RU2113179C1

RU2113179C1 - Method to apply a distal splenorenal anastomosis

Info

Publication number: RU2113179C1
Application number: RU96121867A
Authority: RU
Inventors: Д.П. Назаренко; П.М. Назаренко; А.Д. Мясников; Л.Н. Беликов
Original assignee: Назаренко Дмитрий Петрович
Priority date: 1996-11-11
Filing date: 1996-11-11
Publication date: 1998-06-20

Abstract

FIELD: medicine, vascular surgery. SUBSTANCE: a splenic vein is isolated from extraperitoneal access. It is necessary to provide a presentation to a wound of splenic and pancreatic veins. Pancreatic veins are isolated, fastened and crossed up. Then splenic and renal veins are anastomized according to "end-into-side" type. Simultaneously a non-interrupted suture is applied onto posterior and anterior lips of anastomosis at inclination angle of operative axis being 82-87 deg. EFFECT: higher efficiency to broaden indications for operation, decrease traumaticity of operation. 4 dwg

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении цирроза печени, осложненного портальной гипертензией, асцитом. The invention relates to medicine, namely to vascular surgery, and can be used in the surgical treatment of cirrhosis, complicated by portal hypertension, ascites.

Известен способ наложения дистального спленоренального анастомоза при портальной гипертензии, включающий выделение и анестомозирование селезеночной и левой почечной вен из внутрибрюшинного доступа. A known method of applying a distal splenorenal anastomosis with portal hypertension, including the allocation and anestomosis of the splenic and left renal veins from intraperitoneal access.

Недостатком данного способа является травматичность, большая операционная кровопотеря, а у части пациентов и невозможность выделения селезеночной вены из-за сложных тонографоанатомических условий, а также опасность применения данного способа при асцитической стадии цирроза печени в связи с развитием таких осложнений, как асцит-перитонит, эвентрации. The disadvantage of this method is the trauma, large surgical loss of blood, and in some patients the inability to isolate the splenic vein due to difficult tonographic anatomical conditions, as well as the danger of using this method in the ascitic stage of liver cirrhosis due to the development of complications such as ascites peritonitis, eventation .

Задачей изобретения является расширение показаний к хирургическому лечению портальной гипертензии, снижение операционной кровопотери и профилактика послеоперационного асцит-перитонита, панкреатита, эвентрации. The objective of the invention is to expand the indications for surgical treatment of portal hypertension, reduce surgical hemorrhage and prevent postoperative ascites-peritonitis, pancreatitis, eventation.

Выполнение поставленной задачи достигается тем, что выделение и анастомозирование селезеночной и левой почечной вен выполняют внебрюшинно, причем выделение селезеночной вены производят в новых анатомических соотношениях, при которых в ране селезеночная и поджелудочные вены располагаются кпереди от поджелудочной железы, в связи с чем выделение, перевязку и пересечение поджелудочных вен производят над поджелудочной железой, ориентируясь на свободную стенку селезеночной вены, а непрерывный шов на заднюю и переднюю губы анастомоза накладывают под углом наклона оси операционного действия 82 - 87^o.The task is achieved by the fact that the isolation and anastomosis of the splenic and left renal veins is performed extraperitoneally, and the splenic vein is isolated in new anatomical ratios, in which the splenic and pancreatic veins are located anterior to the pancreas, and therefore, isolation, ligation and the intersection of the pancreas is performed over the pancreas, focusing on the free wall of the splenic vein, and a continuous suture on the posterior and anterior lips of the anastomosis is inclined adhere at an angle of inclination of the axis of the operational action 82 - 87 ^o .

На фиг. 1-4 изображены схемы, поясняющие изобретение. In FIG. 1-4 are diagrams illustrating the invention.

Способ осуществляется следующим образом. В положении больного на правом боку с установленным валиком на уровне XI-XII грудного позвонка выполняется разрез по IX межреберью слева от задней подмышечной линии до парарентальной на уровне пупка. Послойно рассекается кожа, подкожная клетчатка, мышцы. Вскрывается плевральная полость. Диафрагма рассекается по периметру. Брюшинный мешок тупым и острым путем широко отслаивается кпереди от поясничных мышц, почки, диафрагмы. В рану устанавливается ранорасширитель, после чего становится доступной задняя поверхность хвоста и тела поджелудочной железы с расположенной на ней селезеночной веной, передняя поверхность почки и почечная ножка. Вскрывают преренальную фасцию и выделяют почечную вену на протяжении 4-6 см. Затем на протяжении 5-6 см выделяют селезеночную вену без мобилизации поджелудочной железы и дуоденоеюнального изгиба в новых анатомических соотношениях, при которых в ране селезеночная (1, фиг. 3) и поджелудочная вены (2, фиг. 3) располагаются кпереди от поджелудочной железы (3, фиг. 3). Для этого вены поджелудочной железы выделяют, перевязывают и пересекают над поджелудочной железой, ориентируясь на свободную заднюю стенку селезеночной вены, которая в ране при данном доступе является передней. Это значительно облегчает и ускоряет на 1-1,5 ч выполнение данного этапа операции, а также позволяет произвести выделение селезеночной вены без травмы поджелудочной железы и дополнительной кровопотери. Мобилизованную селезеночную вену в проксимальном ее отделе у места соединения с верхней брыжеечной веной, пересекают, прошивают и перевязывают, а на дистальный конец накладывают сосудистый зажим. На почечную вену накладывают зажим Сатинского, в стенке ее высекают полуовальное отверстие, соответствующее диаметру селезеночной вены. После этого формируют дистальный силеноренальный анастомоз по типу конец в бок (фиг. 3). Для этого вначале на заднюю губу анастомоза, а затем на переднюю губу анастомоза под углом наклона оси операционного действия 82-87^o (фиг. 1) накладывают непрерывный шов атравматичной нитью снаружи во внутрь. При таком наложении анастомоза края вен выворачивают наружу шовной нитью без травмы нитями, после чего интима вен тесно прилежит друг к другу, а шовная нить со стороны просвета анастомоза становится не видна. Плееральную полость и забрюшинное пространство после наложения анастомоза дренируют, а рану послойно ушивают.The method is as follows. In the position of the patient on the right side with the roller installed at the level of the XI-XII thoracic vertebra, an incision is made along the IX intercostal space to the left of the rear axillary line to the paradental at the navel level. The skin, subcutaneous tissue, and muscles are dissected in layers. The pleural cavity is opened. The diaphragm is cut along the perimeter. The peritoneal sac in a blunt and acute way widely exfoliates anteriorly from the lumbar muscles, kidneys, diaphragm. A retractor is installed in the wound, after which the posterior surface of the tail and body of the pancreas with the splenic vein located on it, the front surface of the kidney and the renal leg become accessible. The prerenal fascia is opened and the renal vein is isolated for 4-6 cm. Then, the splenic vein is isolated for 5-6 cm without mobilizing the pancreas and duodenojejunal bend in new anatomical proportions, in which the splenic (1, Fig. 3) and pancreas veins (2, Fig. 3) are located anterior to the pancreas (3, Fig. 3). For this, the pancreatic veins are isolated, bandaged and cross over the pancreas, focusing on the free posterior wall of the splenic vein, which is the anterior in the wound with this access. This greatly facilitates and speeds up the execution of this stage of the operation by 1-1.5 hours, and also allows the splenic vein to be isolated without pancreatic injury and additional blood loss. The mobilized splenic vein in its proximal section at the junction with the superior mesenteric vein is transected, stitched and ligated, and a vascular clamp is applied to the distal end. A Satinsky clamp is applied to the renal vein, a semi-oval hole corresponding to the diameter of the splenic vein is carved in its wall. After that, form a distal sillenorenal anastomosis of the type end to side (Fig. 3). To do this, first, on the back lip of the anastomosis, and then on the front lip of the anastomosis at an angle of inclination of the axis of the operational action 82-87 ^o (Fig. 1), a continuous suture is applied with an atraumatic thread from the outside to the inside. With such an anastomosis, the edges of the veins are turned out by suture without injury by threads, after which the intima of the veins are closely adjacent to each other, and the suture from the side of the lumen of the anastomosis becomes invisible. The pleural cavity and retroperitoneal space after the application of the anastomosis are drained, and the wound is sutured in layers.

При внутрибрюшинном доступе наложение анастомоза выполняют под углом наклона оси операционного действия 43-67^o (фиг. 2), что значительно удлиняет время манипуляции, приводит к дополнительной травме интимы, а в некоторых случаях вынуждает переходить на наложение задней губы анастомоза изнутри наружу. Все это у части пациентов предрасполагает к тромбозу анастомоза.With intraperitoneal access, the application of the anastomosis is performed at an angle of inclination of the axis of the operational action of 43-67 ^o (Fig. 2), which significantly lengthens the manipulation time, leads to additional trauma to the intima, and in some cases forces the patient to switch to applying the posterior lip of the anastomosis from the inside out. All this in some patients predisposes to anastomosis thrombosis.

Пример. Больной С., 53 г., История болезни N 3543: поступил в отделение сосудистой хирургии 15.03.96 г. Клинический диагноз: цирроз печени, внутрипеченочная форма портальной гипертензии с варикозным расширением вен пищевода III степени и кровотечением на них. Асцит. Постгаморрагическая анемия. Больному в течение 20 дней проводилась предоперационная подгонка, включающая переливание крови, плазмы, белковых растворов, препаратов, улучшающих метаболические процессы в печени, диуретики в больших дозах. Самочувствие больного улучшилось, анемия купирована, лабораторные показатели, отражающие печеночную функцию, нормализовалась. Асцит в течение первых 10 дней несколько уменьшился, однако в дальнейшем без всякой динамики. Учитывая наличие диуретокорезистентного асцита, высокую вероятность рецидива кровотечения, больному показано оперативное лечение: дистальный спленоренальный анастомоз. Вмешательство решено выполнить предложенным способом. Example. Patient S., 53 g., Case history No. 3543: was admitted to the Department of Vascular Surgery on March 15, 1996. Clinical diagnosis: cirrhosis of the liver, intrahepatic form of portal hypertension with varicose veins of the esophagus III degree and bleeding on them. Ascites. Post-hemorrhagic anemia. The patient underwent a preoperative fit for 20 days, including transfusion of blood, plasma, protein solutions, drugs that improve metabolic processes in the liver, diuretics in large doses. The patient's well-being improved, anemia was stopped, laboratory indicators reflecting hepatic function returned to normal. Ascites during the first 10 days decreased slightly, but subsequently without any dynamics. Given the presence of diuretic resistance ascites, a high probability of recurrence of bleeding, the patient is shown surgical treatment: distal splenorenal anastomosis. The intervention was decided to perform the proposed method.

5.04.96 г. больной оперирован. Под интубационным наркозом в положении больного на правом боку произведен разрез по IX межреберью от задней подмышечной линии до парорентальной линии на уровне пупка. Послойно рассечены ткани, вскрыта плевральная полость, диафрагма рассечена по периметру. Брюшинный мешок отделен и сдвинут кнаружи и в рану установлен ранорасширитель. После этого стала доступной задняя поверхность хвоста и тела поджелудочной железы с расположенной на ней селезеночной веной, передняя поверхность почки и почечная ножка. Вскрыли преранальную фасцию и выделили почечную вену на протяжении 4-6 см. Затем на протяжении 5-6 см выделили селезеночную вену без мобилизации поджелудочной железы и дуоденоеюнального изгиба в новых анатомических соотношениях, при которых в ране селезеночная и поджелудочные вены расположены кпереди от поджелудочной железы. Для этого вены поджелудочной железы выделили, перевязали и пересекли над поджелудочной железой, ориентируясь на свободную стенку селезеночной вены, которая в ране при доступе является передней. Селезеночная вена выделена без травмы поджелудочной железы и дополнительной кровопотери. Мобилизованная селезеночная вена в проксимальном ее отделе у места соединения с верхней брыжеечной веной пересечена, прошита и перевязана, а на дистальный конец наложен сосудистый зажим. На почечную вену наложен зажим Сатынского, в стенке ее высекли полуовальное отверстие, соответствующее диаметру селезеночной вены. После этого сформирован силеноренальный анастомоз по типу конец в бок. Для этого вначале на заднюю губу анастомоза, а затем на переднюю губу анастомоза под углом наклона оси операционного действия 82-87^o наложен непрерывный шов атравматичной нитью снаружи во внутрь. При таком наложении анастомоза край вен выворачивается наружу шовной нитью без травмы интимы, после чего интима вен тесно прилегла друг к другу, а шовная нить со стороны просвета анастомоза стала не видна. Плевральная полость и заброшенное пространство после наложения анастомоза дренированы, а рана послойно ушита. В послеоперационном периоде отмечались кратковременная гипербилирубинэмия (40 ммоль/л) и анемия (Эр. 3,0•10¹², гемоглобин 90 г/л). Больному продолжена консервативная терапия, включающая переливание белковых растворов, глюкозы, витаминов, препаратов, улучшающих метаболические процессы в печени, антибиотики, диуретики. Дренажи удалены на 2-е стуки. Лабораторные показатели нормализовались к 7-м суткам послеоперационного периода. Кожные швы сняты на 14-е стуки и на 17-й день больной выписан в удовлетворительном состоянии из клиники. На момент выписки при объективном исследовании живота асцит не определился.April 5, 1996, the patient was operated on. Under intubation anesthesia in the position of the patient on the right side, an incision was made along the IX intercostal space from the rear axillary line to the parenteral line at the level of the navel. Tissues were dissected in layers, the pleural cavity was opened, the diaphragm was dissected along the perimeter. The peritoneal sac is separated and shifted outwards and a retractor is installed in the wound. After that, the posterior surface of the tail and body of the pancreas with the splenic vein located on it, the front surface of the kidney and the renal leg became accessible. The preranal fascia was opened and the renal vein was isolated for 4-6 cm. Then, the splenic vein was isolated for 5-6 cm without mobilization of the pancreas and duodenojejunal bend in new anatomical proportions, in which the splenic and pancreatic veins are located anterior to the pancreas. For this, the pancreatic veins were isolated, bandaged and crossed over the pancreas, focusing on the free wall of the splenic vein, which is the anterior one in the wound. The splenic vein is isolated without pancreatic injury and additional blood loss. The mobilized splenic vein in its proximal section at the junction with the superior mesenteric vein is crossed, stitched and bandaged, and a vascular clamp is applied to the distal end. A Satynsky clamp was applied to the renal vein, a semi-oval hole corresponding to the diameter of the splenic vein was carved in its wall. After this, a selenorenal anastomosis of the type end to side was formed. To do this, first on the anastomotic posterior lip, and then on the anastomotic anterior lip at an angle of inclination of the axis of the operational action 82-87 ^o a continuous suture is applied with an atraumatic thread from the outside to the inside. With such an anastomosis, the edge of the veins is turned out by suture without injury to the intima, after which the intima of the veins are closely adjacent to each other, and the suture from the side of the lumen of the anastomosis is not visible. The pleural cavity and the abandoned space after applying the anastomosis are drained, and the wound is sutured in layers. In the postoperative period, short-term hyperbilirubinemia (40 mmol / L) and anemia (Er. 3.0 • 10 ¹² , hemoglobin 90 g / L) were noted. The patient continued conservative therapy, including transfusion of protein solutions, glucose, vitamins, drugs that improve metabolic processes in the liver, antibiotics, diuretics. Drainages removed on the 2nd knock. Laboratory indicators returned to normal by the 7th day of the postoperative period. Skin sutures were removed on the 14th knock and on the 17th day the patient was discharged in satisfactory condition from the clinic. At the time of discharge, an objective examination of the abdomen did not determine ascites.

Осмотрен через 6 месяцев. Асцит не определяется. Рецидивов кровотечения не было. Examined after 6 months. Ascites is not determined. There was no recurrence of bleeding.

Таким образом, преимущество предлагаемого способа выполнения дистального спленоренального анастомоза состоит в том, что во время операции отсутствует контакт с асцитической жидкостью, что предупреждает ее инфицирование, асцитическая жидкость не контактирует с операционной раной, что служит профилактикой эвентрации, исключается травматизация поджелудочной железы при выделении селезеночной вены, упрощается и становится более надежной техника сосудистого шва при наложении задней и передней губ анастомоза. Thus, the advantage of the proposed method for performing the distal splenorenal anastomosis is that during the operation there is no contact with ascitic fluid, which prevents its infection, ascitic fluid does not come into contact with the surgical wound, which serves as a prevention of eventation, pancreatic trauma during excretion of the splenic vein is excluded , the technique of a vascular suture is simplified and becomes more reliable when applying the anastomosis of the posterior and anterior lips.

Claims

A method for applying a distal splenorenal anastomosis, including end-to-side anastomosis of the splenic and renal veins, characterized in that the splenic vein is isolated from the extraperitoneal access, which ensures presentation in the wound of the splenic and pancreatic veins, secrete, bandage and suppress pancreatic veins, the wound is the posterior wall of the splenic vein, and a continuous suture is applied to the posterior and anterior lips of the anastomosis at an angle of inclination of the axis of the operative action 82 - 87 ^o .