JP5174185B2

JP5174185B2 - Ａｖ遅延特徴のためのシステム

Info

Publication number: JP5174185B2
Application number: JP2010537944A
Authority: JP
Inventors: エル．ペルシュバッハー、デイビッド; ミロンドゥジモビック、リチャード; ティ．サイム、ゲイリー
Original assignee: カーディアックペースメイカーズ，インコーポレイテッド
Priority date: 2007-12-11
Filing date: 2008-12-09
Publication date: 2013-04-03
Anticipated expiration: 2028-12-09
Also published as: JP2011505965A; US8886308B2; US20120150254A1; US20090149904A1; EP2227291B1; US20090149907A1; WO2009075820A1; US8126551B2; WO2009075749A1; EP2227291A1

Description

技術分野
本明細書は、一般的には埋め込み可能な医療装置に関し、より詳細には房室ＡＶ遅延特徴に関するがこれに限定されるわけではない。
（優先権主張）
いずれも本明細書に援用する２００７年１２月１１日出願の米国特許出願出願番号第６１／００７，０６７号および２００７年１２月１３日出願の米国特許出願番号第６１／００７，６３４号に対する優先権の利益を主張する。

心調律または心機能の管理装置には、心臓の調律または機能の維持を支援する埋め込み可能な装置が含まれ得る。心調律または心機能の管理装置には、ペースメーカ、除細動器、心臓除細動機、心臓再同期治療ＣＲＸ、またはこれらもしくは他の装置の種々の組み合わせが含まれ得る。

様々な例において、心調律または心機能の管理装置は、内因性心収縮を検出するか、反応性心収縮を引き起こすようペーシングパルスを伝えるか、または特定の不整脈を中断するようショックすなわち衝撃を伝えることが可能である。ある例では、これらの機能のうちの１つまたは複数によって、患者の心臓の調律の改善が支援されたり、心収縮の空間的性質の調整が支援されたりするが、これらはいずれも患者のそのような心拍出量の代謝要求を満たすのを支援するよう血液の心拍出量を改善する場合がある。

ある例では、心房の事象および心室の事象を受け取り、かかる心房の事象および心室の事象に関する情報を使用して房室ＡＶ遅延を提供することが可能である。例えば、心臓が心室活性化の内因性制御を回復すべく第１の条件が満たされた後、ＡＶ遅延が増加され、心臓が心室活性化の内因性制御を維持すべく第２の条件が満たされた後、ＡＶ遅延が変更され得る。

実施例１では、システムは埋め込み可能な医療装置とプロセッサとを備え得る。実施例１の埋め込み可能な医療装置は、心房の事象を受け取るように構成された心房検出チャネルと、心室ペース事象または心室検出事象のうちの少なくとも１つを含む心室の事象を受け取るように構成された心室検出チャネルとを備え得る。実施例１のプロセッサは、心房検出チャネルと心室検出チャネルからの情報を用いて房室ＡＶ遅延を提供するように構成されたプロセッサを含み得る。プロセッサは、第１の条件が満たされた後、心臓が心室活性化の内因性制御を回復すべくＡＶ遅延を第１のＡＶ遅延から第１の拡張ＡＶ遅延に増加させるように構成される。プロセッサは、第２の条件が満たされた後、心臓が心室活性化の内因性制御の状態で維持されるべくＡＶ遅延を第１の拡張ＡＶ遅延から第２の拡張ＡＶ遅延へ変更するように構成される。実施例１では、第１の拡張ＡＶ遅延または第２の拡張ＡＶ遅延のうちの少なくとも１つは、最大追跡速度ＭＴＲと心室後心房不応期ＰＶＡＲＰを使用して確立された制約を破る。

実施例２では、実施例１の第１の条件は、指定数の心周期の発生、所定期間の経過、または第１のＡＶ遅延での心室検出事象の発生のうちの少なくとも１つを任意選択してもよい。

実施例３では、実施例１〜２のいずれか１つまたは複数の指定数の心周期は、規則的機会が心室ぺーシングを止めることを可能にするように構成された予め設定された数の心周期を任意選択で含み、前記所定期間は、規則的機会が心室ぺーシングを止めることを可能にするように構成された予め設定された時間間隔を含む。

実施例４では、いずれかの第２の条件、実施例１-３に任意選択で１つまたは複数、第
１の拡張ＡＶ遅延で心室ペース事象の指定数の前に心室検出事象の指定数の発生を含み得る。

実施例５では、実施例１〜４のいずれか１つまたは複数の第２の条件は、任意選択で、第１の拡張ＡＶ遅延における指定数の心室ペース事象の前の、１回の心室検出事象の発生を含む。指定数の心室ペース事象は１回よりも多くてよい。

実施例６では、実施例１〜５のいずれか１つまたは複数のプロセッサは、任意選択で第３の条件が満たされた後、第１の拡張ＡＶ遅延から第１のＡＶ遅延までＡＶ遅延を減少させるように構成される。

実施例７では、実施例１〜６のいずれか１つまたは複数の第３の条件は、任意選択で第１の拡張ＡＶ遅延における指定数の心室検出事象の前の、指定数の心室ペース事象の発生を含み、前記指定数の心室ペース事象は１回よりも多い。

実施例８では、実施例１〜７のいずれか１つまたは複数のプロセッサが、任意選択で第４の条件が満足された後、第２の拡張ＡＶ遅延から第１のＡＶ遅延までＡＶ遅延を減少させるように構成される。

実施例９では、実施例１〜８のいずれか１つまたは複数の第４の条件は、前記第４の条件は、第２の拡張ＡＶ遅延における指定数の心周期の中の、指定数の心室ペース事象の発生を含む。

実施例１０では、実施例１〜９のいずれか１つまたは複数の第２の拡張ＡＶ遅延の持続時間は、任意選択で、第１の拡張ＡＶ遅延の持続時間とほぼ等しい。
実施例１１では、実施例１〜１０のいずれか１つまたは複数の第１の拡張ＡＶ遅延または第２の拡張ＡＶ遅延のうちの少なくとも１つは、任意選択で、固定値の拡張ＡＶ遅延を含む。

実施例１２では、実施例１〜１０のいずれか１つまたは複数のＭＴＲは、任意選択で、第１の心周期の心室の事象と、第２の心周期の心室の事象との間の最大時間を含み、ＰＶＡＲＰは第１の心周期の心室の事象の後の不応期を含み、第１の拡張ＡＶ遅延または第２の拡張ＡＶ遅延のうちの少なくとも１つは、ＭＴＲからＰＶＡＲＰを引いたものよりも大きい。

実施例１３では、方法は、心房の事象を受け取ること、心室ペース事象または心室検出事象のうちの少なくとも１つを含む心室の事象を受け取ること、および心房の事象に関する情報と心室の事象に関する情報とを使用して房室ＡＶ遅延を提供することを含む。提供することは、第１の条件が満たされた後、心臓が心室活性化の内因性制御を回復させるべくＡＶ遅延を第１のＡＶ遅延から第１の拡張ＡＶ遅延に増加させること、および第２の条件が満たされた後、心臓が心室活性化を内因性制御する状態を維持すべく第１の拡張ＡＶ遅延から第２の拡張ＡＶ遅延までＡＶ遅延を変更すること、を含む。第１の拡張ＡＶ遅延または第２の拡張ＡＶ遅延のうちの少なくとも１つは、最大追跡速度ＭＴＲと心室後心房
不応期ＰＶＡＲＰとを使用して確立された制約を破る。

実施例１４では、実施例１３の前記第１の条件が満たされた後でＡＶ遅延を第１の拡張ＡＶ遅延へ増加させることは、任意選択で、指定数の心周期の少なくとも１回の発生後、所定期間の経過後、または第１のＡＶでの心室検出事象の発生後を含む。

実施例１５では、実施例１３〜１４のいずれか１つまたは複数の指定数の心周期の後でＡＶ遅延を増大させることは、任意選択で、規則的機会が心室ぺーシングを止めることを可能にする心周期の予め設定された数の後を含み、指定数の心周期の経過後にＡＶ遅延を増加させることは、規則的機会が心室ぺーシングを止めることを可能にする予め設定された時間間隔後を含む。

実施例１６では、実施例１３〜１５のいずれか１つまたは複数の第２の条件が満たされた後の第１の拡張ＡＶ遅延から第２の拡張ＡＶ遅延への変更は、任意選択で、第１の拡張ＡＶにおける指定数の心室ペース事象の発生前の、指定数の心室検出事象後を含む。

実施例１７では、実施例１３〜１６のいずれか１つまたは複数の方法は、任意選択で、第３の条件が満たされた後で、第１の拡張ＡＶ遅延から第１のＡＶ遅延へのＡＶ遅延を減少させることを含み、第３の条件は、第１の拡張ＡＶ遅延における指定数の心室検出事象の前の指定数の心室ペース事象の発生を含む。

実施例１８では、実施例１３〜１７のいずれか１つまたは複数の方法は、任意選択で、第４の条件が満たされた後で、第２の拡張ＡＶ遅延から第１のＡＶ遅延へＡＶ遅延を減少させることを含み、第４の条件は、第２の拡張ＡＶ遅延における指定数の心周期中の指定数の心室ペース事象の発生を含む。

実施例１９では、実施例１３〜１８のいずれか１つまたは複数の第１の拡張ＡＶ遅延から第２の拡張ＡＶ遅延へのＡＶ遅延の変更は、任意選択で、第１の拡張ＡＶ遅延とほぼ等しい持続時間を有するＡＶ遅延に変更することを含む。

実施例２０では、実施例１３〜１９のいずれか１つまたは複数のＡＶ遅延を第１の拡張ＡＶ遅延へ増加させること、またはＡＶ遅延を第２の拡張ＡＶ遅延へ変更することのうちの少なくとも一つは、任意選択で、ＡＶ遅延を固定値の延長ＡＶ遅延に増大または変更することを含む。

実施例２１では、実施例１３〜２０のいずれか１つまたは複数のＭＴＲは、任意選択で、第１の心周期の心室の事象と、第２の心周期の心室の事象との間の最大時間を含み、実施例１３〜２０のいずれか１つまたは複数のＰＶＡＲＰは第１の心周期の心室の事象の後の不応期を含み、実施例１３〜２０のいずれか１つまたは複数のＡＶ遅延から第１の拡張ＡＶ遅延への増加またはＡＶ遅延から第２の拡張ＡＶ遅延への変更のうちの少なくとも１つは、ＡＶ遅延をＭＴＲからＰＶＡＲＰを引いたものよりも大きい間隔への増加または変更を含む。

実施例２２では、システムは埋め込み可能な医療装置とプロセッサとを備え得る。前記埋め込み可能な医療装置は、心房の事象を受け取るように構成された心房検出チャネルと、心室ペース事象または心室検出事象のうちの少なくとも１つを含む心室の事象を受け取るように構成された心室検出チャネルと、を備える。プロセッサは、心房検出チャネルおよび心室検出チャネルからの情報を使用して房室ＡＶ遅延を計算するように構成される。プロセッサは、１第１のＡＶ遅延を計算し、指定数の心周期の発生、所定期間の経過、または第１のＡＶ遅延での心室検出事象の発生のうちの少なくとも１つを含む第１の条件が満たされるまで該第１のＡＶ遅延のままとし、２前記第１のＡＶ遅延で第１の条件が満たされた後、心臓が心室活性化の内因性制御を回復することを可能にする第１の拡張ＡＶ遅延を決定し、第１の拡張ＡＶ遅延での指定数の心室ペース事象の前の指定数の心室検出事象の発生を含む第２の条件か、または第１の拡張ＡＶ遅延での指定数の心室検出事象の前の指定数の心室ペース事象の発生を含む第３の条件かが満たされるまで第１の拡張ＡＶ遅延のままとし、３前記第１の拡張ＡＶ遅延で第２の条件が満たされた後、心臓が心室活性化の内因性制御する状態であることを可能にする第２の拡張ＡＶ遅延を決定し、第２の拡張ＡＶ遅延での指定数の心周期中の指定数の心室ペース事象の発生を含む第４の条件が満たされるまで第２の拡張ＡＶ遅延のままとし、かつ前記第１の拡張ＡＶ遅延で第３の条件が満たされた後、または第２の拡張ＡＶ遅延で第４の条件が満たされた後、第１のＡＶ遅延を計算して、第１の条件が満たされるまで第１のＡＶ遅延のままとするように構成される。実施例２２において、第１の拡張ＡＶ遅延または第２の拡張ＡＶ遅延のうちの少なくとも１つは、最大追跡速度ＭＴＲと心室後心房不応期ＰＶＡＲＰとを使用して確立された制約を破る。

上記概要は、本特許出願の主題の概略を提供することを目的としており、本発明の排他的または網羅的説明を提供するものではない。本特許出願に関するさらに詳しい情報を提供するために詳細な説明が含まれる。

図面は必ずしも正しい縮尺で描かれていないが、図面中、同様な番号は異なる図の同様な構成要素についての記載である場合がある。異なる文字接尾辞を有する同様な番号は、同様の構成要素の異なる例を表わす場合がある。図面は、本明細書で論じる種々の実施形態を、限定ではなく例示として概略的に説明したものである。

心臓治療の提供のためのシステムまたはシステムの一部の例。心臓治療の提供のためのシステムまたはシステムの一部の例。第１のＡＶ遅延、第１の拡張ＡＶ遅延、および第２の拡張ＡＶ遅延の間の切り替えを示す状態図の例。最大追跡速度ＭＴＲ)(または上限速度 (ＵＲＬ))、心室後心房不応期ＰＶＡＲＰ、およびＡＶ遅延の間の関係を示すタイミング図の例。心臓治療の提供のためのシステムまたはシステムの一部の例。

包括的に、デュアルチャンバ（「２つの室」の意）ぺーシングは、エネルギーが心房と心室の両方に送られるぺーシングを含む。房室ＡＶ遅延間隔は、本明細書に使用する場合、心房の事象例えば心房のペースまたは心房の感覚、通常は右心房と、心室のうちの一つ例えば右心室に対する第１の心室ペースとの間の間隔を指す。ＡＶ遅延間隔は、心房の感覚または心房のペースによって例えばそれぞれ心房追跡モードまたはＡＶ連続ぺーシングモードで開始されるかどうかに基づいて同じであっても異なっていてもよい。２心室ぺーシングは左心室と右心室の両方のぺーシングを含む。２心室のオフセットＢＶＯ間隔は、本明細書に使用する場合、同じ心周期中の別の心室例えば左心室に対する第１の心室のペースと第２の心室のペースの間隔を指す。２心室ぺーシングへの１つのアプローチは、ＡＶ遅延間隔およびＢＶＯ間隔を指定することを含む。２心室ぺーシングへの別のアプローチは、各心室の個別のＡＶ遅延間隔を指定することを含み、これは右心室に対するＡＶＤＲおよび左心室に対するＡＶＤＬとして指定することができる。一般に、完全なまたは正常に機能するＡＶ伝達経路を有する患者の場合、仮にページングされるとしても、後でペーシングされる心室が、最適または所望の前負荷を達成するようにその心室が内因的に活性化される時間の付近で、ぺーシングされる。正常なＡＶ伝達を有する患者では、最適または所望のＡＶＤ間隔およびＢＶＯ間隔は、それぞれ内因性房室間隔および一方の心室が
他方の心室に対して必要な早期興奮時間の量 (例えば心室の伝達不足の範囲に関連付けられる。

一般に、心調律または心機能の管理装置は、心房または心室の細動や頻脈のような１つまたは複数の種類の心不整脈を検知するように構成され得る。ある例では、１つまたは複数の形状の衝撃電極を使用して、埋め込み可能な医療装置を、かなりの量の心臓を脱分極させ、心不整脈を終了させ、そして正常洞調律が再確立されるように構成された除細動エネルギーを伝えるように構成される。

ある例では、埋め込み可能な医療装置は、埋め込み可能な除細動器、植え込み型ペースメーカ、または除細動バックアップまたは他の除細動エネルギー送達様式を有する他の心調律もしくは心機能管理装置を含んでよい。

図１は、心臓の治療の提供のためのシステム１００の例を概略的に示している。例えばシステム１００は埋め込み可能な医療装置ＩＭＤ５を備え、ＩＭＤ５はプロセッサ５０、右心室検出チャネル１０、右心室ぺーシングチャネル２０、左心室検出チャネル３０、左心室ぺーシングチャネル４０、および心房検出チャネル６０を備えている。心房検出チャネル６０は、右心房検出チャネルまたは左心房検出チャネルのうちの少なくとも１つを含み得る。別の例では、ＩＭＤ５は、右心室検出チャネル１０、右心室ぺーシングチャネル２０、左心室検出チャネル３０、左心室ぺーシングチャネル４０、または心房検出チャネル６０のうちの少なくとも１つの組み合わせを含んでよい。

特定の例では、右心室検出チャネル１０が検出アンプ１１を備え、左心室検出チャネル３０が検出アンプ３１を備え、右心室ぺーシングチャネル２０がパルス発生器２１を備え、左心室ぺーシングチャネル４０がパルス発生器４１を備え、心房検出チャネル６０が検出アンプ６１を備えてもよい。別の例では、右心室検出チャネル１０または右心室ぺーシングチャネル２０が、導線１５上または別の場所に配置された電極１６に接続され、左心室検出チャネル３０または左心室ぺーシングチャネル４０が、導線３５上または別の場所に配置された電極３６に接続され、または心房検出チャネル６０が、導線６５上または別の場所に配置された電極６６に接続され得る。

ある例では、導線１５が、検出アンプ１１またはパルス発生器２１を電極１６に電気接続するように構成され、電極１６は中隔領域、自由壁領域または右心室の別の領域のような右心室内に位置するように構成される。同様に、導線３５が、検出アンプ３１またはパルス発生器４１を電極３６に電気接続するように構成され、電極３６は隔膜領域、自由壁領域または左心室の別の領域のような左心室内、左心室上、もしくは左心室付近に、もしくは冠状動脈血管に位置するように構成される。さらに、導線６５が、検出アンプ６１を電極６６に電気接続するように構成され、電極６６は、患者１０１の右心房または左心房のうちの少なくとも１つに位置するように構成される。

ある例では、埋め込み可能な医療装置５は、１つまたは複数の他のぺーシングまたは検出チャネルを含み、それは例えば、（例えば１つまたは複数の導線、電極、パルス発生器または検出アンプを介して心臓の外の内部胸の位置にプロセッサ５０を接続するように構成された１つまたは複数のぺーシングまたは検出チャネルであってよい。例えば、内部胸ぺーシングまたは検出チャネルは、心臓の外の内部胸位置に存在する埋め込み可能な医療装置の外部ハウジング上に配置されたハウジング缶電極(housing can electrode)から／
に、情報を送受信するように構成することが可能である。

図１の例では、プロセッサ５０は、埋め込み可能な構成要素、外付構成要素、または埋め込み可能なプロセッサと外部プロセッサの組み合わせもしくは置換であってよい。例え
ば、少なくともプロセッサ５０の一部が外部プロセッサを含む場合、プロセッサ５０は、残りの埋め込み可能な構成要素例えば検出アンプ１１，３１、パルス発生器２１，４１、導線１５，３５、または電極１６，３６と通信可能に接続されるようにテレメトリ、ＲＦまたは他の通信プロトコルを介して構成されてよい。例えば、埋め込み可能なプロセッサは、機能性または電力消費が縮小または最小となるように構成され得る。ある例では、プロセッサ５０がＡＶ遅延間隔の計算のような複雑な演算用の外部プロセッサを含むことが有利である。別の例では、外部プロセッサは、局所（ローカル）であっても遠隔（リモート）であってもよい外部装置を備える。例えば、プロセッサ５０はマイクロコントローラ、マイクロプロセッサ、論理回路または他のプロセッサを備えてよい。

図２は、患者１０１に埋め込まれるよう構成されたＩＭＤ５を備えたシステム２００の一部の例を概略的に示している。システム２００は、ローカルプログラマ７０または遠隔プログラマ７５のうちの少なくとも１つを備えてよい。ローカルプログラマ７０および遠隔のプログラマ７５はいずれも外部構成要素である。例えば、ローカルプログラマ７０は、携帯型プログラマまたはプロセッサ５０に近接して通信するよう配置可能な他のプログラマを含んでよい。プロセッサ５０とローカルプログラマ７０の間の近接（近さの）範囲はデータ通信の種類に依存して変わり、通信の種類の物理的制約により制限される。例えば、遠隔プログラマ７５は、ＩＭＤ５と直接的または間接的に例えばルータやローカルプログラマ７０等の別の装置を介して通信するように構成された任意のプログラマを含んでもよい。様々の例では、遠隔プログラマ７５が複数の埋め込まれた装置または外部装置と通信し、かかる装置からの情報を記憶するように構成され、遠隔プログラマ７５は患者１から遠距離に配置されるように構成されてよい。

例えば、ローカルプログラマ７０または遠隔プログラマ７５は、ＩＭＤ５へ／から情報を送信または受信するように構成することが可能である。かかる情報には、プログラミング情報、患者のデータ、装置のデータ、他の説明書、警告、または他の情報を備えてもよい。さらに、ローカルプログラマ７０または遠隔プログラマ７５は、患者１またはシステムコンポーネントの状態に関する警告をｅｍａｉｌで送信する等により、ユーザや医師に送信または受信した情報を伝えるように構成可能である。
拡張ＡＶ遅延
図３は、第１のＡＶ遅延３０５、第１の拡張ＡＶ遅延３１０、および第２の拡張ＡＶ遅延３１５の間の切り替えを示す状態図３００の例を一般的に示している。第１の拡張ＡＶ遅延３１０または第２のＡＶ拡張遅延３１５を使用して心臓をぺーシングすることにより、心臓が第１の拡張ＡＶ遅延３１０または第２の拡張ＡＶ遅延３１５よりも低くても心室活性化の内因性制御を回復することが可能となる。ある例では、第１のＡＶ遅延３０５は一定間隔、例えば患者の生理学的データを使用して臨床医または装置により確立されたＡＶ遅延間隔を備える。ある例では、第１のＡＶ遅延３０５は動的間隔、例えば患者１の生理学的データを使用して確立、更新、または別な方法で調整されたＡＶ遅延間隔を備える。

ある例では、第１のＡＶ遅延３０５は、最適なＡＶ遅延間隔の計算に関する開示を含めてその全体を各々援用する、本願と同一出願人のDingらの米国特許第７，０１３，１７６号、発明の名称「METHOD AND APPARATUS FOR SETTING PACING PARAMETERS IN CARDIAC RESYNCHRONIZATION THERAPY」本明細書ではDingらの'１７６特許と称する) 、本願と同一出願人のDingらの米国特許第７，２０３，５４０号、発明の名称「METHOD AND SYSTEM FOR SETTING CARDIAC RESYNCHRONIZATION THERAPY PARAMETERS」本明細書ではDingらの'５４
０特許と称する、または本願と同一出願人のDingらの米国特許第７，１２３，９６０号、発明の名称「METHOD AND SYSTEM FOR DELIVERING CARDIAC RESYNCHRONIZATION THERAPY WITH VARIABLE ATRIOVENTRICULAR DELAY」本明細書ではDingらの'９６０特許と称するに開示されているような最適ＡＶ遅延として計算することが可能である。別の例では、第１の
ＡＶ遅延間隔を計算する他の技術を使用してもよい。

図３の例では、第１の拡張ＡＶ遅延３１０および第２の拡張ＡＶ遅延３１５が、固定値を備えてもよい。例えば、第１の拡張ＡＶ遅延３１０または第２の拡張ＡＶ遅延３１５は臨床医により確立されてもよい。種々の例で、第１の拡張ＡＶ遅延３１０は、第２の拡張ＡＶ遅延３１５と同じ値として確立されても、異なる値として確立されてもよい。本発明者らは、とりわけ、固定値の拡張ＡＶ遅延間隔が、例えば動的拡張ＡＶ遅延と比べて簡単で低出力で明確に定義された認識可能な拡張ＡＶ遅延感覚を与えることを認めた。ある例では、拡張ＡＶ遅延間隔は、他の非固定値のＡＶ遅延計算で置かれた特定の条件を破る値に固定され得る。例えば、臨床医は、正常なＡＶ遅延間隔の関数として確立された拡張ＡＶ遅延間隔の値または発生を認識できない場合がある。さらに、正常なＡＶ遅延間隔の関数としての拡張ＡＶ遅延間隔の確立には処理能力を要し、生じた拡張ＡＶ遅延間隔が特定の条件により制約される場合がある。しかしながら、第１の拡張ＡＶ遅延３１０または第２の拡張ＡＶ間隔３１５を固定することにより、臨床医は、固定値での拡張ＡＶ遅延間隔の発生をより容易に認識することが可能となる。ある例では、固定値の拡張ＡＶ遅延間隔が、より少ない処理能力を使用して確立される。固定値の拡張ＡＶ遅延間隔は、可変値の延長ＡＶ遅延間隔に時々課される特定の制約を破ることも可能である。例えば、臨床医は、第１の拡張ＡＶ遅延３１０または第２の拡張ＡＶ遅延３１５の固定値を指定し、その一方又は両方の間隔がＭＴＲと心室後心房不応期ＰＶＡＲＰとにより確立された正常の境界を超えるようにしてもよい。その関係が図４に示される。

一例において、例えばＡの心周期の発生後のような、第１の条件３０６が満たされた後、第１のＡＶ遅延３０５は第１の拡張ＡＶ遅延３１０へ遷移される。Ａの心周期は固定値の予め決定された数の心周期を含むか、または別の方法で確立された数の心周期例えば３２の心周期、６４の心周期等を含む。例えばＡ心周期ごとまたは１または複数の他の規則的条件（例えば指定の時間間隔等）のような第１の拡張ＡＶ遅延３１０に対する規則的な固定の入力条件を確立することにより、心室のページングを終了させる規則的な機会が得られると共に、心臓が心室活性化の内因性制御を回復することが可能となる。拡張ＡＶ遅延への他の入力条件は、第１のＡＶ遅延３０５の内に生じる１つまたは複数の内因性活性化の発生を備えてもよく、これは、心室のぺーシングを終了させる不規則または時々の機会を確立すると共に、心臓が心室活性化の内因性制御を回復することを許容する。規則的な固定の入力条件例えばＡの心臓周期を使用して、第１のＡＶ遅延３０５から第１の拡張ＡＶ遅延３１０へのより規則的に保証されたまたはより確実な遷移が提供される。ある例では、第１の条件３０６は、連続する内因性活性化の発生を備えてもよく、または、第１の条件３０６は、指定数の心周期中の不連続な内因性活性化の発生を備えてもよい (例えば３つの心周期中の２回の内因性活性化等）。

ある例では、第１の拡張ＡＶ遅延３１０は、第１のＡＶ遅延３０５に戻るよう遷移するか、または第２の拡張ＡＶ遅延３１５へ遷移し得る。例えば、第１の拡張ＡＶ遅延３１０におけるＢの心室のペースのように、第３の条件３１１が満たされた後、第１の拡張ＡＶ遅延３１０は第１のＡＶ遅延３０５に戻るように移行する。Ｂの心室ぺースは、固定の、所定の、または別の方法で確立された数の心室のペース例えば４、８、１６等を含んでよい。ある例では、Ｂの心室のペースは連続する心室ペースを備えてもよい。しかしながら、別の例では、Ｂの心室ペースは、例えばより確実な出口状態を提供するために、不連続な心室ペースを備えてもよい。心室ペースは、検出された心室ペースを備えてもよい。この例では、第３の条件３１１は、１よりも大きい数のＢの心室ペースを含み、特定の例では、１よりもかなり大きい数の心室のペース例えば４、８、１６等を含む。例えば、第３の条件３１１は、拡張ＡＶ遅延に入るか維持するのに連続する心室の感覚が必要であるのに比べて、第１の拡張ＡＶ遅延３１０からのより確実な出口基準により心臓が内因性制御を回復することを許容する。

別の例では、心室の活性化の検出等の第２の条件３１２が満たされた後、第１の拡張ＡＶ遅延３１０は第２の拡張ＡＶ遅延３１５に移行する。心室の活性化の検出は、Ｂの心室ペースが満たされる前に生じる、指定数の心室の活性化の検出例えば１つまたは複数の連続または不連続の心室の活性化の検出を含む。ある例では、Ｂの心室ペースが１よりも多い数の心室ペースを含むため、そしてＢの心室ペースが不連続であるため、第２の条件３１２は、第２の拡張ＡＶ遅延３１５に入るのに連続する心室の感覚が必要であるのに比べて、第２の拡張ＡＶ遅延３１５により確実な入力基準を与えることが可能である。

第１の拡張ＡＶ遅延３１０から第１のＡＶ遅延３０５への遷移の入力条件は、第２の拡張ＡＶ遅延３１５から第１のＡＶ遅延３０５への遷移の入力条件より厳格であり得る。これにより、第２の拡張ＡＶ遅延３１５に残る傾向が促進され、心臓に内因的に心室活性化を制御させるより多くの機会を与えることが可能となる。例えば、心周期中のＣ心室ペースの発生のように第４の条件３１６が満たされた後、第２の拡張ＡＶ遅延３１５は第１のＡＶ遅延３０５に移行され得る。Ｄ心周期中のＣ心室ペースは、固定の、所定の、または別の方法で確立された心室ペース数（ｄ）からの、固定の、所定の、または別の方法で確立された数の心室ペースを含んでよく、これは例えば最後の１０個の心周期からの２つの心室ペース（２心室ペース／１０心周期など）である。ある例では、Ｃ心室ペースは、連続する複数の心室ペースを含む。しかしながら、別の例では、心室ペースは、例えばより確実な出口条件を提供するために、不連続な心室ペースを含んでもよい。

第２の条件３１２および第３の条件３１１に関して上述したように、ある例では、第４の条件３１６は、例えば連続する心室の感覚またはペースを必要としないことにより、第２の拡張ＡＶ遅延３１５から第１のＡＶ遅延３０５へのより確実な出口基準を提供することが可能である。

図４は、最大追跡速度ＭＴＲ)(または上限速度 (ＵＲＬ))、心室後心房不応期ＰＶＡＲＰ、およびＡＶ遅延間の関係を示すタイミング図４００の例を概略的に示している。ＭＴＲは、臨床医によって決定されるかまたは患者の生理学的データを使用して計算される最大ぺーシング速度である。ＰＶＡＲＰは、ＡＶ遅延を始めるために心房様の事象例えば逆行性Ｐ波、遠距離Ｒ波、および早期心房収縮等が無視される、心室の事象に続く間隔である。タイミング図４００は、心室の事象で始まり心室ペースで終わるＭＴＲを含み得る。心室の事象は、心室ペースまたは心室の活性化の検出を含んでよい。ＭＴＲ等の予め設定されたまたは別な方法で確立された間隔中、先の心周期の心室事象に続いて心室の活性化の検出が生じない場合、心室がぺーシングされる。したがって、心室の活性化の検出がないため、ＭＴＲは、第１の心周期の心室事象と第２の心周期の心室ペースとの間の時間である。一般に、ＡＶ遅延例えば第１のＡＶ遅延３０５または拡張ＡＶ遅延３１０，３１５は、ＭＴＲとＰＶＡＲＰの間の関係例えばＡＶ＜ＭＴＲ−ＰＶＡＲＰにより制約される。例えば、第１のＡＶ遅延３０５はこの関係を固守する。しかしながら、別の例では、臨床医が、第１の拡張ＡＶ遅延３１０または第２の拡張ＡＶ遅延３１５を、所与の関係を超えるように固定することで、かかる関係を破る場合もある。
ＬＶ単極検出またはぺーシングベクトル
上記に援用したDingらの'１７６特許および上記に援用したDingらの'５４０特許、または上記に援用したDingらの'９６０特許に開示されているように、例えばＡＶ遅延は、内
因性の房室間隔ＡＶ_R内因性の心房活性化と内因性の右心室活性化の間の間隔または内因
性の房室間隔ＡＶ_L内因性の心房の活性化と内因性の左心室活性化の間の間隔を使用して
計算することが可能である。ある例では、内因性の心房活性化は、ＩＭＤ５の心房検出
チャネル６０に接続された電極６６を使用して検出され、内因性の左心室活性化は、ＩＭＤ５のＬＶ検出チャネル３０に接続された電極３６を使用して検出され、または、内因
性の右心室活性化は、ＩＭＤ５のＲＶ検出チャネル１０に接続された電極１６を使用して
検出され得る。例えば、プロセッサ５０は、検出された内因性心房活性化、検出された内因性右心室活性化、または検出された内因性左心室活性化のうちの少なくとも１つを使用して、ＡＶ_RまたはＡＶ_Lを計算するように構成される。

図５は、ＩＭＤ５、ＲＶ導線１５、ＬＶ導線３５、心房導線６５、および心臓５５５
を含むシステム５００の一部分の例を概略的に示している。ＩＭＤ５はハウジング５０
６または缶（ＣＡＮ）およびヘッダ５０７を備えてよい。例えば、ハウジング５０６の外部の少なくとも一部は、ハウジング缶電極と本明細書では称する電極を備えてもよい。

ＲＶ導線１５は、心臓５５５の上大静脈５７５に位置するように構成された第１の電極１６Ａ、第２の電極１６Ｂ、第３の電極１６Ｃ、および心臓５５５の右心室５６０に位置するように構成された第４の電極１６Ｄを備えてよい。例えば、第１の電極１６Ａまたは第２の電極１６Ｂ等の１つまたは複数の電極は、心臓に高エネルギー衝撃 (例えば０１ジュール以上等を送達するように構成された衝撃コイル電極を備えてもよい。ある例では、第１の電極１６Ａは近位の除細動コイル電極を備え、第２の電極１６Ｂは遠位の除細動コイル電極を備えてもよい。

ＬＶ導線３５は、心臓５５５の左心室５６５の中、上、または付近（例えば冠状動脈血管内）に位置するように構成された第５の電極３６Ａおよび第６の電極３６Ｂを備えてもよい。例えば、第６の電極３６Ｂは遠位のぺーシングまたは検出電極を備えてもよい。心房導線６５は、心臓５５５の右心房５７０に位置するように構成された第７の電極６６Ａおよび第８の電極６６Ｂを備えてもよい。ある例では、ハウジング缶電極は少なくとも１つの他の電極例えば第１の電極１６Ａに電気接続されてもよいし、またはハウジング缶電極は他の電極から電気的に分離されて単独制御可能であってもよい。さらに、特定の例では、第１の電極１６Ａ〜第８の電極６６Ｂは、コイル型電極、リング型電極またはチップ電極のうちの少なくとも１つを備えてもよい。

ある例では、ＲＶ導線１５は、少なくとも１つの電極例えば第１の電極１６Ａ、第２の電極１６Ｂ、第３の電極１６Ｃ、または第４の電極１６Ｄを使用して、右心室５６０、右心房５７０または上大静脈５７５のうちの少なくとも１つにＩＭＤ５を電気接続するように構成され、ＬＶ導線３５は、少なくとも１つの電極例えば第５の電極３６Ａまたは第６の電極３６Ｂを使用して、左心室５６５にＩＭＤ５を電気接続するように構成され、または、心房導線６５は、少なくとも１つの電極例えば第７の電極６６Ａまたは第８の電極６６Ｂを使用して、右心室５７０にＩＭＤ５を電気接続するように構成される。例えば、第２の電極１６Ｂ、第３の電極１６Ｃ、または第４の電極１６Ｄのうちの少なくとも１つは、心臓５５５の右の頂点領域の中、上、または付近に位置するように構成される。別の例では、第５の電極３６Ａまたは第６の電極３６Ｂが、心臓５５５の左の頂点領域または心臓５５５の左心室の自由側壁の中、上、または付近に位置するように構成される。

例えば、ＡＶ遅延間隔または他のぺーシング間隔もしくはパラメータを計算するために、あるいは心不整脈検出のような心臓機能管理の他の所望の目的のために、左心室の活性化が検出され得る。左心室の活性化は、検出を行なうために使用される特定の電極により定義された検出ベクトルを使用して検出され得る。ある例では、検出ベクトルは、左心室のチップ電極（例えば第６の電極３６Ｂ）と、左心室のリング電極（例えば第５の電極３６Ａ）との間の検出ベクトルを含む双極性検出ベクトル５８０か、または左心室のチップ電極（第６の電極３６Ｂ）と右心室の遠位電極（例えば第２の電極１６Ｂまたは第３の電極１６Ｃ）との間の検出ベクトルを含む拡張双極性検出ベクトル５８１かを含んでよい。しかしながら、本願発明者らは、特に、双極性検出ベクトル５８０または拡張双極性検出ベクトル５８１を使用した左心室活性化の検出が、右心室活性化の過剰検出につながる可能性があり、より一般的には左心室活性化以外の何かの検出につながる可能性があることを認めた。さらに、本願発明者らは、特に、種々の埋め込み型システムで例えば利用可能な検出ベクトルの差等によって過剰検出が生じているかどうか判断するのは困難または不可能であることを認めた。したがって、双極性検出ベクトル５８０または拡張型双極性検出ベクトル５８１を使用する際の過剰検出または不確実性を回避するために、左心室活性化が、左心室の電極（例えば第５の電極３６Ａまたは第６の電極３６Ｂ）とハウジング缶電極との間のベクトルを含む単極検出ベクトル５８２を使用して検出され得る。別の例では、１つまたは複数の他の検出ベクトルが、１つまたは複数の右心房の電極、１つまたは複数の右心室の電極、または１つまたは複数の他の電極と、ハウジング缶電極とを使用して定義され、これにより、右心房からハウジング缶への単極検出ベクトル、右心室からハウジング缶への単極検出ベクトル、または１つまたは複数の他の単極検出ベクトルが生成される。

ある例では、除細動エネルギーを伝達可能な心調律管理装置は、ハウジング缶電極に電気的に結合または接続された衝撃電極（例えば第１の電極１６Ａ）を備えてよい。この例では、１つまたは複数の他の電極にハウジング缶電極が電気的に結合または接続されているため、左心室の電極と衝撃電極との間の追加ベクトルにより単極検出ベクトル５８２を使用する可能性がなくなる。

一例において、ＩＭＤ５は、例えばＡＶ遅延間隔または他のぺーシング間隔もしくはパラメータを計算するために、または双極性検出ベクトル５８０または拡張型双極性検出ベクトル５８１を使用する際の過剰検出または不確実性を回避するため等の他の心臓機能管理の目的で、左心室活性化を検知、感知、測定、または計算するために、単極検出ベクトル５８２の使用へと自動的に切り替わる。しかしながら、除細動エネルギーが望まれる場合、除細動エネルギーを心臓に送達するために、ＩＭＤ５は第１の電極１５または１つまたは複数の他の電極を、ハウジング缶電極へと電気接続または機械接続するように構成される。

別の例では、単極検出ベクトル５８２または１つまたは複数の他の単極検出ベクトル例えば、右心室からハウジング缶への単極ベクトルを使用して、ぺーシングまたは他の刺激エネルギーが伝えられる。

例えば、右心室リング電極のような右心室の電極が故障した場合、例えば右心室チップ電極およびハウジング缶電極を使用した右心室からハウジング缶への単極ベクトルを、例えば、故障した電極を１つまたは複数の他の電極と共に使用する代わりに、右心室活性化を検出するために使用することが可能である。

ある例では、心房導線は心室導線よりも低コストであってよい。例えば、右心房からハウジング缶への単極ベクトルを、例えば、システム全体のコストを低減するために、または故障した左心室または他の電極の代わりに使用することが可能である。
追記
以下の詳細な説明は、詳細な説明の一部を形成する添付図面に対する参照を含む。図面は、本発明が実施される可能性のある特定の実施形態を例示として示したものである。これらの実施形態は、本明細書では「実施例」とも呼ばれる。このような実施例は、図示または記載された実施例以外の構成要素を含んでもよいが、発明者は図示または記載された構成要素のみが与えられる実施例も想定している。

本明細書で参照されている全ての刊行物、特許および特許文書は、個々に組込まれるように、その全体が本明細書に援用される。本文書と援用される文書との間に矛盾する使用がある場合、援用される文書における使用法は、本文書の使用法を補助するものと考えられるべきであり、両立しない矛盾については本文書における使用法が優先する。

本明細書では、特許文書では一般的であるが、単数の用語は１つまたは複数のものを含むものとして使用され、「少なくとも１つ」または「１つまたは複数」の別の例や使用法とは無関係である。本明細書では、用語「または」は、非排他的であることを指すのに使用され、したがって特段の定めがない限り、「ＡまたはＢ」は「ＢであるがＡではない」、「ＢであるがＡではない」、および「ＡおよびＢ」を含む。添付特許請求の範囲では、用語「含む」は、用語「備える」の平易な英語の等価物として使用される。同様に、添付特許請求の範囲では、用語「含む」および「備える」は包含的用語である。すなわち、添付特許請求の範囲においてこうした用語の後に挙げられる要素に加えて、要素を含むシステム、デバイス、製品またはプロセスも、依然として特許請求項の範囲内に入るとみなされる。さらに、添付特許請求の範囲では、用語「第１の」、「第２の」および「第３の」などは、単にラベルとして使用されており、その物体に対して数値要件を課すことを意図されない。

上記の説明は例示であって、限定ではない。例えば、上述の複数の実施例（またはその１つまたは複数の態様）を違いに組み合わせて使用してもよい。上記の説明を見て、例えば当業者が他の実施形態を使用してもよい。

要約は、読者が技術的開示の特質を迅速に確認することが可能になることを要求する米国施行規則§１．７２（ｂ）に対応するように提供されている。要約は、特許請求項の範囲または意味を解釈するかまたは制限するために使用されることがないという理解によって提出されている。同様に、上記詳細な説明では、種々の特徴は、開示を簡素化するためにグループ化されてもよい。このことは、未請求の開示特徴が、任意の特許請求項に必須であることを意図するものとして解釈されるべきでない。むしろ、本発明の主題は、特定の開示される実施形態の全ての特徴より少ない特徴に存在する可能性がある。そのため、添付特許請求項は、詳細な説明に組込まれ、各請求項は、別個の実施形態として独立している。本発明の範囲は、添付の請求項に関連し、かつかかる請求項に与えられる均等の全範囲に沿って、決定されるべきである。

Claims

システムであって、
埋め込み可能な医療装置と、
プロセッサと、
を備え、
前記埋め込み可能な医療装置は、
心房の事象を受け取るように構成された心房検出チャネルと、
心室のペースまたは心室の内因性活性化の検出のうちの少なくとも１つを含む心室の事象を受け取るように構成された心室検出チャネルと、を備え、
前記プロセッサは、心房検出チャネルおよび心室検出チャネルからの情報を使用して房室ＡＶ遅延を計算するように構成され、
プロセッサは、第１の条件を満たした後、心臓が心室活性化の内因性制御を回復させるべくＡＶ遅延を第１のＡＶ遅延から第１の拡張ＡＶ遅延に増加させるように構成され、かつ
プロセッサは、第２の条件を満たした後、心臓が心室活性化を内因性制御する状態を維持すべく第１の拡張ＡＶ遅延から第２の拡張ＡＶ遅延までＡＶ遅延を変更するように構成され、
第１の拡張ＡＶ遅延または第２の拡張ＡＶ遅延のうちの少なくとも１つは、最大追跡速度ＭＴＲと心室後心房不応期ＰＶＡＲＰとを使用して確立された制約を破る、システム。
前記第１の条件は、指定数の心周期の発生、所定期間の経過または第１のＡＶ遅延での心室活性化の検出の発生のうちの少なくとも１つを含む請求項１に記載のシステム。
前記指定数の心周期は、規則的機会が心室ぺーシングを止めることを可能にするように構成された予め設定された数の心周期を含み、
前記所定期間は、規則的機会が心室ぺーシングを止めることを可能にするように構成された予め設定された時間間隔を含む請求項２に記載のシステム。
前記第２の条件は、第１の拡張ＡＶ遅延における指定数の心室ペースの前の、指定数の心室活性化の検出の発生を含む請求項１〜３のいずれか一項に記載のシステム。
前記第２の条件は、第１の拡張ＡＶ遅延における指定数の心室ペースの前の、１回の心室活性化の検出の発生を含み、前記指定数の心室ペースは１回よりも多い請求項１〜４のいずれか一項に記載のシステム。
前記プロセッサは、第３の条件が満たされた後、第１の拡張ＡＶ遅延から第１のＡＶ遅延までＡＶ遅延を減少させるように構成される請求項１〜５のいずれか一項に記載のシステム。
前記第３の条件は、第１の拡張ＡＶ遅延における指定数の心室活性化の検出の前の、指定数の心室ペースの発生を含み、前記指定数の心室ペースは１回よりも多い請求項６に記載のシステム。
前記プロセッサは、第４の条件が満足された後、第２の拡張ＡＶ遅延から第１のＡＶ遅延までＡＶ遅延を減少させるように構成される請求項１〜７のいずれか一項に記載のシステム。
前記第４の条件は、第２の拡張ＡＶ遅延における指定数の心周期の中の、指定数の心室ペースの発生を含む請求項８に記載のシステム。
第２の拡張ＡＶ遅延の持続時間は第１の拡張ＡＶ遅延の持続時間と等しい請求項１〜９のいずれか一項に記載のシステム。
第１の拡張ＡＶ遅延または第２の拡張ＡＶ遅延のうちの少なくとも１つは、固定値の拡張ＡＶ遅延を含む請求項１〜１０のいずれか一項に記載のシステム。
ＭＴＲは第１の心周期の心室の事象と、第２の心周期の心室の事象との間の最大時間を含み、ＰＶＡＲＰは第１の心周期の心室の事象の後の不応期を含み、第１の拡張ＡＶ遅延または第２の拡張ＡＶ遅延のうちの少なくとも１つは、ＭＴＲからＰＶＡＲＰを引いたものよりも大きい請求項１〜１１のいずれか一項に記載のシステム。