PL180197B1 - Urzadzenie chirurgiczne do refrakcyjnego korygowania widzenia, zwlaszcza operowania rogówki oka PL PL - Google Patents

Abstract

1. Urzadzenie chirurgiczne do refrakcyjnego korygowania widzenia, zw laszcza operowania rogówki oka, zawiera forme um ieszczana i centrowana na przedniej czesci tkanki rogówki, która ma byc usunieta, znamienne tym, ze for- m a (20) zawiera nieplaska powierzchnie (20’) dopasowyw ana do przedniej czesci usuwanej tkanki rogówki (10), odksztalcajac j a przy czym czesc przednia tkanki rogówki (10) jest ograni- czona pow ierzchnia przednia i tylna formy (20), zas wysokosc nieplaskiej powierzchni (20’) for- my (20) wzgledem plaszczyzny na koncu for- my (20) jest równa róznicy wysokosci pomiedzy powierzchniami przednia i tylna usuwanej czesci tkanki rogówki (10), zas na zewnatrz formy (20) jest umieszczony pierscien (32) przymocowany do niej za pom oca lapek blokujacych (25, 26), do którego jest podlaczony zespól ssacy oraz zespól tnacy rogówke (10) w postaci mikrokeratotomu. FIG. 4 PL PL

Description

Przedmiotem wynalazku jest urządzenie chirurgiczne do refrakcyjnego korygowania widzenia, zwłaszcza operowania rogówki oka.

Znanych jest wiele zabiegów operacyjnych zmiany kształtu rogówki w celu refrakcyjnej korekty widzenia, niektóre opracowane dopiero ostatnio. Jeden z dobrze znanych zabiegów chirurgicznych (keratotomia promieniowa - RK - promieniowe nacięcie rogówki) polega na promieniowym nacinaniu rogówki w celu spłaszczenia kształtu przedniej powierzchni rogówki i skorygowania w ten sposób krótkowzroczności. Warunkiem skutecznej i bezpiecznej realizacji tego zabiegu chirurgicznego są wysokie umiejętności i odpowiednia ocena sytuacji. Ponadto korygowanie krótkowzroczności drogą spłaszczania nie jest zazwyczaj trwałe, nawet w przypadku prawidłowego wykonania, i z czasem prowadzi do stopniowego rozwoju nadwzroczności.

Inne, opracowane ostatnio zabiegi operacyjne polegają na usuwaniu wybranych części przedniej powierzchni rogówki (tj. tkanki rogówki) z zamiarem zmiany efektywnej krzywizny rogówki za pomocą zmiany ogniskowania obrazu. Zmianę krzywizny rogówki stosuje się w celu odpowiedniej refrakcyjnej korekcji widzenia.

W stosunkowo niedawno opracowanym urządzeniu z laserem ekscymerowym stosuje się zamiast cięcia fizycznego oddzielanie fotochemiczne. Za pomocą serii impulsów laserowych stopniowo usuwa się tkankę rogówki podczas kolejnych etapów. Sposób ten, znany pod określeniem keratotomii fotorefrakcyjnej (PRK) jest w zasadzie bezpieczny i skuteczny. Jednakże zabieg operacyjny PRK ma kilka niedostatków, nie licząc bardzo drogiego sprzętu. Najważniejszym z nich jest współczynnik błędów, albo brak prawidłowej refrakcji, rzędu

180 197 ±0,5 dioptrii, w porównaniu z błędem ±0,25, typowym w przypadku stosowania okularów lub soczewek kontaktowych. Ponadto skutkiem stosowania lasera jest szorstka powierzchnia rogówki. Dodatkowo w rogówce występują długotrwałe efekty fizjologicznie związane z jej oddziaływaniem z laserem podczas oddzielania, co może być przyczyną stopniowego odwracania korekcji lub powikłań związanych z leczeniem i możliwością pojawienia się efektów mutagennych.

Rogówka zawiera cienką warstwę nabłonka pokrywającą górną część warstwy lub błony Bowmana, która z kolei pokrywa główny zrąb rogówki. Nabłonek regeneruje się, natomiast błona Bowmana nie. Podczas ablacyjnych zabiegów usuwania tkanki rogówki, takich jak metoda PRK, usuwa się nabłonek i błonę Bowmana łącznie z częścią zrębu. Następnie nabłonek regeneruje się na odsłoniętej zewnętrznej powierzchni rogówki z wyjątkiem bezpośrednio na zrębie, ponieważ błona Bowmana nie regeneruje się. Jednakże bezpośrednia odbudowa nabłonka na zrębie może wywołać niepożądane zamglenie rogówki, z czasem stopniowo zanikające. PRK nie ma jeszcze zezwolenia na stosowanie w USA.

Ze względu na wrodzone niestabilności i współczynniki błędu, zarówno RK jak i PRK zazwyczaj nie nadają się do korygowania krótkowzroczności powyżej -6 dioptrii, a PRK nie nadaje się obecnie do korygowania innych wad poza krótkowzrocznością. Zabieg operacyjny o nazwie Zautomatyzowana Keratoplastyka Warstwowa (ALK) nie niszczy błony Bowmana i służy do korygowania wad do -20 dioptrii. Zabieg ten polega na wstępnym usunięciu za pomocą mikrokeratotomu krążka lub soczewki tkanki rogówki o równomiernej grubości wraz z warstwą nabłonka, błoną Bowmana (nieuszkodzoną) oraz częścią zrębu. Korzystnie, krążek lub soczewka pozostaje przyczepiona zawiasowo w jednym punkcie do rogówki. Następnie soczewkę odsuwa się na bok, po czym, w razie potrzeby, zmienia chirurgicznie kształt łożyska zrębu, zakłada z powrotem soczewkę zapewniając odpowiednią przyczepność i gojenie powierzchni zręb-zręb oraz zachowuje błonę Bowmana, bez szkody dla rogówki. Okazuje się, ze gojenie się zespołu zręb-zręb po zabiegu ALK zmniejsza, o ile nie eliminuje, niestabilności wynikających z gojenia, dzięki czemu zabieg ten najbardziej nadaje się do dużych korekcji refrakcyjnych.

Jednakże pomimo zalety, jaką jest zachowanie wyrazistości widzenia i stabilności gojenia, nie zaleca się stosowania tego zabiegu ze względu na jego złożoność, wymagającą wysokich umiejętności chirurgicznych, kosztowność, zazwyczaj niedokładność, silnie zależącą od umiejętności chirurga, a także możliwość wywołania nieregularnego astygmatyzmu. Czynniki te można przypisać lepkiej konsystencji i stosunkowo luźnej strukturze rogówki, a także odruchowym ruchom gałki ocznej, co utrudnia posługiwanie się skalpelem, lub nawet mikrokeratotomem i wiąże z dużymi niedokładnościami.

Celem wynalazku jest uzyskanie urządzenia chirurgicznego do refrakcyjnego korygowania widzenia, zwłaszcza operowania rogówki oka.

Urządzenie chirurgiczne do refrakcyjnego korygowania widzenia, zwłaszcza operowania rogówki oka, zawierające formę umieszczaną i centrowaną na przedniej części tkanki rogówki, która ma być usunięta, według wynalazku charakteryzuje się tym, że forma zawiera niepłaską powierzchnię dopasowywaną do przedniej części usuwanej tkanki rogówki, odkształcając ją, przy czym część przednia tkanki rogówki jest ograniczona powierzchnią przednią i tylną formy, zaś wysokość niepłaskiej powierzchni formy względem płaszczyzny na końcu formy jest równa różnicy wysokości pomiędzy powierzchniami przednią i tylną usuwanej tkanki rogówki, zaś na zewnątrz formy jest umieszczony pierścień przymocowany do niej za pomocą łapek blokujących, do którego jest podłączony zespół ssący oraz zespół tnący rogówkę w postaci mikrokeratotomu.

Korzystnie mikrokeratotom zawiera dyszę wodną połączoną z wlotem wody o wysokiej prędkości wylotowej wytwarzanej za pomocą ciśnienia o wartościach pomiędzy 20700 kPa a 138000 kPa oraz wylotem wody.

Korzystnie ostrze tnące mikrokeratotomu stanowi strumień wody w postaci płaskiej powierzchni tnącej.

Korzystnie dysza wodna jest ustawiona względem płaskiej powierzchni usuwanej części rogówki za pomocą strugowodnej prowadnicy.

180 197

Korzystnie forma jest porowata.

W alternatywnym rozwiązaniu pierścień zawiera rowek odsuwający przymocowaną zawiasowo soczewkę z miejsca, w którym zakłócałaby umieszczenie formy na rogówce.

Dzięki rozwiązaniu według wynalazku uzyskano urządzenie do refrakcyjnego korygowania widzenia, cechującego się zaletami zabiegów typu ALK, ale większą dokładnością i mniejszą złożonością. Ponadto uzyskano urządzenie o dokładności co najmniej porównywalnej z uzyskiwaną za pomocą okularów lub soczewek kontaktowych, z zachowaniem, w zasadzie, gładkości, połysku i przezroczystości oryginalnej tkanki rogówki.

Przedmiot wynalazku jest przedstawiony w przykładzie wykonania na rysunku, na którym: fig. 1 przedstawia oko z zaznaczoną do usunięcia częścią rogówki, w przekroju poprzecznym; fig. 2 - soczewkę z zewnętrznej błony rogówki przyczepioną zawiasowo; fig. 3 umieszczanie formy według wynalazku na części usuwanej rogówki; fig. 3a, 3b i 3c - formy do korygowania, odpowiednio, krótkowzroczności, nadwzroczności i astygmatyzmu, w przekrojach poprzecznych; oraz fig. 4 i 4a - zastosowanie dyszy wodnej i prowadzącego pierścienia wycinającego do formy i do usuwanej tkanki rogówki, odpowiednio w przekroju poprzecznym i rzucie z góry.

Niniejszy wynalazek dotyczy generalnie urządzenia do selektywnego, dokładnego wycinania tkanki rogówki oraz zmiany jej krzywizny, w celu refrakcyjnej korekcji widzenia oka.

Na figurze 1 przedstawiono oko ludzkie w przekroju poprzecznym, schematycznie. Obliczono, że w celu odpowiedniej refrakcyjnej korekcji widzenia należy usunąć zaznaczoną linią przerywaną część 11 rogówki 10. Jednakże podstawa 11a przeznaczonej do usunięcia części 11 jest krzywoliniowa, co utrudnia kontrolę dokładności jej usunięcia. W skład części 11 wchodzi część nabłonka 12 i warstwy Bowmana 13, a także fragment zrębu 14 rogówki 10.

Na figurze 2 przedstawiono zabieg typu ALK polegający na zawiasowym odchyleniu fragmentu 15 soczewki, nabłonka 12, warstwy Bowmana 13 i zrębu 14 rogówki 10 z ich miejsca. Na rysunku widać również rogówkę 10 z częścią 11’ przeznaczoną do usunięcia, w celu refrakcyjnej korekcji widzenia. W przykładzie tym, na część 11 ’ składa się tylko fragment zrębu 14 rogówki 10, przy czym podstawa 11a części 11’ jest nadal krzywoliniowa.

Według wynalazku, jak widać na fig. 3, na część 11, albo bardziej korzystnie, na część 11’, nakłada się formę 20, co odkształca tę część, na której się ją osadza, wskutek czego powierzchnia podstawy 11a przybiera kształt płaski, nadający się do płaskiego cięcia, jak pokazano na fig. 4. Jak widać w przekrojach poprzecznych, odpowiednio na fig. 3a-3c, pokazano formy stosowane do: korygowania krótkowzroczności, o zwiększonej krzywiźnie 20a; korygowania nadwzroczności, o zwiększonej krzywiźnie strefy optycznej 20b; oraz korygowania astygmatyzmu o stromej krzywiźnie wzdłuż południka poziomego 20c - w przekroju poziomym i pionowym. W każdym z tych przykładów wykonania, do typu korekcji (krótkowzroczność, nadwzroczność i astygmatyzm) oraz do niezbędnego stopnia korekcji dostosowuje się odpowiednią formę. Po dopasowaniu, odpowiednie formy 20a-c powodują odpowiednie odkształcenie części przeznaczonych do usunięcia tak, że przy podstawie formy, jak widać na fig. 3, powstaje odsłonięta na zewnątrz płaska powierzchnia do cięcia.

Na figurach 4 i 4a pokazano formę 20 umieszczoną na rogówce 10. W odpowiednim położeniu względem niej jest umieszczona strugowodna prowadnica tnąca 30 usytuowana w taki sposób, że płaska podstawa 11a usuwanej części 11 jest odsłonięta i zestrojona z dyszą 31 strumienia wody. Strugowodna prowadnica 30 ma postać pierścienia 32, w którym znajduje się wylot 34 wody. Formę 20 umieszcza się koncentrycznie wewnątrz pierścienia 32 i blokuje w tym położeniu za pomocą łapek blokujących 25 i 26. W celu zapewnienia, że odkształcenie skutecznie przekształca płaską powierzchnię w rzeczywistą powierzchnię cięcia (tj., że po odcięciu rogówka rozluźni się do odpowiedniego kształtu), przez porowatą formę 20 działa się podciśnieniem, które ściśle dopasowuje powierzchnię 11b rogówki 10 do wewnętrznej powierzchni 20’ formy 20. Podciśnienie to należy utrzymać co najmniej do chwili odcięcia płaskiej powierzchni 11a. Dysza wodna 31 jest prostoliniowa (ma postać cienkiej szczeliny) o szerokości np. 6 mm, odpowiedniej do wyrzucenia wody w postaci płaszczyzny tnącej 40 co najmniej równej szerokości płaskiej podstawy 11a. W rezultacie pojedynczy impuls wody lub seria impulsów, dokładnie odcina rogówkę 10 w ciągu bardzo

180 197 krótkiego czasu w wymagany sposób bez konieczności przemieszczania dyszy 31 względem rogówki 10.

Dzięki płaskiemu cięciu za pomocą zestrojonych pozycyjnie, regulowanych elementów oraz dzięki pełnemu podparciu rogówki 10 podczas cięcia, dokładność zabiegu jest bardzo duża. Ponadto w strumieniu wodnym nie ma elementów podgrzewających ani ściernych. Płaska powierzchnia cięcia zachowuje gładkość i połysk oryginalnej tkanki rogówki 10.

Po zakończeniu cięcia zdejmuje się z rogówki 10 formę 20 i pierścień 32. Jeżeli cięcie wykonuje się bez stosowania zabiegu metodą ALK, korekcja rogówki jest ukończona.

Jeżeli natomiast stosuje się zabieg ALK (jak widać na fig. 4a), to w pierścieniu 32 znajduje się rowek 34A do zawiasowego odchylania soczewki 15 i usuwania z zasięgu działania ostrza tnącego 40. Następnie osadzony zawiasowo nabłonek umieszcza się na odciętej tkance zrębu w celu zagojenia ranki zgodnie ze znaną procedurą

Sposób usuwania tkanki rogówki za pomocą urządzenia według wynalazku polega na tym, ze określa się wymiary, kształt i położenie przedniej części tkanki rogówki, którą trzeba usunąć w celu uzyskania odpowiedniej refrakcyjnej korekcji widzenia; następnie określa się powierzchnię, zazwyczaj krzywoliniową, wzdłuż której trzeba wyciąć tkankę rogówki w celu usunięcia przedniej części tkanki rogówki i uzyskania odpowiedniej korekcji refrakcyjnej; odkształca się przednią część tkanki rogówki za pomocą środków odkształcających, w wyniku czego wycinana powierzchnia przyjmuje kształt płaski; po czym tnie się wzdłuż płaskiej powierzchni za pomocą przyrządu do cięcia.

Jak wspomniano powyżej, przednia część, przeznaczona do usunięcia, może również zawierać tkankę zrębu rogówki, którą usuwa się poniżej soczewki lub krążka, jak w zabiegach ALK.

Urządzenie według wynalazku zawiera element odkształcający w postaci niepłaskiego elementu formowego. Forma ta jest specjalnie przystosowana do umieszczania i centrowania w przedniej części usuwanej tkanki rogówki tak, że zawiera w sobie powierzchnię niepłaską, do której dopasowuje się usuwaną część przednią, co powoduje jej odkształcenie.

Odkształcenie to jest w przeważającej mierze kontrolowane tak, że przeznaczona do wycięcia powierzchnia, znajdująca się u podstawy tej przedniej części, przyjmuje płaski kształt, do którego jest dostęp, a tym samym można dokonać cięcia. Wysokość niepłaskiej powierzchni formy od płaszczyzny podstawy formy jest równa obliczonej różnicy, punkt po punkcie, różnicy wysokości pomiędzy przedmą a tylną powierzchnią części tkanki rogówki, która ma być wycięta. W obliczonej różnicy trzeba również uwzględnić odkształcenie geometryczne i skurcz tkanki. W rezultacie tylna powierzchnia (to jest powierzchnia do cięcia) przyjmuje kształt płaski. Należy zwrócić uwagę na to, że należy uwzględnić (z pewnymi wahaniami kształtu formy) istnienie pewnego zniekształcenia odstępu poprzecznego podczas spłaszczania tylnej powierzchni bez znaczącego ściskania rogówki.

Podczas wstępnego określania wymiarów, kształtu i położenia przedniej części tkanki rogówki (jaką trzeba usunąć w celu odpowiedniego refrakcyjnego skorygowania widzenia) należy uwzględnić dający się przewidzieć wpływ odbudowy nabłonka i gojenia rany na zmieniony kształt.

Do różnych korekcji refrakcyjnych stosuje się szereg lub zestaw form niepłaskich, różniących się kształtami i wymiarami, chociaż w razie potrzeby można łatwo skonstruować formy specjalnie przystosowane do danego przypadku. Formy, w tym robione na zamówienie, można wytwarzać różnymi sposobami, na przykład z porowatego metalu, takiego jak spiekana stal nierdzewna, z której można odpowiednio uformować wyroby podczas bardzo dokładnych procesów obróbki techniką elektroiskrową.

Porowatość metalu jest zaletą ze względu na to, korzystnie, że niepłaski obszar, w który wpasowuje się przednią część rogówki, działa również jak „uchwyt podciśnieniowy” trzymający usuwaną część rogówki, co zapewnia ścisłe wpasowywanie i dociskowe trzymanie podczas etapu cięcia. Korzystnie, zaleca się stosowanie podciśnieniowych środków trzymających o odpowiednio minimalnej sile trzymania poprz.cz. porowate ścianki formy, np). poprzez znajdujące się w niej pory o mikrometrowej średnicy, wykonane z takich materiałów jak spiekana stal nierdzewna. Ma to na celu dokładniejsze dopasowanie i trzymanie w niej przedniej części dociśniętej do jej niepłaskiej powierzchni.

180 197

Kształt formy do danej, określonej korekcji zależy od względnego położenia płaszczyzny cięcia i części te muszą być dobrze ustabilizowane. Formy można wytwarzać ze spieków ze stali nierdzewnej o wysokiej porowatości przekraczającej 24% tak, żeby mogło występować zjawisko odsysania. Można również stosować cienkościenne rurki szklane o bardzo małej średnicy, w układzie kołowym, których końce umieszcza się tak, że ustalają kształt formy. Typowe wymiary formy to średnica 6 mm z odchyłkami powierzchni od płaskości rzędu 150 mikrometrów lub mniejszymi. Innym rozwiązaniem jest stosowanie układu zagłębień w formie elementów podłączonych do próżni.

Najkorzystniej, środkiem tnącym jest kształtowany przez dyszę wylatujący z dużą prędkością prostoliniowy strumień wody (sterylny roztwór soli) wytwarzany pod ciśnieniem od 20700 kPa do około 138000 kPa, a korzystnie od 41400 kPa do około 55200 kPa. Im wyższe ciśnienie tym większa prędkość wody wylatującej z dyszy. Wykazano, że tego typu strumień wody z dyszy o małej średnicy zapewnia bardzo gładkie cięcie poprzeczne przez tkankę rogówki o gładkości i połysku podobnym do oryginalnej powierzchni tkanki.

W celu dalszego zwiększenia dokładności sposobu i urządzenia według wynalazku zaleca się wyrzucanie wody strumieniem o przekroju poprzecznym w postaci płaskiej warstwy tnącej, co może zapewnić uzyskanie cięcia poprzecznego bez przemieszczania strumienia wody względem tkanki, chociaż przemieszczający się strumień tnący jest w zakresie wynalazku. Odpowiednie wymiary płaskiego wodnego strumienia tnącego wynoszą około 6 mm na 25 mikrometrów. W tego typu przykładzie wykonania strumieniem wody można sterować za pomocą elementu pierścieniowego z odpowiednią, wyciętą w nim na części obwodu, szczeliną. Element pierścieniowy jest osadzany wokół formy na rogówce i umieszczany w taki sposób, że szczelina dawkująca jest zsynchronizowana poprzecznie z płaską powierzchnią tnącą. Po odpowiednim umieszczeniu formy, impulsowo uruchamiany strumień wody przecina poprzecznie w ciągu ułamka sekundy trzymaną w formie tkankę rogówki, pozostawiając powierzchnię o gładkości lustra. Ponadto pierścień zawiera pomocniczy otwór usytuowany naprzeciwko szczeliny i przeznaczony do odbierania oraz odprowadzania wyrzucanego strumienia wody.

W zalecanym przykładzie wykonania urządzenia według wynalazku strugowodny mikrokeratotom ma dwie części główne: pierścień tnący oraz element formujący strumień wody i jego uchwyt. Mikrokeratotom tego typu stosuje się w opisany dalej sposób. Pionowy południk oraz środek osi widzenia określa się za pomocą urządzenia podobnego do stosowanego w metodzie RK i zaznacza za pomocą standardowego narzędzia również używanego w metodzie RK. Rogówkę ogląda się przez mikroskop roboczy. Pierścień tnący umieszcza się na rogówce, po czym centruje się go i odpowiednio przesuwa względem znajdujących się na niej znaków. Do pierścienia tnącego podłącza się źródło odsysania, dzięki czemu przywiera on silnie do rogówki. Następnie formę wraz z uchwytem umieszcza się w środku pierścienia tnącego i blokuje w tym położeniu. Takie rozwiązanie zapewnia odpowiednie powtarzalne jednoznaczne usytuowanie formy względem płaszczyzny cięcia oraz możliwość cięcia względem formy.

Rozumie się samo przez się, że szczegółowe rozwiązania pokazane na rysunkach i opisane, mają tylko ilustrować niniejszy wynalazek oraz, że istnieje możliwość zmieniania zarówno sposobu przeprowadzania zabiegu, jak i urządzenia do jego realizacji bez wychodzenia poza zakres wynalazku określony w następujących zastrzeżeniach patentowych.

180 197

FIG. 3

II (II*)

ΙΙα

180 197

FIG3A

20αFIG.3B bFIG.3C

180 197

FIG. 4

FIG4A

34A

180 197

Departament Wydawnictw UP RP. Nakład 60 egz. Cena 2,00 zł.

Claims (6)

1. Zastrzeżenia patentowe

   1. Urządzenie chirurgiczne do refrakcyjnego korygowania widzenia, zwłaszcza operowania rogówki oka, zawiera formę umieszczaną i centrowaną na przedniej części tkanki rogówki, która ma być usunięta, znamienne tym, że forma (20) zawiera niepłaską powierzchnię (20’) dopasowywaną do przedniej części usuwanej tkanki rogówki (10), odkształcając ją przy czym część przednia tkanki rogówki (10) jest ograniczona powierzchnią przednią i tylną formy (20), zaś wysokość niepłaskiej powierzchni (20’) formy (20) względem płaszczyzny na końcu formy (20) jest równa różnicy wysokości pomiędzy powierzchniami przednią i tylną usuwanej części tkanki rogówki (10), zaś na zewnątrz formy (20) jest umieszczony pierścień (32) przymocowany do niej za pomocą łapek blokujących (25, 26), do którego jest podłączony zespół ssący oraz zespół tnący rogówkę (10) w postaci mikrokeratotomu.
2. 2. Urządzenie według zastrz. 1, znamienne tym, że mikrokeratotom zawiera dyszę wodną. (31) połączoną z wlotem wody (33) o wysokiej prędkości wylotowej wytwarzanej za pomocą ciśnienia o wartościach pomiędzy 20700 kPa a 138000 kPa oraz wylotem wody (34).
3. 3. Urządzenie według zastrz. 1, znamienne tym, że ostrze tnące mikrokeratotomu stanowi strumień wody w postaci płaskiej powierzchni tnącej.
4. 4. Urządzenie według zastrz. 2, znamienne tym, że dysza wodna (31) jest ustawiona względem płaskiej powierzchni usuwanej części (11) rogówki (10) za pomocą strugowodnej prowadnicy (30).
5. 5. Urządzenie według zastrz. 1, znamienne tym, że forma (20) jest porowata.
6. 6. Urządzenie według zastrz. 1, znamienne tym, że pierścień (32) zawiera rowek (34A) odsuwający przymocowaną zawiasowo soczewkę (15) z miejsca, w którym zakłócałaby umieszczenie formy (20) na rogówce (10).