JPH03168162A - 心室細動除去リード線の植え込み装置 - Google Patents

Abstract

(57)【要約】本公報は電子出願前の出願データであるた
め要約のデータは記録されません。

Description

【発明の詳細な説明】 ［産業Ｌの利用分野Ｊ この発明は心室細動除去リード線及び電極の植え込み方
法に関し，更に特に心室細動除去電極の１　３ 静脈経由装着法に関する。

［従来の技術］ 心室細動除去装置は、生命維持に十分な形で鼓動しない
心臓を同復させるために、患者の心臓のそば又はＬ又は
内の領域へ電気的刺激を供給する。心拍停１ト、心＊細
動及び不令収縮のような心臓を記述するために用いるこ
とができる多数の医学用請がイｆイ１．１，ており、ま
た各川１１／１が幾分光なる技術的意味を有するけれど
、これらはすべて患者の死を防止するために直ちに拍療
しければならないゆゆしい状態を示すものである。従っ
て細動除去装置は心臓を再び鼓動させるために用いられ
る。この『１的のために高エネルギー刺激パルスが−・
つ又は複数の細動除去リード線を経て心臓へ又はそのそ
ばへ供給され、各リード線は遠位端部に・つ又は複数の
電極を右する。この発明は第１に細動除去リード線に関
し、また電極が最大の効果を提供するように、心臓上又
はそのそばにこの種のリード線の電極を位置決めする方
法に関する。

ｌ　４ 初期の細動除去装置は、太い導線を経て電気エネルギー
蓄積源へ接続された一組のパドル状電極を備える大形の
扱いに〈いユニットであった。パドル状電極は一般に医
師又は看護婦により思渚の胸Ｌにもシ置決めされ、蓄え
られた電気エネルギーが患者の身体組織中へパドル状電
極を経て一回又は複数同放電された。この種の大形細動
除去装ｙ１は緊急状ＩＥ，において生命維持の処置を堤
供してきているが、この種の救援はこの種の装置を利用
できる医師又は看護婦が居合わせているときだけ提供で
きるにすぎない。

細動除去装置が常時患者により携帯できる、すなわち可
搬形にかつ停止した心臓へ目動的に応答するのに適する
ように作ることができるのが望ましいということは早く
から認められていた。そのような可搬形装置であれば、
必要な生命維持細動除去パルスを医師又は看護婦が居合
わせないときでさえ患者へ自動的に供給することができ
る。この種の初期の可搬形細動除去装置はアメリカ合衆
ｒｌ４特許第３８８１３８１５号明細書に開示されてい
る。こｌ　５ の特許は、分離された細動除去回路及びペースメー力電
子回路を備える軽量かつ可搬形の心臓緊急刺激装置を提
案している。可搬形装置と１（に川いられるリード線又
は電極は、胸壁を貫通して針により患者の心臓中へ導入
されている。

殖え込み可能な細動除去装置がアメリカ合衆国特２１第
［４２５３Ｂ号明細書に示されているように開発されて
いる。この柿の装置は胸壁を頁通してリード線を導入す
る必要のない可搬形装置の利点を提供する。この特許で
は心内股用電極を有する細動除去用リード線が、植え込
み可能なペスメー力により用いられるリード線と同様に
心臓内部へ静脈経由で導入されている。心内膜用電極を
有する静脈経山の細動除Ｊ《リード線を用いるという他
の試みもまた、例えばアメリカ合衆国特許第４１［ｉ１
９５２号及び同第４３５５８４８号明細書に示されてい
るように行われている。

従って心室細動又は他の心臓異常を経験するという非常
に危険な状態で患者に植え込み可能な自動細動除去装置
を提供することの利点は直ちに明１　６ らかである。細動又は関連する心臓機能不全がこの種の
袈置により検出されるとき、大きい細動除去衝撃が心臓
を＋Ｔ常な又は正常に近い鼓動パターンに刺激して戻す
ために心臓八〇動的に供給される。救命の細動除夫衝撃
は過度の遅延無く供給されるが、もしそうでないとすれ
ば外部からの細動除去パルスを心臓が止まりそうな患者
の救助を命ぜられた石護細（又は他の医療従事者）によ
り供給しなければならない。

しかしながら電気的刺激を用いて心瞼を細動除失するこ
と（危険なリズムを一層正常なリズムに置き替えること
）に関連するーＥな問題の−つは，心筋組織、一般には
心室心筋組織の比較的大きい表面積を細動を克服するた
めに刺激しなければならないということである。この問
題は、大部分は心臓筋肉から成る心筋層が心臓壁を形成
する組織の夏つの屑の中央層であるという・１ｉ実によ
り−・層厄介になり、内側層は心内膜と呼ばれ外側層は
心外膜と呼ばれる。従って心筋層は一般に細動除去電極
により直接接近できない。むしろ細動除去パｌ　７ ルス（電位）を減極（興奮）させる必要のある心筋組織
に到達させるに先立って、一つの又は複数屑の他の組織
を通過させなければならない。エネルギーの一部は当然
心筋以外の体液及び組織で賀やされる。従って通常は−
層多くのエネルギーを、心筋組織に直接的に接触できる
とき必要とされるより大きい組織領域にわたり供給しな
ければならない。

従来の細動除去リード線及び電極は−・般に、電極の表
面積の４゜法と形及び心１砧に関する゛−１！：極の正
しい位置決めに関係していた。一般に少なくとも一対の
この種の電極は、細動除去電気エネルギーが適当な心筋
組織を通過し、他の組織に供給されるエネルギー量が最
小となるように、患者の表面又は内部に位置決めされる
。アメリカ合衆国特許第４０３０５０９号、同第４２８
１７０７号及び同第４５４８２０３号明細８にはこの種
の試みが記載されている。残念ながら心臓の外面上への
比較的大きい電極すなわち心外膜用電極の装着は一般に
開胸手術を必要とし、最善でも困難かつ多少危険なｌ　
８ 処置を伴なった。心臓の内部に大きい電極すなわち心内
膜用電極を装着することは、一層困難かつリスクの多い
処置である開胸手術無しには容易に行うことができない
。更に心臓内に大きい電極を装着することは心臓の機能
を損なうか、及び／叉はＡユ心臓内に血栓ブ．Ｙ又は晃
栓形龜を誘発するおそれがある。

心外膜用細動除去電極の装着に関する一つの問題は、心
臓が心のう内に入っているということである。心のうは
心臓を囲む膜状の袋である。心のうは密な繊維質組織の
外層から成り、直接心臓を囲む内側の漿液性層（心外膜
）を備える。心のうの外部に細動除去電極を置〈ことが
可能でありときには望ましいが、電極刺激が心筋に到達
する前に心のう及び心外膜（及び電気経路中の他の組織
）を通過しなければならないので、この種の装着は一般
に細動除去エネルギーの増加を必要とする。従ってもし
ｉｌ’ｆ接接触が細動除去電梅と心外膜組織との間で行
われるならば、必費な細動除ノξエネルギーの量を幾分
減少することができる。

１９ しかしながらこの種の直接接触を行うことができるに先
立って心のうをなんとか刺し通さなければならない。こ
こでもこのことは通常開胸Ｐ術を必要とした。心臓へ接
近するための他の技術も提案されている。例えばアメリ
カ合衆国特一第４２７０５４９号明細；ｌ、及びアメリ
カ合衆１７，Ｉ特詐出願第０７／３３３３９１号（１９
８９年４月４日出願）明細混を参照されたい。この特許
出願はここに参照引用されている。

心外膜用電極の装着に関連する諸問題のために、静脈経
由で植え込まれた細動除去リード線及び心内膜用電極の
概念は開胸手術に対する魅力ある代案である。残念なが
ら現在のところ、細動除去用リード線及び（単独で又は
皮下の電極に関係して働く）電極を静脈経由で装着する
ことは、電極表面積を心臓細動除去に有効なエネルギー
に対して十分に大きくすることができないので、不満足
であることが判明している。従って端末に心山膜用電極
を備えた静脈経由細動除去リード線の多くの従来例は、
例えばアメリカ合衆国特許２０ 第４８４１８５８号明細書に示されているように、心外
膜用電極に組み合わせて用いるように制限されている．
（これに関して注意すべきは、一般の細動する心臓を細
動除去するために必要なエネルギーの量は、例えばペー
スメーカにより用いられるように細動していない心臓を
刺激するために必要なエネルギーよりずっと大きいとい
うことである。）それゆえに必要なものは、心外膜用又
は心のう川゛Ｉｋ極を右する細動除去リード線を静脈経
由で装着し、それにより開胸手術の外傷及び潜在性問題
を回避するための技術である。

前に指摘したように心外１模川ＩＬ松は、その使川によ
り細動除去パルスのエネルギーが一般に最小となり、そ
れにより細動除去装置の効力を改善するのでイｊ利であ
る．心外股川゛−シ極は心臓鉗織に直接接触する。更に
心外膜用電極が心臓の広い重要な領域を覆い、それによ
り供給された電気エネルギーを細動領域全体にわたり右
効に分配できるようにする。この種の心外膜用電極は−
・般に心のう腔内の心ＩＩｉ！外面の周りに装着される
。細動除去用２１ 電極を直接心外膜表面に装着することに関連する幾つか
の欠点がイＩ：在するが、利点が圧倒的に大きい。

或る状態では、心のうの外面に電極を装着することは望
まし〈、それにより心のうを刺し通す必要性が回避され
る。この種の心のう用電極により供給されるエネルギー
は組織の付加的な一つの層（心のう）を通過しなければ
ならないが、心のう用電極は大部分の他の点において心
外膜用電極と同様に有利である。複数のこれらの電極に
より覆われる大きい表面積のゆえに、これらの電極はし
ばしば「パッチ状′１ｋ極］と呼ばれ、心臓１二に置か
れるパッチに似ている。

しかし残念ながら既に指摘したように細動除去リード線
の心のう又は心外膜装若は、これまで一般に外傷を与え
かつ危険を伴なうｆ術（通常は開胸手術）を必要とした
危険かつ困難な処置である。言うまでもな〈すべての患
者が開胸手術に適しているわけではなく、適した人に対
してでさえこの種の手術に関連するリスク、外傷及び危
険の２　２ ために、′Ｉシ極装箔のこの処置は理想的とはＪえない
。従って既に指摘したように、危険な開胸手術に頼る必
要無しに、心のうＬに心のう用電極を装着するか、又は
都合のよい心のう腔内に心外膜用電極を装着することが
必要である。

心外膜川細動除去リード線の装着のための開胸−ｐ術に
関連する問題を最小にするために、静脈経出で心外膜用
細動除去リード線を植え込むことが捉案されている。こ
の種の方法はアメリカ合衆国特許第４８８４５８７号明
細書に記載されている。この特許明細Ｊ１はそこに記載
の方法及びリード線（以ｆ「静脈経由植え込み方式」と
呼ぶ）を含めここに参照引用されている。

前記特許明細書に記載の静脈経由植え込み方式によれば
、必要あれば案内具の助けを借りて案内ワイヤ及びカテ
ーテルが静脈経由で心臓内へ挿入される。一たび心臓内
で右心房側壁がそこに孔を作って貫かれると、この孔を
通って未展開の細動除去電極が挿入され，それにより心
のう腔内に入る。更に未展開の電極が所望の位置へ心の
う腔内２　３ で（；ｌ置決めされ、そして電極が心臓の外側の広い表
而積に良好に接触するように展開される。

前記特許明細書に記載の静脈経由植え込み方式は、多く
の患者にとって開胸手術に対する非常に実行容易な代案
を提供する。しかしながら他の患者にとっては、開胸『
術に関辻するリスク及び外傷より少ないけれど心房壁を
貢いて孔を開けることに関連するリスク及び外傷が、特
定の患者に対する実際のリスク又は認められたリスクの
ゆえに受け入れることができないおそれがある。従って
必曹なものは、危険な開胸手術に対する必要性を１１１
１避するばかりでな〈心房孔開けに付随するリスク及び
外傷をも無くするような、心のう用又は心外股用電極を
装着するための技術である。この発明はこれらの及びそ
の他の要求に対処するので有利である。

し発明が解決しようとする課題］ この発明の課題は、下大静脈から心臓の周りに心外膜用
又は心のう用細動除去電極を位置決めするための方法及
び装置を提供することにある。出２　４ 血量な最小にする従来の組織抜き取り又は孔開けを用い
て、小孔が選ばれた接近個所で大静脈に作られる．遠位
端部のそばに細動除去電極を有する副動除去リード線が
静脈経由ド大静脈の中に通され，小孔を貫いて縦隔Ｄ！
　（心臓が収容されている胸腔）の中へ送り込まれる。

そして電極が所望の心臓組織に極めて接近するように縦
隔膜内で移動させられ位置決めされる。もし心のうへの
接触を行おうとするならば，電極を備えたリード線の遠
位端部が従来のリード線位置決め装置（例えばスタイレ
ット及び１１ｆ光透視鏡）を用いて心のうを四んでルー
プを形成される。もし心外膜への接触を行おうとするな
らば、補助的な小孔が心のうに作られ、電極を備えるリ
ード線の遠位端部が補助的な孔をｎいて心のう腔内へ挿
入され、′−『極が所望の心外脱組織に接触するように
位置決めされる。

カテーテル及び／又はスタイレットのような適当な案内
装置が装着及び位置決め過程で補助的に用いられる。

［課題を解決するための手段］ ２　５ この発明は、胸腔内に存在しそばに大静脈をイｆするほ
乳動物の心臓の周りに細動除去リード線を静脈経由で植
え込む方法として特徴づけられる。

この方法によれば、細動除去リード線が少なくともー・
つの遠位電極、たわみやすい胴部及びリート線の近位端
部から遠位電極に電気的に接触する近位接続装置をイｆ
し、この方法が下記の段階すなわち、（ａ）大静脈内の
位置から胸腔内へ案内装置を静脈経由挿入し、（ｂ）案
内装置に従って胸片内へ細動除去リード線の遠侍電極を
挿入し、（ｃ）心ｌｍの周りに来るように胸腔内で遠位
電極を位置決めすることから或る。一たび細動除去リー
ド線がこのように植え込まれると、リード線の近位接続
装置を心臓の細動除去を実行するために適当な細動除去
エネルギー源に接続することができる。

この発明はまた、患者の心臓の周りに心室細動除去リー
ド線を植え込む方法として特徴づけられ、細動除去リー
ド線が電極として働く遠位端部のそばに少なくとも一つ
の露出導電面を有し、こ２　６ の方〃、が下記の段階すなわち、（ａ）７ｎ者の下大静
脈に接近し、（ｂ）患者の心臓に近い位置で下大静脈に
第１の小孔を作り、（ｃ）第１の小孔を貢いて細動除去
リード線の遠位端部を挿入し、（ｄ）患者の心臓の周り
に細動除去リード線の電極を位置決めすることから或る
。

この発明は更にほ乳動物の心臓を囲んで少なくとも一つ
の心室細動除去電極を位置決めする力法として特徴づけ
られ、この方法が（ａ）心臓のそばを通る静脈を通して
少なくとも−っの電極を挿入し、（ｂ）静脈の壁の接近
個所を経て心のう組織を収容し隣接する胸腔へ少なくと
も−・っの電極を導き、（ｃ）心のう組織に接触するよ
うに胸腔内に少なくとも一つの電極を位置決めすること
を含む。少なくとも一つの電極の位置決めは心のう外部
で行うことができる（この場合は電極が中に心臓を囲む
心のう組織に接触する）か、又は心のう内部で行うこと
ができる（この場合は心臓を囲む心のう組織に孔が開け
られ、電極が心臓の心外膜組織に直接接触するように心
のう中へ挿入され２　７ る）。

更にこの発明は心のうにより囲まれた心臓を右するほ乳
動物に心室細動除去リード線を植え込むための装置とし
て特徴づけられ、細動除夫リード線が遠位端部のそばに
少なくとも一つのたわみやすく細長い電極を有する。こ
の装置が、（ａ）ほ乳動物の心臓及び心のうを収容する
胸腔へ静脈経出で直接接近するための案内装器を備え、
直接接近が心臓を経由すること無く胸膣に近い静脈壁の
接近個所から胸腔へ直接行われ、（ｂ）少なくとも・つ
の電梅を備える電極の遠（１′／．端部を案内装置に従
って胸腔内へ挿入する装置と、（ｃ）心臓を囲む胸腔内
に少なくとも−っの電極を位置決めする装置とを備える
。この発明に基づ〈方法の場合と同様に、この装置は少
なくとも−っの電極を心のう外部及び／又は心のう内部
に位置決めすることを考慮する。

この発明の更に別の特徴は、（ａ）シースと、（ｂ）心
臓に隣接する下大静脈内の位置から心臓を囲む心のうに
向かってシースを貫通させる装置２　８ と、（ｃ）遠位電極を有する細動除去リード線とを備え
、細動除去リード線は遠位電極が心のうに接触するまで
シースを通って滑動自イ〔に挿入できるような＝Ｊ−　
’Ｊ）：であり，（ｄ）遠付電極を心のうに接触保持す
る保持装置を備える細動除去リード線製ｙ１である。　
一実施た；様において、保持袈一は細動除去リード線の
遠位端部の固い部分とたわみやすい部分とを備える。固
い部分はリード線の遠位端部があたかも心臓を囲むかご
のように心臓の基本形に従うことができるようにする。

たわみやすい部分はこの基本形を曲げることができるよ
うにし、それにより心臓が血液を送る機能を遂行すると
きたとえ心臓組織が動いても、電極を備えるリード線の
位置を心臓組織に接触したままであるようにする。

［発明の効果コ この発明に基づく方法及び装置は、リード線及び電極が
静脈経由で挿入されるので、外傷を伴なう危険な開胸手
術に対する必要性を凹避するゆえ有利である。更に心臓
組織の完全無欠さが損なわ２　９ れないので、この力法及び装置は従来の心房経由接直方
式で存在するリスクに比べて植え込み処置に付随するリ
スクを著しく低減する。すなわちこの装置及び方法は、
前記９静脈経山植え込み方式で捏案されているような、
心臓の内部から心臓の外部へ通じる接近経路を用いない
。この柿の接近経路はリード線が貫通する心房壁の孔を
作ること（心）ｊｊ切開）を必要とするので不利である
。

この発明に関連してリスクが減るので、細動除去リード
線植え込みに関連する発病率及び死亡率が著しく減る。

たとえもし大量出血を伴ない重大％態が起こっても，こ
の種の出血は心のう内ではなく胸膜腔又は縦隔膜の中へ
起こる。胸膜腔内の大ラ１４出血の影響は直ちに生命を
脅かすわけではない。この種の影響はおそら〈肺浮１１
ｉ　（胸腔内の液の過度の蓄積）及び／又は赤廁球容積
率の減少（脈管構造中の赤血球容積の減少）に限られる
。

＋ｉｉｊ　名は胸腔チューブドレナージにより拍療する
ことができ、後者は輸血により拍療することができる。

とにかく手術（たとえ必要であっても）は極３０ めて緊急というわけではない。

対照的にもし多量出血が従来技術で提案されているよう
な心房切開の実施中に起こると、大量出血が心のう内で
生じタンポナーデ（心のう中の過剰液により心臓に加え
られる異常圧力）が起こるおそれがある。タンポナーデ
による死は数分で起こる。従って細動除去リード線及び
電極を心房壁の孔を真通させなければならない従来の静
脈経由植え込み方式に存在する重大な生命を脅かすリス
クが、この発明の利用により避けられるので右利である
。

・つ又は複数の細動除去電極を心臓の周りに植え込む簡
単で安全かつ効果のある方ｉ’Ｊ：及び装置を捉供する
ことがこの発明の利点である。

開胸ｆ術又は心房孔開けを含む静脈経由植え込み技術の
ような、この］１的のために用いられる従来の方法より
外傷及び危険が少ない心外膜用又は心のう用細動除去電
極装着方法を提供することがこの発明の別の利点である
。

静脈経田で植え込まれ下大静脈上の接近個所を３１ 経山して心臓の周りに位置決めされる細動除去電極装置
を提供することがこの発明の更に別の利点である。

［実施例］ 次にこの発明に基づく心室細動除去リード線の複数の実
施例を示す図面により、この発明を詳細に説明する。

以下の説明はこの発明を実現する現イ［考えられる最良
の力式に関する。この発明は制限的意味に取られるべき
ではなく、この発明の一般原理を説明するために行われ
るにすぎない。この発明の範囲は特許請求の範囲に関連
して確定すべきである。

まず注記すれば、ここに用いられる図面はほ乳動物の心
臓及びそれを囲む心のう又はほ乳動物のその他の部分又
は組織配置を詳細に表示しようとするものではない，む
しろすべての図面はこの発明の主な特徴及び段階を強調
するために非常に簡略化された形でり−えられる。多く
の生理学的詳細は分かりやす〈するために省略されてい
る。しか３　２ しながら図面は当業者にこの発明を容易に実行及び実現
できるようにする十分な詳細を提供するように選ばれか
つ作図されているということを強調しなければならない
。

まず第１図にはこの発明の−実施例の略示図が示されて
いる。植え込み可能な細動除去装置ｌ２が細動除上リー
ド線１８を経てほ乳動物の心臓１６に接触する一つ又は
複数の細動除去電極１４に按続されている。（注記すれ
ば第１図に示された心臓ｌ６は人間の心臓であるが、こ
の発明はすべてのほ乳動物の心臓の場合にも利用できる
ので，これは一例にすぎない。）リード線１８は、従来
の方法でほ乳動物の筋肉下の適当な空所の中に植え込ま
れた細動除去装置１２から，適当な静脈を経て上大静脈
２０へ更に下大静脈２２の中へ達する。ｆ大静脈内の適
５な拉置で，リード線ｌ８は下大静脈２２の壁の孔２４
を貫通して、心臓ｌ６が存在する胸腔の中へ達する。リ
ード線ｌ８の遠位端部は、電極ｌ４を所望の位置で心臓
に接触させるように、適当な方法で心臓を囲んで３　３ ループを形成する。従ってこの発明は、細動除去リード
線１Ｂ及びそれに関連する電極ｌ４がｆ大静脈２２の接
近個所又は孔２４を貫いて心臓１６・＼導かれるような
細動除去装置から威る。第１図に示されたことに加えて
この発明は、リード線ｌ８を下大静脈の接近孔２４を経
て心臓ｌ６へ導く外部装着を含む細動除去装１１２のす
べての装着を含む。例えば装置１２は服部のそばに置く
ことができ、リード線を上大静脈２０を通過することな
くＦ大静脈２２を通って接近孔２４へそして心臓へ導く
ことができる。

次に第２図には、下大静脈を経て心臓へ接近する方法が
示されている。解剖学的に下大静脈２２は横隔膜（第２
図には示されていない）を通り右心室の右脇を通り心臓
１６の右心房につながっている。従って心のう及び心外
膜へは下大静脈を経るより近い接近路が実際上存在しな
い。第２図に示すように、案内具３０を静脈経由下大静
脈を通り↑゜大静脈の壁の孔２４を貫通して胸腔３２の
中へ送ることができる．案内具３０が胸腔３２へ入３　
４ る個所は心臓の右心ｊ｛へ極めて近いのがイｆ利である
。実際には一般の人間の解剖学的見地から、右心室自由
壁に（やや背側で）隣接するように下大静脈の体軸側側
面から出ることを目標とする。

従ってリード線を案内具を経て胸腔の中へ通し、心臓−
ヒの所望の位置に電極を位置決めし、そして案内具を取
り除きリード線及び電極を適所に残すことは比較的簡単
な処置である。

ド大静脈壁の孔２４は、心のう腔に接近するために心房
壁に孔を開けるというアメリカ合衆国特許第４８８４５
８７″−Ｊ明細書に記載のものと同一方法を用いて作ら
れる。すなわち遠位端部に能動的固定装置を４７する適
当なカテーテルが下大静脈中に挿入され、孔２４を作る
べき所望の位置で下大静脈の壁に固定される。この所望
の位置はカテーテルの長さを調節することにより少なく
とも部分的に決定することかできる。そして案内ワイヤ
の先端かｒ大静脈の壁に接触するまで、案内ワイヤがカ
テーテルを経て挿入される。そして案内ワイヤの先端が
下大静脈壁を貫いて押し込まれそれにより３　５ 孔２４を作る。孔２４は要求に従い他のリード線又は器
具を通すために容易に広げることができる。右心室１；
で電極を心のうに装着するために、電極を右するリード
線を単にカテーテルを通し心臓に取り付けることができ
る。右心室ト又はそばに−つ又は複数の電極を心のうに
装着するために、第２図に示すようにまず適当な案内具
３ｏを孔２４を貫いて挿入し、案内具が電極を装着しよ
うとする心臓上の所望の位置のそばに来るまで胸腔内で
案内具３０を導く。とにかく−一たび孔２４が下大静脈
壁に作られ、リード線１８又は案内具３０がこの孔を貫
通してＩ申入されると，心臓上への電極の装着は引用文
献に記載されかつこの分野で知られた技術を用いて容易
に実行することができる。

いったん接近孔２４を経て胸腔（ＭＸ隔膜）内に入り終
ると、基本的にこの接近個所からリード線を位首快めす
る−；つの選択可能性がイＦ−／ＩＥする。これらの選
択可能性は、（１）心のう外部装着又は（２）心のう山
部装着である。思考によっては心３　６ のうを持たないか又は心のう内に多数の癒着を４１する
おそれがある。このような思者に対しては心のう内部装
着は選択できない。しかしながら多くの思渚は心のうを
有し、リード線を心のう外部又は心のう山部に位置決め
することができる。心のう外部位置決めをまず説明する
。

第３図ないし第６図には、種々の構戒が心臓ｌ６の周り
に位置決めされたリード線の心のう外部装着に対して示
されている。例えば第３図では、リード線１８の遠位端
部がリング又はカップのように心臓及び心のうを囲んで
ループを形成する。リード線の一方の分岐３２は心臓を
囲んでループを形成し、また他方の分岐３６は心臓の下
にループを形成し、それにより実質的に心臓をν目むか
ごを作る。心臓の所望の領域に接触するために、−つ又
は複数の電極がリード線ｌ８の遠位端部の長さに治って
設けられる。例えば第３図に示すように、電極１４は右
心室に最も接近し、この位置は多〈の思者のための細動
除去電極に対するイｉ利な位ｄである。他の電極は分岐
３２又は３６３　７ トで心臓の他の領域に接触するために用いることができ
る。変形案として分岐３２、３６を備えるリーＦｉＪｉ
ｔｌ８の遠位端部全体が露出された導電性表面を備える
ことができ、それにより心臓に多π接触する「かご状電
極」を形成する。

−たびリード線及び電極が心臓の周りの所望の位置に展
開されると、電極を所望の位置に固定するために、従来
の固定装置が用いられる。リード線の展開及び固定工程
中に冠状動脈を突き刺すのを避けるために剣状突起下用
又は肋間用内視鏡又は冠状動脈造影法を利用することが
できる。

第４因に示されたリード線の実施例は、リード線ｌ８の
単一の分岐３８だけが心臓ｌ６を囲んでループを形成す
ることを除いて、第３図に示されたものと類似している
。この場合にはループ３８は第３図のループ３２より更
に下に心臓ｌ６［．に位置決めされ、それによりループ
３８の部分として設けられた電極を第３図の実施例とは
異なる心室の領域上に位置決めする。

第５図では、別個の二つのリード線１８’３　８ １８Ｉ＋がド大静脈接近孔２２を出て心臓に接触する。

リード！！２１８’　は心臓のｋ心室のそばに位置決め
された少なくとも一つの電極１４’　を備え、リード線
１８Ｉ＋は心臓の右心室のそばに位置決めされた少なく
とも一つの電極１４″を備える。他のリード線の実施例
の場合と同様に、因定装置を心臓を囲む所望の組織位置
へ゛ＩＬ極の１，！．１定を助長するために用いること
ができる。

心臓上でのストレスを制限するために、第６図に４＜さ
れてようなリード線構成を採用することができる。この
禍龜は、リート線の分岐３２１３６１　がたわみやすい
部分４０と（たわみやすい部分の間をつなぐ）固い部分
とから作られているということを除いて、第３図に示す
ものと類似している。更に分岐の全長は第３図の相応の
分岐の全長より幾分長く，余分な長さがたわみやすい部
分４０に寄せ集められている。たわみやすい部分は擬似
ヒンジとして働き、固い部分を延びるのではな〈心臓の
鼓動につれて心臓と共に動〈か又は曲がることができる
ようにする。

３９ 次に第７図には、細動除去リード線１９の一実施例が示
されている。り−｝”ｌ；ｊ１９の断而図は第８Ａ図及
び第８Ｂ図に示されている。多くの点でリード線１９は
植え込み可能なペースメー力と共に用いられるペーシン
グリード線に似ている。

リード線の導体は、良好な導電率を提供しかつ体油に適
合する適当な合金から作られ螺旋形に衣かれた線材４２
とするのが有利である。螺旋形に巻かれた線材の使用に
よりリード線をばねのように非常にたわみやすくするこ
とができる。更にＬ！ｌＩＡ旋形に在かれた導体の中央
は、リード線を所望の付置へ導くために案内スタイレッ
１・又は等価な装置を取り外し自在に挿入できる内腔を
提供する。もし電気的に絶縁された二つ以」−の電極が
同じリード線上に望まれるならば、電気的絶縁層により
それぞれ分離された二つ以上の導体を、それぞれ他と異
なる巻き付け半径を持たせて螺旋形に同軸に巻くことが
できる。変形案として、導体を適当な電気絶縁性媒体に
より分離して横並びに置き、共通な゛Ｐ：径１二に螺旋
形に巻くことができる。

４　０ 導休４２は、シリコーンコムのような身体適合性材料か
ら作られた電気絶縁性の適当なシース４４に囲まれてい
る。導体４２の一方の端部は近位のコネクタ４６に接続
されている。近位のコネクタ４６はｉａ５な細動除去装
置１２（第１図参照）内に取り外しｒ１イＬに装着する
ように構威されている。リード線１８の他力の端部は電
極ｌ４を備える。図示の実施例では電極ｌ４は、リード
線１９の周囲の約半分で螺旋形に巻かれた導体４２の長
さを単に露出することにより実現される。この方式では
、電極１４を備えるリード線１９の遠位端部は、Ｆ大静
脈２２の壁の孔２４を経て所望の心臓拉若う容易に誘導
することができる。史に心臓１６の周りに展開されたリ
ード線１９を部分断面図で示す第９図に示すように，電
極１４（導体４２の露出された半部）が心臓１６に面す
るように方向づけられ、それにより心臓へ細動除去エネ
ルギーを東中して送り、エネルギーが心臓をそれて送ら
れるのを制限する。

細動除去電極の心のう内部装着が望まれる場合４１ には、前記のようにｆ大静脈の接近孔２４を作ることが
ます必安である。　一たびこの孔が作られると、孔は広
げられ第２図に示すシース３０のようなシースがそこに
残され、心のうが刺し通されるべき心のうのそばの｛★
置へ導かれる。このシースは心臓へ種ｈの器具を導入し
て送るための便利な機構を提供する。

一つのそのような器具は心筋を避けながら心のうに孔を
開けるために用いられる工具である。この種の工具５０
は第１０図に示され，ここでは心筋５２、心外膜５４及
び心のう５６の拡大図が示されている。Ｉ　ｌ　５　０
は（下大静脈の孔２４を作った後にそこに残されたのと
同じシース３０から或ることができ）柔らかいカテーテ
ル先端５９を右するシース又はカテーテル５７を備える
。カテーテル５７の内部にはとがった先端６２を石する
中空針６０が配置されている。案内ワイヤ５８が劃６０
の内腔を通って挿入される。この割は引っ込めたり伸ば
したりすることができる。この内腔はまた心のう内部装
着工程で用いられる腋の４　２ 注入及び／又は排出のために用いられる。シース３０の
他方の端部は真空源（図示されていない）に接続され、
この真空源は矢印６４により示された方向へ吸い込み力
を加える。

手術時に針６０のとがった先端６２はカテーテルの端部
５９を越えて前進することができない。

吸い込み力がカテーテル５７の他端に加えられるとき、
心のう５６はカテーテル先端の中へ引き込まれてとがっ
た先端６２１．で刺しＪＴかれ、それにより組織を貫い
て切られる。次に吸い込みが矢印６４により小されてい
るように外側内胛中で維持されている間に、内側内腔を
通って液が注入される。この液の使用は選択白山である
がもし用いられる場合は、液は心のう５６を心外膜５４
から膨張して離し、それにより続いて心のう１控内へ案
内ワイヤ５８を挿入するのを容易にする。（心のう腔は
心外膜と心のうとの間の空間である。）案内ワイヤ５８
が刺しｒｔかれた孔を通って入れられ、孔．は従来の力
法を用いて広げられる。拡張は液の注入により助長され
る。変形案は、心のうを貫通４３ するがしかし心房壁を貫通するのにははるかに及ばない
十分な距離だけ、とがって先端６２を伸ばす装置を備え
ることができる。

一一たび心のうの孔が十分に広げられると，カテーテル
５７を取り外し案内具に置き替えることができる。そし
て拡張器が案内具シースをそこに残して取り除かれる。

リード線及び電極を案内具シース及び心のうの孔を経て
心のう腔へ神大する「１ｍ目よ、心のうへの心房穿孔接
近のための（ここに参照引用された）前記引用文献に記
載のものと同じである。

注記すれば、この種の孔を通るリード線の胴部１゛１体
は遭遇する比較的低いＪＥ力ではこの孔を辿る苦しい混
れを１１．めるように機能するので、人Ｊｌ（の思名に
とっては」４１Ｆが必費でないけれど、心のうの孔並び
に下大静脈２２の接近孔２４は心房壁の孔を封Ｉｆする
ために引用文献に記載のすべての技術を川いて封止する
ととができる。

次に第１１Ａ図ないし第１１Ｃ図には、この発明と共に
用いられる代表的な心のう内部用リード４　４ 線及び電極配ｔが簡鴫化された形でノ（＜されている。

第１１Ａ図では、細動除去リード線７０がＦ大静脈２２
の孔２４を通り心のうの孔７２を通り、心臓１６と心の
う５６との間の心のう欣中へ辻している。下大静脈の孔
２４及び心のうの孔７２は共に前記の方法で作ることが
できる。リード線７０の遠位先端は分岐７４、７６、７
８を備える。各分岐はそれぞれの端部に電極７５、７７
、７９を備える。補助の電極７３が分岐７４、７６、７
８の接合点の手前でリード線７０］二に設けられている
。この電極配置は、特に電極７７、７３が・方の極性の
細動除去’Ｉｉ　（＜７へ先電され、また′ＩＬ極７５
．７９が逆の極性の細動除ノ、電位へ充電されるときに
、右及び左の心室組織の肴効作用範四を提供するので右
利である。

第１１Ｂ図は心内膜用細動除去リード線と共に用いられ
る別の心のう内用細動除去リード線を示す。第１１Ｂ図
では、下大静脈の孔２４及び心のうの孔７２が前記の方
法で作られる。リード線８０がこれらの孔を通って挿入
され、心臓の右４５ 及び左心室を囲むように心臓の心外膜組織を凹んでルー
プを形或する。このリード線８０は心臓を囲むループ−
Ｌに間隔を置いて配置された電梅８２、８３、８４、８
５を留■える。第１１Ｂ図に示す特別な実施例に対して
は、電締８２、８５は右心室ＲＶの向かい合う壁に極め
て接近し、電極８３、８４は左心室ＬＶの向かい合う壁
に極めて接近している。特定の患者に対して要求される
とき別の心のう内部電極配置を用いることもできる。（
例えば電極８２、８４を左及び右心室を隔離する隔壁８
６のそばに位置決めし、電極８３をノ，：心＊の向かい
合う壁−１：に位置決めし、電極８５を右心室の向かい
合う壁ｌ二に位置決めすることができる。）遠位先端の
そば又は上に電極８８を備える心山膜川リード線８７が
また従来の方法で心臓の右心室内に挿入されている。電
極８８は右１ｃ）室先端のそばに位置決めされるのが有
利である。

細動除去中には、心のう内部電極８２〜８５がつの極性
の細動除去電位により付勢され，心内膜用電極８８が逆
の極性の細動除去電位により充４６ 電される。従って′屯流が心筋組織を通って反対向きに
充電された電極の間で流れ、それにより心筋組織の所望
の減極をトリガする。

第１１Ｂ図に示すように、補助的な心内膜川電極８９を
リード線８７Ｌに設け、・し瞼の右心房ＲＡ内に位置決
めすることができる。心内膜用細動除去電極のこの配置
は心室及び心房の心筋組織へ細動除去電流を送るので有
利であり，細動除去電流のこの分布は或る患者にとって
望ましい。更に注記すれば、第１１Ｂ図に示す電極の最
も簡単な使用力法は、心のう内部電極を一方の電位へ充
止し心内股用電極を他方の電ｆ）？へ充電することであ
るが、それぞれの電極を別個の電位へ充電できるリード
線構龜を利用することが右利なこともある。このような
配ｎによれば、特殊な心筋組織への細動除去電流の分配
を更に有効に調節するために、細動除去電位の所望のシ
ーケンスをそれぞれ一つの電極の間に加えることができ
る。

第１１Ｃ図には、更に別の細動除去リード線装ｙＩが心
のう内部用リード線９０及び心内１模用り一４　７ ド線９４を用いて示されている。前記のようにリード線
９０は下大静脈２２の孔２４を通り心のう５６の孔７２
を通り心のう腔の中へ達する。

一たび心のう腔の中へ達すると、リード線は心臓の先端
を回って導かれる。電極９２が右心室に近い心外膜組織
に接触し、電極９３が左心室に近い心外膜組織に接触す
る。心内膜用リード線９４は望ましくは共に隔壁８６に
接触する二つの電極９５，９Ｂを備える。（第１１Ｃ図
に示すように、電極９６だけが隔壁８６に接触するよう
に見える。しかしながら電Ｊ＃Ａ９５は電極９６とは異
なる陥壁部分に接触し、二つの心内膜川′覗極が右心室
内に設けられていることを強調するためにだけ隔壁から
離して示されているにすぎない。）複数の他の電極及び
リード線装置が心のう内部装若、心のう外部装着及び／
又は心内膜装着のために考えられる。図に示された装置
は代表例を示すにすぎない。

【図面の簡単な説明】

第１図はこの発明にノ．（づ〈細動除去リードｋＱ”Ａ
４　８ 置の一実施例を人間の心臓に装Ｉ１シた斜視略図，第２
図は第１図の場合に相応し下大静脈上の接近個所を経由
して心臓に接近する方法を示した図、第３図ないし第６
図はそれぞれこの発明に基づ〈異なる実施例の心のう外
部用細動除去リード線を装着した心Ｉｍｌの斜視図、第
７図はこの発明と共に用いられるリード線の−実施例の
側面図、第８Ａ図及び第８Ｂ図はそれぞれ第７図に示す
リード線の切断線８Ａ−８Ａ及び８Ｂ−８Ｂによる断面
図，第９図は第７図に示すリード線を第１図に示すよう
に装着した場合にリード線の一部を破断して示す斜視図
、第１０図は心のうに孔を開けるための工具の−例を示
す断面図、第１１Ａ図ないし第１１Ｃ図はそれぞれ異な
る実施例の心のう内部用細動除去リード線を装着した心
臓の斜視図である。 １４、１４’　　．１４’　、７３、７５．７７、７９
　８２〜８５、８８、８９、９２、９３９５、９６・・
・電極 １６・・・心臓 ４　９ １　８、　１８’．ｌ８”　，１９、 ８７、９０、９４・・・細動除去り一 ２０・・・上大静脈 ２２・・・下大静脈 ２４・・・第１の孔 ３０・・・案内具 ４０・・・たわみやすい部分 ４２・・・導体 ４４・・・シース ４６・・・近位のコネクタ ５２・・・心筋 ５４・・・心外膜 ５６・・・心のう ５７・・・カテーテル ５８・・・案内ワイヤ ６０・・・中空針 ７２・・・第２の孔 ７　０， ド線 ８　０、 ５　０ Ｆｘｉｔ：＝　．．３ Ｆｘｒ＝，４ Ｆｘｉｔ：＝．Ｓ Ｆｘｒ＝．Ｂ

Claims (1)

1. 【特許請求の範囲】 １）胸腔内に存在しそばに大静脈を有するほ乳動物の心
   臓の周りに心室細動除去リード線を静脈経由で植え込む
   方法において、細動除去リード線が少なくとも一つの遠
   位電極、たわみやすい胴部及びリード線の近位端部から
   遠位電極に電気的に接触する近位接続装置を有し、前記
   方法が下記の段階すなわち、 （ａ）大静脈内の位置から胸腔内へ案内装置を静脈経由
   で挿入し、 （ｂ）案内装置に従って胸腔内へ細動除去 リード線の遠位電極を挿入し、 （ｃ）心臓の周りに来るように胸腔内で遠位電極を位置
   決めする ことから成ることを特徴とする心室細動除去リード線の
   植え込み方法。 ２）胸腔内に案内装置を静脈経由で挿入する段階（ａ）
   が、 （１）大静脈内から胸腔への接近個所を確定し、 （２）接近個所で大静脈の壁を貫く第１の孔を作り、 （３）大静脈を経てそして第１の孔を貫いて胸腔内へ案
   内装置を通す ことから成ることを特徴とする請求項１記載の方法。 ３）接近個所を確定する段階が、既知の基準位置から所
   定距離だけ大静脈内にカテーテルを挿入し、一たびカテ
   ーテルが所定距離だけ大静脈内に挿入されると大静脈の
   内壁にカテーテルの遠位端部を固定し、カテーテルの遠
   位端部を大静脈に固定した個所が接近個所となることを
   特徴とする請求項２記載の方法。 ４）接近個所で大静脈の壁を貫く第１の孔を作る段階が
   、とがった先端を有するスタイレットをその先端が接近
   個所で大静脈の壁に接触するまでカテーテルを通して挿
   入し、壁を貫いてスタイレットの先端を押すことから成
   ることを特徴とする請求項３記載の方法。 ５）細動除去電極及び遠位電極が第１の孔を通過できる
   ように、十分に第１の孔を拡大する段階を含むことを特
   徴とする請求項４記載の方法。 ６）心臓の周りに遠位電極を位置決めする段階（ｃ）が
   、少なくとも一つの電極を備える細動除去リード線の遠
   位部分に心臓を囲む心のうの周りでループを形成させる
   ことから成ることを特徴とする請求項１記載の方法。 ７）心のうの周りで細動除去リード線の遠位部分にルー
   プを形成させる段階が、少なくとも一つの電極が心臓の
   心室のうちの一つに接近するようにループを位置決めす
   ることを含むことを特徴とする請求項６記載の方法。 ８）心臓の周りに遠位電極を位置決めする段階（ｃ）が
   、少なくとも一つの電極を備える細動除去リード線の遠
   位部分を心臓を囲む心のう腔内に挿入することから成る
   ことを特徴とする請求項１記載の方法。 ９）細動除去リード線の遠位部分を心のう腔内に挿入す
   る段階が、胸腔から接近可能な位置から心のうに第２の
   孔を作り、案内装置を大静脈から胸腔を経て第２の孔を
   貫き心のう腔内へ挿入し、少なくとも一つの電極を備え
   る細動除去リード線の遠位部分を案内装置に 従って心のう腔内へ挿入することから成ることを特徴と
   する請求項８記載の方法。 １０）患者の心臓を囲んで細動除去リード線を植え込む
   方法において、細動除去リード線が電極として働く遠位
   端部のそばに少なくとも 一つの露出導電面を有し、前記方法が下記の段階すなわ
   ち、 （ａ）患者の下大静脈に接近し、 （ｂ）患者の心臓に近い位置で下大静脈に 第１の小孔を作り、 （ｃ）第１の小孔を貫いて細動除去リード線の遠位端部
   を挿入し、 （ｄ）患者の心臓の周りに細動除去リード線の電極を位
   置決めする ことから成ることを特徴とする心室細動除去リード線の
   植え込み方法。 １１）患者の心臓の周りに電極を位置決めする段階（ｄ
   ）が、患者の心臓を囲む心のう外部に電極を配置するこ
   とから成ることを特徴とする請求項１０記載の方法。 １２）心臓の周りに細動除去リード線の電極を位置決め
   する段階が、心臓の心室に近い心臓の部分を囲んでリー
   ド線の遠位端部にループを形成させることを含み、それ
   により電極が心室の心筋組織に極めて接近するように位
   置決めされることを特徴とする請求項１１記載の方法。 １３）細動除去リード線の電極がこの電極の設けられて
   いるリード線上の位置でリード線の周囲の一部だけ露出
   され、心臓を囲んでリード線にループを形成させる段階
   が、電極が心臓に向かって内向きに面するように露出電
   極を位置決めすることを含むことを特徴とする請求項１
   ２記載の方法。 １４）患者の心臓の周りに電極を位置決めする段階（ｄ
   ）が、患者の心臓を囲む心のう内部に電極を位置決めす
   ることから成ることを特徴とする請求項１０記載の方法
   。 １５）段階（ｄ）が、 （１）下大静脈の第１の小孔から接近可能な位置から患
   者の心臓を囲む心のう組織に第２の小孔を作り、 （２）第２の電極が心臓を囲む心のう腔内に来るように
   、細動除去リード線の遠位端部を第２の小孔を貫いて挿
   入する ことから成ることを特徴とする請求項１４記載の方法。 １６）心のう組織に第２の小孔を作る段階が、カテーテ
   ルの遠位先端が心臓を囲む心のう 組織に接触するまで、第１の小孔を貫いてカテーテルを
   挿入し、接触する身体組織に孔を作るためにカテーテル
   がその内部に引っ込められた切断装置を備え、 心のう組織に接触するために組織切断装置 を伸ばし、それにより心臓を囲む心のう組織に第２の小
   孔を作る ことから成ることを特徴とする請求項１５記載の方法。 １７）心のう組織に第２の小孔を作る段階が、カテーテ
   ルの遠位先端が心臓を囲む心のう 組織に接触するまで、第１の小孔を貫いてカテーテルを
   挿入し、接触する身体組織に孔を作るためにカテーテル
   がその内部に組織切断装置を備え、 組織が組織切断装置に接触するまでカテー テルの遠位先端内へ心のう組織を押し込み、それにより
   心臓を囲む心のう組織に第２の小孔を作る ことから成ることを特徴とする請求項１５記載の方法。 １８）カテーテルの遠位先端の中へ心のう組織を押し込
   む段階が、カテーテルの近位端部を真空源に取り付け、
   カテーテルの遠位先端の中へ心のう組織を引き込む吸い
   込み力を真空源により加えることから成ることを特徴と
   する請求項１７記載の方法。 １９）心臓の心外膜組織に隣接する内側層と心臓の方に
   面していない外側層とを有する心のう組織内に収容され
   たほ乳動物の心臓の周りに少なくとも一つの心室細動除
   去電極を位置決めする方法において、前記方法が （ａ）心臓のそばを通る静脈を通して少なくとも一つの
   電極を挿入し、 （ｂ）静脈の壁の接近個所を経て心のう組織を収容し隣
   接する胸腔へ少なくとも一つの電極を導き、 （ｃ）心のう組織に接触するように胸腔内に少なくとも
   一つの電極を位置決めする ことを含むことを特徴とする心室細動除去電極の位置決
   め方法。 ２０）胸腔内に少なくも一つの電極を位置決めする段階
   が、少なくとも一つの電極を心のう外部に位置決めする
   ことから成り、それにより少なくとも一つの電極が心の
   う組織の外側層に接触することを特徴とする請求項１９
   記載の方法。 ２１）胸腔内に少なくとも一つの電極を位置決めする段
   階が、少なくとも一つの電極を心のう内部に位置決めす
   ることから成り、それにより少なくとも一つの電極が心
   臓の心のう組織の内面及び心外膜に接触することを特徴
   とする請求項１９記載の方法。 ２２）少なくとも一つの電極を心のう内部に位置決めす
   ることが、心のう組織を貫く通路を作るように胸腔内の
   位置から心のう組織を刺し通し、通路を貫いて少なくと
   も一つの電極を通し、心外膜と心のう組織の内側層との
   間の所望の位置に少なくとも一つの電極を位置決めする
   ことから成ることを特徴とする請求項２１記載の方法。 ２３）心のうにより囲まれた心臓を有するほ乳動物に心
   室細動除去リード線を植え込むための装置において、細
   動除去リード線が遠位端部のそばに少なくとも一つのた
   わみやすく細長い電極を有し、前記装置が、 （ａ）ほ乳動物の心臓及び心のうを収容する胸腔へ静脈
   経由で直接接近するための案内装置を備え、直接接近が
   心臓を経由すること無く胸腔に近い静脈壁の接近個所か
   ら胸腔へ直接行われ、 （ｂ）少なくとも一つの電極を備える電極の遠位端部を
   案内装置に従って胸腔内へ挿入する装置と、 （ｃ）心臓を囲む胸腔内に少なくとも一つの電極を位置
   決めする装置と を備えることを特徴とする心室細動除去リード線の植え
   込み装置。 ２４）心臓の周りに少なくとも一つの電極を位置決めす
   る装置が、心のうに接触するように少なくとも一つの電
   極を位置決めする装置から成ることを特徴とする請求項
   ２３記載の装 置。 ２５）心臓の周りに少なくとも一つの電極を位置決めす
   る装置が、心臓の心外膜又は外側層に接触するように少
   なくとも一つの電極を位置決めする装置から成ることを
   特徴とする請求項２３記載の装置。 ２６）心臓の周りに少なくとも一つの電極を位置決めす
   る装置が更に心のうを刺し貫く装置を備え、少なくとも
   一つの電極が心臓の心外膜に直接接触するように心のう
   を貫通することを特徴とする請求項２５記載の装置。 ２７）心臓の周りにリード線の遠位端部を位置決めする
   装置が、心臓を囲んでリード線の遠位部分にループを形
   成させる装置を備えることを特徴とする請求項２３記載
   の装置。 ２８）リード線の遠位部分が固い部分とたわみやすい部
   分とを備え、心臓を囲んでリード線の遠位部分にループ
   を形成させる装置は、固い部分が心臓に対して所定位置
   にループを形成したリード線を保持し、たわみやすい部
   分が心臓の収縮膨張につれて曲がるように、心臓を囲ん
   でリード線にループを形成させる装置を備えることを特
   徴とする請求項２７記載の装置。 ２９）（ａ）シースと、 （ｂ）心臓に隣接する下大静脈内の位置から心臓を囲む
   心のうに向かってシースを貫通させる装置と、 （ｃ）遠位電極を有する心室細動除去リード線とを備え
   、細動除去リード線は遠位電極が心のうに接触するまで
   シースを通って滑動自在に挿入できるような寸法であり
   、 （ｄ）遠位電極を心のうに接触保持する保持装置を備え
   る ことを特徴とする心室細動除去リード線装 置。 ３０）保持装置が遠位電極を心のうの外面に接触保持す
   る装置から成ることを特徴とする請求項２９記載の装置
   。 ３１）保持装置が細動除去リード線の遠位端部の固い部
   分とたわみやすい部分とから成り、固い部分が心臓の基
   本的な形を囲んでこれに順応するように形成され、たわ
   みやすい部分が心臓の収縮膨張につれて容易に曲がるよ
   うに成形され、それにより固い部分が伸ばされる必要無
   く収縮膨張する心臓に接触し続けることを特徴とする請
   求項３０記載の装置。 ３２）保持装置が遠位電極を心のうの内側で心外膜組織
   に接触保持する装置から成ることを特徴とする請求項２
   ９記載の装置。 ３３）遠位電極がリード線の胴部とほぼ同じ高さの露出
   された導電性要素から成ることを特徴とする請求項２９
   記載の装置。 ３４）導電性要素がリード線胴部の周囲の一部の周りだ
   け露出され、それにより露出導電性要素が所望の組織に
   直接接触するように心臓組織に関して選択的に位置決め
   されることを特徴とする請求項３３記載の装置。