MX2015001627A - Terapia de combinacion para el tratamiento de glioblastoma. - Google Patents

Abstract

Esta invención se refiere a métodos para tratar a un paciente diagnosticado con glioblastoma, el cual comprende administrar al paciente una terapia que consiste de una cantidad efectiva de un anticuerpo anti-VEGF y un producto quimioterapéutico.

Description

TERAPIA DE COMBINACION PARA EL TRATAMIENTO DE GLIOBLASTOMA Campo de la Invención Esta invención se refiere en general al tratamiento de enfermedades y condiciones patológicas con anticuerpos anti-VEGF. De manera más específica, la invención se refiere al tratamiento de pacientes humanos susceptibles a, o diagnosticados con, glioblastoma, usando un anticuerpo anti-VEGF, en combinación con uno o más agentes terapéuticos adicionales anti-tumor.

Antecedentes de la Invención Los gliomas dan cuenta del 81% de todos los tumores malignos del cerebro y sistema nervioso central (CNS, por sus siglas en inglés). El glioblastoma, astrocitoma grado IV por la Organización Mundial de la Salud (WHO, por sus siglas en inglés), da cuenta de 60% a 70% de los gliomas malignos y permanece como el subtipo más agresivo de glioma. Se presenta principalmente en adultos (edad media de diagnosis: 64 años) y se estima que su incidencia es de 3.05/100'000 en los Estados Unidos de América y menos de 2/100?00 en Europa. Con una supervivencia total de 1 y 5 años de 29% y 3%, respectivamente, permanece particularmente pobre la prognosis del glioblastoma (Central Brain Tumor Registry of the United States (2005),(CBTRUS; http://www.cbtrus.org).

Aunque se ha hecho algún progreso en el tratamiento de glioblastoma, esta enfermedad afronta una necesidad médica altamente insatisfecha con limitadas opciones de tratamiento. En particular, el bevacizumab (Avastin®), un anticuerpo monoclonal dirigido contra el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF, por sus siglas en inglés) pro-angiogénico, mantiene potencial terapéutico significativo.

Breve Descripción de la Invención La presente invención proporciona métodos y equipos para tratar pacientes diagnosticados con glioblastoma, incluyendo pacientes recién diagnosticados con glioblastoma.

Una modalidad de la invención proporciona métodos para tratar un paciente diagnosticado con un glioblastoma, que comprenden administrar al paciente una terapia que comprende una cantidad efectiva de un anticuerpo anti-VEGF, una cantidad efectiva de un producto quimioterapéutico, y radioterapia en donde el tratamiento prolonga el tiempo medio de supervivencia, libre de progresión, del paciente en comparación a un paciente con glioblastoma que recibe el producto quimioterapéutico sin el anticuerpo anti-VEGF. En una modalidad, el paciente tiene un estado clínico según WHO de <2 . En algunas modalidades, el producto quimioterapéutico es temozolomida. En algunas modalidades, la cantidad efectiva de la temozolomida es mg/m2 administrada oralmente. En algunas modalidades, la cantidad efectiva de la temozolomida es 200 mg/m2 administrada oralmente. En algunas modalidades, el anticuerpo anti-VEGF se une al epítopo A4.6.1. En algunas modalidades, el anticuerpo anti-VEGF es bevacizumab. En algunas modalidades, el anticuerpo anti-VEGF comprende una cadena pesada variable (VH) y una cadena ligera variable (VL), en donde la VH tiene una secuencia de aminoácidos de SEQ ID NO:2 y la VL tiene una secuencia de aminoácidos de SEQ ID NO:l. En algunas modalidades, la cantidad efectiva del anticuerpo anti-VEGF es de 10 mg/kg de forma intravenosa cada dos semanas, administrada, por ejemplo, inicialmente de forma intravenosa durante 90 minutos, con infusiones subsiguientes durante 60 minutos y luego 30 minutos. En algunas modalidades, la cantidad efectiva del anticuerpo anti-VEGF es de 15 mg/kg de forma intravenosa cada tres semanas administrada, por ejemplo, de manera inicial intravenosamente durante 90 minutos, con infusiones subsiguientes durante 60 minutos y luego 30 minutos. En los métodos descritos anteriormente, el anticuerpo anti-VEGF se administra primera al paciente en el primer ciclo y luego administraciones subsiguientes del anticuerpo anti-VEGF ya sea están antes o después del producto quimioterapéutico. En otra modalidad, el anticuerpo anti-VEGF se administra concurrentemente con el producto quimioterapéutico y la radioterapia. En algunas modalidades, se descontinúa la administración del esteroide al paciente.

En los métodos descritos anteriormente para tratar un paciente diagnosticado con un glioblastoma, el tiempo medio de supervivencia libre de progresión se prolonga por aproximadamente 4.4 meses con un índice de riesgo (HR) igual a 0.64, en comparación a un paciente con glioblastoma que recibe el producto quimioterapéutico sin el anticuerpo anti-VEGF. En otra modalidad, el tiempo medio de supervivencia libre de progresión se prolonga por al menos 4 meses o mayor con un índice de riesgo (HR) igual a 0.64, en comparación a un paciente con glioblastoma que recibe el producto quimioterapéutico sin el anticuerpo anti-VEGF. En otra modalidad, el tiempo medio de supervivencia libre de progresión se prolonga por al menos 4 meses o mayor con un índice de riesgo (HR) de aproximadamente 0.55 a aproximadamente 0.74, en comparación con un paciente con glioblastoma que recibe el producto quimioterapéutico sin el anticuerpo anti-VEGF. En otra modalidad, el tiempo medio de supervivencia libre de progreso se prolonga por aproximadamente 4.4 meses con un índice de riesgo (HR) de aproximadamente 0.55 a aproximadamente 0.74, en comparación a un paciente con glioblastoma que recibe el producto quimioterapéutico sin el anticuerpo anti-VEGF. En aún otra modalidad en los métodos descritos anteriormente, el paciente es menor de 65 años de edad. En aún otra modalidad en los métodos descritos anteriormente, el paciente es de 65 años o mayor de 65 años. En una modalidad en los métodos descritos anteriormente, el paciente tiene un intervalo libre de tratamiento (TFI, por sus siglas en inglés) de aproximadamente 4 semanas.

Otra modalidad de la invención proporciona equipos que comprenden un anticuerpo anti-VEGF que se une esencialmente al epítopo A4.6.1, un producto quimioterapéutico y una inserción o etiqueta de envase con instrucciones para tratar a un paciente diagnosticado con glioblasto a, que comprenden administrar al paciente una cantidad efectiva de un anticuerpo anti-VEGF y un producto quimioterapéutico, en donde el tratamiento prolonga el tiempo medio de supervivencia libre de progresión del paciente en comparación a un paciente con glioblastoma que recibe el producto quimioterapéutico sin el anticuerpo anti-VEGF. En otra modalidad del equipo descrito anteriormente, el anticuerpo anti-VEGF es bevacizumab y el producto quimioterapéutico es temozolomida.

Breve Descripción de las Figuras La Figura 1 muestra la secuencia de tratamiento de un diseño de estudio Fase III de dos brazos como se describe en más detalle en el Ejemplo 1. El tratamiento de estudio inició entre 4 y 7 semanas después de la cirugía de reducción o biopsia del glioblastoma e incluyó 3 diferentes fases: Una fase concurrente durante la cual se administraron cada dos semanas 10 mg/kg de bevacizumab o placebo en combinación con temozolomida y radioterapia seguido por una interrupción de tratamiento de 28 días, una fase de mantenimiento durante la cual se administraron cada dos semanas 10 mg/kg de bevacizumab o placebo en combinación con temozolomida, y una Fase de Monoterapia durante la cual se administraron 15 mg/kg de bevacizumab o placebo cada tres semanas hasta la progresión de la enfermedad.

La Figura 2 muestra las curvas de Kaplan Meier para PFS del ensayo III AVAglio.l Descripción Detallada de la Invención Definiciones Un "agente anti-angiogénesis" o "inhibidor de angiogénesis" se refiere a una sustancia de molécula pequeña, un polinucleótido, un polipéptido, una proteína aislada, una proteína recombinante, un anticuerpo, o conjugados o proteínas de fusión de estos, que inhibe la angiogénesis, vasculogénesis, o permeabilidad vascular indeseable, ya sea de forma indirecta o indirecta. Se debe entender que el agente anti-angiogénesis incluye a aquellos agentes que se unen y bloquean la actividad angiogénica del factor angiogénico o su receptor. Por ejemplo, un agente anti-angiogénesis es un anticuerpo u otro antagonista a un agente angiogénico como se define a todo lo largo de la especificación o se conoce en la téenica, por ejemplo, pero no limitado a, anticuerpos a VEGF-A o al receptor de VEGF-A (por ejemplo, receptor KDR o receptor Flt-1), VEGF-trampa, inhibidores anti-PDGFR tal como Gleevec*® (Mesilato de Imatinib). Loa agentes anti-angiogénesis también incluyen inhibidores nativos de angiogénesis, por ejemplo, angiostatina, endostatina, etc. Ver, por ejemplo, Klagsbrun y D'Amore, Annu. Rev. Physiol., 53:217-39 (1991); Streit y Detmar, Oncogene, 22:3172-3179 (2003) (por ejemplo, Tabla 3 que lista terapia anti-angiogénica en melanoma maligno); Ferrara & Alitalo, Nature Medicine 5:1359-1364 (1999); Tonini et al., Oncogene, 22:6549-6556 (2003) (por ejemplo. Tabla 2 que lista factores anti-angiogénicos conocidos); y Sato. Int. J. Clin. Oncol., 8:200-206 (2003) (por ejemplo, Tabla 1 lista agentes anti-angiogénicos usados en ensayos clínicos).

El término "anticuerpo" se usa en la presente en el sentido más amplio y abarca varias estructuras de anticuerpo, incluyendo pero no limitado a anticuerpos monoclonales, anticuerpos policlonales, anticuerpos multiespecífíeos (por ejemplo, anticuerpos biespecíficos), y fragmentos de anticuerpo en tanto que exhiban la actividad deseada de unión a antígeno.

El término "ascitis" o ascitis abdominal se refiere a fluido que se ha acumulado en el abdomen en una cantidad en exceso. El fluido ascítico contiene frecuentemente células de cáncer de flotación libre que se han separado de los crecimientos cancerosos. La presentación de ascitis abdominal indica típicamente una enfermedad más sintomática y un resultado más pobre en comparación a pacientes quienes no tienen ascitis abdominal.

El término "bevacizumab" se refiere a un anticuerpo monoclonal anti-VEGF humanizado recombinante, generado de acuerdo a Presta et al. (1997) Cáncer Res. 57:4593-4599, también conocido como "rhuMAb VEGF" o "Avastinmr". Comprende regiones menos variables de IgGl humana, mutada y regiones determinantes de complementariedad de unión al antígeno del anticuerpo monoclonal murino anti-VEGF humano, A.4.6.1 que bloquea la unión de VEGF a sus receptores. Aproximadamente 93% de la secuencia de aminoácidos de bevacizumab, incluyendo la mayoría de las regiones menos variables, se deriva de IgGl humana, y aproximadamente 7% de las secuencias se deriva del anticuerpo murino A4.6.1. Bevacizumab se une al mismo epítopo como el anticuerpo monoclonal anti-VEGF A4.6.1 producido por el hibridoma ATCC HB 10709.

Los términos "cáncer" y "canceroso" se refieren a o describen la condición fisiológica en mamíferos que se caracteriza típicamente por crecimiento celular desregulado. Se incluyen en esta definición cánceres benignos y malignos así como tumores inactivos o micrometástasis. Los ejemplos de cáncer incluyen pero no se limitan a, carcinoma, linfoma, blastoma, sarcoma y leucemia. Más ejemplos particulares de estos cánceres incluyen pero no se limitan a, glioblastoma (GBM), incluyendo, por ejemplo, GBM proneural, GBM neural, GBM clásico y GBM mesenquimal. Otros cánceres incluyen, por ejemplo, cáncer de mama, cáncer de células escamosas, cáncer de pulmón, incluyendo cáncer de pulmón de células pequeñas, cáncer de pulmón de células no pequeñas, adenocarcinoma del pulmón y carcinoma escamoso del pulmón), cáncer de peritoneo, cáncer hepatocelular, cáncer gástrico o de estómago (incluyendo cáncer gastrointestinal), cáncer pancreático, cáncer ovárico, cáncer cervical, cáncer de hígado, cáncer de vejiga, hepatoma, cáncer de colon, cáncer colorectal, carcinoma endometrial o uterino, carcinoma de glándulas salival, cáncer de riñón o renal, cáncer de hígado, cáncer de próstata, cáncer vulval, cáncer de tiroides, carcinoma hepático y varios tipos de cáncer de cabeza y cuello, así como linfoma de células B (incluyendo linfoma no de Hodgkin de grado bajo/folicular (NHL); NHL linfocítico pequeño (SL); NHL grado intermedio/folicular; NHL difuso de grado intermedio; NHL inmunoblástico grado alto; NHL linfoblástico de grado alto; NHL de células pequeñas no escindidas de alto grado; NHL de enfermedad voluminosa; linfoma de células de manto; linfoma relacionada a SIDA; y Macroglobulemia de Waldenstrom); leucemia linfocítica crónica (CLL); leucemia linfoblástica aguda (ALL); leucemia de células pilosas; leucemia mieloblástica crónica; y trastorno linfoproliferativo pos-trasplante (PTLD), así como proliferación vascular anormal asociada con facomatosis, edema (tal como aquella asociada con tumores de cerebro), y síndrome de Meigs.

Un "agente quimioterapéutico" es un compuesto químico útil en el tratamiento de cáncer. Los ejemplos de agentes quimioterapéuticos incluyen un producto químico útil en el tratamiento de cáncer. Los ejemplos de agentes quimioterapéuticos incluyen agentes de alquilación, tal como por ejemplo, temozolomida, el derivado de imidazotetrazina del agente de alquilación, dacarbazina. Los ejemplos adicionales de agentes quimioterapéuticos incluyen, por ejemplo, paclitaxel o topotecano o doxorubicina liposomal vigilada (PLD). Otros ejemplos de agentes quimioterapéuticos incluyen agentes de alquilación tal como tiotepa y CYTOXAN*® ciclosfosfamida; sulfonatos de alquilo tal como busulfan, improsulfan y piposulfan; aziridinas tal como benzodopa, carboquona, meturedopa, y uredopa; etileniminas y metilamelaminas incluyendo altretamina, trietilenemelamina, trietilenofosforamida, trietilenetiofosforamida y trimetilolomelamina,- acetogeninas (especialmente bulatacina y bulatacinona); camptotecina; briostatina; calistatina; CC-1065 (incluyendo sus análogos sintéticos de adozelesin, carzelesin y bizelesin); criptoficinas (particularmente criptoficina 1 y criptoficina 8); dolastatina; duocarmicina (incluyendo los análogos sintéticos, KW-2189 y CB1-TM1); eleuterobin; pancratistatina; sarcodictiina; espongistatina; moztasas de nitrógeno tal como clorambucilo, clornafazina, colofosfamida, estramustina, ifosfamida, mecloretamina, clorhidrato de óxido de mecloretamina, melfalan, novembiquina, fenesterina, prednimustina, trofosfamida, moztaza de uracilo; nitrosureas tal como carmustina, clorozotocina, foteustina, lomustina, nimustina, y ranimnustina; antibióticos tal como los antibióticos de enediina (por ejemplo, caliqueamicina, especialmente caliqueamicina gammall y caliqueamicina omegall (ver, por ejemplo, Agnew, Chem. Intl. Ed. Engl., 33: 183-186 (1994)); dinemicina, incluyendo dinemicina A; bisfosfonatos, tal como clodronato; una esperamicina; así como neocarzinostatina-cromóforo y cromóforos antibióticos de enediina de cromoproteína relacionados), aclacinomisinas, actinomicina, autramicina, azaserina, bleomicinas, cactinomicina, carabicina, caminomicina, carzinofilina, cromo icinas, dactinomicina, daunorubicina, detorubicina, 6-diazo-5-oxo-L-norleucina, ADRIAMYCIN1® doxorubicina (incluyendo morfolino-doxorubicina, cianomorfolino-doxorubicina, 2-pirrolino-doxorubicina y desoxidoxorubicina), epirubicina, esorubicina, idarubicina, marcelomicina, mitomicinas tal como mitomicina C, ácido micofenólico, nogalamicina, olivomicinas, peplomicina, potfiromicina, puromicina, quelamicina, rodorubicin , estreptonigrina, estreptozocin , tubercidina, ubenimex, zinostatina, zorubicina; anti-metabolitos tal como metotrexato y 5-fluorouracilo (5-FU); análogos de ácido fólico tal como denopterina, metotrexato, pteropterina, trimetrexato; análogos de purina tal como fludarabina, 6-mercaptopurina, tiamiprina, tioguanina; análogos de pirimidina tal como ancitabina, azacitidina, 6-azauridina, carmofur, citarabina, didesoxiuridina, doxifluridina, enocitabina, floxuridina; andrógenos tal como calusterona, propionato de dromostanolona, epitiostanol, mepitiostano, testolactona; anti-adrenales tal como aminoglutetimida, mitotano, trilostano; reabastecedor de ácido fólico tal como ácido frolónico; aceglatona; aldofosfamida glicosido; ácido aminolevulínico; eniluracilo,-amsacrina; bestrabucilo; bisantreno; edatraxato; defofamina; demecolcina; diaziquona; elformitina; acetato de eliptinio; una epotilona; etoglucido; nitrato de galio; hidroxiurea; lentinano; lonidainina; maitansinoides tal como maitansiae y ansamitocinas; mitoguazona; mitoxantrona; mopidanmol; nitraerina; pentostatina; fenamet; pirarubicina; losoxantrona; ácido podofilónico; 2-etilhidrazida; procarbazina; complejo de polisacárido PSK® (JHS Natural Products, Eugene, Oreg.); razoxano; rizoxina; sizofurano; espirogermanio; ácido tenuazónico; triaziquona; 2 ,2',2''-triclorotrietilamina; tricotecenos (especialmente toxina T-2, verracurina A, roridina A y anguidina); uretano; vindesina; dacarbazina; manomustina; mitobronitol; mitolactol; pipobroman; gacitosina; arabinosida ("Ara-C"); ciclofosfamida; tiotepa; taxoides, por ejemplo, TAXOl/® paclitaxel (Bristol-Myers Squibb Oncology, Princeton, N.J.), ABRAXANE™1 fomulaciones de nanopartículas de paclitaxel manejada con albúmina libre de Cremophor (American Pharmaceutical Partners, Schaumberg, 111.), y TAX0TEREMR docetaxel (Rhone-Poulenc Rorer, Antony, Francia); cloranbucilo; GEMZAR® gemcitabina; 6-tioguanina; mercaptopurina; metotrexato; análogos de platino tal como cisplatina, oxaliplatina y carboplatina,- vinblastina; platino; etoposido (VP-16); ifosfamida; mitoxantrona; vincristina; NAVELBINEMR vinorelbina; novantrona; teniposido; edatrexato; daunomicina; aminopterina; xeloda; ibandronato; irinotecano (Camptosar, CPT-11) (incluyendo el régimen de tratamiento de irinotecano con 5-FU y leucovorina); inhibidor de topoisomerasa RFS 2000; difluorometilornitina (DMFO); retinoides tal como ácido retinoico; capecitabina; combretastatina; leucovorina (LV); oxaliplatina, incluyendo el régimen de tratamiento con oxaliplatina (FOLFOX); lapatinib (Tykerb*®); inhibidores de PKC-alfa, Raf, H-Ras, EGFR (por ejemplo, erlotinib (TarcevaMR)) y VEGF-A que reduce la proliferación celular y sales, ácidos y derivados farmacéuticamente aceptables de cualquiera de lo anterior.

El término "concurrentemente" se usa en la presente para referirse a la administración de dos o más agentes terapéuticos, donde al menos parte de la administración se traslapa en el tiempo. Por consiguiente, la administración concurrente incluye un régimen de dosificación cuando la administración de uno o más agentes continúa después de descontinuar la administración del uno o más agentes diferentes.

El término "cantidad efectiva" se refiere a una cantidad de un fármaco efectiva para tratar una enfermedad o trastorno a un mamífero. En el caso de cáncer, la cantidad terapéuticamente efectiva del fármaco puede reducir el número de células de cáncer; reducir el tamaño de tumor; inhibir (es decir, desacelerar en algún grado y preferentemente detener) la filtración de células de cáncer en órganos periféricos; inhibir (es decir, desacelerar en algún grado y preferentemente detener) la metástasis tumoral; inhibir, en algún grado, el crecimiento tumoral; y/o aliviar en algún grado uno o más de los síntomas asociados con el trastorno. Al grado que el fármaco puede prevenir el crecimiento y/o aniquilar las células cancerosas existentes, puede ser citostático y/o citotóxico. Para terapia de cáncer, se puede medir por ejemplo la eficiencia in vivo al valorar la duración de la supervivencia, duración de la supervivencia libre de progresión (PFS), las velocidades de respuesta (RR), la duración de respuesta y/o la calidad de vida.

El "epítopo A4.6.1" se refiere al epítopo reconocido por el anticuerpo anti-VEGF bevacizumab (AVASTIN®) (ver Muller Y et al., Structure 15 de Septiembre 1998, 6:1153-1167). En ciertas modalidades de la invención, el anticuerpo anti-VEGF incluye, pero no se limita, un anticuerpo monoclonal que se une el mismo epítopo como el anticuerpo monoclonal anti-VEGF A4.6.1 producido por el hibridoma ATCC HB 10709; un anticuerpo monoclonal anti-VEGF humanizado recombinante generado de acuerdo a Presta et al. (1997) Cáncer Res.57:4593-4599.

Un "anticuerpo humano" es uno que posee una secuencia de aminoácidos que corresponde a aquella de un anticuerpo producido por un humano o una célula humana o derivado de una fuente no humana que utiliza repertorios de anticuerpos humanos u otras secuencias que codifican para anticuerpos humanos. Esta definición de un anticuerpo humano excluye específicamente un anticuerpo humanizado que comprende residuos no humanos que se unen al antígeno.

Un anticuerpo "humanizado" se refiere a un anticuerpo quimérico que comprende residuos de aminoácidos de las HVR no humanas y residuos de aminoácido de las FR humanas. En ciertas modalidades, un anticuerpo humanizado comprenderá sustancialmente todos de al menos uno, y típicamente dos, dominios variables, en los cuales todas o sustancialmente todas de HVR (por ejemplo, CDR) corresponden a aquellas de un anticuerpo no humano, y todas o sustancialmente todas las FR corresponden a aquellas de un anticuerpo humano. Un anticuerpo humanizado puede comprender opcionalmente a menos una porción de una región constante de anticuerpo derivada de un anticuerpo humano. Una "forma humanizada" de un anticuerpo, por ejemplo, un anticuerpo no humano, se refiere a un anticuerpo que ha experimentado humanización.

El término "región hipervariable" o "HVR", como se usa en la presente, se refiere a cada uno de las regiones de un dominio variable de anticuerpo que son hipervariables en secuencia y/o forman asas estructuralmente definidas ("asas hipervariables"). En general, los anticuerpos nativos de cuatro cadenas comprenden seis HVR; tres en la VH (Hl, H2, H3), y tres en la VL (Ll, L2, L3). Las HVR comprenden en general residuos de aminoácido de las asas hipervariables y/o de las "regiones determinantes de complementariedad" (CDRs), estas últimas que son de más alta variabilidad de secuencia y/o están comprendidas en el reconocimiento del antígeno. Las asas hipervariables de ejemplos se presentan en los residuos de aminoácidos 26-32 (Ll), 50-52 (L2), 91-96 (L3), 26-32 (Hl), 53-55 (H2), y 96-101 (H3). (Chothia y Lesk, J. Mol. Biol.196:901-917 (1987).) Las CDR de ejemplo (CDR-L1, CDR-L2, CDR-L3, CDR-H1, CDR-H2, y CDR-H3) se presentan en los residuos de aminoácido 24-34 de Ll, 50-56 de L2, 89-97 de L3, 31-35B de Hl, 50-65 de H2, y 95-102 de H3. (Kabat et al., Sequences of Proteins of Immunological Interest, 5th Ed. Public Health Service, National Institutes of Health, Bethesda, MD (1991)). Con la excepción de CDR1 en VH, las CDR comprenden en general los residuos de aminoácido que forman las asas hipervariables. Las CDR también comprenden "residuos determinantes de especificidad," o "SDR", que son residuos que hacen contacto con el antígeno. Las SDR están contenidas dentro de regiones de las CDR llamadas CDR abreviadas, o a-CDR. Las a-CDR de ejemplo (a-CDR-Ll, a-CDR-L2, a-CDR-L3, a-CDR-Hl, a-CDR-H2, y a-CDR-H3) se presentan en los residuos de aminoácido 31-34 de Ll, 50-55 de L2, 89-96 de L3, 31-35B de H1, 50-58 de H2, y 95-102 de H3. (Ver Almagro y Fransson, Front. Biosci.13:1619-1633 (2008)). A menos que se indique de otro modo, los residuos de HVR y otros residuos en el dominio variable (por ejemplo, residuos de FR) se numeran en la presente de acuerdo a Kabat et al., supra.

Un "individuo" o "sujeto" es un mamífero. Los mamíferos incluyen, pero no se limitan a, animales domesticados (por ejemplo, vacas, ovejas, gatos, perros y caballos), primates (por ejemplo, humanos y primates no humanos tal como monos), conejos y roedores (por ejemplo, ratones y ratas). En ciertas modalidades, el individuo o sujeto es un humano.

Para los métodos de la presente invención, el término "instruir" un sujeto significa proporcionar instrucciones para terapia, medicamento, tratamiento, regímenes de tratamiento, aplicables y similares, por cualquier medio, preferentemente por escrito tal como en la forma de inserciones de envase u otro material promocional escrito.

El término "infusión intravenosa" se refiere a la introducción de un fármaco en la vena de un animal o sujeto humano durante un período de tiempo mayor de aproximadamente 5 minutos, de manera preferente entre aproximadamente 30 a 90 minutos, aunque, de acuerdo a la invención, la infusión intravenosas se administra de manera alternativa durante 10 horas o menos.

El término "bolo intravenoso" o "empuje intravenoso" se refiere a la administración de fármaco en una vena de un animal o humano tal que el cuerpo recibe el fármaco en aproximadamente 15 minutos o menos, de manera preferente 5 minutos o menos.

Un anticuerpo "aislado" es uno que se ha separado de un componente de su ambiente natural. En algunas modalidades, se purifica un anticuerpo a más de 95% o 99% de pureza como se determina, por ejemplo, por medios electroforáticos (por ejemplo, SDS-PAGE, enfoque isoeléctrico (IEF), electroforesis capilar) o cromatográficos (por ejemplo, intercambio iónico de fase invertida HPLC). Para una revisión de los métodos de la valoración de la pureza de los anticuerpos, ver, por ejemplo, Flatman et al., J. Chromatogr. B 848:79-87 (2007).

Una dosis de "mantenimiento" se refiere en la presente a una o más dosis de un agente terapéutico administrado al sujeto durante o después de un período de tratamiento. Usualmente, las dosis de mantenimiento se utilizan a intervalos separados de tratamiento, tal como aproximadamente cada semana, aproximadamente cada dos semanas, aproximadamente 3 semanas, o aproximadamente cada 4 semanas.

Por "terapia de mantenimiento" quiere decir un régimen terapéutico que se da para reducir la probabilidad de progresión o recurrencia de la enfermedad. La terapia de mantenimiento se puede proporcionar durante cualquier duración de tiempo, incluyendo períodos prolongados de tiempo hasta el intervalo de vida del sujeto. Se puede proporcionar terapia de mantenimiento después de la terapia inicial o en unión con las terapias iniciales o adicionales. Las dosis usadas para terapia de mantenimiento pueden variar y pueden incluir dosis disminuidas en comparación a las dosis usadas para otros tipos de terapia. Ver también "mantenimiento" en la presente.

El término "comercialización" se usa en la presente para describir la promoción, evento o distribución de un producto (por ejemplo, fármaco). La comercialización incluye de manera específica envasado, avisos y cualquier actividad comercial con el propósito de comercializar un producto.

Por "metástasis" o "metastático" se quiere decir la propagación de cáncer de su sitio primario a otros lugares en el cuerpo. Las células de cáncer pueden liberarse de un tumor primario, penetrar en los vasos linfáticos y sanguíneos, circular a través del torrente sanguíneo y crecer en un foco distante (metastatizarse) en tejidos normales donde quiera en el cuerpo. La metástasis puede ser local o distante. La metástasis es un proceso secuencial, contingente en las células tumorales que se liberan del tumor primario, que viajan a través del torrente sanguíneo y que se detienen en un sitio distante. En el nuevo sitio, las células establecen un suministro sanguíneo y pueden crecer para formar una masa que amenaza la vida. Las rutas moleculares tanto estimuladoras como inhibitorias, dentro de la célula tumoral, regulan su comportamiento, y también son significativas las interacciones entre la célula tumoral y las células hospedadoras en el sitio distante.

Por "monoterapia" se quiere decir un régimen terapéutico que incluye solo un agente terapéutico individual para el tratamiento del cáncer o tumor durante el transcurso del período de tratamiento. La monoterapia usando un antagonista específico de VEGF significa que el antagonista específico de VEGF se administra en ausencia de una terapia anti-cáncer adicional durante el período de tratamiento.

El término "anticuerpo monoclonal" como se usa en la presente se refiere a un anticuerpo obtenido de una población de anticuerpos sustancialmente homogéneos, es decir, los anticuerpos individuales que comprenden la población son idénticos y/o se unen al mismo epítopo, excepto por posibles anticuerpos variantes, por ejemplo, que contienen mutaciones que se presentan de forma natural o que surgen durante la producción de una preparación de anticuerpos monoclonales, esta variantes que están presentes en general en menores cantidades. En contraste a las preparaciones de anticuerpos policlonales, que incluyen típicamente diferentes anticuerpos dirigidos contra diferentes determinantes (epítopos), cada anticuerpo monoclonal de una preparación de anticuerpos monoclonales se dirige contra un determinante individual en un antígeno. De esta manea, el modificador "monoclonal" indica el carácter del anticuerpo como que se obtiene de una población sustancialmente homogenea de anticuerpos, y no se va a considerar como que requiere la producción del anticuerpo por ningún método particular. Por ejemplo, los anticuerpos monoclonales que se van a usar de acuerdo con la presente invención se pueden elaborar por una variedad de téenicas, incluyendo pero no limitadas al método de hibridoma, métodos de ADN recombinante, métodos de visualización en fagos, métodos que utilizan animales transgénicos que contienen todos o parte del locus de inmunoglobulina humana, estos métodos y otros métodos de ejemplo para elaborar anticuerpos monoclonales que se describen en la presente.

El término "formulación farmacéutica" se refiere a una preparación que está en una forma tal como para permitir que sea efectiva la actividad biológica de un principio activo contenido en la misma, y que no contiene componentes adicionales que son inaceptablemente tóxicos a un sujeto al cual se administrará la formulación.

Un "portador farmacéuticamente aceptable" se refiere a un ingrediente en una formulación farmacéutica, diferente de un principio activo, que no es tóxico a un sujeto. Un portador farmacéuticamente aceptable incluye, pero no se limita a, un amortiguador, excipiente, estabilizador o conservador.

Para los métodos de la presente invención, el término "promover" significa ofertar, dar aviso, vender o describir un fármaco particular, una combinación de fármacos o modalidad de tratamiento, por cualquier medio, incluyendo escritura tal como en la forma de inserciones de envase. La promoción en la presente se refiere a la promoción de un agente terapéutico, tal como un antagonista de VEGF, por ejemplo, anticuerpo anti-VEGF o agente quimioterapéutico, para una indicación, tal como tratamiento de cáncer de mama, donde esta promoción se autoriza por la Administración de Alimentos y Fármacos (FDA) de los Estados Unidos de América como que se ha demostrado que está asociada con eficiencia terapéutica estadísticamente significativa y seguridad aceptable en una población de sujetos.

"Supervivencia libre de progresión (PFS)" se refiere al tiempo de tratamiento (o de aleatorización) a la primera muerte o progresión de la enfermedad. Por ejemplo, es el tiempo que permanece vivo el sujeto, sin retorno del cáncer, por ejemplo, durante un período definido de tiempo tal como aproximadamente 1 mes, aproximadamente 2 meses, aproximadamente 3 meses, aproximadamente 4, meses, aproximadamente 5 meses, aproximadamente 6 meses, aproximadamente 7 meses, aproximadamente 8 meses, aproximadamente 9 meses, aproximadamente 1 año, aproximadamente 2 años, aproximadamente 3 años, etc., desde el inicio del tratamiento de su diagnosis inicial. En un aspecto de la invención, se puede valorar la PFS por los criterios de respuesta de MacDonald Response Criteria como se describe en MacDonald et al . , J Clin Oncol 1990;8:1277-80).

Una "población" de sujetos se refiere a un grupo de sujetos con cáncer, tal como en un ensayo clínico, o como se ve por los oncologistas después de la probación de la FDA para una indicación particular, tal como terapia de cáncer de mama.

Por "sujeto" se quiere decir un mamífero, incluyendo, pero no limitado a, un humano o mamífero no humano, tal como un bovino, equino, canino, ovino o felino. De manera preferente, el sujeto es un humano. Los pacientes también son sujetos en la presente.

"Supervivencia" se refiere al sujeto que permanece vivo, e incluye supervivencia libre de progresión (PFS) y supervivencia total (OS). La supervivencia se puede estimar por el método de Kaplan-Meier, y cualquier diferencia en la supervivencia se computa usando la prueba de clasificación logarítmica estratificada.

"Supervivencia total" se refiere al sujeto que permanece vivo durante período definido de tiempo, tal como aproximadamente 1 año, aproximadamente 2 años, aproximadamente 3 años, aproximadamente 4 años, aproximadamente 5 años, aproximadamente 10 años, etc., desde el inicio del tratamiento o de la diagnosis inicial. En los estudios se fundamenta la presente invención, el evento usado para análisis de supervivencia fue muerte de cualquier causa.

"Proporción de respuesta total" o "Proporción de respuesta objetiva" (ORR) - el porcentaje de personas quienes experimentaron una disminución en el tamaño (o cantidad para cánceres sanguíneos) del cáncer durante una cantidad mínima de tiempo, la ORR es la suma de las proporciones de respuesta completas y parciales.

Por "extender la supervivencia" o "incrementar la probabilidad de supervivencia" se quiere decir el incremento de la PFS y/o OS en un sujeto tratado con relación a un sujeto no tratado (es decir con relación a un sujeto no tratado con un anticuerpo anti-VEGF), o con relación a un protocolo de tratamiento de control tal como tratamiento solo con el agente quimioterapeutico, tal como aquellos usados en la norma de cuidado para glioblastoma, tal como, por ejemplo temozolomida con o sin radioterapia. La supervivencia se monitoriza durante al menos aproximadamente un mes, aproximadamente dos meses, aproximadamente cuatro meses, aproximadamente seis meses, aproximadamente nueve meses, o al menos aproximadamente 1 año o al menos, o al menos aproximadamente 2 años, o al menos aproximadamente 3 años, o al menos aproximadamente 4 años, o al menos aproximadamente 5 años, o al menos aproximadamente 10 años, etc., después del inicio del tratamiento o después de la diagnosis inicial.

El índice de riesgo (HR) es una definición estadística de las proporciones de eventos. Para el propósito de la invención, el índice de riesgo se define como que representa la probabilidad de un evento en el brazo experimental dividida por la probabilidad de un evento en el brazo de control en cualquier punto específico de tiempo. El "índice de riesgo" en el análisis de supervivencia libre de progresión es un resumen de la diferencia entre dos curvas de supervivencia libres de progreso, que representa la reducción en el riesgo de muerte en el tratamiento en comparación al control durante un período de seguimiento.

Como se usa en la presente, "tratamiento" (y variaciones gramaticales de esto tal como "tratar" o "que trata") se refiere a la intervención clínica en un intento para alterar el curso natural del individuo que se trata, y se puede realizar ya sea para la profilaxis o durante el transcurso de la patología clínica. Los efectos deseables del tratamiento incluyen, pero no se limitan a, prevenir la ocurrencia o recurrencia de la enfermedad, alivio de los síntomas, disminución de cualquier consecuencia patológica directa o indirecta de la enfermedad, prevención de la metástasis, disminución de la velocidad de progresión de la enfermedad, mejora o paliación del estado de la enfermedad, y remisión o prognosis mejorada. En algunas modalidades, los anticuerpos de la invención se usan para retrasar el desarrollo de una enfermedad o para desacelerar el progreso de una enfermedad.

El término "región variable" o "dominio variable" se refiere al dominio de una cadena ligera o pesada de anticuerpo que está comprendida en la unión del anticuerpo al antígeno. Los dominios variables de la cadena pesada y la cadena ligera (VH y VL, respectivamente) de un anticuerpo nativo tienen en general estructural similares, con cada dominio que comprende cuatro regiones menos variables (FR) conservadas y tres regiones hipervariables (HVR). (Ver, por ejemplo, Kindt et al. Kuby Immunology, 6th ed., W.H. Freeman and Co., página 91 (2007)). Un dominio VH o VL individual puede ser suficiente para conferir especificidad de unión al antígeno. Adicionalmente, los anticuerpos que se unen a un antígeno particular se pueden aislar usando un dominio VH o VL de un anticuerpo que se une al antígeno para examinar una biblioteca de dominios VL o VH complementarios, respectivamente. Ver, por ejemplo, Portolano et al., J. Immunol. 150:880-887 (1993); Clarkson et al., Nature 352:624-628 (1991).

El término "VEGF" o "VEGF-A" se usa para referirse al factor de crecimiento de células endoteliales vasculares humanas de 165 aminoácidos y los factores de crecimiento de células endoteliales vasculares humanas de 121-, 145-, 189-, y 206 aminoácidos, relacionados, como se describe, por ejemplo, por Leung et al. Science, 246:1306 (1989), y Houck et al. Mol. Endocrin., 5:1806 (1991), junto con las formas alélicas y procesadas que se presentan de forma natural de los mismos. VEGF-A es parte de una familia génica que incluye VEGF-B, VEGF- C, VEGF-D, VEGF-E, VEGF-F, y P1GF. VEGF-A se une principalmente a dos receptor-tirosina-cinasas de alta afinidad, VEGFR-1 (Flt-1) y VEGFR-2 (Flk-l/KDR), este último del transmisor principal de señales mitogenicas de células endoteliales vasculares de VEGF-A. Adicionalmente, se ha identificado neuropilina-1 como un receptor para las isoformas de VEGF-A de unión a heparina, y pueden jugar un papel en el desarrollo vascular. El término "VEGF" o "VEGF-A" también se refiere a VEGF de especies no humanas tal como ratón, rata, o primate. Algunas veces, el VEGF de una especie específica se indica por términos tal como hVEGF para VEGF o mVEGF para VEGF murina. Típicamente, VEGF se refiere a VEGF humana. El término "VEGF" también se usa para referirse a formas truncadas o fragmentos del polipéptido que comprende los aminoácidos 8 a 109 o 1 a 109 del factor de crecimiento de células endoteliales vasculares humanas de 165 aminoácidos. La referencia a cualquiera de estas formas de VEGF se puede identificar en la solicitud, por ejemplo, por "VEGF (8-109)," "VEGF (1-109)" o "VEGF165". Las posiciones de aminoácido para un VEGF nativo "truncado" se enumeran como se indica en la secuencia nativa de VEGF. Por ejemplo, la posición 17 de aminoácido (metionina) en el VEGF nativo truncado también es la posición 17 (metionina) en el VEGF nativo. El VEGF nativo truncado tiene afinidad de unión para los receptores KDR y Flt-1 comparable al VEGF nativo.

Un "anticuerpo anti-VEGF" es un anticuerpo que se une VEGF con suficiente afinidad y especificidad. El anticuerpo seleccionado tendrá normalmente una afinidad de unión para VEGF, por ejemplo, el anticuerpo puede unirse a hVEGF con un valor Kd de entre 100 nM-1 pM. Las afinidades de los anticuerpos se pueden determinar por un ensayo a base de resonancia de plasmón superficial (tal como el ensayo BIAcore como se describe en la Publicación de Solicitud PCT No. W02005/012359); el ensayo inmunoabsorbente enlazado a enzimas (ELISA); y ensayos de competición (por ejemplo RIA), a manera de ejemplo. En ciertas modalidades, el anticuerpo anti-VEGF de la invención se puede usar como un agente terapéutico en la selección de objetivo e interferencia con enfermedades o condiciones donde esté comprendida la actividad de VEGF. También, el anticuerpo se puede someter a otros ensayos de actividad biológica, por ejemplo, a fin de evaluar sus efectividades como un producto terapéutico. Estos ensayos se conocen en la téenica y dependen del antxgeno diana y del uso propuesto para el anticuerpo. Los ejemplos incluyen el ensayo de inhibición HUVEC; los ensayos de inhibición de crecimiento de células (como se describe en WO 89/06692, a manera de ejemplo); ensayos de citotoxicidad celular dependiente de anticuerpo (ADCC) y citotoxicidad mediada por complemento (CDC) (Patente de los Estados Unidos No. 5,500,362); y actividad agonista o ensayos de hematopoyesis (ver wo 95/27062). Usualmente un anticuerpo anti-VEGF no se unirá a otros homólogos de VEGF tal como VEGF-B o VEGF-C, ni a otros factores de crecimiento tal como PlGF, PDGF o bFGF.

Un "antagonista de VEGF" se refiere a una molécula capaz de neutralizar, bloquear, inhibir, anular, reducir o interferir con las actividades de VEGF incluyendo su unión a uno o más receptores de VEGF. Los antagonistas de VEGF incluyen anticuerpos anti-VEGF y fragmentos de unión al antígeno de estos, moléculas receptoras y derivados que se unen de manera específica a VEGF, secuestrando de este modo su unión a uno o más receptores, anticuerpos anti-receptor de VEGF y antagonistas del receptor de VEGF tal como inhibidores de molécula pequeña de las tirosina-cinasas de VEGFR.

Una "proteína quimérica de receptor de VEGF" es una molécula de receptor de VEGF que tiene secuencias de aminoácidos derivadas de al menos dos diferentes proteínas, al menos una de las cuales es una proteína de receptor de VEGF. En ciertas modalidades, la proteína quimérica de receptor de VEGF es capaz de la unión e inhibición de la actividad biológica de VEGF.

Anticuerpos Quiméricos y Humanizados En ciertas modalidades, un anticuerpo proporcionado en la presente es un anticuerpo quimérico. Se describen ciertas modalidades quiméricas, por ejemplo, en la Patente de los Estados Unidos No.4,816,567; y Morrison et al., PNAS USA, 81:6851-6855 (1984)). En un ejemplo, un anticuerpo quimérico comprende una región variable no humana (por ejemplo, una región variable derivada de un ratón, rata, hámster, conejo, o primate no humano tal como un mono) y una región constante humana. En un ejemplo adicional, un anticuerpo quimérico es un anticuerpo "cambiado de clase" en el cual se ha cambiado la clase o subclase de aquella del anticuerpo de origen. Los anticuerpos quiméricos incluyen fragmentos de unión al antígeno de los mismos.

En ciertas modalidades, un anticuerpo quimérico es un anticuerpo humanizado. Típicamente, un anticuerpo no humano se humaniza para reducir la inmunogenicidad a humanos, en tanto que retiene la especificidad y afinidad del anticuerpo no humano parenteral. En general, un anticuerpo humanizado comprende uno o más dominios variables en los cuales las HVR, por ejemplo, CDR, (o porciones de estas) se derivan de un anticuerpo no humano, y las FR (o porciones de estas) se derivan de secuencias de anticuerpos humanos. Un anticuerpo humanizado también comprenderá opcionalmente al menos una porción de una región constante humana. En algunas modalidades, algunos residuos de FR en un anticuerpo humanizado se sustituyen con los correspondientes residuos de un anticuerpo no humano (por ejemplo, el anticuerpo del cual se derivan los residuos de HVR), por ejemplo, para restaurar o mejorar la afinidad o especificidad del anticuerpo.

Los anticuerpos humanizados y métodos para elaborarlos, se revisan, por ejemplo, en Almagro y Fransson, Front. Biosci. 13:1619-1633 (2008), y se describen adicionalmente, por ejemplo, en Riechmann et al., Nature 332:323-329 (1988); Queen et al., Proc. Nat'l Acad. Sci. USA 86:10029-10033 (1989); Patente de los Estados Unidos Nos.5, 821,337, 7,527,791, 6,982,321, y 7,087,409; Kashmiri et al., Methods 36:25-34 (2005) (describe SDR (a-CDR) grafting); Padlan, Mol. Immunol. 28:489-498 (1991) (que describe "revestimiento"); Dall'Acqua et al., Methods 36:43-60 (2005) (que describe "transposición de FR"); y Osbourn et al., Methods 36:61-68 (2005) y Klimka et al., Br. J. Cáncer, 83:252-260 (2000) (que describe el planteamiento de "selección guiada" a la transposición de FR).

Las regiones menores variables humanas que se pueden usar para humanización incluyen pero no se limitan a: regiones menos variables seleccionadas usando el método de "mejor ajuste" (ver, por ejemplo, Sims et al. J. Immunol. 151:2296 (1993)); regiones menores variables derivadas de la secuencia de consenso de anticuerpos humanos de un subgrupo particular de regiones variables de cadena ligera o pesada (ver, por ejemplo, Cárter et al. PNAS USA, 89:4285 (1992); y Presta et al. J. Immunol., 151:2623 (1993)); regiones menores variables maduras humanas (somáticamente mutadas) o regiones menores variables de línea germinal humana (ver, por ejemplo, Almagro y Fransson, Front. Biosci.13:1619-1633 (2008)); y regiones menos variables derivadas del examen de bibliotecas de FR (ver, por ejemplo, Baca et al., J. Biol. Chem. 272:10678-10684 (1997) y Rosok et al., J. Biol. Chem.271:22611-22618 (1996)).

Anticuerpos Humanos En ciertas modalidades, un anticuerpo proporcionado en la presente es un anticuerpo humano se pueden producir anticuerpos humanos usando varias téenicas conocidas. Los anticuerpos humanos se describen en general en van Dijk y van de Winkel, Curr. Opin. Pharmacol.5: 368-74 (2001) y Lonberg, Curr. Opin. Immunol.20:450-459 (2008).

Se pueden preparar anticuerpos humanos al administrar un inmunógeno o a un animal transgénico que se ha modificado para producir anticuerpos humanos intactos o anticuerpo intacto con regiones variables humanas en respuesta a estímulo antigénico. Estos animales contienen típicamente todos o una porción de los locus de inmunoglobulina humana, que reemplazan los locus de inmunoglobulina endógena, o que se presentan de manera extracromosómica o se integran al azar en los cromosomas del animal. En estos ratones transgénicos, los locus de inmunoglobulina endógena se han inactivado en general. Para revisión de los métodos para obtener anticuerpos humanos de animales transgénicos, ver, Lonberg, Nat. Biotech.23:1117-1125 (2005). Ver también, por ejemplo, Patentes de los Estados Unidos Nos. 6,075,181 y 6,150,584 que describe la tecnología XENOMOUSE®; Patente de los Estados Unidos No. 5,770,429 que describe la teenología HUMAB®; Patente de los Estados Unidos No. 7,041,870 que describe la tecnología K-M 0USEMR y la Publicación de Solicitud de la Patente de los Estados Unidos No. US 2007/0061900, que describe la tecnología VELOCIMOUSE*). Las regiones variables humanas de anticuerpos intactos generados por estos animales se pueden modificar adicionalmente, por ejemplo, por combinación con una diferente región constante humana.

También se pueden elaborar anticuerpos humanos por los métodos a base de hibridoma. Se han descrito líneas de células de mieloma humano y de heteromieloma de ratón-humano para la producción de anticuerpos monoclonales humanos. (Ver, por ejemplo, Kozbor J. Immunol., 133: 3001 (1984); Brodeur et al., Monoclonal Antibody Production Techniques and Applications, pp. 51-63 (Marcel Dekker, Inc., Nueva York, 1987); y Boerner et al., J. Immunol., 147: 86 (1991).) Los anticuerpos humanos generados mediante la tecnología de hibridoma de células B humanas también se describen en Li et al., PNAS USA, 103:3557-3562 (2006). Los métodos adicionales incluyen aquellos descritos, por ejemplo, en la Patente de los Estados Unidos No. 7,189,826 (que describe la producción de anticuerpos monoclonales tipo IgM de humano de líneas de células de hibridomas) y Ni, Xiandai Mianyixue, 26(4):265-268 (2006) (que describe hibridomas de humano-humano). La tecnología de hibridoma humano (tecnología Trioma) también se describe en Vollmers Y Brandlein, Histology and Histopathology, 20(3):927-937 (2005) y Vollmers y Brandlein, Methods y Findings in Experimental and Clinical Pharmacology, 27(3):185-91 (2005).

También se pueden generar anticuerpos humanos al aislar secuencias de dominio variable del clon Fv, seleccionadas de bibliotecas de visualización en fagos derivadas de humano. Estas secuencias de dominio variable entonces se pueden combinar con un dominio constante humano, deseado. Se describen más adelante las téenicas para seleccionar anticuerpos humanos a partir de bibliotecas de anticuerpos.

Anticuerpos Derivados de Biblioteca Los anticuerpos de la invención se pueden aislar al examinar bibliotecas combinatorias de anticuerpos con la actividad o actividades deseadas. Por ejemplo, en la técnica se conocen una variedad de métodos para generar bibliotecas de visualización en fagos y examinar estas bibliotecas para anticuerpos que posean las características deseadas de unión. Estos métodos se revidan, por ejemplo, en Hoogenboom et al. in Methods in Molecular Biology 178:1-37 (O'Brien et al., ed., Human Press, Totowa, NJ, 2001) y se describen adicionalmente, por ejemplo, en the McCafferty et al., Nature 348:552-554; Clackson et al., Nature 352: 624-628 (1991); Marks et al., J. Mol. Biol.222: 581-597 (1992); Marks y Bradbury, in Methods in Molecular Biology 248:161-175 (Lo, ed., Human Press, Totowa, NJ, 2003); Sidhu et al., J. Mol. Biol.338(2): 299-310 (2004); Lee et al., J. Mol. Biol.340(5): 1073-1093 (2004); Fellouse, PNAS USA 101(34): 12467-12472 (2004); y Lee et al., J. Immunol. Methods 284(1-2): 119-132(2004).

En ciertos metodos de visualización en fagos, los repertorios de genes VH y VL se clonan de manera separada mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés) y se recombinan al azar en bibliotecas de fagos, que entonces se pueden examinar para el fago de unión al antígeno como se describe en Winter et al., Ann. Rev. Immunol., 12: 433-455 (1994). El fago exhibe típicamente fragmentos de anticuerpos, ya sea como fragmentos Fv de cadena individual (scFv) o como fragmentos Fab. Las bibliotecas de fuentes inmunizadas proporcionan anticuerpos de alta afinidad al inmunógeno sin el requisito de construir hibridomas. De manera alternativa, se puede clonar el repertorio nativo (por ejemplo, de humano) para proporcionar una fuente única de anticuerpos a una amplia variedad de no -auto-antígenos y también a auto-antígenos sin ninguna inmunización como se describe por Griffiths et al., EMBO J, 12: 725-734 (1993). Finalmente, también se pueden elaborar de manera sintética bibliotecas nativas al clonar fragmentos no arreglados del gen V de células madre, y usando cebadores de PCR que contienen la secuencia aleatoria para codificar las regiones CDR3 altamente variables y para lograr el rearreglo in vitro, como se describe por Hoogenboom y Winter, J. Mol. Biol., 227: 381-388 (1992). Las publicaciones de patente que describen bibliotecas de fagos de anticuerpos humanos, incluyen, por ejemplo: Patente de los Estados Unidos.5,750,373, y Publicaciones de Patente de los Estados Unidos Nos. 2005/0079574, 2005/0119455, 2005/0266000, 2007/0117126, 2007/0160598, 2007/0237764, 2007/0292936, y 2009/0002360.

Los anticuerpos o fragmentos de anticuerpo aislados de bibliotecas de anticuerpos humanos se consideran anticuerpos humanos o fragmentos de anticuerpos humanos en la presente. Anticuerpos Anti-VEGF y Antagonistas El antígeno de VEGF que se va a usar para la producción de anticuerpos de VEGF puede ser, por ejemplo, la molécula VEGF165 así como otras isoformas de VEGF o un fragmento de esta que contiene el epítopo deseado. En una modalidad, el epítopo deseado es el reconocido por bevacizumab, que se une al mismo epítopo como el anticuerpo monoclonal anti-VEGF A4.6.1 producido por el hibridoma ATCC HB 10709 (conocido como "epítopo A.4.6.1" definido en la presente). Para los expertos en la téenica serán evidentes otras formas de VEGF útiles para generar anticuerpos anti-VEGF de la invención.

El VEGF humano se obtuvo al examinar primero una biblioteca de ADNc preparada de células humanas, usando ADNc de VEGF bovino como una sonda de hibridación. Leung et al. (1989) Science, 246:1306. Un ADNc identificado codifica de este modo para una proteína de 165 aminoácidos que tiene más de 95% de homología a VEGF; esta proteína de 165 aminoácidos se refiere típicamente como VEGF humano (hVEGF) o VEGFI65. La actividad mitogénica de VEGF se confirmó al expresar el ADNc de VEGF en células hospedadoras mamíferas. Los medios condicionados por células transíectadas con el ADNc de VEGF humano promovieron la proliferación de células endoteliales capilares, en tanto que las células de control no lo hicieron. Leung et al. (1989) Science, supra. Se emprendieron esfuerzos adicionales para clonar y expresar VEGF mediante téenicas de ADN recombinante. (Ver, por ejemplo, Ferrara, Laboratory Investigation 72:615-618 (1995), y referencias citadas en el mismo).

Se expresa VEGF en una variedad de tejidos como múltiples formas homodiméricas (121, 145, 165, 189, y 206 aminoácidos por monómeros) que resultan del empalme alternativo de ARN. VEGF12I es un mitógeno soluble que no se une heparina; las formas más largas de VEGF se unen a heparina con afinidad progresivamente mayor. Las formas de unión a heparina del VEGF se pueden escindir en el término carboxi por plasmina para liberar formas difusibles de VEGF. La secuenciación de aminoácidos del péptido carboxi-terminal identificado después de la escisión con plasmina es Argno-Alam . Una proteína "núcleo" amino-terminal, VEGF (1-110) aislada como un homodímero, se une a anticuerpos monoclonales neutralizantes (tal como los anticuerpos referidos como 4.6.1 y 3.2E3.1.1) y formas solubles de receptores VEGF con afinidad similar en comparación al homodímero VEGFI65 intacto.

También se han identificado recientemente varias moléculas estructuralmente relacionadas a VEGF, incluyendo el factor de crecimiento de placenta (PIGF), VEGF-B, VEGF-C, VEGF-D y VEGF-E. Ferrara y Davis-Smyth (1987) Endocr. Rev., supra; Ogawa et al. J. Biological Chem.273:31273-31281 (1998); Mcyer et al. EMBO J., 18:363-374 (1999). Una receptor-tirosina-cinasa, Flt-4 (VEGFR-3), se ha identificado como el receptor para VEGF-C y VEGF-D. Joukov et al. EMBO. J. 15:1751 (1996); Lee et al. PNAS USA 93:1988-1992 (1996); Achen et al. (1998) PNAS USA 95:548-553. Se ha mostrado que VEGF-C está comprendido en la regulación de la angiogénesis linfática. Jeltsch et al. Science 276:1423-1425 (1997).

Se han identificado dos receptores de VEGF, Flt-1 (también llamado VEGFR-1) y KDR (también llamado VEGFR-2). Shibuya et al. (1990) Oncogene 8:519-527; de Vries et al. (1992) Science 255:989-991; Terman et al. (1992) Biochem. Biophys. Res. Commun. 187:1579-1586. Se ha mostrado que neuropilina-1 es un receptor selectivo de VEGF receptor, capaz de unirse a las isoformas de VEGF que se unen a heparina (Soker et al. (1998) Cell 92:735-45).

Los anticuerpos anti-VEGF que son útiles en los métodos de la invención incluyen cualquier anticuerpo, o fragmento de unión a antígeno de los mismos que se une con suficiente afinidad y especificidad a VEGF y pueden reducir o inhibir la actividad biológica de VEGF. Un anticuerpo anti-VEGF usualmente no se unirá a otros homólogos de VEGF tal como VEGF-B o VEGF-C, ni otros factores de crecimiento tal como P1GF, PDGF, o bFGF.

En ciertas modalidades de la invención, los anticuerpos anti-VEGF, pero no se limitan a, un anticuerpo monoclonal que se une al mismo epítopo como el anticuerpo monoclonal anti-VEGF A4.6.1 producido por el hibridoma ATCC HB 10709; un anticuerpo monoclonal anti-VEGF humanizado recombinante generado de acuerdo a Presta et al. (1997) Cáncer Res. 57:4593-4599. En una modalidad, el anticuerpo anti-VEGF es "bevacizumab (BV) ", también conocido como "rhuMAb VEGF" o "AVASTIN^". Comprende regiones menos variables de IgGl humana mutada y regiones determinantes de complementariedad de unión al antígeno del anticuerpo monoclonal murino anti-hVEGF A.4.6.1 que bloquea la unión de VEGF humano a sus receptores. Aproximadamente 93% de la secuencia de aminoácidos de bevacizumab, incluyendo la mayoría de las regiones menos variables, se deriva de IgGl, y aproximadamente 7% de las secuencia se deriva del anticuerpo murino A4.6.1.

Bevacizumab (AVASTIN1®) fue la primera terapia anti-angiogénesis aprobada por la FDA y se aprobó para el tratamiento de cáncer colorectal metastático (tratamiento de primera y segunda línea en combinación con quimioterapia intravenosa a base de 5-FU), cáncer de pulmón de células no pequeñas no escamosas, avanzado (NSCLC) (tratamiento de primera línea de NSCLC recurrente o metastático, localmente avanzado, como no extirpable en combinación con carboplatina y paclitaxel) y cáncer de mama negativo HER2 metastático (cáncer de mama negativo a HER2 metastático previamente no tratado en combinación con paclitaxel).

Se describen adicionalmente Bevacizumab y otros anticuerpos anti-VEGF humanizados en la patente de los Estados Unidos No. 6,884,879 emitida el 26 de Febrero del 2005. Los anticuerpos adicionales incluyen los anticuerpos de la serie G6 o B20 (por ejemplo, G6-31, B20-4.1), como se describe en la publicación PCT No. W02005/012359, publicación PCT No. W02005/044853, y solicitud de patente U.S. 60/991,302, el contenido de estas solicitudes de patente se incorpora expresamente en la presente como referencia. Para anticuerpos adicionales ver las patentes de los Estados Unidos Nos. 7,060,269, 6,582,959, 6,703,020; 6,054,297; W098/45332; WO 96/30046; W094/10202; EP 0666868B1; publicaciones de solicitudes de patente de los Estados Unidos Nos. 2006009360, 20050186208, 20030206899, 20030190317, 20030203409, y 20050112126; y Popkov et al, Journal of Immunological Methods 288:149-164 (2004). Otros anticuerpos incluyen aquellos que se unen a un epítopo funcional en el VEGF humano que comprende de los residuos F17, M18, D19, Y21, Y25, Q89, 1191, K101, E103, y C104 o, de manera alternativa, que comprende los residuos F17, Y21, Q22, Y25, D63, 183 y Q89.

En una modalidad de la invención, el anticuerpo anti-VEGF tiene una región variable de cadena ligera que comprende la siguiente secuencia de aminoácidos: DIQMTQSPSS LSASVGDRVT ITCSASQDIS NYLNWYQQKP GKAPKVLIYF TSSLHSGVPS RFSGSGSGTD FTLTISSLQP EDFATYYCQQ YSTVPWTFGQ GTKVEIKR. (SEQ ID NO: 1) y una región variable de cadena pesada que comprende la siguiente secuencia de aminoácidos: EVQLVESGGG LVQPGGSLRL SCAASGYTFT NYGMNWVRQA PGKGLEWVGW INTYTGEPTY AADFKRRFTF SLDTSKSTAY LQMNSLRAED TAVYYCAKYP HYYGSSHWYF DVWGQGTLVT VSS (SEQ ID NO: 2 ) Un "anticuerpo de la serie G6" , de acuerdo a esta invención, es un anticuerpo anti-VEGF que se deriva de una secuencia de un anticuerpo G6 o anticuerpo derivado de G6 de acuerdo con cualquiera de las figuras 7, 24-26, y 34-35 de la publicación PCT No. W02005/012359, la descripción completa de la cual se incorpora expresamente en la presente como referencia. Ver también publicación PCT No. W02005/044853, la descripción completa de la cual se incorpora expresamente en la presente como referencia. En una modalidad, el anticuerpo de la serie G6 se une a un epítopo funcional en el VEGF humano que comprende los residuos F17, Y21, Q22, Y25, D63, 183 y Q89.

Un "anticuerpo series B20" de acuerdo a esta invención es un anticuerpo anti-VEGF que se deriva de una secuencia del anticuerpo B20 o un anticuerpo derivado de B20 de acuerdo con cualquiera de las figuras 27-29 de la publicación PCT No. W02005/012359, la descripción completa de la cual se incorpora expresamente en la presente como referencia. Ver también publicación PCT No. W02005/044853, y la solicitud de Patente de los Estados Unidos 60/991,302, los contenidos de estas solicitudes de patente se incorporan expresamente en la presente como referencia. En una modalidad, el anticuerpo de la serie B20 se une a un epítopo funcional en el VEGF humano que comprende los residuos F17, M18, D19, Y21, Y25, Q89, 191, K101, E103, y C104.

Un "epítopo funcional" de acuerdo a esta invención se refiere a residuos de aminoácido de un antígeno que contribuyen de manera energética a la unión de un anticuerpo. La mutación de cualquiera de los residuos de contribución energética del antígeno (por ejemplo, mutación VEGF tipo silvestre por alanina o mutación homologa) perturbará la unión del anticuerpo tal que la relación de afinidad relativa (IC50mutante VEGF/VEGF tipo silvestre IC50) del anticuerpo será mayor de 5 (ver ejemplo 2 de W02005/012359). En una modalidad, la relación de afinidad relativa se determina por un ELISA de visualización en fagos de unión en solución. De forma breve, se revisten durante la noche a 4°C inmunoplacas Maxisorp de 96 concavidades (Nunc) con una forma Fab del anticuerpo que se va a probar a una concentración de 2 mg/ml en PBS, y se bloquean con PBS, BSA al 0.5%, y Tween 20 al 0.05% (PBT) durante 2 h a temperatura ambiente. Las diluciones en serie de los mutantes puntuales de alanina de hVEGF de visualización de fagos (forma de los residuos 8-109) o hVEGF tipo silvestre (8-109) en PBT se incubaron primero en placas revestidas con Fab durante 15 min a temperatura ambiente, y las placas se lavaron con PBS, Tween 20 al 0.05% (PBST). El fago unido se detecta con un conjugado de peroxidasa de rábano y anticuerpo monoclonal anti-M13 (Amersham Pharmacia) diluido 1:5000 en PBT, revelado con sustrado de 3,3',5,5'-tetrametilbencidina (TMB, Kirkegaard & Perry Labs, Gaithersburg, Md.) durante aproximadamente 5 min, extinguido con H3P04 1.0 M, y se lee de manera espectrofotométrica a 450 nm. La relación de los valores de IC50 (IC50,ala/lC50, tipo silvestre) representa las veces de reducción en la afinidad de unión (la afinidad de unión relativa).

Moléculas de receptor de VEFG Los dos receptores de VEGF mejor caracterizados son VEGFR1 (también conocido como Flt-1) y VEGFR2 (también conocido como KDR y FLK-1 para el homólogo murino). La especificidad de cada receptor para cada miembro de la familia de VEGF varía, pero VEGF-A se une tanto a Flt-1 como a KDR. Tanto Flt-I como KDR corresponden a la familia de receptor-tirosina-cinasas (RTK). Las RTK comprenden una familia grande de receptores transmembrana con diversas actividades biológicas. Se han identificado al menos diecinueve (19) distintas subfamilias de RTK. La familia de receptor-tirosina-cinasas (RTK) incluye receptores que son cruciales para el crecimiento y diferenciación de una variedad de tipo celulares (Yarden y Ullrich (1988) Ann Rev. Biochem. 57:433-478; Ullrich y Schlessinger (1990) Cell 61:243- 254). La función intrínseca de las RTK se activa en la unión a ligando, lo que da por resultado la fosforilación del receptor y múltiples sustratos celulares, y de manera subsiguiente una variedad de respuestas celulares (Ullrich y Schlessinger (1990) Cell 61:203-212). De esta manera, se inicia la transducción de señales mediada por receptor-tirosina-cinasas mediante la interacción extracelular con un factor de crecimiento específico (ligando), típicamente seguido por dimerización del receptor, estimulación de la actividad intrínseca de proteína-tirosina-cinasa y trans fosforilación del receptor. De este modo se crean sitios de unión para las moléculas de transducción de señales intracelulares y conduce la formación de complejos con un espectro de moléculas de señalización citoplásmica que facilitan la respuesta celular apropiada, (por ejemplo, división celular, diferenciación, efectos metabólicos, cambios en el microambiente extracelular) ver, Schlessinger y Ullrich (1992) Neuron 9:1-20. Estructuralmente, tanto Flt-1 como KDR tienen siete dominios tipo inmunoglobulina en el dominio extracelular, una región transmembrana individual, y una secuencia de tirosina-cinasa de consenso que está interrumpida por un dominio de inserción de cinasa. Matthews et al. (1991) PNAS EUA 88:9026-9030; Terman et al. (1991) Oncogene 6:1677-1683. El dominio extracelular está comprendido en la unión de VEGF y el dominio intracelular está comprendido en la transducción de señales.

Las moléculas del receptor VEGF, o fragmentos de estos, que se unen de manera específica a VEGF se pueden usar en los métodos de la invención para unirse a y secuestrar la proteína de VEGF, impidiéndole de este modo la señalización. En ciertas modalidades, la molécula del receptor de VEGF, o fragmento de unión a VEGF de la misma, es una forma soluble, tal como sFlt-1. Una forma soluble del receptor ejerce un efecto inhibitorio en la actividad en la proteína de VEGF mediante la unión a VEGF, impidiéndole de este modo la unión a sus receptores naturales presentes en la superficie de células diana. También se incluyen proteínas de fusión del receptor de VEGF, los ejemplos de lo cual se describen más adelante.

Una proteína quimérica del receptor de VEGF es una molécula de receptor que tiene secuencias de aminoácidos derivadas de al menos dos diferentes proteínas, al menos una de la cual es una proteína de receptor de VEGF (por ejemplo, el receptor Flt-1 o KDR), que es capaz de la unión a, y de la inhibición de, la actividad biológica de VEGF. En ciertas modalidades, las proteínas quiméricas del receptor de VEGF de la invención consisten de secuencias de aminoácidos derivadas solo de dos diferentes moléculas de receptor de VEGF; sin embargo, las secuencias de aminoácidos que comprende uno, dos, tres, cuatro, cinco, seis, o los siete dominios tipo Ig de la región de unión a ligando extracelular del receptor flt-1 y/o KDR se pueden enlazar a las secuencias de aminoácidos de otras proteínas no relacionadas, por ejemplo, secuencias de inmunoglobulina. Otras secuencias de aminoácidos a las cuales se combinan los dominios tipo Ig serán fácilmente evidentes para aquellos expertos en la téenica. Los ejemplos de proteínas quiméricas del receptor de VEGF incluyen, por ejemplo, flt-l/Fc, KDR/Fc, o Flt-l/KDR/Fc soluble (también conocida como trampa de VEGF). (Ver, por ejemplo, publicación de solicitud PCT No. W097/44453).

Una proteína soluble de receptor de VEGF o proteínas quiméricas de receptor de VEGF de la invención incluye proteínas de receptor de VEGF que no están fijadas a la superficie de células mediante un dominio transmembrana. Como tales, las formas solubles del receptor de VEGF, incluyendo las proteínas quiméricas de receptor, en tanto que son capaces de unirse a e inactivar VEGF, no comprenden un dominio transmembrana y de esta manera no se llegan a asociar en general con la membrana celular de las células en la cual se expresa la molécula.

Composiciones y usos terapeuticos La invención abarca la terapia anti-angiogénica, una nueva estrategia de tratamiento de cáncer que tiene como finalidad inhibir el desarrollo de vasos sanguíneos tumorales requeridos para proporcionar nutrientes para soportar el crecimiento tumoral. Debido a que la angiogénesis está comprendida tanto en el metástasis como en el crecimiento de tumores primarios, el tratamiento anti-angiogénico proporcionado por la invención es capaz de inhibir el crecimiento neoplásico del tumor en el sitio primario, así como de impedir la metástasis de tumores en los sitios secundarios, permitiendo de este modo el ataque de los tumores por otros productos terapéuticos.

De manera específica, en la presente se proporcionan métodos para tratar un sujeto diagnosticado con glioblastoma, que comprende administrar al sujeto un régimen de tratamiento que combina una cantidad efectiva de un producto quimioterapéutico y un anticuerpo anti-VEGF. El régimen de tratamiento que combina la quimioterapia y la administración del anticuerpo anti-VEGF extienden la supervivencia libre de progresión (PFS) o la supervivencia total (SG) del sujeto. Terapias de combinación La invención presenta el uso, o composiciones de, una combinación de un anticuerpo anti-VEGF con una o más terapias anti-cáncer adicionales. Los ejemplos de terapias anti-cáncer incluyen, sin limitación, cciirruuggííaa,, terapia de radiación (radioterapia), bioterapia, inmunoterapia, quimioterapia (por ejemplo, temozolomida), o una combinación de estas terapias. Además, se pueden usar agentes citotóxicos, agentes anti-angiogenicos y anti-proliferativos en combinación con el anticuerpo anti-VEGF.

En ciertos aspectos de cualquiera de los métodos y usos, la invención proporciona el tratamiento de glioblastoma, al administrar cantidades efectivas de un anticuerpo anti-VEGF y agentes quimioterapéuticos, a un sujeto diagnosticado con glioblastoma. Se pueden usar una variedad de agentes quimioterapéuticos en los métodos de tratamiento combinado y usos de la invención. Una lista no limitante ejemplar de los agentes quimioterapéuticos contemplados, se proporciona en la presente bajo la "definición", o se describen en la presente. En una modalidad, el agente quimioterapéutico es temolozolomida. En otra modalidad, el agente quimioterapéutico se administra de manera concomitante con radioterapia.

En un ejemplo, el tratamiento combinado contemplado anteriormente comprende la administración que incluye la administración simultánea, usando formulaciones separadas o una formulación farmacéutica individual, la administración consecutiva en cualquier orden, en donde de manera preferente hay un periodo de tiempo, en tanto que ambos (o todos) agentes activos ejercen simultáneamente sus actividades biológicas. Los programas de preparación y dosificación para estos agentes quimioterapéuticos se pueden usar de acuerdo a las instrucciones de los fabricantes o como se determine de manera empírica por el practicante experto. Los programas de preparación y dosificación para quimioterapia también se describen en Chemotherapy Service Ed., MC Perry, Williams & Wilkins, Baltimore, Md. (1992). El agente quimioterapéutico puede preceder, o seguir a la administración del anticuerpo anti-VEGF o se puede dar manera simultánea con este.

En algunos otros aspectos de cualquiera de los métodos y usos, otros agentes terapéuticos útiles para la terapia tumoral de combinación con el anticuerpo de la invención incluyen antagonistas de otros factores que están comprendidos en el crecimiento tumoral, tal como EGFR, ErbB3, ErbB4, o TNF. Algunas veces, puede ser benéfico también administrar una o más citocinas al sujeto. En una modalidad, el anticuerpo anti-VEGF se co-administra con un agente inhibidor del crecimiento. Por ejemplo, el agente inhibidor de crecimiento se puede administrar primero, seguido por el anticuerpo de VEGF. Sin embargo, también se contempla la administración simultánea o la administración del anticuerpo de VEGF primero. Las dosis adecuadas para el agente inhibidor de crecimiento son aquellas usadas actualmente y se pueden disminuir debido a la acción combinada (sinergia) del agente inhibidor de crecimiento y el anticuerpo anti-VEGF.

La formulación de la presente también contiene más de un compuesto activo como sea necesario para la indicación particular que se trata, preferentemente aquellas con actividades complementarias que no se afectan de manera adversa entre sí. Por ejemplo, puede ser deseable proporcionar adicionalmente anticuerpos que se unen a EGFR, VEGF (por ejemplo, un anticuerpo que se une a un diferente epítopo o mismo epítopo en VEGF), VEGFR, o ErbB2 (por ejemplo, Herceptin™) en la formulación. De manera alternativa, o adicionalmente, la composición puede comprender un agente quimioterapéutico, o un agente citotóxico. Estas moléculas están presentes de forma adecuada en combinación en cantidades que son efectivas para el propósito propuesto.

En ciertos aspectos de cualquiera de los métodos y usos, otros agentes terapéuticos útiles para la terapia de cáncer de combinación con el anticuerpo de la invención incluyen otros agentes anti-angiogénicos. Se han identificado muchos agentes anti-angiogénicos y se conocen en la téenica, incluyendo aquellos listados por Carmeliet y Jain (2000). En una modalidad, el anticuerpo anti-VEGF de la invención se usa en combinación con otro antagonista de VEGF o un antagonista del receptor de VEGF, tal como variantes de VEGF, fragmentos solubles del receptor de VEGF, aptámeros capaces de bloquear VEGF o VEGFR, anticuerpos neutralizantes anti-VEGFR, inhibidores de bajo peso molecular de tirosina-cinasas de VEGFR y cualquier combinación de esto.--De manera alternativa, o adicionalmente, se pueden co-administrar al sujeto dos o más anticuerpos anti-VEGF.

Para la prevención o tratamiento de la enfermedad, la dosis apropiada del antagonista específico de VEGF dependerá del tipo de enfermedad que se trate, como se define anteriormente, la severidad y transcurso de la enfermedad, si el antagonista específico de VEGF se administra para propósitos preventivos o terapéuticos, terapia previa, historia clínica del sujeto y respuesta al antagonista específico de VEGF, y la discreción del facultativo que atiende. El antagonista específico de VEGF se administra de manera adecuada al sujeto de una sola vez o durante una serie de tratamientos. En un régimen de terapia de combinación, el antagonista específico de VEGF y el uno o más agentes terapéuticos anti-cáncer se administran en una cantidad terapéuticamente efectiva o sinérgica. Como se usa en la presente, una cantidad terapéuticamente efectiva es tal que la co-administración de un antagonista específico de VEGF y uno o más agentes terapéuticos diferentes, o la administración de una composición de la invención, da por resultado la reducción o inhibición del cáncer como se describe anteriormente. Una cantidad terapéuticamente sinérgica es aquella cantidad de un antagonista específico de VEGF y uno o más agentes terapéuticos diferentes, necesaria para reducir o eliminar de manera sinérgica o significativa las condiciones o síntomas asociados con una enfermedad particular.

El antagonista específico de VEGF y el uno o más agentes terapéuticos diferentes, se pueden administrar de manera simultánea o secuencialmente en una cantidad y durante un tiempo suficiente para reducir o eliminar la ocurrencia o recurrencia de un tumor, un tumor inactivo, o una micrometástasis. El antagonista específico de VEGF y el uno o más agentes terapéuticos diferentes se pueden administrar como terapia de mantenimiento para prevenir o reducir la probabilidad de recurrencia del tumor.

Como se entenderá por aquellos expertos en la téenica, las dosis apropiadas de agentes quimioterapéuticos u otros agentes anti-cáncer serán en general alrededor de aquellas ya empleadas en terapias clínicas, por ejemplo, donde los productos quimioterapéuticos se administren solos o en combinación con otros productos quimioterapéuticos. La variación en la dosis se presentará igualmente dependiendo de la condición que se trate. El facultativo que administra el tratamiento será capaz de determinar la dosis apropiada para el sujeto individual.

Además de los regímenes terapéuticos anteriores, el sujeto se puede someter a terapia de radiación.

En ciertas modalidades de cualquiera de los métodos, usos y composiciones, el anticuerpo de VEGF administrado es un anticuerpo desnudo, intacto. Sin embargo, el anticuerpo de VEGF se puede conjugar con un agente citotóxico. En ciertas modalidades de cualquiera de los métodos y usos, el anticuerpo conjugado y/o antígeno al cual se une se internaliza por una la célula, dando por resultado eficacia terapéutica incrementada del conjugado al aniquilar la célula de cáncer a la cual se une. En una modalidad, el agente citotóxico selecciona como objetivo o interfiere con el ácido nucleico en la célula de cáncer. Los ejemplos de estos agentes citotóxicos incluyen maitansinoides, caliqueamicinas, ribonucleasas y ADN-endonucleasas.

La invención también presenta un método para dar instrucciones a un sujeto humano con glioblastoma o un proveedor de cuidado de la salud al proporcionar instrucciones para recibir tratamiento con un anticuerpo anti-VEGF en combinación con un producto quimioterapéutico (por ejemplo, temozolomida) y uno o más de agentes terapéuticos diferentes por ejemplo, radioterapia) para incrementar el tiempo de la supervivencia libre de progresión, para disminuir el riesgo del sujeto de la recurrencia de cáncer o para incrementar la probabilidad de supervivencia del sujeto. En algunas modalidades el método comprende además proporcionar instrucciones para recibir tratamiento con al menos un agente quimioterapéutico. El tratamiento con el anticuerpo anti-VEGF puede ser concurrente con o secuencial al tratamiento con el agente quimioterapéutico. En ciertas modalidades, el sujeto se trata como se instruye por el método de instrucción. El tratamiento de glioblastoma mediante la administración de un anticuerpo anti-VEGF con o sin quimioterapia con o sin los otros agentes terapéuticos se puede continuar hasta la muerte o recurrencia del cáncer.

La invención proporciona además un método promocional, que comprende promover la administración de un anticuerpo anti-VEGF y uno o más agentes terapéuticos diferentes para el tratamiento de glioblastoma en un sujeto humano. En algunas modalidades, el método comprende además promover la administración de al menos un agente quimioterapéutico. La administración del anticuerpo anti-VEGF puede ser concurrente con o secuencial a la administración del agente quimioterapéutico. La promoción se puede llevar a cabo con cualquier medio disponible. En algunas modalidades, la promoción es mediante una inserción de envase que acompaña una formulación comercial del anticuerpo anti-VEGF. La promoción también puede ser por una inserción de envase que acompaña a una formulación comercial del agente quimioterapéutico. La promoción puede ser por comunicación escrita u oral a un facultativo o proveedor de cuido de la salud. En algunas modalidades, la promoción es mediante una inserción en envase donde la inserción en envase proporciona instrucciones para recibir terapia de glioblastoma con un anticuerpo anti-VEGF en combinación con uno o más agentes quimioterapéuticos o agentes terapéuticos diferentes. En una modalidad adicional, la inserción en envase incluye algunos o todos de los resultados según en el ejemplo 1. En algunas modalidades, la promoción se sigue por el tratamiento del sujeto con el anticuerpo anti-VEGF con el agente quimioterapéutico u otro agente terapéutico.

También se proporciona un método comercial, que comprende comercializar un anticuerpo anti-VEGF en combinación con uno o más agentes terapéuticos diferentes, para el tratamiento de glioblastoma en un sujeto humano para incrementar el tiempo para la supervivencia libre de progresión del sujeto, para disminuir la probabilidad del sujeto de recurrencia de cáncer o para incrementar la probabilidad de supervivencia del sujeto. En algunas modalidades, el método comprende además elaborar un agente quimioterapéutico para el uso en combinación con el anticuerpo anti-VEGF. En algunas modalidades, la comercialización se sigue por el tratamiento del sujeto con el anticuerpo anti-VEGF con el agente quimioterapéutico.

También se proporciona un método comercial, que comprende comercializar un agente quimioterapéutico en combinación con un anticuerpo anti-VEGF para tratamiento de glioblastoma en un sujeto humano para incrementar el tiempo para la supervivencia libre de progresión del sujeto, para disminuir la probabilidad del sujeto de recurrencia de cáncer o para incrementar la probabilidad de supervivencia del sujeto. En algunas modalidades, la comercialización se sigue por el tratamiento del sujeto con la combinación del agente quimioterapéutico y el anticuerpo anti-VEGF.

Dosis y duración La invención se formulará, dosificará y administrará de una manera consistente con una buena práctica médica. Los factores a consideración en este contexto incluyen el trastorno particular que se trata, el sujeto particular que se trata, la condición clínica del sujeto individual, la causa del trastorno, el sitio de administración del agente, el método de administración, la programación de la administración, y otros factores conocidos por los practicantes médicos. La "cantidad terapéuticamente efectiva" de la invención que se va a administrar se gobernará por estas consideraciones, y es la cantidad mínima necesaria para prevenir, mejorar, o tratar, o estabilizar, cáncer; para incrementar el tiempo hasta la progresión (durante la supervivencia libre de progresión) o para prevenir o tratar la recurrencia u ocurrencia de un tumor, un tumor anactivo, o una micrometástasis. El antagonista específico de VEGF no necesita ser, pero opcionalmente, se formula con uno o más agentes actualmente usados para prevenir o tratar cáncer o un riesgo de desarrollar cáncer. La cantidad efectiva de estos otros agentes depende de la cantidad del antagonista específico de VEGF presente en la formulación, el tipo de trastorno o tratamiento, y otros factores analizados anteriormente. En general se usan en las mismas dosis y con las rutas de administración como se usa anteriormente en la presente o aproximadamente de 1 a 99% de las dosis empleadas hasta la fecha.

Dependiendo del tipo y severidad de la enfermedad, aproximadamente 1 ug/kg a 100 mg/kg (por ejemplo, 0.1-20 mg/kg) de ya sea el anticuerpo anti-VEGF como una dosis candidata inicial para la administración al sujeto, ya sea, por ejemplo, por una o más administraciones separadas, o por infusión continúa. En una modalidad, las dosis deseables incluyen, por ejemplo, 6 mg/kg, 8 mg/kg, 10 mg/kg, y 15 mg/kg. Para administraciones o ciclos repetidos durante varios días o más tiempo, dependiendo de la condición, el tratamiento se sostiene hasta que se trata el cáncer, como se mide por los métodos descritos anteriormente o conocidos en la téenica. Sin embargo, pueden ser útiles otros regímenes de tratamiento. En un ejemplo, el anticuerpo anti-VEGF se administra una vez cada semana, cada dos semanas o cada tres semanas, a un intervalo de dosis de aproximadamente 6 mg/kg a aproximadamente 15 mg/kg, incluyendo pero no limitado a 6 mg/kg, 8 mg/kg, 10 mg/kg o 15 mg/kg. El progreso de la terapia de la invención se monitoriza fácilmente por técnicas y ensayos convencionales. En otras modalidades, este régimen de dosificación se usa en combinación con un régimen de quimioterapia en glioblastoma. En los ejemplos posteriores se proporciona información adicional a cerca de las dosis adecuadas.

La duración de la terapia continuará en tanto que se índice de forma médica o hasta que se logre un efecto terapéutico deseado (por ejemplo, aquellos descritos en la presente). En ciertas modalidades, la terapia reivindicada se continúa durante 1 mes, 2 meses, 4 meses, 6 meses, 8 meses, 10 meses, 1 año, 2 años, 3 años, 4 años, 5 años, o durante un período de años hasta la duración de vida del sujeto.

Los antagonistas específicos de VEGF de la invención se administran a un sujeto, por ejemplo, un sujeto humano, de acuerdo con métodos conocidos, tal como administración intravenosa como un bolo o por infusión continúa durante un período de tiempo, por rutas intramuscular, intraperitoneal, intracerebroespinal, subcutánea, intra-articular, intrasinovial, intratecal, oral, tópica, o inhalación. La administración local se desea de manera particular si se asocia toxicidad o efectos secundarios extensos con el antagonista de VEGF. También se puede usar estrategia ex vivo para las aplicaciones terapéuticas. Las estrategias ex vivo comprenden transfectar o transducir células obtenidas del sujeto con un polinucleótido que codifica para un antagonista de VEGF. Las células transíectadas o transducidas entonces se retornan al sujeto. Las células pueden ser cualquiera de una amplia variedad de tipos incluyendo, sin limitación, células hematopoyéticas (por ejemplo, células de médula ósea, macrófagos, monocitos, células dendríticas, células T, o células B), fibroblastos, células epiteliales, células endoteliales, queratinocitos, o células musculares.

Por ejemplo, si el antagonista específico de VEGF es un anticuerpo, el anticuerpo se administra por cualquier medio adecuado, incluyendo administración parenteral, subcutánea, intraperitoneal, intrapulmonar, e intranasal, y si se desea para tratamiento inmunosupresor local, administración intralesional. Las infusiones parenterales incluyen administración intramuscular, intravenosa, intraarterial, intraperitoneal, o subcutánea. Además, el anticuerpo se administra de manera adecuada por infusión de pulsos, particularmente con dosis declinantes del anticuerpo. De manera preferente, la dosificación se da por inyecciones, más preferentemente inyecciones intravenosas o subcutáneas, dependiendo en parte de si la administración es breve o crónica.

En otro ejemplo, el anticuerpo VEGF se administra de manera local, por ejemplo, por inyecciones directas, cuando el trastorno o ubicación de tumor lo permite, y las inyecciones se pueden repetir de manera periódica. El anticuerpo de VEGF también se puede administrar de manera sistémica al sujeto o directamente a las células tumorales, por ejemplo, a un tumor o un lecho tumoral después de la excisión quirúrgica del tumor, a fin de prevenir o reducir la recurrencia o metástasis local, por ejemplo de un tumor inactivo o de micrometástasis. Formulaciones farmaceuticas Las formulaciones farmacéuticas de los anticuerpos descritos en la presente, usadas de acuerdo con la invención, se preparan para almacenamiento al mezclar un anticuerpo que tiene el grado deseado de pureza con portadores, excipientes o estabilizadores opcionales farmacéuticamente aceptables (Remington Pharmaceutical Sciences 16a edición, Osol, A. Ed. (1980)), en forma de formulaciones liofilizadas o soluciones acuosas. Los portadores, excipientes o estabilizadores aceptables no son tóxicos a los receptores a las dosis y concentraciones empleadas, e incluyen amortiguadores tal como fosfato, citrato, y otros ácidos orgánicos; antioxidantes incluyendo ácido ascórbico y metionina; conservadores (tal como cloruro de octadecildietilbencilamonio; cloruro de hexametonio; cloruro de benzalconio, cloruro de bencetonio; fenol, alcohol butílico o bencílico; alquil-parabenos tal como metil- o propil-parabeno; catecol; resorcinol; ciclohexanol; 3-pentanol; y m-cresol); polipéptidos de bajo peso molecular (menos de aproximadamente 10 residuos); proteínas, tal como albúmina de suero, gelatina, o inmunoglobulinas; polímeros hidrófilos tal como polivinilpirrolidona; aminoácidos tal como glicina, glutamina, asparagina, histidina, arginina, o U sina; monosacáridos, disacáridos, y otros carbohidratos incluyendo glucosa, mañosa, o dextrinas; agentes queladores tal como EDTA; azúcares tal como sacarosa, manitol, trehalosa o sorbitol; contra-iones formadores de sal como sodio; complejos metálicos (por ejemplo, complejos de Zn-proteína); y/o agentes tensioactivos no iónicos tal como Tween™, Pluronics™ o polietilenglicol (PEG). Las formulaciones liofilizadas de anticuerpo anti-VEGF se describen en WO 97/04801, expresamente incorporada en la presente como referencia.

Opcionalmente, pero de manera preferente, la formulación contiene una sal farmacéuticamente aceptable, típicamente, por ejemplo, cloruro de sodio, y preferentemente a aproximadamente concentraciones fisiológicas. Opcionalmente, las formulaciones de la invención pueden contener un conservador farmacéuticamente aceptable. En algunas modalidades, la concentración del conservador varía de 0.1 y 2.0%, típicamente v/v. Los conservadores adecuados incluyen aquellos conocidos en la téenica farmacéutica. Son ejemplos de conservadores el alcohol bencílico, fenol, m-cresol, metilparabeno, y propilparabeno. Opcionalmente, las formulaciones de la invención pueden incluir un agente tensioactivo farmacéuticamente aceptable a una concentración de 0.005 a 0.02%.

Típicamente, se suministra bevacizumab para usos terapéuticos en frascos de uso único libres de conservador de 100 mg y 400 mg, para administrar 4 mi o 16 mi de bevacizumab (25 mg/ml). El producto 100 mg se formula en 240 mg de OÍ-OÍ-trehalosa deshidratada, 23.2 mg de fosfato de sodio (monobásico, monohidratado), 4.8 mg de fosfato de sodio (dibásico anhidro), 1.6 mg de polisorbato 20 y agua para inyección, USP. El producto de 400 mg se formula en 960 mg de a, -trehalosa deshidratada, 92.8 mg de fosfato de sodio (monobásico, monohidrato), 19.2 mg de fosfato de sodio (dibásico anhidro), 6.4 mg de polisorbato 20 y agua para inyección, USP. También ver la etiqueta para bevacizumab.

La formulación de la presente también puede contener más de un compuesto activo como sea necesario para la indicación particular que se trata, preferentemente aquellos con actividades complementarias que no se afectan de manera adversa entre sí. Por ejemplo, puede ser deseable proporcionar adicionalmente anticuerpos que se unen a VEGF (por ejemplo, un anticuerpo que se une a un diferente epítopo en VEGF), VEGFR en la formulación. De manera alternativa, o adicionalmente, la composición puede comprender un agente citotóxico, citocina, agente inhibidor de crecimiento y/o antagonista de VEGFR. Estas moléculas se presentan de manera adecuada en combinación en cantidades que son efectivas para el propósito señalado.

Los principios activos también se pueden atrapar en microcápsulas preparadas, por ejemplo, por téenicas de co acervación o por polimerización interfacial, por ejemplo, microcápsulas de hidroximetilcelulosa o gelatina y microcápsulas de poli (metilmetacrilato), respectivamente, en sistemas coloidales de administración de fármacos (por ejemplo, liposomas, microesferas de albúmina, micro-emulsiones, nanopartículas y nanocápsulas) o en macro-emulsiones. Estas teenicas se describen en Pharmaceutical Sciences 16a edición de Remington, Osol, A. Ed. (1980).

Se pueden elaborar preparaciones de liberación sostenida. Los ejemplos adecuados de preparaciones de liberación sostenida incluyen matrices semipermeables de polímeros hidrófobos sólidos que contienen el anticuerpo, matrices que están en la forma de artículos formados, por ejemplo, películas, o microcápsulas. Los ejemplos de matrices de liberación sostenida incluyen poliésteres, hidrogeles (por ejemplo, poli(2-hidroxietil-metacrilato), o poli(alcohol vinílico)), polilactidas (patente de los Estados Unidos No. 3,773,919), copolímeros de ácido L-glutámico y L-glutamato de etilo, etileno-acetato de vinilo no degradable, copolímeros de ácido láctico-ácido glicólico degradables tal como Lupron depot” (microesferas inyectables compuestas de ácido copolímero de ácido láctico-ácido glicólico y acetato de leuprolido), y ácido poli-D-(-)-3-hidroxibutírico. En tanto que los polímeros tal como etileno-acetato de vinilo y ácido láctico-ácido glicólico permiten la liberación de moléculas durante más de 100 días, ciertos hidrogeles liberan proteínas durante períodos de tiempo más cortos. Cuando los anticuerpos encapsulados permanecen en el cuerpo durante un tiempo más prolongado, pueden desnaturalizarse o agregarse como resultado de la exposición a humedad a 37°C, dando por resultado una pérdida de actividad biológica y posibles cambios en la inmunogenicidad. Se pueden contemplar estrategias racionales para la estabilización dependiendo del mecanismo comprendido. Por ejemplo, si el mecanismo de agregación se descubre que es una formación de enlace S-S intermolecular través de intercambio de tio-disulfuro, la estabilización se puede lograr al modificar residuos sulfhidrilo, liofilizando de soluciones ácidas, controlando el contenido de humedad, usando aditivos apropiados, y desarrollando composiciones específicas de matriz polimérica.

Las formulaciones que se van a usar para administración in vivo puede ser estériles. Esto se logra fácilmente por filtración a través de membranas estériles de filtración.

Eficacia del tratamiento La ventaja principal de cualquiera de los métodos, usos y composiciones proporcionados en la presente es la capacidad para producir marcados efectos anti-cancer en un sujeto humano sin provocar toxicidades significativas ni efectos adversos, de modo que el sujeto se beneficie del tratamiento total. En una modalidad de cualquiera de los métodos, usos o composiciones, el perfil de seguridad es comparable a los estudios previos fase III de bevacizumab. La eficiencia de tratamiento de la invención se puede medir por varios puntos finales comúnmente usados al evaluar tratamientos-de cáncer, incluyendo, pero no limitado a, regresión tumoral, encogimiento de tamaño o peso del tumor, tiempo para la progresión, duración de supervivencia, supervivencia libre de progresión, velocidad total de respuesta, duración de la respuesta, y calidad de vida.

En otra modalidad de la invención, se proporciona un artículo de manufactura que contiene materiales útiles para el tratamiento de los trastornos descritos anteriormente. El artículo de manufactura comprende un recipiente, una etiqueta y una inserción de envase. Los recipientes adecuados incluyen, por ejemplo, botellas, frascos, jeringas, etcétera. Los recipientes se pueden formar de una variedad de materiales tal como vidrio o plástico. El recipiente sostiene una composición que es efectiva para tratar la condición y puede tener un orificio estéril de acceso (por ejemplo, el recipiente puede ser una bolsa de solución intravenosa o un frasco que tiene un tapón perforable por una aguja de inyección hipodérmica). Al menos un agente activo en la composición es un anticuerpo anti-VEGF. La etiqueta en, o asociada con, el recipiente indica que la composición se usa para tratar la condición de elección. El artículo de manufactura puede comprender además un segundo recipiente que comprende un amortiguador farmacéuticamente aceptable, tal como solución salina amortiguada con fosfato, solución de Ringer y solución de dextrosa. Además puede incluir otros materiales deseables desde un punto de vista comercial y del usuario, incluyendo otros amortiguadores, diluyentes, filtros, agujas y jeringas. Además, el artículo de manufactura comprende inserciones de envase con instrucciones para el uso, incluyendo, por ejemplo para instruir al usuario de la composición para administrar la composición del anticuerpo anti-VEGF y un agente quimioterapéutico al sujeto, por ejemplo, temozolomida. La inserción de envase puede contener opcionalmente algunos o todos de los resultados encontrados en el ejemplo 1.

El anticuerpo anti-VEGF se puede envasar solo o en combinación con otros compuestos terapéuticos anti-cáncer como un equipo. El equipo puede incluir componentes opcionales que ayudan en la administración de la dosis unitaria a sujetos, tal como frascos para reconstituir formas en polvo, jeringas para inyección, sistemas personalizados de administración IV, inhaladores, etcétera. Adicionalmente, el equipo de dosis unitaria puede contener instrucciones para la preparación y administración de las composiciones. En ciertas modalidades, las instrucciones comprenden instrucciones para el uso, incluyendo, por ejemplo instrucciones para el usuario de la composición para administrar la composición de anticuerpo anti- VEGF y un agente quimioterapéutico al sujeto, por ejemplo, temozolomida. Las instrucciones pueden contener opcionalmente algunos o todos de los resultados encontrados en el ejemplo 1. El equipo se puede elaborar como una dosis unitaria de uso individual para un sujeto, múltiples usos para un sujeto particular (a una dosis constante o en la cual los compuestos individuales pueden variar en potencia conforme progresa la terapia); o el equipo puede contener múltiples dosis adecuadas para la administración a múltiples sujetos ("envasado a granel"). Los componentes del equipo se pueden montar en cajas de cartón, envases de blíster, botellas, tubos, y similares.

Ejemplo Los siguientes son ejemplos de métodos y composiciones de la invención. Se entiende que se pueden practicar varias otras modalidades, dada la descripción general proporcionada anteriormente.

Ejemplo 1.- Un ensayo fase III mulcentro controlado con placebo, doble ciego, aleatorizado bevacizumab, temozolomida y radioterapia, seguido por bevacizumab y temozolomida versus placebo, temozolomida y radioterapia seguido por placebo y temozolomida en pacientes con glioblastoma recién diagnosticado (AVAglio).

El ensayo AVAglio evaluó la eficacia y seguridad de bevacizumab en combinación con temozolomida y radioterapia para glioblastoma recién diagnosticado. Este estudio se diseñó como una evaluación fase III controlada con placebo, doble ciego, aleatorizada, prospectiva, de bevacizumab más quimioterapia versus quimioterapia sola. Para ser elegibles, los pacientes deben tener glioblastoma recién diagnosticado con una diagnosis por tejido que se ha establecido después de ya sea la resección quirúrgica o biopsia. Al adicionar bevacizumab a quimioterapia y radioterapia, el ensayo AVAglio tiene como finalidad mejorar la supervivencia total (SG) y la supervivencia libre de progresión (PFS) para este grupo de pacientes quienes tienen opciones terapéuticas limitadas y afrontan una prognosis particularmente pobre. El objetivo primario fue comparar OS y PFS de pacientes aleatorizados a temozolomida y radioterapia únicamente a o temozolomida y radioterapia más bevacizumab.

Diseño de estudio - Este ensayo consistió de tres fases (concurrente, mantenimiento, y monoterapia) y dos (2) brazos de tratamiento: temozolomida y radioterapia (brazo 1) y temozolomida y radioterapia más bevacizumab (brazo 2). Los pacientes se asignaron al azar (1:1) a cualquier brazo, ver figura 1.

Brazo 1 (quimioterapia y radioterapia solas): Los pacientes elegibles recibieron radioterapia de 2 Gy 5 días a la semana durante 6 semanas y 75 mg/m2 de temozolomida (TMZ) oralmente de forma diaria durante 6 semanas desde el primer día hasta el último día de la radioterapia en combinación con 10 mg/kg de bevacizumab IV cada 2 semanas. Después de un interrupción de tratamiento de 4 semanas, los pacientes elegibles recibieron 6 ciclos de 150-200 mg/m2 de TMZ en los días 1-5 de un programa de cada 4 semanas en combinación con 10 mg/kg de placebo IV cada 2 semanas. Se administró TMZ oralmente iniciando con una dosis de 150 mg/m2 que se puede aumentar en escala. Entonces se continúo la monoterapia de placebo (15 mg/kg cada 3 semanas) hasta la progresión de la enfermedad.

En la progresión de la enfermedad, se trataron los pacientes a discreción del investigador.

Brazo 2 (TMZ y radioterapia más bevacizumab): Los pacientes elegibles recibieron radioterapia de 2 Gy 5 días a la semana durante 6 semanas y 75 mg/m2 de TMZ oralmente de forma diaria durante 6 semanas desde el primer día hasta el último día de la radioterapia en combinación con 10 mg/kg de bevaciumab IV cada 2 semanas. Después de una interrupción de tratamiento de 4 semanas, los pacientes elegibles recibieron 6 ciclos de 150-200 mg/m2 de TMZ en los días 1-5 de un programa de cada 4 semanas en combinación con 10 mg/kg de bevaciumab IV cada 2 semanas. Se administró oralmente TMZ iniciando con una dosis de 150 mg/m2 que se puede escalar. Entonces se continuó la monoterapia de bevaciazumab (15 mg/kg cada 3 semanas) hasta la progresión de la enfermedad.

En la progresión o avance de la enfermedad, los pacientes se trataron a la discreción del investigador.

La infusión inicial de bevacizumab fue durante 90 minutos, con infusiones subsiguientes durante 60 minutos y luego 30 minutos, como se tolere. Se administró bevacizumab en el día del último día de la radioterapia y TMZ, es decir, un día antes del inicio de la interrupción de tratamiento de TMZ.

Los análisis de SLP se basaron en las valoraciones tumorales de los criterios de respuesta de MacDonald (criterios modificados de WOH) usando MRI del cerebro y una evaluación neurológica como se describe en Macdonald et al., Response criteria for phase II studies of supratentorial malignant glioma. J Clin Oncol 1990;8:1277-80.

Se realizaron valoraciones tumorales en la final base al final de la interrupción de tratamiento de 4 semanas, entonces cada 8 semanas.

Población de estudio - Criterios de inclusión Pacientes de ³18 años de edad y con glioblastoma supratentorial (GBM) recién diagnosticada con un diagnosis por tejido que se ha establecido después ya sea una resección quirúrgica o biopsia. Esto incluye pacientes sin tratamiento previo de (quimioterapia y radioterapia) con anterior diagnosis de un astrocitoma de menor grado que se ha actualizado a una GBM histológicamente verificada. Los pacientes deben tener estado de desempeño de WHO de £ 2.

Población de estudio - Criterios de exclusión La evidencia de hemorragia reciente en MRI post- operativa del cerebro. Sin embargo, los pacientes con presencia de hemosiderina clínicamente asintomática, que resuelven cambios hemorrágicos relacionados a cirugía, y presencia de hemorragia punteada en el tumor se les permitieron entrar en el estudio. El examen centralizado previo para el estado de MG T para el enrolamiento en un ensayo clínico; cualquier quimioterapia anterior (incluyendo obleas que contienen carmustina (GliadelME) o inmunoterapia (incluyendo terapia de vacuna) para glioblastomas y astrocitomas de bajo grado; cualquier radioterapia anterior al cerebro o radioterapia anterior que da por resultado un traslape potencial en el campo de radiación; historia anterior de crisis hipertensiva o encefalopatía hipertensiva, historia de hemoptisis ³ grado 2 de acuerdo a los criterios NCI-CTC en ion período de 1 mes antes de la aleatorización; evidencia de diátesis sangrante o coagulopatía (en la ausencia de anticoagulación terapéutica); procedimiento quirúrgico mayor, biopsia abierta, biopsia intracraneal, derivación ventrículo-peritoneal o lesión traumática significativa en un período de 28 días antes de la aleatorización; biopsia de núcleo (excluyendo biopsia intracraneal) u otro procedimiento quirúrgico menor dentro de un período de 7 días antes de la aleatorización. La colocación de un dispositivo de acceso vascular central (CVAD) se realiza en un período de 2 días antes de la administración de bevacizumab/placebo; historia de fístula abdominal o perforación gastrointestinal en un período de 6 meses antes de la aleatorización, historia de absceso intracraneal en un período de 6 meses antes de la aleatorización; herida seria no cicatrizante, úlcera activa o fractura ósea sin tratar, embarazo en mujeres lactantes. Prueba de embarazo por suero que se va a probar en un período de 7 días antes del inicio de tratamiento de estudio, o en período de 14 días (con una prueba confirmatoria de embarazo por orina por un período de 7 días antes del inicio de tratamiento); hombres y mujeres fértiles (definidos como <2 años después de la última menstruación y no quirúrgicamente estériles) que no usen un medio altamente efectivo, hormonal o no hormonal de anticopseción (es decir, dispositivo anticonceptivo intrauterino); historia de ataque o ataque isquémico transiente (TIA) en un período de £6 antes de la aleatorización; hipertensión inadecuadamente controlada (sistólica sostenida >150 mmHg y/o diastólica >100 mmHg) o enfermedad vascular significativa, incluyendo: aneurisma aórtica que requiere reparación quirúrgica o reciente trombosis arterial periférica) en un período de £6 meses antes de la aleatorización. Infarto al miocardio o angina inestable dentro de un período de £6 meses antes a la aleatorización o falla cardíaca congestiva grado II o mayor de la New York Heart Association (NYHA) (CHF); hipersensibilidad conocida a cualquiera de los excipientes o fármacos de estudio.

Resultados: Los pacientes elegibles tuvieron glioblastoa recién diagnosticado (estado de desempeño de WHO £ 2). Después de la resección quirúrgica, se aleatorizaron los pacientes a terapia concurrente con temozolomida con radiación y placebo y temozolomida con radiación y bevacizumab seguido por una interrupción de tratamiento de 28 días, terapia de mantenimiento con 10 mg/kg de bevacizumab o placebo administrado cada dos semanas en combinación con temozolomida, y monoterapia con 15 mg/kg de bevacizumab o placebo se administró cada tres semanas hasta el progreso de la enfermedad o toxicidad inaceptable. Los pacientes en el grupo de placebo se trataron a la discreción del investigador hasta la progresión. El diseño proporcionó 80% de potencia para detectar un índice de riesgo (HR) de PFS de 0.769 con una prueba de clasificación logarítmica de 2 lados y a = 0.01 después de 677 eventos, asumiendo una SLP media de 7.0 mo con temozolomida + radioterapia + placebo y 9.1 mo con temozolomida + radioterapia + bevacizumab.

Entre junio del 2009 y marzo del 2011, se aleatorizaron 921 pacientes para recibir temozolomida con radiación y placebo y temozolomida con radiación y bevacizumab. El seguimiento medio fue de 13.7 meses para placebo + temozolomida + radioterapia y 14.4 meses para bevacizumab + temozolomida + radioterapia.

Tabla I: Resultados de AVAglio fase III La figura 2 muestra las curvas de Kaplan Meier para PFS en Avaglio.

Avaglio es el primer ensayo aleatorizado de bevacizumab en glioblastoma recién diagnosticado. Como se muestra en la tabla 1 anterior, bevacizumab y quimioterapia en combinación con radioterapia proporciona mejora estadísticamente significativa y clínicamente significante en PFS versus quimioterapia en combinación con radioterapia. El examen cuidadoso de pacientes reduce al mínimo el riesgo de eventos secundarios o adversos de bevacizumab. Con bevacizumab, 66% de los pacientes en esteroides en línea base fueron capaces de descontinuar los esteroides durante parte de su intervalo de supervivencia libre de progresión versus 47% de pacientes en placebo. Como se muestra en la tabla 2 posterior, la adición de bevacizumab a temozolomida más radioterapia de primera línea mejoró significativamente ORR.

Tabla 2 Este es el primer ensayo fase III en glioblastoma que muestra beneficio con una combinación de bevacizumab, quimioterapia y radioterapia versus quimioterapia y radioterapia.

Claims (22)

REIVINDICACIONES

1. Un método para tratar un paciente diagnosticado con glioblastoma que comprende administrar al paciente una terapia que comprende una cantidad efectiva de un anticuerpo anti-VEGF, una cantidad efectiva de un producto quimioterapéutico y una cantidad efectiva de la radioterapia, en donde el tratamiento prolonga el tiempo medio de supervivencia libre de progresión del paciente en comparación a un paciente con glioblastoma que recibe este producto quimioterapéutico sin un anticuerpo anti-VEGF.

2. El método de la reivindicación 1, en donde el paciente tiene un estado desempeño OMS de <2.

3. El método de la reivindicación 1, en donde el producto quimioterapéutico es temozolomida.

4. El método de la reivindicación 3, en donde la temozolomida se administra a 150 mg/m2.

5. El método de la reivindicación 3, en donde la temozolomida se administra a 200 mg/m2.

6. El método de la reivindicación 1, en donde el anticuerpo anti-VEGF se une al epítopo A .6.1.

7. El método de la reivindicación 1, en donde el anticuerpo anti-VEGF es bevacizumab.

8. El método de la reivindicación 1, en donde el anticuerpo anti-VEGF comprende una cadena pesada variable (VH) y una cadena ligera variable (VL), en donde la VH tiene una secuencia de aminoácidos de SEQ ID NO: 2 y la VL tiene una secuencia de aminoácidos de SEQ ID NO: 1.

9. El método de la reivindicación 1, en donde la cantidad efectiva del anticuerpo anti-VEGF es 10 mg/kg de manera intravenosa cada dos semanas.

10. El método de la reivindicación 1, en donde la cantidad efectiva del anticuerpo anti-VEGF es 15 mg/kg de manera intravenosa cada tres semanas.

11. El método de la reivindicación 1, en donde la cantidad efectiva del anticuerpo anti-VEGF se administra inicialmente de forma intravenosa durante 90 minutos, con infusiones subsiguientes durante 60 minutos y luego 30 minutos.

12. El método de la reivindicación 1, en donde el anticuerpo anti-VEGF se administra primero al paciente en el primer ciclo.

13. El método de la reivindicación 9, en donde las administraciones subsiguientes del anticuerpo anti-VEGF son ya sea antes o después del producto quimioterapéutico.

14. El método de la reivindicación 1, en donde el anticuerpo anti-VEGF se administra de manera concurrente con el producto quimioterapéutico.

15. El método de la reivindicación 1, caracterizado porque el tiempo medio de supervivencia libre de progresión se prolonga por aproximadamente 4.4 meses, con un índice de riesgo (HR) igual a 0.64, en comparación a un paciente con glioblastoma que recibe el producto sin el anticuerpo anti-VEGF.

16. El método de conformidad con la reivindicación 1, caracterizado porque el tiempo medio de supervivencia libre de progreso se prolonga por al menos 4 meses o mayor con un índice de riesgo (HR) igual a 0.64, en comparación a un paciente glioblastoma que recibe el producto quimioterapéutico sin el anticuerpo anti-VEGF.

17. El método de conformidad con la reivindicación 1, caracterizado porque el tiempo medio de supervivencia libre de progresión se prolonga por aproximadamente 4.4 meses con un índice de riesgo (HR) de aproximadamente 0.55 a aproximadamente 0.74, en comparación al paciente con glioblastoma que recibe el producto quimioterapéutico sin el anticuerpo anti-VEGF.

18. El método de conformidad con la reivindicación 1, caracterizado porque el tiempo medio de supervivencia libre de progresión se prolonga por al menos 4 meses o mayor con un índice de riesgo (HR) de aproximadamente 0.55 a aproximadamente 0.74, en comparación a un paciente con glioblastoma que recibe el producto quimioterapéutico sin el anticuerpo anti-VEGF.

19. El método de las reivindicaciones 15, 16, 17, o 18, en donde el paciente es de menos de 65 años de edad.

20. El método de las reivindicaciones 15, 16, 17, o 18, en donde el paciente tiene una edad de 65 años o mayor.

21. ün equipo que comprende un anticuerpo anti-VEGF que se une de manera esencial al epítopo A4.6.1, un producto quimioterapéutico y una inserción de envase o etiqueta con instrucciones para tratar un paciente diagnosticado de un glioblastoma, que comprende administrar al paciente una cantidad efectiva de un anticuerpo anti-VEGF y un producto quimioterapéutico, en donde el paciente recibió dos o menos regímenes anti-cáncer anteriores, en donde el tratamiento prolonga el tiempo medio de supervivencia libre de progresión del paciente en comparación a un paciente con glioblastoma que recibió el producto quimioterapéutico sin el anticuerpo anti-VEGF.

22. El equipo de la reivindicación 21, en donde el anticuerpo anti-VEGF es bevacizumab.