JP5119318B2 - リバースペーシングモードの切換え - Google Patents

Description

本分野は、一般に、植込み型医療デバイスに関し、制限のためではないが特に、被検者に心臓不整脈治療を供給するシステム、デバイスおよび方法に関する。
優先権の利益は、その出願が参照により本明細書に組込まれる、２００７年４月１１日に出願された米国特許出願第１１／７３４，１２０号明細書に対して主張される。

植込み型医療デバイス（ＩＭＤ）は、患者に埋め込まれるように設計されたデバイスである。これらのデバイスの一部の例は、植込み型ペースメーカ、植込み型除細動器（ＩＣＤ）、心臓再同期デバイスおよびこうした能力の組合せを含むデバイスなどの心臓機能管理（ＣＦＭ）デバイスを含む。デバイスは、通常、電気治療または他の治療を使用して患者を処置するか、または、医師または介護者が、患者の状態の内部監視によって患者を診断することを補助するために使用される。デバイスは、患者内の電気心臓活動を監視するための１つまたは複数のセンス増幅器と通信する１つまたは複数の電極を含んでもよく、またしばしば、１つまたは複数の他の内部患者パラメータを監視するための１つまたは複数のセンサを含んでもよい。植込み型医療デバイスの他の例は、植込み型診断デバイス、植込み型薬物送達システムまたは神経刺激能力を有する植込み型デバイスを含む。

いくつかのタイプのＣＦＭは、従来の２腔ＤＤＤペーシングモード下で患者または被検者の１つまたは複数の心室にペーシングを供給する。ＤＤＤモードでは、ＣＦＭデバイスは、心房と心室の両方にペーシングを供給し、心房と心室の両方を検知することができ、１つの心腔内の活動を他の心腔内の事象に応じて調整することができる。たとえば、ＣＦＭデバイスは、心房におけるペーシング事象または検知事象のタイミング関係に従って心室をペーシングすることができる。しかし、不必要な心室ペーシングは、ペースメーカおよびＩＣＤなどの２腔ＣＦＭデバイスを装着する患者の心不全および心房細動のリスクの増加を伴う可能性がある。

本明細書は、一般に、被検者に心臓不整脈治療を供給するシステム、デバイスおよび方法に関する。

デバイスの例は、心臓収縮検知回路、タイマ回路、電気刺激回路およびコントローラを備える。タイマ回路は、連続する心房収縮間の心房−心房（Ａ−Ａ）間隔、連続する心室収縮間の心室−心室（Ｖ−Ｖ）間隔、および、心房収縮と、同じ心周期の心室収縮との間の心房−心室（Ａ−Ｖ）間隔の持続時間を供給する。コントローラは、事象検出モジュールおよびペーシングモジュールを含む。事象検出モジュールは、Ａ−Ｖブロック事象が複数の心周期にわたって持続しているかどうかを判定するよう構成される。ペーシングモジュールは、独立のＶＶＩバックアップモードを有するＡＡＩ（Ｒ）モードを含む１次ペーシングモードに従ってペーシング治療を供給し、Ａ−Ｖブロック事象が複数の心周期にわたって持続する場合、ペーシング治療を２次ペーシングモードに切換えるよう構成される。

方法の例は、心房における連続する心房収縮間のＡ−Ａ間隔および心室における連続する心室収縮間のＶ−Ｖ間隔を検知すること、１次ペーシングモードに従ってペーシング治療を供給すること、Ａ−Ｖブロック事象が複数の心周期にわたって持続しているかどうかを判定すること、および、Ａ−Ｖブロック事象が複数の心周期にわたって持続する場合、ペーシング治療を２次ペーシングモードに切換えることを含む。１次ペーシングモードは、Ａ−Ａ間隔が、心房下限レート（ＬＲＬ）間隔を超えるときに、少なくとも１つの心房をペーシングすること、および、Ｖ−Ｖ間隔が、心房ＬＲＬ間隔より長い心室ＬＲＬ間隔を超えるときに、心房内で起こっている事象に関係なく、少なくとも１つの心室をペーシングすることを含む。２次ペーシングモードは、心房収縮と、同じ心周期の心室収縮との間のＡ−Ｖ間隔が第１のＡ−Ｖ遅延間隔を超えるときに、心室をペーシングすることを含む。

この概要は、本特許出願の主題の概観を提供することが意図される。この要約は、本発明の排他的なまたは網羅的な説明を提供することを意図されない。詳細な説明は、本特許出願の主題に関するさらなる情報を提供することが意図される。

植込み型医療デバイス（ＩＭＤ）を使用するシステムの所定部分の図である。 心臓不整脈のための治療を供給するデバイスの所定部分の実施例のブロック図である。 検知事象およびペーシング事象含むシミュレートされた波形ならびに１次ペーシングモードに相当するマーカである。 心臓不整脈のための治療を供給する方法の実施例のフロー図である。 検知事象およびペーシング事象含むシミュレートされた波形、ならびに、１次ペーシングモードから２次ペーシングモードへの切換えの実施例を示すマーカである。 検知事象およびペーシング事象を含むシミュレートされた波形、ならびに、１次ペーシングモードに従ってペーシングしている間の断続的なＡ−Ｖブロックの例を示すマーカである。 検知事象およびペーシング事象を含むシミュレートされた波形、ならびに、１次ペーシングモードから２次ペーシングモードへの切換えを引き起こす増加した断続的なＡ−Ｖブロックの例を示すマーカである。 Ａ−Ｖサーチヒステリシスを実施する方法の実施例を示す図である。

以下の詳細な説明は、詳細な説明の一部を形成する添付図面に対する参照を含む。図面は、本発明が実施されてもよい特定の実施形態を例証として示す。本明細書で「実施例」とも呼ばれるこれらの実施形態は、当業者が本発明を実施することを可能にするように十分詳細に記載される。実施形態が組合されてもよく、他の実施形態が利用されてもよく、または、本発明の範囲から逸脱することなく、構造的変更、論理的変更および電気的変更が行われてもよい。したがって、以下の詳細な説明は、制限的な意味で考えられるべきでなく、本発明の範囲は、添付特許請求の範囲およびその等価物によって規定される。

本明細書では、用語「または」は、非排他的であることを指すのに使用される、したがって、特に指示されない限り、「ＡまたはＢ」は「ＢであるがＡではない」、「ＢであるがＡではない」および「ＡおよびＢ」を含む。さらに、本文書で参照される全ての出版物、特許および特許文書は、まるで参照により個々に組込まれるように、参照によりその全体が本明細書に組込まれる。本文書と参照により組込まれるそれらの文書との間の矛盾する使用がある場合、組込まれる参照（複数可）における使用法は、本文書の使用法を補助するものと考えられるべきである。すなわち、両立しない矛盾については、本文書における使用法が規制する。

図１は、植込み型医療デバイス（ＩＭＤ）１０５を使用するシステム１００の図である。ＩＭＤ１０５の実施例は、制限なしで、ペースメーカ、カーディオバータ、ディフィブリレータ、心臓再同期治療（ＣＲＴ）デバイス、ならびに、１つまたは複数の神経刺激デバイス、薬物、薬物送達システムまたは他の治療を含むかまたはそれと協調して働く心臓デバイスを含む、他の心臓監視および治療送出デバイスを含む。１つの実施例として、示すシステム１００は、心臓不整脈を処置するために使用される。ＩＭＤ１０５は、通常、１つまたは複数の心臓リード線１１０、１１５、１２５によって患者または被検者の心臓に結合される電子機器ユニットを含む。ＩＭＤ１０５の電子機器ユニットは、通常、密封されたキャニスタまたは「缶」内に閉囲されたコンポーネントを含む。システム１００はまた、通常、無線周波数（ＲＦ）信号または１つまたは複数の他のテレメトリ信号を使用することよってなどで、１つまたは複数の無線信号１８５をＩＭＤ１０５に通信するＩＭＤプログラマまたは他の外部デバイス１９０を含む。

実施例は、近位端１１１および遠位端１１３を有する右心房（ＲＡ）リード線１１０を含む。近位端１１１は、ＩＭＤ１０５のヘッダコネクタ１０７に結合される。遠位端１１３は、心房中隔内かまたはその近くのＲＡ内に留置されるよう構成される。ＲＡリード線１１０は、ＲＡ先端電極１１４ＡおよびＲＡリング電極１１４Ｂなどの一対の双極電極を含んでもよい。ＲＡ電極１１４Ａおよび１１４Ｂは、心房中隔内かまたはその近くに留置するために、遠位端１１３においてリード線本体内に組込まれ、それぞれ、リード線本体内に延在する導体を通してＩＭＤ１０５に電気結合される。ＲＡリード線は、心房中隔内かまたはその近くに留置されているのが示されるが、ＲＡリード線は、心耳内に留置されてもよい。

実施例はまた、近位端１１７および遠位端１１９を有する右心室（ＲＶ）リード線１１５を含む。近位端１１７は、ヘッダコネクタ１０７に結合される。遠位端１１９は、ＲＶ内に留置されるよう構成される。ＲＶリード線１１５は、近位デフィブリレーション電極１１６、遠位デフィブリレーション電極１１８、ＲＡ先端電極１２０ＡおよびＲＶリング電極１２０Ｂの１つまたは複数を含んでもよい。デフィブリレーション電極１１６は、ＲＡおよび／または上大静脈内の上室留置に適するロケーションにおいてリード線本体内に組込まれる。デフィブリレーション電極１１８は、ＲＡ内への留置のために遠位端１１９に近いリード線本体内に組込まれる。ＲＶ電極１２０Ａおよび１２０Ｂは、双極電極対を形成してもよく、また、遠位端１１９においてリード線本体内に組込まれる。電極１１６、１１８、１２０Ａおよび１２０Ｂは、それぞれ、リード線本体内に延在する導体を通してＩＭＤ１０５に電気結合される。近位デフィブリレーション電極１１６、遠位デフィブリレーション電極１１８および／またはＩＭＤ１０５の缶上に形成される電極は、心臓に対するカーディオバージョン／デフィブリレーションパルスの送出を可能にする。

ＲＶ先端電極１２０Ａ、ＲＶリング電極１２０Ｂおよび／またはＩＭＤ１０５の缶上に形成される電極は、ＲＶ脱分極を指示するＲＶ電位図を検知し、ＲＶペーシングパルスを送出することを可能にする。ＲＡ先端電極１１４Ａ、ＲＡリング電極１１４Ｂおよび／またはＩＭＤ１０５の缶上に形成される電極は、ＲＡ脱分極を指示するＲＡ電位図を検知し、ＲＡペーシングパルスを送出することを可能にする。検知およびペーシングは、ＩＭＤ１０５が、心腔収縮のタイミングを調整することを可能にする。一部のデバイスの実施例では、ＩＭＤ１０５は、ＲＡの収縮を検知し、所望の心房−心室（Ａ−Ｖ）遅延時間でＲＶをペーシングすることによって、心房収縮遅延のタイミングに対して心室収縮のタイミングを調整しうる。これは、デバイスがＤＤＤモードに従って治療を供給する場合に起こる。

同様に、左心室（ＬＶ）リード線１２５が示される。ＬＶリード線１２５は、近位端１２１および遠位端１２３を有する細長いリード線本体を含む冠血管ペーシングおよび／または検知リード線である。近位端１２１ハは、ヘッダコネクタ１０７に結合される。遠位端１２３は、冠状静脈内に留置されるかまたは挿入されるよう構成される。ＬＶリード線１２５は、ＬＶ先端電極１２８ＡおよびＬＶリング電極１２８Ｂを含んでもよい。ＬＶリード線１２５の遠位部分は、ＬＶ電極１２８Ａおよび１２８Ｂが冠状静脈内に留置されるように、管状静脈洞および冠状静脈内に留置されるよう構成される。ＬＶ電極１２８Ａおよび１２８Ｂは、双極電極対を形成してもよく、遠位端１２３においてリード線本体内に組込まれ、それぞれ、リード線本体内に延在する導体を通してＩＭＤ１０５に電気結合される。ＬＶ先端電極１２８Ａ、ＬＶリング電極１２８Ｂおよび／またはＩＭＤ１０５の缶上に形成される電極は、ＬＶ脱分極を指示するＬＶ電位図を検知し、ＬＶペーシングパルスを送出することを可能にする。

他の形態の電極は、図１のＩＭＤ１０５によって生成される電流を「操向する」のに役立つメッシュおよびパッチを含み、メッシュおよびパッチは、心臓の１つまたは複数の部分に貼付けられてもよく、または、身体の１つまたは複数の他のエリア内に埋め込まれてもよい。ＩＭＤは、経静脈、心内膜または心外膜電極（たとえば、経胸郭電極）か、缶、ヘッダなどの皮下、非経胸郭電極か、不関電極か、あるいは、皮下アレイまたはリード線電極（たとえば、非経胸郭電極）を含む種々の電極配置構成で構成されてもよい。心臓活動に関連する電気信号を監視することは、即座でない場合、早期に、心臓疾病の診断を提供する可能性がある。

不必要な心室ペーシングは、２腔ＣＦＭデバイスを装着する患者の心不全および心房細動のリスクの増加を伴う可能性がある。房室（ＡＶ）遅延は、（ペーシングされるかまたは検知された）心房事象と心室ペースとの間の遅延を指す。一定のＡＶ遅延を用いる場合、内因性心室脱分極がＡＶ遅延の終了までに検知されない場合、２腔ＣＦＭデバイスは、ＡＶ遅延の終了時の心房事象に続いて心室をペーシングすることになる。動的ＡＶ遅延は、患者が運動するときなどに、ＡＶ遅延が、心房レートと共に短縮することを可能にする。ＡＶ遅延中にＣＦＭデバイスが内因性心室パルスを探索することを可能にすることは、不必要な心室ペーシングを低減する可能性がある。

ＣＦＭデバイスは、たとえばＤＤＤモードなどの異なるペーシングモードでペーシング治療を供給できる。ＤＤＤモードの一部の実施態様では、心室は、一定のまたは動的なＡＶ遅延の終了後にペーシングされる。ＡＡＩモードは、心房腔のペーシングおよび検知を行う単腔ペーシングモードである。（検知されるかまたはペーシングされた）心房事象が起こった後、心房事象−心房事象（Ａ−Ａ）間隔が心房下限レート(lower rate limit)（ＬＲＬ）時間間隔を越える場合、心房がペーシングされる。すなわち、検知心房脱分極が検出される前に、心房下限レート（ＬＲＬ）時間間隔が終了する場合、心房がペーシングされる。ＶＶＩモードは、心室腔のペーシングおよび検知を行う単腔ペーシングモードである。（検知されるかまたはペーシングされた）心室事象が起こった後、心室事象−心室事象（Ｖ−Ｖ）間隔が心室下限レート（ＬＲＬ）時間間隔を越える場合、心室がペーシングされる。すなわち、検知心室脱分極が検出される前に、心房ＬＲＬ時間間隔が終了する場合、心室がペーシングされる。ＣＦＭデバイスを用いてＡＡＩモードに従ってペーシング治療を供給すること、および、ＡＡＩペーシングと独立であるバックアップＶＶＩモードペーシングを供給することは、不必要な心室ペーシングを低減する可能性がある。

図２は、心臓不整脈のための治療を供給するデバイス２００の所定部分の実施例のブロック図である。デバイスは、少なくとも１つの植込み型心臓収縮検知回路２０５、タイマ回路２１０、電気刺激回路２１５、ならびに、心臓収縮検知回路２０５、タイマ回路２１０および電気刺激回路２１５に通信可能に結合するコントローラ２２０を含む。心臓収縮検知回路２０５は、心房からの検知収縮信号および心室からの検知収縮信号を供給する。タイマ回路２１０は、心房からの収縮信号を使用して、連続する心房収縮間の心房−心房（Ａ−Ａ）間隔の持続時間を確定し、心室からの収縮信号を使用して、連続する心室収縮間の心室−心室（Ｖ−Ｖ）間隔の持続時間を確定する。タイマ回路２１０は、心房および心室からの収縮信号を使用して、心房収縮と、同じ心周期の心室収縮との間の心房−心室（Ａ−Ｖ）間隔の持続時間を確定する。電気刺激回路２１５は、心房内の少なくとも１つの植込み型電極および心室内の少なくとも１つの植込み型電極にペーシング用電気刺激エネルギーを供給する。一部の実施例では、電気刺激回路２１５は、右心室内の少なくとも１つの電極および左心室内の少なくとも１つの電極にペーシング用電気刺激エネルギーを供給する。

コントローラ２２０は、デジタル信号プロセッサ、特定用途向け集積回路（ＡＳＩＣ）、マイクロプロセッサ、あるいは、ソフトウェアまたはファームウェアで命令を解釈するかまたは実行する他のタイプのプロセッサを含んでもよい。一部の実施例では、コントローラ２２０は、ハードウェア回路で実施される状態機械またはシーケンサを含んでもよい。コントローラ２２０は、ハードウェア、ファームウェアまたはソフトウェアの任意の組合せを含んでもよい。コントローラ２２０は、本明細書で述べる機能を実施する１つまたは複数のモジュールを含む。モジュールは、ソフトウェア、ハードウェア、ファームウェアまたはその任意の組合せを含んでもよい。複数の機能は、１つまたは複数のモジュール内で実施されてもよい。

コントローラ２２０はペーシングモジュール２２５を含む。ペーシングモジュール２２５は、１次ペーシングモードおよび２次ペーシングモードに従ってペーシング治療を供給する。１次ペーシングモードの一部の実施例では、ペーシングモジュール２２５は、心房にＡＡＩモードのペーシングを供給し、少なくとも１つの心室にＶＶＩモードのペーシングを供給する。ＶＶＩペーシングは、心房内で起こっているいずれの事象（検知されるかまたはペーシングされた）にも関係なく実施される点で、ＡＡＩペーシングと独立である。心室ペーシングモードにおいて心室による心房脱分極の追従は存在しない。こうして、デバイス２００は、まるで２つの異なる心腔にペーシング治療を供給する２つの独立の単腔デバイスが存在するように働く。しかし、心室ＬＲＬ間隔は心房ＬＲＬ間隔より長い。たとえば、心室ＬＲＬ間隔は、１．３３３ｓ（４５ｂｐｍの低レートに相当する）にセットされてもよく、一方、心房ＬＲＬ間隔は、１．０ｓ（６０ｂｐｍの低レートに相当する）にセットされる。そして、１次ペーシングモードは、独立のバックアップＶＶＩモードを有するＡＡＩモードであり、心室ＬＲＬは、心房ＬＲＬより１５ｂｐｍ低くセットされる。長い心室ＬＲＬ間隔を有することは、正常Ａ−Ｖ伝導を有する患者について心室ペーシングの低減を促す。

図３は、検知事象およびペーシング事象含むシミュレートされた波形３０５、シミュレートされた心電図（ＥＣＧ）３０７、ならびに、１次ペーシングモードに相当するマーカ３１０を示す。第１の波形３１５は心房事象を示す。第１の波形では、内因性心房収縮が、０．８５８ｓの間隔または約５２ｂｐｍのレートで起こっている。心房マーカ３２５は検知心房事象を指示する。第２波形３２０は心室事象を示す。波形３２０の最初のいくつかの事象は、心房から心室への脱分極の伝導（Ａ−Ｖ伝導）が起こり、心房と同じレート（０．８５８ｓのレート間隔）で心室が脱分極していることを示す。心室マーカ３３５は心室検知事象を指示する。

心室ＬＲＬは、４５ｂｐｍ、または、１．３３３ｓの間隔にセットされ、心房ＬＲＬより低くセットされる。ペーシング心室事象３３０は、心房の脱分極が心室に伝導しない場合（Ａ−Ｖブロック）を示す。心室は心室ＬＲＬでペーシングされる。心室マーカ３４０はＶペーシング事象を指示する。第２波形３２０は、完全心ブロックに発展する内因性伝導を示す。ブロック後の心室ペース事象は心房追従を全く示さない。

一部の実施例では、図２のデバイス２００は、コントローラ２２０に結合する活動センサ２３５を含む。活動センサ２３５の実施例は加速度計である。ペーシングモジュール２２５は、レート応答モードまたはＡＡＩ（Ｒ）モードで心房にペーシングを供給する。ＡＡＩ（Ｒ）モードでは、コントローラ２２０は、活動センサの出力に従って心房レートを調整する。ペーシングモジュール２２５は、Ａ−Ａ間隔が活動センサにより指示される心房レート間隔を超えるときに心房をペーシングする。そのため、１次ペーシングモードは、独立のバックアップＶＶＩモードを有するＡＡＩ（Ｒ）モードである。心房追従は行われず、定義によれば、心房追従がＤＤＤ（Ｒ）モードまたはＶＤＤ（Ｒ）モードの機能であるため、活動センサ出力は増加しない。一部の実施例では、１次ペーシングモードは、独立のバックアップＶＶＩ（Ｒ）モードを有するＡＡＩ（Ｒ）モードである。独立のＶＶＩ（Ｒ）活動センサにより指示される心室レート間隔は、活動センサにより指示されるＡＡＩ（Ｒ）心房レート間隔より長い。

一部の実施例では、ペーシングモジュール２２５は、２次ペーシングモードとしてＤＤＤペーシングを供給し、プログラムされたＤＤＤパラメータが使用される。いくつかの実施例では、ペーシングモジュール２２５は、２次ペーシングモードとしてＤＤＤ（Ｒ）ペーシングを供給する。ペーシングモジュール２２５は、Ａ−Ｖブロック事象が複数の心周期にわたって持続する場合、１次ペーシングモードから２次ペーシングモードへペーシングモードを切換える。２次ペーシングモードは、心房−心室収縮(Ａ−Ｖ)間隔がデバイス３００で指定される第１のＡ−Ｖ遅延間隔を超えるときに、少なくとも１つの心室をペーシングすることを含む。

コントローラ２２０は、心房−心室（Ａ−Ｖ）ブロック事象が複数の心周期にわたって持続しているかどうかを判定する事象検出モジュール２３０を含む。一部の実施例では、事象検出モジュール２３０は、検知心室事象が起こることなく心室ＬＲＬ間隔が超えられる場合、Ａ−Ｖブロック事象を判断する。たとえば、図３では、心室ＬＲＬ間隔が超えられ、かつ、ＲＶペースが起こったと、ペーシング心室事象３３０および心室マーカ３４０が指示するときに、Ａ−Ｖブロック事象が判断される。

一部の実施例では、事象検出モジュール２３０は、心房ＬＲＬ間隔より指定閾値だけ長く、かつ、心室ＬＲＬ間隔より短いＶ−Ｖ間隔が検知される場合、Ａ−Ｖブロック事象を判断する。たとえば、図４では、心房は、心房ＬＲＬ（４５ｂｐｍまたは１．３３３ｓの間隔）でペーシングされ、心室ＬＲＬは、３０ｂｐｍ（２．０ｓ）にセットされる。検知Ｖ−Ｖ間隔が、２．０ｓの心室ＬＲＬ間隔より短いが、１．３３３ｓの心房ＬＲＬ間隔より指定閾時間値だけ長い場合、事象検出モジュール２３０はＡ−Ｖブロック事象を判断する。一部の実施例では、デバイス２００は活動センサ２３５を含み、事象検出モジュール２３０は、活動センサにより指示される心房レート間隔より指定閾値だけ長く、かつ、心室ＬＲＬ間隔より短いＶ−Ｖ間隔が検知される場合、Ａ−Ｖブロック事象を判断してもよい。

指定閾時間はゼロであってよいが、考えられるＡ−Ｖ伝導のジッタまたはデバイス２００による検知のジッタを可能にするために非ゼロ閾値を有することが好ましい。例証的な実施例として、指定閾時間は１ミリ秒（１ｍｓ）であってよい。Ｖ−Ｖ間隔が１．３３４ｓより長い場合、Ａ−Ｖブロック事象が判断されることになる。別の例証的な実施例では、指定閾時間は１５０ｍｓであってよい。Ｖ−Ｖ間隔が１．４８３ｓより長い場合、Ａ−Ｖブロック事象が判断されることになる。

事象検出モジュール２３０は、Ａ−Ｖブロック事象を判断し、Ａ−Ｖブロック事象が持続しているときを判断する。一部の実施例では、事象検出モジュール２３０は、Ｙ個のうちのＸ個の連続Ｖ−Ｖ間隔においてＡ−Ｖブロック事象が判断されるときに、Ａ−Ｖブロック事象が持続していると判断する。ここで、ＸおよびＹは整数であり、ＸはＹ以下である。一部の実施例では、事象検出モジュール２３０は、所定の程度のＡ−Ｖブロックが起こっていることを検出するためにＸアウトオブＹカウンタ(X out of Y counter)を含む。例証的な実施例として、Ｙは１０であり、Ｘは２である。事象検出モジュール２３０は、最後の１０個のＶ−Ｖ間隔において何個のＡ−Ｖブロック事象が起こったかを突きとめる。たとえば、事象検出モジュール２３０は、最後の１０個のＶ−Ｖ間隔（間隔は、検知事象およびペーシング事象を含む）を見るローリング窓をセットアップする。２アウトオブ１０カウンタは、患者が、５個のうちの１個のＶ−Ｖ間隔においてＡ−Ｖブロック事象を有する状況を検出することになる。（これはまた、５：４ブロックとみなされうる。５：４ブロックでは、患者は、５個の心房脱分極ごとに４個のＡ−Ｖ伝導事象を有する。ペースメーカがない場合、５個のＡ−Ａ間隔ごとに４個のＶ−Ｖ間隔が存在することになる。ペースメーカにより提供される心室ペース事象は、第５番目のＶ−Ｖ間隔を提供する。）２アウトオブ１０カウンタは、患者が、６個のうちの１個のＶ−Ｖ間隔においてＡ−Ｖブロック事象を有する状況を検出しないことになる。（これは６：５ブロックとみなされうる。６：５ブロックでは、患者は、６個の心房脱分極ごとに５個のＡ−Ｖ伝導事象を有する。）もちろん、患者が２個のうちの１個のＶ−Ｖ間隔においてＡ−Ｖブロック事象を有する場合など、より高い程度のＡ−Ｖ伝導ブロックが、２アウトオブ１０カウンタを用いて検出されることになる。（これは２：１ブロックとみなされうる。２：１ブロックでは、患者は、２個の心房脱分極ごとに１個のＡ−Ｖ伝導事象を有する。）
一部の実施例では、事象検出モジュール２３０は、ＸアウトオブＹカウンタが最初にＡ−Ｖブロックを登録した後にブロック事象の数を計数するためのＡ−Ｖブロック事象カウンタを含む。Ａ−Ｖブロック事象カウンタは、モード切換えが実施される前に、検出Ａ−Ｖブロックがどれだけの間起こったかを突きとめるのに使用される。実施例では、最後の１０個のＶ事象のうちに１個以下のＡ−Ｖブロック事象が存在する場合、事象検出モジュール２３０は、Ａ−Ｖブロック事象カウンタをゼロにセットする。最後の１０個のＶ事象のうちに２個以上のＡ−Ｖブロック事象が存在する場合、事象検出モジュール２３０は、持続性Ａ−Ｖブロックが検出されたと判断し、持続性Ａ−Ｖブロックの指示を起動する。指示は、ペーシングモジュール２２５に信号を送出すること、または、メモリ内にフラグをセットすることを含む。持続性Ａ−Ｖブロックが検出されると、ペーシングモジュール２２５は、２次ペーシングモードに切換わる。ＸおよびＹの値は、介護者が、Ｖ検知を促進したいとどれほど強く思っているかに応じて変更されうる。たとえば、Ｘを３に増やすことは、持続性Ａ−Ｖブロックが判断されることを少し難しくする。

図４は、心臓不整脈の治療方法４００の実施例のフロー図である。ブロック４０５にて、連続する心房収縮間のＡ−Ａ間隔が心房内で検知され、連続する心室収縮間のＶ−Ｖ間隔が心室内で検知される。ブロック４１０にて、ペーシング治療が、１次ペーシングモードに従って被検者に供給される。一部の実施例では、１次ペーシングモードは、ＡＡＩペーシングモードに従って心房をペーシングすること（たとえば、Ａ−Ａ間隔が心房ＬＲＬ間隔を超えるときに少なくとも１つの心房をペーシングすること）、および、心房内で起こっている事象に関係なく、ＶＶＩモードに従って少なくとも１つの心室を独立にペーシングすること（たとえば、Ｖ−Ｖ間隔が、心房ＬＲＬ間隔より長い心室ＬＲＬ間隔を超えるときに、心室をペーシングすること）を含む。一部の実施例では、１次ペーシングモードは、独立のバックアップＶＶＩペーシングを有するＡＡＩ（Ｒ）ペーシングモードに従って心房をペーシングする（たとえば、Ａ−Ａ間隔が活動センサにより指示される心房レート間隔を超えるときに心房をペーシングする）ことを含む。一部の実施例では、１次ペーシングモードは、独立のバックアップＶＶＩ（Ｒ）ペーシングを有するＡＡＩ（Ｒ）モードである。

ブロック４１５にて、Ａ−Ｖブロック事象が複数の心周期にわたって持続しているかどうかが判定される。ブロック４２０にて、Ａ−Ｖブロック事象が複数の心周期にわたって持続する場合、ペーシング治療が２次ペーシングモードに切換えられる。一部の実施例では、２次ペーシングモードは、ＤＤＤペーシングモード（たとえば、心房収縮と、同じ心周期の心室収縮との間の心房−心室（Ａ−Ｖ）間隔が、第１のＡ−Ｖ遅延間隔を超えるときに心室をペーシングすること）を含む。

図５は、検知事象およびペーシング事象を含むシミュレートされた波形５０５、シミュレートされたＥＣＧ５０７、ならびに、１次ペーシングモードから２次ペーシングモードへの切換えの実施例を示すマーカ５１０を示す。実施例では、１次ペーシングモードは、独立のバックアップＶＶＩを有するＡＡＩであり、２次ペーシングモードはＤＤＤである。波形は、心房波形５１５および心室波形５２０を含む。心房波形５１５は、内因性心房収縮が０．８５８ｓの間隔で起こっていることを示す。心房マーカ５２５は検知心房事象を指示する。

図３の場合と同様に、心室波形５２０の最初のいくつかの事象は、心房から心室への脱分極の伝導（Ａ−Ｖ伝導）が起こり、心室が、心房と同じレート（０．８５８ｓのレート間隔）で脱分極することを示す。心房マーカ５３５は検知心室事象を指示する。ペーシング心室事象５３０は、心房の脱分極が心室に伝導されない場合（Ａ−Ｖブロック）を示す。心室は心室ＬＲＬでペーシングされ、心室マーカ５４０は、４５ｂｐｍの心室ＬＲＬでのペーシングを指示する。心室波形５２０は、完全心ブロックに相当し、心室ペース事象は、心房追従を全く示さない。

第３のペーシング心室事象５４５は、心室マーカ５４１で指示される第３のＡ−Ｖブロック事象に相当する。持続性Ａ−Ｖブロックは、第３のＶペース後に判断される。リバースモード切換え(reverse mode switch)（ＲＭＳ）エピソードマーカ５４２が表示され、ペーシング治療が、２次ペーシングモード（ここではＤＤＤモード）に切換えられる。心房脱分極５５０および心室脱分極５５５はＤＤＤモードに相当する。心室脱分極５５５は、約１７０ｍｓのＡ−Ｖ遅延で心房脱分極５５０に追従する。

図６は、検知事象およびペーシング事象を含むシミュレートされた波形６０５、シミュレートされたＥＣＧ６０７、ならびに、独立のＶＶＩバックアップモードを有するＡＡＩモードの１次ペーシングモードに従ってペーシングしている間の、断続的なＡ−Ｖブロックの例を示すマーカ６１０を示す。例は、６：５心ブロックに相当する（患者は、６個の心房脱分極のうち５個のＡ−Ｖ伝導事象を受ける）。波形は心房波形６１５および心室波形６２０を含む。心房波形６１５は、内因性心房収縮が０．８５８ｓの間隔で起こっていることを示す。心室脱分極６３０および６４５は、心室ペースマーカ６４０で示されるＡ−Ｖブロック事象に相当する。Ａ−Ｖブロック検出器カウンタがリセットされるため、持続性Ａ−Ｖブロックは第２のＶペース後に判断されない。リバースモード切換え（ＲＭＳ）エピソードマーカは、表示されず、ペーシング治療は、２次ペーシングモードに切換えられない。

図７は、検知事象およびペーシング事象を含むシミュレートされた波形７０５、シミュレートされたＥＣＧ７０７、ならびに、１次ペーシングモードから２次ペーシングへの切換えを引き起こす増加した断続的なＡ−Ｖブロックの例を示すマーカ７１０を示す。例は、４：３心ブロックを示す（患者は、４個の心房脱分極ごとに３個のＡ−Ｖ伝導事象を受ける）。波形７０５は心房波形７１５および心室波形７２０を含み、１次ペーシングモードは、独立のＶＶＩバックアップモードを有するＡＡＩモードである。心室脱分極７３０および７４５は、心室ペースマーカ７４０で示されるＡ−Ｖブロック事象に相当する。持続性Ａ−Ｖブロックは第２のＶペース後に判断される。ＲＭＳエピソードマーカ７４２が表示され、ペーシング治療は、２次ペーシングモードに切換えられる。心房脱分極７５０および心室脱分極７５５はＤＤＤモードに相当する。心室は、心房脱分極７５０後にＡ−Ｖ遅延だけ経過してペーシングされる。

図２のデバイス２００に戻ると、ペーシングモジュール２２５は、指定数だけの心周期の間、２次ペーシングモードでペーシング治療を供給した後に、元の１次ペーシングモードに切換わってもよい。Ａ−Ｖブロックが持続する場合、デバイス２００は、１次ペーシングモードと２次ペーシングモードとの間で交互に定期的に切換わってもよい。１次ペーシングモードがＶＶＩバックアップを有するＡＡＩ／ＡＡＩ（Ｒ）であり、２次ペーシングモードがＤＤＤ／ＤＤＤ（Ｒ）である場合、患者は、モード切換えを検知してもよい。指定数のモード切換えが指定期間内に行われる場合、ペーシングモジュール２２５は、２次ペーシングモードに切換わり、２次ペーシングモードに留まってもよい。Ａ−Ｖブロックが持続する場合、デバイス２００は２次ペーシングモードに留まることになる。２次ペーシングモードがＤＤＤ／ＤＤＤ（Ｒ）である場合、内因性心室収縮は、デバイスによって誘発されないことになる。同じレベルのＡ−Ｖ伝導の回復が検出されるとき、２次ペーシングモードから１次ペーシングモードへ切換えることが好ましい。

一部の実施例によれば、ペーシングモジュール２２５は、Ａ−Ｖ伝導事象が持続することを検出する場合、２次ペーシングモードから元の１次ペーシングモードへ切換わってもよい。いくつかの実施例では、ペーシングモジュール２２５は、ＤＤＤまたはＤＤＤ（Ｒ）ペーシングから、バックアップＶＶＩを有するＡＡＩか、バックアップＶＶＩを有するＡＡＩ（Ｒ）か、または、バックアップＶＶＩ（Ｒ）を有するＡＡＩ（Ｒ）に切換わって、より多くの内因性心室収縮を誘発する。事象検出モジュール２３０は、Ａ−Ｖ伝導事象が複数の心周期にわたって持続しているかどうかを判定する。これは、Ａ−Ｖサーチヒステリシスと呼ばれてもよく、ペーシングモジュール２２５は、Ａ−Ｖサーチヒステリシス機能を使用して、内因性心室収縮が検知されることを可能にする。

図８は、ペーシングモジュール２２５および事象検出モジュール２３０においてＡ−Ｖサーチヒステリシスおよび持続性Ａ−Ｖ伝導検出を実施するときに使用されてもよい方法８００の実施例を示す。ブロック８０５にて、ペーシングモジュール２２５は、第１の指定持続時間の間、２次ペーシングモードに従ってペーシング治療を供給する。この第１の持続時間は、１次ペーシングモードから２次ペーシングモードへの切換えに続き、Ａ−Ｖサーチ間隔と呼ばれてもよい。Ａ−Ｖサーチ間隔は、時間で（たとえば、ｍｓ単位で）または心室事象（たとえば、１０個の心室検知事象またはペーシング事象）によって測定されてもよい。いくつかの実施例では、ペーシングモジュール２２５は、第１のＡ−Ｖ遅延（たとえば１５０ｍｓ）を使用してＤＤＤ／ＤＤＤ（Ｒ）ペーシングを供給する。早期心室収縮（ＰＶＣ）が起こる場合、ＰＶＣは、他のＶセンス事象と同じように計数されてもよい。

ブロック８１０にて、ペーシングモジュール２２５は、第１の持続時間に続く第２の持続時間の間、第１のＡ−Ｖ遅延の代わりに延長したＡ−Ｖ遅延を使用して少なくとも１つの心室をペーシングする。延長したＡ−Ｖ遅延は第１のＡ−Ｖ遅延より長い（たとえば３００ｍｓ）。いくつかの実施例では、第２の持続時間は、心周期（たとえば、８個の心周期）で測定される。Ａ−Ｖ遅延は、内因性心室収縮を探索するために延長される。

ブロック８１５にて、事象検出モジュール２３０は、Ａ−Ｖ伝導事象が第２の持続時間中に起こるかどうかを判定する。内因性心室収縮が、延長したＡ−Ｖ遅延を使用して検知される場合、事象検出モジュール２３０はＡ−Ｖ伝導事象を判断する。内因性心室収縮が検知されることなく、第２の持続時間が終了する場合、ペーシングモジュール２２５は、ブロック８０５にて、２次ペーシングモードにおいて第１のＡ−Ｖ遅延を使用して心室をペーシングすることに戻る。Ａ−Ｖ伝導事象が起こる場合、事象検出モジュール２３０は、指定数の判断されたＡ−Ｖ伝導事象が検知内因性心室収縮後に起こることによって、Ａ−Ｖ伝導事象が持続しているかどうかを判定する。ブロック８２０にて、コントローラ２２０は、内因性心室収縮（すなわち伝導事象）が起こると事象検出モジュール２３０によって増分されるカウンタ（伝導事象カウンタ）を含む。いくつかの実施例では、カウンタは、第２の持続時間中に、第１の内因性心室収縮後にゼロに初期化され、後続の内因性心室収縮（たとえば、ブロック８３０にて検出される）によって増分される。

ブロック８２５にて、事象検出モジュール２３０は、内因性心室収縮のカウントが収縮の指定数に達したかどうかを判定する。達していない場合、事象検出モジュール２３０は、ブロック８３０にて内因性心室収縮を探索し続ける。内因性心室収縮のカウントが指定カウント（たとえば２５）に達する場合、持続性Ａ−Ｖ伝導が判断され、ブロック８３５にて、ペーシングモジュール２２５は、元の１次ペーシングモードに切換わる。

１次ペーシングモードに戻るために、一部の実施例では、所定数のＡ−Ｖブロック事象がこの期間中に起こらない限り、元の１次ペーシングモードに切換わるために、ある数の内因性心室事象が起こることが必要である。十分なＡ−Ｖブロック事象が起こる場合、Ａ−Ｖブロックは、持続していると思われ続ける。いくつかの実施例では、ペーシングモジュール２２５は、第２の持続時間が終了した後であるが、指定数の判断されたＡ−Ｖ伝導事象が起こる前に、指定数のＡ−Ｖブロック事象が起こる場合、ブロック８０５にて、２次ペーシングモードにおいて第１のＡ−Ｖ遅延を使用して心室をペーシングすることに戻るよう構成される。

ブロック８４０にて、事象検出モジュール２３０は、Ａ−Ｖブロック事象が起こったかどうかを判定する。（たとえば、延長したＡ−Ｖ遅延タイマがタイムアウトするため）Ｖペース事象が起こる場合、Ｖブロック事象が起こったと、事象検出モジュール２３０が判断してもよい。ブロック８２０にて、コントローラ２２０は、Ａ−Ｖブロック事象が判断されると、事象検出モジュール２３０によって増分されるカウンタ（ブロック事象カウンタ）を含む。事象検出モジュール２３０は、最後のＹ個の心周期中にＸ個のブロック事象が起こるときに、Ａ−Ｖブロック事象が持続すると判断してもよい。指定数のＡ−Ｖ伝導事象が起こって、Ａ−Ｖ伝導事象が持続していると判断される前に、Ａ−Ｖブロック事象が、持続していると判断される場合、ペーシングモジュール２２５は、ブロック８０５にて第１のＡ−Ｖ遅延を使用して２次ペーシングモードでペーシングすることに戻る。

一部の実施例では、持続性Ａ−Ｖブロック事象が判断されると、臨床医は、デバイスを２次ペーシングモードに留めたいと思う可能性がある。コントローラ２２０は、Ａ−Ｖサーチ機能をターンオフするようプログラムされうる。デバイスは、その後、たとえば臨床状況においてなどで再プログラムされるまで、２次ペーシングモードに留まることになる。

一部の実施例では、デバイス２００は、コントローラ内に含まれてもよく、または、コントローラと別であってよいメモリ２４０を含む。１次ペーシングモードから２次ペーシングモードへ、または、２次ペーシングモードから１次ペーシングモードへ、ペーシングモードの切換えが起こると、コントローラは、ペーシングモードの切換えの少なくとも１つのインスタンスの指示をメモリに格納する。

一部の実施例では、デバイス２００は、植込み型心臓信号検知回路を含む。心臓信号検知回路は、心臓収縮検知回路２０５と同じでもよく、または、異なってもよい。心臓信号検知回路は、心臓の活動電位信号に関連する電気心臓信号を検知する。活動電位は、心臓の電気伝導系を伝播して、心筋組織の種々の領域を興奮させる。心臓信号検知回路は、こうした信号を表す電気信号を供給する。心臓信号検知回路の実施例は、制限なしで、皮下ＥＣＧ検知回路、心臓内電位図（ＥＧＭ）検知回路および無線ＥＣＧ検知回路を含む。皮下ＥＣＧ検知回路では、電極が皮膚の下に埋め込まれ、得られるＥＣＧ信号は、皮下ＥＣＧまたは遠方場電位図と呼ばれる。心臓内ＥＣＧ検知回路では、少なくとも１つの電極が、心臓内かまたは心臓の周りに留置される。無線ＥＣＧ検知回路は、表面ＥＣＧを近似するために、心臓信号の差動検知を行う複数の電極を含む。無線ＥＣＧシステムの説明は、無線ＥＣＧの説明を含む、参照により本明細書に組込まれる、２００４年３月５日に出願された「Ｗｉｒｅｌｅｓｓ ＥＣＧ ｉｎ Ｉｍｐｌａｎｔａｂｌｅ Ｄｅｖｉｃｅｓ」という名称のＭｃＣａｂｅ他による同一譲受人に譲渡された同時係属中の米国特許出願第１０／７９５，１２６号明細書に見出される。

ペーシングモードの切換えが起こると、心臓信号検知回路は、内因性心臓信号を表す電位図を生成する。コントローラ２２０は、ペーシングモードの切換えの指示に関連して、ＥＧＭデータをメモリ２４０に格納する。これは、メモリログエントリと見なされうる。一部の実施例では、１次ペーシングモードから２次ペーシングモードへのモード切換えがいつ起こったかについてのタイムスタンプがメモリに格納される。一部の実施例では、Ａ−Ｖ伝導が回復したと判断され、ペーシングモジュール２２５が２次ペーシングモードから元の１次ペーシングモードへ切換わる場合、２次ペーシングモードに従ってデバイスがペーシング治療を送出した持続時間がメモリに格納される。

一部の実施例では、デバイス２００は、コントローラ２２０に通信可能に結合する通信回路２４５を含む。コントローラ２２０は、通信回路２４５を使用して、無線信号を第２のデバイスに通信する。一部の実施例では、通信回路２４５は、ペーシングモードの切換えの指示を第２のデバイスに通信する。一部の実施例では、通信回路２４５は、メモリ内の少なくとも１つのログエントリを第２のデバイスに通信する。ログエントリは、ペーシングモードの切換え指示、ペーシングモードの切換えが起こったときに記録されたＥＧＭおよびモード切換えが起こったときのタイムスタンプの少なくとも１つを含む。いくつかの実施例では、ログエントリは、２次ペーシングモードに従ってデバイス２００がペーシングした持続時間を含む。一部の実施例では、第２のデバイスは、デバイス２００用のプログラマを含む。いくつかの実施例では、第２のデバイスは、インターネットまたは移動体電話ネットワークなどの通信ネットワークに通信可能に結合される。第２のデバイスは、たとえば、被検者と同じ部屋にあるリピータなどの第３のデバイスを使用してデバイス２００と通信してもよい。

先の説明は、例証的であり、限定的でないことを意図されることが理解されるべきである。たとえば、上述した実施形態（および／またはその態様）は、互いに組合せて使用されてもよい。先の説明を検討することによって、多くの他の実施形態が当業者に明らかになるであろう。したがって、本発明の範囲は、添付特許請求の範囲を参照して、特許請求の範囲がそれに対して権利が与えられる等価物の全範囲と共に確定されるべきである。添付特許請求の範囲では、用語「含む」および「そこで」は、それぞれの用語「備える」および「そこで」の平易な英語の等価物として使用される。同様に、添付特許請求の範囲では、用語「含む」および「備える」は、無制限である。すなわち、添付特許請求の範囲においてこうした用語の後に挙げられる要素に加えて、要素を含むシステム、デバイス、製品またはプロセスは、依然として特許請求項の範囲内に入ると考えられる。さらに、添付特許請求の範囲では、用語「第１の」、「第２の」および「第３の」などは、単にラベルとして使用され、その物体に対して数値要件を課すことを意図されない。

要約は、要約によって、読者が技術的開示の特質を迅速に確認することが可能になることを要求する３７Ｃ．Ｆ．Ｒ．§１．７２（ｂ）に対応するように提供される。要約は、特許請求項の範囲または意味を解釈するかまたは制限するために使用されることがないという理解によって提出される。同様に、上記詳細な説明では、種々の特徴は、開示を簡素化するためにグループ化されてもよい。このことは、未請求の開示特徴が、任意の特許請求項に必須であることを意図するものとして解釈されるべきでない。むしろ、本発明の主題は、特定の開示される実施形態の全ての特徴より少ない特徴に存在する可能性がある。そのため、添付特許請求項は、詳細な説明に組込まれ、各請求項は、別個の実施形態として自分自身を請求する。
上記各実施形態から把握できる技術思想を以下に記載する。
(付記１)
デバイスであって、
心房からの検知収縮信号と心室からの検知収縮信号とを供給するよう構成される少なくとも１つの植込み型心臓収縮検知回路と、
連続する心房収縮間の心房−心房（Ａ−Ａ）間隔と、連続する心室収縮間の心室−心室（Ｖ−Ｖ）間隔と、心房収縮と同じ心周期の心室収縮との間の心房−心室（Ａ−Ｖ）間隔の持続時間とを供給するよう構成されるタイマ回路と、
前記心房内の少なくとも１つの植込み型電極および前記心室内の少なくとも１つの植込み型電極にペーシング用電気刺激エネルギーを供給するよう構成される電気刺激回路と、
前記心臓収縮検知回路、前記タイマ回路および前記電気刺激回路に通信可能に結合されるコントローラと
を備え、前記コントローラは、
心房−心室（Ａ−Ｖ）ブロック事象が複数の心周期にわたって持続しているかどうかを判定するよう構成される事象検出モジュールと、
ペーシングモジュールであって
１次ペーシングモードであって、
Ａ−Ａ間隔が、心房下限レート（ＬＲＬ）間隔を超えるときに、少なくとも１つの心房をペーシングすること、
Ｖ−Ｖ間隔が、前記心房ＬＲＬ間隔より長い心室ＬＲＬ間隔を超えるときに、前記心房内で起こっているいずれの事象にも関係なく、少なくとも１つの心室をペーシングすること
を含む、１次ペーシングモードに従ってペーシング治療を供給し、
Ａ−Ｖブロック事象が複数の心周期にわたって持続する場合、前記ペーシング治療を２次ペーシングモードに切換えるよう構成され、
前記２次ペーシングモードは、心房−心室収縮（Ａ−Ｖ）間隔が第１のＡ−Ｖ遅延間隔を超えるときに、前記少なくとも１つの心室をペーシングすることを含む、デバイス。
（付記２）
前記事象検出モジュールはＡ−Ｖブロック事象カウンタを含み、ＸおよびＹは整数であり、ＸはＹ以下である場合、前記事象検出モジュールは、Ｙ個のうちのＸ個の連続Ｖ−Ｖ間隔においてＡ−Ｖブロック事象が判断されるときに、Ａ−Ｖブロック事象が持続していると判断するよう構成される、付記１に記載のデバイス。
（付記３）
前記事象検出モジュールは、
検知心室事象が起こることなく、前記心室ＬＲＬ間隔が越えられること、
前記心房ＬＲＬ間隔より指定閾値だけ長く、かつ、前記心室ＬＲＬ間隔より短いＶ−Ｖ間隔が検知されること
の少なくとも一方が起こる場合、心房−心室（Ａ−Ｖ）ブロック事象を判断するよう構成される、付記１及び２のいずれか１つに記載のデバイス。
（付記４）
前記事象検出モジュールは、Ａ−Ｖ伝導事象が、複数の心周期にわたって持続しているかどうかを判定するよう構成され、
前記ペーシングモジュールは、Ａ−Ｖ伝導事象が持続する場合、前記２次ペーシングモードから前記１次ペーシングモードへ前記ペーシング治療を切換えるよう構成される
付記１〜３のいずれか１つに記載のデバイス。
（付記５）
前記ペーシングモジュールは、
前記１次ペーシングモードからの切換え後、第１の持続時間の間、前記第１のＡ−Ｖ遅延間隔を使用して前記２次ペーシングモードに従ってペーシングし、
前記第１の持続時間に続く第２の持続時間の間、前記第１のＡ−Ｖ遅延間隔の代わりに前記第１のＡ−Ｖ遅延間隔より長い延長したＡ−Ｖ遅延間隔に従って前記心室をペーシングし、
前記第２の持続時間中に内因性心室収縮が検知される場合、Ａ−Ｖ収縮事象を判断し、
指定数の判断されたＡ−Ｖ伝導事象が、前記検知された内因性心室収縮後に起こることによって、Ａ−Ｖ伝導事象が持続しているかどうかを判定するよう構成される、付記４に記載のデバイス。
（付記６）
前記ペーシングモジュールは、内因性心室収縮が検知されることなく前記第２の持続時間が終了する場合、前記２次モードにおいて前記第１のＡ−Ｖ遅延間隔を使用して前記心室をペーシングすることに戻るよう構成される、付記５に記載のデバイス。
（付記７）
前記ペーシングモジュールは、ＸおよびＹは整数であり、ＸはＹ以下であるとき、前記第２の持続時間が終了した後であるが、前記指定数の判断されたＡ−Ｖ伝導事象が起こる前に、Ｙ個の心周期中にＸ個のＶペースが起こる場合、前記２次モードにおいて前記第１のＡ−Ｖ遅延間隔を使用して前記心室をペーシングすることに戻るよう構成される、付記５に記載のデバイス。
（付記８）
前記コントローラはカウンタを含み、前記ペーシングモジュールは、１つまたは複数の心周期の少なくとも１つの指定カウントを使用して、前記第１の持続時間および前記第２の持続時間を判定するよう構成される、付記５に記載のデバイス。
（付記９）
前記コントローラに通信可能に結合されるメモリを含み、前記メモリは、前記１次ペーシングモードから前記２次ペーシングモードへのペーシングモードの切換えの発生、および、前記２次ペーシングモードから前記１次ペーシングモードへのペーシングモードの切換えの発生の少なくとも一方が起こるときに、ペーシングモードの切換えの少なくとも１つのインスタンスの少なくとも１つの指示を前記メモリに格納するよう構成される、付記４に記載のデバイス。
（付記１０）
前記コントローラに通信可能に結合される植込み型心臓信号検知回路を含み、前記心臓信号検知回路は、内因性心臓信号を表す電位図を生成するよう構成され、前記コントローラは、前記少なくとも１つの指示に関連して電位図データを前記メモリに格納するよう構成される、付記９に記載のデバイス。
（付記１１）
前記コントローラに通信可能に結合される通信回路を含み、前記通信回路は、前記指示を第２のデバイスに通信するよう構成される、付記９に記載のデバイス。
（付記１２）
活動センサを含み、前記ペーシングモジュールは、Ａ−Ａ間隔が、活動センサにより指示される心房レート間隔を超えるときに、心房をペーシングするよう構成される、付記１〜４、９及び１０のいずれか１つに記載のデバイス。
（付記１３）
前記ペーシングモジュールは、Ｖ−Ｖ間隔が、活動センサにより指示される心室レート間隔を超えるときに、前記心房内で起こっているいずれの事象にも関係なく、心室をペーシングするよう構成され、前記活動センサにより指示される心室レート間隔は前記活動センサにより指示される心房レート間隔より長い、付記１２に記載のデバイス。
（付記１４）
前記事象検出モジュールは、
検知心室事象が起こることなく、前記心室ＬＲＬ間隔が越えられること、
前記心房ＬＲＬ間隔より長く、かつ、前記心室ＬＲＬ間隔より短い心室収縮（Ｖ−Ｖ）間隔が検知されること、
活動センサにより指示される心房レート間隔より指定閾値だけ長く、かつ、前記心室ＬＲＬ間隔より短い心室収縮（Ｖ−Ｖ）間隔が検知されること
の少なくとも１つの事象が起こる場合、心房−心室（Ａ−Ｖ）ブロック事象を判断するよう構成される、付記１２に記載のデバイス。
（付記１５）
前記事象検出モジュールは、活動センサにより指示される心房レート間隔より指定閾値だけ長く、かつ、活動センサにより指示される心室低レート間隔より短い心室収縮（Ｖ−Ｖ）間隔が検知される場合、心房−心室（Ａ−Ｖ）ブロック事象を判断するよう構成される、付記１２に記載のデバイス。
（付記１６）
植込み型医療デバイスにおいてペーシングモードの自動切換えを提供する方法であって、
心房における連続する心房収縮間の心房−心房（Ａ−Ａ）間隔および心室における連続する心室収縮間の心室−心室（Ｖ−Ｖ）間隔を検知すること、
前記植込み型医療デバイスを使用して、１次ペーシングモードに従ってぺーシング治療を供給することであって、
Ａ−Ａ間隔が、心房下限レート（ＬＲＬ）間隔を超えるときに、少なくとも１つの心房をペーシングすること、
Ｖ−Ｖ間隔が、前記心房ＬＲＬ間隔より長い心室ＬＲＬ間隔を超えるときに、前記心房内で起こっている事象に関係なく、少なくとも１つの心室をペーシングすることを含む、ペーシング治療を供給すること、
心房−心室（Ａ−Ｖ）ブロック事象が複数の心周期にわたって持続しているかどうかを判定すること、
Ａ−Ｖブロック事象が複数の心周期にわたって持続する場合、前記ペーシング治療を２次ペーシングモードに切換えることを備え、前記２次ペーシングモードは、心房収縮と、同じ心周期の心室収縮との間の心房−心室（Ａ−Ｖ）間隔が第１のＡ−Ｖ遅延間隔を超えるときに、前記心室をペーシングすることを含む、方法。
（付記１７）
Ａ−Ｖブロック事象が持続しているかどうかを判定することは、ＸおよびＹは整数であり、ＸはＹ以下であるとき、Ｙ個のうちのＸ個の連続Ｖ−Ｖ間隔においてＡ−Ｖブロック事象が判断されるときに、Ａ−Ｖブロック事象が持続していると判断することを含む、付記１６に記載の方法。
（付記１８）
Ａ−Ｖブロック事象が持続しているかどうかを判定することは、
前記心室ＬＲＬ間隔中に検知心室事象が起こることなく、前記心室ＬＲＬ間隔が越えられること、
前記心房ＬＲＬ間隔より長く、かつ、前記心室ＬＲＬ間隔より短いＶ−Ｖ間隔が検知されること
の少なくとも一方が起こる場合、Ａ−Ｖブロック事象を判断することを含む、付記１６に記載の方法。
（付記１９）
Ａ−Ｖ伝導事象が、複数の心周期にわたって持続しているかどうかを判定すること、
Ａ−Ｖ伝導事象が持続する場合、前記２次ペーシングモードから前記１次ペーシングモードへ前記ペーシング治療を切換えること
を含む、付記１６に記載の方法。
（付記２０）
Ａ−Ｖ伝導事象が持続しているかどうかを判定することは、
前記１次ペーシングモードからの切換え後に、第１の持続時間の間、前記第１のＡ−Ｖ遅延間隔を使用して前記２次ペーシングモードを使用してペーシングすること、
前記第１の持続時間に続く第２の持続時間の間、前記第１のＡ−Ｖ遅延間隔の代わりに、前記第１のＡ−Ｖ遅延間隔より長い延長したＡ−Ｖ遅延間隔を使用して前記少なくとも１つの心室をペーシングすること、
前記第２の持続時間中に内因性心室収縮が検知される場合、Ａ−Ｖ収縮事象を判断すること、
前記第２の持続時間後に指定数の判断されたＡ−Ｖ伝導事象が存在するときに、Ａ−Ｖ伝導事象が持続していると判断すること
を含む、付記１９に記載の方法。
（付記２１）
前記第２の持続時間中に内因性心室収縮が検知されることなく前記第２の持続時間が終了する場合、前記２次ペーシングモードにおいて前記第１のＡ−Ｖ遅延間隔を使用して前記少なくとも１つの心室をペーシングすることに戻ることを含む、付記２０に記載の方法。
（付記２２）
前記第２の持続時間が終了した後であるが、前記指定数の判断されたＡ−Ｖ伝導事象が起こる前に、指定数のＡ−Ｖブロック事象が検出される場合、前記２次モードにおいて前記第１のＡ−Ｖ遅延間隔を使用して前記心室をペーシングすることに戻ることを含む、付記２０に記載の方法。
（付記２３）
前記第１の持続時間および前記第２の持続時間は、１つまたは複数の心周期の少なくとも１つの指定カウントを使用して規定される、付記２０に記載の方法。
（付記２４）
前記１次ペーシングモードから前記２次ペーシングモードへのペーシングモードの切換えの少なくとも１つの発生、または、前記２次ペーシングモードから前記１次ペーシングモードへのペーシングモードの切換えの少なくとも１つの発生に応じて、ペーシングモードの切換えの少なくとも１つのインスタンスの指示を格納することを含む、付記１９に記載の方法。
（付記２５）
前記指示に関連して電位図信号を格納することを含む、付記２４に記載の方法。
（付記２６）
心臓機能管理デバイスから外部デバイスへ前記指示を通信することを含む、付記２４に記載の方法。
（付記２７）
前記１次ペーシングモードは、Ａ−Ａ間隔が、活動センサにより指示される心房レート間隔を超えるときに、少なくとも１つの心房をペーシングすることを含む、付記１６に記載の方法。
（付記２８）
前記１次ペーシングモードは、Ｖ−Ｖ間隔が、活動センサにより指示される心室レート間隔を超えるときに、前記心房内で起こっているいずれの事象にも関係なく、心室をペーシングすることを含み、前記活動センサにより指示される心室レート間隔は前記活動センサにより指示される心房レート間隔より長い、付記２７に記載の方法。
（付記２９）
Ａ−Ｖブロック事象が複数の心周期にわたって持続しているかどうかを判定することは、
前記心室ＬＲＬ間隔中に検知心室事象が起こることなく、前記心室ＬＲＬ間隔が越えられること、
検知Ｖ−Ｖ間隔が、前記心房ＬＲＬ間隔より長く、かつ、前記心室ＬＲＬ間隔より短いこと、
検知Ｖ−Ｖ間隔が、活動センサにより指示される心房レート間隔より指定閾値だけ長く、かつ、前記心室ＬＲＬ間隔より短いこと
の少なくとも１つの事象が起こる場合、Ａ−Ｖブロック事象を判断することを含む、付記２７に記載の方法。
（付記３０）
活動センサにより指示される心房レート間隔より指定閾値だけ長く、かつ、活動センサにより指示される心室低レート間隔より短い心室収縮（Ｖ−Ｖ）間隔が検知される場合、Ａ−Ｖブロック事象が複数の心周期にわたって持続しているかどうかを判定することは、Ａ−Ｖブロック事象を判断することを含む、付記２７に記載の方法。
（付記３１）
装置であって、
心房における連続する心房収縮間の心房−心房（Ａ−Ａ）間隔および心室における連続する心室収縮間の心室−心室（Ｖ−Ｖ）間隔を検知する手段と、
１次ペーシングモードに従ってペーシング治療を供給する手段であって、
Ａ−Ａ間隔が、心房下限レート（ＬＲＬ）間隔を超えるときに、少なくとも１つの心房をペーシングする手段、
Ｖ−Ｖ間隔が、前記心房ＬＲＬ間隔より長い心室ＬＲＬ間隔を超えるときに、前記心房内で起こっている事象に関係なく、少なくとも１つの心室をペーシングする手段
を含む、前記１次ペーシングモードに従ってペーシング治療を供給する手段と、
心房−心室（Ａ−Ｖ）ブロックが複数の心周期にわたって持続しているかどうかを判定する手段と、
Ａ−Ｖブロック事象が複数の心周期にわたって持続する場合、前記ペーシング治療を２次ペーシングモードに切換える手段と
を備え、心房収縮と、同じ心周期の心室収縮との間の心房−心室（Ａ−Ｖ）間隔が第１のＡ−Ｖ遅延間隔を超えるときに、前記２次ペーシングモードは、前記心室をペーシングすることを含む、装置。

Claims (16)

1. デバイスであって、
   心房からの検知収縮信号と心室からの検知収縮信号とを供給するよう構成される少なくとも１つの植込み型心臓収縮検知回路と、
   連続する心房収縮間の心房−心房（Ａ−Ａ）間隔と、連続する心室収縮間の心室−心室（Ｖ−Ｖ）間隔と、心房収縮と同じ心周期の心室収縮との間の心房−心室（Ａ−Ｖ）間隔の持続時間とを供給するよう構成されるタイマ回路と、
   前記心房内の少なくとも１つの植込み型電極および前記心室内の少なくとも１つの植込み型電極にペーシング用電気刺激エネルギーを供給するよう構成される電気刺激回路と、
   前記心臓収縮検知回路、前記タイマ回路および前記電気刺激回路に通信可能に結合されるコントローラと
   を備え、前記コントローラは、
   心房−心室（Ａ−Ｖ）ブロック事象が複数の心周期にわたって持続しているかどうかを判定するよう構成される事象検出モジュールと、
   ペーシングモジュールであって
   １次ペーシングモードであって、
   Ａ−Ａ間隔が、心房下限レート（ＬＲＬ）間隔を超えるときに、前記心室内で起こっているいずれの事象からも独立に計算される心房ペーシング間隔で少なくとも１つの心房をペーシングすること、
   Ｖ−Ｖ間隔が、前記心房ＬＲＬ間隔より長い心室ＬＲＬ間隔を超えるときに、前記心房内で起こっているいずれの事象からも独立に計算される心室ペーシング間隔で少なくとも１つの心室をペーシングすること
   を含む、１次ペーシングモードに従ってペーシング治療を供給し、
   Ａ−Ｖブロック事象が複数の心周期にわたって持続する場合、前記ペーシング治療を２次ペーシングモードに切換えるよう構成され、
   前記２次ペーシングモードは、心房−心室収縮（Ａ−Ｖ）間隔が第１のＡ−Ｖ遅延間隔を超えるときに、前記少なくとも１つの心室をペーシングすることを含む、デバイス。
2. 前記事象検出モジュールはＡ−Ｖブロック事象カウンタを含み、ＸおよびＹは整数であり、ＸはＹ以下である場合、前記事象検出モジュールは、Ｙ個のうちのＸ個の連続Ｖ−Ｖ間隔においてＡ−Ｖブロック事象が判断されるときに、Ａ−Ｖブロック事象が持続していると判断するよう構成される、請求項１に記載のデバイス。
3. 前記事象検出モジュールは、
   検知心室事象が起こることなく、前記心室ＬＲＬ間隔が越えられること、
   前記心房ＬＲＬ間隔より指定閾値だけ長く、かつ、前記心室ＬＲＬ間隔より短いＶ−Ｖ間隔が検知されること
   の少なくとも一方が起こる場合、心房−心室（Ａ−Ｖ）ブロック事象を判断するよう構成される、請求項１及び２のいずれか１項に記載のデバイス。
4. 前記事象検出モジュールは、Ａ−Ｖ伝導事象が、複数の心周期にわたって持続しているかどうかを判定するよう構成され、
   前記ペーシングモジュールは、Ａ−Ｖ伝導事象が持続する場合、前記２次ペーシングモードから前記１次ペーシングモードへ前記ペーシング治療を切換えるよう構成される
   請求項１〜３のいずれか１項に記載のデバイス。
5. 前記ペーシングモジュールは、
   前記１次ペーシングモードからの切換え後、第１の持続時間の間、前記第１のＡ−Ｖ遅延間隔を使用して前記２次ペーシングモードに従ってペーシングし、
   前記第１の持続時間に続く第２の持続時間の間、前記第１のＡ−Ｖ遅延間隔の代わりに前記第１のＡ−Ｖ遅延間隔より長い延長したＡ−Ｖ遅延間隔に従って前記心室をペーシングし、
   前記第２の持続時間中に内因性心室収縮が検知される場合、Ａ−Ｖ収縮事象を判断し、
   指定数の判断されたＡ−Ｖ伝導事象が、前記検知された内因性心室収縮後に起こることによって、Ａ−Ｖ伝導事象が持続しているかどうかを判定するよう構成される、請求項４に記載のデバイス。
6. 前記ペーシングモジュールは、内因性心室収縮が検知されることなく前記第２の持続時間が終了する場合、前記２次ペーシングモードにおいて前記第１のＡ−Ｖ遅延間隔を使用して前記心室をペーシングすることに戻るよう構成される、請求項５に記載のデバイス。
7. 前記ペーシングモジュールは、ＸおよびＹは整数であり、ＸはＹ以下であるとき、前記第２の持続時間が終了した後であるが、前記指定数の判断されたＡ−Ｖ伝導事象が起こる前に、Ｙ個の心周期中にＸ個のＶペースが起こる場合、前記２次ペーシングモードにおいて前記第１のＡ−Ｖ遅延間隔を使用して前記心室をペーシングすることに戻るよう構成される、請求項５に記載のデバイス。
8. 前記コントローラはカウンタを含み、前記ペーシングモジュールは、１つまたは複数の心周期の少なくとも１つの指定カウントを使用して、前記第１の持続時間および前記第２の持続時間を判定するよう構成される、請求項５に記載のデバイス。
9. 前記コントローラに通信可能に結合されるメモリを含み、前記メモリは、前記１次ペーシングモードから前記２次ペーシングモードへのペーシングモードの切換えの発生、および、前記２次ペーシングモードから前記１次ペーシングモードへのペーシングモードの切換えの発生の少なくとも一方が起こるときに、ペーシングモードの切換えの少なくとも１つのインスタンスの少なくとも１つの指示を前記メモリに格納するよう構成される、請求項４に記載のデバイス。
10. 前記コントローラに通信可能に結合される植込み型心臓信号検知回路を含み、前記心臓信号検知回路は、内因性心臓信号を表す電位図を生成するよう構成され、前記コントローラは、前記少なくとも１つの指示に関連して電位図データを前記メモリに格納するよう構成される、請求項９に記載のデバイス。
11. 前記コントローラに通信可能に結合される通信回路を含み、前記通信回路は、前記指示を第２のデバイスに通信するよう構成される、請求項９に記載のデバイス。
12. 活動センサを含み、前記ペーシングモジュールは、Ａ−Ａ間隔が、活動センサにより指示される心房レート間隔を超えるときに、心房をペーシングするよう構成される、請求項１〜４、９及び１０のいずれか１項に記載のデバイス。
13. 前記ペーシングモジュールは、Ｖ−Ｖ間隔が、活動センサにより指示される心室レート間隔を超えるときに、前記心房内で起こっているいずれの事象にも関係なく、心室をペーシングするよう構成され、前記活動センサにより指示される心室レート間隔は前記活動センサにより指示される心房レート間隔より長い、請求項１２に記載のデバイス。
14. 前記事象検出モジュールは、
    検知心室事象が起こることなく、前記心室ＬＲＬ間隔が越えられること、
    前記心房ＬＲＬ間隔より長く、かつ、前記心室ＬＲＬ間隔より短い心室収縮（Ｖ−Ｖ）間隔が検知されること、
    活動センサにより指示される心房レート間隔より指定閾値だけ長く、かつ、前記心室ＬＲＬ間隔より短い心室収縮（Ｖ−Ｖ）間隔が検知されること
    の少なくとも１つの事象が起こる場合、心房−心室（Ａ−Ｖ）ブロック事象を判断するよう構成される、請求項１２に記載のデバイス。
15. 前記事象検出モジュールは、活動センサにより指示される心房レート間隔より指定閾値だけ長く、かつ、活動センサにより指示される心室低レート間隔より短い心室収縮（Ｖ−Ｖ）間隔が検知される場合、心房−心室（Ａ−Ｖ）ブロック事象を判断するよう構成される、請求項１２に記載のデバイス。
16. 装置であって、
    心房における連続する心房収縮間の心房−心房（Ａ−Ａ）間隔および心室における連続する心室収縮間の心室−心室（Ｖ−Ｖ）間隔を検知する手段と、
    １次ペーシングモードに従ってペーシング治療を供給する手段であって、
    Ａ−Ａ間隔が、心房下限レート（ＬＲＬ）間隔を超えるときに、前記心室内で起こっているいずれの事象からも独立に計算される心房ペーシング間隔で少なくとも１つの心房をペーシングする手段、
    Ｖ−Ｖ間隔が、前記心房ＬＲＬ間隔より長い心室ＬＲＬ間隔を超えるときに、前記心房内で起こっている事象から独立に計算される心室ペーシング間隔で、少なくとも１つの心室をペーシングする手段
    を含む、前記１次ペーシングモードに従ってペーシング治療を供給する手段と、
    心房−心室（Ａ−Ｖ）ブロックが複数の心周期にわたって持続しているかどうかを判定する手段と、
    Ａ−Ｖブロック事象が複数の心周期にわたって持続する場合、前記ペーシング治療を２次ペーシングモードに切換える手段と
    を備え、心房収縮と、同じ心周期の心室収縮との間の心房−心室（Ａ−Ｖ）間隔が第１のＡ−Ｖ遅延間隔を超えるときに、前記２次ペーシングモードは、前記心室をペーシングすることを含む、装置。

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