MD1273Z

MD1273Z - Method for treating main biliary strictures

Info

Publication number: MD1273Z
Application number: MDS20180031A
Authority: MD
Inventors: Александру ФЕРДОХЛЕБ; Владимир ХОТИНЯНУ; Адриан ХОТИНЯНУ
Original assignee: Государственный Медицинский И Фармацевтический Университет "Nicolae Testemitanu" Республики Молдова
Priority date: 2018-04-02
Filing date: 2018-04-02
Publication date: 2019-03-31
Also published as: MD1273Y

Abstract

The invention relates to medicine, in particular to surgery, and can be used for treating main biliary strictures.Summary of the method consists in that it is performed the upper midline laparotomy, it is objectively determined the localization of the biliary stricture, is prepared the Roux jejunal loop along a length of at least 80 cm by transection of the jejunum 20…30 cm distal to the ligament of Treitz, the tightly closed end of the Roux jejunal loop is reinforced with interrupted sutures of polydioxanone 4-0 with its retrocolic and anteduodenal translocation, at the level of the middle vessels of the large intestine, in the right upper part of the abdomen is made a cut with the formation of a hole of 6…10 mm on the antimesenteric side of the Roux loop and 3…5 cm distal to the sutured jejunal stump to form the end-to-side hepatoenterostomy, then is mobilized the bile duct and is opened in the anterior part with a longitudinal incision the left hepatic duct, preserving the posterior wall of bifurcation, according to the Hepp-Couinaud technique, if necessary, the incision is also widened along the right hepatic duct, the first two sutures of polydioxanone 4-0…6-0 are applied in the right and left corners of the ends for anastomosis of the jejunum and bile duct, i.e. at the level of 3.00 and 9.00 o'clock, which in the bile duct pass from the outside to the inside, and in the jejunum from the inside to the outside, then are applied uninterrupted single-layer sutures through the serous and muscular layers of the jejunum and bile duct, with the distance between the sutures of 2…3 mm, after which the jejunal loop is moved downwards to the hepatic duct, and the sutures are tied together after the synchronous tightening of all threads for each anastomosis lip separately with the sealing and application of the bile duct and jejunum mucosae, covering the suture line, after which is carried out the sealing control and the tissues are sutured in layers.

Description

Invenţia se referă la medicină, în special la chirurgie şi poate fi utilizată pentru tratamentul stricturilor căii biliare principale. The invention relates to medicine, in particular to surgery, and can be used for the treatment of strictures of the main bile duct.

Este cunoscută metoda de tratament al stricturilor căii biliare principale, care constă în aceea că se efectuează laparotomia mediană superioară, se determină obiectiv localizarea stricturii căii biliare, se pregăteşte braţul jejunal Roux pe o lungime de cel puţin 80 cm, care este preparat prin transsecţiunea jejunului aproximativ la 20…30 cm distal de ligamentul Treitz, capătul închis orb al braţului jejunal Roux este întărit cu suturi întrerupte din polidioxanonă de mărimea 4-0 şi translocat retrocolic şi anteduodenal, în dreptul vaselor colice de mijloc, în partea superioară dreaptă a abdomenului. Se efectuează o incizie cu formarea unui orificiu mic de 6…10 mm pe partea antemezenterică a braţului Roux şi cu 3…5 cm distal de bontul jejunal suturat, pentru formarea hepaticojejunostomei termino-laterale. Se mobilizează canalul biliar cu deschiderea canalului hepatic stâng anterior printr-o incizie logitudinală, dar păstrând peretele posterior al bifurcaţiei, conform tehnicii Hepp-Couinaud, dacă este necesar se lărgeşte incizia şi pe canalul hepatic drept. Apoi se aplică suturi ordinare, ce sunt trecute prin toate straturile cu material de sutură polidioxanonă (PDS) sau Vicril 4-0…5-0. Se pune accentul pe un ermetism bun, aplicând suturile cu un pas de 2…3 mm. Buza posterioară de regulă se aplică cu nodurile în lumen, iar cea anterioară în exterior. Linia de sutură este întărită cu suturi anterioare sero-seroase, de regulă până la 5 la număr. După aceasta se efectuează controlul de ermetizare şi suturarea ţesuturilor pe starturi [1]. The method of treatment of strictures of the common bile duct is known, which consists in performing an upper median laparotomy, objectively determining the location of the stricture of the bile duct, preparing the Roux jejunal arm over a length of at least 80 cm, which is prepared by transection of the jejunum approximately 20…30 cm distal to the ligament of Treitz, the blind closed end of the Roux jejunal arm is reinforced with interrupted sutures of polydioxanone of size 4-0 and translocated retrocolic and anteduodenal, in the direction of the middle colic vessels, in the upper right part of the abdomen. An incision is made with the formation of a small hole of 6…10 mm on the antemesenteric side of the Roux arm and 3…5 cm distal to the sutured jejunal stump, for the formation of the end-to-side hepaticojejunostomy. The bile duct is mobilized by opening the anterior left hepatic duct through a longitudinal incision, but preserving the posterior wall of the bifurcation, according to the Hepp-Couinaud technique, if necessary, the incision is also widened on the right hepatic duct. Then ordinary sutures are applied, which are passed through all layers with polydioxanone (PDS) or Vicril 4-0…5-0 suture material. The emphasis is placed on good hermeticity, applying the sutures with a step of 2…3 mm. The posterior lip is usually applied with the nodes in the lumen, and the anterior one outside. The suture line is reinforced with anterior serous sutures, usually up to 5 in number. After this, the hermeticity control and suturing of the tissues at the starts are performed [1].

Dezavantajele metodei menţionate constau în efectuarea unei ajustări ineficiente a mucoaselor jejunului şi a ductului hepatic, riscul mare de apariţie a proceselor ischemice ale ţesuturilor din zona anastomozei, apariţia complicaţiilor inflamatorii la acţiunea sărurilor biliare în zona anostomozei din cauza unei ajustări incomplete a mucoaselor cu formarea excesivă a ţesutului cicatriceal şi recidivarea stricturilor. The disadvantages of the mentioned method consist in performing an inefficient adjustment of the mucous membranes of the jejunum and the hepatic duct, the high risk of ischemic processes in the tissues in the anastomosis area, the occurrence of inflammatory complications due to the action of bile salts in the anastomosis area due to incomplete adjustment of the mucous membranes with excessive formation of scar tissue and recurrence of strictures.

Problema pe care o rezolvă invenţia constă în elaborarea unei metode de tratament al stricturilor căii biliare principale cu formarea unei hepaticojejunoanastomoze cu un ermetism sporit, ajustarea ideală a mucoaselor bine adaptate pentru anastomozele biliare înalte (Bismuth III şi IV). The problem solved by the invention consists in developing a method for treating strictures of the main biliary tract with the formation of a hepaticojejunoanastomosis with increased tightness, the ideal adjustment of the mucosa well adapted for high biliary anastomoses (Bismuth III and IV).

Esenţa metodei constă în aceea că se efectuează laparotomia mediană superioară, se determină obiectiv localizarea stricturii căii biliare, se pregăteşte braţul jejunal Roux de o lungime de cel puţin 80 cm prin transsecţia jejunului la 20…30 cm distal de ligamentul Treitz, capătul închis orb al braţului jejunal Roux este întărit cu suturi întrerupte din polidioxanonă de 4-0 cu translocaţia lui retrocolică şi anteduodenală, la nivelul vaselor colice de mijloc, în partea superioară dreaptă a abdomenului se efectuează o incizie cu formarea unui orificiu de 6…10 mm pe partea antemezenterică a braţului Roux şi cu 3…5 cm distal de bontul jejunal suturat pentru formarea hepaticojejunostomei termino-laterale, apoi se mobilizează canalul biliar şi se deschide în partea anterioară cu o incizie logitudinală canalul hepatic stâng, păstrând peretele posterior al bifurcaţiei, conform tehnicii Hepp-Couinaud, dacă este necesar incizia se lărgeşte şi pe canalul hepatic drept, primele două suturi din polidioxanonă de 4-0…6-0 se aplică în colţul stâng şi drept al capetelor pentru anastomoza jejunului şi canalului biliar, şi anume la nivelul orei 3.00 şi 9.00, care în canalul biliar trec din exterior spre interior, iar în jejun din interior spre exterior, apoi se aplică suturi prin surjet într-un singur plan prin straturile seros şi muscular al jejunului şi canalului biliar, cu distanţa dintre suturi de 2…3 mm, după care braţul jejunal se deplasează în jos spre canalul hepatic, iar suturile sunt legate după o tracţiune sincronă a tuturor firelor pentru fiecare buză a anastomozei în parte cu etanşarea şi ajustarea mucoaselor căii biliare şi jejunale, acoperind linia de sutură, după care se efectuează controlul de ermetizare şi ţesuturile se suturează pe starturi. The essence of the method is that an upper median laparotomy is performed, the location of the bile duct stricture is objectively determined, the Roux jejunal arm of at least 80 cm in length is prepared by transecting the jejunum 20…30 cm distal to the Treitz ligament, the blind closed end of the Roux jejunal arm is reinforced with interrupted sutures of 4-0 polydioxanone with its retrocolic and anteduodenal translocation, at the level of the middle colic vessels, in the upper right part of the abdomen an incision is made with the formation of a 6…10 mm hole on the antemesenteric part of the Roux arm and 3…5 cm distal to the sutured jejunal stump for the formation of the termino-lateral hepaticojejunostomy, then the bile duct is mobilized and the left hepatic duct is opened in the anterior part with a longitudinal incision, preserving the posterior wall of the bifurcation, according to the technique Hepp-Couinaud, if necessary, the incision is widened to the right hepatic duct, the first two 4-0…6-0 polydioxanone sutures are applied to the left and right corners of the ends for the anastomosis of the jejunum and bile duct, namely at the 3:00 and 9:00 o'clock level, which in the bile duct pass from the outside to the inside, and in the jejunum from the inside to the outside, then sutures are applied by surjet in a single plane through the serous and muscular layers of the jejunum and bile duct, with the distance between the sutures of 2…3 mm, after which the jejunal arm moves down towards the hepatic duct, and the sutures are tied after a synchronous traction of all the threads for each lip of the anastomosis separately with the sealing and adjustment of the mucous membranes of the bile duct and jejunum, covering the suture line, after which the sealing control is performed and the tissues are sutured at the starts.

Rezultatul invenţiei constă în formarea unei hepaticojejunoanastomoze mucoasă la mucoasă cu un ermetism sporit, prevenirea ischemiei ţesuturilor din zona anastomozei, traumatizarea minimă a bontului biliar şi evitarea bilioragiei. The result of the invention consists in the formation of a mucosa-to-mucosa hepaticojejunoanastomosis with increased tightness, prevention of ischemia of the tissues in the anastomosis area, minimal traumatization of the biliary stump and avoidance of biliary hemorrhage.

Avantajele metodei constau în formarea unei hepaticojejunoanastomoze cu ajustarea mucoasei la mucoasă cu un ermetism sporit, prevenirea ischemiei ţesuturilor din zona anastomozei, ajustare bună a partenerului biliar la peretele jejunului, poziţionarea suturilor incluzând toate straturile peretelui intestinal şi a peretelui ductului hepatic cu excepţia mucoasei, care este un moment important în protecţia liniei de anastomoză de acţiunea agresivă a sărurilor biliare, care induc indirect un proces inflamator cu formarea excesivă a ţesutului cicatriceal, totodată previne traumatizarea bontului biliar şi evitarea bilioragiei. The advantages of the method consist in the formation of a hepaticojejunoanastomosis with mucosa-to-mucosa adjustment with increased hermeticity, prevention of ischemia of tissues in the anastomosis area, good adjustment of the biliary partner to the jejunal wall, positioning of the sutures including all layers of the intestinal wall and the hepatic duct wall except for the mucosa, which is an important moment in protecting the anastomosis line from the aggressive action of bile salts, which indirectly induce an inflammatory process with excessive scar tissue formation, at the same time preventing traumatization of the biliary stump and avoiding biliary hemorrhage.

Cerinţele moderne faţă de anastomozele bilio-digestive şi avantajele chirurgiei moderne impun de a elabora o tehnică nouă pentru formarea hepaticojejunoanastomozei (HJA), aplicând sutura într-un singur strat prin surjet continuu, termino-lateral, folosind material de sutură modern de tipul PDS (de la 4-0 până la 6-0). Grosimea suturii depinde de nivelul stricturii şi diametrul căii biliare principale (CBP). E de remarcat momentul că pentru stricturile de tip III şi IV este necesar de a folosi doar materialul de sutură de mărimea 5-0 şi 6-0. Modern requirements for biliary-digestive anastomoses and the advantages of modern surgery require the development of a new technique for the formation of hepaticojejunoanastomosis (HJA), applying suture in a single layer by continuous surging, end-to-side, using modern suture material of the PDS type (from 4-0 to 6-0). The thickness of the suture depends on the level of the stricture and the diameter of the common bile duct (CBP). It is worth noting that for type III and IV strictures it is necessary to use only suture material of the size 5-0 and 6-0.

Metoda se efectuează în modul următor. The method is performed in the following way.

Se efectuează laparotomia mediană superioară, se determină obiectiv localizarea stricturii căii biliare, se pregăteşte braţul jejunal Roux pe o lungime de cel puţin 80 cm prin transsecţiunea jejunului aproximativ la 20…30 cm distal de ligamentul Treitz, capătul închis orb al braţului jejunal Roux este întărit cu suturi întrerupte din polidioxanonă de mărimea 4-0 şi translocat retrocolic şi anteduodenal, la nivelul vaselor colice de mijloc, în partea superioară dreaptă a abdomenului. Se efectuează o incizie cu formarea unui orificiu de 6…10 mm pe partea antemezenterică a braţului Roux şi cu 3…5 cm distal de bontul jejunal suturat, pentru formarea hepaticojejunostomei termino-laterale. Se mobilizează canalul biliar cu deschiderea canalului hepatic stâng anterior cu o incizie logitudinală, păstrând peretele posterior al bifurcaţiei, conform tehnicii Hepp-Couinaud, dacă este necesar se lărgeşte incizia şi pe canalul hepatic drept. Diametrul orificiului jejunal trebuie să fie întotdeauna mult mai mic decât lăţimea ductului hepatic, deoarece ultimul se lărgeşte la momentul formării anastomozei. Primele două suturi din polidioxanonă de mărimea 4-0…6-0 sunt aplicate în colţul stâng şi drept al extremelor viitoarei guri de anastomoză a jejunului şi canalului biliar, şi anume la ora 3.00 şi 9.00, care sunt trecute prin canalul biliar din exterior spre interior, iar prin jejun din interior spre exterior, apoi se aplică suturi într-un singur plan prin surjet continuu prin straturile seros şi muscular ale jejunului şi canalului biliar, unde fiecare pas următor al suturilor se efectuează la o distanţă de 2…3 mm unul de altul. Braţul jejunal este împins uşor în jos spre canalul hepatic, iar suturile sunt legate după o tracţiune sincronă a tuturor firelor pentru fiecare buză anastomotică în parte cu etanşarea şi ajustarea mucoaselor biliare şi jejunale, acoperind linia de sutură, după care se efectuează controlul de ermetizare şi suturarea ţesuturilor pe straturi. An upper midline laparotomy is performed, the location of the biliary stricture is objectively determined, the Roux jejunal arm is prepared over a length of at least 80 cm by transection of the jejunum approximately 20…30 cm distal to the ligament of Treitz, the blind closed end of the Roux jejunal arm is reinforced with interrupted 4-0 polydioxanone sutures and translocated retrocolic and anteduodenal, at the level of the middle colic vessels, in the upper right abdomen. An incision is made with the formation of a 6…10 mm orifice on the antemesenteric side of the Roux arm and 3…5 cm distal to the sutured jejunal stump, for the formation of the end-to-end hepaticojejunostomy. The bile duct is mobilized by opening the left anterior hepatic duct with a longitudinal incision, preserving the posterior wall of the bifurcation, according to the Hepp-Couinaud technique, if necessary the incision is widened on the right hepatic duct. The diameter of the jejunal orifice must always be much smaller than the width of the hepatic duct, because the latter widens at the time of anastomosis formation. The first two 4-0…6-0 polydioxanone sutures are applied to the left and right corners of the extremes of the future anastomosis mouth of the jejunum and bile duct, namely at 3:00 and 9:00, which are passed through the bile duct from the outside to the inside, and through the jejunum from the inside to the outside, then sutures are applied in a single plane by continuous surging through the serous and muscular layers of the jejunum and bile duct, where each subsequent step of the sutures is performed at a distance of 2…3 mm from each other. The jejunal arm is slightly pushed down towards the hepatic duct, and the sutures are tied after a synchronous traction of all the threads for each anastomotic lip separately with the sealing and adjustment of the biliary and jejunal mucosa, covering the suture line, after which the sealing control and suturing of the tissues in layers is performed.

În plus, trebuie să menţionăm că fiecare sutură a canalului biliar trebuie să cuprindă cel puţin 2...3 mm de ţesut pentru a evita ruperea şi ischemia, iar în cazul unui perete biliar subţire şi fin poate fi şi de 4 mm. Numărul suturilor aplicate este legat de calibrul ductului biliar, experienţa îndelungată ne-a confirmat că fiecare pas până la următoarea sutură trebuie să fie de asemenea de 2...3 mm. Numărul de suturi pentru întreaga anastomoză depinde şi de diametrul ductului biliar. Prezenţa canalului biliar proximal dilatat cu o grosime optimală a pereţilor biliari este de o importanţă tehnică şi clinică deosebită, deoarece atunci când canalele sunt dilatate din cauza obstrucţiei biliare sau sunt cu pereţii îngroşaţi, anastomoza poate fi uşor de constituit, ceea ce la rândul său reduce la minimum riscul de complicaţii postoperatorii la distanţă, acest lucru nu este valabil în cazul bontului biliar nedilatat. In addition, it should be noted that each suture of the bile duct must include at least 2...3 mm of tissue to avoid rupture and ischemia, and in the case of a thin and delicate bile wall it can be as much as 4 mm. The number of sutures applied is related to the caliber of the bile duct, long experience has confirmed that each step to the next suture must also be 2...3 mm. The number of sutures for the entire anastomosis also depends on the diameter of the bile duct. The presence of a dilated proximal bile duct with an optimal thickness of the bile walls is of particular technical and clinical importance, because when the ducts are dilated due to biliary obstruction or have thickened walls, the anastomosis can be easily established, which in turn minimizes the risk of distant postoperative complications, this is not the case with an undilated biliary stump.

Exemplu Example

Pacienta T, anul naşterii 1966, a suportat colecistectomie laparoscopică într-un spital de circumscripţie, apoi a fost transferată în clinică în stare gravă, cu tabloul de fistulă biliară externă nedirijată, peritonită biliară. După o pregătire în terapia intensivă s-a intervenit chirurgical pe indicaţii vitale. Intraoperator s-a constatat o peritonită biliară difuză, o lezare de CBP prin transecţiune totală, traumă Bismuth IV. S-a asanat peritonita, s-a instalat un by-pass bilio-jejunal extern cu drenare separată a ambelor canale hepatice. Peste 6 luni pacienta a fost internată în mod programat pentru o intervenţie reconstructivă. Preoperator s-a examinat prin colangioRMN cu confirmarea nivelului stricturii biliare şi starea arborelui intrahepatic. Patient T, born in 1966, underwent laparoscopic cholecystectomy in a district hospital, then was transferred to the clinic in serious condition, with the picture of undirected external biliary fistula, biliary peritonitis. After intensive care training, surgery was performed on vital indications. Intraoperatively, diffuse biliary peritonitis, a total transection of the PBC lesion, and Bismuth IV trauma were found. The peritonitis was cured, and an external biliojejunal bypass was installed with separate drainage of both hepatic ducts. After 6 months, the patient was hospitalized as scheduled for a reconstructive intervention. Preoperatively, a cholangio-MRI examination was performed to confirm the level of the biliary stricture and the condition of the intrahepatic tree.

În mod programat, sub anestezie generală, s-a efectuat mobilizarea hilului hepatic. S-au preparat separat ambele canale hepatice, având o diastază mai mare de 5 mm între canalele hepatice. S-a recurs la bihepaticojejunoanastomoză pe ansa Roux cu drenare separată a ambelor canale după procedeul Veolker cu drenaje de 7Fr, din silicon. Anastomozele s-au format sub control de optică chirurgicală cu suturi în surjet continuu, folosind PDS 6-0. Drenajele postoperatorii au fost menţinute 6 luni. Evoluţia clinică la distanţă este satisfăcătoare. La monitorizarea postoperatorie în dinamică pe o perioadă de 4 ani nu s-au constatat abateri patologice din partea zonei hepatobiliare. Calificăm starea clinico-funcţională postoperatorie după clasificarea lui J.Terblancke ca foarte bună. Under general anesthesia, mobilization of the hepatic hilum was performed as planned. Both hepatic ducts were prepared separately, with a diastasis greater than 5 mm between the hepatic ducts. Bihepatic jejunoanastomosis was performed on the Roux loop with separate drainage of both ducts according to the Veolker procedure with 7Fr silicone drains. The anastomoses were formed under surgical optical control with continuous surging sutures, using PDS 6-0. Postoperative drains were maintained for 6 months. The clinical evolution at a distance is satisfactory. During the postoperative monitoring in dynamics over a period of 4 years, no pathological deviations were found in the hepatobiliary area. We qualify the postoperative clinical and functional state according to J. Terblancke's classification as very good.

1. Demetrios Moris, Alexandros Papalampros, Michail Vailas, Athanasios Petrou, Michael Kontos, Evangelos Felekouras. The Hepaticojejunostomy Technique with Intra-Anastomotic Stent in Biliary Diseases and Its Evolution throughout the Years: A Technical Analysis. [retrieved on 2016], Article ID 3692096, 7 pages, <http://dx.doi.org/10.1155/2016/3692096> 1. Demetrios Moris, Alexandros Papalampros, Michail Vailas, Athanasios Petrou, Michael Kontos, Evangelos Felekouras. The Hepaticojejunostomy Technique with Intra-Anastomotic Stent in Biliary Diseases and Its Evolution throughout the Years: A Technical Analysis. [retrieved on 2016], Article ID 3692096, 7 pages, <http://dx.doi.org/10.1155/2016/3692096>

Claims

Method of treatment of strictures of the main bile duct, which consists in performing an upper median laparotomy, objectively determining the location of the stricture of the bile duct, preparing a Roux jejunal arm of at least 80 cm in length by transecting the jejunum 20…30 cm distal to the ligament of Treitz, the blind closed end of the Roux jejunal arm is reinforced with interrupted sutures of 4-0 polydioxanone with its retrocolic and antiduodenal translocation, at the level of the middle colic vessels, in the upper right part of the abdomen an incision is made with the formation of a 6…10 mm hole on the antimesenteric side of the Roux arm and 3…5 cm distal to the sutured jejunal stump for the formation of the termino-lateral hepatojejunostomy, then the bile duct is mobilized and the left hepatic duct is opened in the anterior part with a longitudinal incision, preserving the posterior wall of the bifurcation, according to the Hepp-Couinaud technique, if necessary the incision is widened on the right hepatic duct, the first two 4-0…6-0 polydioxanone sutures are applied in the left and right corners of the ends for the anastomosis of the jejunum and bile duct, namely at the 3:00 and 9:00 o'clock level, which in the bile duct pass from the outside to the inside, and in the jejunum from the inside to the outside, then sutures are applied by surjet in a single plane through the serous and muscular layers of the jejunum and bile duct, with the distance between the sutures of 2…3 mm, after which the jejunal arm moves down towards the hepatic duct, and the sutures are tied after a synchronous traction of all the threads for each lip of the anastomosis separately with the sealing and adjustment of the mucous membranes of the bile duct and jejunum, covering the suture line, after which the sealing control is performed and the tissues are sutured on starts.