PT903148E

PT903148E - Terapia de combinacao para a erradicacao de rna de hcv detectavel em doentes tendo infeccao cronica pelo virus da hepatite c

Info

Publication number: PT903148E
Application number: PT98306332T
Authority: PT
Inventors: Janice K Albrecht
Original assignee: Schering Corp
Priority date: 1997-09-21
Filing date: 1998-08-07
Publication date: 2002-02-28
Also published as: DE69801970T2; WO1999015194A1; ATE230999T1; SK3922000A3; BR9812484A; AU9473798A; CA2245938C; EP0903148A3; EP1317929A3; PE119199A1; MY117781A; NO20001437L; DE69810822T2; KR20010024188A; HUP0100092A2; TW568787B; HK1041440A1; DK0903148T3; NO20001437D0; HK1041440B

Description

DESCRIÇÃO "TERAPIA DE COMBINAÇÃO PARA A ERRADICAÇÃO DE RNA DE HCV DETECTÁVEL EM DOENTES TENDO INFECÇÃO CRÓNICA PELO VÍRUS DA HEPATITE C" A infecção crónica pelo vírus da hepatite C é uma doença insidiosa e de progressão lenta, tendo um impacto significativo na qualidade de vida. Pode eventualmente resultar em cirrose do fígado, doença do fígado descompensado e/ou carcinoma hepatocelular. A monoterapia com interferão alfa é normalmente usada para tratar a infecção crónica pelo vírus da hepatite C. No entanto, este tratamento nem sempre é eficaz e por vezes resulta em efeitos secundários intoleráveis relacionados com a dosagem e duração da terapia. A ribavirina tem sido proposta como tratamento de monoterapia para a infecção crónica pelo vírus da hepatite C (Thomas et al. AASLD Abstracts, Hepatology Vol. 20, N° 4, Pt 2, Número 440, 1994). No entanto, este tratamento de monoterapia tem-se mostrado, de um modo geral, relativamente ineficaz e tem os seus próprios efeitos secundários indesejáveis. Tem sido proposta a terapia de combinação do interferão alfa e ribavirina (Lai et al., Symposium to the 9th Biennial Scientific Meeting Asian Pacific Association for the Study of the Liver. 1994). Resultados preliminaries sugerem que a terapia de combinação poderá ser mais eficaz do que a monoterapia. Hayden FG, Schlepushkin NA. Combined interferon-a2, rimantadine hydrochloride, and ribavirin inhibition of influenza virus replication in vitro. Antimicrob Agents Chemoíher. 1984;25:53-57. Schvarcz R, Ando Y, S’nnerborg A, Weiland O. Combination treatment with interferon alfa-2b and -2- ribavirin for chronic hepatitis C in patients who have failed to acliieve sustained response to interferon alone: Swedish experience. J. Hepatology. 1995;232 (Supl 2):17-21. Brower JT, Nevens F, Michielsen P, et al. What options are left when hepatitis C does not responde to interferon? Placebo-controlled Benelux multicentre retreatment trial on ribavirin monotherapy versus combination with interferon. J. Hepatol. 1994; 212 (Supl 1):S17. Abstract WP2/08. Chemello L, Cavalletto L, Bemardinello E, et al. Response to ribavirin, to interferon and to a combination of both in patients with chronic hepatitis C and its relatíon to HCV genotypes. J. Hepatol. 1994;212 (Supl 1):S12. Abstract GS5/29. EP-A-0 707 855 (Schering Corporation). Combined treatment with interferon alpha-2b and ribavirin for chronic hepatitis C in patients with a previous non-response or non-sustained response to interferon alone. Journal of Medicai Virology, 46, pp. 43-47 (1995), Schrvarcz, R. et al. A pilot study of combination therapy with ribavirin plus interferon alfa-resistant chronic hepatitis C, Gastroenterology, vol. 107, n° 3, September 1994, páginas 812-817. Combined alpha-interferon and ribavirin treatment in chronic hepatitis C: A pilot study, Scandinavia Journal of Infectious Diseases, vol. 27, n°4,1995, páginas 325-329.

No entanto, ninguém descreveu métodos de utilização de interferão alfa e ribavirina que erradicassem o RNA de HCV de forma eficaz e a longo prazo.

SUMÁRIO DO INVENTO

De acordo com o invento, proporciona-se - a utilização de ribavirina para a produção de uma composição farmacêutica, para o tratamento de um doente tendo infecção crónica pelo vírus da hepatite C, para erradicar RNA de HCV detectável por um método compreendendo a administração de uma quantidade eficaz de ribavirina em associação com uma quantidade eficaz de interferão alfa durante um período de tempo de 40-50 semanas, em que o doente é alguém que não respondeu a uma terapia anterior com interferão alfa, caracterizado por o doente ter uma carga virai superior a 2 milhões de cópias por ml de soro, medido por PCR quantitativo para RNA de HCV, de uma infecção por HCV genótipo tipo 1. - a utilização de interferão alfa para a produção de uma composição farmacêutica, para o tratamento de um doente tendo infecção crónica pelo vírus da hepatite C, para erradicar RNA de HCV detectável por um método compreendendo a administração de uma quantidade eficaz de interferão alfa em associação com uma quantidade eficaz de ribavirina durante um período de tempo de 40-50 semanas, em que o doente é alguém que não respondeu a uma terapia anterior com interferão alfa, caracterizado por o doente ter uma carga virai superior a 2 milhões de cópias por ml de soro, medido por PCR quantitativo para RNA de HCV de uma infecção por HCV genótipo tipo 1. - a utilização deribavirina e de interferão alfa para a produção de composições farmacêuticas para o tratamento de um doente tendo infecção crónica pelo vírus da hepatite C para erradicar RNA de HCV detectável por um método compreendendo a administração de uma quantidade eficaz de interferão alfa em associação com uma quantidade eficaz de ribavirina durante um período de tempo de 40-50 semanas, em que o doente é alguém que não respondeu a uma terapia anterior com interferão alfa, caracterizado por o doente ter uma carga virai superior a 2 milhões de cópias por ml de soro, medido por PCR quantitativo para RNA de HCV de uma infecção por HCV genótipo tipo 1.

As composições farmacêuticas são de particular utilidade, para o tratamento de um doente tendo infecção crónica pelo vírus da hepatite C, para erradicar RNA de HCY detectável por um método compreendendo a administração de uma quantidade eficaz de interferão alfa em associação com uma quantidade eficaz de ribavirina durante um período de tempo de 40-50 semanas, de forma a que pelo menos 40% dos doentes não tendo RNA de HCV detectável no final do referido período de 40 a 50 semanas também não possuem RNA de HCV detectável durante pelo menos 24 semanas após o termo da referida administração. De preferência, pelo menos cerca de 50% dos doentes não tendo RNA de HCV detectável no final do referido período de 40 a 50 semanas também não possuem RNA de HCV detectável durante pelo menos 24 semanas após o termo da referida administração.

De preferência, a quantidade de ribavirina administrada é entre 400 e 1200 mg por dia. Mais preferencialmente, a quantidade de ribavirina administrada é entre 800 e 1200 mg por dia. O interferão alfa administrado é de preferência seleccionado entre interferão alfa-2a, interferão alfa-2b, um interferão de consenso, um produto do interferão alfa purificado ou um interferão alfa complexado com PEG. Mais preferencialmente, o interferão alfa é seleccionado entre interferão alfa-2a, alfa-2b ou um interferão alfa purificado e a quantidade de interferão alfa administrada é entre 2 e 10 milhões de UI por semana numa base semanal, duas vezes por semana, dia sim dia não ou diária. Numa realização preferida, o interferão alfa administrado é interferão alfa 2b e a quantidade interferão alfa administrada é 3 milhões de UI duas vezes por semana.

Como alternativa, o interferão alfa administrado é interferão de consenso e a quantidade de interferão alfa administrada é entre 1 e 20 microgramas por semana numa base semanal, duas vezes por semana, dia sim dia não ou diária. Numa outra realização, o interferão alfa administrado é um -5-

interferão alfa-2b complexado com PEG e a quantidade de interferão alfa administrado é entre 0,5 e 2,0 microgramas/quilograma por semana numa base semanal, duas vezes por semana, dia sim dia não ou diária.. Como alternativa, o interferão alfa administrado é o interferão alfa-2a complexado com PEG e a quantidade interferão alfa administrada é entre 20 e 250 microgramas/quilograma por semana numa base semanal, duas vezes por semana, dia sim dia não ou diária. O presente invento, surpreendentemente, encontrou que quando comparada com o tratamento com interferão alfa sozinho ou com ribavirina sozinha, a terapia com uma combinação de uma quantidade terapeuticamente eficaz de ribavirina e de uma quantidade terapeuticamente eficaz de interferão alfa, durante um período de tempo de pelo menos 20 a 30 semanas, resulta em dez vezes mais doentes não tendo RNA de HCV detectável no seu soro, pelo menos 24 semanas após o termo da terapia, do que com qualquer uma das monoterapias.

DESCRIÇÃO DETALHADA O termo “interferão alfa” conforme aqui é usado significa a família de proteínas altamente homólogas, específicas de espécie, que inibem a replicação virai e a proliferação celular e modulam a resposta imune. Interferões alfa típicos adequados incluem, mas não estão limitados a interferão alfa-2b recombinante como seja interferão Intron-A da Schering Corporation, Kenilworth, N.J., interferão alfa-2a recombinante como seja interferão Roferon da Hoffmann-La Roche, Nutley, N.J., interferão alfa-2C recombinante como seja interferão alfa 2 Berofor da Boehringer Ingelheim Pahrmaceutical, Inc. Ridgefield, CT., interferão alfa-nl, uma mistura purificada de interferões alfa naturais como seja Sumiferoon da Sumitomo, Japão ou interferão alfa-nl -6- ,,4 ã

A

Wellferon (1NS) da Glaxo-Wellcome Ltd., Londres, Grã-Bretanha, ou um interferão alfa de consenso como sejam os descritos na Patente US Nos. 4 897 471 e 4 695 623 (especialmente os seus Exemplos 7, 8 ou 9) e o produto específico da Amgen, Inc., Newbury Park, CA ou interferão alfa-n3, uma mistura interferões alfa naturais produzida pela Interferon Sciences e disponível na Purdue Frederick Co., Norwalk, CT., com a marca registada Alferon. Prefere-se a utilização de interferão alfa-2a ou alfa-2b. Uma vez que o interferão alfa 2b, entre todos os interferões, tem a maior aprovação mundial para o tratamento da infecção crónica pelo vírus da hepatite C, é o mais preferido. A produção de interferão alfa 2b está descrita na Patente US N° 4 530 901.

Ribavirina, 1 -β-D-ribofuranosil-1 Η-1,2,4-triazole-3-carboxamida, disponível na ICN Pharmaceuticals, Inc., Costa Mesa, Califórnia, está descrita no Merck Index, composto N° 8199, Décima primeira Edição. É produzida segundo a Patente US N° 4 211 771 e a sua formulação está aí descrita.

Por “não respondeu a um tratamento anterior” pretende-se significar que o doente não respondeu de todo a um tratamento anterior (geralmente designado “não respondente”) ou que o doente respondeu a um tratamento anterior mas subsequentemente teve uma recidiva (geralmente o termo usado é “respondente não sustentado”).

Por “difícil de tratar um doente” pretende-se significar um doente que até aqui tinha sido classificado como alguém que não responde facilmente ao tratamento; por exemplo devido a uma carga virai elevada ou devido à infecção por HCV ser causada por um genótipo difícil de tratar, como seja o tipo 1, por exemplo tipo lb. Para outros detalhes da classificação de HCV em genótipos individuais, ver, e.g. “Classification of hepatitis C virus into six major genolypes and a series of subtypes by phylogenetic analysis of the NS-5 region”, SiimmondSjP. et al., J. Gen. Virol. (1993), 74, 2391-2399 e “A proposed System for the Nomenclature of hepatitis C virai genotypes”, Simmonds, P. et al., Hepatology, 19(5) (1994), 1321-1323.

Uma pessoa que sofra de hepatite C crónica pode apresentar uma ou mais dos sinais ou sintomas seguintes: (a) ALT elevado, (b) teste positivo para anticorpos anti-HCV, (c) presença de HCV conforme demonstrado por um teste positivo para RNA de HCV, (d) estigmas clínicos de doença crónica do fígado, (e) destruição hepatocelular.

Para a realização do invento, o interferão alfa (daqui em diante a-IFN) e ribavirina são administrados ao doente, apresentando um ou mais dos sinais ou sintomas referidos, atrás em quantidades suficientes para eliminar ou pelo menos para aliviar um ou mais dos sinais ou sintomas. Numa realização preferida, a terapia de combinação do invento foi administrada a um doente que não se manteve sem RNA de HCV após monoterapia com interferão alfa. A ribavirina foi administrada ao doente em associação com o a-IFN, ou seja a dose de α-IFN é administrada durante o mesmo período de tempo que o doente recebe doses de ribavirina. A maior parte das formulações de a-IFN não são eficazes quando administradas oralmente, assim o método preferido de administração do α-IFN é a via parenteral, de preferência por injecção subcutânea, IV ou IM. A ribavirina pode ser administrada oralmente na forma de cápsulas ou de comprimidos em associação com a administração parenteral de a- -8- -8-

£ IFN. Certamente, outros tipos de administração de ambos os medicamentos, conforme estejam disponíveis, são contemplados, tais como vaporização nasal, transdérmica, por supositórios, por doseamento de libertação controlada, etc., Qualquer forma de administração funcionará desde que as dosagens adequadas sejam fornecidas sem destruição do ingrediente activo. RNA de HCV detectável, no contexto do presente invento, significa que existe mais de 100 cópias por ml de soro do doente, conforme medido por metodologia de PCR de múltiplos ciclos com transcriptase reversa. O RNA de HCV é, de preferência, medido no presente invento pela metodologia descrita abaixo. Esta metodologia é aqui referida como HCV-RNA/qPCR. O RNA é extraído do soro do doente usando uma mistura de tiocianato de guanidina-fenol-clorofórmio, seguido de precipitação com etanol-acetato de amónio. O RNA precipitado foi centrifugado e o sedimento resultante foi seco numa consola Centrivap (Labconco, Kansas City, Mo.) O sedimento seco foi então ressuspenso em 30 microlitors de mistura de Rnasina (Promega Corp., Madison, WI), ditiotreitol e água tratada com dietilpirocarbonato. As amostras foram mantidas a -20°C, ou abaixo desta temperatura, até se realizar a transcrição reversa (RT) do RNA e PCR.

Para converter toda a sequência de RNA em cDNA na reacção de RT, hexadesoxirribonucleótidos ao acaso (Pharmacia Biotech, Piscataway, NJ) foram usados como sequências iniciadoras para a síntese da primeira cadeia de cDNA. Duas alíquotas de 3 microlitros da amostra ressuspendida foi adicionado a 3 microlitros de 100 ng/μΐ de sequências ao acaso e desnaturadas a 70°C, depois sujeitas a transcrição reversa a 40°C durante uma hora usando transcriptase reversa de M-MLV (USB, Cleveland, OH), em tampão convencional contendo MgCl2 5mM. O volume final da reacção de RT é de 26 μΐ. O PCR é iniciado imediatamente após a transcrição reversa. -9-

Uma versão modificada do método de PCR é realizada usando a polimerase Taq, estável ao calor, para amplificar o cDNA. Setenta e cinco microlitros da mistura de PCR são adicionados ao volume total de reacção de RT (26 μΐ) para uma concentração final de MgCl2 de 1,5 mM num volume total de 101 μΐ. Cada amostra de 101 μΐ é então dividida em duas de 50,5 μΐ e colocada uma camada de óleo mineral no topo para evitar a evaporação. O ciclo de PCR consiste em emparelhamento durante 90 seg., extensão durante 90 seg. e desnaturação durante 90 seg., respectivamente a 55°, 74°C e 94°C. A termociclagem das amostras terminou com uma extensão final de 74°C durante 10 minutos. Foram usadas quatro séries de ciclos diferentes. Ao usar-se a amostra em duplicado e dividindo em duas estas amostras mesmo após RT, obtem-se quatro tubos a partir de uma amostra. A cada um dos quatro tubos foi dado um número de ciclos diferente, aumentando a sensibilidade e precisão no processo de quantificação. A eficiência da termociclagem será avaliada através da amplificação com êxito de padrões, com um número conhecido de cópias de RNA incluídos, em cada série de 60 tubos. Na amplificação usaram-se duas séries de sequências iniciadoras, ambas da região 5’ não traduzida do genoma de HCV. Ambas as séries de sequências iniciadoras são altamente conservadas e detectam todos os subtipos conhecidos de HCV. Série de sequências iniciadoras 1: montante 5’-GTG GTC TGC GGA ACC GGT GAG T-3’, a jusante 5’-TGC ACG GTC TAC GAG ACC TC-3’ que produzem um produto de 190 pb. A série de sequências iniciadoras 2: montante 5’-CTG TGA GGA ACT ACT GTC TTC-3’, jusante 5’-CCC TAT CAG GCA GTA CCA CAA-3’ que produziu um produto de 256 pb. O cDNA amplificado foi então submetido a electroforese num gel de 3% de agarose e transferido para membrana de nylon. O DNA alvo foi detectado por transferência Southern e imunocoloração usando uma sonda de -10-

DNA, Mo radioaetiva, marcada com dxgoxigexiixia. Estes processos são realizados usando instrumentos automáticos para a termociclagem por PCR, electroforese em gel de agarose, transferência Southern feita sob vácuo, hibridação e imunocoloração. Cada uma das membranas contem padrões, com número de cópias conhecido, diluídos seriadamente, os quais são usados para construir curvas padrão para a medição quantitativa das bandas da amostra. As curvas padrão originalmente são feitas a partir de RNA de HCV cuidadosamente diluído derivado de clones transcritos. Os estudos de incorporação de radioactividade, electroforese em gel e uma DO de 260 são realizados nos transcritos para determinar se têm o tamanho esperado. Após produção dos transcritos de RNA, são produzidos padrões quantificados a partir da “reunião” de clones padrão que melhor representam a natureza heterogénea do HCV, a qual se encontrará na infecção natural. Estes conjuntos de padrões são obtidos combinando grandes quantidades de soro ou plasma de indivíduos infectados conhecidos. Os conjuntos de soro/plasma são calibrados com PCR, contra os transcritos clonados e depois diluídos nos fluídos negativos por PCR conhecidos. Finalmente, as amostras com elevado número de cópias dos conjuntos são testadas novamente contra o sistema de detecção de ácidos nucleicos cDNA Quantiplex da Chiron Inc. (Emeryville, CA). Estes conjuntos “duplamente quantificados” são divididos em alíquotas e guardados a -70°C. Em cada experiências são usadas as diluições de 5 000 000, 1 000 000, 500 000, 100 000, 10 000 e 1 000 cópias/ml.

Cada uma das membranas da transferência Southern foi varrida num computador usando um varridor/densitómetro automático, a intervalos durante a revelação para determinar quando a curva padrão é mais linear. As imagens electrónicas resultantes são então medidas relativamente à área da banda e densidade média da banda. Toda a leitura é normalizada para densidade da banda integrada e comparado com a curva padrão de forma a obter um valor I - 11 -

numérico do número de cópias virais para cada banda.

Realizaram-se os seguintes protocolos clínicos:

Estudo 1:

Programação geral e plano do estudo

Este consistiu num grupo prospectivo, multicentro, ao acaso, duplamente cego, paralelo. O estudo comparou o tratamento com INTRON® A mais ribavirina com o tratamento com INTRON® A mais placebo durante 24 horas em doentes com hepatite C crónica compensada que tinham respondido a uma ou duas terapias anteriores de interferão alfa (INTRON® A, Roferon®-A ou Wellferon®) (mínimo de 3 MU para um máximo de 6 UM, dia sim dia não ou duas vezes por semana, durante um mínimo de 20 semanas a um máximo de 18 meses) e que tiveram recidiva após a terapia mais recente com interferão alfa. Os doentes elegíveis tinham hepatite C crónica confirmada por soro positivo para RNA de HCV, biópsia do fígado e testes laboratoriais.

Os doentes foram distribuídos ao acaso para tratamento com INTRON® A mais ribavirina ou INTRON® A mais placebo. A dose de INTRON® A foi de 3 MU SC duas vezes por semana; a dose de ribavirina foi de 1000 ou 1200 mg PO diariamente (baseado no peso) em duas doses divididas. As atribuições dos grupos de tratamento foram feitas em proporções iguais por um Centro de escolha ao acaso central. O processo de escolha ao acaso foi projectado parà tentar equilibrar os grupos de tratamento, dentro e entre os locais, relativamente à presença ou ausência de cirrose na biópsia do fígado pré-tratamento e nível de HCV-RNA/qPCR do soro.

O tratamento do estudo foi administrado durante 24 semanas. O período total do estudo foi de 48 semanas para determinar o efeito a longo termo do tratamento.

Durante o tratamento e no seguimento após tratamento, usaram-se análises bioquímicas (ALT), virológicas (HCV-RNA) e histológicas (biópsia do fígado) para avaliar a natureza e duração da resposta ao tratamento do estudo. A variável de eficácia primária foi a resposta global, definida como a perda de HCV-RNA/qPCR (<100 cópias/ml) conforme medido às 24 semanas após o fim da terapia associada a uma melhoria na biópsia do fígado após tratamento, conforme medido pelo índice de actividade histológica (HAI) de Knodell. A normalização de ALT foi também avaliada como uma variável de eficácia secundária. A segurança dos tratamentos do estudo foi avaliada através do controlo de parâmetros laboratoriais seleccionados e também registando e avaliando a ocorrência de quaisquer efeitos adversos.

Regimes de tratamento

Os regimes de tratamento do estudo foram: - INTRON® A 3 MU SC, duas vezes por semana, mais ribavirina 1000 ou 1200 mg/dia PO em doses divididas durante 24 semanas; ou - INTRON® A 3 MU SC, duas vezes por semana, mais placebo em vez de ribavirina PO em duas doses divididas durante 24 semanas. O tratamento do estudo foi administrado durante 24 semanas. O regime convencional de INTRON® A (interferão alfa-2b, recombinante) para a hepatite C foi administrado como uma dose fixa de 3 MU duas vezes por semana. Cada um dos doentes recebeu instruções relativas à preparação e administração

- 13 - A m i \ * e» subcutânea de INTRON® A. A ribavirina foi administrada duas vezes ao dia, de manhã e à noite. A dose foi determinada pelo peso do corpo do doente na visita inicial. Os doentes pesando 75 Kg receberam 1000 mg diárias como duas cápsulas de 200 mg de manhã e três cápsulas de 200 mg à noite. Os doentes que pesavam >75 Kg receberam 1200 mg diariamente como três cápsulas de 200 mg de manhã e à tarde. O processo de escolha ao acaso foi programado de forma a equilibrar os grupos relativamente às seguintes características da linha de base: - histologia do fígado pré-tratamento (cirrose ou não cirrose); - nível de HCV-RNA/qPCR do soro (HCV-RNA/qPCR<2 000 000 ou HCV-RNA/qPCR >2 000 000 cópias/ml); e - genótipo do HCV (1 ou outro). Os doentes com vários genótipos (que incluem o tipo 1) serão classificados como tipo 1 para fins de equilíbrio.

Eficácia O objectivo da eficácia primária foi a comparação dos dois grupos de tratamento relativamente à taxa de resposta global, definida como a perda de HCV-RNA/qPCR às 24 semanas após o fim da terapia para um nível indetectável ou para um nível <100 cópias/ml associada com uma melhoria pós-tratamento na biópsia do fígado, conforme definido pela pontuação da inflamação HAI de Knodell. Também foram analisados os seguintes pontos limite da eficácia secundária:

Os pontos limites da eficácia secundária: • proporção de doentes com normalização de ALT às 24 semanas de seguimento após terapia; -14- • proporções de doentes com melhoria na biópsia (pontuações combinadas das Categorias I + II + III); • alterações da linha de base nas pontuações das biópsias (pontuações combinadas das categorias I + II + III); • taxas de resposta no ponto limite do tratamento baseado em HCV-RNA/qPCR; • proporção de doentes com normalização de ALT no ponto limite do tratamento; • taxas de respostas às 24 semanas de seguimento após terapia baseado em HCV-RNA/qPCR.

Virologia: Estado de Entrada e Variação a partir da Entrada O teste do soro por HCV-RNA/qPCR foi realizado por um laboratório central. Um ensaio positivo para RNA de HCV foi necessário na linha de base; apenas os doentes positivos para RNA de HCV puderam participar. A repetição dos ensaios foi programada para as semanas 4, 12, 24 do tratamento e semanas 12 e 24 do seguimento após o tratamento. A resposta foi avaliada como definido abaixo:

Respondente: Um doente foi classificado como respondente num determinado ponto do tempo se o HCV-RNA/qPCR foi negativo (<100 cópias por ml) nessa altura.

Respondente sustentado; Um doente foi classificado como respondente susten- -15- tado se o doente era um respondente às 24 semanas de seguimento após terapia.

Note-se que os doentes que não preenchiam estes critérios, incluindo os doentes que interromperam antes das avaliações necessárias de HCV-RNA-qPCR serem obtidas, foram classificados como não respondentes.

Respondente global:

Com base no HCV-RNA/qPCR do soro e na alteração da histologia do fígado conforme avaliado pela pontuação de inflamação HAI de Knodell. Um doente foi classificado como um respondente global ao tratamento se ele/ela fosse um respondente sustentado e o seu/sua pontuação de inflamação HAI de Rnodell pós-tratamento (soma das categorias I + II + III) aumentasse em 2 ou mais unidades relativamente à pontuação de pré-tratamento.

Histologia do fígado

Foi necessária biópsia do fígado nos seis meses anteriores ao tratamento e na semana 24 do seguimento após terapia. A avaliação das biópsias foi realizada por um único patologista usando a pontuação da actividade histológica de Knodell. O patologista central desconhecia a identificaçãodo doente, grupo de tratamento e a data da biópsia relativamente ao tratamento (Pré-ou Pós-tratamento). A eficácia dos tratamentos do estudo foi avaliada comparando o grau de actividade inflamatória observado na linha de base com a presente na semana 24 do seguimento. -16-

RKSULTADOS

Cento e noventa e cinco doentes foram envolvidos em 31 centros intemacionaios e escolhidos ao acaso para tratamento com INTRON® A mais ribavirina (N = 98) ou INTRON® A mais placebo (N = 97). Três doentes, dois escolhidos ao acaso para receberem INTRON® A mais ribavirina e um escolhido ao acaso para receber INTRON® A mais placebo não foram tratados; assim, a totalidade dos grupos tratados consistiu em 192 doentes (96 doentes para INTRON® A mais ribavirina e 96 doentes para INTRON® A mais placebo). Dois dos três doentes não foram tratados porque não desejaram continuar, o terceiro porque não preencheu os critérios do protocolo. Todas as discussões de eficácia e segurança nesta descrição são baseadas em dados para todos os grupos tratados.

Eficácia

Os objectivos deste estudo foram comparar INTRON® A mais ribavirina com INTRON® A mais placebo relativamente à taxa de resposta global e taxa de resposta virológica (baseado mo HCV-RNA/qPCR). A variável de eficácia primária para o estudo é a taxa de resposta global. A conclusão desta eficácia é a seguinte: • A combinação da ribavirina com INTRON® A pode aumentar dramaticamente a proporção de doentes que erradicam RNA de HCV e têm uma redução significativa da inflamação hepática. A taxa de resposta global no final do seguimento é uma combinação da perda de RNA do HCV (qPCR) no soro e alteração da histologia do fígado no final do seguimento (24 semanas após o fim do tratamento). Um doente foi classificado com um respondente global se o RNA do HCV (qPCR) foi negativo na avaliação às 24 semanas após tratamento e a pontuaçãoda -17- Α ι / κ. f Μ inflamação Η AI de Knodell pós-tratamento (soma das categorias I + II + III) tiver melhorado em 2 ou mais unidades relativamente à pontuação antes do tratamento. As taxas de resposta virológica, histológica e global no final do seguimento estão resumidas nas Tabelas 1,2 e 3.

Resposta de RNA do HCV no final do seguimento: perda sustentada de RNA do HCY 24 semanas após o fim do tratamento A proporção de doentes com erradicação de RNA do HCV no soro às 24 semanas após o fim do tratamento foi dez vezes superior (p<0,001) no grupo de doentes tratados com a combinação de INTRON® A mais ribavirina comparado com os que receberam monoterapia com INTRON® A. A Tabela 1 sumariza a resposta dos doentes no final do seguimento conforme indicado pelo RNA de HCV no soro.

Tabela 1 RNA do HCV no soro no Final do Seguimento: Proporção de Doentes com Erradicação de RNA do HCV às 24 Semanas Após o Final do Tratamento _Número (%) de doentes INTRON® INTRON® A mais placebo A mais ribavirina

Estado de resposta do doente Todos tratados 50/96 (52) 5/96 (5)

Valor de p<0,001

Intervalo de confiança de 95% para cada tratamento: 42%-62% 1%-10% para diferença entre tratamentos: 4%-58%

Respondentes no final do tratamento0 49/80 (61) 5/41 (12)

Foram conseguidas biópsias pré- e pós-tratamento para 81% (78/96) dos doentes tratados com INTRON® A mais ribavirina e para 77% (74/96) dos doentes que receberam INTRON® A mais placebo. A Tabela 2 sumariza o efeito de cada tratamento na inflamação hepática para doentes com resultados de biópsia do fígado pré- e pós-tratamento. Tal como aconteceu com a perda sustentada da replicação de RNA do HCV, a proporção de doentes com melhoria da inflamação do fígado foi significativamente superior (p<0,001) nos doentes que receberam terapia de combinação comparado com os que receberam monoterapia com INTRON® A.

Tabela 2 Histologia do fígado no final do seguimento: Melhoria da histologia do fígado 24 semanas após o fim do tratamento baseado na pontuação HAI de Rnodell (I + II + ΙΠ). Número (%) de doentes b INTRON® A INTRON® A Estado do doente mais ribavirina (n=78) mais placebo (n=74) Valor de pc Melhoria da biópsia d 49 (51) 30(31) <0,001 b Doentes com biópsia pré- e pós-tratamento. c Test exacto de Fischer d Alteração da pontuação do índice histológico (HAT) de Rnodell pré- e pós-tratamento (soma de I + Π + ΠΓ) classificado como um decréscimo de 2 ou mais relativamente ao pré-tratamento.

Resposta global

Quando o estudo foi projectado reconheceu-se que, devido à biópsia do fígado ser um processo invasivo, seria improvável que se obtivesse para todos os doentes biópsias do fígado pós-tratamento. Assim, o plano do protocolo e da análise estatística para a resposta global seria baseada nos dados de todos os doentes tratados e seria estimado por um método de máxima verosimilhança (MLE) para os doentes cujo estado de resposta global não pode ser determinado, i.e. doentes com RNA de HCV negativo e falta de avaliação da biópsia (pós-tratamento). O protocolo também especificou que uma análise adicional seria realizada em doentes com resultados de pré-tratamento e pós-tratamento (i.e., doentes com dados completos). A resposta global está resumida -19- fl > A,.· x *..· na tabela 3 baseada nas seguintes análises: • estimativa de máxima verosimilhança (MLE); • doentes com dados completos (resultados de biópsia pré- e pós-tratamento); • doentes com dados incompletos (sem um ou ambos HCV/biópsia) tratados como insucessos.

Tabela 3 Taxa de resposta global

Dados analisados INTRON® A mais ribavirina INTRON® A mais placebo Valor de pc Estimativa de verosimilhança máxima 43% 5% <0,001 Doentes com dados completosc 39/78(50%) 4/74(5%) <0,001 Tratamento dos incompletos como insucessos d 39/96(41%) 4/96(4%) <0,001 a MLE baseada na regressão logística, b Teste exacto de Fisher. c Dados completos = resultados de biópsia pré- e pós-tratamento. d Doentes que têm dados virológicos ou de biópsia incompletos, ou ambos, contados como insucessos.

Conforme seria antecipado dos resultados individuais relativamente ao efeito do tratamento na erradicação do RNA do HCV no final do seguimento e melhoria da inflamação hepática, a resposta global no grupo de tratamento INTRON® A mais ribavirina foi signifícativamente superior (<0,001), com uma melhoria de 10 a 14 vezes, à observada para INTRON® A mais placebo para todos os métodos de avaliação. A análise de regressão logística foi feita sobre todas as variáveis demográficas e características da doença da linha de base. As únicas características estatisticamente significativas da linha de base previsíveis da resposta sustentada no final do seguimento foram qualquer genótipo que não o 1 e carga virai < 2 milhões. i....... -20-

Para o número de cópias virais (< 2 milhões, > 2 milhões), α diferença foi estatisticamente significativa em favor de taxas de resposta mais elevadas em doentes com < 2 milhões de cópias (Tabela 4).

Quando o genótipo e a carga virai da linha de base são combinadas, observou-se uma hierarquia de resposta. Os doentes com genótipo diferente de 1 e a carga virai da linha de base < 2 milhões de cópias tinham a melhor resposta do final do seguimento; os doentes com genótipo 1 e > 2 milhões de cópias tiveram a resposta mais fraca no final do seguimento.

Tabela 4 Características da doença vs resposta sustentada: Todos os doentes tratados Número (%) de doentes

Característica da doença b INTRON® A mais ribavirina (n = 96) INTRON® A mais placebo (n = 96) HCV-RNA/aPCR ú 2 milões 24/36 (67) 5/29 (17) > 2 milhões 16/60 (43) 0/67 (0) Genótipo do HCV 1 16/53 (30) 2/53 (4) Outro 34/43 (79) 3/19(7) Genótino/linha de base HCV-RNA/aPCR Outro/< 2 milhões de cópias 15/16 (93) 3/14 (21) Outro/> 2 milhões de cópias 18/27 (67) 0/29 (0) l/< 2 milhões de cópias 8/20 (40 0/15 (0) 1 /> 2 milhões de cópias 7/33 (21) 0/38 (0) b No início, os doentes foram estratificados por número de cópias virais (< 2 milhões, > 2 milhões), genótipo (1 ou outro) e cirrose (presente ou ausente).

Estudo 2:

Basicamente com a mesma metodologia descrita atrás no Estudo 1, foi conduzido um segundo Estudo 2. Os resultados estão resumidos abaixo. -21 -

Eficácia A taxa de resposta global no final do seguimento após terapia é uma combinação da perda de HCV-RNA(qPCR) no soro e da alteração na histologia do fígado no final do seguimento (24 semanas após o final do tratamento). Um doente foi classificado como um respondente global se o HCV-RNA(PCR) foi negativo na avaliação 24 semanas pós-tratamento e a pontuação de inflamação HAI de Knodell pós-tratamento (soma das categorias I + II + III) melhorou em 2 ou mais unidade relativamente à pontuação pré-tratamento. As taxas de resposta virológica, histológica e global no final do seguimento após terapia estão resumidas nas Tabelas 5,6 e 7.

Resposta de RNA do HCV no final do seguimento: perda sustentada do RNA de HCV 24 semanas após o final do tratamento A proporção dos doentes com erradicação de RNA do HCV no soro 24 semanas após o final do tratamento foi de dez vezes (p<0,001), no grupo de doentes tratados com INTRON® A mais ribavirina comparado com os que receberam monoterapia com INTRON® A. A Tabela 5 resume a resposta dos doentes no final do seguimento conforme indicado pelo RNA de HCV no soro.

Tabela 5 RNA de HCV no soro no final do seguimento: Proporção de doentes com erradicação de RNA do HCV às 24 semanas após o final do tratamento _Número (%) de doentes_·

INTRON A INTRON A mais mais

Estado de resposta do doente ribavirina__placebo Valor de p

Todos os doentes tratados 34/77 (44) 3/76 (4) <0,001

Intervalo de confiança de 95% para cada tratamento: para diferença entre tratamentos: 33%-56% 0%-8% 28%-52% -22-

«Ί

Respondentes no final do tratamento 34/54 (63)___ 3/32 (9)_

Histologia do fígado no final do seguimento: Melhoria da histolo-giado fígado 24 semanas após o final do tratamento baseado nas pontuações do índice de actividade histológica (HAI) de Knodeli (1 + II + IIP

Biópsias pré- e pós-tratamento estavam disponíveis para 79% (61/77) dos doentes tratados com INTRON® A mais ribavirina e para 84% (64/76) dos doentes que receberam INTRON® A mais placebo. A Tabela 6 sumariza o efeito do tratamento na inflamação hepática para doentes com resultados de biópsia do fígado pré- e pós-tratamento. Tal como com a perda sustentada da replicação do RNA de HCV, a proporção dos doentes com melhoria na inflamação do fígado foi significativamente superior (p<0,001) nos doentes que receberam terapia de combinação comparado com os que receberam monoterapia com INTRON® A.

Tabela 6 Histologia do fígado no final do seguimento: Melhoria da histologia do fígado 24 semanas apóso final do tratamento baseado na pontuação HAI de Knodeli (Ι + Π +III). Número (%) de doentes* INTRON® A INTRON® A mais ribavirina mais placebo Estado do doente • (n=61) (n=64) Valor de p b Melhoria da biópsiac 38 (49) 27 (36) <0,001 a Doentes com biópsia pré- e pós-tratamento. b Test exacto de Fischer c Alteração da pontuação do índice histológico (HAI) de Knodeli pré- e pós-tratamento (soma de I + Π + ΙΠ) classificado como um decréscimo de 2 ou mais relativamente ao pré-tratamento.

Resposta global A resposta global está resumida na Tabela 7 baseada nas seguintes análises: • estimativa por verosimilhança máxima (MLE); • doentes com dados completos (resultados da biópsia pré- e pós-tratamento); • doentes com dados incompletos (um ou ambos de HCV-RNA/biópsia) tratados como insucessos.

Tabela 7 Taxa de resposta global

Dados analisados INTRON® A mais ribavirina INTRON® A mais placebo Valor depb Estimativa de MLa 36,5% 2,7% <0,001 Doentes com dados completos c 25/61 (41,0%) 2/64 (3,1%) <0,001 Tratamento dos incompletos como insucessosd 25/77 (32,5%) 2/76 (2,6%) <0,001 a MLE baseada na regressão logística, b Teste exacto de Fisher. c Dados completos = resultados de biópsia pré- e pós-tratamento. d Doentes que têm dados virológicos ou de biópsia incompletos, ou ambos, contados como insucessos.

Conforme se poderia prever dos resultados individuais, relativamente ao efeito do tratamento sobre a erradicação do RNA de HCV no final do seguimento e melhoria da inflamação hepática, a taxa de resposta global no grupo de INTRON® A mais ribavirina é significativamente superior à observada com os grupos de INTRON® A mais placebo para todos os métodos de avaliação. A análise de regressão logística foi feita com base em variáveis demográficas e características da doença da linha de base. A única característica estatisticamente significativa da linha de base previsível da resposta sustentada no final do seguimento foi o genótipo ser outro que não o 1.

Para o número de cópias virais (> 2 milhos, > 2 milhões), houve uma diferença numérica em favor de taxas de respostas mais elevadas em doentes com < 2 milhões de cópias (Tabela 8). Quando o genótipo e a carga virai da linha de base são combinados, observa-se uma hierarquia de resposta. Os doentes com um genótipo diferente do 1 e uma carga virai < 2 milhões de cópias tiveram a melhor resposta no final do seguimento; os doentes com genótipo 1 e >2 milhões de cópias tiveram a resposta mais fraca no final do seguimento.

Tabela 8 Características da doença vs resposta sustentada: Todos os doentes tratados Número (%) de doentes INTRON® A INTRON® A mais ribavirina mais placebo Característica da doença '-s B II -» (n = 76) HCV-RNA/oPCR < 2 milões 6/9 (67) 1/12 (8) > 2 milhões 28/68 (41) 2/64 (3) Genótipo do HCV 1 12/46 (28) 1/42 (2) Outro - 21/31 (68) 2/34 (6) Genótipo/linha de base HCV-RNA/aPCR Outro/< 2 milhões de cópias Outro/> 2 milhões de cópias 4/4 (100) 0/3 (0) l/< 2 milhões de cópias 17/27 (62) 2/31 (6) l/> 2 milhões de cópias 2/5 (40) 1/9(11) 11/39(28) 0/32 (0)

Podem ser feitas muitas modificações e variações a este invento sem afastamento do espírito e do âmbito do mesmo, como será óbvio para os familiarizados com a matéria. As realizações específicas aqui descritas são oferecidas apenas como exemplo, e o invento deverá estar limitado apenas em termos das reivindicações apensas, juntamente com o âmbito total dos equivalentes a que estas reivindicações respeitam.

Lisboa, 23 de Novembro de 2001

ALBERTO CANELAS Agente Oficiai da Propriedade industrial RUA VICTOR CORDON, 14 1200 LISBOA

Claims

-1-

* REIVINDICAÇÕES 1. A utilização de ribavirina para a produção de uma composição farmacêutica para o tratamento de um doente, tendo infecção crónica pelo vírus da hepatite C, para erradicar RNA de HCV detectável por um método compreendendo a administração de uma quantidade eficaz de ribavirina em associação com uma quantidade eficaz de interferão alfa, durante um período de tempo de 40-50 semanas, em que o doente é alguém que não respondeu a uma terapia anterior com interferão alfa, caracterizado por o doente ter uma carga virai superior a 2 milhões de cópias por ml de soro, conforme medido por PCR quantitativo para RNA de HCV, de uma infecção com o genótipo de HCV tipo 1.
2. A utilização de interferão alfa para a produção de uma composição farmacêutica para o tratamento de um doente tendo infecção crónica pelo vírus da hepatite C para erradicar RNA de HCV detectável por um método compreendendo a administração de uma quantidade eficaz de interferão alfa em associação com uma quantidade eficaz de ribavirina, durante um período de tempo de 40-50 semanas, em que o doente é alguém que não respondeu a uma terapia anterior com interferão alfa, caracterizado por o doente ter uma carga virai superior a 2 milhões de cópias por ml de soro, conforme medido por PCR quantitativo para RNA de HCV, de uma infecção com o genótipo de HCV tipo 1.
3. A utilização de ribavirina e de interferão alfa para a produção de uma composição farmacêutica para o tratamento de um doente tendo infecção crónica pelo vírus da hepatite C para erradicar RNA de HCV detectável por um método compreendendo a administração de uma quantidade eficaz de ribavirina em associação com uma quantidade eficaz de interferão alfa, durante um período de tempo de 40-50 semanas, em que o doente é alguém que nau respondeu a uma terapia anterior com interferão alfa, caracterizado por o doente ter uma carga virai superior a 2 milhões de cópias por ml de soro, conforme medido por PCR quantitativo para RNA de HCV, de uma infecção com o genótipo de HCV tipo 1.
4. A utilização de acordo com qualquer uma das reivindicações anteriores, em que o interferão alfa é seleccionado entre interferão alfa 2a, interferão alfa 2b, um interferão de consenso, um produto de interferão alfa purificado ou um interferão alfa complexado com PEG.
5. A utilização de acordo com qualquer uma das reivindicações anteriores, em que o interferão alfa é um interferão alfa complexado com PEG.
6. A utilização de acordo com a reivindicação 5, em que o interferão é interferão alfa 2b complexado com PEG.
7. A utilização de acordo com a reivindicação 5, em que o interferão é interferão alfa 2a complexado com PEG.
8. A utilização, conforme reivindicado em qualquer uma das reivindicações 1 a 4, em que o interferão alfa é interferão alfa 2b.
9. A utilização, como reivindicado em qualquer uma das reivindicações 1 a 4, em que o interferão é interferão alfa 2a.
10. A utilização, como reivindicado em qualquer uma das -3- reivindicações anteriores em que a quantidade de ribavirina administrada é 400-1200 mg por dia, de preferência 800-1200 mg por dia, e a quantidade do interferão alfa administrada é entre 2 e 10 milhões de UI por semana numa base semanal, duas vezes por semana, dia sim dia não ou diária, mais preferencialmente 3 milhões de UI duas vezes por semana. Lisboa, 23 de Novembro de 2001

ALBERTO CANELAS Agente Oficial da Propriedade Industrial RUA VICTOR CCRDON, 14 1200 LISBOA