JP6531990B2 - 心肺血行動態を改善するための無機亜硝酸塩 - Google Patents

Description

関連出願
本特許協力条約（ＰＣＴ）出願は、２０１３年２月２８日に出願された米国特許仮出願番号第６１／７７１，０６３号に対する優先権の利益を主張するものである。この出願はその全体が全ての目的において参照によって本明細書に組み込まれる。

政府支援
本明細書における発明は、アメリカ国立衛生研究所により授与されたＰＯＨＩＬ１０３４５５を基に、政府支援によってなされた。政府は本発明にある特定の権利を有する。

本発明は薬物療法学の分野に属する。特に、無機亜硝酸塩を用いた心肺疾患の治療の分野に属する。

亜硝酸ナトリウムは、肉の保存剤として一般に使用される、自然に存在する化合物である。その血管拡張特性および一酸化窒素経路への関与によって、薬剤開発会社および研究者は亜硝酸ナトリウムを治療薬としても研究している。肺動脈高血圧症、急性心筋梗塞の治療における、移植片機能不全を予防するための移植患者における、慢性下腿潰瘍に対する局所用剤としての、鎌状赤血球症、脳血管攣縮、抹消動脈疾患の予防における、冠動脈バイパス外科手術中の心臓保護のための作用剤としての、心停止患者の蘇生、ならびにメタボリックシンドロームおよび高血圧症の治療における使用のための、無機亜硝酸塩の有効性および安全性を決定するために、無機亜硝酸塩を用いた臨床研究が実施されている。前臨床試験によって、亜硝酸ナトリウムが、ヒトにおける感染症と関連する細菌を含む細菌を殺傷するための作用剤として有用となり得ることも示されている。

心不全（ＨＦ）は、米国および他の国における主な健康問題である。米国において、ＨＦは５００万人超で発症しており、およそ５０万の新たな症例が毎年発生している。ＨＦは６５歳以上の人の入院の主な原因である。ＨＦは多くの潜在的原因および多様な臨床的特徴を有する。心不全の症状には、活動中または休息時の呼吸困難、白い痰を伴う咳、急速な体重増加、足首、脚および腹部の膨張、眩暈感、疲労および脱力感、頻拍または不規則心拍、悪心、動悸、ならびに胸痛を含むことができる。

ＨＦの２つの臨床病型は、拡張期心不全（ＤＨＦ）および収縮期心不全（ＳＨＦ）である。ＳＨＦは、駆出率が低下した心不全（ＨＦｒＥＦ）としても知られており、これは、休息時および／または労作中に組織を代謝するのに必要な速度での心臓による血液のポンピングの不全をもたらす、心臓の異常を含む。ＤＨＦ（駆出率が保たれた心不全（ＨＦｐＥＦ）としても知られている）は、ＨＦの症状および徴候、保たれた駆出率および異常な拡張機能を有する臨床的症候群である。ＨＦｒＥＦおよびＨＦｐＥＦの臨床症状には、危険因子、患者の特徴、および病態生理において明白な差異がある。さらに、ＨＦｒＥＦにおいて有効であると証明された薬物治療は、ＨＦｐＥＦにおいて有効であると認められていない。現在、ＨＦｐＥＦに対する承認された治療が存在しない。

無機亜硝酸塩は一酸化窒素（ＮＯ）の生成を介して作用すると考えられているが、その作用機序は一酸化窒素と異なっているように思われる。例えば、Ingram et al. (Am J. Phsiol. 298:H331-H339 (2010))は、亜硝酸ナトリウムが低酸素であるが正常酸素圧でない対象において動脈拡張および肺血管拡張を引き起こすこと、ならびに、この血管拡張が血漿中亜硝酸塩濃度の上昇とは直接関連していなかったことを明らかにしている。さらに、
高い肺毛細管楔入圧（ＰＣＷＰ）を有する患者では、吸入一酸化窒素は状態を悪化させ肺水腫を引き起こし得る。他方で、本明細書に記載されるように、吸入亜硝酸塩はＰＣＷＰを低下させるが、このことは、吸入亜硝酸塩は一酸化窒素とは異なる様式で働くことを示唆している。

治療を必要としている対象に治療有効量の無機亜硝酸塩を投与することによって急性心不全または慢性心不全を治療するための方法が本明細書で開示される。本明細書で開示される本方法および他の方法のいくつかの実施形態では、無機亜硝酸塩は亜硝酸ナトリウムである。本実施形態の一態様では、亜硝酸塩は液体または乾燥粉末として吸入によって投与される。液体として、亜硝酸塩製剤は吸入のために噴霧することができる。本実施形態の別の態様では、心不全は肺高血圧症および／または肺動脈高血圧症と関連している。本実施形態のいくつかの態様では、対象は吸入一酸化窒素に対し非応答性である。

本明細書で開示される方法の別の実施形態では、吸入無機亜硝酸塩等の無機亜硝酸塩の投与は、右心房圧、肺動脈圧、肺毛細管楔入圧、および肺血管抵抗のうちの一つまたは複数の減少をもたらす。

本明細書で開示される方法のいくつかの実施形態では、無機亜硝酸塩の投与は、心係数および／または運動能力の改善をもたらす。

別の実施形態において、治療有効用量の無機亜硝酸塩を投与することによって、肺毛細管楔入圧増加、右心房圧増加および肺動脈圧増加のうちの一つまたは複数をもたらす状態を有する対象における、肺毛細管楔入圧、右心房圧および肺動脈圧のうちの一つまたは複数を減少させる方法が本明細書で開示される。本明細書で開示される本方法および他の用法のさらなる実施形態では、無機亜硝酸塩の投与は、無機亜硝酸塩の投与後に血圧の有意な低下および心拍数の増加を伴わない。本実施形態の一態様では、亜硝酸塩は乾燥粉末または液体として吸入によって投与される。本実施形態のいくつかの態様では、前記液体は噴霧される。本実施形態のいくつかの態様では、対象は吸入一酸化窒素に対し非応答性である。

本明細書で開示される方法を用いて治療することができる状態は、限定はされないが、急性心不全または慢性心不全、例えば、拡張機能障害、拡張期心不全、または収縮期心不全、拡張期心不全と関連している肺高血圧症、収縮期心不全と関連している肺高血圧症、間質性肺疾患、随伴性肺動脈高血圧症、特発性肺動脈高血圧症；ならびに睡眠呼吸障害関連肺高血圧症である。本実施形態のいくつかの態様では、対象は吸入一酸化窒素に対し非応答性である。

いくつかの実施形態では、随伴性肺動脈高血圧症は結合組織病、例えば、限定はされないが、強皮症と関連している。

別の実施形態において、治療有効量の無機亜硝酸塩を有機硝酸塩に対する耐性を有する対象に投与することによって、治療を必要としている対象における無機亜硝酸塩を用いた治療が可能な状態を治療するための方法が本明細書で開示される。前記治療が可能な状態には、限定はされないが、急性心不全または慢性心不全、例えば、拡張機能障害、拡張期心不全、および／もしくは収縮期心不全を含むことができる。本実施形態の一実施形態において、治療を必要としている対象に治療有効量の無機亜硝酸塩を投与することを含む、駆出率が保たれた心不全（ＨＦｐＥＦ）または駆出率が低下した心不全（ＨＦｒＥＦ）を治療するための方法が本明細書で開示される。本実施形態の別の態様では、亜硝酸塩は乾燥粉末または液体として吸入によって投与される。いくつかの態様では、前記液剤は噴霧
される。いくつかの態様では、対象は吸入一酸化窒素に対し非応答性である。

本明細書で開示される方法の実施形態では、吸入によって投与される無機亜硝酸塩の量は、約９０ｍｇ以下、または約４５ｍｇ〜９０ｍｇ、または約２５ｍｇ〜８０ｍｇ亜硝酸塩、または約２５ｍｇ〜７５ｍｇの放出用量である。前記用量は一つまたは複数の用量とすることができる。いくつかの実施形態では、前記一つまたは複数の用量は、約９０ｍｇ、または約８０ｍｇ、または約７５ｍｇ等の最終的な最高用量濃度に達する漸増用量とすることができる。いくつかの実施形態では、吸入無機亜硝酸塩は液剤または乾燥粉末化製剤とすることができる。前記液剤は投与のために噴霧することができる。

本明細書で開示される方法の別の実施形態では、無機亜硝酸塩は、約４マイクロモーラー〜約１５マイクロモーラー亜硝酸塩の血漿中亜硝酸塩濃度をもたらす亜硝酸塩の用量で投与される。投与様式には、限定はされないが、経腸、舌下、非経口、吸入、例えば、経口、経鼻、局所的、経皮、および直腸投与を含むことができる。

対象が吸入一酸化窒素に対し非応答性であるかどうかを決定し、対象が吸入一酸化窒素に対し非応答性である場合に、対象に、肺高血圧症（ＰＨ）および／または肺動脈高血圧症（ＰＡＨ）を治療するための無機亜硝酸塩の一つまたは複数の用量を投与することによって、治療を必要としている対象におけるＰＨおよび／またはＰＡＨを治療する方法が本明細書で開示される。本実施形態の一態様では、亜硝酸塩は乾燥粉末または液体として吸入によって投与される。本実施形態のいくつかの態様では、前記液剤は噴霧される。本実施形態の別の態様では、対象は、随伴性急性または慢性心不全、例えば、拡張機能障害、拡張期心不全、または収縮期心不全、例えば、ＨＦｒＥＦまたはＨＦｐＥＦを有する。

対象が吸入一酸化窒素に対し非応答性であるかどうかを決定し、対象が吸入一酸化窒素に対し非応答性である場合に、対象に、無機亜硝酸塩の一つまたは複数の用量を投与することを含む、ＰＨおよび／またはＰＡＨと関連する急性心不全または慢性心不全を治療するための方法が、本明細書で開示される。本実施形態の態様では、亜硝酸塩は乾燥粉末または液体として吸入によって投与される。いくつかの態様では、前記液剤は噴霧される。

本明細書で開示される実施形態では、無機亜硝酸塩を用いて治療される対象は、吸入一酸化窒素に対し非応答性であり、収縮期心不全と関連している肺高血圧症、間質性肺疾患、肺動脈高血圧症、例えば、随伴性肺動脈高血圧症、特発性肺動脈高血圧症；および睡眠呼吸障害関連肺高血圧症を有する。いくつかの態様では、ＰＡＨは結合組織病、例えば、限定はされないが、強皮症と関連している。

本明細書で開示される実施形態では、無機亜硝酸塩を用いて治療される対象は、静脈内エポプロステノールおよび静脈内アデノシンに対する非応答者である。

一つまたは複数の本発明の実施形態の詳細が、添付図面および以下の発明を実施するための形態に記載される。本発明の他の特徴、目的、および利点は、発明を実施するための形態および図面から、ならびに特許請求の範囲から明らかとなる。

本明細書で引用される全ての刊行物、特許、特許出願は、それらが本明細書における開示と矛盾する場合を除き、全ての目的において参照により本明細書に明示的に組み込まれる。

図１は、表１に記載される患者における肺血管抵抗および全身血管抵抗に対する、吸入亜硝酸塩の影響を示す。 図２は、吸入亜硝酸塩が、表１に記載される患者において用量依存的に心係数を向上させたことを示す。 図３は、吸入亜硝酸塩が、表１に記載される患者において用量依存的に右心房圧を減少させたことを示す。 図４は、吸入亜硝酸塩が、表１に記載される患者において用量依存的に肺毛細管楔入圧を減少させたことを示す。 図５は、４５ｍｇおよび９０ｍｇの吸入亜硝酸ナトリウムの用量における、表１に記載される４人の対象についての、ＰＫデータを示す。

治療有効用量の亜硝酸ナトリウム等の無機亜硝酸塩を用いて、治療を必要としている対象における急性心不全または慢性心不全を治療するための方法が本明細書に記載される。

「治療する」または「治療」または「治療する」または「軽減する」または「軽減する」または「改善する」等の用語は、１）診断された病的状態もしくは障害の症状を治癒する、鈍化する、軽減する、および／または診断された病的状態もしくは障害の症状の進行を止める治療的処置、ならびに、２）標的とされた病的状態または障害の発生を防止する、および／または遅延させる予防的または防止的処置の両方を指す。従って、治療を必要としているものには、障害を既に有しているもの；障害を有する傾向があるもの；および障害が予防されるべきものが含まれる。治療は状態の完治をもたらす必要はなく；治療中の状態の部分的な阻害または低減がこの用語に包含される。

本明細書で使用される「治療有効量」または「治療効果」は、単独または併用で投与された場合に、状態の治療において治療効果をもたらすのに十分である、または状態と関連する一つもしくは複数の症状を遅延もしくは最小化するのに十分である、無機亜硝酸塩の最小の量または濃度を指す。用語「治療有効量」は、全体的治療を改善する、症状もしくは状態の原因を低減もしくは回避する、または別の治療薬の治療効果を強化する量を包含することができる。

本明細書で使用される場合、用語「対象」は、動物、典型的にはヒト（すなわち、あらゆる年齢群の男性または女性、例えば、小児科の患者（例えば、乳児、小児、青年）または成人患者（例えば、若年成人、中年成人または高齢成人）を指す。

別の実施形態では、無機亜硝酸塩が右心房圧または肺毛細管楔入圧（ＰＣＷＰ）の一方または両方を減少させる、無機亜硝酸塩を用いる、高い右心房圧および／またはＰＣＷＰと関連している状態を有する治療を必要としている対象を治療するための方法が、本明細書で開示される。

用語「または」は、本明細書では、文脈上そうでないことが明確に指示されない限り、用語「および／または」を意味するように使用され、用語「および／または」と同義的に使用される。

本明細書で開示される別の実施形態は、無機亜硝酸塩が全身血管抵抗を有意に変化させることなく肺血管抵抗（ＰＶＲ）を減少させる、無機亜硝酸塩を用いる、高いＰＶＲと関連する状態を有する治療を必要としている対象を治療するための方法である。

無機亜硝酸塩が心係数の改善をもたらす、無機亜硝酸塩を用いる、治療を必要としている対象の心係数を改善するための方法が本明細書で開示される。

本明細書で開示される方法は、実施例１に記載されるプロトコルを用いて対象に対して
行われた研究に基づいている。６人の対象についての対象特徴が表１に記載される。各対象についての生データが表２〜７に示される。

吸入亜硝酸ナトリウムは肺血管抵抗を減少させる：図１および表２〜７は、肺高血圧症（ＰＨ）を有する患者（ＷＨＯ第１群および第３群；ｎ＝６）の肺血液動態および全身血液動態における、吸入亜硝酸塩に対する応答を示している。右心カテーテル法の間、吸入亜硝酸塩（４５ｍｇおよび９０ｍｇの用量）は、大部分の患者において全身血管抵抗（ＳＶＲ）を有意に変化させることなく、肺血管抵抗（ＰＶＲ）の用量依存的な減少をもたらした。各患者における個々の応答（黒）および群の平均（より大きな四角）。

吸入亜硝酸ナトリウムは心係数を改善する：図２および表２〜７は、ＰＨを有する患者（ＷＨＯ第１群および第３群；ｎ＝６）の心係数における、吸入亜硝酸塩に対する応答を示している。右心カテーテル法の間、吸入亜硝酸塩（噴霧室内に配置された４５ｍｇおよび９０ｍｇの用量）は、心係数における用量依存的な改善をもたらした。各患者における個々の応答（黒）および群の平均（より大きな四角）。

吸入亜硝酸ナトリウムは右心房圧を減少させる：図３および表２〜７は、ＰＡＨを有する患者（ＷＨＯ第１群および第３群；ｎ＝６）のＲＡ圧における、吸入亜硝酸塩に対する応答を示している。右心カテーテル法の間、吸入亜硝酸塩（噴霧室内に配置された４５ｍｇおよび９０ｍｇの用量）は、ＲＡ圧の用量依存的な減少をもたらした。各患者における個々の応答（黒）および群の平均（より大きな四角）。

吸入亜硝酸ナトリウムは肺毛細管楔入圧を減少させる：図４および表２〜７は、ＰＡＨを有する患者（ＷＨＯ第１群および第３群；ｎ＝６）における、吸入亜硝酸塩に対する応答を示している。右心カテーテル法の間、吸入亜硝酸塩（４５ｍｇおよび９０ｍｇの用量）は、ＰＣＷＰの用量依存的な減少をもたらした。各患者における個々の応答（黒）および群の平均（より大きな四角）。

図１〜４および表２〜７に明らかにされたデータは、吸入無機亜硝酸塩が、右心房圧増加、肺毛細管楔入圧増加、肺動脈圧増加、肺血管抵抗増加、心係数減少、および運動能力減少のうちの一つまたは複数をもたらす状態を治療するのに有用であろうことを示している。そのような状態には、限定はされないが、急性心不全または慢性心不全、例えば、拡張機能障害、拡張期心不全、収縮期心不全、拡張期心不全と関連している肺動脈高血圧症、収縮期心不全と関連している肺高血圧症、間質性肺疾患、随伴性肺動脈高血圧症、特発性肺動脈高血圧症；および睡眠呼吸障害関連肺高血圧症が含まれる。また、前記データは、試験された用量において、吸入亜硝酸塩が心拍数、体血圧、メトヘモグロビン、および全身血管抵抗に有意な影響を与えないことも示している。

別の実施形態では、有機硝酸塩による治療に耐性を有し、且つ右心房圧増加、肺毛細管楔入圧増加、肺動脈圧増加、肺血管抵抗増加、心係数減少、および運動能力減少のうちの一つまたは複数をもたらす状態を有する患者を、無機亜硝酸塩を用いて治療するための方法が本明細書で開示される。

心不全等の運動能力減少を伴う状態では、吸入無機亜硝酸塩による運動能力の改善は、６分間歩行等の試験を用いて決定することができ、この試験では、治療前に治療を必要としている対象によって６分間の間に歩行された距離を、無機亜硝酸塩による治療後に対象によって６分間の間に歩行された距離と比較することができる。

吸入無機亜硝酸塩の投与は、液剤または乾燥粉末製剤のいずれかを用いて達成することができる。一実施形態では、亜硝酸塩は噴霧器を介して投与される。別の実施形態では、亜硝酸塩は、例えば、破砕粉末送達系を用いて、乾燥粉末製剤の形態で投与される。異なる装置（例えば、異なる噴霧器）は異なる量の生成物を送達することから、本明細書で開示される用量は、送達された量、すなわち、肺に到達し「放出用量（emitted dose）」と
して示される量である。例えば、放出用量は、約９０ｍｇ以下の無機亜硝酸塩、または約８０ｍｇ以下の亜硝酸塩、または約７０ｍｇ以下の亜硝酸塩または約２５ｍｇ〜約９０ｍｇの亜硝酸塩、または約２５ｍｇ〜約８０ｇの亜硝酸塩、または約３０ｍｇ〜約９０ｍｇの亜硝酸塩、または約４０ｍｇ〜約９０ｍｇの亜硝酸塩、または約４５ｍｇ〜約９０ｍｇの亜硝酸ナトリウム、または約４５ｍｇ〜約８０ｍｇの亜硝酸塩とすることができる。

また投与は、最高用量まで増加する用量漸増を用いても実行することができる。

また投与は、亜硝酸塩の吸入後の標的血漿中亜硝酸塩濃度にも基づくことができる。図５は、亜硝酸塩の吸入後の血漿亜硝酸塩濃度を示しており、等価用量の吸入亜硝酸塩において健常志願者と同様であることが分かった：４５ｍｇ用量については５〜７マイクロモーラー亜硝酸塩；９０ｍｇ用量については８〜１０マイクロモーラー。従って、これらのデータに基づくと、標的血漿中亜硝酸塩濃度は、例えば、約１５マイクロモーラー以下の血漿中亜硝酸塩、または約１２マイクロモーラー以下の血漿中亜硝酸塩、または約８マイクロモーラー以下の血漿中亜硝酸塩、または約５〜８マイクロモーラーの血漿中亜硝酸塩、または約７〜１０マイクロモーラーの血漿中亜硝酸塩とすることができる。概して、標的血漿中亜硝酸塩濃度は、ベースラインよりも大きく、１５マイクロモーラーの亜硝酸塩〜約５マイクロモーラーの血漿中亜硝酸塩よりも低くなる。

本明細書で開示される実施形態が、以下の実施例を参照してさらに説明されることとなるが；本明細書で開示される実施形態は係る実施例に限定されないことを理解されたい。

実施例１：試験デザイン
単一施設非盲検第ＩＩ相試験によって、右心カテーテル法を受けている肺高血圧症を有する対象の肺血管抵抗（ＰＶＲ）における変化に対する、用量漸増的に送達された吸入亜硝酸塩の効果を評価した。

肺高血圧症の確定診断を有し、全ての選択規準／除外規準を満たしている合計６人の対象を、単一右心カテーテル法を伴う試験に登録した。試験集団は、用量漸増パラダイムを受けた、ＷＨＯ第Ｉ群ＰＡＨを有する対象（ｎ＝３）およびＷＨＯ第ＩＩＩ群ＰＨを有する対象（ｎ＝３）から成っていた：

各対象に、肺血管抵抗応答および忍容性に基づいて、開始用量の４５ｍｇ吸入亜硝酸塩（噴霧亜硝酸塩）、それに続いて、予定された用量漸増の９０ｍｇ吸入亜硝酸塩を投与した。
スクリーニング（０日目）：

試験対象候補は通例の基準に従った。理学的検査、病歴、および臨床検査室評価を含む一次スクリーニング評価を実施することで、試験適格性を決定した。選択規準を満たし、且つ除外規準のいずれにも該当しなかった対象を試験に組み入れた。
実験操作（１日目）：

治験来院は、対象が臨床上必要な右心カテーテル法を予定された日と同日、すなわち、研究に志願した対象がこの特定の治験のための右心カテーテル法を予定された日と同日になされた。経口バックグラウンドＰＡＨ治療（ＥＴＲＡまたはＰＤＥ５Ａ阻害剤）に対するＷＨＯ第Ｉ群ＰＡＨ対象に、治験来院の当日に、一定の投与計画を受けるように指示した。ＰＤＥ５Ａ阻害剤に対してである場合、投与は、亜硝酸塩の投与の４５分前に設定した。

対象を病歴についてさらに評価した。理学的検査および基礎実験室内試験を行って、適格基準を確認した。ベースライン肺動脈血行動態評価、右心室収縮期圧の推定および左心室収縮および拡張機能の評価のためのＴＲＶの記述を伴う心エコー図、ならびに微小検圧法により測定される同時圧力および流速シグナルを、吸入亜硝酸塩処置の前に行った。非レブリーザーフェイスマスクを介した亜硝酸塩噴霧の前に、４０ｐｐｍの吸入ＮＯに対する応答を測定して、血管拡張剤応答性を評価した。この試験において、何人かの患者が、吸入ＮＯに対し非応答性であるが、吸入亜硝酸塩に対しては応答性であることが分かり、例えば、このような対象は、ベースラインからの、ＲＡまたはＰＣＷＰの有意な減少を示さなかった。いくつかの症例では、ＰＣＷＰはＮＯの吸入後にベースラインと比較して増加した。

対象は、肺血管抵抗応答および忍容性に基づいて漸増される噴霧亜硝酸塩用量を受けた。

吸入亜硝酸塩の用量は、１０〜１５分間にわたって電子噴霧器を介して送達した。この試験中、右心／肺動脈血行動態を測定し、非観血的体血圧モニタリングおよび同時のＲＶ心エコー検査を行った。対象を、ゼロ時点、各噴霧投与の完了の１５分後、３０分後および４５分後の時点での、右心カテーテル法によって測定される、熱希釈心拍出量測定を用いる、肺血管抵抗（ＰＶＲ）における変化について試験した。

試験中の血圧の変化について、対象を綿密にモニタリングした。５０ｍｍＨｇ以下のＭＡＰ、または初期ＭＡＰが５０ｍｍＨｇ未満である場合はベースラインを２０％下回るＭＡＰによって定義される全身性低血圧の存在は、試験処置の中止に繋がり、その次のより高い用量の吸入亜硝酸塩は投与されない。対象に対し、１０分毎に２時間、綿密なモニタリングを継続した。

用量投与前および投与後４時間にわたって、パルスオキシメーターによって測定される酸素飽和度および連続的な経皮的ＣＯオキシメトリーによってモニタリングされるメトヘモグロビンレベルを厳密にモニターした。

各用量の亜硝酸塩の後に血液試料を得た：投与前０分、１５分、３０分、および４５分。最後の投与の後、亜硝酸塩ＰＫ分析用に、６０分および１２０分の時点で血液を採取した。最高用量の亜硝酸塩の終わりに、環状グアノシン一リン酸（ｃＧＭＰ）濃度決定のために、単一の血液試料を採取した。ベースライン（投与前）および最大投与可能量におけるＰＣＷプルバック試料を用いて混合静脈血の測定を行った。

有害事象、臨床検査異常、および生命徴候の変化について、対象を注意深くモニタリングした。有害事象は、ＮＣＩ有害事象共通用語基準（ＣＴＣＡＥ）第４．０版に概要が示される基準に従って評価した。

試験処置の後、対象を、３０日目に外来患者として追跡した。電話による追加の経過観察評価を、心臓カテーテル法の２４時間以内および３日目に行った。
試験処置：

右心カテーテル法の後、患者を２０分間安定化させた。ベースライン血液採取および血行動態計測を行い、その後、反復血行動態計測を行いながら、４０ｐｐｍの吸入ＮＯガスによる処置を１０分間行った。

予め定められた用量で、患者がバックグラウンドのシルデナフィル治療中であった場合、吸入ＮＯガスを止めた後、単回投与量のシルデナフィルを投与した。シルデナフィル投
与の４５分後、ベースライン血行動態を行った。その後、吸入亜硝酸塩を以下の通りに送達した。

全てのベースライン評価が完了した後、各対象に、肺血管抵抗応答および忍容性に基づいて、開始用量の吸入亜硝酸塩、それに続いて、予定された用量漸増の吸入亜硝酸塩を投与した。対象を、試験処置中および試験処置後に注意深くモニタリングした。

試験は、ピッツバーグ大学医療センター（ＵＰＭＣ）のプレスビテリアン病院の第三ＦＬカテーテル室で行った。１５分間の４０ｐｐｍの吸入ＮＯの後、ベースライン血管反応性を記録した。対象に、開始用量の噴霧亜硝酸塩（４５ｍｇ）、それに続いて、忍容性に基づく９０ｍｇまでの予定された用量漸増を投与した。噴霧亜硝酸塩の用量は、形態型、高効率であり、高率の呼吸的用量送達、吸入中の薬剤の環境への最小損失、および１０〜１５分にわたる末端肺樹）への薬剤の最適な送達のための再現性のある粒径分布を可能にする、継続振動型メッシュエアロゾル生成技術を利用する、電子噴霧器系によって送達した。対象に、噴霧室内に霧が形成されない限り、可能な限り穏やかに深く呼吸するように指示した。また対象に、試験薬剤を肺の深くに到達させるために、吸入後のおよそ１０秒間息を止めるように指示した。

選択規準：ＷＨＯ第Ｉ群ＰＡＨ（ｎ＝２０）
・ＲＨＣによって確認されたＷＨＯ第Ｉ群ＰＡＨの診断
・突発性、原発性または家族性の肺動脈高血圧症（ＩＰＡＨ、ＰＰＨ、またはＦＰＡＨ）。
・以下の結合組織病のうちの１つと関連したＰＡＨ：
ｉ． 全身性硬化症（強皮症）
ｉｉ． 限局型全身性強皮症
ｉｉｉ． 混合結合組織病
ｉｖ． 全身性エリテマトーデス
ｖ． 重複症候群；
・薬剤および毒素（例えば、食欲抑制因子、Ｌ−トリプトファン、有毒ナタネ油）への暴露と関連したＰＡＨ
・承認されたＰＤＥ５−Ｉおよび／またはＥＴＲＡを用いて目下治療中の場合、用量は、単独療法として、またはプロスタサイクリン類似体の皮下もしくは静脈内へのあらゆる連続投与との併用における、添付文書により推奨される投与量である
・治療中の場合、少なくとも３ヶ月間の安定なＰＡＨ

ＷＨＯ第Ｉ群ＩＩ ＰＨ（ｎ＝１０）
・ＷＨＯ機能分類クラスＩＩＩ〜ＩＶ症状を有する
・以下の値を有する、心臓カテーテルによって確認されたＰＨの診断を有した：
２５ｍｍＨｇ以上の平均肺動脈圧（ｍＰＡＰ）（休息時）
１５ｍｍＨｇ以下の肺毛細管楔入圧（ＰＣＷＰ）または左室拡張末期圧（ＰＡＨと診断された場合）
３ｍｍＨｇ／Ｌ／分以上または２４０ダイン・秒／ｃｍ５以上の肺血管抵抗（ＰＶＲ）

ＷＨＯ第Ｉ群ＰＡＨおよびＷＨＯ第ＩＩＩ群ＰＨの両方
・１８〜７５歳
・右心カテーテル法に参加可能
・対象（または法的代理人）が試験の全ての関連側面を知らされていることを示す個人署名および日付を有するインフォームドコンセント文書の証拠
・予定来院、治療計画、臨床検査、および他の試験手順に応じる意思があり、それが可能
である対象

除外規準：
・１８歳未満または７５歳を超える年齢
・５０ｍｍＨｇ未満のＭＡＰと定義される、ベースライン全身性低血圧；
・試験参加前３０日以内の静脈内変力物質の必要；
・スクリーニング時の１６０ｍｍＨｇより大きい座位収縮期血圧または１００ｍｍＨｇより大きい座位拡張期血圧によって明らかにされる、無制御全身性高血圧を有する；
・中程度〜重篤な肝障害（チャイルド・ピュー分類Ｂ〜Ｃ）として定義される、門脈圧亢進症または慢性肝疾患、例えばＢ型肝炎および／またはＣ型肝炎（最近の感染および／または活性なウイルス複製の所見がある）の病歴を有する；
・スクリーニング時の２．５ｍｇ／ｄＬより多い血清クレアチニンによって定義される慢性腎不全を有する、または透析サポートを必要とする；
・スクリーニング時に９ｇ／ｄＬ未満のヘモグロビン濃度を有する；
・心房中隔開口の経歴；
・修復済みまたは未修復の先天性心疾患（ＣＨＤ）；
・心膜収縮；
・拘束型心筋症またはうっ血性心筋症；
・多関門集積スキャン（ＭＵＧＡ）、血管造影または心エコーによる左室駆出率４０％；・明白な虚血を伴う症候性冠疾患；
・治験参加もしくは治験薬投与に関連する危険性を増加させ得る、または治験結果の解釈および治験責任医師の判断を妨げ得る他の重篤な急性または慢性の医学的または検査所見の異常は、対象の本治験への参加を不適切なものとする；
・本治験に参加するためのインフォームドコンセントを与える能力を損なう、精神障害、常習性障害または他の障害を有する
これには、治験スクリーニング１日目の３０日前および治験期間中のアルコールまたは違法薬物の最近の乱用歴を有する対象が含まれる；
・吸入ＢＤに応答して７０％未満のＦＥＶ１が予測される（ＢＤによるＦＥＶ１の１５％超の増加）活発な喘鳴および／または咳によって定義される、管理不良の喘息；
・治験責任医師、治験スタッフまたはそれらの近親；
・治験薬投与前４週間以内の、臨床的に有意な併発疾患（例えば、下気道感染症）または臨床的に有意な外科手術；
・先天性メトヘモグロビン血症または後天性メトヘモグロビン血症の個人歴または家族歴；
・ＲＢＣ ＣＹＰ Ｂ５還元酵素欠損の個人歴；
・既知の、または疑いがある、亜硝酸ナトリウムまたはサッカリンに対する過敏症またはアレルギー反応；
・グルコース−６−リン酸塩脱水素酵素（Ｇ６ＰＤ）欠損の個人歴またはメチレンブルーを摂取することに対するあらゆる禁忌；
・複数の薬剤クラス由来の薬剤に対する過敏症または特異体質反応の経歴；
・女性である場合、妊娠中もしくは授乳中である、または投与前の陽性の尿または血液妊娠検査結果を有する；
・治験薬の初回投与前１５日間（またはより長い方の、薬剤の５半減期）の期間以内の治験薬もしくは治験用機器の受け取り、または薬剤調査研究への参加；
・治験薬の投与前の、９０日以内の５５０ｍＬ超の失血もしくは献血または１４日以内の５００ｍＬ超の成分献血；
・臨床的に望ましい右心カテーテル法が２週間未満

治験エンドポイント：
一次エンドポイント：

本治験の一次結果指標は、亜硝酸塩の噴霧投与完了の１５分後のピーク効果と比較した、ゼロ時点からの、右心カテーテル法によって測定される肺血管抵抗における変化である。
二次エンドポイント：

二次エンドポイント指標：
・最大ＰＶＲ減少までの時間；
・吸入開始から、ならびに噴霧後１５分、３０分、４５分および６０分の時点において算出された、ＰＶＲ変化における曲線下面積（ＡＵＣ）。
・吸入開始から、ならびに噴霧終了後１５分、３０分、４５分および６０分の時点において算出された、ＰＶＲ変化についての反復測定分散分析（ＲＭ−ＡＮＯＶＡ）
・平均肺動脈圧、肺内外勾配および心拍出量（ＣＯ）／心係数（ＣＩ）における変化、
・体血圧における変化、
・ＳＶＲ、ＲＶ収縮機能（ｄＰ／ｄｔｍａｘ／ＩＰ、ＰＷＲｍａｘ／ＥＤＶ、ＲＶ ＥＦ、ＴＡＰＳＥ）、ＲＶ拡張機能（ｄＰ／ｄｔｍｉｎ、Ｔａｕ）における変化、
・肺血管インピーダンス／音波強度における変化、
・特定の時点における混合静脈血中の血漿中亜硝酸塩濃度における変化、
・ピーク亜硝酸塩用量と比較した、ベースラインにおける、肺動脈閉塞（毛細管）プルバック亜硝酸塩および血漿中ｃＧＭＰの変化

いくつかの実施形態が本明細書に記載された。しかし、当然のことながら、開示された実施形態の精神および範囲を逸脱することなく、種々の変更をすることができる。従って、他の実施形態も以下の特許請求の範囲に含まれる。

Claims (17)

1. 吸入によって投与される、無機亜硝酸塩を含有する、吸入一酸化窒素に対し非応答性である対象における駆出率が保たれた心不全（ＨＦｐＥＦ）を治療するための薬剤。
2. その投与が、右心房圧、肺動脈圧、肺毛細管楔入圧、および肺血管抵抗のうちの一つまたは複数を減少させるためのものである、請求項１に記載の薬剤。
3. その投与が心係数を改善するためのものである、請求項１に記載の薬剤。
4. その投与が運動能力を上昇させるためのものである、請求項１に記載の薬剤。
5. 前記ＨＦｐＥＦが肺高血圧症と関連している、請求項１に記載の薬剤。
6. 肺毛細管楔入圧、右心房圧および肺動脈圧のうちの一つまたは複数を減少させることによって、吸入一酸化窒素に対し非応答性である対象におけるＨＦｐＥＦを治療するための薬剤であって、吸入によって投与される、治療有効用量の無機亜硝酸塩を含み、係る投与が血圧の有意な低下および心拍数の増加を引き起こさない薬剤。
7. 吸入一酸化窒素に対し非応答性であるＨＦｐＥＦを有する対象における運動能力を上昇させるための薬剤であって、吸入によって投与される、無機亜硝酸塩を含み、一つまたは複数の用量で投与される薬剤。
8. 液剤である、請求項１〜７の何れか一項に記載の薬剤。
9. 乾燥粉末製剤である、請求項１〜７の何れか一項に記載の薬剤。
10. 前記無機亜硝酸塩が噴霧される、請求項８に記載の薬剤。
11. 前記無機亜硝酸塩が９０ｍｇ以下の放出用量で投与される、請求項１０に記載の薬剤。
12. 前記無機亜硝酸塩が４５ｍｇ〜９０ｍｇの放出用量で投与される、請求項１０に記載の薬剤。
13. 前記無機亜硝酸塩が２５ｍｇ〜８０ｍｇの放出用量で投与される、請求項１０に記載の薬剤。
14. 前記無機亜硝酸塩が漸増的設定用量で投与される、請求項８に記載の薬剤。
15. 前記無機亜硝酸塩が９０ｍｇ未満の一つまたは複数の用量で投与され、その後、８０ｍｇ〜９０ｍｇの最終放出用量まで段階的に増量する一つまたは複数の用量で投与される、請求項１４に記載の薬剤。
16. ４マイクロモーラー〜１５マイクロモーラーの血漿中亜硝酸塩濃度をもたらす用量で投与される、請求項１〜７の何れか一項に記載の薬剤。
17. 前記無機亜硝酸塩が亜硝酸ナトリウムである、請求項１〜１６の何れか一項に記載の薬剤。