear contours is contrasted, narrowed at the level of 10-11 thoracic vertebrae to 8-9 mm, the width of the vein before flowing into the right atrium is 25 mm, the width of the veins from the level of 12 thoracic vertebra and caudal to 4 lumbar vertebra 25 mm.

Предоперационный диагноз. Цирроз печени. Синдром портальной гипертензии. Стеноз нижней полой вены. Асцит. Preoperative diagnosis. Cirrhosis of the liver. Portal Hypertension Syndrome. Stenosis of the inferior vena cava. Ascites.

Операция по способу, предлагаемому авторами. Верхняя срединная лапаротомия с переходом на срединную стернотомию, пересечены связки левой доли печени, левая треугольная, венечная, желудочно-печеночная связки, выделена гипертрофированная хвостатая доля печени, она отделена от нижней полой вены, выделена позади печени нижняя полая вена до диафрагмы. Большой сальник разделен на два лоскута, один лоскут помещен вдоль нижней полой вены позади печени, второй перемещен в переднее средостение позади грудины, впереди перикарда. Операционная рана послойно ушита. The operation according to the method proposed by the authors. Upper median laparotomy with transition to median sternotomy, ligaments of the left lobe of the liver, left triangular, coronary, gastrohepatic ligaments crossed, hypertrophied caudate lobe of the liver isolated, separated from the inferior vena cava, inferior vena cava to the diaphragm. The greater omentum is divided into two flaps, one flap is placed along the inferior vena cava behind the liver, the second is moved to the anterior mediastinum behind the sternum, in front of the pericardium. The surgical wound is sutured in layers.

Послеоперационное течение гладкое. Асцита нет. Проведено ультразвуковое исследование брюшной полости, ширина нижней полой вены до 1,5-2 см позади печени. Выписана из стационара через 2 недели после операции в удовлетворительном состоянии. The postoperative course is smooth. Ascites is not. An abdominal ultrasound was performed, the width of the inferior vena cava up to 1.5-2 cm behind the liver. Discharged from the hospital 2 weeks after surgery in satisfactory condition.

Осмотрена через 1 месяц. Общее состояние удовлетворительное, отмечает улучшение, исчезла тяжесть в правом подреберье. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, асцита не определяется, пальпируется край печени, выступающий на 3-4 см из подреберья. Examined after 1 month. The general condition is satisfactory, notes improvement, the severity in the right hypochondrium disappeared. The abdomen on palpation is soft, painless, ascites is not detected, the edge of the liver is palpated, protruding 3-4 cm from the hypochondrium.

Больная продолжает наблюдаться. The patient continues to be observed.

Claims

A method of surgical treatment of portal hypertension complicated by ascites due to stenosis of the inferior vena cava, comprising bringing the flap of the greater omentum to the inferior vena cava, characterized in that the inferior vena cava is secreted, released from compression by the cirrhotically altered liver and the flap of the greater omentum on the leg is brought to the selected inferior vena cava the vein behind the liver to the diaphragm, and the second flap of the greater omentum on the leg is moved to the anterior mediastinum in front of the pericardium, behind the sternum.