RU2157678C1

RU2157678C1 - Surgical method for treating the cases of glaucoma

Info

Publication number: RU2157678C1
Application number: RU99126827A
Authority: RU
Inventors: Н.В. Макашова
Original assignee: Макашова Надежда Васильевна
Priority date: 1999-12-22
Filing date: 1999-12-22
Publication date: 2000-10-20

Abstract

FIELD: medicine. SUBSTANCE: method involves cutting out three longitudinal strips from deep rectangular flap. The middle strip is set into the anterior chamber angle. Two lateral strips are placed into the subarachnoid space with biodestructive allotransplant additionally placed above the strips. The allotransplant is manufactured from hygroscopic material and impregnated with drugs. Diplene is used as allotransplant. EFFECT: stable normalization of intraocular pressure and vision function. 3 cl

Description

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для нормализации ВГД у больных глаукомой с помощью создания новых путей оттока, в частности улучшения увеосклерального пути оттока, для предупреждения рубцевания в зоне хирургического вмешательства, а также для повышения зрительных функций. The present invention relates to ophthalmology and is intended to normalize IOP in patients with glaucoma by creating new outflow pathways, in particular, improving the uveoscleral outflow pathway, to prevent scarring in the surgical area, as well as to increase visual function.

Основным способом лечения глаукомы, несмотря на достижения медикаментозной терапии, остается хирургический способ лечения некомпенсированной глаукомы. Несмотря на многообразие современных антиглаукоматозных препаратов медикаментозная терапия имеет ряд недостатков. Антиглаукоматозные препараты, как любые лекарственные средства, довольно часто вызывают побочные реакции. Медикаментозное лечение предусматривает постоянные закапывания, что обременительно для больного и накладывает неблагоприятный отпечаток на его образ жизни. The main method of treating glaucoma, despite the achievements of drug therapy, remains the surgical method of treating uncompensated glaucoma. Despite the variety of modern antiglaucomatous drugs, drug therapy has several disadvantages. Anti-glaucomatous drugs, like any medicine, quite often cause adverse reactions. Drug treatment involves constant instillation, which is burdensome for the patient and leaves an unfavorable imprint on his lifestyle.

Однако наиболее существенным недостатком является отсутствие в большинстве случаев патогенетической направленности действия препаратов. Известно, что глаукома часто прогрессирует на фоне медикаментозного лечения. Надеясь на эффективность лекарственных средств, пациент упускает необходимый, благоприятный момент для проведения операции. However, the most significant drawback is the absence in most cases of the pathogenetic orientation of the action of drugs. It is known that glaucoma often progresses with medication. Hoping for the effectiveness of drugs, the patient misses the necessary, favorable moment for the operation.

Безусловно, только антиглаукоматозные операции могут обеспечить длительное и стойкое снижение офтальмотонуса и таким образом предупредить дальнейшее снижение зрительных функций и атрофию зрительного нерва. Of course, only antiglaucomatous operations can provide a long-term and persistent decrease in ophthalmotonus and thus prevent a further decrease in visual function and optic atrophy.

Однако далеко не все операции способны нормализовать ВГД на длительный срок, хотя именно это условие необходимо, чтобы характеризовать антиглаукоматозную операцию как надежную. However, not all operations can normalize IOP for a long time, although this condition is necessary to characterize antiglaucomatous surgery as reliable.

В настоящее время существует множество операций, отличающихся друг от друга по тем или иным модификациям. Основными причинами неудач антиглаукоматозных вмешательств считается рубцевание в зоне вновь созданных путей оттока ВГЖ и образование кистозной фильтрационной подушечки. Currently, there are many operations that differ from each other in one way or another modification. The main reasons for the failure of antiglaucomatous interventions are scarring in the area of the newly created outflow pathways of the hepatitis C and the formation of a cystic filter pad.

Существует несколько разновидностей операций фистулизирующего типа, в которых одним из моментов, отличающих их от обычной трабекулэктомии, предложенной J. Cairns (1968), является удаление блока глубокой пластинки лимбосклеральной ткани с обнажением участка цилиарного тела (Нестеров А.П., Трабекулэктомия с увеальным карманом, в книге "Глаукома", 1995 г., с. 218-219). С. Н. Федоров предложил операцию, известную под названием "глубокая склерэктомия", в которой из подлежащих слоев склеры выкраивается второй глубокий лоскут треугольной формы размером 4х4 мм, основанием к лимбу, до обнажения цилиарного тела. После операции водянистая влага оттекает как в субконъюнктивальное, так и в супрацилиарное пространство. There are several types of fistulizing surgery, in which one of the things that distinguish them from conventional trabeculectomy proposed by J. Cairns (1968) is the removal of a block of the deep plate of the limboscleral tissue with exposure of the ciliary body (Nesterov A.P., Trabeculectomy with a uveal pocket , in the book "Glaucoma", 1995, S. 218-219). S. N. Fedorov proposed an operation known as “deep sclerectomy”, in which a second deep triangular flap 4x4 mm in size, with the base to the limb, is cut out of the underlying sclera layers until the ciliary body is exposed. After surgery, aqueous humor flows into both the subconjunctival and supraciliary spaces.

За ближайший аналог принят способ, при котором выкраивают поверхностный и глубокий склеральный лоскуты, иссекают боковые части глубокого склерального лоскута, проводят две базальные иридэктомии, в переднюю камеру вправляют оставшуюся срединную часть глубокого склерального лоскута, фиксируют поверхностный склеральный лоскут. (RU 96113475, 27.09.98). Способ позволяет получить стабильный гипотензивный эффект. The closest analogue is the method in which the superficial and deep scleral flaps are cut out, the lateral parts of the deep scleral flap are excised, two basal iridectomies are performed, the remaining middle part of the deep scleral flap is inserted into the anterior chamber, and the superficial scleral flap is fixed. (RU 96113475, 09.27.98). The method allows to obtain a stable hypotensive effect.

Однако у многих больных глаукомой, даже с нормализованным после антиглаукоматозной операции ВГД состояние зрительных функций продолжает ухудшаться. However, in many patients with glaucoma, even with normal IOP after antiglaucomatous surgery, the state of visual function continues to deteriorate.

Техническим результатом предлагаемого способа является стойкая и длительная нормализация ВГД, а также улучшение состояния зрительных функций. The technical result of the proposed method is a stable and long-term normalization of IOP, as well as improving the state of visual functions.

Технический результат достигается за счет одновременного проведения гониоциклоретракции, клапанной трабекулэктомии, увеосклеральной дилатации и подведения лекарственных средств в задний отрезок глаза. The technical result is achieved due to the simultaneous carrying out of goniocyclo-retraction, valvular trabeculectomy, uveoscleral dilatation and the supply of drugs to the posterior segment of the eye.

Предлагается способ хирургического лечения глаукомы - глубокая склерэктомия с гониоциклоретракцией, клапанной трабекулэктомией, увеосклеральной дилатацией и введением аллотрансплантата в супрахориоидальное пространство. A method for the surgical treatment of glaucoma is proposed - deep sclerectomy with goniocycloretraction, valvular trabeculectomy, uveoscleral dilatation and the introduction of an allograft into the suprachoroid space.

Способ осуществляется следующим образом: после приготовления конъюнктивального лоскута выкраивают и отсепаровывают на 1/3 толщины склеры прямоугольный склеральный лоскут (поверхностный склеральный лоскут) размером 6 х 6 мм основанием к лимбу. Из подлежащих слоев склеры выкраивают глубокий лоскут прямоугольной формы размером 4х4 мм, также основанием к лимбу. Затем наносят два радиальных разреза через глубокие слои склеры на расстоянии 1,3 мм от каждого из них. Среднюю полоску склеры осторожно отсепаровывают до лимба. Затем в дренажной зоне производят два сквозных параллельных друг другу и лимбу разреза длиной 5 мм и расстоянием между ними 1-1,5 мм. Центральную часть сформированного блока размером 2 мм, соответствующую средней полоске глубокого лоскута склеры, иссекают, т.е. производят трабекулэктомию. Оставшиеся по краям концы сформированного блока образуют два клапана. Затем выполняют базальную иридэктомию. Дистальный конец средней полоски аккуратно заправляют в угол передней камеры (гониоциклоретракция). Два крайних лоскута глубокой склеральной пластинки аккуратно отсепаровывают от лимба и по тонкому шпателю осторожно заправляют в супрахориоидальное пространство. Затем поверх них по изогнутому шпателю в супрахориоидальное пространство в направлении заднего отрезка глаза дополнительно помещают биодеструктурирующий аллотрансплантат, выполненный из гигроскопического материала, например "Диплена" ("Диплен" - новый рассасывающийся полимерный материал - двухслойная медицинская пленка, состоящая из двух слоев: гидрофильного и гидрофобного, обладающая кровоостанавливающими свойствами, а также возможностью введения различных лекарственных средств. - Азибекян А.Б. "Лечение нарушений слезоотведения с использованием полимерного материала "Диплен", автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата мед.наук, Москва. 1998 г. ), насыщенный лекарственными препаратами, индивидуально подобранными для каждого отдельно взятого пациента (сосудорасширяющие средства, ноотропы, антиоксиданты). Поверхностный склеральный лоскут укладывают на свое место и фиксируют двумя узловыми швами. На конъюнктиву - непрерывный шов. The method is as follows: after preparation of the conjunctival flap, a rectangular scleral flap (superficial scleral flap) 6 x 6 mm in size with the base to the limb is cut out and separated to 1/3 of the sclera thickness. From the underlying layers, the sclera is cut out a deep squared flap, 4x4 mm in size, also with a base to the limb. Then two radial cuts are applied through the deep layers of the sclera at a distance of 1.3 mm from each of them. The middle strip of sclera is carefully separated to the limbus. Then, in the drainage zone, two through sections parallel to each other and to the limb are produced with a section length of 5 mm and a distance between them of 1-1.5 mm. The central part of the formed block 2 mm in size, corresponding to the middle strip of the deep sclera flap, is excised, i.e. produce trabeculectomy. The ends of the formed block remaining at the edges form two valves. Then perform basal iridectomy. The distal end of the middle stripe is neatly tucked into the corner of the anterior chamber (goniocyclo-retraction). The two extreme flaps of the deep scleral plate are gently separated from the limbus and carefully inserted into the suprachoroid space along the thin spatula. Then, on top of them, on a curved spatula, in a suprachoroidal space in the direction of the posterior segment of the eye, an biodegradable allograft made of an absorbent material, for example, Diplen (Diplen, a new absorbable polymer material, is a two-layer medical film consisting of two layers: hydrophilic and hydrophobic, is additionally placed possessing hemostatic properties, as well as the possibility of administering various drugs. - Azibekyan A.B. "Treatment of lacrimation disorders with and using the Diplen polymeric material, an abstract of a dissertation for the degree of candidate of medical sciences, Moscow, 1998), saturated with drugs individually selected for each individual patient (vasodilators, nootropics, antioxidants). they fix their place with two interrupted sutures and a continuous suture on the conjunctiva.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет устранить блокаду УПК, расширить угол передней камеры, сформировать новый путь оттока жидкости, усилить увеосклеральный отток за счет формирования циклодиализной щели и расширения супрацилиарного и супрохориоидального пространства, при этом сформированные клапаны в дренажной зоне обеспечивают регулируемый сброс ВГЖ из передней камеры, что предупреждает чрезмерно быструю фильтрацию жидкости из глаза и послеоперационную гипотонию. Кроме того, введение дополнительно в супрахориоидальное пространстве в направлении заднего отрезка глаза биодеструктурирующего аллотрансплантата, выполненного из гигроскопического материала и насыщенного лекарственными препаратами, обеспечивает значительное улучшение зрительных функций пациента за счет фармакологического действия. Thus, the proposed method allows to eliminate the blockade of the CPC, expand the angle of the anterior chamber, form a new path of fluid outflow, increase the uveoscleral outflow due to the formation of a cyclodialysis gap and the expansion of the supraciliary and suprachoroidal space, while the formed valves in the drainage zone provide adjustable discharge of the intraocular fluid from the front chamber , which prevents excessively fast filtration of fluid from the eye and postoperative hypotension. In addition, the addition of a biodestructive allograft made of absorbent material and saturated with drugs to the suprachoroidal space in the direction of the posterior segment of the eye provides a significant improvement in the patient's visual functions due to the pharmacological effect.

Стойкий гипотензивный эффект при применении этого способа получен в 87% случаев, а состояние зрительных функций при этом улучшилось у 72% больных. A persistent antihypertensive effect when using this method was obtained in 87% of cases, while the state of visual functions improved in 72% of patients.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ. Больной К., 59 лет, диагноз левого глаза: узкоугольная глаукома 2-й стадии, некомпенсированная, нестабилизированная. ВГД= 36 мм рт. ст. Автоматическая статическая периметрия выявила большое количество глубоких (17), средних (23) и поверхностных (19) скотом (всего 59), кинетическая периметрия обнаружила сужение поля зрения в верхне-носовом квадранте до 10 градусов от точки фиксации. Острота зрения сохраняется достаточно высокой и = 0,7 (М). Произведена операция: глубокая склерэктомия с гониоциклоретракцией, клапанной трабекулэктомией, увеосклеральной дилатацией и введением аллотрансплантата в супрахориоидальное пространство. Через месяц после операции ВГД снизилось до 14 мм рт.ст., (по Гольдману), острота зрения повысилась до 0,85 (М), поле зрения расширилось в верхне-носовом квадранте до 38 градусов, общее количество скотом уменьшилось до 27, из них глубоких осталось 9, средних - 11, поверхностных - 7. Через 3 месяца ВГД = 15-16 мм рт. ст. , при статической периметрии общее количество скотом уменьшилось до 18, из них глубоких 8, средних 6, поверхностных - 4, остальные функции такие же, как через месяц после операции. Через полгода - внутриглазное давление и зрительные функции - без динамики, т.е. наступила компенсации ВГД и стабилизация функций. Проведено дополнительное консервативное лечение, включающее сосудорасширяющую, ноотропную и ангиоксидантную терапию. Через год после операции полное функциональное обследование подтвердило стабилизацию глаукоматозного процесса. CLINICAL EXAMPLES Patient K., 59 years old, diagnosis of the left eye: narrow-angle glaucoma of the 2nd stage, uncompensated, unstabilized. IOP = 36 mmHg. Art. Automatic static perimetry revealed a large number of deep (17), medium (23) and superficial (19) livestock (59 in total), kinetic perimetry revealed a narrowing of the visual field in the upper nasal quadrant to 10 degrees from the fixation point. Visual acuity remains quite high and = 0.7 (M). The operation was performed: deep sclerectomy with goniocycloretraction, valvular trabeculectomy, uveoscleral dilation and the introduction of an allograft into the suprachoroid space. A month after the operation, IOP decreased to 14 mmHg, (according to Goldman), visual acuity increased to 0.85 (M), the field of view expanded in the upper nasal quadrant to 38 degrees, the total number of cattle decreased to 27, from 9 of them remained deep, medium - 11, surface - 7. After 3 months, IOP = 15-16 mm Hg. Art. , with static perimetry, the total number of cattle decreased to 18, of which 8 deep, 6 average, 4 superficial, the remaining functions are the same as a month after the operation. After six months - intraocular pressure and visual function - without dynamics, i.e. compensation for IOP and stabilization of functions. An additional conservative treatment was carried out, including vasodilator, nootropic and angioxidant therapy. A year after the operation, a full functional examination confirmed the stabilization of the glaucomatous process.

Больной П., 47 лет. Год назад на правом глазу произведена операция синусотрабкулэктомия с базальной иридэктомией. Диагноз: ОД - оперированная глаукома, (далекозашедшая) III стадия, некомпенсированная. ВГД = 35 мм рт.ст. Острота зрения 0,6 (н/к), поле зрения сужено до точки фиксации в носовом квадранте, сумма градусов периметрии (СГП) = 160 градусам. Произведена операция - глубокая склерэктомия с гониоциклоретракцией, клапанной трабекулэктомией, увеосклеральной дилатацией и введением аллотрансплантата в супрахориоидальное пространство. Через месяц после операции ВГД = 12 мм рт.ст., острота зрения - 0,7 (н/к), поле зрения в носовом квадранте расширилось до 5-8 градусов, СГП = 240. Через 3 месяца - СГП увеличилась до 270 градусов, ВГД= 16 мм рт.ст. Через год стабилизация и компенсация глаукоматозного процесса сохраняется. Patient P., 47 years old. A year ago, a sinusotrabculectomy with basal iridectomy was performed on the right eye. Diagnosis: OD - operated glaucoma, (distant) stage III, uncompensated. IOP = 35 mmHg Visual acuity of 0.6 (n / a), the field of view is narrowed to the fixation point in the nasal quadrant, the sum of the degrees of perimetry (CGP) = 160 degrees. The operation was performed - deep sclerectomy with goniocycloretraction, valvular trabeculectomy, uveoscleral dilation and the introduction of an allograft into the suprachoroid space. One month after the operation, IOP = 12 mm Hg, visual acuity was 0.7 (n / a), the field of view in the nasal quadrant expanded to 5-8 degrees, CGP = 240. After 3 months, CGP increased to 270 degrees IOP = 16 mmHg After a year, stabilization and compensation of the glaucomatous process is maintained.

Таким образом, предлагаемая операция "Глубокая склерэктомия с гониоциклоретракцией, клапанной трабекулэктомией, увеосклеральной дилатацией и введением аллотрансплантата в супрахориоидальное пространство" позволяет добиться стойкого гипотензивного эффекта и улучшения состояния зрительных функций у больных с развитыми и далекозашедшими стадиями глаукомы. Thus, the proposed operation "Deep sclerectomy with goniocyclo-retraction, valvular trabeculectomy, uveoscleral dilatation and the introduction of an allograft into the suprachoroid space" allows to achieve a persistent hypotensive effect and improve the state of visual functions in patients with advanced and distant stages of glaucoma.

Claims

1. A method for the surgical treatment of glaucoma, including goniocycloretraction and trabeculectomy, characterized in that three longitudinal strips are cut from a deep rectangular flap, the middle one is tucked into the corner of the anterior chamber, and the two lateral ones are placed into the suprachoroidal space and additionally placed on top of the last two biodestructive allograft, exceeding them in length, made of hygroscopic material and saturated with drugs.

2. The method according to claim 1, characterized in that diplen is used as an allograft.

3. The method according to claim 1, characterized in that vasodilating, nootropic, antioxidant and trophic drugs are used as drugs.