JP6464182B2 - 軟組織リトラクター - Google Patents

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    • A61B17/02Surgical instruments, devices or methods, e.g. tourniquets for holding wounds open; Tractors
    • A61B17/0206Surgical instruments, devices or methods, e.g. tourniquets for holding wounds open; Tractors with antagonistic arms as supports for retractor elements

Description

本発明は全体として脊椎整形外科の分野に、より詳細には外科手術中に軟組織を引き離すために使用される組織リトラクター装置及びブレードに関する。
関連出願の相互参照
本出願は2014年3月3日に出願された米国仮出願第61/946,986号の優先権を主張するものであり、上記仮出願の内容は参照により本明細書に含まれるものとする。
脊柱は椎骨と呼ばれる複数の骨から形成される可撓性の柱状構造である。椎骨は中空であり且つ互いに積み重ねられて頭蓋及び胴体の支持のための強固な中空の柱を形成する。脊柱側弯症、神経筋疾患、脳性麻痺などの様々な脊椎障害が脊柱をずれさせ、湾曲させ、且つ/又はねじれさせ、或いは椎骨の骨折及び/又は圧迫をもたらすことがある。多くの場合、脊柱をまっすぐにするか又は適切な湾曲に調整するためにこれらの脊椎障害を外科的に矯正する必要がある。
一般に、正しい湾曲は外科手術によって椎骨をそれらの適切な位置に操作し且つねじ、ロッド、椎間腔、及び/又はプレートからなる剛性システムでその位置を固定することによって得られる。外科手術中、手術部位から組織を引き離して外科医の視認領域を大きくするために外科的な切開部に組織リトラクターを挿入することができる。組織リトラクターは切開部にある近位開口部と手術部位の近くにある遠位開口部とを含む外科的な通路を形成する。通路を通して様々な器具及びインプラントを挿入することができる。例示的な組織リトラクターは、2006年10月6日に出願された「リトラクター及び使用方法」と題する特許文献1と2007年9月24日に出願された「リトラクター」と題する特許文献2に見出すことができる。
引き込む組織の量は選択されたアプローチ及び様々な患者の特性によって決まる。例えば、横方向のアプローチでは、後方アプローチよりも外科的な切開部と椎骨の近くの手術部位との間により多くの軟組織が存在してもよい。患者の解剖学的な違いが様々な長さのリトラクターを必要とする場合もある。リトラクターの大きさ、形状、及び構成はこれら及び他の要因に基づいて選択され得る。
典型的な組織リトラクターは近位端がハウジングに取り付けられている2つ以上の細長いブレードを含み、ハウジングは同様に手術台に取り付けられている。各ブレードアセンブリがハウジングの別個の部分に取り付けられ、視認領域を調整及び拡大するようにブレードを操作するための様々な調整機能を含むことができる。多くの場合、組織リトラクターは、ブレードを共通の長手方向軸に沿って拡張管に同心に挿し通すための管状の形態で互いに直ぐ近くに保持することができる。ハウジングの一部は手術創を拡大するためにブレードを互いから徐々に引き離すように互いに対して平行移動又は回転することができる。
リトラクターが軟組織を引き離すために開かれるとき、ブレードの遠位端を押す抵抗負荷が増大して円錐状の変形を生じさせる。本明細書で使用される場合、「円錐状の変形」はブレードの遠位端が入口開口部の中心に向かって曲げ戻る場合に露出した手術部位にある遠位開口部が近位入口開口部よりも小さい円錐状の形状のトンネルを形成することである。ブレードの円錐状の変形はまた手術部位からリトラクターを押し退ける反力を生じさせる。これによりリトラクターが開かれるときにブレードが骨表面から浮き上がるのを防ぐために外科医が追加の予防措置を取ることが必要となる。
ブレードの円錐状の変形を補償するために大部分のリトラクターは第2の調整機構を使用する。この機構は一般的にブレードの遠位端をブレードの近位端に対して半径方向外側に更に突出させるための独立した旋回動作(本明細書で「トーイングアウト」又は「トーアウト」と称される動き)をもたらす。ブレードはレバーに作用するねじを回すことによって又は付勢された捩りばねを使用することによってトーアウトすることができる。開かれたリトラクターを適切に位置合わせするために外科医は各ブレードに対して2つの独立した調整を行うことが必要とされ、この調整は追加の手術時間を必要とし、リトラクターのジョーに複雑さと嵩を加える。ジョーの領域内で利用可能な領域が限られているために、調整機構はコンパクトでなければならず、それにより長尺ブレードによって生じるトルクに対抗するのに利用可能なてこ作用が制限される。この適切な反対のてこ作用の欠如により、小さな機構に非常に大きな負荷が加えられる。第2のブレード機構の故障及び摩耗はこのようなリトラクターに共通の不満の種である。従って、当技術分野において手術中にブレードの円錐状の変形を適切に補償する軟組織リトラクターを提供する必要がある。
また、成功する手術はこれらのリトラクターを使用するときに軟組織がブレードの遠位端の下に滑り込むことによって手術部位に侵入するのを防ぐことによって行われる。軟組織の切開を成し遂げる最も重要な要因は、組織の侵入を防ぐためにブレードの遠位端と骨の表面との接触を維持することである。しかしながら、骨構造はブレードが広げられるときにブレードを持ち上がらせる場合がある複雑な表面形状を有するので、ブレードの接触を維持することは困難である。
合併症のリスクを低減するために、現在のリトラクターシステムはリトラクターと少なくとも1つの手術台アームとの堅固な結合及び固定化に依存している。外科医が様々な骨構造に合わせるためにブレードを取り外して異なる長さのブレードと交換することがしばしば必要である。この交換は腸骨稜との接触を避けるためにリトラクターフレームを傾けなければならないことがあるL4/L5椎間板腔でしばしば必要とされる。手術中にブレードを交換することにより時間が追加される。
従来技術の調整機構はブレードの端部を越えて突出して骨表面に接触するシムを使用することによってブレードの接触の問題に対処することを試みてきた。シムはブレードの溝に嵌合してブレードの全長を滑り降りる。この構造は挿入器具に取り付けなければならない別個の構成要素の使用を必要とするという欠点をもたらす。
ブレードの調整を提供するための別のシステムは伸縮ブレードの使用であり、これは必要な長さに延長することができる入れ子になったブレードを使用する。しかしながら、入れ子になったブレードを使用するこの方法は、ブレードの断面積を増大させ、より大きな当初の拡張と手術中の開口部のための組織拡張の増大とを必要とするより嵩張るブレードシステムの原因となる。
従って、当技術分野において手術中の軟組織の侵入を防ぐために深さの調整をもたらす軟組織リトラクターを提供する必要がある。
米国特許第7,780,594号明細書 米国出願公開第2008/0114208号明細書
本明細書では、ブレードの円錐状の変形を補償するように構成されたリトラクターと、シムの必要性を低減するためにブレードの深さを調整するように構成された調整機構を有するブレードとが提供される。
一実施形態では、組織リトラクターが少なくとも1つのカムを有するフレームを含む。少なくとも1つのカムは少なくとも1つのカムフォロアと動作可能に接続されている。カムフォロアはレバーの平坦面であることができる。レバーはブレードを有する。ブレードはレバーの遠位端に配置され、レバーに対して概ね直交し、カムフォロアに対して固定された関係にある。一部の例では、組織リトラクターは少なくとも2つのレバーを有し、各レバーは遠位端に配置されたブレードを有する。カムフォロアは少なくとも2つのレバーのそれぞれの近位端を互いに押し付けたときにそれぞれのブレードの遠位端を互いから離すようにカムに追従する。従って、レバーを互いに押し付けることにより外科的な通路が開かれると同時にブレードがトーアウトさせられる。
フレームはフレームから離れてレバーの方へ延びるフランジを含むことができる。カムはフランジに取り付けられている。カムはレバーの一部に機械的に連結され、ブレードの遠位端を互いから離すためにレバーを弧状経路に沿って案内するように構成されている。弧状経路は外科的な通路の直径に対して概ね直交している。カムの外側面の湾曲形状はカムに当接するカムフォロアの回転がブレードの回転をもたらすことを可能にする。それに応じて、1対のカムフォロア一が1対のカムを付勢し、ブレードの遠位端がブレードの円錐状の変形を補償するためにトーアウトする。弧状経路はそれぞれのレバーに対して概ね直交する半径に概ね沿って配置され、それに応じてブレードの遠位端はレバーを互いに押し付けたときにブレードの近位端よりも更に半径方向に移動する。
他の実施形態では、カムフォロアは環状リトラクターのアームに直接接続されている。各アーム及びブレードに対応するつまみがアームを回転させ且つトーアウトを生じるようにカムフォロアをカムに沿って推し進めるように適合されている。
例示的な一実施形態が複数のフランジを備えたフレームを含む。更に他の実施形態では、フレームは複数の穴を有する環状構造である。従って、カム及びカムフォロアはブレードを組織内で広げると自動的にブレードの遠位端への負荷の増加を補償する。
組織リトラクターのブレードの深さの調整を可能にするブレード調整機構を有するブレードも提供される。このような実施形態では、リトラクターは調整機構と接続するように適合されたハウジングを有するレバーを含む。調整機構はブレードに形成されたねじ部を含む。調整機構は調整ねじを更に含み、調整ねじの少なくとも一部がねじ山を切られ、調整ねじはブレードをレバーに接続する。ブレードのねじ部は調整ねじのねじ部に機械的に連結され、調整ねじの回転がブレードを垂直配置で移動させ、それによってブレードの深さの調整を可能にする。また、ばね負荷されたロックが調整ねじのねじ部に接続され、ロックは深さ調整中に調整ねじと共に移動可能である。
従って、ブレードはシムの使用をなくすように深さを調整することができる。また、深さ調整機構はブレード自体に配置され且つブレードロック機構と一体化され、それにより外科医が写真を撮るか又は手術を行うときに最大の可視化量を有するようにリトラクターのサイズを最小にする。
図面に記載された実施形態は本質的に説明のための例示であり、特許請求の範囲によって定められる主題を限定するよう意図されていない。例示的な実施形態の以下の詳細な説明は類似の構造が類似の符号で示されている以下の図面と併せて読まれたときにより良く理解されることができる。
組織リトラクターの一実施形態の分解斜視図である。 図1に示される組織リトラクターの正面図である。 図1に示される組織リトラクターの一実施形態の第1位置の斜視図である。 図1に示される組織リトラクターの第2位置の斜視図である。 図1に示される組織リトラクターのずらされたカムの部分図である。 ずらされたカムを示す、図1に示される組織リトラクターの拡大斜視図である。 環状フレームを有する組織リトラクターの別の実施形態の斜視図である。 図8に示される組織リトラクターの分解図である。 図7に示される環状フレームの上面図である。 図9に示される環状フレームの底面図である。 第1位置にある、図7に示される組織リトラクターの斜視図である。 第2位置にある、図7に示される組織リトラクターの斜視図である。 作動機構を示す、図14に示される組織リトラクターの線A〜Aに沿った断面図である。 例示的な作動機構の上面図である。 図14に示される環状フレームの平面に対するアーム部品の当初の角度を示す側面図である。 開かれたトーアウト位置にある複数のブレードの1つを示す斜視図である。 ヒンジの拡大斜視図である。 調整つまみを備える組み立てられたトー角度調整装置の斜視図である。 調整つまみがない図18に示される組み立てられたトー角度調整装置の斜視図である。 図18に示される例示的なトー角度調整装置の分解図である。 図20に示される調整つまみとアーム部品の底面図である。 組織リトラクターと深さ調整機構を備えたブレードの一実施形態の斜視図である。 ブレードを除いた図22に示される組織リトラクターの斜視図である。 ブレードの斜視図である。 深さ調整前の図22に示されるリトラクターの側面図である。 深さ調整後の図22に示されるリトラクターの側面図である。 図22に示される組織リトラクターの分解斜視図である。 図22に示されるリトラクターとブレードの部分分解斜視図である。 図28に示されるリトラクターの正面図である。
ブレードの変形を補償するように構成されたリトラクターが提供される。調整機構を有するブレードも提供される。ブレードはブレードの深さを調整するためにレバーのハウジングに取り付けるように構成されている。
第1実施形態では、組織リトラクターは少なくとも1つのカムを有するフレームを含む。カムはカムフォロアに動作可能に接続されている。カムフォロアとレバーが互いに対して固定された関係にある。ブレードがレバーの遠位端に固定的に取り付けられ且つレバーに対して概ね直交している。従って、ブレードもカムフォロアと固定された関係にある。
一部の例では、組織リトラクターは2つのレバーを有し、レバーを圧迫することが同時に行われるブレードの開放と「トーアウト」をもたらす。すなわち、各レバーは外科的な通路を形成するときにブレードの遠位端を互いから離すようにカムフォロアをカムに沿って推し進める。各カムは所定のブレードに機械的に連結され、所定のカムフォロアとブレードを案内するように構成された曲面を有し、ブレードは組織によって加えられる負荷を補償することができる。別の実施形態では、トーアウト運動を容易にするために2つのずらされたカムが設けられている。組織リトラクターは、手術部位での望ましくないブレードの変形を妨げるための嵩張る第2のブレード機構を不要にする。
違うように定められていない限り、本明細書で使用される全ての技術用語及び科学用語は、当業者が一般に理解しているのと同じ意味を有する。また、本明細書及び添付の特許請求の範囲で使用される場合、単数形の「a」、「an」、及び「the」は、文脈が明確に違うように指示していない限り、複数形の言及を含むことにも留意する必要がある。従って、例えば「レバー」への言及は、1つ以上のレバー及び当業者に知られているその等価物などへの言及である。
近位及び遠位という語は、本明細書では本明細書に記載される器具の構成要素の特定の端部を示すために用いられている。近位端は器具が使用されているときに器具のオペレーターに近い器具の端部を指す。遠位端はオペレーターから離れ且つ患者の手術部位及び/又はインプラントの方へ延びている構成要素の端部を指す。
ここで図1を参照すると、少なくとも2つのレバーを有する組織リトラクターが設けられている。レバー作動式の組織リトラクター100は、第1レバー110と、第2レバー120と、フレーム134と、複数のブレード140とを含む。図1に示されるように、組織リトラクター100はカム面153を有するカム151を含む。図1は、各レバー110、120に動作可能に連結された2つのカム対151、すなわち、上側カム151a及び下側カム151b、を有する組織リトラクターを示す。カム対151a、151bはフレーム134のそれぞれの側で互いにずらされている。各カム151a、151bはそれぞれのカム面153a、153bを含み、カム面153a、153bにそれぞれのカムフォロア155a、155bが追従する。しかし、当然のことながら、本明細書で提供される説明は添付の特許請求の範囲を限定するものではなく、組織リトラクターはフレーム134のそれぞれの側にそれぞれのレバー110、120に連結された1つのカム151のみを有するように構成されることができる。1つのカム151のみが使用されるこのような実施形態では、当然のことながら、カム面153の形状がブレード140に対するカム151の位置及びブレード140の長さと共にブレード140の遠位端のトーアウトの弧長及び可動域を定める。
カム面153はそれぞれのカムフォロア155に機械的に連結されている。カム面153は全体的に曲面状であり且つブレード140のトーアウト運動を生じるように構成されている。ブレード140は第1レバー110及び第2レバー120を互いに押し付けることによって互いに対して開閉されることができる。当然のことながら、他方のカム及びカムフォロアの動作は同じであるため、一方のカム及びカムフォロアの動作を説明するだけでよい。
カム151はカムフォロア155に機械的に連結されている。カムフォロア155は概ねブレード140の近位端に配置されている。カム151は曲面状のカム面153を含み、カムフォロア155はカム面153に沿って進み、カム面153の経路に沿って案内される。それに応じて、ブレードは組織によって加えられる負荷を補償するようにトーアウトする。一実施形態では、トーアウト運動を容易にするために2つのずらされたカム151が設けられている。
カムフォロア155はそれぞれのカム151a、151b及びカム面153a、153bに沿って推し進められる。他の実施形態では、複数のカム151が設けられている。この実施形態では、カムフォロア155は旋回ポスト及び球状要素を使わずに(例えば、以下で説明するように)カム151に直接接続する。カムフォロアはカム面153に接続し且つカム面153上を直接移動するように構成されている。
カムフォロア155はカム面153に動作可能に接続されている。図1〜6はカムフォロア155をカム151に接続するための手段の説明のための実施例を示す。第1旋回ポスト112及び第2旋回ポスト114がレバー110、120の反対の面から延びている。複数の球状要素116が旋回ポストの遠位端に配置されている。この特定の実施形態では、球状要素116は第1旋回ポスト112及び第2旋回ポスト114の遠位端を囲む球状ブッシュである。旋回ポスト112、114及び球状要素116はカム151とカムフォロア155との接続を容易にするのに役立つ。
第1旋回ポスト112及び第2旋回ポスト114はそれぞれのカム151と同じ位置ずれの関係で互いに対してずらされている。第1旋回ポスト112及び第2旋回ポスト114はまた図5に示される位置ずれ長さLだけ第1レバー110の長さの一部に沿って遠位及び近位方向に互いに対してずらされている。第1ポスト112は位置ずれ長さLだけ第2ポスト114に対して遠位側に配置されている。図1に示されるように、第1及び第2旋回ポストは第1レバー110の遠位端の近くに配置されている。図1には第2レバー120も示されている。第2レバー120は、対応する旋回ポストと、球状要素116と、カム151と、カム面153と、カムフォロアとを備えた、第1レバー110の面対称のものであることができる。図示されていない他の実施形態では、第2レバー120は旋回ポスト間に異なる位置ずれ長さを有するように第1レバー110の面対称のものでないことができる。更に他の実施形態では、第2レバー120はフレーム134の細長い延長部であるか又は他の方法でレバーが不動であるようにフレーム134に取り付けられることができる。
フレーム134はフレーム134の両側から外側に延びる複数のフランジ132を含む。複数のフランジ132は第1レバー110及び第2レバー120がフランジ132の間の空間に配置されることができるように配置されている。また、フランジ132は第1レバー110と第2レバー120の両方のために第1旋回ポスト112と第2旋回ポスト114に対応する旋回ソケット136を有する。カム面153はそれぞれのフランジの遠位端に配置されている。
一実施形態では、旋回ソケット136は図2に示されるように玉継手である複数の旋回点150を形成するために球状要素116を収容する。この特定の実施形態の旋回点150は玉継手であり、従って各旋回点150に独立した多軸運動を提供し、カムフォロア155がカム面153の弧状経路に追従することを可能にする。図示されていない実施形態では、旋回ポストは球状要素116と共に鋳造され又は球状要素116に溶接されることができる。
図示されていない別の実施形態では、複数のフランジ132はフレーム134の全長に沿って延びていることができる。図1の例示的な実施形態のフランジ132はフレーム134から直角に離れて延びているが、フランジがずらされた旋回点150と所望のレバーの動きのための適切な構造的支持を提供するならば様々なフランジ形状が実現され得ることが当業者には当然理解される。
図1に示される複数のブレード140が第1及び第2レバー110、120の遠位端に取り付けられている。他の実施形態では、1つのみ(又は3つ以上)のブレード140が使用される。ブレード140は溶接によって取り付けられることができ又は所定のレバーからの連続的な延長部として鋳造されることができる。
複数のブレード140は第1及び第2レバー110、120に対して任意の角度で配置されることができる。図1に示されるこの特定の実施形態では、複数のブレード140は第1及び第2レバー110、120に対して垂直である。他の実施形態では、複数のブレード140は鋭角又は鈍角を有することができる。
第1位置にある複数のブレード140は、例えば拡張器のような他の医療器具と共に使用することができる、外科的な通路を形成する。第1位置では、ブレード140を拡張器に挿し通すことができる。第1レバー110及び第2レバー120の近位端が互いに押し付けられると、レバーの遠位端は広がると同時に多平面運動で回転してレバー110、120の上側と下側を別個の弧長に追従させ、複数のブレード140に同時に行われる開放及びトー動作をもたらす。複数のブレード140の互いから離れる運動は、外科的な通路を開くことと図2に示される第2位置のトー角度144をもたらす。カム間の位置ずれ長さLは開き角度142とトー角度144を定める。生じたトー角度144の量は開き角度142に対して正弦関数の関係にあり、開き角度が大きくなるにつれて増加が大きくなる。
図5に示される旋回ずれの長さLは、ブレードが完全に開かれたときに平行な状態又はトーアウトの状態が存在するように、ブレードの振れを調整するために調整されることができる。下部弧長Lb及び上部弧長Lt(図5に示される)もブレードの振れを調整するために調整されることができる。振れはブレードが互いに対して軸方向に移動する量である。具体的には、軟組織がブレードに対して力を加える手術中にブレードが移動する量である。
記載される例示的な実施形態は、均一なサイズの球状要素116と旋回ポケットの開口サイズを示している。球面要素116のサイズ、旋回ポケットの開口サイズ、カム面の形状及びカムフォロアの形状の様々な組み合わせが様々な状況に必要な所望の開き角度と傾斜角度を得るために実施され得ることは当業者には当然明らかである。
図示されていない実施形態では、レバー作動式の組織リトラクター装置100は複数のブレード140を第1位置(図4)に戻すために付勢機構含むこともでき、或いは複数のブレード140を第2位置(図3)に戻すために付勢されることができる。例えば、圧縮力を解放するとレバーが組織リトラクター装置を第1位置に作動するように第1レバー110と第2レバー120との間にばねを配置することができる。
また、図示されていない実施形態がレバー間で移動させられるロック機構を含み、ロック機構は1つ以上の開位置を保持することができる。一実施形態では、ロック機構はラチェットアセンブリであることができる。別の実施形態では、ロック機構は開位置を保持するように相互作用する対応する鋸歯状の縁を備えた対向する細長い部材であることができる。更に別の実施形態では、ロック機構は、組織リトラクター装置がロック機構の解除で自動的に閉じるか又は反対にロック機構の解除で自動的に開くように付勢機構と組み合わせられている。代わりに、ロック機構は図22〜29に示されるロック機構と同様であることができる。
また、記載されている例示的な実施形態は1つの軸に沿ってカム151の形状を変化させる。しかしながら、ブレードの開きに対する傾斜動作の経路を望み通りに調整するためにカム151の形状を2つの軸に沿って変化させ得ることが当業者には当然理解される。カム面153の形状と共に、複数のブレード140の長さがブレード140の遠位端によって示される弧長と手術部位の組織を移動させるのに必要なトルク量を決定する。従って、均一と不均一の両方の様々なサイズのブレードが本発明の範囲内で予期される。
また当然のことながら、組織リトラクター100は多数のブレード140を含むことができる。例えば、カム151及びカムフォロア155はフレーム134に取り付けられた中央ブレード(又は後方ブレード)を有する3つのブレード140の構成で使用されることができる。この実施形態は図22に示されるブレードの構成と同様である。
ここで図7を参照すると、環状フレーム230を有する組織リトラクター200の他の実施形態が示され、類似の要素が100だけ増加した類似の数字で参照されている。組織リトラクター200は、環状フレーム230と、複数の駆動アセンブリ210と、少なくとも1つのアーム220と、複数のブレード240とを含む。各ブレード240はそれぞれのアーム220に概ね直交配置で接続されている。組織リトラクター200は少なくとも1つのカム251とそれぞれのカム面253とを含む(図8)。カムフォロア255がカム251のカム面253に連結されている。
カム251は環状フレーム230の平面に対して概ね直交する半径に沿って湾曲するカム面253を含み、従ってカム面253はそれぞれのブレード240をトーアウトするように案内するように構成され、ブレード240は組織によって加えられる負荷を補償することができる。
カム251及びカムフォロア255は第1及び第2旋回ポストによって互いに連結されている。第1及び第2旋回ポスト212、214はカムフォロア255がカム面253の周りで回転、移動、及び旋回することを可能にする。従って、カムフォロア255はカム面253に追従することができる。
この実施形態では、カムフォロア255はアーム220に接続する。アーム220はアーム220の自由端に固定的に取り付けられたブレード240を含む。アーム220は環状フレーム230内で内側に揺動するように構成されている。アーム220が内側に揺動するとき、カムフォロア255はカム面253に追従してブレード240のトーアウト運動をもたらす。
環状フレーム230はまた環状フレーム230の安定化手術用アーム(図示せず)への取り付けを可能にするためにボス270を含むことができる。安定化手術用アームは手術中リトラクターを支持する。
駆動アセンブリ210の図が図7及び8に示されている。駆動アセンブリ210はバレル213の近位端のねじに対応する雌ねじを有することによってバレル213に連結されるつまみ211を含む。他の実施形態では、つまみ211はバレル213の近位端にスナップ式の部品として連結され、或いはつまみ211はバレル213の一部として接着、溶接、又は鋳造されることができる。
バレル213は穴231内に保持され、穴231は本質的にバレル213が長手方向軸201を中心に回転することを可能にするブッシングとして機能する。このため、バレル213は回転を促す軸受又は他の任意の構造を含むことができる。穴231の直径はバレル213の回転が実質的に単一の長手方向軸201にとどまるようなものである。カラー213aと取り外し可能なカラー211との間の距離はバレル213の横方向の移動が防止されるようなものである。
つまみ211によって作動されるバレル213の回転がバレル213の回転運動の長手方向軸201に沿った近位及び遠位方向におけるクレビス係合部品216及びクレビス215の横移動への変換をもたらすように、バレル213はクレビス係合部品216上のねじに対応する雌ねじを有する。図示されていない他の実施形態では、クレビスの横移動はねじ付きバレルを必要としない。例えば、つまみ211は、ねじ付きバレルの必要性を除去するクレビス係合部品216に対応するねじを有する中央穴を有することができる。駆動アセンブリ210の他の実施形態では、つまみ211を省略することができ、代わりにクレビス係合部品216はクレビス215をラチェット付きピニオンによって作動するか又は他のデバイスに連結することができるように細長いねじ部品又はラックであることができる。記載された運動を与えるための駆動アセンブリ210の実施形態は例示のみを目的としており、同様の運動を与える全ての構造が本発明の範囲内で予期されることが当業者には当然明らかである。
クレビス215はエルボ状接合部又はヒンジを形成するようにクレビスのナックル217をアーム部品のナックル221とヒンジ結合する旋回ピン219によってアーム部品220に連結されている。この特定の実施形態の旋回ピン219は長手方向軸201に沿ったクレビス215の制御された動きを容易にするためにトラック236を通る。図示されていない他の実施形態では、旋回ピン219はアーム部品220の取り外しを可能にするクイックピン又は任意の同様のタイプのピンであることができる。この特定の実施形態のクレビス215は、アーム部品のナックル221がクレビスのナックル217内に配置されるヨーク型構造を組み込んでいる。旋回ピン219はクレビス215及びナックル221に通され、それによりクレビス215をナックルに固定する。つまみ211はクレビス215を前方に推し進めるように回転させることができ、一方ピン219はクレビス215の前進移動を回転運動に変換し、ナックル217とアーム部品220は一部品として外側に揺動し、ブレード240を運ぶ。図示されていない他の実施形態では、旋回ピン219はグロメットであることができ、クレビスのナックル217は図7に示されるヨーク状構造を有していない。クレビスのナックル217がヨーク状構造を有していない他の実施形態は、所望のヒンジを達成することができるならば本発明の範囲内で完全に予期される。
この実施形態のアーム部品220は互いにずらされた第1旋回ポスト212と第2旋回ポスト214とを含む。第1旋回ポスト212は全体的に湾曲した面を有するカム251を含む。第2旋回ポスト214は全体的に湾曲した面を有するカムフォロア255を含む。カム251は第1旋回ポスト212の端部に固定的に取り付けられ、カムフォロア255は第2旋回ポストの端部に固定的に取り付けられている。
ここで図9及び10を参照すると、図9は環状フレーム230とアーム部品220の上面図を示し、図10は環状フレーム230の底面図を示す。第1及び第2座ぐり233、235は第1旋回ポスト212が通る開口部233aを有する。アーム部品220は、それぞれの開口部224c、224dを有する2つの突起224a、224bを備えたヨーク状構造を有する(図8)。座ぐり233、235はアーム部品220の突起224a、224b内に嵌合する。第1及び第2旋回ポスト212、214はそれぞれの開口部224c、224dに挿入される。開口部224c、224dはアーム部品220の長手方向軸に対して互いにずれている。開口部224dは開口部233aと位置合わせされ、第1旋回ポスト223はそれらに取り付けられている。第1旋回ポスト212の端部はカム面253を有するカム251を含み、第2旋回ポスト214の端部はカムフォロア255を含む。カム251及びカムフォロア255はヨーク状のアーム部品220の内側に配置されている。カム251及びカムフォロア255がそれらの対応する旋回ソケットに取り付けられるようにアーム部品220を環状フレーム230に連結するために、カム251及びカムフォロア255はそれぞれ第1及び第2旋回ポスト212、214のそれぞれのねじ付き端部(図示せず)を受け入れるように設定されたねじ穴を有しても、有していなくてもよく、カムフォロア255はカム面253に押圧されている。それに応じて、ブレード240を開くことによりカムフォロア255はカム面253の弧状経路に沿って推し進められ、ブレード240の遠位端はブレード240を開くときにトーアウトさせられる。当然のことながら、ブレード240は上記のようにつまみ211を回転させることによって開くことができる。
組織リトラクター200はブレードロック機構228を更に含むことができ、ブレード240はブレードロック機構228によってアーム部品220に連結されている。図8及び20に示される実施例では、ブレードロック機構228は、スロット228aと、ラッチ228bと、ラッチスロット228cと、ロックピン228dと、セットピン228eとを含む。ラッチ228bの係合可能な端部がラッチスロット228cに挿入され、位置合わせされた開口部を通してラッチ228b及びロックピン228dにセットピン228eを配置することによってロックピン228dに接続されている。ラッチ228b又はロックピン228dは、ラッチ228bが突起受けスロット228aからロックピン228dを引き抜くように作動されるまでロックピン228dが突起受けスロット228a内に突出するように付勢されている。ブレード突起部242が突起受けスロット228aに滑り込み且つロックピン228dがブレード突起部242の切り欠き内にセットされたときに固定されることができるように、ロックピン228dの遠位端は図示のように傾斜し又は丸みを帯びている。図示されていない他の実施形態では、ブレードは溶接されているか又はアーム部品220の連続鋳造物の一部である。
アーム部品のナックル221、取り付け点221a及びクレビス215の部分図が図17に示される。ナックル221がヒンジ領域における自由度を提供し、アーム部品220が所望の可動域を示すことを可能にするように構成され得ることを示すために、環状フレーム230は意図的に省略されている。一実施形態では、取り付け点221aは旋回ピン219の直径よりも大きい直径を有する穴である。他の実施形態では、取り付け点221aは可撓性材料で構成されることができる。取り付け点221aはアーム部品220が複数のブレード240の所望のトーアウト運動をもたらす動きを示すことを可能にするように自由度を提供するあらゆる構造であり得ることが当業者には当然理解される。
図15に示される実施形態では、カム251及びカムフォロア255によって生じるずらされた旋回軸の法平面Nが環状フレーム230の上面に対して1°〜10°だけ傾斜し、破線で示されている。従って、ブレード240が閉じているときアーム部品220の横軸は傾斜している。図16に示されるように、この角度によりブレード240が開くときにブレード240の遠位端が下方向300に移動させられる。アーム部品220のこの下向きの移動はトーイングするブレード240の上向きの弧によるブレード240の有効長の短縮を補償し、開いているブレード240の先端を閉じた第1位置における遠位の先端の同一平面に留まらせる。この動作はブレード240をトーアウトするときに開いているブレード240が椎体から浮き上がるのを防ぎ、軟組織がブレード先端の下に滑り込むことなく、外科医がブレード240のトーアウト運動を作動させることを可能にする。
図18及び19に示されるように、組織リトラクター200はトー角度調整装置260を更に含むことができる。トー角度調整装置260は、第1位置におけるブレード240の当初の傾斜角を調整する。図20及び21に示されるように、トー角度調整装置260の実施形態は、調整つまみ261と、バイアスばね262と、止めねじ263と、プレート265と、アンカー突起266と、止めねじスロット267と、軸スロット268と、調整トラック269とを含む。この例示的な実施形態では、プレート265はプレート265の上面がアーム部品220と接触し且つ第2旋回ポスト214が図13及び14に示される実施形態と同様の位置で第1旋回ポスト212と対向するようにアーム部品220内に配置される。適切に嵌められたとき、調整ポスト265aが調整トラック269を通って突出し、アーム部品220面の平面を越えて延びる。軸265bが軸スロット268に嵌合し、プレート265の回転軸を提供する。調整つまみ261は、止めねじスロット267が中央穴261aと位置合わせされ、突出する調整ポスト265aが移動トラック261b内に収容され、アンカー突起266が対応するアンカー切り欠き261c内に収容されるように嵌められる。
調整つまみ261は調整ポスト265aを調整トラック269の長さ内で直線的に移動させるように構成されている。図21に示されるように、調整トラック269の長さは移動トラック261bの両端間の移動に対応する。図20に示される例示的な実施形態では、第2旋回ポスト224とカムフォロア255はプレート265の底面に配置され、その結果、調整トラック269に沿った調整ポスト265aの移動がカムフォロア255をカム251に対して移動させる。伝えられた運動は、旋回点251での回転運動とそれに続くアーム部品220の回転と第1の位置にあるときのブレード240のトーアウトとを引き起こす。図21の描写は単に例示を目的とし、縮尺通りに描かれていない。
アンカー突起266は複数のアンカー切り欠き261cのうちの1つに嵌合して調整つまみ261を予め目盛りが付けられた位置に固定し、その結果、所望の当初トー角度を維持する。図18及び19に示されるように、調整つまみ261はアンカー切り欠き261cのそれぞれに対応する目盛り付きの境界設定を有することができる。境界設定は約0°から約45°まで、好ましくは約0°から約15°まで、最も好ましくは約0°から約10°までの当初トー角度調整を提供することができる。境界設定は約0.5°刻みから約10°刻みで増加させることができる。
図20に示されるように、止めねじ263はねじが調整つまみ261を動かなくさせるのを防ぐリム263aを有する。バイアスばね262は止めねじ263の周りに且つ調整つまみ261の上面と止めねじ頭部との間に配置される。バイアスばね262はアンカー突起266を収容するアンカー切り欠き261cが選択された当初トー角度を維持することができるように調整つまみ261に十分な垂直抗力を提供する。バイアスばね262は更に外科医がアンカー突起266をアンカー切り欠き261cから外して調整つまみ261を別の位置に回転させるために調整つまみ261を引き出すことを可能にする。
ここで図22〜26を参照すると、組織リトラクター400のブレード470のレバー402への接続とブレード470の深さの調整とを可能にするブレード取付及び調整機構500を有するブレード470が設けられている。
ブレード470は、ブレード470の調整機構500と接続するように適合されたハウジング406を有するリトラクター400と共に使用することができる。当然のことながら、本明細書に開示されたリトラクターを含むあらゆるリトラクターがハウジング406を含むように適合されることができる。調整機構500はブレード470に形成されたねじ部466を含む。調整機構500は調整ねじ480を更に含み、調整ねじの少なくとも一部はねじ山を切られている。調整ねじ480はハウジング406によってブレード470をレバー402に接続する。ブレード470のねじ部466は調整ねじ480のねじ部に機械的に連結され、調整ねじ480の回転はブレード470を垂直配置で移動させ、それによってブレード470の深さの調整を可能にする。
この実施形態では、調整機構500はリトラクターのブレード470に取り付けられている。また、ばね負荷されたロックレバー408が調整ねじ480のねじ部に接続され、ロックレバー408は深さ調整中に調整ねじ480と共に移動可能である。
従って、ブレード470は典型的なブレードの全長を増大させるのに使用されるシムの使用をなくすために深さを調整することができる。また、深さ調整機構はブレード470自体に配置され且つブレード470自体と一体化され、それにより外科医が写真を撮るか又は手術を行うときに最大の可視化量を有するようにリトラクターのサイズを最小にする。
ブレード470の高さ調整の重要な要素はマウントのサイズである。本明細書で使用される場合、マウントはリトラクターに対してブレード470を支持する構造を指す。調整機構500は、現在知られているマウントに対してより小さい物理的寸法を維持しながら、ブレード470の調整とレバー402への取り付けの両方を可能にする。マウントのサイズを最小にすることにより、外科医は写真を撮るとき又は手術を行うときにより大きな視野及びカメラアングルを提供される。本明細書中に記載される調整機構を備えたブレード470を有することによってブレードのロック機能と高さ調整機能を1つのパッケージに統合することでブレードのマウントのサイズが最小化される。
ロックされると、回転調整ねじ480は連続的なブレードの高さ調整を可能にする。図22〜29は調整機構500を有するリトラクター400のいくつかの実施形態を示す。開示された実施形態はブレード470の拡張を容易にするために押し付けることが可能な2つのハンドル410を有するリトラクター400を示しているが、環状の実施形態のような他の実施形態も本明細書に記載される調整機構500を含むことができる。
リトラクターアセンブリ400は遠位端404を有する少なくとも1つのレバー402を含む。遠位端404はブレード470に接続するように適合されている。レバー402は全体的に細長く、ハウジング406においてブレード460と接続するように適合されている。ブレード470はロックレバー408によってレバー402の遠位端404に接続し且つロックする。レバー402はロック機構412、414を有するハンドル410を更に含む。リトラクター400は少なくとも1つの手術台のアーム490に取り付けるように適合された取付部材416、418を更に含む。この実施形態では、リトラクター400は第3の後方ブレードへの接続をもたらす後方アーム420を有するように示されている。後方ブレードアーム420も調整機構500を含む。
ブレード470は遠位端471と対応する近位端473とを含む。湾曲したアーム474がブレード470の近位端から外側に延び、ブレード470の軸方向の長さに対して概ね直交している。湾曲したアーム474は調整機構500を保持し、ブレード470を図22に示されるように第1位置で互いに押し付けられたときに概ね円筒形の外科的な通路を形成する位置に配置するように適合されている。調整機構500は図24に部分的に示され、図28及び29に完全に示されている。調整機構500はアーム474の遠位端に部分的に開いた穴464を含む。穴464は穴464の内面の少なくとも一部に沿ってねじ部466を含む。調整部500はレバー402と共に概ね滑らかな外側面を形成するように適合された外側面462を更に含む。レバー402の遠位端と接続するためにくぼみ472が設けられている。
調整機構500は調整ねじ480を含む。調整ねじ480はねじ部482と頭部484とを含む。ねじ部482は調整ねじ480の外側面481の少なくとも一部を覆っている。ねじ部482は穴464のねじ部466と接続するように適合されている。穴464の上部に更に上部リップ468を設けることができる。リップ468は調整ねじが外れるのを防ぐためにわずかにかしめることができる。代わりに又は加えて、調整中の調整ねじ480の脱落を防ぐためにハーネス486が設けられている。ハーネス486は止めねじ488を受け入れるための開口部を含む。止めねじ488はブレード470のアーム474の開口部489に固定するように適合されている。ハーネス486は調整ねじ480に接続するように適合されたU字形部分491を含む。
レバー402の遠位端はロックレバー408を保持するように適合されている。ロックレバー408は調整ねじ480のねじ部482に接続するように適合された切り欠き492を含む。ロックレバー408はピン434に接続するように適合された開口部493を更に含む。ピン434はロックレバー408が旋回し、その結果、調整ねじ480から外れることを可能にする。ロックレバー408はユーザーが旋回ピン434を中心にロックレバー408を回転させることを可能にするハンドル部分495を含む。ロックレバー408の回転は調整機構500のロック解除と従ってブレード470の解放とをもたらす。
調整機構500はブレード470に取り付けられ、ロックレバー408に対して直接ロックされる。ロックレバー408が解除されると、ブレード470全体もそれに応じて解放され、従って取り外すことができる。ロックレバー408は旋回ピン434によってレバー402に取り付けられ、旋回ピン434はロックレバー408の上部がばねに対して作用し、その結果、揺動して開くことを可能にする。調整ねじ480のねじ部482はブレード470がレバー402に挿入されるときにロックレバー408の傾斜部分497を滑り降り、レバー408を揺動して開かせる。調整ねじ480のねじ部482はロックレバー408の切り欠き492と係合する円筒形状を形成する定められた端部を有する。切り欠き492は調整ねじのねじ部482を確実に受け入れるように配置された複数の概ね平坦な面を含む。調整ねじ480のねじ部482はくぼみ492によって拘束され、ロックレバー408の背面に作用し且つレバー402内に収容されているばねによって閉位置に保持される。ロックレバー408が調整ねじ480のねじ部482の周りで閉じられているとき、調整ねじ480は自由に回転し、従ってブレード470の高さ又は深さを調整することができる。
ブレードの深さ調整は回転調整ねじ480によって行われる。具体的には、回転ヘッド484が調整ねじ480の回転を作動させる。この実施形態では、調整ねじのヘッド484を回すためにレンチが使用される。他の実施形態では、調整ねじ480を回転させるのに調整ねじに接続されたナット又は他のハンドルを利用することができる。
調整ねじ480のねじ部482は穴464のねじ部466と嵌合する。調整ねじ480を回転させるとき、調整ねじ480のねじ部482が穴464内で上下に移動するにつれてブレード470を上昇又は下降させることができる。調整ねじ480のねじ部482は穴464のねじ部466と嵌合する。調整ねじ480の回転はブレード470の上下運動をもたらす。ブレード470のアーム474は調整ねじを回転させるとそれに応じて移動する。
図25及び26はブレード470の回転及び高さ調整を示す。図25は調整前のブレード470を有するリトラクター400を示す。ブレード470の遠位端471に骨表面460が設けられている。図25に示されるように、ブレード470の高さ調整前、遠位端471は骨表面460から離間している。骨表面460とブレード470の遠位端471との隙間Xにより手術部位502への軟組織の侵入が生じる。この実施形態では、Xは5〜6ミリメートルの範囲である。しかしながら、他の実施形態では、Xは最大10ミリメートルまでの範囲であり得る。図26はブレード470の遠位端471が骨460に接触することを可能にするように調整された後のブレード470を示す。この調整により手術部位502への軟組織の侵入を防ぐことができる。
この実施形態では、第3の後方ブレードアーム420も設けられている。アーム420はまた調整ねじ442によって前後方向に調整されることができる。調整ねじ442の回転がアーム420の前後運動をもたらす。この実施形態では、調整ねじ442は六角レンチを用いて調整される。他の実施形態では、調整用にハンドル又は他の回転ナットを設けることができる。後方ブレードアーム420に接続されたブレードは一般的に椎骨に又は椎間板の線維輪/椎間板の他の壁自体に固定されるブレードである。
リトラクター400はハンドル410を互いに押し付けたときに自動的にトーアウト運動を行うように構成されることができる。ここで図27を参照すると、各レバー402は各レバー402に取り付けられた少なくとも1つのカムフォロア455を含む。この実施形態では、レバー402は2つのカムフォロア455a、455bを含む。カムフォロア455aは開口部403内でアーム402に取り付けられている。カムフォロア455aはレバー402に接続されたポスト432を用いて取り付けられている。ポスト433はレバー402の下部に固定するように適合されたねじ部431を含む。ポスト432はレバー402の下部を通って延び、カムフォロア455aと直接接続する。
カムフォロア455bはプレート457を用いてレバー402に接続する。プレート457はポスト433によってアーム402に取り付けられている。ポスト433はレバー402の上部に固定するように適合されたねじ部435を含む。ポスト433はレバー402の上部を通って延び、プレート457と直接接続する。プレート457は下面459から直角に延びるポスト(図示せず)を含む。ポストはカムフォロア455bと接続し且つカムフォロア455bをプレート457に固定するように適合されている。
対応するカム451a、451bがそれぞれのカムフォロア455a、455bと動作可能に接続するように適合された湾曲した内側カム面453a、453bを含む。カム451a、451bは開口部439a、439b内でフランジ430に固定的に接続されている。この実施形態では、カム451a、451b及び対応する開口部439a、439bはずらされている。カムフォロア455a、455bはそれぞれのカム451a、451b内に置かれ、ハンドル460が互いに押し付けられているときにカム451a、451b内で自由に旋回及び回転することができる。ハンドル460が互いに押し付けられているとき、レバー402はカム451a、451bの周りで自由に旋回することができ、(レバー402に取り付けられている)ブレード470の独立した旋回動作をもたらし、ブレードの遠位端をブレードの近位端に対して半径方向に突出させる。
この実施形態では、カムフォロア455a、455bは丸みを帯びた外側面を有する概ね球状の要素である。これに対応して、カム面453a、453bは概ね球状の凹面を有する。当然のことながら、カムフォロア455a、455bとカム面453a、453bの両方の他の形状はブレード470のトーアウトの要件に適合するための様々な形状を含むことができる。
第1位置にあるブレード470は例えば拡張器などの他の医療器具と共に使用することができる円筒形の外科的な通路を形成する。第1位置では、ブレード470を拡張器に挿し通すことができる。レバー402を作動すると、レバー402は互いに推し進められると同時に多平面運動で回転し、ジョーの上側と下側を別々の弧長に追従させ、複数のブレード470に同時に行われる開放及び旋回トー動作をもたらす。複数のブレード470の拡張は第2位置(図25及び26に示される部分的に開いている図)におけるトー角度をもたらす。カム451間の位置ずれ長さが開き角度とトー角度を定める。生じた傾斜量は開き角度に対して正弦関数の関係であり、開き角度が大きくなるにつれて増加が大きくなる。
ブレード470はレバー402の遠位端に取り付けられている。他の実施形態では、ブレード470は1つのみである。ブレード470は溶接によって取り付けられることができ、或いはレバーからの連続的な延長部として鋳造されることができる。図示されていない他の実施形態では、ブレード470は取り外し可能であり、各ブレード470の近位端に配置された突起部を有する。ブレードの突起部は各レバーの遠位端に配置された対応する凹部に嵌合する。
湾曲部分422がレバー402を通して挿入されるように適合されている。湾曲部分422はより大きな寸法を有する開口部を通して挿入され、その結果、トーアウト中に開口部内で湾曲部材422の公差を可能にする。湾曲アーム422の曲率半径はレバー402の旋回の半径に対応する。ハンドル410に接続された解放機構412は湾曲部分422と連絡する。解放部材412が作動されると、湾曲部分は解放される。解放機構412の作動はロック部材413の解放をもたらす。
ロック部材413は湾曲部422及び湾曲部422の刻み目部分424と接続する。代替的な実施形態では、ロック部分413は湾曲部材にある刻み目部分に接続するピン又は他の接続部分を有するように適合されている。このような調整ロックはリトラクターが極端に開いている場合に外科医がわずかに後ろに進めることを可能にする。ロック部分413がなければ、ブレード470への力がリトラクター機構を強制的に閉じ又はリトラクターを激しく閉じるであろう。微調整を有するロック機構は外科医がわずかな内向きの調整のためにリトラクターを徐々に閉じることを可能にする。解放レバーを握ったときにリトラクターが激しく閉じることなくハンドルが内側に移動することができるように、ロック部材413はねじり装置を含むことができる。
本発明を様々な実施形態に関連して説明してきたが、本発明は更なる改良が可能であることが理解されるであろう。本出願は、概して本発明の原理に従い且つ本発明の属する技術分野で既知及び慣行の範囲にあるような本開示からの逸脱を含む、本発明の全ての変形、利用及び適用に及ぶよう意図されている。

Claims (9)

  1. 外科的な通路を形成する少なくとも2つのブレードを含む組織リトラクターであって、
    側面に設けられた第1カムと第2カムとを有するフレームを備えており、前記第1カムは前記フレームの遠位端に設けられ、前記第2カムは、長手方向及び鉛直方向に前記第1カムから離れて、前記第1カムからずれて設けられており、
    前記少なくとも2つのブレードの内の一つに動作可能に接続されており、前記少なくとも2つのブレードの内の前記一つの長手方向軸に対して概ね直交して、前記少なくとも2つのブレードの内の前記一つの近位端の近傍に設けられ、前記フレームに対して移動可能であるカムフォロアを備えており、
    前記カムフォロアは前記組織リトラクターの作動中に前記少なくとも2つのブレードの内の前記一つの遠位端を前記少なくとも2つのブレードの内の前記一つの近位端よりも離れるように動かすために前記第1カム及び第2カムに追従するように適合され、前記第1カム及び第2カムそれぞれは前記外科的な通路の直径に対して概ね直交する平面に弧状経路を有するカム面を含む、
    組織リトラクター。
  2. 前記カムフォロアはレバーに接続されている、請求項1に記載の組織リトラクター。
  3. 前記フレームから離れて前記レバーの方へ延びるフランジを有し、前記フランジは前記第1カム及び第2カムを有する、請求項2に記載の組織リトラクター。
  4. 2つのレバーが設けられ、前記2つのレバーのそれぞれが前記第1カム及び第2カムそれぞれに対して付勢され、前記2つのレバーのそれぞれがカムフォロアを有し、それぞれのカムフォロアが前記第1カム及び第2カムそれぞれと係合している、請求項2に記載の組織リトラクター。
  5. 前記2つのレバーのそれぞれが互いに面対称のものである、請求項4に記載の組織リトラクター。
  6. 前記ブレードは前記ブレードに接続された調整機構を含み、前記調整機構は手術中に前記ブレードの深さを動作可能に調整するように構成されている、請求項1に記載の組織リトラクター。
  7. 前記ブレードの傾斜角度を調整するように構成されたトー調整装置を更に含む、請求項1に記載の組織リトラクター。
  8. 前記フレームは環状フレームである、請求項1に記載の組織リトラクター。
  9. 前記環状フレームは複数のアームを含み、前記ブレードは前記複数のアームのそれぞれに接続され、前記複数のアームのそれぞれが前記環状フレーム内で旋回するように構成され、第1位置において前記複数のブレードが前記複数のアームを旋回させることによって拡張されることができる外科的な通路を形成する、請求項に記載の組織リトラクター
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