RU2080826C1

RU2080826C1 - Method for treating nerve trunk trauma complications

Info

Publication number: RU2080826C1
Authority: RU
Inventors: Г.А. Илизаров; Н.А. Шудло; М.М. Шудло
Original assignee: Всесоюзный Курганский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия"
Priority date: 1992-03-02
Filing date: 1992-03-02
Publication date: 1997-06-10

Abstract

FIELD: medicine. SUBSTANCE: method involves mobilizing nerve and performing controlled lateral traction of mobilized areas aside from operation cut until nerve elongation is achieved that enables its segments to be put closer and place sutured nerve within the boundaries of healthy tissues. When cross- or obliquely sloping cicatrix is observed, proximal and distal portions of nerve are mobilized from two cuts placed on different sides. Traction is carried out in divergent directions along the lines running in parallel to cicatrix plane. EFFECT: enhanced effectiveness. 2 cl

Description

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и нейрохирургии, и может быть использовано для лечения последствий повреждения нервов. The invention relates to medicine, in particular to traumatology and neurosurgery, and can be used to treat the effects of nerve damage.

Общепринятым в настоящее время методом хирургического лечения последствий повреждений нервных стволов является резекция концевых невром или невром зоны первичного шва, наложенного в неблагоприятных условиях, с последующей нейроаутопластикой. Currently, the generally accepted method of surgical treatment of the consequences of injuries of the nerve trunks is the resection of the terminal neuroma or neuroma of the primary suture zone imposed in adverse conditions, followed by neuroautoplasty.

Известен способ дистракционного удлинения рубцево-измененной проксимальной культи нерва, являющийся вариантом этапного шва, причем из опубликованных автором материалов следует, что проведенные через рубцовую культю проксимального конца нерва лигатуры перемещаются по нелинейным сложным траекториям, рекомендации по расчету разгибаний сустава, которые обеспечили бы удлинение нерва в оптимальном, по мнению автора, темпе 1,0 и 1,5 мм в сутки, не приводятся. Способ неприменим при невромах зоны первичного шва или внутриствольных невромах с блоком проведения. При наличии концевых невром способ не предусматривает удлинения дистальной культи поврежденного нерва - значит, для закрытия дефекта требуется вдвое больший период времени. A known method of distraction lengthening of a scar-modified proximal nerve stump, which is a variant of a stitch suture, and from the materials published by the author it follows that ligatures drawn through a scar stump of the proximal nerve end move along nonlinear complex paths, recommendations for calculating joint extensions that would ensure nerve extension in optimal, according to the author, the pace of 1.0 and 1.5 mm per day are not given. The method is not applicable for neuromas of the primary suture zone or intra-trunk neuromas with a block of conduct. In the presence of terminal neuromas, the method does not provide for lengthening the distal stump of the damaged nerve - which means that it takes twice as long to close the defect.

Задачей изобретения является создание резерва тканей как для сближения проксимального и дистального отрезков нерва после резекции концевых или внутриствольных невром, так и для закрытия раны после резекции рубцов, наличие которых ухудшает функциональный либо косметический результат лечения. The objective of the invention is to create a tissue reserve for both the approximation of the proximal and distal segments of the nerve after resection of the terminal or intralobular neuroma, and for closing the wound after resection of the scars, the presence of which worsens the functional or cosmetic result of treatment.

Поставленная задача решается тем, что в известном способе лечения последствий травм нервного ствола, включающем его удлинение дозированной тракцией, тракцию одного или двух мобилизованных участков нерва проводят в боковом направлении в сторону от операционного разреза, а сшитый нерв укладывают по дуге, огибающей зону рубцов; при наличии поперечного или косо-поперечного посттравматического рубца подлежащие удлинению участки нерва мобилизуют из двух разрезов, расположенных по разные стороны от проекции нерва проксимальнее и дистальнее рубца, а тракцию проводят параллельно плоскости последнего в расходящихся направлениях. The problem is solved in that in the known method of treating the consequences of injuries of the nerve trunk, including its lengthening with metered traction, traction of one or two mobilized sections of the nerve is carried out in the lateral direction away from the surgical incision, and the stitched nerve is laid along an arc enveloping the scar area; in the presence of a transverse or oblique-transverse post-traumatic scar, the sections of the nerve to be elongated are mobilized from two sections located on opposite sides of the nerve projection proximal and distal to the scar, and traction is performed parallel to the plane of the nerve in diverging directions.

Сопоставительный анализ заявляемого медико-технического решения с прототипом показывает, что проведение боковой тракции мобилизированных участков нерва в сторону от операционного разреза, позволяющее уложить сшитый нерв по дуге, огибающей зону рубцов, мобилизация нерва из двух разрезов, расположенных по разные стороны от проекции нерва при наличии поперечного или косо-поперечного рубца и проведение тракции в расходящихся направлениях по линиям, параллельным плоскости рубца, позволяет сделать вывод о том, что предлагаемое техническое решение является новым, так как неизвестно из уровня техники. A comparative analysis of the proposed medical-technical solution with the prototype shows that the lateral traction of the mobilized sections of the nerve away from the surgical incision, allowing you to lay the stitched nerve along an arc enveloping the scar area, mobilizing a nerve from two incisions located on opposite sides of the nerve projection in the presence of transverse or oblique-transverse scar and traction in diverging directions along lines parallel to the plane of the scar allows us to conclude that the proposed technically the solution is new, so it is not known from the prior art.

Сравнительный анализ с известными решениями позволяет сделать вывод о том, что совокупность известных и новых приемов явным образом не следует из уровня техники и позволяет получить дополнительный положительный эффект, так что заявляемое решение соответствует критерию "изобретательский уровень". A comparative analysis with known solutions allows us to conclude that the combination of known and new techniques does not explicitly follow from the prior art and allows for an additional positive effect, so that the claimed solution meets the criterion of "inventive step".

Способ осуществляют следующим образом. Из топографически обоснованного доступа, несколько отступя от места повреждения обнажают функционально несостоятельный нерв. При отсутствии анатомического перерыва исследуют проводимость измененного рубцами участка нерва. Если результаты исследования заставляют формулировать показания к резекции внутриствольной невромы и шву нерва, намечают предварительные границы резекции. При небольших размерах предполагаемой резекции и умеренно выраженных рубцовых изменениях тканей, окружающих поврежденный участок нерва, под него после мобилизации подводят опорный элемент устройства для удлинения нерва. The method is as follows. From topographically reasonable access, departing somewhat from the site of injury expose a functionally failed nerve. In the absence of an anatomical break, the conductivity of the scar-modified nerve site is examined. If the results of the study make it necessary to formulate indications for resection of the intra-trunk neuroma and suture of the nerve, outline the preliminary boundaries of the resection. With the small size of the proposed resection and moderately pronounced cicatricial changes in the tissues surrounding the damaged area of the nerve, a supporting element of the device for lengthening the nerve is brought under it after mobilization.

При наличии анатомического перерыва нерва, а также при обширных изменениях тканей и очень плотных рубцах удлинение нерва проводят на двух уровнях: проксимальнее и дистальнее места повреждения. Соответственно, под каждый из этих участков после мобилизации подводят по опорному элементу. Тракционные спицы выводят наружу таким образом, чтобы зона рубцово-измененных тканей располагалась между операционным разрезом и местом выхода спиц. In the presence of an anatomical break of the nerve, as well as with extensive tissue changes and very dense scars, nerve extension is carried out at two levels: proximal and distal to the site of damage. Accordingly, under each of these sites after mobilization down the support element. Traction knitting needles are brought out so that the area of scarred tissue is located between the surgical incision and the exit point of the knitting needles.

При наличии поперечного или косо-поперечного рубца тракцию также проводят на двух уровнях, при этом подлежащие удлинению участки нерва мобилизуют из разрезов, находящихся по разные стороны от проекции нерва проксимальнее и дистальнее рубца, и параллельно плоскости последнего тракционные спицы выводят на кожу в расходящихся направлениях. После монтажа устройства для удлинения нерва операционную рану послойно ушивают. In the presence of a transverse or oblique-transverse scar, traction is also carried out at two levels, while the sections of the nerve to be elongated are mobilized from incisions located on opposite sides of the nerve projection proximal and distal to the scar, and parallel to the plane of the latter, traction needles are brought out to the skin in diverging directions. After mounting the device for nerve extension, the surgical wound is sutured in layers.

Через 1-5 дней после операции опорную площадку вместе с расположенным на ней участком нерва начинают постепенно дозированно перемещать в заданном направлении вращением тракционной гайки не более, чем по 0,25 мм за один прием. Продолжительность тракционного периода определяется размером предполагаемой резекции. Кроме того, необходимо учесть, что сшитый нерв предпочтительней уложить по дуге, огибающей рубцово-измененную зону повреждения. After 1-5 days after the operation, the support pad along with the nerve section located on it begin to be gradually metered to move in the specified direction by rotating the traction nut no more than 0.25 mm at a time. The duration of the traction period is determined by the size of the proposed resection. In addition, it must be borne in mind that it is preferable to lay the stitched nerve along an arc enveloping the scar-modified area of damage.

По окончании тракции в течение 1-2 недель поддерживают стабильно фиксированное состояние устройства для удлинения нерва, а затем выполняют второй этап операции. Рассекают рубцы от предыдущей операции, и продолжают полученный разрез (при удлинении на двух уровнях может быть два разреза) в окаймляющий рубцово-измененную зону повреждения так, чтобы при последующем закрытии раны линии швов можно было бы придать продольное или косо-продольное направление. Опорный элемент (один или два) удаляют. Из разреза, окаймляющего зону повреждения, резецируют неврому и спаянные с ней рубцы в пределах здоровых тканей. После резекции невромы под операционным микроскопом проводят коррекцию торцов нерва и нейроррафию. При закрытии раны адаптируют края предлежащих мышц и только затем кожи. At the end of traction for 1-2 weeks maintain a stable fixed state of the device for lengthening the nerve, and then perform the second stage of the operation. The scars from the previous operation are dissected, and the resulting incision is continued (when elongating at two levels, there can be two incisions) into the bordering scar-changed area of damage so that, with subsequent closure of the wound, the suture line could give a longitudinal or oblique-longitudinal direction. The support element (one or two) is removed. From the incision bordering the area of damage, the neuroma and the scars welded with it are resected within healthy tissues. After resection of the neuroma under an operating microscope, the ends of the nerve are corrected and neurography is performed. When closing the wound, the edges of the underlying muscles adapt and only then the skin.

Критерий промышленной применимости предлагаемого способа подтверждается его практическим использованием в биологической клинике ВКНЦ "ВТО". В качестве примера приводим данные истории болезни N 8. 4 сентября 1989 г. у собаки N 6628 с рубцом на наружно-боковой поверхности в средней трети правого бедра, выраженной атрофией мышц правой голени, сгибательной контрактурой коленного и разгибательной контрактурой голенностопного сустава при раздражении электрическим током седалищного нерва на уровне тазобедренного сустава зарегистрированы М-ответы с передней большеберцовой и икроножной мышц очень низкой амплитуды. 19 сентября 1989г. из внепроекционного бокового доступа несколько кпереди от имеющегося рубца ревизован правый седалищный нерв. Выявлена неврома зоны первичных швов на уровне средней трети бедра. Предполагаемый размер резекции нерва 15 мм. На правое бедро и голень наложен аппарат Илизарова из двух опор. Неврома отмобилизована спереди, и под нее подведен опорный элемент устройства для удлинения нерва. Тракционные спицы выведены кзади от рубца. После монтажа тракционного устройства рана послойно зашита. На третий день после операции начато дозированное перемещение опорной площадки с темпом 0,25 мм 2 раза в сутки. Операционная рана зажила первичным натяжением. 3 октября 1989 г. рассечены нежные рубцы, оставшиеся после предыдущей операции. Полученный разрез продолжен в окаймляющий зону рубцово-измененных тканей на наружно-боковой поверхности бедра. Извлечена опорная площадка, удалены рубцово-измененные ткани. Резецированный участок нерва, включающий неврому, составил 17 мм. За счет резерва, созданного в процессе боковой тракции, концы нерва без труда сближены и соединены микрошвами калибра 8/0, а рана над нервом послойно зашита наглухо. Нейрогистологическое исследование иссеченного участка нерва подтвердило наличие внутриствольной невромы в зоне первичных швов. The criterion of industrial applicability of the proposed method is confirmed by its practical use in the biological clinic VKNTS "WTO". As an example, we present the data of case history No. 8. On September 4, 1989, in dog No. 6628 with a scar on the outer lateral surface in the middle third of the right thigh, severe atrophy of the muscles of the right lower leg, flexion contracture of the knee, and extensor contracture of the ankle joint with electric shock sciatic nerve at the level of the hip joint recorded M-responses from the anterior tibial and gastrocnemius muscles of very low amplitude. September 19, 1989 from non-projective lateral access, the anterior sciatic nerve was revised somewhat anterior to the existing scar. The neuroma of the zone of primary sutures was revealed at the level of the middle third of the thigh. The estimated size of the nerve resection is 15 mm. The Ilizarov apparatus of two supports is superimposed on the right thigh and lower leg. The neuroma is mobilized in front, and a supporting element of the device for lengthening the nerve is brought under it. Traction knitting needles are removed posterior to the scar. After mounting the traction device, the wound is stitched in layers. On the third day after the operation, the dosed movement of the support site was started at a rate of 0.25 mm 2 times a day. The surgical wound healed by first intention. On October 3, 1989, delicate scars remaining after the previous operation were dissected. The resulting incision is continued into the bordering zone of scarred tissue on the outer lateral surface of the thigh. The supporting platform is removed, scar-changed tissues are removed. The resected nerve site, including the neuroma, was 17 mm. Due to the reserve created in the process of lateral traction, the ends of the nerve are easily brought together and connected by 8/0 caliber stitches, and the wound over the nerve is stitched tightly layer by layer. A neurohistological examination of the excised nerve site confirmed the presence of an intra-trunk neuroma in the primary suture area.

В послеоперационном периоде дозированным разгибанием в аппарате Илизарова преодолена сгибательная контрактура коленного сустава. Через 3 месяца после операции собака опиралась на лапу. Контрольный осмотр через 1 год и 2 месяца после нейроррафии: собака активная, ходит и бегает. Походка нормальная. Атрофия мышц правой голени едва заметна (максимальная окружность левой голени 122 мм, правой 108 мм). Электрофизиологическое исследование выявило высокоамплитудные М-ответы мышц голени на стороне повреждения, что, вместе с данными одновременно проведенного нейрогистологического исследования свидетельствует о полноценной регенерации оперированного нерва и реиннервации соответствующей области. In the postoperative period, the flexion contracture of the knee joint was overcome with dosed extension in the Ilizarov apparatus. 3 months after surgery, the dog rested on its paw. Control examination after 1 year and 2 months after neurography: the dog is active, walks and runs. The gait is normal. Atrophy of the muscles of the right lower leg is barely noticeable (maximum circumference of the left lower leg is 122 mm, the right is 108 mm). An electrophysiological study revealed high-amplitude M-responses of the leg muscles on the side of the injury, which, together with the data of a neurohistological study conducted simultaneously, indicates a complete regeneration of the operated nerve and reinnervation of the corresponding area.

Таким образом, применение предлагаемого технического решения, по сравнению с уже известными, создает лучшие условия для восстановления нерва, так как позволяет обойтись без пересадки трансплантатов нервов в образовавшийся после резекции невромы дефект и без сложных пластических операций по закрытию раны после иссечения рубцов, поскольку постепенная дозированная тракция создает запас тканей, достаточный как для сближения проксимального и дистального отрезков нерва, так и для закрытия раны. Проведение дозированной тракции в атравматическом режиме, обеспечивающем условия для возникновения в тканях напряжения растяжения и проявления эффекта Илизарова, позволяет получить обладающий высокими регенераторными потенциями пластический материал. Thus, the application of the proposed technical solution, in comparison with the already known ones, creates better conditions for nerve recovery, as it allows to do without transplanting nerve transplants into a defect formed after resection of the neuroma and without complicated plastic surgery to close the wound after excision of the scars, since a gradual dosage traction creates a supply of tissues sufficient to bring the proximal and distal segments of the nerve closer, and to close the wound. Carrying out dosed traction in an atraumatic mode, which provides the conditions for the appearance of tensile stress in the tissues and the manifestation of the Ilizarov effect, allows to obtain plastic material with high regenerative potentials.

Claims

1. A method of treating the effects of injuries of the nerve trunk, including lengthening it with a dosed traction, characterized in that the traction of one or two mobilized sections of the nerve is carried out laterally to the side of the surgical incision, and the stitched nerve is laid in an arc enveloping the scar area.

2. The method according to p. 1, characterized in that in the presence of a transverse or oblique post-traumatic scar, the proximal and distal segments of the nerve are mobilized from two sections located on opposite sides of the nerve projection, and traction is carried out in diverging directions along lines parallel to the plane of the scar .