NO326996B1 - Anvendelse av trombininhibitor for fremstilling av et medikament for dialysebehandling. - Google Patents

Abstract

Anvendelse av en trombininhibitor av lav molekylvekt for fremstilling av et legemiddel for behandling ved dialyse, spesielt hemodialyse, av en pasient som har behov for slik behandling, hvor trombininhibitoren tilveiebringes i dialyseoppløsningen, samt dialyse-oppløsninger og konsentrater innbefattende trombininhibitorer av lav molekylvekt, slik som melagatran.

Description

Foreliggende oppfinnelse vedrører en ny anvendelse av trombininhibitorer, spesielt trombininbibitorer av lav molekylvekt for fremstilling av et medikament ved dialysebehandling.

Introduksjon

Hemodialyse er en prosess for fjerning av avfallsprodukter og toksiner fra blodet til pasienter med renal målfunksjon eller svikt. Blod fjernes fra, og returneres til, omløp, enten gjennom en kunstig arteriovenøs fistel eller et midlertidig eller permanent internt kateter, og passerer gjennom en "kunstig nyre" eller dialysator.

Dialysatorer varierer i konstruksjon og yteevne, men alle innbefatter en dialysemembran og en dialyseringsoppløsning. Denne oppløsningen kan inneholde vesentlige elektrolytt-salter og buffer(e) inkludert natriumklorid, kaliumklorid, magnesiumklorid, kalsium-klorid og eddiksyre. Konsentrasjonene velges nøye (enkelte ganger individuelt for hver pasient) med sikte på å gjenopprette normalitet for elektrolyttubalanser.

Dialyseringsoppløsninger, som også kan inneholde glukose, natriumbikarbonat, melke-syre og EDTA, kan fremstilles ved nøye regulert fortynning av et konsentrert forråd (et dialysekonsentrat) ved anvendelse av sterilt, pyrogenfritt vann, eller kan tilveiebringes i en form som er ferdig til bruk.

Ved dialyse blir toksiner fjernet ved diffusjon gjennom dialysemembranen hvorved blod således gjenopprettes til sin normale tilstand. Prosessen må imidlertid gjentas ved regel-messige intervaller (for eksempel to til tre ganger per uke i et tidsrom på fire til seks timer).

Ved hemodialyse av pasienter med kronisk renal svikt gir den naturlige blodleverings-prosessen, som kan finne sted på dialysemembraner og i blodledninger, opphav til betydelige problemer inkludert ineffektiv filtrering og/eller prematur terminering av dialysebehandlingen.

Den mest utbredt benyttede for tiden tilgjengelige metodikk for å forebygge dette problemet innebærer preadministrasjon av en parenteral bolusdose av antikoagulasjonsmiddel. Antikoagulasjonsforbindelsen kan være heparin, som kan anvendes i ufraksjonerte (UH; MW ca 5.000 til 30.000), eller lavmolekylvektige (LMWH; MW ca 4.000) fonner. Intranvenøs administrasjon av bolusheparin finner typisk sted før dialyse utføres.

Selv om forutgående dosering med heparin kan lette problemer slik som de som er nevnt ovenfor, så er det på ingen måte en helt tilfredsstillende løsning og ytterligere komplikasjoner blir faktisk ofte observert. Den effektive dosen av heparin som kan benyttes med individuelle pasienter må for eksempel bestemmes på forhånd ved titrering for å unngå over- eller underdosering, som kan gi opphav til blødning, og henholdsvis tetting av dialysemembraner og blodledninger. Den feilaktige dosen kan således gi opphav til alvorlig blødning eller prematur avslutning av dialysebehandlingen. Dessuten kan forbindelsen forsvinne via dialysefUtre og dens antikoagulerende effekt minske under analyseprosessen, hvilket leder til trombotiske okklusjoner av dialysefistler eller -katetere. Videre er det kjent at heparinindusert trombocytopeni forekommer hos så mange som 3 % av pasienter med kronisk renal svikt, og heparinindusert osteoporose kan også forekomme hos noen pasienter. Hepariner av lav molekylvekt er også kostbare (opptil ti ganger mer kostbare enn vanlig heparin).

Det er således et behov for en alternativ metode som kan sørge for en sikrere, mer pålitelig og mer effektiv antikoagulerende effekt under dialyse, og spesielt hemodialyse.

Tidligere teknikk

Internasjonal patentsøknad WO 94/29336 beskriver, generisk og spesifikt, forbindelser som er nyttige som trombimnhibitorer, og derved som antikoagulasjonsmidler. De trombininhiberende forbindelsene som er spesielt nevnt inkluderer HOOC-CH2-(R)Cgl-Aze-Pab-H, som også er kjent som melagatran (se WO 94/29336 og listen over forkortelser deri). Hemodialyse er nevnt som én av de mange indikasjonene for hvilke de beskrevne forbindelsene er angitt å være nyttige.

FR-patentsøknad 2 687 070 beskriver dialysekonsentrater innbefattende blant annet natriumheparinat. Bruken av lavmolekylvektige trombininbibitorer er ikke nevnt.

Internasjonale patentsøknader WO 97/50420 og WO 97/30073, samt europeisk patentsøknad EP 0884325 omtaler trombininhibitorer, som kan benyttes ved dialyse, men omtaler ikke potensialet til disse inhibitorene ved tilsetning til dialyseoppløsningen som en anvendelsesmåte.

Oppfinnelsen

Det har i foreliggende sammenheng overraskende blitt funnet at de ovennevnte problemer kan løses ved tilsetning av en trombininhibitor av lav molekylvekt til dialyse-oppløsningen, før, og/eller under, dialyse, slik som hemodialyse.

Ifølge et første aspekt ved oppfinnelsen er det således tilveiebrakt anvendelse av en trombininhibitor av lav molekylvekt i fremstillingen av et legemiddel for behandling ved dialyse, spesielt ved hemodialyse, av en pasient som har behov for slik behandling, hvor trombininhibitoren tilveiebringes i dialyseoppløsningen.

Ved behandling av pasienter "som har behov for behandling ved dialyse" inkluderes terapeutisk og/eller profylaktisk behandling av (dvs tilveiebringelse av en terapeutisk og/eller profylaktisk antikoagulerende effekt) som kan være i det minste delvis ekstrakorporeal) under dialyse) pasienter som for eksempel har renale komplikasjoner, inkludert den terapeutiske og/eller profylaktiske behandling av pasienter med sykdommer som kan lede til renale komplikasjoner og/eller renal svikt, inkludert kronisk og/eller akutt renal svikt. Betegnelsen inkluderer også den terapeutiske og/eller profylaktiske behandling av pasienter med intoksikasjon av forbindelser som kan gi opphav til organskade, alvorlige metaboliske forstyrrelser og/eller død.

Det er i foreliggende sammenheng spesielt og overraskende funnet at når lavmolekylvektige Ixombininhibitorer tilveiebringes i dialyseoppløsningen så passerer de fritt gjennom dialysemembraner, og kan således sørge for meget forutsigbare, reproduser-bare og stabile konsentrasjoner av antikoagulasjonsmiddel på membranens pasientside, og derved i pasienten, gjennom hele dialysebehandlingen.

Lavmolekylvektige trombininhibitorer kan således tilveiebringes som del av en dialyse-oppløsning som er klar for bruk i dialyse (dvs ved oppløsning, eller dispergering, av inhibitoren i dialyseoppløsningen, som er klar for bruk i dialysatoren). Det er imidlertid foretrukket at lavmolekylvektige trombininhibitorer tilveiebringes som del av et dialysekonsentrat, hvilket konsentrat skal fortynnes ved hjelp av en passende metode før anvendelse som del av en dialyseoppløsning.

Det har fordelaktig blitt funnet at lavmolekylvektige trombininhibitorer kan benyttes med standard dialyse-, for eksempel hemodialyse-, konsentrater. "Standard" dialysekonsentrater som kan nevnes inkluderer hvilket som helst for tiden (for eksempel kommersielt) tilgjengelig konsentrat som er kjent for fagfolk innen teknikken, men vil også inkludere enhver farmasøytisk sammensetning som kan benyttes som et dialysekonsentrat, dvs. som innbefatter komponenter som gir de egenskaper som er nødvendige for å muliggjøre slik anvendelse. Fagmannen vil forstå at egenskaper som er nødven-dige for å muliggjøre en formuleringsbruk som et dialysekonsentrat inkluderer egenskaper som muliggjør dannelse, ved fortynning med for eksempel sterilt, pyrogenfritt vann, av en passende dialyseoppløsning, hvilken resulterende oppløsning kan ha en osmolaritet mellom 270 og 300, fortrinnsvis 280 og 295 mOsm/1, og skulle muliggjøre tilveiebringelse av molare gradienter av ioner mellom nevnte oppløsning og blod, slik at den dominerende massetransporten av endogent akkumulerte ioner er til dialyseopp-løsningen, og den dominerende massetransporten av endogent depriverte ioner er i den motsatte retningen. Den resulterende dialyseoppløsningen kan derfor inkludere mellom 135 og 142 mmol/i av Na<*> ioner, mellom 0 og 2 mmol/1 av K<+> ioner, mellom 1,25 og 2 mmol/1 av Ca<2+> ioner, mellom 0,5 og 1 mmol/1 av Mg<2*> ioner, mellom 107 og 115 mmol/1 av Cl" ioner, og kan også inneholde mellom 2 og 35 mmol/1 av acetationer, mellom 0 og 38 mmol/1 av HCO3<*> ioner, mellom 0 og 6 mmol/1 av glukose, samt EDTA og laktat. Fagmannen vil forstå at egnede konsentratet også kan være syre- og/eller alkalisk-buffrede, og kan innbefatte andre bestanddeler, hvilke bestanddeler kan benyttes for å gi den resulterende oppløsningen egenskaper som nevnt ovenfor, og/eller som kan sørge for unngåelse av problemer som kan være forbundet med renal svikt, inkludert akkumulasjon av fluid.

Dialysekonsentrater innbefattende lavmolekylvektige trombininhibitorer kan således fremstilles ved sammenblanding av en trombininhibitor, eller en formulering som inkluderer en slik inhibitor, med andre komponenter av et dialysekonsentrat, ifølge teknikker som er kjent for fagmannen. Det resulterende konsentratet kan benyttes i standard dialysatorer ifølge kjente teknikker.

Dialysekonsentrat innbefattende lavmolekylvektig trombinhibitor kan tilveiebringes for bruk i dialyse i en form som inneholder trombininhibitor, eller kan alternativt tilveiebringes som en kit av deler for bruk i dialyse innbefattende a) en formulering som inkluderer en lavmolekylvektig trombininhibitor, og b) et dialysekonsentrat.

Lavmolekylvektige trombininhibitorer kan tilveiebringes for bruk i en slik kit av deler i en formulering som lett kan sammenblandes med et dialysekonsentrat, for eksempel som selve inhibitoren (for eksempel i fast form), eller oppløst på forhånd eller dispergert på forhånd i en farmasøytisk akseptabel bærer som kan sammenblandes med konsentratet for oppnåelse av et konsentrat hvor inhibitoren er oppløst eller jevnt dispergert.

Egnede dialysekonsentrater for bruk i nevnte kit av deler inkluderer fortrinnsvis de som er nevnt ovenfor, men kan også inkludere en mengde av samme, eller en forskjellig, trombininhibitor som den benyttet i den andre komponenten i nevnte kit av deler.

Betegnelsen "lavmolekylvektig trombininhibitor" vil forstås av fagfolk innen teknikken. Betegnelsen kan også forstås til å inkludere en hvilken som helst stoffsarnmensetning (f.eks kjemisk forbindelse) som inhiberer trombin til en eksperimentelt bestembar grad i in vivo- og/eller i in vi tro-tester, og som har en molekylvekt på under 2000, fortrinnsvis under 1000, eller, i foreliggende sammenheng, en prodrug av en slik sammensetning/ forbindelse.

Foretrukne lavmolekylvektige trombininhibitorer inkluderer lavmolekylvektige peptid-, aminosyre-, og/eller peptidanalogbaserte trombininhibitorer.

Betegnelsen "lavmolekylvektige peptid-, aminosyre- og/eller peptidanalogbaserte trombininhibitorer" vil forstås godt av fagfolk innen teknikken til å inkludere trombininhibitorer, og, i foreliggende sammenheng, prodrugs av trombininhibitorer, med én eller fire peptidbindinger, og/eller med en molekylvekt under 1000, og inkluderer de forbindelser (aktive trombininhibitorer og prodrugs av aktive trombininhibitorer, slik det passer) som beskrevet i oversiktsartikkelen av Claesson i Blood Coagul. Fibrin.

(1994), 5,411, samt de angitt i US patent 4.346.078; internasjonale patentsøknader WO 93/11152, WO 95/23609, WO 93/05069, WO 97/46588, WO 98/01422, WO 95/35309, WO 96/25426, WO 94/29336, WO 93/18060, WO 95/01168, WO 97/23499, WO 97/02284, WO 97/46577, WO 96/96/32110, WO 98/06740, WO 97/49404, WO 98/57932, WO 99/29664, WO 96/31504, WO 97/11693, WO 97/24135 og WO 97/47299; og EP-patentsøknader 648 780,468 231, 559 046,641 779,185 390, 526 877,542 525,195 212,362 002,364 344, 530 167,293 881,686 642,669 317,601 459,623 596,796 271 og 809 651, og det vises til alle disse referansene med henblikk på detaljer.

Foretrukne lavmolekylvektige peptidbaserte trombininhibitorer inkluderer de som er kjent kollektivt som „gatranene". Spesielle gatraner som kan nevnes inkluderer HOOC-CH2-(R)Cha-Pic-Nag-H (kjent som inogatran; se internasjonal patentsøknad WO 93/11152 og listen over forkortelser deri) og HOOC-CH2-(R)Cgl-Aze-Pab-H (kjent som melagatran; se internasjonal patentsøknad WO 94/29336 og listen over forkortelser deri) og, i foreliggende sammenheng, prodrugs av melagatran (se f.eks WO 97/23499). Særlig foretrukne trombininhibitorer inkluderer melagatran.

Trominhibitor, eller dialysekonsentrat innbefattende trombininhibitor, kan tilsettes til dialyseoppløsningen (i tilfelle for konsentrat, etter fortynning med en passende mengde vann (for eksempel sterilt, pyrogenfritt vann)) i en passende mengde, som vil sørge for avlevering av legemidlet til pasienten ved en regulert hastighet gjennom dialysemembranen i løpet av hele dialysebehandlingen. Dette kan involvere konstant infusjon til dialyseoppløsningens innløpsrør.

Egnede konsentrater av lavmolekylvektige trombininhibitorer i dialysekonsentratet og/eller dialyseoppløsningen vil avhenge av trombimnhibitoren (og/eller prodrug av denne inhibitoren) som benyttes, alvorligheten av forstyrrelsen som skal behandles og tilstanden til pasienten som skal behandles, men kan bestemmes ikke-inventivt. Egnede konsentrasjoner av lavmolekylvektige trombininhibitorer og prodrugs som kan benyttes inkluderer de som gir en gjennomsnittlig plasmakonsentrasjon av trombininhibitor som er i området 0,001 til 100 umol/1, fortrinnsvis 0,005 til 20 umol/1 og spesielt 0,009 til 15 umol/1, når likevekt er oppnådd, over den periode for hvilken behandling er nødvendig. Egnede doser for inogatran og prodrugs derav er de som gir en gjennomsnittlig plasmakonsentrasjon i området 0,1 til 10 umol/1, og fortrinnsvis 0,5 til 2 umol/1; egnede doser for melagatran og prodrugs derav er de som gir en gjennomsnittlig plasmakonsentrasjon i området 0,01 til 5 umol/1, og fortrinnsvis 0,1 til 1 umol/1.

Maksimum plasmakonsentrasjoner av lavmolekylvektige trombininhibitorer kan lett bestemmes ut fra konsentrasjonen av legemiddel i dialyseoppløsningen, og/eller dialysekonsentratet, som benyttes. Tiden som går med for oppnåelse av stabil likevekt (ved hvilket punkt konsentrasjonene i blodet og dialyseoppløsningen er like, og ved hvilket tidspunkt passasje gjennom dialysemembranen foregår ved like hastigheter i begge retninger) vil avhenge av faktorer som inkluderer egenskapene til dialysemembranen som benyttes, dialysatorens strømningsnivåer, og de fysikalske og kjemiske egenskapene til trombimnhibitoren som benyttes.

Avhengig av alvorligheten av forstyrrelsen hos pasienten som skal behandles med dialyse, kan det være foretrukket å administrere en bolusdose av trombininhibitor til å begynne med (med dette menes opptil 60 minutter før starten av dialysebehandlingen), i den hensikt å minske trombotiske okklusjoner av dialysefiltre eller blodledninger som kan forekomme ved et tidlig trinn under dialyseperioden. Slik behandling er imidlertid ikke vesentlig for utførelsen av anvendelsen ifølge oppfinnelsen.

Den heri beskrevne oppfinnelse kan ha den fordel at koagulasjon reduseres hos pasienter som har behov for dialyse, for eksempel hemodialyse, på en måte som er sikrere, mer pålitelig, mer reproduserbar, mer kostnadseffektiv og mer effektiv enn for tiden tilgjengelige antikoag^lasjonsteknikker for bruk i dialysen og kan således løse problemer som er forbundet med disse teknikkene. Foreliggende oppfinnelse gir også disse fordelene ikke bare under, men også mellom, dialyser.

Eksempler

Oppfinnelsen illustreres, men begrenses på ingen måte, av følgende eksempler, hvor: Figur 1 er en skjematisk representasjon av et hemodialysesimuleringsforsøk (åpent enkeltgjennomløpssystem), hvor A, B og C er prøvetakningspunkter. Figur 2 viser en grafisk fremstilling av konsentrasjonene av den lavmolekylvektige trombininhibitoren, melagatran, ved innløp C (firkanter, heltrukket linje), utløp B på donorsiden (fylte sirkler, stiplet linje) og utløp A på mottakersiden (åpne sirkler, brutt linje), mot tid. Linjene er tilpassede eksponentialfunksjoner. Figur 3 er en skjematisk representasjon av et hemodialysesimuleringsforsøk (lukket resirkuleringssystem), hvor A, B og C er prøvetakningspunkter. Figur 4 viser en grafisk fremstilling av konsentrasjonene av den lavmolekylvektige trombininhibitoren, melagatran, ved innløp C (firkanter, heltrukket linje), utløp B på donorsiden (fylte sirkler, stiplet linje) og innløp A på mottakersiden (åpne sirkler, brutt linje), mot tid. Linjene er tilpassede eksponensialfunksjoner. Figur 5 viser en skjematisk tegning av et hemodialysearrangement for mennesker, fra hvilket studie med gris i eksempel 3 ble utledet. Figur 6 viser en grafisk fremstilling av clearance av ioheksol i plasma (øvre grafiske felt), og i dialyseoppløsningen (nedre grafiske felt), mot tid under dialysesesjonen (studie med gris). Figur 7 viser en grafisk fremstilling av konsentrasjonen av melagatran i efferent arterielt griseblod og i dialysefluidutløpet under dialysesesjonen (studie med gris). Figur 8 viser en grafisk fremstilling av TAS-ECT-tider under dialysesesjonen (studie med gris), som viser graden av melagatranindusert trombininhibering. Figur 9 viser en grafisk fremstilling av APTT-tider under dialysesesjonen (studie med gris), som viser graden av melagatranindusert trombininhibering.

Eksempel 1

Filtrering av melagatran i et åpent enkeltgjennomløpssystem - dialysesimulering

Et LunDia Pro 600 (Gambro, Lund, Sverige) -dialysefilter ble forbundet med et Gambro AK-100 (Gambro) -dialyseutstyr og preparert i 15 minutter med dialysefluid fremstilt fra Biosol A201.5 glykose (Pharmalink, Solna, Sverige) -konsentrat (fortynning 1:35). Oppsettet var som vist på figur 1. Dialysefluidet ble sirkulert på en side av membranen (her betegnet donorsiden) ved en strøm på 500 ml/min. Samtidig ble en oppløsning av 0,15 mol/l natriumklorid pumpet gjennom pasientsiden (her betegnet mottakersiden) av membranen ved 250 ml/min og vraket uten resirkulering. Strømmene på de to sidene av membranen var antiparallelle.

Pumpene ble deretter stoppet og dialysekonsentratet ble erstattet med en ny pose av konsentrat inneholdende 3 mg/l (7 uM) av melagatran for tilveiebringelse av en slutt-konsentrasjon på ca 0,2 uM etter en l:35-fortynning. Pumpene ble startet på nytt ved de samme hastighetene, med unntakelse for at dialysefluidet ble avgrenet via en parallell krets forbi filterenheten. Filterperfusjon ble gjenopptatt ved tid null og prøver ble oppsamlet fra røret ved posisjon A (utløp på mottakersiden), posisjon B (utløp på donorsiden) og posisjon C (innløp på donorsiden) ved forutbestemte tidspunkter i løpet av 5 minutter.

Prøvene (« 5 ml) ble analysert med henblikk på tilstedeværelse av melagatran ved anvendelse av en væskekromatografiVmassespektrometri-metode (bioanalytisk metode BA-216). Verdier under kvantifiseirngsgrensen (10 nM) ble satt til null.

En eksperimentell stabil tilstand ble nådd etter ca 5 minutter, da en konsentrasjon av melagatran på ca 180 nM ble oppnådd ved innløpet C på donorsiden (se figur 2). Samtidig flatet konsentrasjonen av melagatran ved utløpet B på donorsiden ut ved ca 50 nM. Dette antydet at konsentrasjonen av melagatran falt ved ca 130 nM på donorsiden.

På mottakersiden øket konsentrasjonen av melagatran til platå ved ca 130 nM etter 5 minutter og dette var sammenlignbart med minskingen på donorsiden. Disse funnene var kompatible med antiparallelle strømmer på de to sidene av membranen; friskt vann som konstant kom inn på mottakersiden av membranen under dette forsøket ble først eksponert overfor den lave konsentrasjonen av melagatran i donorsidens utløpsende og deretter for økende konsentrasjoner mot innløpet. Difflsjonsgradienten over membranen var følgelig ca 50 nM og på begge sider var gradienten langs membranens lengde 130 nM; den falt fra 180 til 50 nM på donorsiden og øket fra 130 til 0 nM på mottakersiden på grunn av de antiparallelle strømmene.

Eksempel 2

Filtrering av melagatran i et lukket resirkuleringssystem - Dialysesystem

Det ble utført et forsøk på lignende måte som det beskrevet i eksempel 1, med unntakelse for at systemet var lukket på mottakersiden for å gi anledning til resirkulering av fluid via en beholder inneholdende 15 1 saltoppløsning og en magnetisk omrørings-anordning (se figur 3). Forsøket varte i 120 minutter og prøver ble oppsamlet ved forutbestemte tidspunkter. Prøvetakningsposisjoner B og C var de samme som i det foregående forsøket. I dette tilfellet var imidlertid prøvetakningsposisjonen A ved filterinnløpet på mottakersiden nedstrøms fra beholderen.

Som i eksempel 1 nådde konsentrasjonen av melagatran i dialysefluidinnløpet C på donorsiden et platå ved ca 180 nM i løpet av 5 minutter og forble konstant gjennom hele forsøket (se figur 4).

Gradienten mellom innløpet C og utløpet B på donorsiden var ca 130 nM da konsentrasjoner på mottakersiden var små. Da melagatran ble akkumulert i beholderen avtok denne gradienten eksponensielt. Etter ca 2 timer hadde systemet oppnådd likevekt og denne gradienten hadde forsvunnet; donorsiden i inn- og utløp viste lignende konsentrasjoner av melagatran på omkring 180 nM. Samtidig øket konsentrasjonen av melagatran i beholderen og flatet ut ved ca 180 nM med en viss forsinkelse sammenlignet med donorsiden. Dette indikerte at melagatran passerer gjennom dialysemembraner.

Eksempel 3

Studie ined gris

Formålet med dette studiet var å teste om melagatran, gitt via dialyseoppløsningen under dialyse kunne hindre koagulasjon og tillate en opprettholdt filterfunksjon gjennom hele sesjonen i akutte eksperimenter med bedøvede griser uten nyrefunksjon.

For å unngå meget tidlig trombotisk okklusjon av blodledninger og filtre, som, dersom dette ble observert, ville ha hindret trekking av relevante konklusjoner med henblikk på metodens nyttevirkning, ble en i.v. bolusdose av melagatran gitt umiddelbart før starten av ekstrakorporeal blodsirkulasjon i disse forsøkene.

Materialer og metoder

To svenske landrasegriser med en vekt på henholdsvis 59 og 57 kg ble benyttet. Anestesi ble indusert ved bruk av Ketaminol® (10 mg/kg, i.m. Veterinaria AG, Sveits) og Dormicum® (1 til 2 mg/kg, i.m. Roche, Basel, Sveits), fulgt av, etter 20 minutter, Diprivan® (80 til 160 mg/kg. i.v. Zeneca Limited, Macclesfield,, Cheshire, Stor-britannia), intubert og ventilert ved 15 cykler/minutt med luft inneholdende 2 to 3 % Forene® (Abbott Scandinavia AB, Kista, Sverige) ved bruk av en Servo Ventilator 900C (Siemens Elema, Solna, Sverige).

Blodgasser og blod-pH ble overvåket (ABL™ system 625, Radiometer, København, Danmark) og justert til normale områder (pH 7,38 til 7,48; pC02 10 til 12 kPa; p02 4,5 til 5,8 kPa) ved endringer i respirasjonsvolum. Rmger-oppløsning (Pharmacia & Upjohn AB, Stockholm, Sverige) ble infusert i ørevenen ved 20 ml/kg/time eller mer, for å kompensere for fluidtap. Temperatur ble holdt ved 39°C ved ekstern oppvarming. ECG ble overvåket ved bruk av nålelektroder tilsvarende V3- og V5-posisjonene.

De bedøvede grisene ble utsatt for bilateral ligering av renale arterier og vener ved bruk av lateral flanke-metoder. Sårene ble deretter lukket og dyrene ble anbragt på ryggen. To katetere (Kimal, K41/3B/LL, Uxbridge, England) ble innsatt i den høyre lårarterien og venen for forbindelse med dialyseutstyret. Arteriekateteret ble benyttet for å tilveie-bringe blod til (efferent blodledning), og venekateteret for å motta blod fra (afferent blodledning), dialysefiltere. Ett polyetylenkateter (Intramedic PE-200, Clay Adams, Parsippany, NJ, USA) ble innsatt i en arterie (høyre saphena hos gris A og brakial hos gris B) for blodtrykk (MAP) -registrering (transduser Peter von Berg Medizintechnik GmbH, Kircheeon/Eglharting, Tyskland) og for blodprøver, pH og blodgassmålinger.

Før dialysestart ble LunDia Pro 600 dialysefilter (Gambro, Lund, Sverige) preparert på begge sider i 15 minutter med Biosol A201.5 glukose (Pharmalink, Solna, Sverige) - dialysekonsentrat fortynnet 1:35 ved bruk av et Gambro AK-100 (Gambro, Lund, Sverige) -hemodialyseutstyr (se figur 5). Dialysekonsentratet ble supplert med melagatran (35 uM; slik at det ble tilveiebragt 1 uM etter fortynning). Strømnings-hastigheten ble justert til 500 ml/min på dialyseoppløsningssiden og til 250 ml/min på membranens blodside ved hjelp av separate pumper. Trykk ble målt (transduser Peter von Berg Medizintechnik) på begge sider av dialysemembranen.

Før forbindelse av de efferente og afferente blodledningene ble 20 ml (300 mg/ml) av ioheksol (Omnipaque®, Nycomed AB, LidingO, Sverige) administrert i ørevenen for å overvåke filter-clearence. To minutter før dialysestarten ble 0,15 umol/kg melagatran gitt via den høyre lårvenen som en bolus.

Etter forbindelse av blodledninger og to mintter etter administrasjon av melagatran-bolusdosen, ble dialyse startet og utført i 3 timer. Deretter ble prosedyren avbrutt, blodledningene frakoblet og filter- og blodledningene vasket ved pumping av saltoppløsning i stedet for blod for å kontrollere eventuell tilstedeværelse av makroskopiske blod-leveringer.

Hemodynamiske variable ble overvåket på en 7 D Grass polygraf (Grass Instruments, Quincy, MA, USA), og samplet på et skreddersydd system Pharm-Lab 5,0 (AstraZeneca R&D, Molndal, Sverige).

For bestemmelse av aktivert tromboplastin-partialtid (APTT), ecarin-levringstid (ECT) og mengden av melagatran i plasma, ble tolv aliquoter av blod tappet ved spesifikke tidspunkter i plastrør inneholdende en volumdel av 0,13 M natriumsitrat. Plasma ble utvunnet etter intermediær sentrifugering (10.000 g i 5 minutter) og lagret ved -20°C før analyse. For bestemmelse av mengden av ioheksol i plasma ble blod tappet i heparini-serte rør, sentrifugert (10.000 g i 5 minutter) og lagret ved -20°C før analyse.

Mengden av melagatran i plasma ble kvantifisert ved bruk av væskekromatografiske og massespektrometriske metoder (BA-285, AstraZeneca R&D, MQlndal, Sverige).

ECT ble bestemt i 30 ul citratplasma ved bruk av en TAS-anordning (Thrombolytic Assessment System, Cardiovascular Diagnostics Inc., Raleigh, NC) og passende fastreagens-testkort, etter anbefaling.

APTT ble bestemt ved bruk av KC10 A mikrokoagulometer (Amelung, Lemago, Tyskland). 25 (il citratplasma ble inkubert med 25 ul PTT-Automate-reagens (Diagnostica Stago, Asniéres, Frankrike) i 3 minutter. Koagulasjon ble startet ved bruk av 35 [il 0,025 M CaCk (Diagnostica Stago, Asniéres, Frankrike) og tiden det tok til å starte koagulasjon ble målt.

Mengder av ioheksol i plasma og dialyseoppløsning ble bestemt ved laboratoriet ved avdeling for nefrologi (Sahlgren's universitetshospital, G6teborg, Sverige) ved bruk av en Reanalyzer PRX 90 (Provalid AB, Lund, Sverige).

Resultater

I begge grisene ble 3-timers dialyseprosedyren utført på vellykket måte. I en gris var trykket i ledningen med efferent blod stabilt ved ca 275 mm Hg og, i den andre, ble det observert en liten økning fra ca 250 til 375 mm Hg. Etter dialyse ble filteret og rør vasket frie for blod med saltopp løsning i løpet av 15 minutter, hvilket viste at makroskopiske tromber ikke hadde blitt dannet under prosedyren.

Clearance av ioheksol ble målt gjentatte ganger hver halvtime under dialysesesjonen for å overvåke eventuell endring i filtrering (se figur 6). Nevnte clearance av ioheksol var ca 150 ml/min i de to forsøkene. Mengden av ioheksol i dialyseoppløsningen var proposjonal med konsentrasjonen i plasma ved starten av hver halvtimesperiode gjennom hele dialysesesjonen (henholdsvis r<2> = 0,925, p < 0,001 og r<2> = 0,952, p < 0,003). Dette viste at filterfunksjon ble opprettholdt over hele 3-timers dialyseperioden.

Ved starten av dialyseprosedyren, 2 minutter etter at en i.v. bolusdose av melagatran på 0,15 M/kg var administrert, var konsentrasjonen av melagatran i plasma fra grisene (efferent blod) ca 0,9 til 1 uM i begge griser (se figur 7). Dette avtok hurtig og flatet ut ved ca 0,25 uM i løpet av de først 30 minutter med dialyse. Etter dette var plasmakonsentrasjoner temmelig konstante. I dialyseutløpet var konsentrasjonene av melagatran ca 0,2 um høyere på blodsiden, med unntakelse for den aller første prøven tatt ved dialysestarten umiddelbart etter i.v. bolusdosen. Konsentrasjonene av melagatran i dialysekonsentratet før fortynning var henholdsvis 33,7 og 34,9 uM. Konsentrasjonen i dialyseutløpet var således klart mindre enn den på 1 uM som forventet i dialyseinnløpet. Dette viser at likevektsinnstilling inntraff innenfor 1 time i grisen med akutt anuri under disse forsøksbeitngelsene.

Som i tidligere studier (utført i normale mennesker gitt melagatran s.c.), ga ecarin-leveringstider (ECT), ved sykeleie, under anvendelse av TAS-apparaturen (se figur 8) et farmakodynamisk mål for melagatranindusert trombininhibering, hvilket nøyaktig reflekterte legemiddelkonsentrasjoner i plasma.

I motsetning til det lineære forholdet mellom ECT-tider og melagatrankonsentrasjoner, var APTT-tider proposjonale med logaritmen til melagatrankonsentrasjon. Dette ble reflektert i en større relativ forskjell i APTT-verdier mellom de to grisene (se figur 9).

Konklusjoner

Melagatran er nyttig med henblikk på å hindre ekstrakorporeal levringsdannelse under hemodialyse. Det kan oppnås stabile antitrombotiske nivåer av melagatran under hele dialysesesjonen ved tilveiebringelse av legemidlet i egnede konsentrasjoner i dialyse-oppløsningen. Dette viser nyttigheten av denne nye metoden. Administrasjon av en lavmolekylvektig trombininhibitor slik som melagatran via dialyseoppløsningen gir klart nyttige plasmakonsentrasjoner under hele dialysesesjonen, hindrer ekstrakorporeal leveringsdannelse og opprettholder optimal filterfunksjon gjennom hele funksjonen.

Eksempel 4

Pasientstudium

Et åpent cross-over-studium av tre forskjellige konsentrasjoner av melagatran i dialysekonsentratet utføres. Behandlinger gis i vilkårlig rekkefølge til seks pasienter som gjennomgår kronisk hemodialysebehandling på grunn av renal insuffisiens. Subkutan LMWH i den ordinære dosen for hver pasient gis i løpet av en sesjon for sammenligning. Konsentrasjonene av melagatran i dialysekonsentratet velges slik at plasma-konsentrasjonene i pasienten ved stabil tilstand er ca 0,2, 0,3 og 0,4 umol/1. Resultatene fra studiet med gris i eksempel 3 benyttes i den sluttelige avgjørelsen angående nyttige konsentrasjone.

Studiet gir preliminære data angående muligheten av administrasjon av melagatran til hemodialysepasienter ved filtrering fra dialysefluidet, og med hensyn til tilstopping av dialysefilteret. Det kan også gi preliminære data angående nyttige konsentrasjoner av melagatran og en sammenligning med etablert LMWH-terapi.

Claims (4)

1. Anvendelse av en trombininhibitor av lav molekylvekt for fremstilling av et legemiddel for behandling ved dialyse av en pasient som har behov for slik behandling, hvor trombininhibitoren tilveiebringes i dialyseoppløsningen.

2. Anvendelse ifølge krav 1, hvor dialysen er hemodialyse.

3. Anvendelse ifølge hvilket som helst av kravene 1 eller 2, hvor trombininhibitoren er en peptidbasert trombininhibitor av lav molekylvekt, en aminosyrebasert trombininhibitor av lav molekylvekt og/eller en peptidanalogbasert trombininhibitor av lav molekylvekt, eller en prodrug av hvilket som helst av disse.

4. Anvendelse ifølge krav 3, hvor trombininhibitoren er inogatran eller melagatran, eller et prodrug derav.