MXPA01007006A - Nuevo metodo de dialisis - Google Patents

Abstract

La presente invención se refiere a uso de un inhibidor de la trombina de peso molecular bajo para la fabricación de un medicamento para el tratamiento por la diálisis, particularmente la hemodiálisis, de un paciente que tenga la necesidad de tal tratamiento, en el cual el inhibidor de la trombina es provisto en la solución para la diálisis, asícomo las soluciones y concentrados para la diálisis que incluyen los inhibidores de la trombina de peso molecular bajo, tales come, el melagatran.

Description

MUEVO MÉTODO DE DIÁLISIS Campo de la Invención Esta invención se refiere a un nuevo uso de los inhibidores de la trombina, particularmente a inhibidores de la trombina de peso molecular particularmente bajo.

Introducción La hemodiálisis es un proceso para remover los productos de desecho y las toxinas de la sangre de los pacientes con una disfunción o insuficiencia renal. La sangre es removida de, y regresada a, la circulación, ya sea a través de una fístula arteriovenosa artificial o un catéter interno temporal o permanente, y pasa a través de un "riñon artificial", o dializador. Los dializadores varían en diseño y funcionamiento, pero todos incluyen una membrana para la diálisis y una solución de dialización. Esta solución puede contener sales de electrólitos esenciales y solución (es) amortiguador (as) que incluyen el cloruro de sodio, el cloruro de potasio, el cloruro de magnesio, el cloruro de calcio y el ácido acético. Las concentraciones son seleccionadas cuidadosamente Ref.131051 algunas veces individualmente para cada paciente) con la ayuda del restablecimiento de la normalidad a los desequilibrios de los electrólitos. Las soluciones de dialización, las cuales también pueden contener glucosa, bicarbonato de sodio, ácido láctico y EDTA, pueden ser preparadas por la dilución regulada cuidadosamente de las materias primas concentradas (un concentrado para la diálisis) utilizando agua libre de pirógenos, estéril, o puede ser provista en una forma lista para su uso. En la diálisis, las toxinas son removidas por difusión a través de la membrana de la diálisis, restableciendo así la sangre a su estado normal. Sin embargo, el proceso tiene que ser repetido a intervalos regulares (por ejemplo de dos o tres veces a la semana durante cuatro a seis horas de una sesión) . En la hemodiálisis de los pacientes con insuficiencia renal crónica, el proceso de formación de coágulos de la sangre, natural, el cual puede llevarse a cabo en las membranas de la diálisis y los conductos de la sangre, ocasiona problemas significativos incluyendo la filtración ineficiente y/o la terminación prematura de la sesión de la diálisis. La metodología disponible habitualmente utilizada más ampliamente para la prevención de este problema involucra la preadministración de una dosis del bolo parenteral de un anticoagulante. El compuesto anticoagulante puede ser la heparina, la cual puede ser utilizada en las formas no fraccionada (UH; PM de aproximadamente 5,000 a 30,000), o de peso molecular bajo (LMWH; PM de casi 4,000). La administración intravenosa de la heparina del bolo típicamente se lleva a cabo antes de que se efectúe la diálisis. Aunque la predosificación con heparina puede aliviar los problemas tales como aquellos mencionados anteriormente, puede no significar una solución completamente satisfactoria, y realmente se observan frecuentemente complicaciones adicionales. Por ejemplo, la dosis efectiva de la heparina que puede ser utilizada con los pacientes tiene que ser predeterminada por titulación, para evitar la sobre-o sub-dosificación, lo cual puede ocasionar una hemorragia, y la formación de coágulos sobre las membranas para la diálisis y en los conductos de la sangre, respectivamente. La dosis errónea puede ocasionar así una hemorragia severa o una terminación prematura de la sesión de la diálisis. Además, el compuesto puede escapar por medio del filtro para la diálisis y el efecto anticoagulante del mismo se reduce durante el proceso de la diálisis, conduciendo a las oclusiones trombóticas de las fístulas o catéteres para la diálisis. Además, la trombocitopenia inducida por la heparina se sabe que ocurre en tanto como 3 % de los pacientes con disfunción renal crónica, y la osteoperosis inducida por la heparina también puede ocurrir en algunos pacientes. Las heparinas de peso molecular bajo también son costosas (hasta diez veces más costosas que la heparina ordinaria) . Así, existe una necesidad de un enfoque alternativo, el cual puede proporcionar un efecto anticoagulante más seguro, más confiable y más eficaz durante la diálisis, y especialmente la hemodiálisis.

Arte Previo La solicitud de patente internacional WO 94/29336 describe, de manera general y específica, los compuestos que son útiles como inhibidores de la trombina, y por esto como anticoagulantes. Los compuestos que inhiben la trombina que son mencionados específicamente incluyen H00C-CH2- (R)Cgl-Aze-Pab-H, el cual también es conocido como megalatran (véase WO 94/29336 y la lista de las abreviaturas en la misma) . La hemodiálisis es mencionada como una de las muchas indicaciones, para las cuales los compuestos descritos se estableció que van a ser útiles. La solicitud de patente francesa FR 2 687 070 describe los concentrados de la diálisis que comprenden inter alia el heparinato de sodio. El uso de los inhibidores de la trombina de peso molecular bajo no es mencionado.

Descripción de la Invención Se ha encontrado, sorprendentemente, que los problemas mencionados anteriormente pueden ser resueltos agregando un inhibidor de la trombina de peso molecular bajo a la solución de dialización, previo a, y/o durante, la diálisis, tal como la hemodiálisis. De acuerdo con un primer aspecto de la invención se provee el uso de un inhibidor de la trombina de peso molecular bajo en la fabricación de un medicamento para el tratamiento por la diálisis, particularmente la hemodiálisis, de un paciente que tenga la necesidad de tal tratamiento, en el cual el inhibidor de la trombina es provisto en la solución para la diálisis. Por el tratamiento de los pacientes "que tengan la necesidad del tratamiento por diálisis", se incluyen el tratamiento terapéutico y/o profiláctico (es decir la provisión de un efecto anticoagulante terapéutico y/o profiláctico (el cual puede ser al menos en parte extracorporal) durante la diálisis en) de los pacientes con, por ejemplo, complicaciones renales, incluyendo el tratamiento terapéutico y/o profiláctico de los pacientes con enfermedades que pueden conducir a complicaciones renales y/o insuficiencia renal, incluyendo la insuficiente renal aguda y/o crónica. El término también incluye el tratamiento terapéutico y/o profiláctico de los pacientes con intoxicación por los compuestos que pueden ocasionar daño a los órganos, alteraciones metabólicas severas y/o la muerte. Se ha encontrado, en particular, y sorprendentemente, que cuando los inhibidores de la trombina de peso molecular bajo son provistos en la solución para la diálisis, los mismos pasan libremente a través de las membranas de la diálisis, y por consiguiente proporcionan así concentraciones predecibles, reproducibles y estables del anticoagulante sobre el lado del paciente de la membrana, y por lo tanto en el paciente, en toda la sesión de diálisis completa. Los inhibidores de la trombina de peso molecular bajo pueden ser provistos así como parte de una solución para la diálisis lista para su uso en la diálisis (es decir por la disolución, o la dispersión, del inhibidor en la solución para la diálisis, lista para su uso en el dializador) . Sin embargo, se prefiere que los inhibidores de la trombina de peso molecular bajo sean provistos como parte de un concentrado para la diálisis, tal concentrado va a ser diluido por un medio apropiado antes de ser utilizado como parte de una solución para la diálisis.

Se ha encontrado, ventajosamente, que los inhibidores de la trombína de peso molecular bajo pueden ser utilizados con la diálisis estándar, por ejemplo los concentrados para la hemodiálisis. Los concentrados para la diálisis "estándares" que pueden ser mencionados incluyen cualquier concentrado disponible actualmente (por ejemplo comercialmente), conocido por aquellos expertos en el arte, pero también incluirá cualquier composición farmacéutica la cual pueda ser utilizada como un concentrado para la diálisis, es decir el cual comprende los componentes que proporcionan las propiedades necesarias para hacer posible tal uso. La persona experta apreciará que las propiedades que son necesarias para hacer posible un uso de la formulación tales como un concentrado para la diálisis incluyen las propiedades que son capaces de la formación, durante la dilución por ejemplo con agua libre de pirógenos, estéril, de una solución para dialización apropiada, tal solución restante puede tener una osmolaridad de entre 270 y 300, preferentemente de 280 y 295 mOsm/1, y debe ser capaz de la provisión de los gradientes molares de los iones entre esta solución y la sangre, de tal modo que el transporte de la masa dominante de los iones acumulados endógenamente sea hacia la solución para la diálisis, y el transporte de la masa dominante de los iones despojados endógenamente sea en la dirección opuesta. La solución para la diálisis resultante puede incluir por lo tanto entre 135 y 142 mmoles/1 de los iones de Na+, entre 0 y 2 mmoles/1 de los iones K+, entre 1.25 y 2 mmoles/1 de los iones Ca2+, entre 0.5 y 1 mmol/l de los iones de Mg2+, entre 107 y 115 mmoles/1 de los iones Cl", y también puede contener entre 2 y 35 mmoles/1 de los iones de acetato, entre 0 y 38 mmoles/1 de los iones HC03", entre 0 y 6 mmoles/1 de la glucosa, así como el EDTA y el lactato. La persona experta apreciará que los concentrados adecuados también pueden ser amortiguados con un ácido y/o con una substancia alcalina, y pueden comprender otros ingredientes, tales ingredientes pueden ser utilizados para proporcionar a la solución resultante las propiedades mencionadas aquí anteriormente, y/o los cuales pueden permitir que se eviten los problemas que pueden estar asociados con la disfunción renal, incluyendo la acumulación del fluido. Los concentrados para la diálisis que incluyen los inhibidores de la trombina de peso molecular bajo pueden ser preparados así mezclando un inhibidor de trombina, o una formulación que incluye elementos tales como un inhibidor, con otros componentes de un concentrado para la diálisis, de acuerdo con las técnicas que son conocidas por una persona experta. El concentrado resultante puede ser empleado en dializadores estándares de acuerdo con las técnicas conocidas.

El concentrado para la diálisis que incluye el inhibidor de la trombina de peso molecular bajo puede ser provisto para su uso en la diálisis en una forma que contiene el inhibidor de la trombina, o puede ser provisto alternativamente como un juego o conjunto de las partes para su uso en la diálisis, que comprende (a) una formulación que incluye un inhibidor de la trombina de peso molecular bajo, y (b) un concentrado para la diálisis. Los inhibidores de la trombina de peso molecular bajo pueden ser provistos para su uso en un juego o conjunto de las partes en una formulación que puede ser mezclada fácilmente con un concentrado para la diálisis, por ejemplo como el propio inhibidor (por ejemplo en la forma sólida) , o predisuelto o predispersado en un portador aceptable farmacéuticamente que puede ser mezclado con el concentrado para obtener un concentrado en el cual el inhibidor es disuelto o dispersado uniformemente. Los concentrados para la diálisis adecuados para su uso en el juego o conjunto de las partes incluyen preferentemente aquellos mencionado aquí anteriormente, pero también incluyen una cantidad del mismo inhibidor, o de un inhibidor de la trombina diferente que aquel utilizado en el otro componente del juego o conjunto de las partes.

De acuerdo con un aspecto adicional de la invención se proporciona un concentrado para la hidrólisis que incluye un inhibidor de la trombina de peso molecular bajo. El término "inhibidor de la trombina de peso molecular bajo" será entendido por aquellos expertos en el arte. El término pueden ser también para incluir cualquier composición de materia (por ejemplo el compuesto químico) el cual inhibe la trombina a un grado que se puede determinar experimentalmente o en las pruebas in vivo y/o in vi tro, y el cual posee un peso molecular bajo de 2,000, preferentemente abajo de 1,000, o, en el contexto de esta invención, un profármaco de tal composición/compuesto. Los inhibidores de la trombina de peso molecular bajo preferidos incluyen los inhibidores de la trombina a base de un péptido, de un aminoácido, y/o de un análogo del péptido, de peso molecular bajo. El término "inhibidores de la trombina a base de un péptido, de un aminoácido, y/o de un análogo del péptido, de peso molecular bajo" será entendido bien por un experto en el arte que incluye los inhibidores de la trombina, y, en el contexto de esta invención, los profármacos de los inhibidores de la trombina, cuando uno a cuatro enlaces de los péptidos, y/o con un peso molecular abajo de 1000, e incluye aquellos compuestos (inhibidores de la trombina activa y los profármacos de los inhibidores de la trombina activa, cuando sea apropiado) descritos en el artículo revisado por Claesson en Blood Coagul. Fibrin. (1994) 5, 411, así como aquellos descritos en la Patente US No. 4,346,078; las Solicitudes de Patentes Internacionales WO 93/11152, WO 95/23609, WO 93/05069, WO 97/46577, WO 98/01422, WO 95/35309, WO 96/25426, WO 94/29336, WO 93/18060, WO 95/01168, WO 97/23499, WO 97/02284, WO 97/46577, WO 96/32110, WO 98/06740, WO 97/49404, WO 98/57932, WO 99/29664, WO 96/31504, WO 97/11693, WO 97/24135 y WO 97/47299, y las Solicitudes de Patente Europeas Nos. 648 780, 468 231, 559 046, 641 779, 185 390, 526 877, 542 525, 195 212, 362 002, 364 344, 530 167, 293 881, 686 642, 669 317, 601 459, 623 596, 796 271 y 809 651, las descripciones de la totalidad de tales documentos se incorporan aquí para referencia. Los inhibidores de la trombina a base de un péptido, de peso molecular bajo, preferidos, incluyen aquellos conocidos colectivamente como los "gatranos". Los gatranos particulares los cuales pueden ser mencionados incluyen H00C-CH2- (R) Cha-Pic-Nag-H (conocido como el inogatran; véase la Solicitud de Patente Internacional WO 93/11152 y la lista de las abreviaturas en la misma) y el HOOC-CH2- (R)Cgl-Aze-Pab-H (conocido como el melagatran; véase la Solicitud de Patente Internacional WO 94/29336 y la lista de las abreviaturas en la misma) y, en el contexto de esta invención, los profármacos del melagatran (véase por ejemplo WO 97/23449) . Los inhibidores de la trombina preferidos particularmente incluyen el melagatran. El inhibidor de la trombina, o el concentrado para la diálisis que comprende el inhibidor de la trombina, puede ser provisto a la solución para la diálisis (en el caso del concentrado, a continuación de la dilución con una cantidad de agua apropiada (por ejemplo, agua libre de pirógenos, estéril) en una cantidad apropiada, que permitirá el suministro del fármaco al paciente en una velocidad controlada a través de la membrana para la diálisis durante la sesión para la diálisis completa. Esto puede involucrar la infusión constante a la tubería de entrada de la solución para la diálisis. Las concentraciones adecuadas de los inhibidores de la trombina de peso molecular bajo en el concentrado para la diálisis y/o la solución para la diálisis dependerá, del inhibidor de la trombina (y/o el profármaco de este inhibidor) el cual es utilizado, la severidad del desorden que va a ser tratado y la naturaleza del paciente que va a ser tratado, pero pueden ser determinadas de una manera no inventiva. Las concentraciones adecuadas de los inhibidores de la trombina de peso molecular bajo y los profármacos que pueden ser utilizados incluyen aquellos los cuales dan una concentración del plasma promedio del inhibidor de la trombina que está en el intervalo de 0.001 hasta 100 µmoles/1, preferentemente 0.005 hasta 20 µmoles/1, preferentemente y de manera particular 0.009 hasta 15 µmoles/1, una vez que el equilibrio es alcanzado, durante el período para el cual el tratamiento es requerido. Las dosis adecuadas para el inogatran y los productos de los mismos, son aquellas las cuales dan una concentración del plasma promedio en el intervalo de 0.1 hasta 10 µmoles/1, y preferentemente 0.5 hasta 2 µmoles/1; las dosis adecuadas para el melagatran y los profármacos de los mismos, son aquellas las cuales dan una concentración del plasma promedio en el intervalo de 0.01 hasta 5 µmoles/1, y preferentemente 0.1 hasta 1 µmol/1. Las concentraciones máximas del plasma de los inhibidores de la trombina de peso molecular bajo pueden ser determinadas fácilmente por la concentración del fármaco en la solución para la diálisis, y/o el concentrado para la diálisis, que es empleado. El tiempo tomado para que alcance el estado permanente (tiempo en el cual las concentraciones en las soluciones para la diálisis y la sangre son las mismas, y el tiempo en el cual ocurre el paso a través de la membrana de la diálisis a iguales velocidades en ambas direcciones) dependerá de factores que incluyen las propiedades de la membrana de la diálisis que es utilizada, los niveles de flujo del dializador, y las propiedades físicas y químicas del inhibidor de la membrana que es empleado. Dependiendo de la severidad del desorden en el paciente que va a ser tratado por la diálisis, puede ser preferible administrar una dosis del bolo del inhibidor de la trombina inicialmente (por lo cual se incluyen hasta 60 minutos previo al inicio de la sesión de la diálisis), con el objeto de mitigar las oclusiones trombóticas de los filtros para la diálisis o las líneas de flujo que puede ocurrir en una etapa inicial durante la sesión para la diálisis. Sin embargo, tal tratamiento no es esencial para el funcionamiento del uso de acuerdo con la invención. De acuerdo con un aspecto adicional de la invención se proporciona un método de tratamiento de un paciente, preferentemente un paciente humano, que tenga la necesidad de una diálisis, particularmente una hemodiálisis, tal tratamiento comprende efectuar la diálisis utilizando una solución para la diálisis que incluye un inhibidor de la trombina de peso molecular bajo. La invención descrita aquí puede tener la ventaja de que la coagulación es reducida en los pacientes que tengan la necesidad de una diálisis, por ejemplo una hemodiálisis, de una manera que sea más segura, más confiable, más reproducible, más efectiva en cuanto al costo y más eficaz que las técnicas de anticoagulación disponibles actualmente para su uso en la diálisis, y así puede resolver los problemas asociados con estas técnicas. La presente invención también puede proveer estas ventajas no solamente durante, sino también entre, las diálisis.

Breve descripción de las Figuras La invención es ilustrada, pero no limitada de alguna manera, por medio de las siguientes figuras, en las cuales: La Figura 1 es una representación esquemática de un experimento de simulación de una hemodiálisis (sistema de un solo paso abierto) , en el cual A, B y C son puntos de muestreo . La Figura 2 muestra una gráfica de las concentraciones del inhibidor de la trombina de peso molecular bajo, el melagatran, en la entrada C (cuadrados, líneas continuas), la salida B sobre el lado del Donador (círculos llenos, línea sombreada) , y la salida A sobre el lado del Receptor (círculos abiertos, línea interrumpida) , contra el tiempo. Los líneas son funciones exponenciales ajustadas . La Figura 3 es una representación esquemática de un experimento de simulación de hemodiálisis (sistema cerrado de recirculación), en el cual A, B y C son los puntos de muestreo. La Figura 4 muestra una gráfica de las concentraciones del inhibidor de la trombina de peso molecular bajo, el melagatran, en la entrada C (cuadrados, líneas continuas), la salida B sobre el lado del Donador (círculos llenos, líneas sombreadas), y la entrada A sobre el lado del receptor (círculos abiertos, líneas interrumpidas), contra el tiempo. Las líneas son funciones exponenciales ajustadas. La Figura 5 muestra un dibujo esquemático de un sistema de hemodiálisis en los seres humanos, a partir del cual el estudio del cerdo del Ejemplo 3 fue derivado. La Figura 6 muestra una gráfica de la eliminación o desaparición del iohexol en el plasma (panel superior) , y en la solución para la diálisis (panel inferior) , contra el tiempo durante la sesión de la diálisis (estudio del cerdo) . La Figura 7 muestra una gráfica de la concentración del melagatran en la sangre arterial eferente del cerdo y en la salida del fluido para la diálisis durante la sesión de la diálisis (estudio del cerdo) . La Figura 8 muestra una gráfica de los tiempos de TAS-ECT durante la sesión de la diálisis (estudio del cerdo), que muestra el grado de la inhibición de la trombina inducida por el melagatran.

La Figura 9 muestra una gráfica de los tiempos del APTT durante la sesión de la diálisis (estudio del cerdo) , que muestra el grado de la inhibición de la trombina inducida por el melagatran.

Ejemplos Ejemplo 1 Filtración del Melagatran en un Sistema de Una Sola Pasada Abierto - Simulación de la Diálisis Un filtro para la diálisis de LunDia Pro 600 (Gambro, Lund, Suecia) fue conectado a un equipo de diálisis Gambro AK-100 (Gambro) y se cebó o preparó durante 15 minutos con el fluido para la diálisis preparado a partir del concentrado de la glucosa Biosol A201.5 (Pharmalink, Solna, Suecia) (dilución 1:35) . El sistema fue como se muestra en la Figura 1. El fluido para la diálisis se hizo pasar sobre un lado de la membrana (designado aquí como el lado del Donador) a un flujo de 500 ml/minuto. Simultáneamente, una solución con 0.15 mol/1 de cloruro de sodio fue bombeada a través del lado del paciente (designado aquí como el lado del Receptor) de la membrana a 250 ml/minuto y se desechó sin recirculación. Los flujos sobre los dos lados de la membrana fueron en anti-paralelo .

Las bombas fueron detenidas entonces y el concentrado para la diálisis se reemplazó por una nueva bolsa del concentrado que contiene 3 mg/l (7 µM) del melagatran para proveer una concentración final de aproximadamente 0.2 µM después de una dilución 1:35. Las bombas fueron restablecidas o reiniciadas a las mismas velocidades, excepto que el fluido para la diálisis fue derivado por medio de un circuito colateral que pasa hasta la unidad del filtro. La perfusión del filtro fue reasumida en el tiempo cero y las muestras fueron colectadas desde la tubería en la posición A (salida sobre el lado del {receptor), la posición B (salida sobre el lado del Donador) y la posición C (entrada sobre el lado del Donador) en los puntos del tiempo predeterminados durante 5 minutos. Las muestras (~ 5 ml) fueron analizadas para verificar la presencia del melagatran utilizando el método de espectrometría de masa/cromatografía líquida (método BA-216 Bioanalítico) . Los valores de abajo para limitar la cuantificación (10 nM) fueron fijados en cero. Un estado permanente experimental fue alcanzado después de aproximadamente 5 minutos, cuando una concentración del melagatran de aproximadamente 180 nM fue logrado en la entrada C sobre el lado del Donador (véase la Figura 2) . Simultáneamente, la concentración del melagatran en la salida B sobre el lado del Donador se niveló completamente en aproximadamente 50 nM. Esto sugirió que la concentración del melagatran se redujo en aproximadamente 130 nM sobre el lado del Donador. Sobre el lado del receptor, la concentración del melagatran se incrementó hasta estabilizarse en aproximadamente 130 nM después de 5 minutos y esto fue comparable con la reducción sobre el lado del Donador. Estos descubrimientos fueron compatibles con los flujos antiparalelo sobre los dos lados de la membrana; el agua fresca que se introduce constantemente al lado del receptor de la membrana de este experimento fue primero expuesta a la concentración baja del melagatran en el extremo de salida sobre el lado del donador y luego para incrementar las concentraciones hacia la entrada. En consecuencia, el gradiente de difusión a través de la membrana fue de aproximadamente 50 nM y sobre ambos lados el gradiente a lo largo de la longitud de la membrana fue de 130 nM; el mismo se redujo desde 180 hasta 50 nM sobre el lado del donador y se incrementó desde 130 hasta 0 nM sobre el lado del receptor debido a los flujos anti-paralelo.

Ejemplo 2 Filtración del Melagatran en un Sistema Cerrado de Recirculación - Simulación de la Diálisis Un experimento se llevó a cabo de un modo similar a aquel descrito en el Ejemplo 1, excepto que el sistema fue cerrado sobre el lado del Receptor para permitir la recirculación del fluido por medio de un tanque que contiene 15 litros de la solución salada y un agitador magnético (véase la Figura 3) . El experimento duró 120 minutos y las muestras fueron colectadas en puntos del tiempo predeterminados. Las posiciones B y C de muestreo fueron las mismas que en el experimento previo. Sin embargo, en este caso, la posición de muestreo A fue a la entrada del filtro sobre el lado del Receptor corriente abajo desde el tanque. Como en el Ejemplo 1, la concentración del melagatran en la entrada C para el fluido de la diálisis sobre el lado del Donador llegó a nivelarse en aproximadamente 180 nM dentro del transcurso de 5 minutos y permaneció constante a través del experimento (véase la Figura 4) . El gradientes entre la entrada C y la salida B sobre el lado del Donador fue de aproximadamente 130 nM cuando las concentraciones sobre el lado del receptor fueron pequeñas. Cuando el melagatran se acumuló en el tanque, este gradiente se redujo exponencialmente. Después de aproximadamente 2 horas, el sistema se ha equilibrado y este gradiente ha desaparecido; los lados de entrada y salida del donador mostraron concentraciones similares del melagatran de alrededor de 180 nM. Simultáneamente, la concentración del melagatran en el tanque se incrementó y se niveló completamente en aproximadamente 180 nM con algún retardo comparado con el lado del Donador. Esto indicó que el melagatran pasa a través de las membranas para la diálisis.

Ejemplo 3 Estudio del Cerdo El objeto de este estudio fue probar si el melagatran, suministrado por medio de la solución para la dialización durante la diálisis, podría evitar la coagulación y permitir un función filtrante mantenida a través de la sesión en experimentos críticos o agudos con los cerdos anestesiados sin la función del riñon. Para evitar una oclusión trombótica muy temprana de los conductos de la sangre y los filtros, lo cual, si se observa, podría haber prevenido sacar conclusiones significativas con respecto a la utilidad del método, una dosis del bolo i.v. del melagatran fue dada inmediatamente antes del inicio de la circulación de la sangre extracorporal en estos experimentos.

Materiales y Métodos Dos cerdos Land Race Suecos que pesan 59 y 57 kg respectivamente fueron utilizados. La anestesia fue inducida utilizando Ketaminol® (10 mg/kg, i.m. Veterinaria AG, Suiza) y Dormicum® (1 a 2 mg/kg, i.m. Roche, Basel, Suiza), seguido, después de 20 minutos, por Divripan® 80 (80 a 160 mg/kg i.v. Zeneca Limited, Macclesfield, Chesire, Reino Unido) , se intubaron y se ventilaron a 15 ciclos/minuto con el aire que contiene 2 a 3 % de Forene® (Abbott Scandinavia AB, Kista, Suecia) utilizando un Servo Ventilador 900C (Siemens Elema, Solna, Suecia) . Los gases de la sangre y el pH de la sangre fueron verificados o vigilados (sistema 625 de ABL™, Radiometer, Copenague, Dinamarca) y se ajustó a los intervalos normales (pH 7.38 a 7.48; pC02 10 a 12 kPa; p02 4.5 a 5.8 kPa) por los cambios en el volumen total de la respiración. La solución de Ringer (Pharmacia & Upjohn AB, Estocolmo, Suecia) fue infusionada en la vena de la oreja a 20 ml/k/h o más, para compensar las pérdidas del fluido. La temperatura se mantuvo a 39 °C por calentamiento externo. El ECG fue verificado utilizando electrodos de aguja que corresponden a las posiciones V3 y V5. Los cerdos anestesiados fueron sometidos a ligamiento o unión lateral de las arterias renales y las venas utilizando los enfoques o métodos del flanco lateral. Las heridas fueron cerradas entonces y los animales fueron colocados sobre sus espaldas. Dos catéteres (Kimal, K41/3B/LL, Uxbridge, Inglaterra) fueron insertados en la arteria femoral derecha y la vena para la conexión al equipo de la diálisis. El catéter de la arteria se utilizó para proveer la sangre (conducto eferente de la sangre), y el catéter de la vena para recibir la sangre desde (el conducto aferente de la sangre), el filtro de la diálisis. Un catéter de polietileno (Intramedic PE-200, Clay Adams, Parsippany, NJ, EUA) fue insertado en una arteria (safena derecha en el Cerdo A y braquial en el cerdo B) para el registro de la presión sanguínea (MAP) (transductor Peter von Berg Medizintechnik GmbH, Kirc eseeon/Egl arting, Alemania) y para las muestras de la sangre, las mediciones del pH y de los gases de la sangre. Antes del inicio de la diálisis, el filtro para la diálisis Lundia Pro 600 (Gambro, Lund, Suecia) fue cebado o preparado sobre ambos lados durante 15 minutos con el concentrado para la diálisis de glucosa Biosol A201.5 (Pharmalink, Solna, Suecia) diluido 1:35 utilizando un equipo para la hemodiálisis Gambro AK-100 (Gambro, Lund, Suecia) (véase la Figura 5) . El concentrado para la diálisis fue suplementado con melagatran (35 µM; proporcionando así 1 µM después de la dilución) . La velocidad de flujo fue ajustada a 500 ml/min sobre el lado de la solución para la dialización y a 250 ml/minuto sobre el lado de la sangre de la membrana por las bombas separadas. La presión fue medida (transductor Peter von Berg Medizintechnik) sobre ambos lados de la membrana para la diálisis. Antes de la conexión de los conductos de la sangre eferentes y aferentes, se administraron 20 ml (300 mg/ml) de iohexol (Omnipaque®, Nycomed AB, Lidingó, Suecia) en la vena de la oreja para verificar la eliminación del filtro. Dos minutos antes del inicio de la diálisis, 0.15 µmoles/kg del melagatran fueron dados por la vía de la vena femoral derecha como un bolo. Después de la conexión de los conductos de la sangre y dos minutos después de la administración de la dosis del bolo del melagatran, la diálisis fue iniciada y se llevó a cabo durante 3 horas. Luego, el procedimiento fue interrumpido, los conductos de la sangre se desconectaron y el filtro y los conductos de la sangre se lavaron bombeando una solución salada de la sangre para verificar la presencia de coágulos macroscópicos de la sangre.

Las variables hemodinámicas fueron verificadas sobre un polígrafo 7 D Grass (Grass Instruments, Quincy, MA, EUA) y se muestrearon sobre un sistema Pharm-Lab 5.0 hecho de la manera acostumbrada (AstraZeneca R&D, Mólndal, Suecia) . Para la determinación del tiempo de la tromboplastina parcial activada (APTT), el tiempo de formación de coágulos de la ecarina (ECT) y la cantidad del melagatran en el plasma, doce alícuotas de la sangre fueron extraídas en tiempos específicos del tiempo en tubos de plástico que contienen un volumen de citrato de sodio 0.13 M. El plasma fue recuperado después de la centrifugación inmediata (10,000 gravedades durante 5 minutos) y se almacenaron a -20 °C previo al análisis. Para la determinación de la cantidad del iohexol en el plasma, la sangre fue extraída en tubos heparinizados, centrifugados (10,000 g durante 5 minutos) y se almacenaron a -20 °C previo al análisis. La cantidad del melagatran en el plasma se cuantificó utilizando los métodos espectrométricos de la masa y de cromatografía líquida (BA-285, AstraZeneca R&D, Mólndal, Suecia) . El ECT fue determinado en 30 µl de plasma del citrato utilizando un dispositivo TAS (Sistema de Evaluación Trombolítica, Cardiovascular Diagnostics Inc., Raleigh, NC) y las tarjetas de prueba del sólido apropiadas, como se recomendó. El APTT se determinó utilizando un micro coagulómetro KC10 A (Amelung, Lemago, Alemania) . 25 µl del plasma del citrato se incubaron con 25 µl del reactivo PTT-Automate (Diagnostica Stago, Asniéres, Francia) durante 3 minutos. La coagulación se empezó utilizando 25 µl de CaCl2 0.025 M (Diagnostica Stago, Asniéres, Francia) y el tiempo tomado para el inicio de la coagulación fue medido. Las cantidades del iohexol en el plasma y la solución para la diálisis se determinaron en el Laboratorio de la División de Nefrología (Sahlgren's University Hospital, Gothenberg, Suecia) utilizando un Reanalizador PRX 90 (Provalid AB Lund, Suecia) .

Resultados En ambos cerdos, el procedimiento de la diálisis de 3 horas se llevó a cabo sucesivamente. En un cerdo, la presión en el conductor eferente de la sangre fue estable a aproximadamente 275 mm Hg y, en el otro, una pequeño incremento desde aproximadamente 250 hasta 375 mm Hg fue observado. Después de la diálisis, los filtros y la tubería fueron lavados para despejarlos de sangre con la solución salada durante 15 minutos, indicando que los trombos microscópicos no han sido formados durante el procedimiento. La eliminación del iohexol fue medida repetidamente cada media hora durante la sesión de la diálisis para verificar cualquier cambio en la filtración (véase la Figura 6) . La eliminación del iohexol fue de aproximadamente 150 ml/minuto en los dos experimentos. La cantidad del iohexol en la solución para la diálisis fue proporcional a la concentración en el plasma al inicio de cada período de media hora de principio a fin de la sesión de la diálisis (r2 = 0.925, p < 0.001 y r2 = 0.952, p < 0.003, respectivamente). Esto indicó que la función del filtro fue mantenida durante las tres horas totales de la diálisis. Al inicio del procedimiento de la diálisis, 2 minutos después de una dosis, un bolo i.v. de melagatran de 0.15 M/kg fue administrado, la concentración del melagatran en el plasma de los cerdos (sangre eferente) fue de aproximadamente 0.9 a 1 µM en ambos cerdos (véase la Figura 7). Esta declinó rápidamente, y se niveló completamente a casi 0.25 µM durante los primeros 30 minutos de la diálisis. Después de esto, las concentraciones del plasma fueron muy constantes. A la salida de la diálisis, las concentraciones del melagatran fueron aproximadamente 0.2 µM más elevadas que aquellas sobre el lado de la sangre, excepto para la propia primera muestra tomada al inicio de la diálisis inmediatamente después de la dosis del bolo i.v. Las concentraciones del melagatran en el concentrado para la diálisis antes de la dilución fueron de 33.7 y 34.9 µM, respectivamente. Por consiguiente, la concentración en la salida de la diálisis fue claramente menor que 1 µM esperado en la entrada de la diálisis. Esto indica que el equilibrio ocurrió dentro del transcurso de una hora en el cerdo agudamente anúrico bajo estas condiciones experimentales. Como en los estudios previos (llevados a cabo en los seres humanos normales suministrando melagatran s.c.), los tiempos de coagulación de la ecarina del lado de la cabecera (ECT) utilizando el equipo TAS (véase la Figura 8) dieron una medición farmacodinámica de la inhibición de la trombina inducida por el melagatran, lo cual reflejó fielmente las concentraciones del fármaco en el plasma. En contraste con la relación lineal entre los tiempos de ECT y las concentraciones del melagatran, los tiempos de APTT fueron proporcionales al logaritmo de la concentración del melagatran. Esto se reflejó en una diferencia relativa más grande en los valores de APTT entre los dos cerdos (véase la Figura 9) .

Conclusiones El melagatran es útil en la prevención de la formación de coágulos extracorporales durante la hemodiálisis. Los niveles antitrombóticos estables del melagatran pueden ser obtenidos durante la sesión de diálisis completa proporcionando el fármaco en las concentraciones adecuadas en la solución para la diálisis. Esto demuestra la utilidad de este nuevo método. Claramente, la administración de un inhibidor de la trombina de peso molecular bajo tal como el melagatran por medio de la solución para la diálisis proporciona concentraciones del plasma útiles durante la sesión de la diálisis completa, evita la formación de coágulos extracorporales y mantiene una función filtrante óptima en toda la sesión.

Ejemplo 4 Estudio del Paciente Un estudio de la frecuencia de cambio, abierto, de las tres diferentes concentraciones del melagatran en el concentrado para la diálisis, es llevado a cabo. Los tratamientos se dan en un orden al azar a seis pacientes que padecen un tratamiento de hemodiálisis crónica debido a insuficiente renal. El LMWH subcutáneao en la dosis ordinaria para cada paciente se suministra durante una sesión para comparación. Las concentraciones del melagatran en el concentrado para la diálisis son seleccionados de tal modo que las concentraciones del plasma del paciente en el estado permanente son de aproximadamente 0.2, 0.3 y 0.4 µmoles/1. Los resultados del estudio del cerdo del Ejemplo 3 son utilizados en la decisión final acerca de las concentraciones útiles. El estudio proporciona datos preliminares sobre la factibilidad de la administración del melagatran a los pacientes con hemodiálisis por la filtración desde el fluido para la diálisis, y en la prevención de la formación de coágulos de los filtros de la diálisis. También puede proporcionar datos preliminares sobre las concentraciones útiles del melagatran y una comparación con la terapia de LMWH establecida. Se hace constar que con relación a esta fecha, el mejor método conocido por la solicitante para llevar a la práctica la citada invención, es el que resulta claro de la presente descripción de la invención.

Claims (11)

1. REIVINDICACIONES Habiéndose descrito la invención como antecede, se reclama como propiedad lo contenido en las siguientes reivindicaciones : 1. El uso de un inhibidor de la trombina de peso molecular bajo para la fabricación de un medicamento para el tratamiento por diálisis de un paciente que tenga la necesidad de tal tratamiento, en el cual el inhidor de la trombina es provisto en la solución para diálisis.
2. 2. El uso de un inhibidor de la trombina de peso molecular bajo en la fabricación de una solución para diálisis.
3. 3. El uso de un inhibidor de la trombina de peso molecular bajo en la fabricación de un concentrado para la diálisis.
4. 4. El uso de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 1 a 3, en donde la diálisis es la hemodiálisis.
5. 5. Una solución para diálisis, caracterizada porque incluye un inhibidor de la trombina de peso molecular bajo.
6. 6. Un concentrado para diálisis, caracterizado porque incluye un inhibidor de la trombina de peso molecular bajo.
7. 7. Un juego o conjunto de partes para su uso en la diálisis, caracterizado porque incluye (a) una formulación que incluye un inhibidor de la trombina de peso molecular bajo, y (b) un concentrado para la diálisis.
8. 8. Una solución de conformidad con la reivindicación 5, un concentrado de conformidad con la reivindicación 6, o un juego o conjunto de partes de conformidad con la reivindicación 1 , caracterizado porque la diálisis es la hemodiálisis.
9. 9. Un uso, solución, concentrado, o juego de partes, de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 1 a 8 (cuando sea apropiado) , en donde el inhibidor de la trombina es un inhibidor de la trombina a base de un péptido de peso molecular bajo, un inhibidor de la trombina a base de un aminoácido de peso molecular bajo, y/o un inhibidor de la trombina a base de un análogo del péptido de peso molecular bajo, o un profármaco de cualquiera de estos.
10. 10. Un uso, solución, concentrado, o juego de partes, de conformidad con la reivindicación 9, en donde el inhibidor de la trombina es el inogatran o el melagatran, o un profármaco del mismo.
11. 11. Un proceso para la preparación de una solución, o un concentrado, como se definió en cualquiera de las reivindicaciones 5, 6 u 8 a 10 (cuando sea apropiado) , caracterizado porque comprende mezclar una formulación que incluye un inhibidor de la trombina de peso molecular bajo (o un profármaco del mismo) y una solución para la diálisis, o un concentrado para la diálisis (cuando sea apropiado) . NUEVO MÉTODO DE DIÁLISIS RESUMEN DE LA INVENCIÓN La presente invención proporciona el uso de un inhibidor de la trombina de peso molecular bajo para la fabricación de un medicamento para el tratamiento por la diálisis, particularmente la hemodiálisis, de un paciente que tenga la necesidad de tal tratamiento, en el cual el inhibidor de la trombina es provisto en la solución para la diálisis, así como las soluciones y concentrados para la diálisis que incluyen los inhibidores de la trombina de peso molecular bajo, tales como el melagatran.