MD1906Z - Metodă de restabilire a limfocirculaţiei prin ductul toracic în ciroza hepatică cu ascită refractară - Google Patents

Abstract

Invenţia se referă la medicină, în special la hepatologie şi chirurgie, şi poate fi utilizată pentru restabilirea limfocirculaţiei prin ductul toracic în ciroza hepatică cu ascită refractară.Esenţa invenţiei constă în aceea că sub anestezie locală cu soluţie de lidocaină de 1% se efectuează o incizie transversală de 4...5 cm în regiunea supraclaviculară stângă, se secţionează pe straturi ţesuturile moi şi fasciile cervicale între picioruşele muşchiului sterno-cleido-mastoidean, se mobilizează vena jugulară internă cu unghiul venos stâng, se determină localizarea trunchiului principal al ductului toracic limfatic şi joncţiunea limfo-venoasă, apoi se mobilizează extins ductul limfatic pe tot traiectul segmentului cervical, de la confluenţă până la mediastinul posterior cu excizia bridelor şi a pachetului de ganglioni limfatici prescaleni, se mobilizează ramurile limfatice aferente, care se ligaturează şi se excizează, iar în regiunea joncţiunii limfo-venoase se aplică o clipsă metalică chirurgicală în calitate de reper, apoi cu capetele firelor de sutură ale ligaturilor aplicate se fixează ductul toracic mobilizat de fasciile cervicale adiacente cu suspendarea lui în poziţie stabilă, optimal funcţională, se efectuează hemo- şi limfostaza necesară, după care plaga postoperatorie se suturează pe straturi, apoi peste 2...3 zile se efectuează anestezia locală în regiunea anterioară a braţului stâng, se punctează vena bazilică stângă prin care se introduce un conductor, iar cu ajutorul unei substanţe de contrast se contrastează calea venoasă până la joncţiunea limfo-venoasă, roentgenologic se determină localizarea clipsei metalice cu determinarea localizării valvulei joncţiunii limfo-venoase prin care se trece conductorul în ductul toracic, care de asemenea se contrastează pe tot traiectul până la cisterna chili, după care conductorul se introduce până la nivelul fiecărei stricturi sau stenozei unde se aplică câte un stent cu restabilirea circulaţiei limfatice, apoi conductorul se înlătură.

Description

[0001] Invenţia se referă la medicină, în special la hepatologie şi chirurgie, şi poate fi utilizată pentru restabilirea limfocirculaţiei prin ductul toracic în ciroza hepatică cu ascită refractară.

[0002] Drenajul limfatic are o mare importanţa în cazul acumulării excesive de lichid ascitic în hipertensiunea portală (Iwakiri Y. The lymphatic system: a new frontier in hepatology. Hepatology, 2016, vol. 64 (3), p. 706-707). Vasele limfatice hepatice sunt situate în spaţiul interstiţial, iar drenajul limfatic este crescut la pacienţii cu ciroză la care fluxul limfatic al ductului toracic (DTL) este de 3...6 ori mai mare decât la pacienţii fără ciroză (Dumont A.E., Mulholland J.H. Flow rate and composition of thoracic-duct lymph in patients with cirrhosis. N. Engl. J. Med. 1960, vol. 263, p. 471-474). Când sistemul limfatic este suprasolicitat, excesul de lichid ajunge în spaţiul extracelular şi se dezvoltă ascita. Cauza principală a evoluţiei ascitei la bolnavii cu ciroză hepatică este hiperlimfogeneza hepatică, ca urmare a hipertensiunii portale şi blocajul circulaţiei limfatice aferente prin ductul toracic limfatic (DTL). În urma măririi presiunii intraductale are loc transsudarea transparietală a limfei, sedimentarea proteinelor plasmatice în ţesuturile adiacente cu inflamare productivă şi formarea bridelor care deformează DTL. Insuficienţa aparatului valvular al DTL, care apare în acest caz, agravează blocajul circulaţiei limfatice magistrale aferente, ceea ce duce la progresarea ascitei şi evoluţia ei în stadiul rezistent (terminal), când administrarea preparatelor diuretice devine nerezultativă.

[0003] Este cunoscută metoda de restabilire a limfocirculaţiei prin ductul toracicprin efectuarea anastomozei limfo-venoase, care constă în exteriorizarea şi mobilizarea venei jugulare interne, separarea ductului toracic limfatic în regiunea unghiului venos stâng, mobilizarea porţiunii cervicale a DTL suficientă pentru aplicarea anastomozei (în regiunea proximală sau distală a porţiunii cervicale a DTL) şi formarea unei anastomoze între porţiunea cervicală a DTL şi vena jugulară internă pentru înlăturarea hipertensiunii limfatice în duct şi ameliorarea circulaţiei limfatice aferente [1].

[0004] Dezavantajul metodei constă în aceea că efectul de drenaj este limitat local, metoda fiind eficientă doar în cazurile blocajului segmentar al circulaţiei limfatice aferente. Pe când blocajul circulaţiei limfatice aferente are un caracter difuz, înglobând toată porţiunea cervicală a DTL. În plus, operaţia poate cauza o deformare mai mare a ductului toracic şi ca rezultat deseori se trombează anastomoza, fapt ce explică rezultate frecvente nereuşite şi aplicarea destul de rară a lor chiar şi în clinicile hepatologice specializate.

[0005] Este cunoscută metoda de restabilire a limfocirculaţiei prin ductul toracic, care constă în aceea că sub anestezie locală, prin abord chirurgical de-a lungul claviculei stângi cu lungimea de 5 cm se incizează pielea, ţesutul adipos subcutanat, muşchiul plat, fasciile cervicale. Se exteriorizează vena jugulară internă, care se mobilizează extins pe parcursul a 5...6 cm până la confluenţa ei cu vena subclaviculară stângă. În regiunea unghiului venos stâng se separă ductul toracic limfatic, care se ia pe fire de tracţie. Se efectuează o mobilizare extinsă a ductului pe tot parcursul porţiunii cervicale, de la ostiumul confluenţei lui cu unghiul venos stâng până la locul de ieşire a ductului din mediastinul posterior. Toate ramurile limfatice aferente, inclusiv tr. jugularis, subclavicular,mammaris sinistrase ligaturează şi se secţionează. Se înlătură toate deformaţiile, bridele şi ţesuturile adiacente din zona cervicală. Ductul se eliberează de firele de tracţie, iar în spaţiul liber format el de sine stătător ia forma optimă în condiţiile date de circulaţie limfatică. Ca rezultat diametrul ductului limfatic se măreşte considerabil şi încetează refluxul sangvin patologic în ostiumul ductului datorită restabilirii funcţiei valvelor. Se efectuează hemo- şi limfostaza necesară. Se suturează numai straturile superficiale ale plăgii postoperatorii şi anume superficial de muşchiul sterno-cleido-mastoidian [2].

[0006] Dezavantajele metodei menţionate constau în aceea că după mobilizarea extinsă a DTL cu secţionarea ramurilor limfatice aferente ductul limfatic devine instabil în spaţiul creat şi apare riscul torsionării cu blocajul secundar al circulaţiei limfatice, ce poate provoca agravarea sindromului ascitic.

[0007] Este cunoscută metoda de restabilire a limfocirculaţiei prin ductul toracic, care constă în aceea că sub anestezie locală cu soluţie de lidocaină de 1% se efectuează o incizie transversală de 4...5 cm în regiunea supraclaviculară stângă, se secţionează pe straturi ţesuturile moi şi fasciile cervicale între picioruşele muşchiului sterno-cleido-mastoidean, se mobilizează vena jugulară internă cu unghiul venos stâng, se determină localizarea trunchiului principal al ductului toracic limfatic şi confluenţa limfo-venoasă, apoi se mobilizează extins ductul limfatic pe tot traiectul segmentului cervical, de la confluenţă până la mediastinul posterior cu excizia bridelor şi a pachetului de ganglioni limfatici prescaleni, se mobilizează ramurile limfatice aferente, se prepară una din ramuri, care are diametrul mai mare, restul ramurilor se ligaturează, prin ramura preparată se introduce un cateter cu diametrul de 1-3 mm în lumenul arcului cervical pe o porţiune de 3...7 cm, apoi temporar se strânge cu ajutorul unei clame porţiunea terminală a ductului limfatic toracic şi cu ajutorul unei seringi se introduce sub presiune retrograd un amestec de soluţie de NaCl de 0,9%, în cantitate de 20...40 ml şi soluţie de lidocaină de 10%, în cantitate de 2 ml, până la restabilirea funcţiei de drenare în timpul respiraţiei, apoi după restabilirea limfocirculaţiei prin ductul toracic limfatic, cu aceleaşi ligaturi se fixează de fasciile cervicale adiacente cu suspendarea ductului în spaţiul creat în poziţie stabilă optimal funcţională, se efectuează hemo- şi limfostaza necesară, se suturează straturile amplasate deasupra muşchiului sterno-cleido-mastoidian ale plăgii postoperatorii şi se aplică un pansament aseptic [3].

[0008] Dezavanatajul metodei menţionate constă în aceea că nu în toate cazurile are loc restabilirea limfocirculaţiei din cauza prezenţei de zone stenozate sau sunt prezente stricturi ale ductului.

[0009] Este cunoscută metoda de restabilire a limfocirculaţiei prin ductul toracic, care constă în aceea că după efectuarea anesteziei locale în regiunea anterioară a braţului stâng, se punctează vena bazilică stângă prin care se introduce un conductor, apoi cu ajutorul unei substanţe de contrast se contrastează calea venoasă până la joncţiunea limfo-venoasă, apoi conductorul se deplasează în ductul toracic, care de asemenea se contrastează şi se aplică un stent în regiunea joncţiunii limfo-venoase cu restabilirea circulaţiei limfatice [4].

[0010] Dezavantajele metodei cunoscute constau în aceea că în majoritatea cazurilor este deficit de a depista localizarea joncţiunii limfo-venoase şi de a pătrunde cu conductorul în ductul toracic din cauza prezenţei aderenţelor din exteriorul ductului limfatic toracic şi prezenţei valvulei în regiunea joncţiunii, totodată prezenţa aderenţelor provoacă torsionarea ductului ceea ce complică aplicarea stentului, iar aplicarea stentului în regiunea joncţiunii limfo-venoase duce la deteriorarea funcţiei valvulei şi pătrunderea sângelui venos în sistemul limfatic cu posibilitatea provocării unor tromboze.

[0011] Problema pe care o rezolvă invenţia constă în înlăturarea blocajului limfodinamic al circulaţiei limfatice aferente pe tot traiectul ductului toracic limfatic şi totodată constă în stabilizarea traiectului arcului cervical al ductului cu scop de profilaxie a torsiunii lui, acesta constituind una din cauzele principale ale sindromului ascitic în cadrul cirozei hepatice.

[0012] Esenţa invenţiei constă în aceea că sub anestezie locală cu soluţie de lidocaină de 1% se efectuează o incizie transversală de 4...5 cm în regiunea supraclaviculară stângă, se secţionează pe straturi ţesuturile moi şi fasciile cervicale între picioruşele muşchiului sterno-cleido-mastoidean, se mobilizează vena jugulară internă cu unghiul venos stâng, se determină localizarea trunchiului principal al ductului toracic limfatic şi joncţiunea limfo-venoasă, apoi se mobilizează extins ductul limfatic pe tot traiectul segmentului cervical, de la confluenţă până la mediastinul posterior cu excizia bridelor şi a pachetului de ganglioni limfatici prescaleni, se mobilizează ramurile limfatice aferente, care se ligaturează şi se excizează, iar în regiunea joncţiunii limfo-venoase se aplică o clipsă metalică chirurgicală în calitate de reper, apoi cu capetele firelor de sutură ale ligaturilor aplicate se fixează ductul toracic mobilizat de fasciile cervicale adiacente cu suspendarea lui în poziţie stabilă, optimal funcţională, se efectuează hemo- şi limfostaza necesară, după care plaga postoperatorie se suturează pe straturi, apoi peste 2...3 zile se efectuează anestezia locală în regiunea anterioară a braţului stâng, se punctează vena bazilică stângă prin care se introduce un conductor, iar cu ajutorul unei substanţe de contrast se contrastează calea venoasă până la joncţiunea limfo-venoasă, roentgenologic se determină localizarea clipsei metalice cu determinarea localizării valvulei joncţiunii limfo-venoase prin care se trece conductorul în ductul toracic, care de asemenea se contrastează pe tot traiectul până la cisterna chili, după care conductorul se introduce până la nivelul fiecărei stricturi sau stenozei unde se aplică câte un stent cu restabilirea circulaţiei limfatice, apoi conductorul se înlătură.

[0013] Rezultatul invenţiei constă în reactivarea eficientă a limfocirculaţiei prin ductul toracic la pacienţii cu ciroză hepatică cu ascită refractară, cu înlăturarea blocajului mecanic limfocirculator prin DTL, şi totodată în stabilizarea traiectului arcului cervical al DTL cu scop de profilaxie a torsiunii lui. Astfel, prin decompresia DTL se înlătură limfostaza hepatică şi intraabdominală ca una din principalele cauze de formare a ascitei în ciroza hepatică, ceea ce conduce la regresul treptat al sindromului ascitic.

[0014] Avantajele metodei revendicate:

[0015] - este o metodă minim invazivă cu efectuarea unei incizii minime cu înlăturarea obstacolelor extravazale;

[0016] - aplicarea clipsei metalice chirurgicale oferă posibilitatea în 100% de cazuri a determina poziţia anatomică a joncţiunii limfo-venoase la etapa de intervenţie endovasculară;

[0017] - este o metodă minim invazivă endovasculară cu înlăturarea obstacolelor intravazale de stenoză sau obstrucţii;

[0018] - reduce perioada de spitalizare până la 5...7 zile;

[0019] - înlătură limfostaza hepatică şi intraabdominală, care este una din principalele cauze de formare a ascitei în ciroza hepatică, pentru îmbunătăţirea calităţii vieţii.

[0020] Metoda se efectuează în modul următor.

[0021] Sub anestezie locală cu soluţie de lidocaină de 1% se efectuează o incizie transversală de 4...5 cm în regiunea supraclaviculară stângă, se secţionează pe straturi ţesuturile moi şi fasciile cervicale între picioruşele muşchiului sterno-cleido-mastoidean, se mobilizează vena jugulară internă cu unghiul venos stâng, se determină localizarea trunchiului principal al ductului toracic limfatic şi joncţiunea limfo-venoasă, apoi se mobilizează extins ductul limfatic pe tot traiectul segmentului cervical, de la confluenţă până la mediastinul posterior cu excizia bridelor şi a pachetului de ganglioni limfatici prescaleni, se mobilizează ramurile limfatice aferente, care se ligaturează şi se excizează, iar în regiunea joncţiunii limfo-venoase se aplică o clipsă metalică chirurgicală în calitate de reper, apoi cu capetele firelor de sutură ale ligaturilor aplicate se fixează ductul toracic mobilizat de fasciile cervicale adiacente cu suspendarea lui în poziţie stabilă, optimal funcţională, se efectuează hemo- şi limfostaza necesară, după care plaga postoperatorie se suturează pe straturi, apoi peste 2...3 zile se efectuează anestezia locală în regiunea anterioară a braţului stâng, se punctează vena bazilică stângă prin care se introduce un conductor, iar cu ajutorul unei substanţe de contrast se contrastează calea venoasă până la joncţiunea limfo-venoasă, roentgenologic se determină localizarea clipsei metalice cu determinarea localizării valvulei joncţiunii limfo-venoase prin care se trece conductorul în ductul toracic, care de asemenea se contrastează pe tot traiectul până la cisterna chili, după care conductorul se introduce până la nivelul fiecărei stricturi sau stenozei unde se aplică câte un stent cu restabilirea circulaţiei limfatice, apoi conductorul se înlătură.

[0022] Invenţia a fost utilizată la 18 pacienţi cu rezultate satisfăcătoare pentru reactivarea circulaţiei limfatice în ductul limfatic toracic cu scop de corecţie a sindromului ascitic la pacienţii cu ciroză hepatică decompensată.

[0023] Exemplul 1

[0024] Pacienta K., 58 ani, internată cu diagnosticul clinic: Ciroză hepatică, HVC decompensată, Child "C"(10). Hipertensiune portală. Ascită refractară. Suferă de ciroză hepatică timp de 6 ani. Din anamneză pe parcursul unui an a suportat 2 episoade de hemoragii variceale, stopate endoscopic prin plombare cu adeziv fibrinic. În scopul înlăturării blocajului limfocirculaţiei aferente s-a aplicat metoda revendicată. Intraoperator s-a stabilit îngustarea şi deformarea segmentului cervical al DTL cu blocaj limfocirculator şi o stenoză la nivelul toracic. S-a efectuat mobilizarea extinsă a ductul limfatic pe tot traiectul segmentului cervical, de la confluenţă până la mediastinul posterior cu excizia bridelor şi a pachetului de ganglioni limfatici prescaleni, s-au mobilizat ramurile limfatice aferente, care s-au ligaturat şi s-au excizat, iar în regiunea joncţiunii limfo-venoase s-a aplicat o clipsă metalică chirurgicală în calitate de reper, apoi cu capetele firelor de sutură ale ligaturilor aplicate s-a fixat ductul toracic mobilizat de fasciile cervicale adiacente cu suspendarea lui în poziţie stabilă optimal funcţională, s-a efectuat hemo- şi limfostaza necesară, s-au suturat straturile amplasate deasupra muşchiului sterno-cleido-mastoidian ale plăgii postoperatorii. După 2 zile prin vena bazilică stângă s-a introdus un conductor, iar după contrastare cu substanţă de contrast s-a ajuns cu conductorul până la nivelul clipsei metalice, care a fost aplicat în calitate de reper, apoi s-a intrat în ductul toracic limfatic şi după contrastarea lui s-a determinat zona stenozată, unde s-a aplicat un stent (de exemplu, Zilver®, Cook Medical, Limerick), după care conductorul s-a înlăturat. După o mobilizare extinsă pe tot parcursul porţiunii cervicale diametrul DTL s-a mărit de la 0,2 până la 0,8 mm, arcul ductului s-a reexpansionat şi funcţia de drenare limfatică centrală s-a restabilit. Perioada postoperatorie a decurs fără complicaţii. Diureza s-a mărit până la 1800 ml. Administrarea dozelor moderate de preparate diuretice (furosemid 40 mg + veroşpiron 100 mg) a condiţionat un efect diuretic adecvat - până la 2500 ml. Masa corporală peste 14 zile după operaţie s-a redus cu 11 kg datorită diminuării considerabile a ascitei. Externată în stare satisfăcătoare. La examenul de control peste 2 luni ascita clinic nu se determină, diureticele se folosesc în doze minimale (veroşpiron 50 mg/zi), probele hepatice în limitele normei.

[0025] Exemplul 2

[0026] Pacientul S., 64 ani, internat cu diagnosticul clinic: Ciroză hepatică, HVB+D decompensată Child "C"(11). Hipertensiune portală. Ascită refractară. Suferă de ciroză hepatică timp de 8 ani. Din anamneză a suportat splenectomie şi 2 episoade de hemoragie variceală profuză, stopată endoscopic prin plombare cu adeziv fibrinic. Ascita a progresat în dinamică pe parcursul ultimilor 4 ani. A suportat multiple laparocenteze cu evacuarea de la 6 până la 12 L de lichid ascitic. Edeme periferice marcate. Diureza forţată maximal cu 400 mg de veroşpiron şi 160 mg de furosemid nu depăşeşte 700 ml. În scopul înlăturării blocajului limfocirculaţiei aferente s-a aplicat metoda revendicată. Intraoperator s-a stabilit îngustarea şi deformarea segmentului cervical al DTL cu blocajul limfocirculator şi o stenoză la nivelul toracic. S-a efectuat mobilizarea extinsă a ductul limfatic pe tot traiectul segmentului cervical, de la confluenţă până la mediastinul posterior cu excizia bridelor şi a pachetului de ganglioni limfatici prescaleni, s-au mobilizat ramurile limfatice aferente, care s-au ligaturat şi s-au excizat, iar în regiunea joncţiunii limfo-venoase s-a aplicat o clipsă metalică chirurgicală în calitate de reper, apoi cu capetele firelor de sutură ale ligaturilor aplicate s-a fixat ductul toracic mobilizat de fasciile cervicale adiacente cu suspendarea lui în poziţie stabilă optimal funcţională, s-a efectuat hemo- şi limfostaza necesară, s-au suturat straturile amplasate deasupra muşchiului sterno-cleido-mastoidian ale plăgii postoperatorii. După 2 zile prin vena bazilică stângă s-a introdus un conductor, iar după contrastare cu substanţă de contrast s-a ajuns cu conductorul până la nivelul clipsei metalice, care a fost aplicat în calitate de reper, apoi s-a intrat în ductul toracic limfatic şi după contrastarea lui s-a determinat zona stenozată, unde s-a aplicat un stent (de exemplu, Zilver®, Cook Medical, Limerick), după care conductorul s-a înlăturat. După o mobilizare extinsă pe tot parcursul porţiunii cervicale diametrul DTL s-a mărit de la 0,2 până la 0,9 mm, arcul ductului s-a reexpansionat şi funcţia de drenare limfatică centrală s-a restabilit. Perioada postoperatorie a decurs fără complicaţii. Diureza s-a mărit până la 1700 ml. Administrarea dozelor moderate de preparate diuretice (furosemid 40 mg şi veroşpiron 200 mg) a condiţionat un efect diuretic adecvat - până la 2000 ml. Masa corporală peste 14 zile după operaţie s-a redus cu 9 kg datorită diminuării ascitei. Externat în stare satisfăcătoare. La examenul de control peste 3 luni s-a determinat ascită minimală, diureticele se folosesc în dozaj optimal (veroşpiron 100 mg/zi şi furosemid 40 mg de 3 ori/săptămână), probele hepatice în limitele normei.

[0027] Metoda elaborată de decompresie a ductului toracic limfatic permite stabilizarea traiectului ductului toracic limfatic cu înlăturarea blocajului limfocirculator pe tot traiectul ductului toracic limfatic şi restabilirea funcţiei de drenare limfatică pentru ameliorarea rezultatelor tratamentului ascitei refractare la pacienţii cu ciroză hepatică decompensată.

[0028] 1. Пациора М.Д., Цацаниди К.Н., Лебезев В.М., Лимфовенозный анастомоз при асците у больных с портальной гипертенизией, Хирургия, Москва, №8, 1985, р. 80-83

[0029] 2. MD 1093 G2 1999.05.31

[0030] 3. MD 1574 Y 2021.11.30

[0031] 4. Julien Ghelf, Bleuenn Brusset, Frederic Thony, Thomas Decaens, Successful management of refractory ascites in non-TIPSable patients using percutaneous thoracic duct stenting, Journal of Hepatology vol. 76, 2022, p. 2011-252, Găsit în Internet < https://www.journal-of-hepatology.eu/action/showPdf?pii=S0168-8278%2821%2901882-1>

Claims (1)

1. Metodă de restabilire a limfocirculaţiei prin ductul toracic în ciroza hepatică cu ascită refractară, care constă în aceea că sub anestezie locală cu soluţie de lidocaină de 1% se efectuează o incizie transversală de 4...5 cm în regiunea supraclaviculară stângă, se secţionează pe straturi ţesuturile moi şi fasciile cervicale între picioruşele muşchiului sterno-cleido-mastoidean, se mobilizează vena jugulară internă cu unghiul venos stâng, se determină localizarea trunchiului principal al ductului toracic limfatic şi joncţiunea limfo-venoasă, apoi se mobilizează extins ductul limfatic pe tot traiectul segmentului cervical, de la confluenţă până la mediastinul posterior cu excizia bridelor şi a pachetului de ganglioni limfatici prescaleni, se mobilizează ramurile limfatice aferente, care se ligaturează şi se excizează, iar în regiunea joncţiunii limfo-venoase se aplică o clipsă metalică chirurgicală în calitate de reper, apoi cu capetele firelor de sutură ale ligaturilor aplicate se fixează ductul toracic mobilizat de fasciile cervicale adiacente cu suspendarea lui în poziţie stabilă, optimal funcţională, se efectuează hemo- şi limfostaza necesară, după care plaga postoperatorie se suturează pe straturi, apoi peste 2...3 zile se efectuează anestezia locală în regiunea anterioară a braţului stâng, se punctează vena bazilică stângă prin care se introduce un conductor, iar cu ajutorul unei substanţe de contrast se contrastează calea venoasă până la joncţiunea limfo-venoasă, roentgenologic se determină localizarea clipsei metalice cu determinarea localizării valvulei joncţiunii limfo-venoase prin care se trece conductorul în ductul toracic, care de asemenea se contrastează pe tot traiectul până la cisterna chili, după care conductorul se introduce până la nivelul fiecărei stricturi sau stenozei unde se aplică câte un stent cu restabilirea circulaţiei limfatice, apoi conductorul se înlătură.