MXPA04002624A - Vacunas glicoconjugadas para uso en poblaciones inmuno-comprometidas. - Google Patents

Abstract

Se describen vacunas glicoconjugadas Enterococicas y Estafilococicas para uso en prevenir o tratar la infeccion bacteriana en un individuo inmuno-comprometido. Dichas vacunas contienen un inmunoportador y un conjugado de un antigeno K con polisacarido o con glicopeptido de una cepa bacteriana significativa clinicamente. Las vacunas pueden ser usadas para proteccion activa en individuos inmuno- comprometidos que estan sometidos a condiciones que los colocan en riesgo inmediato de desarrollar una infeccion bacteriana, como seria el caso en el contexto de un procedimiento quirurgico o de una cateterizacion.

Description

VACUNAS GLICOCONJUGADAS PARA USO EN POBLACIONES INMUNO-COMPROMETIDAS A. CAMPO DE LA INVENCION La invención concierne generalmente al uso de vacunas glicocon ugadas estafilocócicas y enterocócicas para prevenir o tratar infecciones bacterianas en un individuo inmuno-comprometido .

B. DESCRIPCION DEL ARTE RELACIONADO Staphilococci y Enterococci raramente ocasionan infecciones generalizadas en individuos saludables, y por consiguiente se consideran patógenos oportunistas . Mediante varios mecanismos, animales y humanos adultos normales con sistema inmune competente alcanzan una resistencia natural innata a estas infecciones bacterianas . Estas incluyen protectores mucósicos y epidérmicos, además de posibles mecanismos inmunológicos . La interrupción de estas protecciones naturales como un resultado de daños, tales como quemaduras, traumas, o procedimientos quirúrgicos que involucran dispositivos médicos permanentes, aumenta el riesgo de infecciones estafilocócicas y enterocócicas. Además, individuos con una respuesta inmune comprometida tales como pacientes de cáncer sometidos a quimioterapia y a terapia por radiación, diabetes, AIDS, alcohólicos, pacientes que abusan de los fármacos, pacientes de post-trasplante de órganos y niños están en riesgo creciente de infecciones Estafilocócicas y Enterocócicas . Los Stafllococci son bacterias comensales de la rinitis no alérgica con síndrome eosinofilico (NARES) anterior, piel, y el trato gastrointestinal de humanos. Se estima que las infecciones estafilocócicas representan > 50 % de todas las infecciones adquiridas de los hospitales. S. aureus sola es responsable de 15 - 25 % de dichas infecciones y es rebasada solamente por S. epidermidis que representa 35 % de estas infecciones. Las infecciones estafilocócicas, especialmente aquellas causadas por S. aureus están asociadas con morbilidad y mortalidad altas. Los Staphylococcus y Enterococcus son una causa importante de infecciones adquiridas en comunidades y nosocomios, que incluyen bacteremia, abcesos metastáticos, artritis séptica, endocarditis, ostomielitis e infecciones de heridas. Por ejemplo, la bacteremia asociada a la mortalidad total por S. aureus es aproximadamente de 25 por ciento. En un estudio dé pacientes hospitalizados en 1995, se encontró que la proporción de muertes, la prolongación de la estancia y los costos médicos, fueron dos veces tan altos como por las hospitalizaciones asociadas con S. aureus en comparación con otras hospitalizaciones. La bacteremia por S. aureus es una causa prominente · de morbilidad y de mortalidad en pacientes con hemodiálisis con una incidencia anual de tres a cuatro por ciento. Contribuye a la seriedad de infecciones por S. aureus el porcentaje creciente de resistentes aislados a meticilina, y reportes anteriores de resistencia a vancomicina. Por consiguiente, la inmunoprofilaxis contra S. aureus es muy deseada. Los polisacáridos capsulares (CPS) de S. aureus son factores de virulencia en infecciones generalizadas ocasionadas por estos patógenos oportunistas. los CPS de S. aureus confieren invasividad por inhibir la muerte opsonofagocitica por neutrófilos polimorfonucleares (PMN) , similar a otras bacterias encapsuladas, tales como Streptococcus pneumoníae. Esto facilita que la bacteria persista en la sangre, en donde elabora varios factores de virulencia diferentes, que incluyen toxinas y enzimas extracelulares . De los 11 tipos conocidos de S. aureus, los Tipos 5 y 8 representan aproximadamente 85 % de todos los aislados clínicos. La mayoría de los aislados remanentes portan un antígeno identificado más recientemente conocido como de Tipo 336. Los anticuerpos para los CPS de los Tipos 5, 8 y 336 inducen la muerte opsonofagocitica especifica del tipo por PMNs humana in vitro, y confieren protección en modelos de infección animal . Los Staphilococci han desarrollado mecanismos muy sofisticados para inducir enfermedades en humanos, que incluyen ambos factores intracelular y extracelular. Por ejemplo, S. aureus posee otros antigenos K que facilitan su sobrevivencia en el torrente sanguíneo al ayudar a las bacterias a evadir la muerte fagocítica por los leucocitos huéspedes. Estos antigenos incluyen componentes de pared celular tales como ácido teicoico, proteína A, y polisacáridos capsulares (CPS) . Debido en parte a la versatilidad de esta bacteria y a su capacidad para producir productos extracelulares que mejoran la infecciosidad y la patogénesis, la bacteremia estafilocócica y sus complicaciones tales como endocarditis, artritis séptica, y osteomielitis continúan siendo infecciones nosocómicas serias y observadas frecuentemente. Se han usado exitosamente antibióticos tales como penicilina contra ambas infecciones estafilocócica y enterocócica en humanos, pero más recientemente la efectividad de dichos antibióticos ha sido impedida por la habilidad de la bacteria para desarrollar resistencia. Por ejemplo, poco después de la introducción de la meticilina, un antibiótico sintético más nuevo, se aislaron cepas de S. aureus resistentes a meticilina. La resistencia al antibiótico entre aislados estafilocócicos de infecciones nosocómicas continúa aumentando de frecuencia, y las cepas de 5. aureus resistentes continúan siendo causa epidémica en hospitales a pesar de los procedimientos preventivos desarrollados y de la búsqueda extensiva en epidemiología bacteriana y desarrollo de antibióticos. Los Enterococci resistentes a vancomicina están actualmente emergiendo, y los organismos de S. aureus resistentes a meticilina con resistencia intermedia a vancomicina, se han identificado en algunos centros. La transferencia cruzada de resistencia conducirá eventualmente al desarrollo extendido de organismos que son más difíciles de erradicar . La eficiencia inicial de antibióticos al tratar y curar infecciones estafilocóclcas alejan la atención de los procedimientos inmunológicos para terminar con estas infecciones. Aunque han emergido múltiples cepas de S. aureus resistentes a antibiótico, no se han desarrollado otras estrategias tales como vacunas. Además, se ha probado la inmunización pasiva para uso en individuos inmuno-comprometidos, tales como neonatos, quienes están en riesgo creciente de contraer estas infecciones bacterianas. Faltó que los datos soportaran una conclusión sólida al recomendar el uso de la inmunización pasiva en esta población. Baker y colaboradores, New Engl. J. Med. 35:213-219 (1992); Fanaroff y colaboradores, New Engl. J. Med. 330:1107-1113 (1994). El uso de la vacunación activa como una técnica efectiva para la protección de poblaciones inmuno-comprometidas no se ha realizado todavía con cualquiera de las vacunas autorizadas. Se encuentran a menudo vacunas que son inmunógenas en vacunados saludables, que son menos o no son inmunogénicas en pacientes inmuno-comprometidos, y asi proporcionan un nivel insuficiente de protección. Por ejemplo, se mostró que la respuesta inmune de pacientes con hemodiálisis a la vacuna de la hepatitis B fue reducida a 50 - 80 % de lo que se ve en vacunados saludables . De manera similar, la respuesta inmune de pacientes ancianos a esta vacuna se redujo al 46 %. Pirofski y Casadevall, Clin. Microbiol. Rev. 11:1-26 (1998) . Generalmente, los polisacáridos capsulares bacterianos son inmunógenos pobres. Se sabe que su inmunogenicidad en humanos está relacionada con su tamaño molecular y la edad del vacunado. Los niños menores de dos años, los ancianos, y otros pacientes inmuno-comprometidos son típicamente respondedores pobres a vacunas con CPS. Aunque se han desarrollado vacunas con polisacáridos para algunos patógenos bacterianos primarios que inducen enfermedades agudas en individuos normales, es decir, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y Hemophilus influenzae, no se han descrito específicamente para .tratamientos de bacterias oportunistas. Además, cuando estas vacunas fueron probadas en individuos inmuno-comprometidos, se observó una declinación rápida en la respuesta inmune, dando como resultado una falta de protección efectiva. En el caso de S. pneumoniae, la vacuna probada incluyó múltiples cepas, y se trabajó en adultos inmuno-competentes pero no en individuos inmuno-comprometidos con pobre respuesta inmune tales como pacientes ancianos y con AIDS. En el caso de una vacuna conjugada de S. aureus de Tipo 5, pacientes con hemodiálisis manifestaron niveles máximos más bajos en las cantidades de anticuerpos en comparación con los manifestados en vacunados saludables, 180 g/ml y 318 µg/ml, respectivamente. Además, una declinación en el nivel de anticuerpos tuvo lugar mucho más rápidamente en pacientes con diálisis que los niveles de anticuerpos en vacunados saludables. Después de 6 meses, el nivel del anticuerpo en pacientes con diálisis declinó a 39 %, versus un 14 % de declinación en sujetos saludables. Welch y colaboradores, J. Am. Soc. Neph. 7: 247- 253 (1996) . Generalmente, las vacunas vivas son más inmunogénicas, pero presentan una consecuencia cuando se vacunan pacientes inmuno-comprometídos . Aunque las cepas virales y bacterianas usadas en dichas vacunas son atenuadas, algunas de las cepas pueden invertirse y causar la enfermedad. La inmunización con una vacuna con componente bacteriano se prefiere especialmente para pacientes inmuno-comprometidos, tales como pacientes con quimioterapia, pacientes con hemodiálisis, niños, pacientes con choque traumático, pacientes de cirugía, y otros con sistemas inmuno comprometidos parcialmente o con resistencia reducida. Los antigenos con polisacáridos normalmente generan una respuesta inmune independiente de las células T e inducen anticuerpos humorales con ninguna aceleración de la respuesta inmune observada después de re-inyección. Para generar una respuesta inmune completa, la conjugación del polisacárido a portadores de proteínas pueden alterar los antígenos bacterianos con CPS para elaborar los inmunógenos dependientes de células T, aumentando así su inmunogenicidad y potenciando su uso en niños y en pacientes inmuno-comprometidos. Los individuos inmuno-comprómetidos, a menudo están en alto riesgo de infecciones bacterianas, por ejemplo, procedimientos tales como cateterización. Dada su pobre respuesta inmune, la exposición a una cepa infecciosa de bacterias es probable que conduzca a un nivel alto de infección. El hecho de que muchas cepas bacterianas han desarrollado resistencia a muchos o a todos los antibióticos actuales aumenta la probabilidad de un resultado negativo cuando un individuo inmuno-comprometido desarrolla una infección bacteriana. Por consiguiente, seria muy deseable vacunar a inmuno-comprometidos contra cepas bacterianas clínicamente significativas comunes. Sin embargo, antigenos bacterianos tales como antigenos con polisacáridos estafilocócicos y enterocócicos son conocidos por ser pobres inmunogenos . Su inmunogenicidad puede ser mejorada por conjugación a proteínas portadoras, pero ninguna de las vacunas conjugadas disponibles actualmente ha mostrado siempre ser efectiva en pacientes inmuno-comprometidos, y es ampliamente aceptado que estas vacunas no serían capaces de producir una respuesta inmune efectiva en una población inmuno-comprometida.

SUMARIO DE IA INVENCION Los inventores de la presente encontraron que conjugados de ciertos antígenos K bacterianos con glicopéptidos y polisacáridos enterocócicos y estafilocócicos, mencionados en la presente como "glicoconjugados", son efectivos al proteger contra la infección bacteriana en individuos inmuno-comprometidos . Por ejemplo, vacunas bivalentes que contienen CPS de S. auxeus de Tipo 5 u 8 enlazados a exoproteínas A recombinantes (rEPA) , una variante no tóxica de la exotoxina A de Pseudomona aeruginosa expresadas en Escherichia coli, fueron inmunógenas y bien toleradas en adultos saludables y en pacientes con la enfermedad renal en etapa final (ESRD) , y, de manera importante, fueron capaces de prevenir bacteremia en pacientes con hemodiálisis por ESRD. Esto fue completamente inesperado a la luz de la teoría convencional para el efecto de que no pueda esperarse que individuos inmuno-comprometidos porten una respuesta inmune contra antígenos pobremente inmunógenos tales como antígenos con polisacáridos, los cuales son conocidos por su inmunogenicidad generalmente baja. Inmunológicamente, pacientes con ESRD en hemodiálisis son los pacientes con las condiciones más severas entre las poblaciones, adultas en riesgo. En su mayoría son ancianos, muchos son diabéticos (-50 %) , y de manera rutinaria sufren de uremia. La uremia y la hiperglicemia tienen un impacto debilitador importante ' sobre los mecanismos de defensa del huésped, especialmente la opsonofagocitosis . Estas condiciones causan deterioros importantes de la función inmune vía complemento deteriorado o funcionalidad del fagocito. Los pacientes de ESRD típicamente tienen la función de los neutrófilos reducida y la fagocitosis deteriorada, leucopenia secundaria para activación del complemento, la actividad de las células destructoras naturales reducidas,, la función de los linfocitos B y T disminuida, y la respuesta del linfocito T disminuida para antígenos estándares. La capacidad de las vacunas de conformidad con la invención para proteger a una población objetivo muy inmuno-comprometida no podría ser predicha. La presente invención comprende la protección de un humano inmuno-comprometido de al menos una de las infecciones bacterianas estafilocócica y enterocócica. La vacuna comprende un glicoconjugado de un antígeno K bacteriano con glicopéptido o con polisacárido y un inmunoportador . El procedimiento de la invención vincula administrar la vacuna a individuos inmuno-comprometidos en una dosis que produzca un nivel de anticuerpo especifico del serotipo en el individuo inmuno-comprometido, que sea comparable con el lograble en sujetos saludables normales en respuesta a la vacuna. La vacuna comprende: (a) glicoconjugados de antígenos S. aureus tanto de Tipo 5 como de Tipo 8 con polisacáridos, (b) un glicoconj gado de un antígeno estafilocócico con polisacárido cargado negativamente que comprenda hexosamina ß-enlazada como un componente del carbohidrato principal y que no contenga grupos O-acetilo, (c) un glicoconjugado de antígeno estafilocócico con glicopéptido que comprenda aminoácidos y una hexosamina N-acetilada en una configuración , que no contenga grupos O-acetilo, y que no contenga hexosa. (d) un glicoconjugado de un antigeno estafilocócico con polisacárido, ácido, que sea obtenido de un aislado de S. epidermidis que aglutine antisuero para ATCC 55254. (e) un glicoconjugado de un antigeno de E. fecalis que comprenda 2-acetamido-2-desoxi-glucosa y ramosa en una proporción molar de 1:2. (f) un glicocon ugado de un antigeno de E. fecalis que comprenda una repetición de trisacárido que comprenda un azúcar 6-desoxi, (g) un glicoconjugado de un antigeno de E. faecium que comprenda 2-acetamido-2-desoxi-galactosa y galactosa en una proporción molar de 2:1. (h) un glicoconjugado de un antigeno de E. facium que reaccione con anticuerpos para ATCC 202016, o (i) un glicoconjugado de un antigeno de E. faecium que reaccione con anticuerpos para ATCC 202027. La vacuna produce en individuos inmuno-comprometidos un nivel de anticuerpo especifico del serotipo en los antigenos contenidos en las vacunas que sea el mismo, en los limites de las variaciones experimentales esperadas, al nivel que se logró en sujetos saludables normales cuando son inmunizados con una vacuna que contenga glicoconjugados .

DESCRIPCION DETALLADA DE LAS MODALIDADES ESPECIFICAS Se descubrió que individuos inmuno-comprómetidos pueden ser efectivamente protegidos contra infecciones bacterianas, administrando una vacuna que contenga, con un inmunoportador, un conjugado de- un antigeno K con glicopéptido o con polisacárido desde una cepa bacteriana enterocócica o estafilocócica significativa clínicamente. En el presente contexto, una cepa bacteriana "significativa clínicamente" es una que es patógena en humanos. La vacuna puede ser usada para protección activa en individuos inmuno-comprometidos que van a ser sometidos a condiciones aproximadas que los colocan en riesgo inmediato de desarrollar una infección bacteriana. Estas condiciones podrían incluir por ejemplo cateterización o un procedimiento quirúrgico. Notablemente, los inventores de la presente encontraron que individuos inmuno-comprometidos aumentaron una respuesta inmune efectiva cuando se vacunaron de conformidad con la presente invención. Los individuos inmuno-comprometidos pueden sufrir una deficiencia con respecto a una u otra o ambas de las armas humoral y celular del sistema inmune. Ambas de estas armas combaten enfermedades infecciosas. Las infecciones bacterianas en particular, son eliminadas principalmente por medio de dos mecanismos: actividad bactericida la cual requiere tanto de los anticuerpos como del complemento, y la opsonofagocitosis, la cual requiere fagocitos además de complementos y anticuerpos. Cada una de estas etapas en estos procesos puede sufrir desde un defecto que impactará en diferentes medidas a la funcionalidad del proceso completo, cualquiera de estos defectos da como resultado un huésped que es ??inmuno-comprometido" . Los pacientes de ESRD proporcionan un excelente modelo para predecir la capacidad de una vacuna para proteger a un inmuno-comprometido, porque demasiados aspectos de la respuesta inmune están comprometidos en dichos pacientes. Por ejemplo, muchos de estos pacientes tienen diabetes, o hiperglicemia, los cuales interfieren con la fijación del complemento. La incapacidad para fijar el complemento limita la utilidad de los anticuerpos en estos pacientes. Además, los fagocitos pueden, como un resultado de diabetes, tener el movimiento quimiotáctico debilitado el cual, a su vez, puede dar como resultado su incapacidad para alcanzar la localización de una infección. Los pacientes de hemodiálisis también sufren de uremia, la cual impacta la funcionalidad de los granulocitos y la fijación del complemento, dando como resultado opsonofagocitocis ineficiente. La diabetes y la uremia también impactan la funcionalidad de las células B que da como resultado que la respuesta inmune óptima sea más ba a a la vacunación. En el presente contexto, un antigeno K con glicopéptido o polisacárido es uno que contiene una mayor proporción de residuos de carbohidratos. Los antigenos que comprenden solamente residuos de carbohidratos son mencionados como antigenos con polisacáridos . Algunos antigenos K bacterianos contienen adicionalmente una proporción más pequeña de residuos de aminoácidos, típicamente menos de 40 % en peso del antígeno, en cuyo caso son mencionados como antígenos con glicopéptidos . Los antígenos K bacterianos de conformidad con la presente invención pueden comprender polisacáridos capsulares, o ácido teicoico. Se han identificado una variedad de antígenos K bacterianos estafilocócicos y enterocócicos como adecuados para la preparación de una vacuna conjugada de conformidad con la presente invención. En particular, éstos incluyen antígenos con polisacáridos y con glicopéptidos encontrados en varias cepas de 5. aureusr S. epidermidisr S. haemolyticus o S. hominis, E. faecium y E. faecalis. Los antígenos para la preparación de unas vacunas conjugadas de conformidad con la presente invención incluyen antigenos de 5. aureus de Tipo 5 y de Tipo 8. Las investigaciones han mostrado que aproximadamente 85 - 90 % de aislados son de Tipo 5 y de Tipo 8 con polisacáridos capsulares. Individuos normales vacunados con una vacuna que contenia antigenos de Tipo 5 y de Tipo 8 con polisacáridos capsulares son protegidos de la infección de cepas de S. aureus en 85 - 90 %. Las estructuras de los antigenos de Tipos 5 y 8 con polisacáridos se han elucidado por Moreau y colaboradores, Carbohydr. Res. 201:285 (1990); y Fournier y colaboradores, Infect. I m. 45:85 (1984) . Ambos tienen FucNAcp en su unidad de repetición asi como también Man AcA que puede ser usado para introducir un grupo sulfhidrilo. Las estructuras son como sigue: Tipo 5: ->4) -ß-D-ManNAcAp (l->4) -a-L-FucNAcp (l->3) -ß-D-FucNAc (1-3) Oac Tipo 8: ->3) -ß-D-ManNAcAp (l->3) -oc-L-FucNAcp (l->3) -ß-D-FucNAc ( 1-4) Oac Una vacuna preferida de conformidad con la presente invención incluye conjugados de antigenos tanto de Tipo 5 como de Tipo 8. Es particularmente sorprendente que esta vacuna bivalente proporcione un excelente nivel de protección en individuos inmuno-comprometidos . Welch y colaboradores (1996) , supra, describe que una vacuna de Tipo 5 monovalente produce una respuesta inmune muy limitada en pacientes con ESRD. La protección lograda con una vacuna para 5. aureus bivalente de Tipo 5/Tipo 8 de conformidad con la presente invención podría no haber sido prevista con base en el pobre resultado obtenido en Welch y colaboradores, particularmente cuando se acoplan con una enseñanza en el arte de que la adición de un segundo antígeno componente a una vacuna, disminuye la eficiencia de cada componente individualmente. Fattom y colaboradores 17: 126- 133 (1999) . Otro antígeno de Staphylococcus que pueden ser usados en la preparación de conjugados de conformidad con la invención se describe en las Patentes U.S. No. 5,770,208 y No. 6,194,161. Estos antígeno cargados negativamente comprende hexosamina ß-enlazada como un componente principal de carbohidrato, y no contiene grupos O- acetilo detectables por medio de espectroscopia de resonancia magnética nuclear. El antígeno enlaza específicamente con anticuerpos para S. aureus de Tipo 336, depositado bajo ATCC 55804. Cepas de S. aureus que portan este antígeno representan casi todas las cepas significativas clínicamente de 5. aureus que no son cepas de Tipo 5 o de Tipo 8. Así, es particularmente ventajoso usar este antígeno en combinación con antígeno de 5. aureus de Tipo 5 con polisacárido y antígenos de S. aureus de Tipo 8 con polisacárido para proporcionar casi 100 % de cobertura de la infección por S. aureus. Hay también muchas cepas significativas clínicamente de S. epiclermidis. A fin de proteger contra o tratar la infección por estas cepas, se prefiere una vacuna conjugada preparada con el antigeno denominado de Tipo 1 que se describió en las Patentes Nos. 5,961,975 y 5,866,140. Este antigeno es un antigeno con polisacárido ácido que se obtiene por medio de un proceso que comprende desarrollar células de un aislado de S. epidenaidis que aglutina antisuero para ATCC 55254 (un aislado de Tipo I) ; extraer el antigeno con polisacárido de las células para producir un extracto crudo de antigeno con polisacárido; purificar este extracto crudo para producir antigeno purificado que contenga menos de 1 % de proteina; cargar el antigeno purificado en una columna separadora y eluirlo con un gradiente de NaCl; e identificar las fracciones que contengan el antigeno con polisacárido usando anticuerpos especificos para un aislado de Tipo I. Aún otro antigeno de Staphylococcus para la preparación de vacunas conjugadas de conformidad con la presente invención se describe en WO 99/56357. Este antigeno comprende aminoácidos y una hexosamina N-acetilada en una configuración , no contiene grupos 0- acetilo detectadles por medio de espectroscopia de resonancia magnética nuclear, y no contiene hexosa. Específicamente enlaza con anticuerpos para una cepa de Staphylococcus depositada bajo ATCC 202176. El análisis de aminoácidos del antígeno mostró la presencia de serina, alanina, ácido aspártico/asparagina, valina, y treonina en proporciones molares de aproximadamente 39:25:16:10:7. Los aminoácidos constituyen aproximadamente 32 % en peso de la molécula del antígeno. Además de vacunas conjugadas con estos antígenos de Staphylococcus , se prefieren vacunas conjugadas con antígenos de Enterococcus como se describió en WO 99/18996 de conformidad con la invención. Esta solicitud describe cinco antígenos diferentes, dos de los cuales son aislados de cepas de E. faecalis y tres de los cuales son aislados de cepas de E. faecium. Representativos de cada una de las dos cepas de E. faecalis y de E. faecium se han depositado bajo el Budapest Treaty con el American Type Culture Collection, y se les dio Los Nos. De Acceso: 202013 [E. faecalis EFS1), 202014 (E. faecalis EFS2) , 202015 (E. faecium EFM3} , 202016 {E. faecium EEM4) , y 202017 {E. faecium EFM5) , respectivamente. El antígeno para uso en la presente invención puede ser aislado de las cepas depositadas, o las cepas depositadas pueden ser usadas para identificar otras cepas que expresan al antígeno de conformidad con la invención, desde las cuales puede extraerse y purificarse el antigeno. Uno de los antigenos de E. faecalis, EFS1, comprende 2-acetamido-2-desoxi-glucosa, ramosa, glucosa y 2-acetamido-2-desoxi-galactosa en una proporción molar calculada aproximada de 1:2:2:2, otro antigeno de E. faecalis, EFS2, comprende una repetición de trisacárido, el cual comprende un azúcar 6-desoxi, y un antigeno de E. faecium, EFM3, comprende 2-acetamido-2-desoxi-galactosa y galactosa. Cada uno de los antigenos anteriores pueden obtenerse en cantidad recuperable, desde ciertos Staphylococcus y Enterococcus aislados cultivados siguiendo los protocolos descritos en los documentos citados, en forma substancialmente pura. En particular, los antigenos purificados contienen menos de 1 % de ácidos nucleicos. Una cantidad "recuperable" a este respecto significa que la cantidad aislada del antigeno es detectable por medio de una metodología menos sensible que el radiomarcado, tales como inmunoensayo, y pueden ser sometidos a manipulaciones adicionales que involucran la transferencia del antxgeno per se en solución. Para uso como una vacuna en una población inmuno-comprometida de conformidad con la presente invención, un antigeno es conjugado a un inmunoportador . Un inmunoportador es una substancia, usualmente un polipéptido o proteína, el cual mejora la interacción entre las células T y B para la inducción de una respuesta inmune contra el antígeno y mejorar la inmunogenicidad tanto para inmunización activa como para preparar antisuero de alto título en voluntarios, para uso en inmunización pasiva subsecuente. Los inmunoportadores adecuados de conformidad con la presente invención incluyen los toxoides tetánico y de difteria y variantes de los mismos destoxificados genéticamente, producidos recombinantemente, toxoide o exotoxina Estaphylocócica, Exotoxina A de Pseudomona aeruginosa o sus derivados, que incluyen particularmente cepas imitantes no tóxicas producidas recombinantemente de Exotoxina A de Pseudomona aeruginosa, como se describe, por ejemplo, en Fatton y colaboradores, Inf. And Im . 61: 1023-1032 (1993), así como también proteínas usadas comúnmente como inmunoportadoras . A fin de conjugar el antígeno a una proteína portadora, el antígeno es primero derivatizado . Pueden usarse varios métodos para derivatizar el antígeno y enlazarlo covalentemente a un inmunoportador . Grupos carboxilato activados del antígeno pueden ser derivatizados con ADH, cistamina o PDPH, y luego el antígeno puede ser acoplado a una proteína portadora ya sea por medio de una reacción mediada por carbodiimida del antigeno parcialmente amidado a un grupo carboxilato sobre la proteina portadora o bien por medio de un intercambio de disulfuro del antigeno tiolado con una proteína portadora derivatizada de SPDP. Los grupos hidroxilo en el antígeno pueden ser activados usando bromuro de cianógeno o tetrafluoroborato de l-ciano-4-dimetilamino-piridinium, y luego el antigeno puede ser derivatizado con los seis espaciadores bifuncionales de carbono de ácido di idrazida adipico (ADH) , de conformidad con técnicas conocidas en el arte, de conformidad con el método de Kohn y colaboradores FEBS Lett. 154: 209:210 (1993). Este material entonces es enlazado al toxoide de difteria (Dtd) , exoproteína A recombinante de Pseudomona aeruginosa (rEPA) , toxoide tetánico (TTd) u otra proteína portadora adecuada por 1-etil-3- (3-dimetilaminopropil) carbodiimida (EDAC) . Los conjugados resultantes pueden ser separados de los antígenos sin reaccionar por cromatografía por exclusión de tamaño. Con respeto al método usado para conjugar el antígeno a la proteina portadora, el enlace covalente del antigeno a la proteína portadora mejora significativamente la inmunogenicidad del antígeno, y da como resultado niveles incrementados de anticuerpos en el antigeno tanto después del primer como del segundo refuerzo en ratones . El conjugado antígeno-inmunoportador de conformidad con la presente invención es el ingrediente activo en una composición, que comprende adicionalmente un portador aceptable farmacéuticamente para el ingrediente activo, y es usado como una vacuna para inducir una respuesta celular inmune y/o producción in vivo de anticuerpos los cuales combaten infecciones en poblaciones inmuno-comprometidas, particularmente infecciones por Staphylococcus y/o Enterococcus. A este respecto, un portador aceptable farmacéuticamente es un material que puede ser usado como un vehículo para administrar un medicamento porque el material es inerte o de otra manera aceptable médicamente, así como también compatible con el agente activo, en el contexto de la administración de la vacuna. Además de un excipiente adecuado, un portador aceptable farmacéuticamente puede contener aditivos de vacunas convencionales como diluyentes, adyuvantes y otros inmuoestimulantes, antioxidantes, conservadores y agentes solubilizantes . La vacuna de conformidad con la invención puede ser administrada con o sin un adyuvante. Si se usa un adyuvante, es seleccionado de modo de evitar la toxicidad inducida por el adyuvante. Una vacuna de conformidad con la invención puede comprender adicionalmente un factor estimulante de la colonia de granulocito o de ß-glucano, en particular, un ß-glucano como se describe en la solicitud U. S. Con No. de serie 09/395,360, presentada el 14 de Septiembre de 1999. Preferiblemente, una composición del conjugado antigeno/inmunoportador de conformidad con la presente invención ""consiste esencialmente del" conjugado. En este contexto, la frase "consiste esencialmente de" significa que la composición no contiene cualquier material que interfiera con la provocación de una respuesta inmune al antigeno (y a otros antígenos, si están presentes) cuando la composición es administrada a un sujeto como vacuna. Hay un gran número de poblaciones inmuno-comprometidas que se benefician de la administración de vacunas de conformidad con la presente invención. Estas incluyen pacientes con la enfermedad renal en la etapa final (ESRD) ; pacientes con cáncer en terapia inmunosupresiva, pacientes con AIDS, pacientes diabéticos, los ancianos con equipo de cuidado prolongado, pacientes con enfermedad autoinmune en terapia inmunosupresiva, pacientes con trasplante, y pacientes quemados. El sistema inmune está compuesto de dos armas, el arma humoral y la celular. Ambas de estas armas combaten enfermedades infecciosas . Las infecciones bacterianas en particular son eliminadas principalmente por medio de dos mecanismos. La actividad bactericida que incluye anticuerpos y complemento, y opsonofagocitosis, en la cual además del complemento y anticuerpos, los fagocitos son esenciales. Cada una de estas etapas en estos procesos pueden sufrir desde un defecto que impactará en medidas diferentes la funcionalidad del proceso completo. Cualquiera de dichos defectos hace del huésped una persona inmuno-comprometida. Ejemplos de dichos mecanismos no funcionales o comprometidos pueden tener lugar como un resultado de diabetes . La diabetes o la hiperglicemia interfiere con la fijación del complemento. Igualmente si una persona tiene suficientes anticuerpos, la incapacidad para fijar el complemento vuelve estos anticuerpos de uso limitado. Además, los fagocitos pueden, como un resultado de diabetes, tener los movimientos quimiotácticos debilitados los cuales, a su vez, pueden dar como resultado su incapacidad para alcanzar la localización de una infección. Pacientes con hemodiálisis sufren de uremia, la cual impacta la funcionalidad de granulocitos y la fijación del complemento, dando como resultado opsonofagocitosis ineficiente. Además, la diabetes y la uremia impactan la funcionalidad de las células B que da como resultado la respuesta inmune óptima más baja a la vacunación. La presente invención se describe adicionalmente con referencia a los siguientes ejemplos ilustrativos. Ejemplo 1: Estudios de dosificación de la vacuna de S. aureus de Tipo 5/Tipo 8 con polisacaridos, en pacientes con ESRD Veinte pacientes machos adultos con enfermedad renal en etapa final (ESRD) " que se mantuvieron ya sea con hemodiálisis o bien con diálisis peritoneal ambulatoria crónica, cada uno de los pacientes recibió una sola inyección intramuscular de la vacuna formulada para contener una dosis objetivo de 25 µg cada una de CPS de S. aureus de Tipo 5 y de Tipo 8 formulada como un conjugado de proteina de la exoproteina de Pseudomona (rEPA) recombinante . Esta dosis de 25 g es la misma que la usada en sujetos saludables. Una segunda dosis de 0.5 mi de la vacuna bivalente se dio seis (6) semanas después de la primera dosis porque la respuesta inmune debilitadora se anticipó en esta población enferma crónicamente. Cinco (5) machos adultos saludables adicionales recibieron un volumen equivalente de placebo con solución salina. Los niveles de IgG de CPS anti-tipo 5 y 8 fueron evaluados antes de inyección y a 2 y 6 semanas post-inyección. Como se muestra en la Tabla 1, una respuesta inmune substancial se vió en pacientes con ESRD, aunque fué menos en pacientes con ESRD que en sujetos saludables normales. La segunda dosis administrada a seis (6) semanas no tuvo virtualmente impacto sobre los niveles del anticuerpo específico para un serotipo u otro.

Tabla 1. Inmunogenicidad de la Vacuna de CPS de aureus de T5/T8 a una Dosis Nominal de 25 µg de cada en Machos Adultos con ESRD.

Media Geom. De IgG Especifica De Tipo 5 (µ?/p??) N Día 0 Semana 6 . Semana % de 12 respuesta en la semana 6, 12 Grupo de 15 5.4 61.9 52.6 80.80 vacuna Grupo de 5 6.0 5.4 5.9 0.0 placebo Tabla 1. (Continuación) Un estudio de dosificación en- pacientes con ESRD en hemodiálisis fueron tratados después con base en los resultados de la Tabla 1. Se usó una formulación que contuvo 75 µg de CPS de Tipo 5 y 55 g de CPS de Tipo 8 (cada conjugado en un peso igual de rEPA) en un volumen de 1.0 mi. Treinta y tres pacientes adultos con ESRD, incluyendo ambos sexos y mantenidos en hemodiálisis, fueron inmunizados con dosis únicas IM de IA/Vacuna Conjugada con CPS de S. aureus de Tipo 8/Tipo 5. Un grupo inicial de 16 sujetos recibió una dosis de 1.0 mi (75 g de Tipo 5 y 55 de Tipo 8) . Después este grupo fue observado para seguridad por una semana, 17 sujetos adicionales recibieron una dosis de 1.5 mi (118 µg de Tipo 5 y 83 µg de Tipo 8). Ambas dosis fueron bien toleradas. Se monitorearon los niveles de igG especificas del serotipo 2 y 6 semanas y 3, 6, 9, y 12 meses postinyección. En comparación con la Tabla 1, ambos niveles de dosificación dieron niveles pico mejorados de anticuerpos específicos del serotipo a seis semanas post-inyección y, de manera importante, se seleccionaron una fracción marcadamente más grande de pacientes que respondieron al anti-Tipo 8 (Tabla 2) . Los anticuerpos específicos de serotipo para ambos tipos de CPS se aproximaron a niveles logrables en sujetos saludables normales en recipientes de la dosis de 1.5 mi, y permanecieron en una media geométrica de 6.03 veces (para el Tipo 5), elevación sobre los valores de la línea base a un año (p <0.0001 para ambos serotipos) .

Tabla 2. Inmunogenicidad de la Vacuna con CPS de S. aureus de T5/T8 a Dosis Crecientes en Adultos con ESRD Mantenidos con Hemodiálisis Tabla 2 (Continuación) Dosis de N Media Geom. de IgG % de Tipo 5/ µg Especifica de Tipo 8 Resp. al de Tipo 8) (Hg/ml) Tipo 5 Dia 0 Semana 6 25/25 15 510.2 30.8 47.0 75/55 16 3.3 50.1 75.0 118/83 17 6.1 142.9 88.2 Ejemplo 2: Protección de pacientes con ESRD con vacuna con polisacáridos de S. aureus de Tipo 5/Tipo 8 Fueron seleccionados sujetos en 73 centros de hemodiálisis en California. El criterio de inclusión fue: 18 años de edad o superior, ESRD con hemodiálisis usando una fístula de recipiente nativo o un acceso de injerto heterólogo/sintético por al menos 8 semanas antes de enrrolamiento, la calificación de Karnofsky de al menos 50 al entrar y se esperó completar los requeridos en las visitas sucesivas. El criterio de exclusión fue: síntomas o señales consistentes con una infección en las dos semanas previas a la vacunación, historia de infección por HIV, hipersensibilidad o anafilaxis previa causada por vacunas de polisacáridos o conjugados con polisacáridos, abuso de fármacos en el año anterior, uso de fármacos inmunosupresores o _ inmunomoduladores, y malignidad o tratamiento para malignidad en los 6 meses previos a la vacunación. Los sujetos elegibles fueron asignados aleatoriamente para recibir una sola inyección de vacuna o de placebo. La aleatorización fue estratificada por (1) acceso vascular (fístula de recipiente nativo o de injerto heterólogo/sintético) y (2) presencia o ausencia de portador nasal para S. aureus persistente. La vacuna (StaphVAX®, suministrado por Nabi, Rockville, MD) estuvo compuesta de CPS de 5. aureus de Tipo 5 y de Tipo 8 (100 g/tipo ml) conjugado con un peso igual de exotoxina A no tóxica de Pseudomona aeruginosa (rEPA) , en 0.01 por ciento de polisorbato 80 y solución salina regulada con fosfato de sodio, pH de 7.4. Esta dosis fue seleccionada con base en estudios en pacientes con ESRD (Nabi, datos no publicados) . La vacuna y el placebo (solución salina regulada con fosfato de sodio) fueron suministrados como 1 mi de liquido claro en frasquillos idénticos, cada uno poseía un código único. En dos visitas de selección aproximadamente con una semana de intervalo, se evaluaron sujetos por elegibilidad, y la rinitis no alérgica con síndrome eosinofílico (NARES) cultivada por S. aureus. El vehículo fue definido por dos cultivos definidos. La vacuna o placebo se administró por inyección intramuscular en el deltoide o en el muslo anterior. Los sujetos fueron evaluados 30 minutos después de la inyección e instruidos para registro local (enrojecimiento, hinchazón, malestar, quemaduras, sensibilidad, calor) y reacciones (fiebre, incomodidad general, dolor muscular, cefalea, náusea, vómitos) generalizadas diarias por una semana. Una semana después de la inyección los sujetos regresaron al centro de diálisis y se registraron las reacciones a la vacuna. Se evaluaron los sujetos por eventos adversos hasta seis semanas después de la inyección. Se registraron las muertes y todas las bacteremias hasta que finalizó el estudio o los sujetos se retiraron. Los resultados primarios medidos fueron una primera ocurrencia del sujeto de bacteremia por S. aureus. Se obtuvieron cultivos sanguíneos antes de comenzar la terapia antibiótica. Se evaluaron los sueros antes de y 6, 26, 54, y 67 semanas después de la vacunación. Los anticuerpos para el CPS de S. aureus de Tipo 5 y de Tipo 8, se midieron por ELISA, como se describe en Fatton y colaboradores Infect Im un 1990; 58: 67- 74 y Fatton y colaboradores, Infect Immun 1993; 61 61:1023-32. Se definió una respuesta a la vacuna como una concentración de anticuerpo de al menos 25 µg/ml y al menos dos veces mayor que el nivel de prevacunación.

Los investigadores en los estados Unidos y Europa sugirieron un índice de incidencia de 0.03 - 0.04 de bacteremias por S. aureus por año por pacientes con hemodiálisis . Ver, por ejemplo, Kessler y colaboradores, Nephron 1992; 64: 95-100; Quarles y colaboradores, Am J Kidney Dis 1985; 6: 412-9; Roubicek y colaboradores, Nephrology 1995; 16: 229-32; y Bloembergen y Port, Adv. Ren Replace Ther 1996; 3:201-7. Con un error de Tipo I ajustado de 0.042 (método de Fleming- O'Brien, Biometrics 1979; 35: 549-56.), se determinó que un tamaño de muestra de 900 sujetos por grupo para detectar, con 80 % de potencia, un 60 por ciento de reducción en la incidencia de bacteremia por S. aureus en el grupo de vacuna durante una ventana de observación' de 3 - 54 después de la vacuna. No obstante, puesto que la correlación de la protección del anticuerpo no fue conocida antes de este estudio y puesto que los niveles de anticuerpo declinan rápidamente en pacientes con ESRD, se evaluaron otras ventanas de tiempo . La evaluación de la eficiencia se basó en datos de dos semanas después de vacunación. El índice de bacteremia de S. auxeus se comparó entre los grupos control y los de vacuna por un cálculo de incidencia tiempo-persona, estratificado, exacto usando el programa StatXact. Ver el Manual del Programa para StatXact-4, Cambridge, Massachusetts : Cytel, Inc; 1998, y Breslow y Day, Statistical met ods in cáncer research, Vol. II: The design and analysis de cohort studies. New York: Oxford University Press; 1987. Se crearon cuatro celdas por los dos estratos definidos por la conducción nasal de la línea base y la modalidad de acceso vascular. El tiempo para el primer episodio de bacteremia fue descrito por el método de Kaplan-Meier y se comparó por medio de una prueba de rango logarítmica estratificada. Los modelos de la regresión logística medidos repetido (SAS PROC GENMOD) fueron usados para describir la dependencia del tiempo de las probabilidades de infección, desde dicho tiempos se estimó la tendencia de la eficiencia. Zeger y Liang, análisis de datos longitudinal para resultados discretos y continuos. Biometrics 1986; 42: 121-30. El modelo incluyó ajustes por estrato, edad, y género. Se usó un análisis adicional, con base en una prueba de permutación de dos muestras, para determinar la eficiencia superior de la vacuna por cualquier periodo contiguo durante las semanas 3- 54 de refuerzo. Edington ES Randomization Test. New York: Marcel Dekker; 1980. Un total de 10,000 grupos de datos simulados fueron generados desde todos los 1798 sujetos para examinar todos los periodos post-inyección posibles de al menos seis meses durante las 54 semanas después de la vacunación. Los valores de P para las pruebas de eficiencia tiempo-persona en intervalos contiguos, se calcularon como la proporción de eficiencias simuladas mayores del valor obtenido en el estudio . Los números de sujetos que experimentaron reacciones a la vacuna y muertos en la vacuna y grupos de placebo se compararon por la prueba exacta de Fisher. No se hicieron ajustes para la multiplicidad de pruebas de seguridad. Un total de 1804 de 1991 sujetos seleccionados en los 73 centros de hemodiálisis fueron aleatorizados y recibieron vacuna (n = 894) o placebo (n = 910) . Entre 187 sujetos seleccionados quienes no fueron inmunizados, las razones fueron falla para encontrar el criterio de elegibilidad o falla para cumplir con el protocolo (n = 81) , retiro de consentimiento (n = 71) , cambio en el status de salud (n = 22), y otras razones (n = 13) . Los vacunados y controles contribuyeron con un tiempo medio de estudio de 75 semanas y 74 semanas, respectivamente, con 76 por ciento de los sujetos en cada grupo en estudio por al menos 54 semanas. Seis sujetos fueron excluidos del análisis de eficacia: Tres controles murieron en las primeras dos semanas, y dos vacunados y un control tuvieron infecciones en las dos semanas antes de inyección. Ningún sujeto se excluyó de las evaluaciones de seguridad. Los dos grupos fueron similares en pretratamientos demográficos y características clínicas, y fueron representativos de la diversidad de California. Los sujetos fueron 33 por ciento caucásicos, 31 por ciento Hispánicos, 23 por ciento negros, y 13 por ciento Asiáticos. Entre los 894 vacunados y 910 controles, hubo 46 y 44 por ciento de sujetos mujeres, y 52 y 51 por ciento de diabéticos respectivamente. En vacunación, 69 por ciento de sujetos en ambos grupos tuvieron acceso a injerto, y 22 por ciento fueron portadores nasales en ambos grupos. La edad media en ambos grupos fue de 58.3 años . No hubo diferencias significativas estadísticamente en el número de muertes entre los vacunados y los grupos control y ninguna se relacionó con la vacuna. Hubo incremento significativo estadísticamente en las reacciones locales, malestar, y mialgia, en los vacunados en comparación con los controles (Tabla 1) .

Tabla 3. Resumen de las Reacciones a la Vacuna* Reacción Grupo de Vacuna Grupo de Placebo Valor de P N=893 N=907 Local Endurecimiento 121(13.5) 40(4.4) < 0.001 Eritema 93(10.4) 44(4.9) < 0.001 Dolor en el sitio de Inyección 290(32.5) 128(14.1) < 0.001 Calor 85 (9.5) 33 (3.6) < 0.001 Cualquier reacción Local 338 (37.8) 179 (19.7) < 0.001 Generalizada Dolor de cabeza 243 (27.2) 227(25.0) 0.31 ialgia 253 (28.3) 199(21.9) 0.002 Malestar 226 (25.3) 188 (20.7) 0.02 Náuseas 168 (18.8) 141 (15.5) 0.07 Vómitos 64 (7.2) 73 (8.0) 0.53 Fiebre 41 (4.6) 42 (4.6) 1.00 Cualquier reacción Generalizada 431 (48.3) 393 (43.3) 0.04 *No se registraron datos para 1 paciente en el grupo de vacuna y 3 en el grupo de placebo. Los valores entre paréntesis son por ciento del grupo.

El dolor en el sitio de inyección es un compuesto de malestar, quemadura, y sensibilidad. Los valores de P son desde la prueba exacta de Fisher que compara los grupos de vacuna y de placebo.

Las reacciones locales fueron generalmente medias o moderadas y se resolvieron en dos dias. Se identificó una relación causal o temporal entre la bacteremia por S. aureus y la muerte para 9 de las 152 muertes (5.9 por ciento) en el grupo de vacuna y 11 de las 146 muertes (7.5 por ciento) en los controles (prueba exacta de Fisher P = 0.65) . En las semanas 1 - 2 siguientes a la vacunación pero previas a principio de la vacuna de refuerzo, hubo un paciente bacterémico en el grupo de vacuna y ninguno en el grupo del placebo. En el periodo de 3 a 4 semanas, hubo 11 eventos en 618.9 años-persona en vacunados y 26 eventos en 627.0 años-persona en los controles. La vacuna redujo las bacteremias en 57 por ciento (95 por ciento de intervalo de confianza 10.2 a 80.9, P = 0.02). Después de 40 semanas, la eficiencia declinó, a 26 por ciento (95 por ciento de intervalo de confianza 24.1 a 56.9, P = 0.23; Tabla 2) en 54 semanas.

Tabla 4. Número acumulado de Pacientes que Desarrollaron Bacteremia por S. aureus y Eficiencia de la Vacuna por Semana después de Inyección * D Semanas Vacuna Grupo Placebo Grupo % de Valor Después de No. persona No. persona de de Inyección Inf - año Inf - año Eficiencia P (CI, 95 %) ' 10 4 135.2 5 138.0 18 % 1.0 10 (-279,83.8) 20 6 300.6 13 306.6 53 % 0.17 (-32.8,85.3) 30 8 461.9 22 469.7 63 % 0.02 (13.8,85.8) 1540 11 618.9 26 627.0 57 % 0.02 (10.2,80.9) 50 25 766.5 34 775.3 26 % 0.30 (-28.4,57.5) 54 27 818.4 37 827.4 26 % 0.23 20 (-24.5,56.8) 91 37 1165.0 49 1161.6 25 % 0.24 (-17.8,52.2) *Los datos son para primeros episodios de bacteremia entre los 1798 pacientes en la eficiencia de la población. Los resultados de las semanas 1 y 2 después de inyección se excluyeron. La eficiencia de la vacuna se calculó como 100 x (l-[velocidad de tiempo-persona de desarrollar bacteremia por S . aureus en el grupo de vacuna (velocidad de tiempo-persona de desarrollar bacteremia por S . aureus en el grupo de placebo) . Los valores de P son por una prueba exacta de Índice de velocidad de incidencia = 1 en comparación entre la vacuna y los grupos de placebo. Se usó la prueba de permutación de la muestra para determinar la eficiencia más alta en intervalos contiguos, se observó una eficiencia de 75 % durante el período de 187 días (27 semanas) que comenzó en el día 54 después de inyección, (5 infecciones en 437.4 años-persona en el grupo de vacuna en comparación con 20 infecciones en 444.2 años-persona en el grupo control, P = 0.01). Las pruebas para homogeneidad de la eficiencia tiempo-persona durante las semanas 3 a 91 mostraron que la eficiencia no fue diferente significativamente a través de las cuatro células creadas por los dos estratos (P = 0.15 para una prueba exacta de homogeneidad) . No obstante, hubo potencia limitada para evaluar esta interacción. En ambos grupos, sujetos con acceso vascular vía un injerto en vez de una fístula al comienzo del estudio tendió a estar en riesgo creciente de bacteremia (Tabla 3) . Los portadores nasales de S . aureus también tendieron a estar asociados con el riesgo creciente de bacteremia en controles ( velocidades tiempo-persona de 7.6 versus 3.1 por 100 años- persona, P = 0.06, la comparación exacta de las velocidades tiempo-persona), pero no en vacunados. Tabla 5. Número y Porcentaje de Pacientes que Desarrollaron Bacteremia durante las Semanas 3 - 54 por Tipo de Acceso Vascular, Status de Portador Nasal, y Grupo de Tratamiento* Grupo Vacunado Grupo de Placebo Tipo de Acceso Vascular y Total Infecciones Total Infecciones Status de Portadores Nasales Injerto, Portador Nasal Negativo 493 18(3.7) 496 20(4.0) Injerto, Portador Nasal Positivo 123 6(4.9) 129 10(7. Fístula, Portador Nasal Negativo 209 3(1.4) 214 2(0.9) Fístula, Portador Nasal Positivo 67 0(0) 67 5(7.5) *Los valores entre paréntesis son el por ciento del estrato.

Los grupos de vacuna y control tuvieron una distribución similar de tipos de S. aureus entre pacientes con bacteremia. No fue posible recuperar 13 de 37 aislados en el grupo de vacuna y 12 de 49 del grupo de placebo para tipificación. En el grupo de vacuna, 8 (33 por ciento) fue de Tipo 5, y 11 [46 por ciento) fueron del Tipo 8. Cinco (21 por ciento) fueron de Tipo 336. En el grupo de placebo, 10 (27 por ciento) fueron de tipo 5, 20 (54 por ciento) fueron de tipo 8, y 7 (19 por ciento) fueron de Tipo 336. La distribución de Tipo de S. aureus aislados desde pacientes bacterémicos en este estudio fue consistente con los resultados reportados por otros. Se encontró resistencia a la meticilina en 7 de 37 S. aureus aislados en el grupo de vacuna y 12 de 48 en el grupo de placebo (un aislado desde un control no fue probado) . La distribución similar de resistencia a meticilina entre aislados de ambos, del grupo de vacuna y del grupo de placebo es consistente con datos in vi tro que muestran que tanto los S. aureus resistentes al antibiótico como los sensibles son destruidos por opsonofagocitosis mediada por anticuerpos . Entre las semanas 3 y 40, hubo 37 bacteremias por S. aureus (11 en el grupo de vacuna y 26 en el grupo de placebo) . No fue posible recuperar 2 de 11 aislados en el grupo de vacuna y 6 de 26 en el grupo de placebo para tipificar. En el grupo de vacuna, hubo 5 de Tipo 5, 3 de Tipo 8, y 1 de Tipo 336. en el grupo de placebo, hubieron 6 de Tipo 5, 11 de Tipo 8, y 3 de Tipo 336 (P = 0.50, X2 exacta) . Entre las semanas 3 y 54, hubieron dos vacunados y seis pacientes de placebo con más de una bacteremia (P = 0.11, prueba de Cochran-Mantel-Haenszel exacto). No hubo diferencias significativas estadísticamente en las concentraciones de anticuerpos de pre-inmunización entre los grupos vacunados y de placebo . Las concentraciones de anticuerpo permanecieron en los niveles de pre-inmunización en el grupo de placebo. En el grupo de vacuna, las concentraciones medias geométricas de anticuerpo fueron de 230 µg/ml para el CPS de Tipo 5 y de 206 µg/ml para el Tipo 8 en la semana 6 (el primer punto en el tiempo evaluado), y declinó desde ahi (Tabla 4). El porcentaje de sujetos con una concentración pico de anticuerpos de al menos 80 µg/ml (el nivel protector estimado) fue de 80 por ciento para el Tipo 5 y 75 por ciento para el Tipo 8. Están incluidos entre los que no respondieron 27 sujetos (3 por ciento) para quienes no estuvieron disponibles los datos.

Tabla 6. Concentraciones Medias Geométricas para anticuerpos específicos de CPS de Tipo 5 y CPS de Tipo : 3* Tiempo de Grupo de Vacuna Grupo de Placebo Evaluación N Tipo 5 Tipo 8 N Tipo 5 Tipo 8 ^g(ml) (ixg/ml) Pretratamiento 892 5.9 8.6 910 5.7 8.6 Semana 6 884 230 206 900 5.6 8.6 Semana 26 838 120 100 859 5.8 8.9 Semana 54 763 74.2 64.5 776 5.7 8.9 Semana 67 507 78.1 65.8 512 6.2 9.4 *Valores de pretratamiento perdidos para 2 pacientes en el grupo de vacuna. Los números de pacientes disminuyen con el tiempo en ambos grupos a causa del desgaste. La eficiencia de la vacuna no fue significativa estadísticamente más tiempo cuando la concentración media geométrica de anticuerpos declinó posteriormente aproximadamente 80 µg/ml. Este estimado de un nivel protector se extrajo de la interpolación de los datos generados previamente a, y a 6, 26, y 54 semanas después de inmunización. Para los grupos de vacuna y de placebo, las concentraciones medias geométricas pico de anticuerpos para el CPS de Tipo 5 y de Tipo 8 no fueron significativamente diferentes entre los individuos con y sin bacteremia. Los resultados demostraron que una sola inyección de conjugado de Tipo 5 y de Tipo 8 de S. aureus es segura, inmunogénica por aproximadamente 40 semanas contra bacteremia por S. aureus en una población inmuno-comprometida de pacientes con ESRD. Esta población está especialmente en alto riesgo de bacteremia por S . aureus . Casi 90 por ciento de los pacientes con hemodiálisis respondieron a la vacuna, y sobre 75 por ciento lograron concentraciones de anticuerpo de al menos 80 µg/ml (nivel de protección estimado) . La disminución en la eficiencia de la vacuna después de la semana 40 disminuyó en paralelo con las concentraciones de anticuerpos específicos en la población de sujetos. Las concentraciones de anticuerpo declinaron más rápidamente en pacientes con hemodiálisis que en sujetos saludables. La declinación rápida de niveles de anticuerpos en pacientes con ESRD puede ser contrarestada al usar dosis de refuerzo de la vacuna. El nivel protector mínimo de anticuerpos en pacientes con ESRD se calculó que fue aproximadamente 80 g/ml/ el cual es 2-3 logs superior a los niveles protectores de anticuerpos de CPS de Haemophilus influenzae de tipo b y Streptococcus pneumoniae, (0.15 y 1 g/ml, respectivamente) . La diferencia en el nivel protector del anticuerpo puede ser atribuible a la función del fagocito deteriorada y presenta la enfermedad en pacientes con ESRD. Así, la identificación de un nivel protector de anticuerpo para esta población de pacientes proporciona un suplente para la eficiencia clínica de esta vacuna en otros pacientes en riesgo. Los portadores nasales se han asociado con un riesgo creciente de bacteremia por S. aureus entre pacientes con hemodiálisis . S. aureus es el patógeno más común de infección en sitios de acceso vascular, y es la causa más frecuente de bacteremias relacionadas con el acceso. Aunque los números son pequeños, parece que el portador nasal puso a los controles, pero no a los vacunados en alto riesgo de bacteremia. Esto sugiere que la vacunación protegió contra un riesgo creciente de infecciones por S . aureus asociado con portador nasal. A través de 40 semanas desde la vacunación, la vacuna bivalente indujo protección significativa estadísticamente contra todas las bacteremias por S. aureus. La eficiencia es incrementada después de la adición de otros antígenos, particularmente el antígeno de Tipo 336. Se evaluó la vacuna conjugada (StaphVAX®) de exotoxina A (rEPA) no tóxica de Pseudomona aeruginosa recombinante- CPS de Tipo 5 y de Tipo 8 de S . aureus, por su seguridad, inmunogenicidad, y eficiencia en un estudio controlado por placebo, aleatorizado, doble-ciego en paciente con la enfermedad renal en la etapa final (ESRD) mantenidos en hemodiálisis. Pacientes adultos en 73 centros de hemodiálisis recibieron una sola inyección intramuscular ya sea de la vacuna (n=894) o de solución salina (n=910) . Anticuerpos de IgG para CPS de Tipo 5 y de Tipo 8 se midieron a intervalos por hasta 2 años, y se registraron los episodios de bacteremia por S. aureus. La eficiencia se determinó al comparar la velocidad de ataque de bacteremia por 5. aureus en el grupo de vacuna como en el de los controles. Las reacciones a la vacuna fueron generalmente medianas a moderadas y en su mayoría se resolvieron en dos días . Cada tipo de CPS manifestó una respuesta de anticuerpo significativa en 86 por ciento de los pacientes. A 40 semanas después de vacunación, la incidencia de bacteremia por S. aureus fue e 11/892 en el grupo de vacuna, y de 26/906 en los controles ( tiempo persona estimado del 57 por ciento de eficiencia, P = 0.02, 95 por ciento de intervalo de confianza, 10 a 81). La eficiencia de la vacuna para intervalos más largos no difirió significativamente de cero. El nivel protector estimado de IgG especifico de CPS fue aproximadamente de 80 g/ml. La vacuna conjugada confirió inmunidad contra bacteremia por S. aureus en pacientes con hemodiálisis por aproximadamente 40 semanas después de las cuales su eficiencia menguó en paralelo con los niveles de anticuerpo decrecientes.

Los contenidos de todas las referencias mencionadas en la presente se incorporan como referencia en su integridad. Pueden hacerse muchas modificaciones y variaciones a las técnicas y estructuras descritas e ilustradas en la presente sin alejarse del espíritu y el alcance de la invención.

Claims (1)

1. NOVEDAD DE LA INVENCION Habiendo descrito la presente invención, se considera como novedad, y por lo tanto se reclama como propiedad lo contenido en las siguientes REIVINDICACIONES : l.Un método de proteger a un humano inmuno-comprometido de al menos una de las infecciones bacterianas Enterocócica y Estafilocócica, que comprende administrar una vacuna que comprende un glicoconjugado de un antigeno bacteriano de polisacárido o glicqpéptido y un inmunoportador a un humano inmuno-comprometido, caracterizado porque la vacuna comprende: (a) glicoconjugados de antigenos S. aureus tanto de Tipo 5 como de Tipo 8 con polisacáridos, (b) un glicocon ugado de un antigeno estafilocócico con polisacárido cargado negativamente que comprenda hexosamina ß-enlazada como un componente del carbohidrato principal y que no contenga grupos 0-acetilo, (c) un glicoconjugado de antigeno estafilocócico con glicopéptido que comprenda aminoácidos y una hexosamina N-acetilada en una configuración oc, que no contenga grupos 0-acetilo, y que no contenga hexosa. (d) un glicoconjugado de un antigeno estafilocócico con polisacárido, ácido, que sea obtenido de un aislado de S. epidermidis que aglutine antisuero para ATCC 55254. (e) un glicocon ugado de un antígeno de E. faecalis que comprende 2-acetamido-2-desoxi-glucosa y ramosa en una proporción molar de 1:2, (f) un glicoconjugado de un antigeno de E. faecalis que comprende una repetición de trisacárido, que comprende un azúcar 6-desoxi, (g) un glicoconjugado de un antigeno de E. faecium que comprende 2-acetamido-2-desoxi-galactosa y galactosa en una proporción molar de 2 : 1. (h) un glicoconjugado de un antigeno de E. faecium. que reacciona con anticuerpos para ATCC 202016 (i) un glicocon ugado de un antigeno de E. faecium. que reacciona con anticuerpos para ATCC 202017. 2. Un método de conformidad con la reivindicación 1, caracterizado porque la vacuna comprende un conjugado de al menos uno de un antigeno de S. aureus de Tipo 5 y de Tipo 8 con polisacárido. 3. Un método de conformidad con la reivindicación 1, caracterizado porgue la vacuna comprende conjugados de antigeno dé S. aureus con polisacárido tanto de Tipo 5 como de Tipo 8. 4. Un método de conformidad con la reivindicación 1, caracterizado porque la vacuna comprende un antigeno con polisacárido que comprende hexosamina ß-enlazada, que no contiene grupos acetilo, y enlaza específicamente con anticuerpos para Staphylococcus aureus de Tipo 336 depositado bajo ATCC 55804. 5. Un método de conformidad con la reivindicación 4, caracterizado porque la vacuna comprende adicionalmente conjugados de antigeno de S. aureus con polisacáridos de Tipo 5 y de Tipo 8. 6. Un método de conformidad con la reivindicación 1, caracterizado porque la vacuna comprende un antígeno con polisacárido ácido, que es obtenido de un aislado de 5. epidermidis que aglutina antisuero para ATCC 55254. 7. Un método de conformidad con la reivindicación 1, caracterizado porque la vacuna comprende un antígeno estafilocócico con glicopéptido que comprende aminoácidos y una hexosamina N-acetilada en una configuración , que no contiene grupos O-acetilo y que no contiene hexosa. 8. Un método de conformidad con la reivindicación 1, caracterizado porque la vacuna conjugada con polisacárido comprende un antígeno de E. faecalis que comprende 2-acetamido-2-desoxi-glucosa y ramosa en una proporción molar de 1:2. 9. Un método de conformidad con la reivindicación 1, caracterizado porque la vacuna conjugada con polisacárido comprende un antígeno de E. faecalis que comprende una repetición de trisacárido que comprende un azúcar 6- desoxi . 10. Un método de conformidad con la reivindicación 1, caracterizado porque la vacuna conjugada con polisacárido 5 comprende un antígeno de E. faecalis que comprende 2- acetamido-2-desoxi-galactosa y galactosa en una proporción molar de 2:1. 11. Un método de conformidad con la reivindicación 1, caracterizado porque el antigeno K bacteriano es un 10 antigeno con polisacárido capsular. 12. Un método de conformidad con la reivindicación 1, caracterizado porque el antígeno K bacteriano es un antigeno con ácido teicoico. 13. Un método de conformidad con la reivindicación 1, 15 caracterizado porque el antigeno K bacteriano es un antígeno con glicopéptido. 14.Un método de conformidad con la reivindicación 1, caracterizado porque el humano inmuno-comprometido es V seleccionado del grupo que consiste de pacientes con 20 enfermedad renal en la etapa final (ESRD) ; pacientes con cáncer en terapia inmunosupresora, pacientes con AIDS, pacientes diabéticos, neonatos, los ancianos con equipo de cuidado prolongado, pacientes con enfermedad auto inmune en terapia inmunosupresora, pacientes con trasplante, 25 pacientes con procedimientos quirúrgicos invasores, pacientes quemados y otros pacientes en grupos de cuidado agudo . 15. Un método de conformidad con la reivindicación 1, caracterizado porque el humano inmuno-comprometido sufre de enfermedad renal en la etapa final. 16. Un método de conformidad con la reivindicación 1, caracterizado porque el humano inmuno-comprometido es un neonato . 17. Un método de conformidad con la reivindicación 1, caracterizado porque el inmunoportador es toxoide de difteria, toxoide tetánico, variantes de los mismos, destoxificados genéticamente, producidos recombinantemente o un mutante de exotoxina A de Pseudomona aeruginosa o de exotoxina o toxoide Estafllocócico no tóxico, producido recombinantemente. 18. Un método de conformidad con la reivindicación 1, caracterizado porque la vacuna comprende adicionalmente un adyuvante o un inmunoestimulante. 19. Un método de conformidad con la reivindicación 1, caracteri ado porque la vacuna comprende adicionalmente un factor estimulante de colonia de granulocito o de ß-glucano .